{

Esclerosis Múltiple

Dr. Jaime Andrade VillanuevaFernando Ortega Silva

Es más frecuente en mujeres con relación 2-1

Afecta principalmente a personas entre 20-50 años

La prevalencia estimada en EUA es de 58-95 afectados por cada 100,000 personas.

De acuerdo a la National Multiple Sclerosis Society, 400,000 individuos están afectados en EUA.

Epidemiología

Noonan CW, Williamson DM, Henry JP, Indian R, Lynch SG, Neuberger JS, et al. The prevalence of multiple sclerosis in 3 US communities. Prev Chronic Dis. Jan 2010;7(1):A12.

A nivel mundial existen aproximadamente 2.1 millones de individuos afectados

From Atlas multiple sclerosis resources in the world 2008, p. 15. © 2008, reproduced with permission from the World Health Organization

Gran Bretaña y Japón se encuentran en la misma latitud, pero la prevalencia en el Reino Unido es de aproximadamente 60 veces más que en Japón

Fisiopatología

IL-17IL-17FIL-21TNF αGM-CSF

IL-2TNF-αINF-γ

IL-1TNF-αINF-γMCP-1

APC -T Cell Migración

Ag desconocido

Migración

Activación

Amplificación

Destrucción de la

vaina de mielina

Oligodendrocito

Anormalidades

Sistema del complement

o

Barr

era

h

em

ato

ence

fáli

ca

Barr

era

h

em

ato

ence

fáli

caB

arr

era

h

em

ato

ence

fáli

ca

CD4

CD4

CD4

PerforinasGranzimasFas

Haplotipo HLA-DRB1*1501

Presencia de SNP interleukin-2 receptor alpha gene (IL2RA) and interleukin-7 receptor alpha gene (IL7RA).

Teoría viral (islas Faroe e Islandia)

Vitamina D

Múltiples Teorías

Chronic cerebrospinal venous insufficiency inpatients with multiple sclerosis.

P Zamboni,1 R Galeotti,1 E Menegatti,1 A M Malagoni,1 G Tacconi,1 S Dall’Ara,1 I Bartolomei,2 F Salvi2

Results: CDMS and TCCS-ECD venous outflow anomalies were dramatically associated (OR 43, 95% CI 29 to 65, p,0.0001). Subsequently, venography demonstrated in CDMS, and not in controls, the presence of multiple severe extracranial stenosis, affecting the principal cerebrospinal venous segments;

Conclusion: CDMS is strongly associated with CCSVI, a scenario that has not previously been described,characterised by abnormal venous haemodynamicsdetermined by extracranial multiple venous strictures of unknown origin. The location of venous obstructions plays a key role in determining the clinical course of the disease.Figure 1 B-mode detection of venous stenosis. (A) Right cervical side, high-

resolution B-mode image, transversal access: common carotid artery (CC) with cerebral inflow (red), and right internal jugular vein (IJVr) with regular cerebral outflow (blue). (B) Same patient, left side: stenoses of the left internal jugular vein (IJVl) due to annulus (black arrows) with reflux (red) and severe reduction of the lumen.

El embarazo tiene un efecto protector en la EM, especialmente durante el tercer trimestre cuando se produce una reducción del 70% en la tasa de recaídas en comparación con el año anterior al embarazo.

Factores solubles inducidos por el feto (corticoides, hormonas, calcitriol) estimulan una reducción de las citokinas proinflamatorias, invirtiendo la respuesta TH1 (pro-inflamatoria) a TH2 (anti-inflamatoria).

Embarazo

Guillain G, Pierre Marie. Sa vie et son oeuvre scientifique. Centenaire de Pierre Marie. Rev Neurol 1952;86(6bis):726-33.

Anatomía PatológicaSitios más frecuentes de lesiones

Periventricular

Cuerpo Calloso

Tronco Encefálico

Médula Espinal

Nervio Óptico

Perdúnculos Cerebelosos

El sine qua non de la MS es que deben transcurrir episodios sintomáticos separados en “tiempo y espacio”

Presentación

Multiple Sclerosis Clinical SubtypesMultiple Sclerosis Clinical Subtypes

Lublin FD et al. Neurology. 1996;46:907-911.

Relapsing-remitting

Primary-progressive

Dis

abili

ty

Time

Time

Dis

abili

tySecondary-progressive

Progressive-relapsing

Time

Time

Dis

abili

tyD

isab

ility

Síntoma % Casos Síntoma % Casos

Pérdida sensitiva 37 Signo de Lhermitte

3

Neuritis óptica 36 Dolor 3

Debilidad 35 Demencia 2

Parestesias 24 Pérdida visual 2

Diplopía 15 Parálisis facial 1

Ataxia 11 Impotencia 1

Vértigo 6 Miocimia 1

Ataques paroxísticos

4 Epilepsia 1

Síntomas vesicales

4 Caídas 1

Síntomas Iniciales

Fuente: tomado de WB Mathews et al. McAlpine´s Multiple Sclerosis. New York Churchill Livingstone, 1991-

Brain Atrophy Responsible for Depression in People Battling Multiple Sclerosis

MS Atrophy. Brain images showing location of hippocampus and its sub-regions in the brain. Bar graph shows atrophy within these specific hippocampal sub-regions. Black bars represent the control group; white bars represent people with MS who are not depressed; striped bars represent people with MS and depression. (Credit: Image courtesy of University of California - Los Angeles)

Se creía que la depresión es causada por una afectación psicológica profunda

Los investigadores afirman que la depresión se debe a una afectación de una zona específica del hipocampo

July 01, 2010

 Fenómeno de Uhthoff

Oftalmoplejía internuclear

Síntomas Asociados

Infecciones, incluyendo IVU asintomáticas

Ambientes calurosos

Ejercicio

Estrés emocional

Intervenciones Quirúrgicas

Vacunación ¿?

Factores Desencadenantes

En pacientes con solo 1 o 2 lesiones en RM T2 tienen el mismo riesgo de tener ME que pacientes con 10 o más lesiones

Diagnóstico

Clinical Presentation Additional Data Needed for MS Diagnosis

•Two or more attacks•Objective clinical evidence of 2 or more lesions with reasonable historical evidence of a prior attack

None; clinical evidence will suffice. Additional evidence (eg, brain MRI) desirable, but must be consistent with MS

•Two or more attacks•Objective clinical evidence of 1 lesion

Dissemination in space demonstrated by MRI or

Await further clinical attack implicating a different site

•One attack•Objective clinical evidence of 2 or more lesions

Dissemination in time demonstrated by MRI or second clinical attack

•One attack•Objective clinical evidence of 1 lesion (clinically isolated syndrome)

Dissemination in space demonstrated by MRI or await a second clinical attack implicating a different CNS site and Dissemination in time, demonstrated by MRI or second clinical attack

· Insidious neurologic progression suggestive of MS •One year of disease progression and dissemination in space, demonstrated by 2 of the following:One or more T2 lesions in brain, in regions characteristic of MS•Two or more T2 focal lesions in spinal cord•Positive CSF

Notes: An attack is defined as a neurologic disturbance of the kind seen in MS. It can be documented by subjective report or by objective observation, but it must last for at least 24 hours. Pseudoattacks and single paroxysmal episodes must be excluded. To be considered separate attacks, at least 30 days must elapse between onset of one event and onset of another event.

Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. Feb 2011;69(2):292-302

Hasta en un 95% de los pacientes con ME se encuentran bandas oligoclonales de IgG en LCR

En un 40% de los pacientes se encuentra una linfocitos y proteínas, en cantidad anormal, en LCR.

RM de cráneo convencional permite diagnosticar el 95% del total de casos.

Del 75-90% de los pacientes tienen lesiones visibles por RM en médula espinal.

Hallazgos Paraclínicos

IMR

Dedos de Dawson

Neuroborreliosis SLE

Neurosífilis Vasculitis

LMP Síndrome antifosfolípidos

Sarcoidosis Esclerosis lateral primaria

Síndrome de Bechet

Síndrome de Sjogren

SLE

Diagnóstico Diferencial

Exacerbaciones Agudas

Metilprednisolona

Prednisona

TratamientoModificadores de la enfermedad

Acetato de Glatiramer

β-Interferones

Natalizumab

Mitoxantrona

Existing Therapies and Emerging Therapies for

MS2005 2011

Injectables

IV

TeriflunomideTeriflunomide

LaquinimodLaquinimodFTY 720FTY 720

Oral CladribineOral Cladribine

DaclizumabDaclizumabGeneric Mitoxantrone (oncology) (MS)

Generic Mitoxantrone (oncology) (MS)

Orals

TysabriTysabri

IV

2006 2007

Copaxone

Betaseron

Avonex

Novantrone

RituximabII - RRMS; III - PPMS

RituximabII - RRMS; III - PPMS

Rebif

2010 2012

MLN1202MLN1202

BG 12 Oral FumarateBG 12 Oral Fumarate

Fampridineambulation indication?

Fampridineambulation indication?

MBP 8298MBP 8298

Filed

approved In phase II

In phase III

SB683699SB683699

2013

Campath

Marcadores de pronóstico desfavorable

Paciente varón

Debut en edad avanzada

Enf. Progresiva desde el comienzo

Signos motores y cerebelosos en el debut

Escasa recuperación de un brote

Corto intervalo entre los dos primeros brotes

Lesiones múltiples en la RM en el debut

PronósticoMarcadores de pronóstico favorable

Neuritis óptica desde el comienzo

Síntomas sensoriales desde el comienzo

< de 2 recaías en primer año

Mínima alteración después de 5 años

GRACIAS