Esclerosis Múltiple

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2626

resumenLa esclerosis mltiple es la enfermedad autoinmune que afec-

ta al sistema nervioso central ms frecuente en sujetos de

entre 20-50 aos, y es la principal causa de discapacidad en

este grupo. Su cuadro clnico suele ser de cuadros agudos

neurolgicos con remisiones posteriores y en algunos casos

suelen ser progresivos hasta la muerte. El diagnstico se basa

en el cuadro clnico y se apoya en la evidencia de lesiones

en resonancia magntica diseminadas en tiempo y espacio,

los mltiples tratamientos en la actualidad no curan la enfer-

medad pero logran suprimir en gran numero la cantidad de

brotes. Realizamos esta revisin con el objetivo de mostrar

el espectro general de esta amplia enfermedad con la idea

de que sea de ayuda a mdicos y estudiantes que no estn

familiarizados con esta patologa que es cada vez ms fre-

cuente en nuestro pas.

Palabras clave: autoinmune, Epstein-Barr, esclerosis mltiple, interfern.

Enfermedad vascular cerebralArtculo de revisin

Esclerosis mltiple: revisin de la literatura mdica

Rogelio Domnguez Morenoa, Mario Morales Espondaa, Natalia Lorena Rossiere Echazarretaa, Romn Olan Trianob, Jos Luis Gutirrez Moralesc

aFacultad de Medicina. Universidad Veracruzana, Campus Minatit-ln. Veracruz, Mxico. bServicio de Neurologa. Hospital General de Zona No. 36. IMSS. Coatzacoalcos, Veracruz, Mxico. cServicio de Neurologa. Hospital Regional de Coatzacoalcos Dr. Valentn Gmez Faras. Coatzacoalcos, Veracruz, Mxico.Correo electrnico: [email protected] Recibido: 22-junio-2011. Aceptado: 29-marzo-2012.

Multiple Sclerosis, a review of the literatureAbstractMultiple sclerosis is an autoimmune disease that affects the

central nervous system, most common in young people

aged 20-50 years. It is the leading cause of disability in this

group. The clinical course is usually characterized by severe

neurological afflictions followed by remissions and in some

cases tend to be progressive to death. The diagnosis is ba-

sed on clinical symptoms and is supported by the eviden-

ce of MRI lesions disseminated in time and space, multiple

treatments are currently incapable of curing the disease but

they are able to suppress outbreaks in great measure. This

review was made with the mere objective to demonstrate

the general spectrum of this wide illness with the idea that

it is helpful to physicians and students who are not familiar

with the disease that is becoming increasingly common in

our country.

Key words: autoimmune, Epstein-Barr, multiple sclerosis, interferon.

iNtrODuCCiNUna de las enfermedades ms enigmticas de la me-dicina es la esclerosis mltiple (EM), que a pesar de que ha sido bastante investigada an no se han esclarecido algunos aspectos, como los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad as como la

Arch

ivo

Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012 2727

fisiopatologa y el tratamiento, por lo cual esta re-visin tiene el objetivo de ofrecer conocimientos bsicos en esos aspectos. El primer caso documen-tado fue el de la Santa Lidwina de Schiedam, en Holanda, quien inici a los 16 aos con una cada mientras patinaba sobre hielo, posteriormente de-sarroll sntomas de ceguera monocular, paresias y dolor caracterizado por milagrosas remisiones atri-buidas a un origen divino. En 1868, Jean-Martin Charcot fue quien hizo la primera descripcin ana-tomoclnica correlacionando los signos y sntomas con los cambios neuropatolgicos postmorten (la sclrose en plaques), as mismo, propuso una triada constituida por nistagmos, temblor de intencin y lenguaje escandido la cual ha sido abandonada1.

DEfiNiCiNLa EM es una enfermedad desmielinizante, crnica, autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sis-tema nervioso central. Constituye la principal causa de discapacidad neurolgica no traumtica entre los adultos jvenes2.

ClASifiCACiN ClNiCALa EM se clasifica en varios subtipos basndose en el curso clnico:

Remitente-recurrente: cerca del 85% de los pa-cientes debutan con esta forma, se caracteriza por cuadros agudos de sntomas neurolgicos con recuperaciones.

Secundariamente progresiva: aparece 10-20 aos despus de la instalacin de la forma remitente-recurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes y por lo general son remplazadas por un empeo-ramiento gradual de los sntomas neurolgicos a lo largo de meses a aos, suelen quedar secuelas neurolgicas y se considera la progresin de las lesiones tempranas.

Primariamente progresiva: slo 15% de los pa-cientes con EM se presentan con sntomas neu-rolgicos progresivos y graduales sin remisiones desde el inicio. Generalmente los sntomas son mielopticos.

Progresiva-recurrente: es un subtipo de la forma primaria progresiva que puede tener recadas raras

sobreimpuestas a una progresin lenta. A diferen-cia de la forma remitente-recurrente, este subtipo tiene escasez de lesiones cerebrales y espinales en la resonancia magntica, tambin difiere pa-tolgica, inmunolgica y clnicamente (perso-nas de mayor edad, razn mujer:hombre 1:1)3.

fACtOrES DE riESgODentro de los factores de riesgo que se han identi-ficado para el desarrollo de EM estn: infecciones vi-rales, especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo femenino, poca exposicin a luz solar (deficiencia de vitamina D), tabaquismo, historia familiar/gentica, vivir en latitudes altas y nacer en mayo. Las enferme-dades de origen viral que se han relacionado con la etiologa de la EM son la enfermedad por el virus del moquillo canino, sarampin, varicela zster, encefa-litis por garrapatas, as como infeccin por HTVL-1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein-Barr. Este ltimo es el que se asocia ms fuertemente ya que cerca de 100% de los pacientes con EM son seropositivos para el virus de Epstein-Barr compa-rado con el 90% de los controles, esta diferencia es mayor en algunas poblaciones de nios con EM, por lo cual su papel no est bien definido.

La EM ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres como es el caso de la mayora de enfermedades autoinmunes, as mismo, las mujeres tienen un curso clnico diferente principalmente re-mitente-recurrente y los hombres tienden a presentar formas progresivas y con peor pronstico. Ningn otro factor es tan fuertemente asociado al riesgo de EM que la latitud, estas es ms frecuente al norte y sur del ecuador; as mismo se relaciona con la poca o nula exposicin a la luz solar (fotobiologa) y las bajas concentraciones de vitamina D, tal es as, que Dean demostr un bajo riesgo en migran-tes de Reino Unido que se mudaron a la soleada Sudfrica. Otro estudio prospectivo encontr que el consumo de vitamina D redujo en 40% el riesgo de desarrollo de EM. La vitamina D tiene propie-dades inmunomoduladoras que se piensa son res-ponsables de la asociacin entre niveles bajos de esta vitamina y el desarrollo de EM. El humo de cigarro es uno de los factores de riesgo ms impor-tantes en el desarrollo y empeoramiento de la EM.

R. Domnguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutirrez Morales


Las personas que fuman 20-40 cigarrillos por da tienen 2 veces el riesgo de desarrollar EM com-parado con no fumadores, y adems, fumar empeo-ra la progresin de la enfermedad. El humo de ci-garro afecta el influjo y la activacin de neutrofilos, macrfagos y monocitos, incrementa la expresin de la activacin de los marcadores Fas (CD59) en los linfocitos B y TCD4. Fumar tambin se asocia con incrementos en la protena C reactiva, IL6 y metabolitos urinarios de tromboxano que son mar-cadores importantes en la inflamacin y enferme-dades autoinmunes. Datos de modelos animales indican que fumar tambin aumenta la expresin de la metaloproteinasa 9. El fumar tiene efectos antiestrognicos a travs de la creacin de formas inactivas de 2-hidroxicatecolestrgenos y afecta el balance hormonal en mujeres, que afecta a su vez el balance TH1-TH2 en los linfocitos.

Los mecanismos an no son del todo dilucida-dos, sin embargo con la evidencia epidemiolgica reciente de la asociacin de cigarro y EM se reco-mienda una mayor investigacin y estudios de reso-nancia magntica. Los familiares de primer grado de un paciente con EM tienen de 15 a 25 veces ms riesgo de desarrollarla. Cuando los 2 padres padecen EM, el riesgo aumenta a 20%. Aproxima-damente 15% de los pacientes quienes tienen EM tienen al menos un familiar afectado por esta enfer-medad. La asociacin gentica de EM con los genes del complejo mayor de histocompatibilidad, espe-cficamente el haplotipo HLA-DR2 (DRB1*1501, DRB5*0101, DQA1*0102, DQB1*0602) ha sido

bien conocido por ms de 30 aos, en Mxico Alva-rado y cols. describieron que el 88% de los pacien-tes con EM mostraron HLA-DR2 y DR3 al igual que los casos en pacientes blancos. Sin embargo el rol que sta empea no es tan relevante como en otras enfermedades como diabetes o hipertensin, se postula que el riesgo gentico con el que contri-buyen estos haplotipos es del 10-60%. La preva-lencia incrementada de EM en la gente nacida en mayo puede reflejar el dficit materno de vitamina D por haber tenido un embarazo en temporada invernal4.

El origen tnico tambin tiene un rol impor-tante en el desarrollo de EM, algunos grupos tie-nen mayor riesgo que otros. Los afroamericanos tienen 40% menor riesgo que los blancos, otras po-blaciones de bajo riesgo son los nativos americanos, mexicanos, puertorriqueos y japoneses, existe una virtual ausencia de la enfermedad en chinos y fili-pinos, este efecto seguramente esta genticamente determinado5.

Tambin se ha identificado que el embarazo, es-pecficamente durante el tercer trimestre, es un factor protector e inclusive en pacientes con EM dismi-nuye las recadas y gravedad de stas, lo anterior est relacionado con el aumento de hasta 20 veces los niveles de progestgenos y estrgenos; sin em-bargo, aunque durante el embarazo no aumenta la discapacidad ni las lesiones de sustancia blanca por resonancia magntica, en el posparto suelen haber recadas en relacin con la normalizacin de los valores hormonales y de la respuesta inmune6.

fiSiOpAtOlOgAEl desarrollo de la EM ha sido asociado a mltiples factores, desde estmulos ambientales hasta desajus-tes inmunes, a pesar de su variada gama etiolgica la patologa clsica consiste en 3 aspectos: inflamacin perivenosa, desmielinizacin y gliosis. La mielina posee mltiples protenas (protena bsica de la mie-lina, proteolpido de la mielina, glicoprotena oligo-dendroctica de la mielina o glicoprotena asociada a la mielina) que son liberadas cuando la mielina es destruida, por ejemplo, en el curso de una infeccin. Posteriormente, estas protenas libres son reconoci-das por el complejo mayor de histocompatibilidad

Dentro de los factores de riesgo que se han identificado para el desarrollo de EM estn: infecciones virales, especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo femenino, poca exposicin a luz solar (deficiencia de vitamina D), tabaquismo, historia familiar/gentica, vivir en latitudes altas y nacer en mayo.

Esclerosis Mltiple: Revisin de la Literatura


tipo II (CMH II) que activa el complejo receptor de clulas T.

Es necesario para la patogenia de la EM la pre-sencia de linfocitos T pertenecientes a una pobla-cin anormal con disregulacin inmunolgica que les permita reaccionar a autoantgenos, es decir que sean autorreactivos. Para que los linfocitos T auto-rreactivos puedan accesar al sistema nervioso cen-tral (SNC) requieren la expresin de integrinas, las cuales les permiten unirse a molculas de adhesin en la superficie endotelial, para luego degradar la matriz extracelular, el colgeno y la fibronectina con ayuda de enzimas llamadas metaloproteasas, mis-mas que realizarn la protelisis de los componen-tes de la mielina. Una vez en el interior del SNC las clulas T se pueden generar 2 tipos de respuestas: TH1 y TH2, que producen diversas citocinas y tie-nen diferentes mecanismos efectores. La respuesta tipo TH1 produce citocinas proinflamatorias como IL2, TNF e IFN, activa las clulas presentadoras de antgenos (CPA), promueven la diferenciacin ha-cia una respuesta TH1 e inhiben la respuesta tipo TH2, en contraste con la respuesta tipo TH2, que produce citocinas antiinflamatorias como la IL4, Il5, IL6, Il10 e IL13 y regula as la inmunidad humoral, a la vez que reduce la inflamacin local, promueve la diferenciacin hacia TH2 e inhibe la diferencia-cin hacia TH1; por lo tanto, en la EM el tipo de respuesta observado es TH1.

La liberacin de citoquinas proinflamatorias acti-va los macrfagos, que son las clulas que dan inicio a las lesiones en la EM, fagocitan la mielina, pro-mueven la desmielinizacin activa por secrecin de citoquinas, radicales libres de oxgeno y enzimas proteolticas. La mielina es importante para la con-duccin y para la proteccin del axn, por lo que su destruccin provoca enlentecimiento o bloqueo de la conduccin nerviosa por desaparicin de la con-duccin saltatoria y exposicin de K de la membrana axnica, lo que causa prolongacin del periodo re-fractario y explica la fatiga de los pacientes durante el ejercicio. Los sntomas paroxsticos son producidos por la desmielinizacin lateral del impulso nervioso por axones desmielinizados vecinos. La recuperacin rpida puede ser producida por resolucin del ede-ma e inflamacin, y una tarda puede ser debida a

utilizacin de vas axonales alternativas, remielini-zacin o aumento de canales de Na internodales. El dao axonal es producido por desmielinizacin y proliferacin anormal de los canales de Na en la membrana, con entrada de Na que se intercambia con Ca y esto causa degeneracin neural. El dao axonal acumulativo se correlaciona con incapaci-dad irreversible7,8.

EpiDEMiOlOgiALa EM constituye una enfermedad que aqueja aproxi-madamente a 2 millones de personas en el mundo. La prevalencia en zonas de Norteamrica, Euro-pa, Australia y Nueva Zelanda es de 590 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que es menos frecuente en Asia, India, frica y Sudamrica. Las mujeres son ms afectadas que los hombres con una proporcin de 3:19.

La prevalencia en Latinoamrica es de 2 hasta 13 casos por cada 100,000 habitantes con reportes variables en pases como Cuba, donde se repor-ta en algunas regiones una prevalencia de hasta 103/100,000. En la dcada de los setenta en Mxi-co se crea que la enfermedad era rara con una pre-valencia de 1.6/100,000 con un incremento gradual hasta la prevalencia actual de 12-15 casos por cada 100,000 habitantes, pero sin duda esta cifra puede ser subestimada debido a la infraestructura del sis-tema de salud y a los subdiagnsticos, as como a la poca aplicabilidad de los criterios de McDonald en algunos centros, aunque tambin se cree que el aumento de los casos es debido al mestizaje puesto que la incidencia en indgenas es baja10.

Velzquez y cols. reunieron 98 pacientes del esta-do Chihuahua con una incidencia similar a la men-cionada, la edad promedio fue de 35 aos y el sexo ms afectado fue el femenino en 83% de los ca-sos. En los EUA el costo anual de esta enfermedad es de 10 billones de dlares por ao, se desarrolla principalmente entre los 20-40 aos, y la pobla-cin del norte de Europa es la ms vulnerable11.

CuADrO ClNiCODurante los episodios de inflamacin los sntomas agudos se desarrollan tpicamente a lo largo de va-rios das, se vuelven mximos despus de 1-2 sema-



tabla 1. Criterios de McDonald 2010 para el diagnstico de esclerosis mltiplePresentacin clnica Datos adicionales necesarios para el diagnstico de EM

2 o ms ataquesa, evidencia clnica objetiva de 2 lesiones o evidencia clnica objetiva de 1 lesin con evidencia histrica razonable de un ataque previob

Ningunoc

2 o ms ataquesa, evidencia clnica objetiva de 1 lesin

Diseminacin en el espacio, demostrada por:1 lesin en T2 en al menos 2 de 4 regiones tpicas de EM en SNC (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal)d o esperar por un nuevo ataquea clnico que implique un sitio diferente en SNC

1 ataquea, evidencia clnica objetiva de 2 lesiones

Diseminacin en el tiempo, demostrada por:Presencia simultnea de realce con gadolinio asintomtico y lesiones no captantes en cualquier momento o una nueva lesin en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento con resonancia magntica, independiente del tiempo con referencia al estudio previo, o esperar por un segundo ataque clnicoa

1 ataquea, evidencia clnica objetiva de 1 lesin (sndrome clnico aislado)

Diseminacin en tiempo y espacio demostrada por:Espacio: 1 lesin en T2 en almenos 2 de 4 regiones tpicas de EM en SNC (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal)d o esperar por un nuevo ataquea clnico que implique un sitio diferente en SNCTiempo:Presencia simultnea de realce con gadolinio asintomtico y lesiones no captantes en cualquier momento o una nueva lesin en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento con resonancia magntica, independiente del tiempo con referencia al estudio previo, o esperar por un segundo ataque clnicoa

Progresin neurolgica insidiosa sugestiva de EM (EM primaria progresiva)

1 ao de progresin de la enfermedad (retro o prospectivamente) mas 2 de 3 de los siguientes criteriosd:1. Evidencia de diseminacin en espacio en el cerebro basado en 1 lesin en T2 en regiones caractersticas de EM (periventricular, yuxtacortical o infratentorial)2. Evidencia de diseminacin en espacio en la mdula espinal basado en 2 lesiones en T2 a nivel espinal3. Lquido cefalorraqudeo positivo (bandas oligoclonales o ndice de IgG elevado)

aUn ataque se define como el reporte del paciente o la observacin objetiva de eventos neurolgicos agudos que se mantienen mas de 24 h en ausencia de fiebre o infeccin, 1 ataque debe ser corroborado con el examen neurolgico, potenciales evocados visuales o resonancia magntica.bEl diagnstico clnico se basa en hallazgos objetivos de 2 o ms ataques o historia razonable de un ataque en el pasado que deben ser soportados por hallazgos objetivos.cNo se requieren estudios adicionales, sin embargo, es deseable que cualquier diagnstico de EM sea hecho con acceso a imgenes basadas en estos criterios, si la imagen o algn otro examen son negativos debe tenerse cuidado antes de hacer el diagnstico de EM y deben considerarse diagnsticos diferenciales.dLas lesiones que realcen con gadolinio no son necesarias, las lesiones sintomticas son excluidas de consideracin en sujetos con sndromes en tallo o medula espinal. EM: esclerosis mltiple; IgG: inmunoglobulina G; SNC: sistema nervioso central.Fuente: Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonal criteria. Annals of Neu-rology. 2011;69(2):292-302.

nas para finalmente ir disminuyendo y resolverse a lo largo de semanas o meses. Pueden existir snto-mas residuales de manera indefinida especialmente sntomas sensitivos. Las manifestaciones clnicas tpicas de la EM en relacin con la localizacin del foco de desmielinizacin incluyen trastornos

sensitivos-motores en uno o ms miembros (for-ma de presentacin de aproximadamente 50% de los pacientes), neuritis ptica (sntoma inicial en el 25% de los pacientes), diplopa por oftalmople-ja internuclear), ataxia, vejiga neurognica, fatiga, disartria, sntomas paroxsticos como neuralgia del



trigmino (se presenta en menos del 10%), nis-tagmo, vrtigo. Son ms raros los signos corticales (afasia, apraxia, convulsiones, demencias) y los sig-nos extrapiramidales como corea y rigidez12.

DiAgNStiCOPor lo regular, el diagnstico de la EM depende de la documentacin de mltiples eventos neu-rolgicos centrales separados por tiempo y espacio (anatmicamente). As mismo, se apoya de estudios paraclnicos como resonancia magntica, bandas oligoclonales en lquido cefalorraqudeo y poten-ciales evocados de tallo (visuales) (tablas 1 y 2, figura 1).

Dentro de los diagnsticos diferenciales que pue-den simular EM y los cuales hay que descartar debido a su importancia en el tratamiento, se encuentran: en-cefalomielitis diseminada aguda, neuromielitis p-tica (enfermedad de Devic), enfermedad de Bechet, sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, neuropata aguda ptica isqumica, en-fermedad de Susac, sndrome antifosfolpidos, neu-rosfilis, enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o zinc, enfermedad celaca, deficiencia de vitamina E, enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatia cere-bral autosmico dominante con infartos subcorti-cales y leucoencefalopatia (CADASIL), linfoma de sistema nervioso central, sndrome paraneoplsico,

espondilosis, siringomielia, malformacin vascular medular y toxinas13.

EVAluACiN ClNiCALa EM es una enfermedad con un curso impredeci-ble con una gran variedad de sntomas neurolgicos que incluyen afeccin motora, sensitiva y cerebe-losa lo cual hace difcil la valoracin integral, y en algunas ocasiones sta es inexacta aunque absoluta-mente necesaria para poder comparar la evolucin de los pacientes de forma objetiva y para realizar valoraciones clnicas del efecto de los tratamientos en la prctica diaria y en estudios clnicos. Las esca-las de las que disponemos miden aspectos distintos del deterioro neurolgico producido por la enferme-dad y de las consecuencias personales, familiares y sociales, de estas la ms usada es la escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS, expanded disa-bility status scale), que ha recibido reconocimiento generalizado y universal en la evaluacin clnica y de seguimiento en los pacientes con esclerosis mltiple (figura 2). Fue desarrollada por Kurtzke en 1983 y cuantifica la afectacin de 8 sistemas funcionales (piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensibilidad, intestino y vejiga, visual, mental y otros), pero se condiciona mucho por la capacidad de deambula-cin, que a su vez condiciona tambin las puntua-ciones. Esta presenta la inconveniencia de variabi-

tabla 2. Evidencias paraclnicas en el diagnstico de esclerosis mltiple

Qu es una RM positiva? Qu evidencia brinda la RM en el tiempo de diseminacin?

Qu son los potenciales evocados

visuales positivos?Qu es un LCR positivo?

Tres de los 4 siguientes:-Una lesin aumentada con Gd o lesiones hiperintensas en T2 si no existe lesin que se intensifique con Gd-Una o ms lesiones infratentoriales-Una o ms lesiones yuxtacorticales-Tres o ms lesiones periventricularesNota: 1 lesin en mdula puede sustituir a una lesin en cerebro

Una lesin que se intensifica con Gd que se ha demostrado en un scan realizado por lo menos 3 meses despus del inicio del ataque clnico en un sitio diferente del ataque OEn ausencia de lesiones intensificadas por Gd en un scan de 3 meses, scan de seguimiento despus de 3 meses adicionales muestra una lesin captante de Gd o una nueva lesin T2

Deben de estar retrasados pero con una forma de onda bien conservada

Bandas IgG oligoclonales en el LCR (no en sangre) o ndice elevado de IgG

EM: Esclerosis mltiple; Gd: gadonio; IgG: inmonuglobulina G; LCR: lquido cefalorraqudeo; RM: resonancia magntica.Tomado de: Polman, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the McDonald Criteria. Annals of Neurology. 2005;58:840-6.



figura 1. Diagnstico por imagen, resonancia magntica

a) Secuencia FLAIR donde se ven los caractersticos dedos de Dawson que corresponde a placas de desmielinizacin que emergen del cuerpo calloso a la periferia. b) Lesiones yuxtacorticales en secuencia FLAIR. c) T1 contrastada donde se ven imgenes captantes de contraste anulares subagudas y nodulares agudas. d) Secuencia T2 donde se observan lesiones periventriculares hiperintensas. Fuentes: 1. Hawker K, Frohman E. Multiple Sclerosis. Prim Care Clin Office Pract. 2004;31:201-26.2. Courtney AM, Treadaway K, Remington G, et al. Multiple Sclerosis. Med Clin N Am. 2009;93:451-7 6.3. Carretero JL, Bowakim DW, Acebes JM. Actualizacin: esclerosis mltiple. Rev Medifam. 2001;11(9):516-29.

lidad interobservadores, por lo cual se recomienda entrenamiento estndar si se usara en estudios cl-nicos14.

Los aspectos que se toman en cuenta para la va-loracin de la respuesta al tratamiento y con ello la evolucin del paciente son 315:

Nmero de recadas Escala expandida del estado de discapacidad

(EDSS, expanded disability status scale). Evidencia de cambios en la resonancia magn-

tica (RM).


Corte

sa d

e lo

s aut

ores


En la clnica es ms prctico evaluar la evolu-cin del paciente cuantificando el nmero y gra-vedad de las recadas as como los cambios en el estado neurolgico, la resonancia magntica no se relaciona muy bien con la evolucin del paciente, especialmente si no se usan tcnicas estandarizadas, entonces no se considera a la resonancia magntica como mtodo de seguimiento clnico pero s en la diseminacin en espacio as como evidenciado las lesiones agudas causantes de la recadas16.

trAtAMiENtOLos objetivos del tratamiento de la EM estn en-focados a prevenir la discapacidad, reducir la fre-cuencia, la gravedad y la duracin de las recadas, mejorar los sntomas y restablecer la funcionalidad. El tratamiento ideal es el que proporciona todas es-

tas ventajas con el mnimo de efectos secundarios. Como ya se mencion, la patognesis ms aceptada es la autoinmune, en la cual se basan los tratamien-tos actuales entre los que se encuentran los inmu-nosupresores inespecficos como la azatioprina, mi-toxantrona, ciclofosfamida, metilprednisolona entre otros, y el tratamiento inmunomodulador como los interferones beta 1a y 1b, as como el acetato de gla-tiramer.

El tratamiento se divide en 3 grupos: el de las exacerbaciones o brotes, la terapia modificadora de la enfermedad y el tratamiento de los sntomas. El tratamiento de los brotes se basa en corticoesteroi-des, hormona adrenocorticotropa (ACTH) y plas-mafresis. Un esquema til con corticoesteroides es de metilprednisolona 1-2 g va intravenosa por 3-7 das y despus se contina con dosis orales de pred-

figura 2. Escala EDSS (Expanded Disability Status Scale, Escala ampliada del estado de discapacidad) para la evaluacin clnica de la esclerosis mltiple

EDSS: escala expandida del estado de discapacidad; EM: esclerosis mltiple.Fuente: Izquierdo G, Ruiz Pea JL. Evaluacin clnica de la esclerosis mltiple: cuantificacin mediante la utilizacin de escalas. Rev Neurol. 2003;36:145-52.


0 = Exploracin normal

1.0-1.5 = Sin capacidad

2.0-2.5 = Incapacidad mnima

3.0-3.5 = Incapacidad leve moderada

4.0-4.5 = Incapacidad moderada

5.0-5.5 = Limitacin para la deambulacin u otras tareas

6.0-6.5 = Necesita ayuda para caminar

7.0-7.5 =Connado a silla de ruedas

8.0-8.5 = Cama-silla. Aseo personal con ayuda

9.0-9.5 = Dependencia completa

10.0 = Muerte por esclerosis mltiple

Ambulacin

Connado a silla de ruedas o cama

Camina con ayuda(< 5 m)

Camina con ayuda(50 m o ms)Camina sin ayuda(100 m o ms)Camina sin ayuda(300-500 m o ms)

Totalmenteambulatorio


nisona por 13 das, 200 mg los primeros 4 das, 100 mg los siguientes 4 das y despus ir disminu-yendo 20 mg diariamente hasta retirar el frmaco. El tratamiento modificador de la enfermedad se basa en frmacos como azatioprina, ciclofosfami-da, interferones, acetato de glatiramer, natalizu-mab y mitoxantrona. Para el tratamiento de sos-tn debe de tomarse en cuenta el curso clnico de la enfermedad, por ejemplo, en la forma remitente recurrente se usan los interferones, el acetato de gla-tiramer y fingolimod, este ltimo recientemente aprobado por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Adminis-tration), el cual ha mostrado mejores resultados en comparacin con interferones; para las formas pro-gresivas que no responden al tratamiento se usan pulsos de esteroides, ciclofosfamida, mitoxantrona y natalizumab17.

Como se mencion anteriormente, la teraputica de la EM tambin incluye el manejo de los sntomas, los ms frecuentes son los urinarios (urgencia, fre-

cuencia, retencin e incontinencia), intestinales (constipacin, urgencia, incontinencia), cerebelo-sos (incoordinacin, tremor), cognitivos (dificultad para concentracin, memoria y disfuncin ejecuti-va), motores (debilidad y espasticidad) y sensoriales (prdida de la sensibilidad, disestesia) as como fa-tiga, trastornos emocionales (depresin, ansiedad, labilidad emocional), disfuncin sexual y prdida de la visin (tabla 3)18.

prONStiCOEl pronstico depende de la forma clnica as como del tratamiento, ambiente y factores agravantes. As mismo, estudios poblacionales han revelado que los pacientes que tienen frecuentes ataques e intervalos cortos entre stos progresan ms rpidamente a dis-capacidad grave, de esta forma se han descrito una serie de indicadores favorables y desfavorables en esta patologa (tablas 4 y 5). La sobrevida de los pacien-tes con EM es en promedio de 35 aos despus del inicio de la enfermedad, con 76.2% a los 25 aos. El

tabla 3. Frmacos usados para el manejo de los sntomas de esclerosis mltipleNombre genrico Nombre comercial Uso en la EM

Alprostadil Caverject, Muse Disfuncin erctilAmantadina Symmetrel FatigaAmitriptilina Elavil Dolor (disestesias)Baclofeno Lioresal Espasticidad

Carbamazepina Tegretol Dolor (neuralgia del trigmino)

Clonazepam Klonopin Tremor, dolor, espasticidadDesmopresina DDAVP Disminuir produccin de orinaDiazepam Valium EspasticidadFluoxetina Prozac Depresin, fatigaGabapentina Neurontin Dolor, disestesias, espasticidadImipramina Tofranil Disfuncin vesical, dolorModafinilo Provigil FatigaOxibutinin Ditropan, Ditropan XL Disfuncin vesicalPemoline Cylert FatigaFenitona Dilantin Dolor (parestesias)Sertralina Zoloft Depresin, ansiedadSildenafil Viagra Disfuncin erctilTizanidina Zanaflex EspasticidadTolterodina Detrol (LA) Disfuncin vesicalTopiramato Topamax Dolor, tremorVenlafaxina Effexor Depresin

El pronstico depende de la forma clnica as como del tratamiento, ambiente y factores agravantes.



pico de mortalidad se ubica entre los 55 y 64 aos de edad. Durante este transcurso los pacientes presen-tan discapacidad fsica cada vez ms grave, que les impide la deambulacin a los 15 aos del inicio de la enfermedad en el 50% de los casos. La en-fermedad reduce en 7 aos la esperanza de vida de estos pacientes en comparacin con la poblacin general. Con respecto a la edad de inicio se ha ob-servado que los pacientes mayores con aparicin tarda suelen tener una mejor evolucin que en los pacientes ms jvenes19,20.

CONCluSiNLa esclerosis mltiple es una enfermedad que afecta a una gran parte de la poblacin mundial con dife-rencias tnicas que ha venido aumentado su inciden-cia, sus efectos son devastadores en quien la padece y los costos de su tratamiento suelen ser elevados y no aseguran la curacin sino la disminucin del riesgo de nuevos brotes. Se necesita ms investigacin para determinar con mayor precisin la etiologa, facto-res desencadenantes y agravantes para poder desa-rrollar mejores tratamientos preventivos, paliativos y tal vez en un futuro curativos.

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tabla 5. Indicadores desfavorables del pronstico en esclerosis mltipleEdad tarda de la presentacinCurso progresivo desde la presentacinSexo masculinoExacerbaciones frecuentesPobre recuperacin de las exacerbacionesInvolucramiento de funciones cerebelosas o motores

tabla 4. Indicadores de pronstico favorable en esclerosis mltiplePrimer sntoma a edad tempranaSexo femeninoNeuritis ptica como episodio de presentacinSntomas sensoriales como episodio de presentacinInicio agudo de los sntomasDiscapacidad residual mnima despus de cada exacerbacin (excelente recuperacin)Periodo interexacerbacin largo


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