ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Salvador Ruiz FuentesH.U. San Cecilio

ÍNDICE

o Epidemiologíao Factores de Riesgoo Etiologíao Fisiopatologíao Presentación clínicao Pronósticoo Diagnósticoo Tratamiento

EPIDEMIOLOGÍAo Se diagnostica mayoritariamente en pacientes 15-45 años.

Pico de incidencia en los 40 añoso Mas de 10 000 nuevos casos/año USA, 1 300 en España donde

en 2005 se superaban los 25 000 afectadoso Mayor afectación en mujeres con un ratio de 2:1 con

respecto a los hombres

o Los hombres muestran los primeros signos de la enfermedad a mayor edad y son mas propensos a desarrollar la forma progresiva

FACTORES DE RIESGOo Geografía. La prevalencia es mayor a medida que aumenta la

distancia al ecuador.

FACTORES DE RIESGOo El clima, la dieta, el geomagnetismo, toxinas, la luz solar,

factores genéticos y enfermedades infecciosas han sido propuestos como posibles causas de estas diferencias regionales

o Factor medioambiental en la infancia. Papel importante en el desarrollo de la esclerosis múltiple en la vida del adulto. Edad crítica migratoria 15 años

o Raza. Más frecuente en caucásicos. 20 veces menos frecuentes en indios americanos, aborígenes australianos, maorís de Nueva Zelanda, inuit de Canadá

ETIOLOGÍAo Tabaco Riesgo de desarrollar EM Progresión mas rápida o Infecciones virales HERPES VIRUS, virus de la

rabia,coronavirus, virus de las paperas, HTLV-I o Infecciones bacterianas Mycoplasma, Chlamydia,

spiroquetas

ETIOLOGÍA

• Genética o Ebers y col., 1995; Sadovnick y col., 1996. Los antecedentes

familiares de EM ocupan un lugar decisivo para entender los factores genéticos y ambientales que producen la EM

Padres con EM Riesgo x2 Gemelos univitelinos 35% de probabilidad de enfermar

Hasta un 50 %

o Alelo HLA- DRB1*15. Cromosoma 6p21

ETIOLOGÍAo Kantarci y col., 2005. las variantes de gen interferón gama

ubicado en el cromosoma 12 puede estar relacionado con la susceptibilidad a la EM. Estas variantes se presentan en forma diferente en hombres y mujeres, y puede estar relacionado con la alta prevalencia de esclerosis múltiple en las mujeres

o IL7R-alfa Receptor pleimórfico de citoquina. Crom 5p13

o Perforina EM progresiva en varones

FISIOPATOLOGÍAo Pérdida de la mielina que rodean los axones del SNCo Inflamación , infiltración de linfocitos T y B, macrófagos,

anticuerpos y factor de complementoo Pérdida de oligodendrocitos y astrocitos en fases agúdas o 4 tipos de lesiones:I. EncefalomielitisII. Encefalomielitis con acumulación de Ig y complementoIII. OligodendropatíaIV.Oligodendropatía . EM Primaria Progresivao Mediador lesiones. Macrófagos, citoquinas destructivas,

intermediarios reactivos de oxígeno

LESIONES EM

PRESENTACIÓN CLÍNICAo Variable según el paciente y su evolución en el tiempoo Síntomas Primarios Secundarios Terciarios

PRESENTACIÓN CLÍNICAo Comienzo. Aparición aguda de síntomas en un espacio que

varía de horas a días exacerbación, ataque o episodio. Más adelante recaída

o Primer síntoma. Neuritis óptica, una inflamación del nervio óptico que causa deterioro de la visión y dolor al mover el ojo. Entumecimiento u hormigueo

EM BENIGNAo Tras uno o dos ataques, la recuperación es completa o La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele

tener síntomas menos graveso Sólo se identifican cuando queda una incapacidad

permanente pequeña a los 10 o 15 años del primer ataque

EM CON RECAÍDAS Y REMISIONESo En fases tempranas de la enfermedad, los síntomas

disminuyen o desaparecen espontáneamente en un período que puede durar de días a meses

o Nuevas recaídas pueden aparecer en semanas o varios años y son imprevisibles

o Aquí permanecen el10-20 % de los enfermos el resto de su vida. En el resto la enfermedad cambia al cabo de varios años y los síntomas comienzan a progresar lentamente con o sin recaídas EM PROGRESIVA SECUNDARIA

EM PROGRESIVA PRIMARIAo 10 % de todos los individuos afectados presentan un avance

crónico desde el principio sin remisión de los síntomaso Procesos degenerativos y no inflamatorios los que tienen un

papel preponderante o En los casos en que la forma progresiva primaria se

sobreimponen a recaídas se suele hablar de progresiva con recaídas

TIPOS DE EM

RECAÍDASo Existen factores que pueden favorecerlas y agravarlas,

aunque son imposibles de predecir:• Infecciones• Calor (incluyendo fiebre)• Dormir poco• Estrés• Malnutrición• Anemia• Sobre-esfuerzos• Dar a luz

EDSSo Escala de puntuación neurológica. Permite a los profesionales

médicos establecer la rapidez de la progresión de la EM en relación con la deficiencia, la discapacidad o la minusvalía

o Se basa en parte en las mediciones de ocho áreas del sistema nervioso central:

1. Piramidal: movimientos voluntarios 2. Tronco cerebral: movimientos oculares, sensibilidad y movimientos faciales,

deglución 3. Visual 4. Cerebral: memoria, concentración, estado de ánimo 5. Cerebeloso: coordinación de movimientos o equilibrio 6. Sensitivo 7. Intestinal y vesical 8. Otros (se incluye la fatiga)

PASOS PRINCIPALES EDSS0. Resultados neurológicos normales.

1. Ausencia de discapacidad y resultados mínimamente anormales en la exploración.

2. Discapacidad mínima sólo en un sistema funcional.

3. Capacidad para caminar sin ayuda con discapacidad moderada en uno de los sistemas funcionales.

4. Capacidad para recorrer sin ayuda 500 metros como mínimo pero con una discapacidad grave en uno de los sistemas funcionales.

5. Capacidad para recorrer sin ayuda 200 metros como mínimo pero discapacidad demasiado grave para trabajar a tiempo completo.

6. Se necesita la ayuda de un bastón, una muleta o cualquier otro apoyo para recorrer 100 metros con o sin descansos.

7. Imposibilidad de recorrer más de 5 metros, incluso con ayuda, aunque se desplaza en silla de ruedas y puede levantarse sin ayuda.

8. Confinado a una silla, cama o silla de ruedas y conserva la movilidad de los brazos, pero necesita ayuda para levantarse.

9. Discapacidad máxima y postración en cama, no conserva la movilidad de los brazos, pero puede comer y hablar.

10 Muerte debida a EM (poco frecuente).

PRONÓSTICO

DIAGNÓSTICOo Evidencias de diseminación de lesiones: • Dos lesiones distintas verificables síntomas clínicos

resonancia magnética• evidencias de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo de 30 días

o Inflamación crónica en el SN Detección de Ac en LCRo Estudios de conductividad nerviosa de nervios ópticos,

sensoriales y motores comparando los tiempos de reacción con mediciones preestablecidas

o Excluir otras enfermedades que pueden imitar a la esclerosis como la Enfermedad de Devic, la sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme

TRATAMIENTO

CORTICOIDESo Metilprednisolona i.v. 500-1000 mg/día. 3-10 díaso Mecanismo Disminuyen el edema en el área de desmielinización Acorta la duración de las crisis Posible retraso de la siguiente crisis hasta 2 años tras la

neuritis ópticao Dosis oral

TRATAMIENTO SINTOMÁTICOo Dificultad para andar Baclofeno BZD. Diazepam Tizanidina Gabapentina Tiagabina Botoxo Temblor Propranolol, primidona,

isoniacida

o Problemas urinarios Oxibutinina Tolterodina Solifenacina ATCo Depresión Antidepresivos Controversia- INF

TRATAMIENTO SINTOMÁTICOo Trastornos sensoriales Dolor crónico/Neuralgia

TrigéminoCarbamazepinao Fatiga Potenciada por calor,

esfuerzo, infecciones, debilidad…

Amantadina Metilfenidato Modafinilo 3,4 diaminopiridina

o Terapias complementarias y alternativas

Dieta y suplementos: Minerales, Antioxidantes…

Estímulo Sistema Inmune

(linfocitos T y macrófagos)

MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

o INTERFERÓN βo Primer agente probado que modifica la enfermedado Análogo sintético no glicosilado del INF β producido por E.colio Modifica la respuesta biológica por interaccionar con

receptores celulares específicos de superficieo Modulando la activación de células inmunitarias

disminuyendo la actividad de las células efectoras y aumentando la actividad de las células T supresoras

o Inhibición de la producción de IFN γo Regulación de citoquinas proinflamatorias

INF β1b BETAFERON®o 8x10⁶ UI (0,25 mg) s.c.

días alternoso Reduce la tasa de recaídas y la PARACETAMOL

progresión de la enfermedado EMRR y EMSP + “Pacientes con alto riesgo”o El 100% de los pacientes sufre algún efecto adverso S. Gripaleso El 10% suspende el tratamientoo Debe suspenderse si no responde al tratamiento y presenta

progresión continua de la incapacidad durante 6 meses o requiere tratamiento adicional con ACTH o corticoides en 3 ocasiones como mínimo en un año

INF β1a o EM remitente recidivante, caracterizada por dos o mas

recaídas en los últimos 2 años REBIF® 3 años AVONEX® sin evidencia de progresión continua entre recaídas

o Deberá suspenderse en caso de apreciar EM progresiva REBIF ®o 44 μg s.c. 3 veces/semana o 22 μg s.c. 3 veces/semana si el paciente no tolera la dosis

anterioro 70% pacientes sufren Síndrome Pseudogripal

PARACETAMOLo Cuadros neurológicos transitorios tras la administración

INF β1a AVONEX®o EM remitente recidivante, caracterizada por dos o mas

recaídas en los últimos 3 años sin evidencia de progresión continua entre recaídas

o “Pacientes con alto riesgo” . Un único acontecimiento desmielinizante con proceso inflamatorio

o 30 μg/semana i.m.

GLATIRÁMEROo Reduce el número de recaídas en pacientes con EMRRo Pacientes de alto riesgoo No hay evidencias de que reduzca la gravedad y la duración de

la recaída o No indicado en ninguna EM primaria ni secundariao Molécula similar a la mielina bloqueo Ag-Aco Modificador de procesos inmunes por otros mecanismos (+Th2)o 70% pacientes han sufrido reacciones adversas.o 31% Reacción Inmediata Postinyección: Vasodilatación, dolor

torácico, disnea, taquicardiao Copaxone® 20mg s.c./24h

NATALIZUMABo Bloquea la subunidad a4 de las integrinas a4ß1 y a4,

abortando el proceso de adhesión y por tanto de introducción del linfocito activado dentro del sistema nervioso central (SNC), a través de la barrera hematoencefálica (BHE).

o Efecto antinflamatorio, inmunosupresor selectivo muy importante dentro del SNC

o 300 mg/4 semanas

o ¡! LMPo Pacientes con mala

respuesta o intolerancia a otros tratamientos

MITOXANTRONAo Antraquinona relacionado con antraciclinaso Inhibidor de la topoisomerasa IIo Uso aprovado para las EM progresivas primarias, secundarias

y empeoramiento de la EMRRo 12mg/m₂ cada 3 meses. Infusion en 5-15 min o Evalución de FEVI

TRATAMIENTOS ORALES CLADRIBINA Clarity®o Nucleósido de purina o Potente inmunosupresor relativamente selectivo para

linfocitos FINGOLIMOD Gilenya®o Análogo de la esfingosina derivado del metabolito del hongo

Isaria sinclairiio Secuestra a los linfocitos dentro de los ganglios linfáticos

evitando que migren al SNC cuando existe inflamación Ambos han demostrado mayora eficacia ante el placebo y

fingolimod frente al Interferon ß

GRACIAS Y….FELIZ NAVIDAD