¿Es la marihuana una

medicina?

Alfonso Zavaleta MD. Dr. Sci. Profesor Principal, Facultad de Ciencias y Filosofía,

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Presidente, Sociedad Peruana de Farmacología y Terapéutica Experimental

Encargado del Área de Investigaciones de Cedro

Declaración de responsabilidades

Los puntos de vista y opiniones incluidas en esta presentación corresponden solo al autor, y no necesariamente representan aquellas de las instituciones a las que pertenece el autor.

Marco regulatorio del uso

medicinal de drogas

estupefacientes

La Convención Única de las Naciones Unidas de 1961 sobre estupefacientes

La Convención Unica de las Naciones Unidas de 1961

sobre estupefacientes (modificada en 1972)

Regula el comercio y distribución de estupefacientes:

• Art. 30.1. Comercio y distribución están sometidos a licencia. Se exceptúa parcialmente a personas debidamente autorizadas para ejercer funciones terapéuticas o científicas.

• Art. 30.2 Impide la acumulación de cantidades excesivas de estupefacientes por comerciantes, distribuidores, personas autorizadas o el estado.

La Convención Unica de las Naciones Unidas de 1961

sobre estupefacientes (modificada en 1972)

Regula el uso medico de estupefacientes:

• Art. 30.2.b.i. Exigencia del uso de receta medica para el suministro o despacho de los estupefacientes.

• Art. 30.2.b.i.

• Este requisito no se aplicará necesariamente a los estupefacientes que una persona pueda obtener, usar, entregar o administrar legalmente en el ejercicio de sus funciones terapéuticas debidamente autorizadas

Perú: • Registro del medico que receta

estupefacientes en Digemid. • Uso de formato de receta de ley para

estupefacientes.

Medicina Basada en Evidencia (MBE)

La MBE es la utilización meticulosa, explícita y sensata de las mejores evidencias existentes para ayudar a tomar decisiones referentes al tratamiento de los pacientes.

La práctica de la MBE implica integrar las experiencias clínicas individuales y la mejor evidencia derivadas de investigaciones sistemáticas.

Sackett DL, Ronsenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Editorial:

Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. BMJ 1996; 312: 71-72.

Sackett DL, Ronsenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Editorial:

Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. BMJ 1996; 312: 71-72.

Marihuana

“Marihuana medicinal”

¿Puede fumarse marihuana para fines medicinales o terapéuticos?

¿ Se ha liberalizado el uso de la marihuana fumada?

Cannabis (cáñamo o marihuana)

Familia: Cannabaceae

Orden: Rosales

La planta aproximadamente 66 cannabinoides, siendo el principal el (-)-trans-∆9-tetrahidrocannabinol (TCH), un compuesto liposoluble, de lenta eliminación

El sistema cannabinoide

Hay dos tipos de receptores

cannabinoides en el cuerpo: Los receptores

CB1 se encuentran en el Sistema Nervioso

Central, y otros tejidos como intestinos y

pulmones y los receptores CB2 en las

células del sistema inmune.

Sitios de unión del THC

• Síntomas de intoxicación : excitación, depresión y alucinaciones. Los efectos psicológicos aparecen si es que se excede la dosis tolerada por el individuo.

• Bajo su acción se ponen de manifiesto trastornos de las funciones cognoscitivas, la percepción, el tiempo de reacción, el aprendizaje y la memoria.

Se publicita el uso “medicinal”

de la marihuana

¿Puede fumarse marihuana para fines medicinales o terapéuticos?

¿Se ha liberalizado el uso de la marihuana fumada?

¿La marihuana es una medicina?

• NO. El término "marihuana medicinal" se emplea generalmente para referirse a toda la planta de marihuana sin procesar o a sus extractos crudos, que no son reconocidos o aprobados como medicina por las instituciones regulatorias de medicamentos (Ej: Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos - FDA, por sus siglas en inglés- o la DIGEMID –MINSA en el Perú).

National Institute on Drug Abuse. ¿La marihuana es un medicamento? (Nov. 2014) (revisado 05/05/2015). Obtenido de http://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/drugfacts/la-marihuana-es-un-medicamento

Supuestos usos potenciales medicinales

benéficos del Cannabis

National Institute on Drug Abuse. ¿La marihuana es un medicamento? (Nov. 2014) (revisado 05/05/2015). Obtenido de http://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/drugfacts/la-marihuana-es-un-medicamento

• Antiinflamatorio – artritis reumatoide

• Dolor (crónico y neuropático)

• Diarrea (enfermedad de Crohn)

• Distonía

• Esclerosis múltiple

• Glaucoma

• Bloqueo de la memoria negativa en el desorden de estrés postraumático.

• Vómitos por quimioterapia

• Epilepsia

• Mejora del apetito en pacientes con Sida

• Tratamiento enfermedad de Huntington

• beneficio en arterosclerosis

• Reducción del tamaño del infarto cerebral

• Tratamiento adyuvante en cáncer de próstata

Planta de cannabis atrae notoriedad

y controversia

• Su uso ha sido planteado como ultimo recurso para enfermedades en las que los recursos médicos y farmacológicos han fallado: nauseas y vómitos intratables con quimioterapia para el cáncer, o anorexia en pacientes con SIDA.

• Esta es la misma sustancia utilizada para uso recreacional o abuso (adicción), por ello tiene los mismos efectos y riesgos.

Bostwick J. Blurred Boundaries: The therapeutics and politics of medical marijuana. Mayo Clinics procceedings. 2012; 87 (2): 172-186.

Riesgos del uso recreativo y medicinal del Cannabis

• La idea del uso recreativo o medicinal de la marihuana trae consigo la idea de que su uso es seguro y que no produce daños al consumidor lo que incrementa los riesgos para su salud, por ejemplo elevado riesgo de sufrir enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad y esquizofrenia entre aquellos que consumen regularmente marihuana), además de los ya conocidos efectos asociados a la dependencia.

Van Gerpen S, Vik T, Soundy TJ. Medicinal and recreational marijuana: what are the risks? S D Med. 2015;Spec No:58-62.

Gordon AJ, Conley JW, Gordon JM. Medical consequences of marijuana use: a review of current

literature. Curr Psychiatry Rep. 2013 Dec;15(12):419. doi: 10.1007/s11920-013-0419-7

Principal restricción: El uso de marihuana no es gratuito (efectos tóxicos)

• Cáncer (principalmente del pulmón).

• Transtornos reproductivos (hombres y mujeres).

• Transtornos inmunológicos (Deficiencia de Celulas T).

• Transtornos respiratorios.

• Transtornos de la esfera mental, conductual y memoria.

Principal restricción: El uso de marihuana no es gratuito (efectos tóxicos)

• Dependen de la ruta de administración, duración de la exposición, edad, sistema inmunológico del usuario.

• Alteraciones de la memoria, atención, organización e integración mental.

• alucinaciones, delirio, despersonalización, ansiedad, amnesia, agitación, exacerba esquizofrenia

• Bronquitis crónica, tos, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar y cáncer en vías respiratorias

• Disminuye resistencia inmunológica, incrementa la propension a infecciones.

• Baja los niveles de testosterona, mala producción espermática, baja movilidad y viabilidad, ruptura de ciclo ovulatorio

• Agudo: taquicardia; o de la presión sanguínea.

Los cannabinoides sintéticos en medicina

• Dronabinol (Marinol) Aprobado FDA en 1985

Fabricante: Unimed Pharmaceuticals Inc

Droga de prescripción (Schedule 3, DEA)

Uso: Tx nauseas y vomitos post quimioterapia, perdida del apetito en SIDA.

Costo Tto US$ 200 a US# 800/mes

Los cannabinoides sintéticos en medicina

• Nabilona (Cesamet) Aprobado FDA en 1985

Fabricante: Valeant Pharmaceuticals International

Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)

Uso: Tx nauseas y vomitos post quimioterapia con muchos efectos colaterales y adversos.

Costo Tto US$ 20/capsula x 1 mg. Costo anual US$ 4000

Los cannabinoides sintéticos en medicina

• Delta 9 Tetrahidrocannabinol 2.7mg / Cannabidiol 2.5 mg(Sativex)

Aprobado por Canada en 2006 con condiciones y

en paises europeos en 2010.

Fabricante: Bayer Company

Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)

Uso: Uso en inhalador (8 pulverizaciones/dia) en sindrome de vejiga hiperactiva, y esclerosis multiple.

Costo Tto 1 vial /10 dias US# 124.95, o US% 375 mensual

Sativex en Inhalador

Verdades y Falacias de los

supuestos usos

medicinales promisorios

¿Es el THC es una medicina?

• El THC es una molécula del grupo de los alcoholes que se encuentra en la hoja de la marihuana.

• Es el principio activo de la marihuana y el responsable de sus efectos adictivos.

• Actúa sobre los receptores cannabinoides o receptores para la Anandamida.

• Posee un efecto analgésico débil.

¿Es el THC es una medicina?

• El uso del THC extraído de la hoja de marihuana mediante procesos químicos, es formulado por un farmacéutico autorizado, colocado en frascos y con una receta médica y seguimiento médico se administra a pacientes para el tratamiento del dolor severo en una enfermedad crónica usualmente incurable.

• Uso compasivo como analgésico heroico en dolor crónico intratable está autorizado en algunos estados de los Estados Unidos, Canadá, España y otros países europeos.

Chang KL, Fillingim R, Hurley RW, Schmidt S.Chronic pain management:

legal and licensure issues. FP Essent. 2015 May;432:39-42

Propaganda pro uso de hoja de marihuana basado en el Drobinol (sintético) y otros cannabinoles

Dolor enfermedad

terminal

Nauseas

Vómitos

Glaucoma

Sistema Inmune

Espasticidad

¿Es efectiva la marihuana para curar el cáncer?

• NO. La hoja de marihuana fumada o ingerida no es efectiva para el tratamiento de ningún cáncer. No se usa como anticanceroso.

• Los estudios principalmente en células tumorales en cultivo de diversos canceres, han mostrado resultados de todo tipo: unos aceleran el desarrollo de estas células tumorales , otros las retrasan en unos y aceleran en otros. Ello ha dado lugar a un numero grande de publicaciones cuyos resultados son inciertos y contradictorios.

Chang KL, Fillingim R, Hurley RW, Schmidt S.Chronic pain management:

legal and licensure issues. FP Essent. 2015 May;432:39-42

Rol de cannabinoides en cáncer

• Cuidado paliativo del dolor, náuseas, vómitos, apetito en pacientes con cáncer

• Propiedades antitumorogénicas: Delta 9 THC, Anandamida y cannabidiol. Los resultados son incongruentes, y diferentes en diferentes celulas tumorales y parecieran deberse a diferencias en la presencia de receptores en los diferentes tipos de tumores in vitro. (glioma, mama, próstata, endotelio, hígado y pulmón)

• Delta 9 THC : proliferativo y anti proliferativo en células de cáncer de mama in vitro, y estudios in vivo en ratones.

• Los mecanismos son poco claros y no permiten su uso en humanos.

• Ni la hoja fumada, ni los derivados sintéticos se utilizan actualmente como anticancerígenos

Cridge B, Rosengren R. Critical apprisal of the potencial use of cannabinoids in

cancer management. Cancer Management and Research. 2013; 5: 301-313.

Cannabinoides para el control de las nauseas y vómitos de la quimioterapia

• Se revisaron estudios de cannabinoides via oral vs antiemético convencional o placebo :

Nabilona via oral(16 estudios)

Dronabinol via oral (13 estudios)

Levonantradol intramuscular (1 estudio)

• Como controles se emplearon

Placebo (10 estudios)

Proclorperazina (12 estudios)

Metoclopramida (4 estudios)

Domperidona (2 estudios)

Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D, Campbell F, Reynolds D,Moore R,

McQuay H. Cannabinoids for control of chemoteraphy induced nausea and vomiting:

quantitative systematic review. BMJ 2001; 323( ) : 16-21.

Cannabinoides para el control de las nauseas y vómitos de la quimioterapia

• Los autores concluyen que la nabilona oral y el dronabinol oral o intramuscular son superiores a la terapia convencional antiemética en quimioterapia, sin embargo los efectos colaterales (algunos potencialmente benéficos y otros potencialmente peligrosos) son comunes con los cannabinoides .

• Se sugiere realizar estudios para identificar los pacientes receptores de quimioterapia que mayormente se podrían beneficiar con el uso antiemético de los cannabinoides , e identificar aquellos con mayores riesgos de sufrir eventos adversos neuropsiquiátricos.

Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D, Campbell F, Reynolds D,Moore R,

McQuay H. Cannabinoids for control of chemoteraphy induced nausea and vomiting:

quantitative systematic review. BMJ 2001; 323( ) : 16-21.

Cannabinoides para el control de las nauseas y vómitos de la quimioterapia

• Últimos 20 años se ha demostrado la eficacia antinauseosa y antiemética de agentes bloqueantes del receptor de setotonina 5HT3: Ondansetron.

• Nabilone (Cesamet, 1970s) , Dronabinol (Marinol, 1985) fueron introducidos antes de los bloqueantes de 5HT3. Estos actúan en receptor CB1 e interactuan en areas serotoninergicas cerebrales, y son efectivos para reducir nauseas y vomitos post quimioterapia, sin embargo su uso esta limitado por los efectos adversos psiquiatricos. No todos los pacientes pueden utilizarlos

Parker LA, Rock EM, Limebeer CL. Regulation of nausea and vomiting by cannabinoids.

British Journal of Pharmacology. 2011; 163: 1411-1422.

Extracto de planta Cannabis en el tratamiento de espasticidad en Esclerosis Múltiple

• Los autores revisan estudios controlados que comparen el empleo de extractos de planta de marihuana (Contienen Delta 9 THC y cannabidiol) contra placebo.

• Evalúan seis estudios doble ciego (n=820 pacientes). En cinco de los estudios se encontró disminución de la espasticidad , pero no mejora del tono muscular, con mejora en la motilidad de pacientes con esclerosis múltiple. Un estudio mostro mejora del tono muscular.

• Los autores concluyen que existe evidencia que los extractos combinados de Delta 9 THC y cannabidiol pueden proveer beneficio terapéutico para los síntomas de espasticidad de los pacientes con esclerosis múltiple.

Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland M. Whole plant cannabis

extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review. BMC

Neurology 2009; 9: 59.

Uso del cannabis para reducción de la morbilidad y mortalidad en pacientes con HIV/SIDA

• El uso de cannabis o su ingrediente activo Delta 9 THC como medicina había sido altamente propagandizado. Se postulaba que los cannabinoles de la planta o el componente sintético dronabinol mejoraba el apetito de pacientes con SIDA y ganaban peso mejorando su calidad de vida.

• Se revisaron 7 estudios correspondientes a 8 publicaciones. Todos fueron estudios controlados randomizados de corta duracion (21 a 84 días). Solo 4 fueron metodológicamente aceptables. El numero de pacientes incluidos en los estudios es pequeño, lo que limitó el análisis de los datos.

Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland M. Whole plant cannabis

extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review. BMC

Neurology 2009; 9: 59.

Uso del cannabis para reducción de la morbilidad y mortalidad en pacientes con HIV/SIDA

• Dos de los estudios mostraron ganancia de peso en los pacientes. No se confirmo aumento de apetito en los pacientes . N

• No se evidencio cambios en linfocitos CD4 .

• Se registró efectos adversos: Psicosis, tos persistente, dificultad de concentración, fatiga, sueno o sedación , incremento de duracion del sueno y salivación reducida.

Conclusiones:

• No se encontró evidencia suficiente que soporte que el cannabis y los cannabinoides tuvieran efectos en la morbilidad y mortalidad de pacientes con HIV/SIDA,

• El uso de marihuana en HIV/SIDA no pareciera eficaz ni seguro.

• La evidencia no fue suficiente para justificar la inclusión en la revisión de las medicinas de uso en la practica regulada

Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of cannabis for reducing morbidity and

mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane database of Systematic Reviews. In; The

Cochrane Library, Issue 2, Art No CD005175.

Cannabis para Epilepsia

• La marihuana mostro tener efectos antiepilépticos en animales. No se conocía su efectividad en la epilepsia de humanos.

• Se evaluaron 4 estudios clínicos controlados (n=48 pacientes), quienes usaron Cannabidiol.

Conclusiones:

• No se obtuvieron resultados concluyentes sobre la eficacia del uso de cannabidiol en el tratamiento de pacientes con epilepsia.

• Las dosis entre 200 y 300 mg de cannabidiol se mostraron seguras para el pequeño numero de pacientes estudiados

Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of cannabis for reducing morbidity

and mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane database of Systematic Reviews.

In; The Cochrane Library, Issue 2, Art No CD005175.

¿Son los derivados de la marihuana útiles en el tratamiento de la demencia?

• Hasta ahora solo existe un estudio controlado pequeño con muestra aleatoria sin resultados concluyentes.

• Krishan y colaboradores (2009) concluyeron que no existe prueba de que los cannabinoides son eficaces en el tratamiento de la demencia, el alzheimer (demencia senil) o de otros síntomas de demencia.

Krishnan S, Cairns R, Howard R. Cannabinoids for the treatment of dementia.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007204.

DOI: 10.1002/14651858.CD007204.pub2

¿Es la marihuana fumada efectiva para bajar de peso?

• Muniyappa y colaboradores (2013) han demostrado que el fumado crónico de marihuana se asocia con acumulo graso (adiposidad) en las vísceras, con resistencia tisular a la insulina, pero no causa diabetes. (no hay asociación con hígado graso, disminución de la sensibilidad a la insulina o función alterada de las células beta del páncreas o intolerancia a la glucosa).

• Estos resultados sugieren que fumar marihuana no contribuye a la disminución de peso del fumador, por el contrario favorece la obesidad.

Muniyappa R, Sable S, Ouwerkerk R, Mari A, Gharib A, Walter M, Courville A, et al.

Metabolic Effects of Chronic Cannabis Smoking. DIABETES CARE, 36, august 2013 :

2415-22.

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