Errores comunes en el manejo del paciente intoxicado.

Dra. Marlene Lozano ReyesUrgencias Medico Quirúrgicas Medicina de Reanimación Diplomado en Toxicología Clínica

RECUERDE: ANTES QUE TODO

“Tratar al paciente y no al tóxico”

El primer error en el tratamiento de un paciente intoxicado, envenenado o con sobredosis de medicamentos, es

el no haber pensado enestas posibilidades

El personal de salud bien preparado es el mejorantídoto ante cualquier intoxicado

• La existencia aún de múltiples especialidades en los servicios de urgencias constituye un reto para la atención primaria del paciente intoxicado debido a su deficiente preparación en toxicología.

• Nuestro propósito es mejorar la calidad de la atención al paciente intoxicado a partir del análisis de los errores más frecuentes que se comenten durante el manejo de estos pacientes.

Caso Clínico:

• Mujer, 18 años con trastorno de conducta alimentaria, politoxicomanía y antecedentes de intento suicida. Acude a Urgencias, por ingesta importante, 1hr. antes, de antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas y AINES.

• Ingresa, consciente, orientada, Glasgow 14 p., En triage se adjudica nivel II, pasa a sala de observación, demorándose la descontaminación digestiva 45 minutos y realizándose de forma inadecuada (sonda nasogástrica, lavado con 400 ml).

Sala de Urgencias (día común)

Cualquier parecido con la realidad…….

• Una hora después inicia deterioro progresivo del nivel de conciencia, hasta Glasgow 7 y acidosis respiratoria a las 4 horas.

Se intuba orotraquealmente, y se traslada a UCI de Hospital Regional por falta de camas.

• Ingresa en UCI, donde permanece 24 horas, con alteración del EKG (QT largo) como única complicación.

• Es extubada a las 24 horas, trasladada a piso y valorada por psiquiatría.

• Alta domiciliaria a las 24 horas.• La documentación clínica revisada

era incompleta: registro descontaminación, monitorización.

1. Errores detectados:

a) Demora en el lavado gástrico y realización inadecuada de la técnica:

Administración tardía de bicarbonato Demora en protección de vía aérea.

b) Registro de Enfermería incompleto.

Estos errores han evidenciado un retraso en diferentes fases del proceso asistencial de un paciente intoxicado grave.

No se han cumplido los indicadores de calidad en este tipo de pacientes.

“Durante más de 10 años de trabajo en centros de urgencias, hemos visto cometer muchos errores en la atención a pacientes intoxicados (de algunos fuimos

los protagonistas); que si bien habitualmente no ponen en peligro la vida del paciente, sí provocan serias complicaciones y un mal uso de los recursos

hospitalarios. “

• Los errores en la atención al paciente intoxicado -a nuestro juicio- se producen por una deficiente formación de pregrado y posgrado en toxicología.

• El plan de estudios de posgrado incluye temas toxicológicos aislados con un enfoque biologista

• Personal docente insuficientemente preparado y actualizado en temas de toxicología que no cuenta con una literatura adecuada.

• Con fines prácticos y didácticos, los errores en la atención del paciente intoxicado se pueden dividir en:

– Errores diagnósticos – Errores terapéuticos.

ERRORES DIAGNÓSTICOS

1. Diagnosticar una intoxicación cuando se está en presencia de otra enfermedad.

“Entre la población y en muchos facultativos se encuentra extendido el uso del término "intoxicación" para

denominar cualquier manifestación cutánea de aparición más o menos súbita y generalizada”

Últimamente se ha puesto en duda la eficacia del "cóctel para el coma" (flumazenil, naloxona, tiamina, dextrosa hipertónica)

preconizado en la atención inmediata de todo paciente con

disminución del nivel de conciencia.

2. Considerar la gravedad de las intoxicaciones sólo en dependencia de la severidad de la alteración de conciencia.

3. Desestimar la aparición de manifestaciones subagudas y crónicas después del período agudo del envenenamiento.

4. Considerar el análisis toxicológico un examen de "rutina".

Un screening toxicológico es de escaso valor en la atención del paciente, pues sin orientación clínica resulta casi imposible llegar a un resultado válido, debido a la gran cantidad de sustancias a que el

paciente pudo exponerse.

5. Estimar que las determinaciones sanguíneas son insustituibles para el diagnóstico de una intoxicación.

La determinación cuantitativa en sangre sólo es de utilidad si existe una buena correlación entre los niveles séricos y el efecto clínico del tóxico y si la

determinación cuantitativa es necesaria para decidir la conducta ante el paciente, como en el uso de depuración extrarrenal o de antidototerapia.

Errores Terapéuticos 1. No priorizar las medidas de soporte de las funciones

vitales. • Ocurre, en ocasiones, que ante un paciente intoxicado

se procede de inmediato a realizar el lavado gástrico o administrarle un diurético, sin al menos tomar los signos vitales.

2. Realizar el lavado gástrico en situaciones en las que está formalmente contraindicado.

“En la práctica habitual en urgencias es el lavado gástrico "de castigo“, se considera que éste implica una

experiencia negativa para los pacientes con intentos suicidas, pues el facultativo erróneamente piensa que contribuye a evitar la repetición de aquellas tentativas que por sus características parecen intentos de llamar

la atención.”

• Las contraindicaciones del lavado gástrico son: – Perforación del esófago o el estómago.– Sangrado nasal debido a un trauma en ese nivel

durante el paso de la sonda.– Intubación traqueal inadvertida.– Vómito y aspiración pulmonar en pacientes con

alteración de la conciencia y sin protección de las vías aéreas.

3. Realizar el lavado gástrico con materiales y técnica inadecuada.

• Aún cuando el lavado gástrico está bien indicado, comúnmente se realiza de forma incorrecta, utilizando una sonda de Levine con el paciente sentado o en decúbito supino.

S. Levin (4mm luz) vs Sonda Faucher (10mm luz)

Sonda de Salem

4. Uso indiscriminado del "esquema de Snaider".

• Es el error más frecuente, pues para muchos el tratamiento de este tipo de pacientes se resume en administrar furosemida y soluciones parenterales.

• El tóxico eliminado por vía renal, ha de ser filtrable a través del glomérulo, debe ser de bajo peso molecular, circule poco unido a proteínas plasmáticas (menos del 50 %), sea hidrosoluble y tenga un volumen de distribución pequeño (1 L/kg).

Sustancias tóxicas en las que está indicada la depuración renal

5. Uso irracional de los métodos de depuración extracorpórea.

• Criterios clínicos:– Intoxicación severa con persistencia o

empeoramiento de la situación clínica, aún a pesar de las medidas de soporte general ya iniciadas.

– Antecedentes que aumenten el riesgo de complicaciones

– Presencia actual o como antecedente de insuficiencia del órgano de excreción del tóxico

• Con relación al tóxico: – El tóxico y/o sus metabolitos activos deben tener

pequeño tamaño molecular, baja unión a las proteínas plasmáticas (menos del 50 %), y bajo volumen de distribución que permita su excreción.

– Dosis absorbida o niveles sanguíneos potencialmente letales.

– El efecto del tóxico debe ser relativamente tardío y reversible.

– No exista un antídoto seguro y eficaz.

6. Creencia de que todos los tóxicos cuentan con antídotos.

• Aún cuando se disponga del antídoto, no deben usarse indiscriminadamente, su empleo debe depender de una evaluación del estado clínico del paciente, de exámenes de laboratorio adecuados y de la acción cinética esperada del tóxico.

7. Considerar a todos los productos agroquímicos como inhibidores de la acetilcolinesterasa (ACE).

• Imponen tratamiento con atropina pero desconocen que muchos plaguicidas no actúan como inhibidores de la ACE y por lo tanto no lo requieren. Aun ante la certeza de exposición a una sustancia organofosforada (SOF) o carbamato no está justificado el uso de atropina, a menos que aparezcan síntomas colinérgicos (sudoración, miosis y bradicardia).

8. Desconocer las funciones y la importancia del servicio de información toxicológica de urgencia

La enseñanza por medio del análisis de los errores no pretende erigirnos como "dueños de la verdad", ni

ajenos a muchos de ellos, si los hemos utilizado ha sido por su doble ventaja: aprendizaje a partir del análisis

del lector y fácil retención en la memoria.

GRACIAS