ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA( EPOC )

La EPOC es una enfermedad prevenible, tratable y con repercusin sistmica.

definicin de EPOCLimitacin parcial al flujo respiratorio , que no es completamente reversible.La limitacin es progresiva , y se asocia a inflamacin de los pulmones .

DEFINICIONESEPOC BRONQUITISCRONICA ENFISEMA Tos y expectoracin durante 3 meses al ao por 2 aos consecutivos. Agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.Barnes P (2000): Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease

TABAQUISMO Y EPOC La epidemiologa del EPOC refleja el problema del tabaquismo a nivel mundial.90% de pacientes con EPOC son fumadores.DIARIAMENTE MUEREN EN EL MUNDO 11,000 PERSONAS POR ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TABACOSansores R, Ramrez A; INER (2002)

FISIOPATOLOGALas alteraciones anatomopatolgicas pulmonares son responsables de los cambios fisiolgicos correspondientes caractersticos de la enfermedad, que incluyen hipersecrecin mucosa, disfuncin ciliar, limitacin del flujo areo, hiperinsuflacin pulmonar, anomalas del intercambio gaseoso, hipertensin pulmonar y cor pulmonale.

TABAQUISMOOTROS AGENTESALTERACIONPROTEASA/ANTIPROTEASASTRESSOXIDATIVOINFLAMACIONVIA AEREAPARENQUIMABRONQUIOSBRONQUIOLOSBRONQUITISCRONICAENF.VIA AEREAPEQUEAENFISEMASansores R, Ramrez, A. INER. 2002

Patognesis:

LIMITACION AL FLUJODE AIREHIPERINFLACIONHIPERSECRECIONDE MOCODISFUNCIONCILIAR

ALTERACIONES DELINTERCABIO DEGASES

HIPERTENSIONPULMONAR

EFECTOS SISTEMICOS

GOLD 2003

Diferencias de inflamacin entre EPOC Y ASMA

Caracteres EPOC ASMA Celulas inflamatorias Neutrofilos Celulas CD8 Macrofagos++ Mastocitos Celulas CD4 Eosinofilos Mediadores inflamatorios LTB4 TNF-alfa Estress oxidativo+++ LTD4 Histamina, IL4.5.13. , Estress oxidativo+ Respuesta a los Corticoides + 0

++++

FACTORES DE RIESGOFactores de riesgo mejor documentados son:

Humo de tabaco: 10 Cigarrillos al da/ 20 aos (10 Paquetes/ aos) incrementa 10 veces el riesgo de cursar con obstruccin del flujo areo.

Uno de los productos qumicos ms irritantes presentes en el humo del cigarrillo es la nicotina.

Paraliza el movimiento de los cilios bronquiales y los hace incapaces de arrastrar el moco hacia el exterior. Eso contribuye al aumento de produccin de moco. EFECTOS DEL HUMO DEL CIGARRILO SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO

FACTORES DE RIESGO

Exposicin al humo de lea.Dficit hereditario de la enzima alfa-1-antitripsina.Exposicin ocupacional.Contaminacin del aire.Sexo femenino.Edad.RIESGO Diagnstico de la EPOC, Garca C., PAC Neumo, INER- MEXICO 2003RIESGO DE DESARROLLAR BC Y EPOC EXPUESTO A HUMO DE LEA / NO EXPUESTOS

DIAGNOSTICOESPIROMETRIA CUADRO CLINICOFACTORES DE RIESGO DISNEA TOS EXPECTORACION TABAQUISMO HUMO DE LEA CONTAMINACIONEur Respir J 2004; 23: 932-946

DISNEA:

SINTOMA PRINCIPALProgresiva, Persistente, Referida por el paciente como: aumento del esfuerzo para respirar, pesadez, sed de aire, falta de aliento, ms importante con el esfuerzo, ms importante durante las infecciones respiratorias.

Principales Sntomas y Signos

Ii Documento De Consenso Sobre Uso De Antimicrobianos En La ExacerbacinDe Epoc, LVAREZ F, ET AL. Arch Bronconeumol 2003;39(6):274-82 52

Modificada del British Medical Research council. Guia de practica clinica de diagnostico y tratamiento EPOC. SEPAR ALAT-ULASTER 2007

2. Tos crnica: Intermitentemente o todos los das; con fcia. durante todo el da, predominio matutino , no tiene relacin con el grado de obstruccin al flujo areo. 3. Aumento crnico de la produccin de esputo: Cualquier patrn de aumento de la produccin crnica de esputo puede ser indicativo de EPOC.Volumen excesivo: Bronquiectasia.Expectoracin hemoptoica : Carcinoma broncopulmonar.

Principales Sntomas y Signos

Espiracion alargada, insuflacion del torax

Auscultacion pulmonar sibilancias, roncus,disminucion del murmullo vesicular

Graves: perdida de peso y de masa Muscular, cianosis central, edemas perifericos,signos de sobrecarga ventricular derecha

Signos de EPOC EX. FX

BRONQUITIS CRNICASilueta cardaca realzada por aumento de tamao de AD y VD. Ensanchamiento de las Arterias Pulmonares (dado por la hipertensin pulmonar crnica)Aumento de la trama broncovascular y engrosamiento de paredes bronquiales manifiestas por sombras en riel de tranva

ENFISEMASilueta Cardiaca aplanada y estrechada Diafragma bajo y aplanadoHiperinsuflacin (gran radiolucidez)

Establecer el diagnstico de la enfermedad.

2. Cuantificar su gravedad.

3. Estimar el pronstico.

4. Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar

5. Evaluar respuesta al tratamiento.

Valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin

Diagnstico diferencial de la EPOC

Gua de practica clnica de diagnostico y tratamiento EPOC. SEPAR ALAT-ULASTER 2007

Nivel de gravedadFev1 post broncodilatador

Leve 80%

Moderada 50% y 80%

Grave 30% y 50%

Muy Grave< 30% o < 50% con IRC

El NDICE BODE ES UN BUEN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON EPOC

Celli, B. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capcity index in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2004; 350: 1005-1012.

Referencia: Celli, B. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capcity index in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2004; 350: 1005-1012. Nombre y direcin del autor: Celli, B. Pulmonary and critical cre medicine. St Elizabeths medicl center. Boston. MA 02135.e-mail: bcelli@copdnet.org La pregunta con sus tres componentes: P: Hombre de 50 aos, fumador, EPOC tipo enfisema con FEV1 22% del esperado. I: Factores pronsticos. O: Mortalidad. Estrategia de bsqueda: CPOD AND (prognosis OR predict OR prediction). Busqueda en UptoDate, infoPOEMs, Trip database; Medline (Pubmed) El estudio: La poblacin a estudio: Pacientes con EPOC con amplio grado de variabilidad en su severidad. Todos ellos estables y en tratamiento habitual. Reclutados en centros de USA, Espaa y Venezuela. Excluidos: 1) Cualquier enfermedad con expectativa de vida menor de 3 aos; asma; incapacidad de realizar el test de marcha de 6 minutos; IAM en los 4 meses previos; angina inestable, o ICC en grado III - IV de la NYHA. Cohorte de derivacin de 207 pacientes (Enero-1997 a Junio 2002). Cohorte de validacin de 625 pacientes (Enero-1997 a Enero-2003), con edad media 67 aos. Pierden 27 enfermos en seguimiento (4%). Mortalidad global de 162 pacientes (26% de la cohorte de validacin) Factor pronstico: Edad, sexo, Tabaquismo (paquetes/ ao); FVC; FEV1; test de marcha de 6 minutos; grado de disnea (MMRC), ndice de masa corporal; capacidad funcional residual y capacidad inspiratoria; Hto, Albmina. Resultados: Mortalidad global y mortalidad respirtoria. Seguimiento medio de 28 meses (rango 4 - 68 meses). There was not a well-defined sample at a uniform (early) stage of illness. Follow-up was long enough; follow-up was complete. There were blind, objective outcome criteria. Adjustment was made for other prognostic factors. There was validation in an independent test-set of patients.

RADIOGRAFIA DE TORAX Cambios radiolgicos aparecen en etapas avanzadas del EPOC.

En etapas tempranas la radiografa es normal.

Baja sensibilidad y especificidad.

Raramente diagnstica en EPOC.Thorax 2002; 57: 982 - 985

RADIOGRAFIA DE TORAXAUMENTO DEL ESPACIO AEREO RETROESTERNAL EN LA RADIOGRAFIA LATERAL DE TORAX ES EL SIGNO MAS TEMPRANO DE EPOC

TOMOGRAFIA DE TORAXMejor definicin de cambios anatmicos.No indicada de rutina.Identificacin de patologa asociada (cncer).Previo a la realizacin de tratamiento quirrgico (bulectoma, ciruga de reduccin de volumen).Thorax 2002; 57: 982 - 985

TOMOGRAFIA DE TORAXThorax 2002; 57 : 982 - 985

TRATAMIENTO DEL EPOC Prevenir la progresin de la enfermedad. Aliviar los sntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Mejorar la condicin general de salud. Prevenir y tratar las complicaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Reducir la mortalidad.OBJETIVOS

TRATAMIENTO DEL EPOCCOMPONENTESPREVENCION DELA PROGRESIONMANEJO DE LASEXACERBACIONESMANEJO DEL EPOCESTABLEGOLD 2003

Bases del TratamientoAbandono del tabacoNutricin adecuadaActividad fsica regularTratar las comorbilidadesPrevencin de exacerbaciones (vacunar)FarmacolgicoQuirrgicoTratamiento de las exacerbaciones

Bases del TratamientoBroncodilatadores de larga duracin (BDLD)Otros frmacos depende del fenotipoMixto : BDLD mas corticoide inhaladoEnfisema: BDLD combinadosEnfisema agudizador: BDLD mas C I mas teofilina

FENOTIPOS CLINICO DE EPOCNo agudizador con enfisema o bronquitis crnica

2. Mixto EPOC Asma

3. Agudizador con enfisema

4. Agudizador con bronquitis crnica

BDLD de 24 horas: bromuro de tiotropioindacaterol BDLD 12 horas: salmeterol formoterol Roflumilsat (inhibidor de la fosfodiesterasa): previene las agudizacionesLos mucolticos (indicacion b) pueden disminuir el numero de exacerbaciones

FENOTIPOS

TRATAMIENTO DEL EPOC

La supresin del tabaco coste eficaz y principal medida para evitar el desarrollo y progresin de la EPOC.

Broncodilatadores de accin prolongada ( sx permanentes): control de sx, mejora funcin pulm, reduce exacerbaciones.

Corticoides inhalados (moderado-grave): reducen. exacerbaciones, mejora el FEV1 y la calidad de vida.

Corticoides inhalados+ agonistas b2 de accin prolongada > efecto sobre la funcin pulm , sntomas y exacerbaciones.

Evidencia A

TRATAMIENTO DEL EPOCUnica intervencin que modifica la progresin de la enfermedad. Reduce la mortalidad. Retorna a la normalidad la tasa de descenso de la funcin pulmonar.ABANDONO DEL FUMADOThorax 2003; 58: 453-457

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACOBupropionTerapia de reemplazo de nicotina: - Parches - Goma de mascar - Inhalador - Spray nasalFARMACOTERAPIA Al menos una de las medicaciones debe ser prescrita en ausencia de contraindicacionesEur Respir J 2004; 23: 932 - 946

TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLEMANEJO DEL EPOC ESTABLEEDUCACIONFARMACOTERAPIAOXIGENOTERAPIAREHABILITACIONCIRUGIAGOLD 2003

MANEJO DEL EPOC ESTABLEFARMACOTERAPIA

ANTICOLINERGICOS METILXANTINAS B2-AGONISTA SISTEMICOS INHALADOSBRONCODILATADORESCORTICOSTEROIDESOTROS MUCOLITICOS ANTIOXIDANTES VACUNAS INMUNOREG.GOLD 2003

BRONCODILATADORES EN EPOCPOCO EFECTOBRONCODILATADOR MEJORIA SINTOMAS MAYOR CAPACIDAD DE EJERCICIOS. MEJOR CALIDAD DE VIDA.REDUCEN LA HIPERINFLACION PULMONARBarnes P, Hansel T (2002)LA PARADOJA DE LOS BRONCODILATADORES

BRONCODILATADORES EN EPOC Los anticolinrgicos son ms eficaces en EPOC que en asma. Los broncodilatadores de accin larga son ms convenientes para el uso regular o combinado. Las metilxantinas estn indicadas slo en caso de respuesta incompleta a otros broncodilatadores.GOLD 2003 Los B2-agonistas son mspotentes que los anticolinergicos en el Asma y el EPOC

BRONCODILATADORESBETA 2 ADRENERGICOS

SALBUTAMOLSALMETEROLFORMOTEROLINDACATEROL

ANTICOLINERGICOSBROMURO DE IPATROPIOTIOTROPIOACLIDINIOGLICOPIRRONIO

CORTICOIDES EN EPOC Los corticoides inhalados deben ser prescritos en pacientes sintomticos con compromiso significativo de la funcin pulmonar (VEF1 < 60%) y exacerbaciones frecuentes (>2/ao). El uso crnico de corticoides sistmicos debe evitarse debido a la desfavorable relacin riesgo / beneficio. Los cursos cortos de corticoides sistmicos estn indicados en la exacerbacin aguda del EPOC. La respuesta a un curso corto de corticoides sistmicos no predice el efecto de los corticoides inhalados.

MANEJO DEL EPOC ESTABLEOXIGENOTERAPIA Alivio de la disnea aguda. Mejora la hipertensin pulmonar. Disminuye policitemia. Mejora la calidad del sueo. Mejora la capacidad de ejercicio. Mejora la sobrevida.

LA ADMINISTRACION DE OXIGENO CONTINUO DE LARGO PLAZO (> 15 h/da) EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICAHA DEMOSTRADO AUMENTAR LA SOBREVIVENCIAEu Respir J 2004; 23: 932-946

MANEJO DEL EPOC ESTABLE CRITERIOS PARA OXIGENOTERAPIA DE LARGO PLAZO

La terapia con oxgeno debe ajustarse siempre para manteneruna saturacin de oxgeno > 90 % PaO2 < 55 mmHg o SpO2 < 88 %, con o sin hipercapnia. PaO2 entre 55 y 60 mmHg o SpO2 de 89% si hay evidencias de hipertensin pulmonar , edemas perifricos que sugieren ICC o policitemia (Hto > 55%).Eu Respir J 2004; 23: 932-946

MANEJO DEL EPOC ESTABLEREHABILITACION RESPIRATORIA Mejora la capacidad de ejercicio. Reduce la percepcin de la disnea. Mejora la calidad de vida. Reduce la ansiedad y depresin. Probable mejora de la sobrevida. No modifica parmetros de funcin pulmonar.COPD Vol 1, No. 1, pp 105-141, 2004

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