CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

MEDICINA

VIII SEMESTRE

SALA DE PARTO

PELVIS OSEA

– Estructuras que cierran elestrecho pélvico inferior.

– Piel → Peritoneo.

– Diafragma pélvico• {pélvica} {perineal}

• Hiato central para uretra, vagina yrecto

• Componente interno y componenteexterno

PISO PELVICO

– COMPONENTE EXTERNO

• Se origina en el arco tendinoso

• Hueso púbico → espina ciática

– Pubococcigeas

– Iliococcigeas

– Coccígeas

– COMPONENTE INTERNO• Hueso púbico

• Pubovaginal– Cuerpo perineal

• Puborrectal– Fibras superiores → cabestrillo alrededor del recto hacia la

sínfisis del pubis

– Fibras inferiores → pared rectal lateral entre los esfínteres inty ext.

• Diafragma pélvico– Cubierto por aponeurosis (parietal) (visceral)

• PARIETAL:

– Áreas de engrosamiento que fijan y refuerzan el piso pélvico. LIGAMENTOS Y TABIQUES

• VISCERAL:

– Reviste viseras pélvicas

– Cubierta aponeurótica de vejiga, vagina, útero y recto.

• SOSTEN– Función del diafragma pélvico y su aponeurosis

– Reposan sobre COMPLEJO FIBROMUSULAR PERINEAL

• Membrana perineal (diafragma urogenital)

• Cuerpo perineal unido al rafe ano coccígeo por el musculo del esfínter anal

-Distribución de doble capa, sostén optimo a los órganos pélvicos

EPISIOTOMÍA

• Es la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del

músculo elevador del ano.

• Prevenir los desgarros perineales graves, así como los

trastornos de la estática pélvica.

• Permite abreviar la expulsión fetal y facilita las maniobras

obstétricas.

Horquilla

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

PRIMER GRADO

• AFECTAN

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis

Musculos del cuerpo perineal

SEGUNDO GRADO

• AFECTAN

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Cuerpo perineal

Esfinter anal

TERCER GRADO CUARTO GRADO

Se extiende a través de la mucosa

rectal y expone la luz de ese segmento

intestinal.

•Reduce el tiempo de

expulsión.

•Disminuye el

sufrimiento fetal.

•Facilita las maniobras

obstétricas.

•Evita a corto plazo los

desgarros perineales

graves.

•Previene a largo plazo los

trastornos de la estática

pélvica.

MADREFETO

INDICACIONES

• Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justificacuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidadde una laceración perineal por las características del periné.

• Podemos hacer referencias ha:

Madre

Feto

Técnica del parto

INDICACIONES MATERNAS

Indicaciones

necesarias

Dependen de la

textura y

conformación del

periné

Primiparidad

Textura del periné

Conformación del periné

INDICACIONES FETALES

• El exceso de volumen fetal.

• Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en elcaso de:

presentación de cara

presentación de nalga

• Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico,ocasiona una violenta distensión del periné.

• Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo desufrimiento fetal.

INDICACIONES OPERATORIAS

• En intervenciones obstétricas:

Fórceps,

Vacuum extractor

Espátulas de Thierry

Distocia de hombros

Ayuda manual en el parto de nalgas

EPISIOTOMÍA ES UNA TÉCNICA COADYUVANTE, QUE EVITA EL POSIBLE DAÑO TISULAR

DEL CANAL BLANDO, AL TIEMPO QUE FACILITA LA RÁPIDA Y FÁCIL EXTRACCIÓN

FETAL.

CLASIFICACIÓN

• De acuerdo con su posición en relación con la línea media puede

ser:

Medio-lateral

Medial

Lateral

EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL• La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un

ángulo de 45° con la horizontal, en dirección a la

tuberosidad isquiática.

• Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda

dependiendo del operador.

• Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud

de aprox. 4 cm.

• Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los

músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo

puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser

completa.

• En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de sección ha

de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la deformación que ocasiona

las espátulas de los fórceps.

• La ausencia de ampliación perineal

va a ser la sección en dos tiempos:

1. las tijeras incide sobre la piel y vagina

2. sección del fascículo puborrectal.

EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL

VENTAJAS• Proporciona buen espacio

vaginal.

• Protege en grado máximo

frente a los desgarros

perineales graves.

DESVENTAJAS• Dolor postoperatorio.

• Mayor pérdida hemática.

• Peor resultado anatómico-

estético.

• Cicatrización más difícil.

Los principales errores cometidos durante su ejecución son:

EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascículo

puborrectal del elevador.

EP precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia no escinde

completamente el fascículo muscular.

EP demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se ha establecido.

EP demasiado lateral.

EPISIOTOMÍA MEDIAL

• Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné.

• Ventajas:

• Desventajas:

•Poco hemorrágica

•Más anatómica

•Fácil de reconstruir

•Menos dolorosa

•Riesgo de que la incisión se propague hasta

el esfínter anal

•Aumento de fístulas rectovaginales

TIPO DE EPISIOTOMÍA

CARACTERÍSTICAS MEDIA MEDIOLATERAL

Reparación quirúrgica fácil más fácil

Cicatrización defectuosa rara más frecuente

Dolor postoperatorio mínimo frecuente

Resultados anatómicos excelente ocasionalmente defectuosos

Perdida sanguínea menor más

Dispareunia rara ocasional

Extensiones frecuentes raras

FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO:

1. Nuliparidad

2. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo

3. Variedad posterior persistente del occipucio

4. Aplicación media o baja de fórceps

5. Uso de anestésicos locales

6. Raza asiática

• Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige

horizontalmente a 90º hacia la rama isquiopúbica.

• Sección del canal excretor de la glándula de Bartholino, origen

de quistes.

• Reparación delicada.

• Más hemorrágica.

EPISIOTOMÍA LATERAL

• Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimétrica.

• Debilita el centro fibroso del periné.

• Isquemia del ángulo perineovulvar posterior.

• Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.

TÉCNICA de EPISIOTOMÍA

• La EP se debe practicar cuando

la cabeza aparece en la vulva,

es decir, cuando la

presentación se apoya en el

periné, en el 4to. plano de

Hodge, y durante una

contracción hasta un diámetro

de 3 a 4 cm.

• Antes de distender y de dilatar

el anillo vulvar.

Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:

1. Constrictor de la vulva

2. Bulbo cavernoso

4. Transverso (segmento A-B)

• Protección del periné en las

contracciones

• Infiltración de anestesia en toda la

región, se infiltra también el

introito.

Se espera que la cabeza descienda

Se introducen los dedos índice y medio para

proteger el feto y se realiza el corte.

Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar

recto. Hacerlo durante una contracción para

enmascarar el dolor.

Proteger periné para evitar desgarros.

EPISIORRAFIA

SUTURA DE LA EPISIOTOMIA

Se emplean suturas reabsorbibles de grosor CCO

Se inicia por el ángulo vaginal superior.

VAGINA sutura continua, desde el punto anterior a la

horquilla bulbar.

MÚSCULO en 2 planos y con puntos sueltos.

Se termina aproximando piel.

Suturar episioperineotomía por planos.

Vagina

Músculos del periné

Aponeurosis

Piel.VERIFICACION DE LA

PERMEABILIDAD DEL RECTO

OBJETIVO DE LA REPARACIÓN

Hemostasia y restauración anatómica sin exceso de puntos de sutura

COMPLICACIONES

Hemorragia

Desgarro perineal

Hematoma

Dolor

Dehiscencia de sutura

Infección

Fascitis necrotizante

Endometriosis, fístulas, quiste Bartholini.

HEMATOMA DE EPISIORRAFIA

DESGARRO 4º GRADO

AFECCION DEL RECTO

GRACIAS