EPOC 2012

ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA EPOC ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA EPOC GOLD - ALATGOLD - ALAT

DR. ELIAS VIEDA SILVA INTERNISTA INTENSIVISTA

DefiniciónDefiniciónEpidemiologíaEpidemiología

Factores de RiesgoFactores de RiesgoDiagnóstico de La EPOCDiagnóstico de La EPOC

Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC Estable

http://www.alatorax.org

DEFINICIÓN RECOMENDACIONES ALAT

•La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña, que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones, efectos extra pulmonares y enfermedades concomitantes.

•La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría cuando el cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) tras broncodilatación es menor de 0.7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en personas mayores de 60 años).

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos.

EPOC: DEFINICION GOLD 2011

GOLD Update 2011.GOLD Update 2011.



Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC Estable

2.75 millones por año (4a causa)

4.8% de las muertes del Mundo

MUERTES POR EPOCMUERTES POR EPOC

LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS DEL MUNDODEL MUNDO

Murray and Lopez Lancet 1997

2020

Enf.

isqu

émic

a

card

iaca

Enf.

Cer

ebro

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ular

EPO

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TBC

ánce

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est

ómag

o

HIV

Her

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as

1122

3344

5566 77

8899 1010

MUERTES POR EPOC POR GÉNERO MUERTES POR EPOC POR GÉNERO VIGILANCIA EN U.S. 1971-2000VIGILANCIA EN U.S. 1971-2000

0

10,000

Mu

erte

s

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Año

HombresMujeres

MMWR 2002MMWR 2002

♂ ♂ 38-5938-59

♀♀ 14-5914-59

Menezes A, et al. Lancet 2005;Menezes A, et al. Lancet 2005;366:1875-81366:1875-81http://www.platino-alat.org/http://www.platino-alat.org/

BrasilSao Paulo

15.8%

VenezuelaCaracas 12.1%

MéxicoCiudad de México 7.8%

ChileSantiago 16.9%

UruguayMontevideo 19.7%

758 EPOC (FEV1/FVC<0.70) 5.229 participantes

ESTUDIO PLATINOESTUDIO PLATINO

Postbroncodilatador FEV1/FVC<70%

(758)

n=88

Diagnóstico previo de EPOC (enfisema, bronquitis crónica o

EPOC) (237)

Sin EPOCn = 3947 (74.42%)

n=63

Diagnostico de asma previo

n=554

n=118

n=31

n=55

n=447(8.43%)

88.788.7% % (672/758)(672/758)

Sin DxSin Dx

11.3%11.3%DxDx

Tálamo C, et al. Tálamo C, et al. ChestChest 2007;131:60–67 2007;131:60–67

63.7%63.7%Dx ErradoDx Errado

Subdiagnóstico (89%) Diagnóstico Errado (64%)

La EPOC es un importante problema de salud en LA La EPOC es un importante problema de salud en LA Alta prevalenciaAlta prevalencia

Sub-diagnosticadaSub-diagnosticadaMal diagnosticadaMal diagnosticadaSub-tratada en etapas temprana y avanzadaSub-tratada en etapas temprana y avanzada

Sub-utilización de la espirometría para establecer el Sub-utilización de la espirometría para establecer el diagnóstico de EPOC diagnóstico de EPOC

El manejo y tratamiento de la EPOC debe involucrar El manejo y tratamiento de la EPOC debe involucrar todos los niveles de atención de saludtodos los niveles de atención de salud

Sub-utilización de las Sub-utilización de las Guías Guías

Conclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOCConclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOCConclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOCConclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOC



Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC EstableExacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOC

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

EPOCEPOC

Susceptibilidad

ATMOSFÉRICO

TABACO

Dosis de partículasDosis de partículas

CARBON MINERAL

LABORALBIOMASA

ETS

GAS

α-1 ATGenes, HRBNutriciónCrecimiento

ContaminantesContaminantes

Humo de CigarrilloHumo de CigarrilloContaminantesContaminantes

FogonesFogones

A los bronquios A los bronquios y pulmonesy pulmones

Embudo hacia el pulmónEmbudo hacia el pulmón

FEV1

edad

Caballero et al. CHEST 2008; 133:343–349

Factores de RiesgoFactores de RiesgoPREPOCOL

EPOC OCUPACIONALEPOC OCUPACIONAL

• AGENTESAGENTES– CadmioCadmio– Sílice, CarbónSílice, Carbón– Polvos orgánicosPolvos orgánicos

• EMPLEOS con RIESGOEMPLEOS con RIESGO– Minería: mineros de Minería: mineros de

carbón y orocarbón y oro– Metales, hornosMetales, hornos– TransportesTransportes– Trabajo con madera Trabajo con madera y papely papel– Construcción, cementoConstrucción, cemento– Agricultores: Granos, Agricultores: Granos,

algodónalgodón

Se estima en 10-15%

la contribución de la ocupación en

EPOC

Humo de LeñaHumo de Leña

INER 1999-2002INER 1999-2002

No No expuestosexpuestos

5%5%

Tabaco +Biomasa

14%

Tabaco58%

Biomasa23%

Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 393–397.

Am J Respir Crit Care Med. 1996 Sep;154(3 Pt 1):701-6.

EXPOSICIÓN A BIOMASAEN EL INER

RIESGO DE TENER EPOC RIESGO DE TENER EPOC POR HUMO DE LEÑAPOR HUMO DE LEÑA

Biomasa

Exposición >200 horas/año

OR I-IV GOLD OR GOLD II-IV

1.7 3.8

CURSO TALLER EPOC ALATCURSO TALLER EPOC ALAT



Evaluación de la GravedadEvaluación de la GravedadTratamiento EPOC EstableTratamiento EPOC EstableExacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOC

HISTORIA NATURAL DE LA EPOCHISTORIA NATURAL DE LA EPOC

Falla respiratoria cardíaca

Signos clínicos

evidentes

Cambios Cambios bioquímicos bioquímicos y celularesy celulares

Tiempo (edad)

Se

veri

dad

Inicio

Muerte

Umbral de

consulta

Alteraciones funcionales

CHEST 2002; 121:116S–120SCHEST 2002; 121:116S–120S

SEPAR/ALAT 2008SEPAR/ALAT 2008ATS/ERS 2004ATS/ERS 2004

GOLD 2011GOLD 2011

Espirometría es Esencial para el Diagnóstico y

la Evaluación de la EPOC

Espirometría es Esencial para el Diagnóstico y

la Evaluación de la EPOC

Sexo: FemeninoEdad: 60 añosPeso: 102 kgEstatura: 172 cm

Ex fumador: 40 paq/aSíntomas: Disnea de 1 año de

evolución. Actualmente, hasta para bañarse y

vestirseF

lujo

(L

/s)

Volumen (L)

10

5

0

-5

1 2 3 4

FVC

FEV1

FEV1/FVC

PEF

FET

VbEex

FVC

FEV1

FEV1/FVC

PEF

FET

VbEex

Parámetros Predichos Actual %Predicho Actual %Predicho Actual %PredichoParámetros Predichos Actual %Predicho Actual %Predicho Actual %Predicho

3.01 L

2.54 L

6.37

3.01 L

2.54 L

6.37

3.08 L

2.36 L

76.6%

8.79 L/S

7.4 s

0.12 L

3.08 L

2.36 L

76.6%

8.79 L/S

7.4 s

0.12 L

101%

92.9%

138%

101%

92.9%

138%

3.16 L

2.33 L

73.6%

8.95 L/S

7.1 s

0.11 L

3.16 L

2.33 L

73.6%

8.95 L/S

7.1 s

0.11 L

105%

91.7%

141%

105%

91.7%

141%

3.00 L

2.28 L

76.1%

8.63 L/S

6.4 s

0.08 L

3.00 L

2.28 L

76.1%

8.63 L/S

6.4 s

0.08 L

97.4%

90.0%

136%

97.4%

90.0%

136%

Maniobra 1 Maniobra 2 Maniobra 3Maniobra 1 Maniobra 2 Maniobra 3

Vo

lum

en (

L)

Tiempo (seg)

3

2

4

0

1

0 1 2 3 4 5 6 7

[A][B][C]

NO ES EPOC

EPOC ¿Está bien diagnosticada la EPOC ¿Está bien diagnosticada la enfermedad?enfermedad?

GOLD Update 2011. AJRCCM 2007;678.

Peces-Barba G, et al. Arch Bronconeumol 2008;44:271

CRITERIOS:

I. Sospecha clínica:

1. Mayores de 40 años

2. Factores de Riesgo (Tabaquismo, humos y partículas nocivas).

3. Síntomas crónicos (BC, Disnea progresiva)

II. Demostración de limitación crónica al flujo de aire

1. FEV1/FVC <70% (post-broncodilatador).

•Por definición, es necesario demostrar la presencia de limitación al flujo aéreo (obstrucción) que persiste después de

la administración del broncodilatador.

•Por definición, es necesario demostrar la presencia de limitación al flujo aéreo (obstrucción) que persiste después de

la administración del broncodilatador.

DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTEDIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE

www.alatorax.org

•Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF menor a 70% post-broncodilatador, confirma la limitación al

flujo aéreo.

•Una espirometría que demuestre una relación VEF1/CVF menor a 70% post-broncodilatador, confirma la limitación al

flujo aéreo.

•Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnósticos diferenciales o hacer un

seguimiento al tratamiento establecido.

•Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnósticos diferenciales o hacer un

seguimiento al tratamiento establecido.

DETECCIÓN DE EPOCDETECCIÓN DE EPOCPAISES EN VIAS DE DESARROLLOPAISES EN VIAS DE DESARROLLO

FIRS task force (ATS/ERS/ALAT/APSR)FIRS task force (ATS/ERS/ALAT/APSR)

1. CANDIDATOS: Pacientes con alta probabilidad pre-pruebaFactores de riesgo: tabaquismo, laboral, polvos, humos

Síntomas: edad, tos, flema, disnea y sibilancias

ESPIROMETRIA Lab. de Función

pulmonar

ESPIROMETRIA Consultorio

ESPIROMETRIA Bolsillo o flujometría

DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO (VEF1/CVF) DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO (VEF1/CVF) Obstrucción del Flujo Aéreo Obstrucción del Flujo Aéreo

(GOLD-ALAT)(GOLD-ALAT)

VEFVEF11/CVF Post BD /CVF Post BD ≤ 70%≤ 70%

1 seg.

Lts

CVFCVF

VEFVEF11

EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONALEVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

• Historia clínica :factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales (disnea, tos, expectoración) y de los signos clínicos descritos.

• Medición del índice de masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2), ( valores menores a 20 kg/m2 se han asociado con mal pronóstico en la EPOC.

• Evaluación de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior, así como la coexistencia de comorbilidades.

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• Determinación de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.

• Oximetría de pulso en reposo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la frecuencia cardíaca (FC); además, permite evaluar el efecto de la administración de oxígeno.

• Espirometría pre y posterior al broncodilatador (400 μg de salbutamol o equivalente).

EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONALEVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

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¿Cómo evaluar la disnea?

•Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso

•Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave.

•Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al

caminar a su propio paso en lo plano.

•Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos

minutos en lo plano.

•Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa

•Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso

•Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave.

•Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al

caminar a su propio paso en lo plano.

•Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos

minutos en lo plano.

•Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa


ESCALA DE DISNEA mMRCESCALA DE DISNEA mMRC(Medical Research Council Modificada)(Medical Research Council Modificada)

0 – 2

0

0

Leve

>80%

0 – 2

0

0

Leve

>80%

3

1 - 2

1

Moderada

<80% y >50%

3

1 - 2

1

Moderada

<80% y >50%

4

3 o más

2 o más

4

3 o más

2 o más

Grave <50% y >30 Muy Grave

<30%

Grave <50% y >30 Muy Grave

<30%

La presencia de cualquiera de estos factores es indicación de Enfermedad Grave: Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crónica. Clínica de hipertensión pulmonar y/a cor pulmonae. Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.

La presencia de cualquiera de estos factores es indicación de Enfermedad Grave: Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crónica. Clínica de hipertensión pulmonar y/a cor pulmonae. Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica.

Disnea (escala mMRC)mMRC Medical Research Council modificada

Disnea (escala mMRC)mMRC Medical Research Council modificada

Exacerbaciones en el año anterior

Hospitalizaciones por exacerbaciones en

el año anterior

Estratificación de la gravedad de la Obstrucción

(VEF1 % del esperado)


ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDADESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

GraveGrave


Disnea (escala mMRC)


Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año

anterior

Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1 % del esperado)




anterior


LeveLeve ModeradoModerado

0 – 20 – 2 33 44

Grave <50% y >30% Muy Grave <30%

Grave <50% y >30% Muy Grave <30%

0

0

Leve

>80%

1 - 2

1

Moderada

<80% y >50%

3 o más

2 o más

Disnea 1-2 1 BD de

preferencia de acción prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de acción

corta

Disnea 1-2 1 BD de


corta

Disnea 0

Vigilancia

Disnea 0

Vigilancia

MonoterapiaMonoterapia

RehabilitaciónRehabilitación

Considerar oxígeno- terapia / cirugía

Considerar oxígeno- terapia / cirugíahttp://www.alatorax.org

Disnea persistente o >2 Asociar

2 BD de acción prolongada (LAMA + LABA)

Exacerbaciones frecuentes LABA + EI




Terapia DobleTerapia Doble

LAMA + LABA + EI Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o

roflumilast

LAMA + LABA + EI Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o

roflumilast

Terapia TripleTerapia Triple

Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación

Nutrición / Comorbilidades / BD rescate


Nutrición / Comorbilidades / BD rescate

ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC VEFDE LA EPOC VEF11 (%) (%)

I (Leve)

III(Severo)

II(Moderado)

100%100%

80%80%

30%30%

50%50%

0%0%

ALAT y GOLDALAT y GOLD

*EPOC definido VEF*EPOC definido VEF11/CVF <70%/CVF <70%

VE

FV

EF

11%%

IV(Muy Severo)

Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004.

http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.

LOS FENOTIPOS CLÁSICOS antes de los 90´s

EL CAMBIO DE CARA DE LA EPOCEL CAMBIO DE CARA DE LA EPOC

• 58 años• Fumador

• Tos productiva en la mañana

• Dificultad para subir escaleras si está apurado.

VEF1/CVF <60VEF1 25%

• 52 años• Ex fumadora 20 paq/año

• Historia de asma en la infancia.• Fatiga cuando realiza actividades

en el jardín de su casa.

VEF1/CVF <70VEF1 65%

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE LA EPOC

GraveGrave





anterior





anterior



0 – 20 – 2 33 44

Grave <50% y >30% Muy

Grave <30%


Grave <30%

0

0

Leve

>80%

1 - 2

1

Moderada

<80% y >50%

3 o más

2 o más


CLASIFICACION DE LA EPOC GUIA MEXICANA 2012

DEJAR DE FUMAR: EFECTO SOBRE EL VEFDEJAR DE FUMAR: EFECTO SOBRE EL VEF11

2,22,32,42,52,62,72,82,9

Dec

lina

ción

del

VE

F1

2,12,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Años

(LHS) Anthonisen et al, AJRCCM 2002; 166: 675

En abstinencia Intermitentes

Fumadores

29 ml/a

49 ml/a

62 ml/a

EL CONSEJO BREVE FUNCIONA

DADO EN FORMA ADECUADA !!!

Éxito 5%

VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCCICA

Nichol KL, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2437-42.

La vacunación antineumocócica de las personas de edad avanzada con EPOC se asoció con menos hospitalizaciones por neumonía, menos muertes, y ahorros de costos directos de atención médica.

Hospitalizaciones por Neumonía e influenza

0.57 (0.38-0.84) .005

Muerte 0.71 (0.56-0.91) .008

Resultado

Reducción de riesgo de hospitalización y muerte después de 2 años, asociada con vacunación antineumocóccica en

adultos mayores con EPOC

Radio del Riesgo (95% CI) P

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Bromuro de ipratropio

Tiotropio

Agonistas ß2

SABA

LABA

ULABA

Anticolinergicos

Salbutamol

Fenoterol

Formoterol

Salmeterol

IndacaterolBR

ON

CO

DIL

AT

AD

OR

ES

BR

ON

CO

DIL

AT

AD

OR

ES

SABA Short Acting Beta AgonistsLABA Long acting Beta Agonists

U-LABA Ultra-Long Acting Beta Agonists

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA Y ULTRAPROLONGADA

INDICACIONES: Síntomas persistentes

Enfermedad moderada estadio IIExacerbaciones frecuentes

2-AGONISTA2-AGONISTASalmeterolSalmeterol 4545

Clase FármacoInicio (min) Pico

(min)Duración (h)

Dosis

ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS

120-240120-240 +12+12 25-50 g/12h25-50 g/12h

1515 60-24060-240Tiotropio Tiotropio

FormoterolFormoterol

METILXANTINASMETILXANTINASTeofilina

OralTeofilina

Oral

55 60-9060-90 +12+12

+24+24

9 g/12h9 g/12h

18 g/24h18 g/24h

200-300mg(Variable

según niveles)

200-300mg(Variable

según niveles)

Variable,hasta

24h

Variable,hasta

24h

IndacaterolIndacaterol 150-300 g c/24 hs+24+24

3030 180180

3-53-5 60-12060-120

CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS

CI frente a placebo(Sin JAMA 2003)

- exacerbaciones

- mayor efecto cuanto más grave Estadios III- IV

- calidad de vida

- FEV1 paralelo a placebo

Mortalidad:

- TORCH: fluticasona sola mayor riesgo de muerte por

neumonía que placebo

BUDESONIDA 800 µg/12h

FLUTICASONA 500 µg/12h

BECLOMETASONA 1000/12hINDICACIÓN ACTUAL:

VEF1<50%

Exacerbaciones frecuentes.

(siempre junto a 2-LABAs)

Si VEF1>50%: sólo si HRB

GraveGrave





anterior





anterior



0 – 20 – 2 33 44


Grave <30%


Grave <30%

0

0

Leve

>80%

1 - 2

1

Moderada

<80% y >50%

3 o más

2 o más

Disnea 1-2 1 BD de


corta

Disnea 1-2 1 BD de


corta

Disnea 0

Vigilancia

Disnea 0

Vigilancia

MonoterapiaMonoterapia



Nutrición / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate



β2-Agonista

de acción larga

β2-Agonista

de acción larga

Indacaterol Salmeterol Formoterol

Indacaterol Salmeterol Formoterol

MONOTERAPIAMONOTERAPIA

2-Agonista acción corta2-Agonista acción corta

SalbutamolSalbutamol 3-53-5

Clase FármacoInicio

(min)Pico (min)

Duración (h) Dosis

Anticolinérgico acción corta

Anticolinérgico acción corta

60-9060-90 3-63-6 2 inhalación6-8 h

2 inhalación6-8 h

5-155-15 60-12060-120 6-86-8 2-4 inhalación6-8 h

2-4 inhalación6-8 h

Anticolinérgico

de acción larga

Anticolinérgico

de acción larga

IpratropioIpratropio

15 m

5 min

5-15

5-15

15 m

5 min

5-15

5-15

60-90

60-120

60-90

60-120

24

24

12

12

24

24

12

12

1 inhalación 24 h

1 inhalación 24 h

1 inhalación 12 h

1 inhalación 12 h

1 inhalación 24 h

1 inhalación 24 h

1 inhalación 12 h

1 inhalación 12 hINDICACIONES: Enfermedad leve Disnea MRC 0-2

No exacerbaciones

No hospitalizaciones el año previo VEF1 ≥ 80 %

• 1 broncodilatador de acción prolongada:LAMA o LABA o ULTRALABA (INDACATEROL)

• Si no esta disponible: 1 broncodilatador de accion corta

WWW.ALATORAX.ORGWWW.ALATORAX.ORG

TiotropioTiotropio

GraveGrave





anterior





anterior



0 – 20 – 2 33 44


Grave <30%


Grave <30%

0

0

Leve

>80%

1 - 2

1

Moderada

<80% y >50%

3 o más

2 o más

RehabilitaciónRehabilitación








Terapia DobleTerapia Doble





TERAPIA DOBLETERAPIA DOBLE

Dos broncodilatadores de Dos broncodilatadores de Acción Prolongada con Acción Prolongada con

diferentes modos de accióndiferentes modos de acción

Un broncodilatador de Un broncodilatador de Acción Prolongada Acción Prolongada

++Esteroide InhaladoEsteroide Inhalado


Calverley et al NEJM 2007, Decramer et al.NEJM 2008

• Mejor control de los síntomas• Mejoran la calidad de vida

• Disminuyen las exacerbaciones• Mejoran

función pulmonar

Si los síntomas persisten se podrán asociar 2 fármacos de acciónprolongada (LAMA +LABA)

Indicaterol

Formoterol Salmeterol Tiotropio

B2 AgonistasLABA o ULTRALABA

Anticolinér-gicos

Broncodilatadores de acción prolongada INDICACIONES: Enfermedad Moderada

Síntomas persistentes: Disnea MRC ≥ 3

Una o más exacerbaciones el año anterior

Una o más hospitalizaciones año previo

VEF1 80-50 %p



• Mejoran la calidad de vida• Mejoran la

función pulmonar

• Disminuyen el número de

exacerbaciones • Disminuyen los

ingresos hospitalarios.

Si hay exacerbaciones frecuentes : Asociar un LABA o LAMA másesteroide inhalado.

Formoterol/Budesonida

Salmeterol/FluticasonaINDICACIÓN :

Enfermedad moderada

Exacerbaciones frecuentes


GraveGrave





anterior





anterior



0 – 20 – 2 33 44


Grave <30%


Grave <30%

0

0

Leve

>80%

1 - 2

1

Moderada

<80% y >50%

3 o más

2 o más




LAMA + LABA + EI

Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o

roflumilast

LAMA + LABA + EI

Progresión de la enfermedad Agregar teofilina o

roflumilast

Terapia TripleTerapia Triple





PLAN TRIPLE: Tiotropium + salmeterol y fluticasona

Prueba aleatoria del Tiopropio en combinación con placebo, salmeterol o fluticasona-salmeterol para el tratamiento de la EPOC.

Sociedad Torácica Canadiense

Plantea qué beneficios podemos conseguir en pacientes que están siendo tratados con Tiotropio al añadir un

LABA o una combinación de CI+ LABA

TERAPIA TRIPLETERAPIA TRIPLE

• Mejoran la calidad de vida.• Mejoran la función pulmonar.

• Disminuyen el número de exacerbaciones. • Disminuyen los ingresos hospitalarios.

PROGRESION DE LA ENFERMEDAD: Agregar dosbroncodilatadores de diferente modo de acción con esteroide.

Formoterol/Budesonida

Salmeterol /Fluticasona

Tiotropio


INDICACIÓN ACTUAL: ENFERMEDAD GRAVE

PROGRESION DE LA ENFERMEDADDisnea: MRC=4

Mas de 3 exacerbacionesMás de 2 hospitalizaciones/año

VEF1<30%

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLETRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Broncodilatador de acción corta (AC)2-agonista inhalado( β2),

anticolinérgico( AC)

Confirmar el Diagnóstico

Añadir Teofilina Oral

LABA (β2 ó AC de acción corta de rescate

¿Beneficio limitado?¿Efectos colaterales?

Combinar β2 y AC Si exacerbaciones repetidas – asociar EI

¿Beneficio limitado?

Síntomas IntermitentesTos, sibilancias, disnea de

esfuerzo

Síntomas Persistentes

Disnea, despertares nocturnos

RESUMIENDORESUMIENDO

EN TODAS LAS ETAPAS:Dejar de fumarEjercicio físico

Vacunación (influenza, neumococo)

EN ETAPAS TEMPRANAS: Broncodilatadores de acción prolongada

(Tiotropio, Indacaterol, salmeterol, formoterol ( broncodilatadores de acción prolongada )

Rehabilitación Pulmonar

EN ETAPAS AVANZADAS:Broncodilatadores de acción prolongada (Tiotropio, Indacaterol,

Tiotropio más formoterol o salmeterol)Tratamiento combinado: 2 broncodilatadores de acción prolongada

y/o LABA con EI (exacerbaciones repetidas) Plan triple. Valorar oxígeno y tratamiento quirúrgico

EPOC 2012

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