XXXV REUNIÓN DE LA LECE

251REV NEUROL 1998; 26 (150): 251-255

Recibido: 16.10.97. Aceptado: 16.10.97.

Jefe del Servicio de Neurología. Hospital Universiario Virgen del Rocío.Sevilla, España.

INTRODUCCIÓN

La jaqueca es una enfermedad de etiopatogenia desconocida quese manifiesta fundamentalmente por cefaleas episódicas. La en-fermedad, que carece de un marcador diagnóstico preciso, sesupone que está relacionada con una hiperexcitabilidad del sis-

tema nervioso central. Esta alteración es capaz de poner en marchamodificaciones de los vasos intracraneales mediadas por el sis-tema trigeminovascular [16] que están íntimamente relaciona-das con el dolor de cabeza. Existen dos formas básicas de jaque-ca, con y sin aura, cuyos criterios diagnósticos están hoy bien

Epilepsia y jaqueca

R. Alberca

Resumen. La jaqueca y la epilepsia son dos síndromes claramente diferentes entre sí cuyo único nexo de unión aparente esque los dos dan lugar a fenómenos neurológicos de carácter paroxístico. No obstante, la frecuencia de la epilepsia en elmigrañoso y de la migraña en el epiléptico parece ser superior a lo que se podría esperar, lo que ha planteado la existenciade una comorbilidad entre ambos procesos. El análisis de la comorbilidad es muy importante porque puede suministrarclaves fisiopatológicas y etiopatogénicas de determinadas enfermedades. Este trabajo analiza la verosimilitud de la comor-bilidad jaqueca-epilepsia y los niveles a los se puede establecer. La coexistencia se puede deber a que el episodio de una deellas, por ejemplo el aura de un episodio de jaqueca, sea responsable o ponga en marcha un episodio de la otra, es decir,una crisis epiléptica. También puede ocurrir que la ‘jaqueca enfermedad’ ocasione la ‘epilepsia enfermedad’ o al revés. Lacoexistencia se puede deber a que un factor de riesgo sea común porque lesione el cerebro y sea esta lesión la causa de ambas,jaqueca y epilepsia. Finalmente, un factor de riesgo puede actuar directamente, sin que intervenga una lesión cerebralintermedia, y ser responsable de las dos, jaqueca y epilepsia. Esta última posibilidad es especialmente atractiva para explicarla comorbilidad entre jaqueca con aura y epilepsia genéticamente determinada [REV NEUROL 1998; 26: 251-5].Palabras clave. Migraña y epilepsia.

Summary. Migraine and epilepsy are two clearly different syndromes. All they have in common is that both cause paroxysticneurological phenomena. However, the frequency of epilepsy in patients with migraine, and migraine in those with epilepsyseems to be higher than one would expect. This suggests there may be comorbidity in both conditions. Analysis of thiscomorbidity is very important since it may give clues as to the physio-pathology and aetiology of certain disorders. This paperanalyses the existence of migraine-epilepsy comorbidity and the levels at which it occurs. This coexistence may be due to theepisode of one, for example the aura of a migrainous attack, triggering off the other condition, that is an epileptic crisis. So,it may be that the ‘migrainous illness’ causes the ‘epileptic illness’ or the other way round. Their coexistence may be due toa risk factor which is common to both, since it has caused a cerebral lesion which is the cause of both disorders. Finally, arisk factor may have a direct effect, without requiring the intervention of an intermediate cerebral lesion to cause both,migraine and epilepsy. This last possibility is particularly attractive to explain the comorbidity of migraine with an aura andgenetically determined epilepsy [REV NEUROL 1998; 26: 251-5].Key words. Migraine and epilepsy.

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Correspondencia: Dr. Rafael Alberca. Jefe del Servicio de Neurología. Hos-pital Universiario Virgen del Rocío. Av. Manuel Siurot, s/n. E-41013 Sevilla.

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definidos. La prevalencia de la enfermedad es muy alta, en tornoal 12% de la población general, con un neto predominio en lamujer. La elevada incidencia familiar de la jaqueca sugiere queen su etiopatogenia interviene un factor genético.

La epilepsia es un síndrome ‘neural’, que se define por laaparición crónica y recurrente de crisis epilépticas debidas a unadescarga neuronal excesiva. Su frecuencia es también muy ele-vada y afecta al 0,5% de la población [10]. La etiopatogenia dela epilepsia es muy variada y su naturaleza idiopática muy fre-cuente. En este tipo de epilepsia suele haber una agregaciónfamiliar y en algunas de ellas se conoce ya el defecto genéticoresponsable de la enfermedad.

Jaqueca y epilepsia son, por tanto, dos enfermedades clara-mente diferentes entre sí cuyo único punto de aparente contactoes la capacidad que tienen para provocar fenómenos de natura-leza paroxística. A pesar de estas diferencias, es bien sabido queya Gowers planteó a primeros de siglo la existencia de un terri-torio común entre ambos procesos y el primer nivel de relaciónentre jaqueca y epilepsia se establece por las dificultades diag-nósticas que pueden existir para diferenciar uno y otro tipo deepisodio. De hecho, la fenomenología del aura migrañosa sepuede parecer mucho a la producida por una crisis epiléptica y,en efecto, cualquier neurólogo experimentado sabe que puedellegar a ser imposible diferenciar ambos fenómenos en un casoconcreto. Cuando esto ocurre suele deberse a que el paciente norelata adecuadamente la historia. La observación directa delepisodio y el registro crítico EEG permiten resolver la duda ydiferenciar ambos procesos, incluso si uno sucede al otro [14].Pero si estos estudios son impracticables puede que nunca sepueda decidir cuál es la naturaleza del fenómeno que nos refiereel paciente.

Antes de entrar en el análisis de la interrelación entre jaquecay epilepsia es conveniente detenerse para precisar un aspectoterminológico. Las palabras jaqueca o migraña se utilizan paradenominar tanto al episodio de cefalea como a la enfermedad ensí. Algo parecido suele suceder cuando se habla de epilepsia,puesto que frecuentemente no se sabe si con esta palabra uno seestá refieriendo a un ataque epiléptico concreto o a la epilepsiasíndrome. La diferencia entre episodio y enfermedad es muyimportante cuando se analiza la comorbilidad de dos procesos,y en este capítulo se intenta precisar en cada momento de quétipo de manifestación, episodio aislado o enfermedad, estamoshablando.

NIVELES DE INTERRELACION: COMORBILIDADEPILEPSIA-JAQUECA

¿Están asociadas migraña y epilepsia? Aparentemente sí. Larevisión de diferentes estudios por Anderman y Anderman [2]muestra que la frecuencia de la epilepsia en el migrañoso varíadel 1 al 17% con una media del 5,9%, una cifra mucho mayor quela de epilépticos en una población general, donde la frecuenciasuele estar en torno a uno cada doscientos [10]. De la mismaforma, la frecuencia de la migraña en la epilepsia varía entre el8 y el 15% [2] y llega en ciertos trabajos al 20% [14] o inclusoal 24% [19]. Este último estudio parece demostrar que el riesgode padecer una jaqueca es más del doble en los epilépticos res-pecto a una población no epiléptica. El aumento del riesgo esmayor para pacientes con epilepsia postraumática, pero existepara cualquier tipo de crisis, para cualquier epilepsia y paracualquier edad de comienzo [19].

Por tanto, se plantea la existencia de una comorbilidad entreambos procesos, en el sentido más profundo de esa palabra. Lapalabra comorbilidad designa la coexistencia no casual de dosfenómenos o enfermedades [13] y así se utiliza en este trabajo.No se le oculta a nadie la importancia que tiene la comorbilidaden medicina. En primer lugar, la comorbilidad puede hacer pasardesapercibido un proceso. Por ejemplo, la importancia que unpaciente da a la epilepsia es tal que la jaqueca puede, simplemen-te, no ser ni relatada. La comorbilidad es también muy importan-te a la hora del tratamiento, porque una medicación útil en unaenfermedad puede estar contraindicada en la otra. La coexisten-cia de dos procesos puede hacer fallar un tratamiento que esadecuado cuando una de las enfermedades se presenta aislada-mente. Por otra parte, una coexistencia no casual de dos enfer-medades puede sacar a la luz factores patogénicos y fisiopatoló-gicos comunes, que se harán tanto más evidentes por cuanto seexpresan en ambos procesos.

La tabla I expone los niveles a los que se puede establecer lacomorbilidad entre jaqueca y epilepsia, de acuerdo con la ideasgenerales de Lipton y Silberstein [13]. Antes de analizar estepunto conviene, paradójicamente, recordar la posibilidad de quela comorbilidad no exista, que sea irreal y que la coexistencia dedos enfermedades sea meramente casual, equivocadamente re-alzada por los sesgos introducidos en los estudios. Si los enfer-mos se incluyen en un trabajo por razones espúreas, diferentesde las que guían el motivo del estudio, los datos deducidos de lamera observación clínica pueden resultar absolutamente irrele-vantes. Así puede suceder, por ejemplo, al estudiar la comorbi-lidad entre la jaqueca y la epilepsia. El enfermo con jaquecatiene muchas más probabilidades de ser examinado si tiene ade-más una epilepsia y, al revés, el paciente con epilepsia puede serinfravalorado desde el punto de vista de la jaqueca. La cuestiónno es baladí, porque este tipo de sesgo está introducido en mu-chos trabajos que analizan series transversales de epilepsia y/o

Tabla I. Comorbilidad de la jaqueca y epilepsia: problemas planteados.

1. La comorbilidad no existe y su apariencia:

a) Se debe a problemas de diagnóstico diferencial

b) Se debe a los sesgos introducidos en los estudios de coexistencia

2. La comorbilidad es real

a) Un episodio causa el otro

Un ataque de jaqueca provoca una crisis epiléptica

Una crisis epiléptica provoca un ataque de cefalea

b) Una enfermedad causa la otra

Una jaqueca causa una epilepsia

Una epilepsia causa una jaqueca

c) Un factor de riesgo causa una alteración cerebral que es lacausa común de ambos procesos

El factor de riesgo es genético

El factor de riesgo es ambiental

d) Un factor de riesgo es la causa común de ambas enfermedadesdirectamente

El factor de riesgo es genético

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jaqueca, como los arriba referidos. La tabla II analiza las dificul-tades que existen para evaluar los resultados de estos estudios ycompararlos entre sí. Es evidente que el sesgo del que hablamossólo se puede evitar mediante estudios epidemiológicos adecua-damente diseñados, hoy por hoy excepcionales si es que existealguno.

COMORBILIDAD: UN EPISODIO DE UNA DE LASENFERMEDADES CAUSA EL EPISODIO DE LA OTRA

El primer ejemplo de comorbilidad es cuando un episodio de unade las enfermedades da lugar al episodio de la otra. Este tipo deestudio es, probablemente, el más accesible a nuestros mediosclínicos porque se trata simplemente de demostrar que existeuna secuencia no casual de dos episodios fenomenológicamentedistintos, pertenecientes, cada uno, a una enfermedad distinta.

¿Puede el episodio de jaqueca provocar una crisisepiléptica?

De ser así, es evidente que los mecanismos fisiopatológicos queintervienen en la jaqueca deben ser los responsables de la apa-rición de la crisis. La coincidencia parece limitada sólo a una delas formas de jaqueca, la jaqueca con aura, y en cualquier casoel fenómeno se ha estudiado exclusivamente en este tipo dejaqueca. Parece como si de todos los mecanismos que intervie-nen en una jaqueca fueran los que causan el aura los únicoscapaces de desencadenar una crisis epiléptica. Por ejemplo,Terzano et al [29] refieren que en ciertos pacientes que padecenuna epilepsia benigna con paroxismos occipitales aparecen cri-sis epilépticas intercaladas entre el aura y la fase dolorosa de lamigraña. Anque la coexistencia de epilepsia y migraña en el niñoes conocida (Tabla III), la mayoría de los trabajos que analizanla relación entre aura y crisis epiléptica se han realizado en eladulto, sin duda por la dificultad que existe para que el niñorelate adecuadamente la fenomenología del aura y colabore sa-tisfactoriamente. Se sabe que el 20% de los epilépticos adultospadecen una jaqueca pero, de acuerdo con Marks y Ehrenberg[14], sólo en el 3% de esos pacientes la asociación entre migrañay epilepsia es causal y su interrelación intensa, en el sentido que

se examina aquí. En esos pacientes se puede demostrar que laalteración epiléptica se desarrolla de forma continua durante elaura en forma de crisis intercaladas. En estos episodios las alte-raciones electroencefalográficas del aura son sustituidas por lasalteraciones críticas epilépticas que preceden al desarrollo de lacrisis parcial compleja. Esto tiene importancia práctica porquela mayoría de estos enfermos son refractarios a los antiepilépti-cos clásicos dados aisladamente y pueden responder mejor a lacombinación terapéutica de antiepilépticos y antimigrañosos quea los antiepilépticos solos [14].

La coexistencia de ambos fenómenos, aura y crisis, se podríaatribuir a la reducción del flujo sanguíneo cerebral que ocurredurante el aura, con los consiguientes cambios metabólicos. Noobstante, esta explicación no puede ser la única porque el gradonecesario de isquemia para producir una crisis aparece sólo enlos episodios de migraña acompañada, que cursan posiblementecon una isquemia prolongada. Otra posibilidad es que sean elaumento del potasio y glutamato extracelulares, cambios meta-bólicos que acompañan a la depresión propagada supuesta basedel aura, los que consituyan la base metabólica favorecedora dela aparición de la crisis epiléptica a través de una hiperexcitabi-lidad neuronal. De hecho se piensa que en ambas, migraña yepilepsia, puede haber un estado similar de hiperexcitabilidadcortical.

¿Puede un episodio de epilepsia dar lugar a un episodio–que no a la enfermedad– de jaqueca?

En este sentido es preciso diferenciar, primero, la cefalea ictal,muy infrecuente y extensamente estudiada [6,24]. Uni o bilate-ral, es paroxística, persiste sólo mientras dura la descarga epi-léptica, está acompaña por otras manifestaciones epilépticas y elpaciente la describe habitualmente de forma peculiar. La resec-ción del foco hace desaparecer ambas, crisis epilépticas y cefa-lea ictal. Esta cefalea, tan breve, es por tanto una manifestaciónde la propia epilepsia, depende exclusivamente de un mecanis-mo neural, es totalmente diferente de la jaqueca y en nada con-tribuye a su conocimiento.

La cefalea postictal representa un fenómeno diferente. Setrata de un dolor generalizado, continuo o pulsátil, que se puedeacompañar de náuseas y vómitos, y que aumenta con la movili-

Tabla II. Dificultades para evaluar los estudios de comorbilidad epilepsia-jaqueca.

A. Fallos generales

1. La muestra es insuficiente

2. La muestra está sesgada

3. Los criterios diagnósticos son inapropiados

4. No determinar el tipo de jaqueca que se está estudiando

5. No determinar qué tipo de epilepsia se está estudiando

B. Fallos en estudios familiares

6. Los probandos no representan la población general

7. Los hallazgos no se limitan al grupo de edad estudiado

8. No se controla el sexo de los familiares

9. No se controla el carácter familiar de la migraña

10. No se controla la historia de migraña en el probando epiléptico

Tabla III. Entidades que se han descrito con posible interrelación jaqueca-epilepsia en el niño.

A. Epilepsia y migraña

Epilepsia occipital benigna con paroxismos occipitales [8]

Epilepsia beninga rolándica con jaqueca [11]

B. Migraña y epilepsia

Migraña basilar con crisis epilépticas [7]

Migraña con ausencias generalizadas [3]

C. Enfermedades con ambos síndromes

Malformaciones vasculares cerebrales

Enfermedades mitocondriales

Jaqueca hemiplégica familiar

Otras

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zación de la cabeza. El paciente se oculta de la luz y suele enca-marse. Aparece después del ataque epiléptico y es especialmen-te frecuente después de la crisis generalizada tónico-clónica,aunque no es exclusivo de ella [25]. Una cefalea similar puedeestar provocada por el electroshock [31], lo que sugiere que lacefalea postictal se relaciona con el fenómeno que lleva a laconvulsión generalizada más que con la enfermedad base. Lacefalea posictal puede presentarse también después de ciertascrisis focales y así sucede en las crisis temporales y sobre todooccipitales [8,21,28], quizás por las peculiaridades citoarquitec-tónicas de estas regiones cerebrales. Esta secuencia es especial-mente frecuente en las epilepsias benignas occipitales. En con-creto, las crisis de migraña (?) posictales se presentan con regu-laridad en ciertas familias y, en conjunto, se refieren en más del50% de los pacientes que padecen este tipo de proceso según lareciente revisión de Terzano et al [29].

Pero, ¿es este dolor postictal realmente una migraña? Un puntointeresante sería saber si las crisis epilépticas generalizadas ofocales temporoccipitales puedan provocar episodios de jaquecaauténtica en el paciente previamente jaquecoso. Este problema es,de momento, irresoluble y sólo se puede decir que, según nuestraexperiencia, el dolor postictal epiléptico se manifiesta en el 50%de los pacientes que son jaquecosos y sólo en el 20% de los queno lo son, lo que parece indicar que la jaqueca ‘predispone’ aldolor postictal, quizás porque hay cierta facilitación, bien delmecanismo ‘cerebral’, bien de la vía final común trigeminovascu-lar que explica en parte el dolor de la jaqueca. Algunos de nuestrospacientes jaquecosos, que además padecen epilepsia, referían, alser interrogados específicamente, que el dolor poscrítico epilép-tico era similar al que le producía la propia jaqueca. Al contrario,en opinión de Gastaut [9], sólo el 33% de los enfermos con unaepilepsia benigna con paroxismos occipitales tienen cefalea postcrí-tica y solamente en el 17% esta cefalea tiene caracteres ‘migraño-sos’, es decir, náuseas y vómitos.

Parece lógico pensar que la crisis epiléptica pone en marchamecanismos capaces de causar una cefalea que, en la hipótesismenos favorable, tiene numerosos puntos de contacto con unepisodio de jaqueca. Durante la crisis epiléptica, sobre todo si esoccipital –dada la relación glía/neurona que existe en esa zona[32]– se liberan, razonablemente, sustancias capaces de activarlas terminaciones del sistema trigeminovascular (STV). La con-ducción ortodrómica del estímulo a través del sistema trigeminalnociceptivo hace percibir el dolor y la antidrómica causa los refle-jos axonales que liberan sustancias vasoactivas responsables de lainflamación serosa de vasos y duramadre, tal como se ha referidopara la jaqueca y otras cefaleas [16]. Por tanto, esta cefalea post-ictal comparte posiblemente con la jaqueca determinados meca-nismos fisiopatológicos, pero no es seguro que se trate de unamigraña en sentido estricto, porque le falta lo esencial de la jaque-ca que es el fenómeno peculiar ‘cerebral’ de esa enfermedad. Lautilización final de una vía común no quiere decir que ambosprocesos, jaqueca y cefalea postictal, sean lo mismo. Al fin y alcabo, la activación del STV es la vía final común de muchascefaleas que no son una jaqueca. Sin embargo, la demostración deque la activación del STV es el mecanismo a través del cual sepresenta la cefalea epiléptica posictal ha de ser muy importante,porque se puede comprender así porque esta cefalea tiene nume-rosos puntos de contacto con la propia cefalea de una jaqueca.Además, es probable que el sumatriptán, agonista serotonérgicode especial actuación sobre el sistema trigeminovascular, puedaser un tratamiento muy efectivo en la cefalea epiléptica postictal.

COMORBILIDAD: UNA DE LAS ENFERMEDADESCAUSA LA OTRA

Una jaqueca puede dar lugar a un infarto migrañoso, cuyo diag-nóstico se basa en determinados criterios [17]. Este infarto pue-de, a su vez, ser el responsable de la epilepsia. Esta coexistenciase ha demostrado en el estado de mal epiléptico surgido duranteuna crisis de jaqueca [30]. El mecanismo se aduce, además, paraexplicar porqué algunos pacientes jaquecosos comienzan un buendía a padecer crisis parciales complejas sin relación en el tiempocon los episodios de jaqueca. La hipótesis, sugerida por Ander-man [1], está sin confirmar. Otra posibilidad, igualmente sinconfirmar, es que una jaqueca se acompañe de una hemorragiacerebral y ser esta lesión la responsable de la aparición de unaepilepsia. Bien al contrario, que una epilepsia enfermedad causeuna jaqueca enfermedad no está referido, al menos en mi cono-cimiento.

COMORBILIDAD: UN FACTOR DE RIESGO(GENÉTICO, AMBIENTAL) MODIFICA EL CEREBROY ESTE CEREBRO MODIFICADO ES LA CAUSADE AMBOS PROCESOS

El factor puede ser genético y provocar una alteración cerebralcausa de ambos síndromes. Un ejemplo típico son las encefalo-miopatías mitocondriales. Estas enfermedades, insuficientementeconocidas, se definen por una alteración de la cadena respirato-ria mitocondrial. Uno de los fenotipos, denominado MELAS,asocia crisis epilépticas, cefaleas de tipo jaqueca y episodiosictales. Otro fenotipo, denominado MERRF (epilepsia miocló-nica con fibras rojo-rasgadas) no causa cefaleas. Hay un fenoti-po intermedio entre ambos que da lugar a una epilepsia miocló-nica, episodios de infarto cerebral y que puede también causarcefaleas. Esto parece sugerir que la aparición de cefaleas estáligada a la capacidad del fenotipo para provocar infartos cere-brales. Un punto interesante es que ciertos miembros de estasfamilias que no padecen encefalomiopatía mitocondrial sí tie-nen jaqueca. Esta coincidencia apoya la idea de que la migrañapuede estar relacionada con una enfermedad mitocondrial, quea su vez es capaz también de provocar una epilepsia. En estesentido se ha referido en la jaqueca con aura una alteración delmetabolismo mitocondrial cerebral y muscular [4], pero estostrabajos precisan confirmación. Otro factor de riesgo genéticode este tipo para jaqueca y epilepsia puede ser el causante de lamigraña familiar hemipléjica.

El factor de riesgo puede también ser ambiental o adquirido.Así, ciertos ictus, hemorrágicos o isquémicos, pueden dar lugara cefaleas y epilepsia, aunque es dudoso que se pueda hablar aquíde jaqueca en sentido estricto. El ejemplo quizás más caracterís-tico es el traumatismo craneoencefálico. Tanto la jaqueca comola epilepsia son más frecuentes en los pacientes con este antece-dente. De la misma forma, una infección puede modificar elcerebro y facilitar la aparición de ambas, jaqueca y epilepsia. Enestas situaciones puede aparecer una hiperexcitabilidad cerebrala su vez responsable de la aparición de ambos procesos.

COMORBILIDAD: AMBAS ENFERMEDADES SERELACIONAN CON O COMPARTEN UN FACTORDE RIESGO GENÉTICO

Se ha sugerido que un factor de riesgo genético puede predispo-ner para padecer ambos procesos, migraña y epilepsia, de la

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misma forma que un determinado factor de riesgo genético pue-de predisponer para padecer una migraña y una depresión [15].El análisis de esta posibilidad es muy difícil porque, como sedijo, ambos procesos tienen una prevalencia elevada y puedeocurrir que las asociaciones se produzcan por casualidad. Eneste sentido, ciertos estudios, como el de Stewart y Lipton [27],no han demostrado que la coexistencia de jaqueca y epilepsia seasuperior a lo esperado. De la misma forma, cuando el estudio serealiza de forma adecuadamente controlada se ve que la inciden-cia de jaqueca es similar en los epilépticos y los controles [23],lo que apoya que la coexistencia se produce por azar y no por unacomorbilidad.

No obstante, se pueden obtener otros resultados si el análisisde la coexistencia se limita a las epilepsias esenciales familiaresde probable origen genético. De acuerdo con diversas experien-cias, padecen jaqueca el 17% de los casos de epilepsia benignaoccipital [9], el 33% de los casos de pequeño mal típico, el 40%de nuestros casos de epilepsia mioclónica juvenil y entre el 63%[26] y el 80% [5] de los casos de epilepsia con paroxismos rolán-dicos. En ciertos procesos infantiles, epilepsia y jaqueca estánasociados (Tabla III). Esta elevada incidencia de una jaqueca en

estas epilepsias de origen genético parece apoyar la tesis de laexistencia de un factor genético común, pero se trata de estudiosno controlados. En realidad, el problema no está zanjado y en unreciente estudio [20] se ha testado la posibilidad de que unasusceptibilidad de origen genético común pueda ser la explica-ción de la comorbilidad. Este estudio no ha conseguido demos-trar un mayor riesgo de migraña en familiares de pacientes conepilepsia genéticamente determinada frente a los familiares depacientes con epilepsia de origen no genético. De la misma for-ma, la migraña en el probando no se asocia con epilepsia enpadres o hermanos y otras asociaciones detectadas pueden de-berse a la casualidad, ya que no siguen ninguna regla de trans-misión conocida.

En otras palabras, el supuesto defecto genético común a am-bos procesos, jaqueca y epilepsia, está por demostrar. Esta de-mostración deberá tener en cuenta que el tipo de transmisión yla actuación del factor genético como factor de riesgo son, pro-bablemente, muy diferentes en la jaqueca y en la epilepsia, almenos si nos atenemos a nuestros conocimientos actuales acercade la expresión clínica de ambas enfermedades y a su distribu-ción en el medio familiar.