Epidemiología y clasificación de la Diabetes … · • Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes...

6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Epidemiología y clasificación de la Diabetes Etiopatogenia de la diabetes tipo 2

Dra. Cristina P. Grosso Médica Especialista en Nutrición, Especializada en Diabetes Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay“. Buenos Aires, Argentina. FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

Objetivos

• Estimar la prevalencia de diabetes actual y futura. • Definir y clasificar la diabetes. • Conocer las indicaciones para la detección de glucemia alterada en ayunas, intolerancia a

la glucosa y diabetes.

Contenidos

Introducción ................................................................................................................ 2

Definición .................................................................................................................... 2

Epidemiología ............................................................................................................... 3

Clasificación ................................................................................................................. 6 Diabetes tipo 1 .......................................................................................................... 7

Autoinmune ............................................................................................................ 7 Idiopática .............................................................................................................. 8

Diabetes tipo 2 .......................................................................................................... 8 Otros defectos específicos ............................................................................................ 8 Diabetes gestacional ................................................................................................. 10

Etapas de la diabetes .................................................................................................... 10

Etiopatogenia de la diabetes tipo 2 .................................................................................. 10

Conclusión ................................................................................................................. 12

Bibliografía ................................................................................................................ 14


Setiembre 2011-Setiembre 2012 - Epidemiología y clasificación de la diabetes Etiopatogenia de la diabetes tipo 2

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Introducción La diabetes (DBT) forma parte de las enfermedades crónicas transmisibles, y es considerada junto a la obesidad una epidemia mundial. Esta enfermedad y sus complicaciones tienen un importante impacto económico en quienes la padecen, sus familias, los sistemas de salud y los países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado algunos datos fundamentales:

• En el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. • Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del

exceso de glucosa en la sangre. • Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y

medios. • Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a

mujeres. • La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. • La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal

normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición.

Con el tiempo, la diabetes puede producir alteraciones cardiovasculares, renales, oftálmicas y neurológicas:

• La diabetes aumenta el riesgo de cardiopatía y accidente cerebro vascular (ACV). Un 50% de los pacientes diabéticos mueren de enfermedad cardiovascular (principalmente cardiopatía y ACV).

• La neuropatía periférica combinada con la vasculopatía periférica incrementan el riesgo de úlceras de los pies y, en última instancia, amputación.

• La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera. Aproximadamente un 2% de los pacientes padecen ceguera ciegos, y un 10% sufren un deterioro grave de la visión después de 15 años de evolución de la DBT.

• Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes mueren por insuficiencia renal. • La neuropatía diabética puede llegar a afectar a un 50% de los pacientes. • En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las

personas sin diabetes.

Definición La Diabetes es una enfermedad crónica, incurable y dinámica, de múltiples etiologías, con agravamiento progresivo, que requiere cuidado continuo administrado tanto por los profesionales de la salud como por el mismo paciente, para disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo así como la muerte prematura.

Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia crónica, la cual es la resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica o en ambas, con alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas. La hiperglucemia crónica se asocia con complicaciones a largo plazo que incluyen varios órganos, especialmente árbol arterial, riñones, nervios, ojos y corazón. Existen estadios previos a la diabetes manifiesta, en los cuales los pacientes presentan la glucemia alterada en ayunas (GAA) y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG).



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Este último grupo presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y es probable que aproximadamente el 70% de dichos individuos desarrollen diabetes tipo 2 en el futuro.

Además este estado es frecuente en el síndrome metabólico, y la persistencia de TAG por períodos prolongados puede producir lesiones semejantes a las lesiones presentes en los pacientes con diabetes no controlada.

Epidemiología Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (www.idf.org), la diabetes es una enfermedad epidémica tanto en países en vías de desarrollo como industrializados, y corresponde a la cuarta o quinta causa de muerte. Sus complicaciones crónicas generan un aumento del número de individuos con discapacidad, con reducción de la expectativa de vida.

La diabetes tipo 2 constituye entre el 85 y el 95% de los casos de diabetes en los países desarrollados y su porcentaje es mayor en los países en desarrollo, constituyéndose en un grave problema en lo que respecta a costos en salud. Este tipo de diabetes suele diagnosticarse en etapas avanzadas, de manera que la prevalencia de complicaciones crónicas es elevada al momento del diagnóstico.

La prevalencia de nefropatía oscila entre el 12 y el 23%, la de retinopatía entre el 16 y el 21% y la de neuropatía entre el 25 y el 40%. Alrededor del 30 al 50% de las personas desconocen padecer diabetes y ese porcentaje puede elevarse hasta el 100% en las zonas rurales. La principal causa de muerte en este grupo de pacientes es cardiovascular (70 al 80%). En la actualidad aproximadamente el 5% de la población adulta padece diabetes tipo 2. Dicha cifra se elevará a más 6,3% para el año 2025. El índice de prevalencia de personas con diabetes tipo 2 varía acorde a diferentes regiones: 7,9% en la Región de América del Norte, 7,8% en la Región Europea y 3,1% en la Región del Pacífico Occidental. Esta situación se ve agravada por la elevada prevalencia de individuos que padecen TAG: el 8,2% de la población adulta, y se calcula que llegará al 9,0% para el año 2025, en especial en América Latina, África y Sudeste Asiático. La prevalencia total de diabetes en los Estados Unidos se estima en el 8,3% de la población, según datos del año 2010. La distribución es la siguiente: (Figura 1)

• el 0,22% corresponde a jóvenes menores de 20 años • el 9,6% corresponde a individuos de 20 a 59 años • el 20,9% a mayores de 60 años • el 11,8% corresponde al género masculino • el 10,8% corresponde al género femenino

En EEUU existen disparidades en los grupos étnicos y las poblaciones minoritarias como los indoamericanos, negros e hispanos. Las tasas para los diferentes grupos con diabetes diagnosticada son:

• Indoamericanos y nativos de Alaska (16.1%) • Negros (12.6%) • Hispanos (11.8%)



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Los hispanos registran las siguientes tasas: • Puertorriqueños (13.8%) • Mexicoamericanos (13.3%) • Cubanos, centroamericanos y sudamericanos (7.6%)

Las mujeres que tienen diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) tienen entre 35% y 60% de probabilidad de presentar diabetes tipo 2 en los 10 a 20 años siguientes.

Figura 1

Tasa estimada de personas > 20 años con diabetes diagnosticada y sin diagnosticar, por grupo de edad, Estados Unidos, 2005–2008

3,70%

13,70%

26,90%

Edad

20-‐44 años 45-‐64 años ≥ 65 años

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2005-2008

Los índices de incidencia de diabetes son encabezados por los países latinoamericanos, y se estima que esta región tendrá mayor incremento en relación a otras regiones. La prevalencia de diabetes mellitus en Latinoamérica oscila entre el 2 y el 9,0 % en la población entre 25 y 64 años, dependiendo si se toman en cuenta poblaciones rurales (1 al 2%) o urbanas (7 al 9%), esperándose un incremento del 14% de pacientes con diabetes en los próximos 10 años. Este comportamiento epidémico probablemente se deba a factores que incluyen la etnia, los cambios en el estilo de vida y el envejecimiento poblacional.

En Latinoamérica la mayor parte de la población es mestiza (con excepción de Argentina y Uruguay), y en países como Bolivia, Ecuador, Guatemala y Perú más del 40% de los habitantes son indígenas. Las comunidades nativas presentan una latente pero alta propensión al desarrollo de diabetes y otras patologías relacionadas con la resistencia a la insulina (Tabla 1). También influye el aumento de la expectativa de vida, ya que la tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60 años oscila entre el 3 y el 4%. De manera similar a lo que ocurre en Estados Unidos, la prevalencia de diabetes en menores de 30 años es inferior al 5% y aumenta a valores superiores al 20% en los mayores de 60 años. En Argentina, en un estudio realizado por M Sereday y col., la prevalencia de diabetes en individuos mayores de 20 años resultó del 6,5 al 7,7% (Tabla 2). Según un estudio realizado por Damiano M y col en 1998, el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan complicaciones crónicas de diferente magnitud al momento del diagnóstico (Tabla 3).



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Tabla 1

Prevalencia de Diabetes tipo 2 en algunos estudios con base poblacional de Latinoamérica, utilizando criterios de la OMS de 1985

País Edad en años Prevalencia Argentina (Córdoba) 30-70 8,2 % Bolivia (Santa Cruz) ≥ 30 10,7 % Bolivia (La Paz) ≥ 30 5,7 % Bolivia (El Alto) 30 2,7 % Brasil (Sao Paulo) 30-69 7,3 % Chile (Mapuches) ≥ 20 4,1 % Chile (Aymaras) ≥ 20 1,5 % Colombia (Bogotá) ≥ 30 7,1 % Colombia (Choachl) ≥ 30 1,4 % México (C. de M.) 35-64 12,7 % México (SL Potosí) ≥ 15 10,1 % Paraguay (Asunción) 20-74 8,9 % Perú (Lima) ≥ 18 7,6 % Perú (Tarapoto) ≥ 18 4,4 % Perú (Huaraz) ≥ 18 1,3 % Fuente: Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2010

Tabla 2

Prevalencia de diabetes en Argentina en individuos mayores de 20 años Ciudad Dean Funes Oncativo Pehuajó Venado Tuerto Cantidad 715 705 603 388 Edad (años) 20-70 20-70 20-80 20-80 Prevalencia (%) 7,2 6,5 7,8 7,7 Género (%)

• Masculino • Femenino

48 52

36 64

34,7 65,3

Diagnóstico conocido (%) 67 68 61,2 66,6 Diabetes Metab 2004;30:1-5

Respecto a la diabetes tipo 1, la incidencia en Latinoamérica oscila entre el 0,4 a 8,3 casos por 100.000 niños de hasta 15 años. Recientemente G Danaei y col. publicaron un metaanálisis que incluyó 370 países/año y 2.700.000 de participantes. En la Tabla 4 se observan los resultados del metaanálisis. En 2008 la glucemia promedio fue de 99 mg/dl en hombres y 97,5 mg/dl en mujeres, registrándose un aumento de 1,26 mg/dl y 1,62 mg/dl, respectivamente, por década.

Tabla 3 Complicaciones crónicas en pacientes con diabetes tipo 2

de reciente diagnóstico en Latinoamérica Neuropatía 54,8 % Retinopatía 34,4 % Nefropatía 32,9 % Enfermedad cardiovascular 21,9 % Vasculopatía periférica 12,5 % Fuente: Damiano M; Rebello S; Castro P; Diabetes tipo 2: Complicaciones crónicas al Diagnóstico. Rev Asoc Latinoam Diab 1998;6:93-98

Tabla 4 Incremento de glucemia en ayunas y prevalencia de diabetes desde 1980 hasta 2008 1980 2008 Prevalencia de diabetes

• Hombres • Mujeres

8,3 % 7,5 %

9,8 % 9,2 %

Personas con diabetes 153 millones 347 millones



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Los autores concluyen que la glucemia y la diabetes aumentaron globalmente, tanto por el crecimiento de la población y el envejecimiento de la misma, así como por aumento de prevalencia específicas por edad.

Actividades 1. Indique cual de las siguientes afirmaciones son Verdaderas o Falsas.

a. ¿Es la diabetes una enfermedad mortal? b. ¿La diabetes tipo 2 afecta solamente a personas añosas? c. ¿La diabetes se puede prevenir? d. ¿Es cara la prevención de la diabetes?

Clasificación

Los criterios para la clasificación y el diagnóstico de la diabetes han sido desarrollados por la Asociación Americana de Diabetes www.diabetes.org (ADA) y la Organización Mundial de la Salud www.who.int (OMS). La clasificación se basa fundamentalmente en la etiología y la fisiopatología de la diabetes, incluyendo la descripción de diferentes etapas en la historia natural de la enfermedad (Figura 2). Asignar el tipo de diabetes a los pacientes frecuentemente depende de las circunstancias presentes al momento del diagnóstico, y muchos pacientes con diabetes son difíciles de clasificar. Por ejemplo las mujeres con diabetes gestacional pueden continuar con hiperglucemia después del parto, y pueden ser reclasificadas como portadoras de diabetes tipo 2. De manera similar, los pacientes que presentan hiperglucemia durante el tratamiento con corticoides o tiazidas, normalizan los niveles glucémicos al suspender estos fármacos, pero pueden desarrollar diabetes muchos años después. Por este motivo, es más importante comprender la patogenia de la hiperglucemia para lograr un tratamiento efectivo, independientemente de la clasificación.

Se debe considerar que al momento del diagnóstico muchos pacientes no presentan criterios claros para ser incluidos en una clase diagnóstica definida, por ejemplo los casos de hiperglucemia secundaria a fármacos, cuya evolución permitirá la categorización correcta. La Clasificación tanto de la ADA como de la OMS incluye cuatro formas clínicas:

• Diabetes tipo 1 • Diabetes tipo 2 • Otros tipos específicos • Diabetes Gestacional



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Diabetes Gestacional

Otros tipos específicos

Tipo 2

Tipo 1

Insulinorequiriente para

la sobrevida

Insulinorequirientepara control

No insulinorequiriente

Diabetes MellitusGlucosa en ayunas alterada

oIntolerancia a la

glucosa(Pre-diabetes)

Regulación normal de la glucosa

Glucemia AlteradaGlucemiaNormalEtapas

Tiposde Diabetes

Figura 2Alteraciones del metabolismo de la glucemia: tipos etiológicos y etapa

Fuente: Modificado de Rev. Asoc. Latinoam. Diab Guías ALAD 2000) www.alad.org

Diabetes tipo 1

Previamente denominada infanto juvenil o insulinodependiente, es la que se produce por destrucción de la célula beta con hipoinsulinemia casi absoluta. Estos pacientes deben recibir insulinoterapia para sobrevivir.

Corresponde al 5 al 10 % de los pacientes con diabetes. Los factores de riesgo para diabetes tipo 1 pueden ser autoinmunes, genéticos o ambientales. Por ahora se desconocen métodos para prevenir su desarrollo. Las primeras manifestaciones suelen aparecer en la niñez y en la pubertad; sin embargo existe una forma de presentación de progresión lenta que se manifiesta en el adulto denominada diabetes autoinmune latente del adulto (LADA por sus siglas en inglés). Estos pacientes inicialmente son catalogados como portadores de diabetes tipo 2 y tratados como tales, pero rápidamente requieren insulina para lograr buen control metabólico. El riesgo para padecer diabetes tipo 1 es mayor en familiares de pacientes con diabetes tipo 1. Puede ser autoinmune o idiopática.

Autoinmune Es debida a destrucción de las células β por autoinmunidad celular. Tiene susceptibilidad genética determinada por el sistema HLA. Es posible medir marcadores inmunológicos como los anticuerpos anti GAD (Anti decarboxilasa de ácido glutámico), ICA (anti islotes), IA-2 (antitirosina fosfatasa) y AAI (antiinsulina). Algunos de estos anticuerpos se encuentran presentes en el momento del diagnóstico entre el 85 y 90 % de los casos. Puede existir asociación con otras enfermedades autoinmunes, como enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, miastenia, hepatitis autoinmune, vitíligo y anemia perniciosa. En esta forma de diabetes la velocidad de destrucción de las células beta es variable, pudiendo ser rápida en algunos pacientes (generalmente en niños y adolescentes) y lenta en otros (generalmente adultos). Algunos pacientes, generalmente niños y adolescentes, presentan



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cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad. Los adultos pueden conservar suficiente funcionalidad de las células beta como para no presentar cetoacidosis por muchos años, sin embargo el riesgo de esta complicación existe cuando se aumentan los requerimientos de insulina, por ejemplo ante una infección.

Idiopática Son formas de diabetes tipo 1 de etiología desconocida, caracterizadas por insulinopenia con tendencia a la cetoacidosis sin evidencia de autoinmunidad. No correlaciona con ningún tipo de HLA y gran parte de estos pacientes pertenecen a etnias africanas o asiáticas.

Diabetes tipo 2

Previamente denominada del adulto o no insulinodependiente, es la resultante de un déficit relativo de insulina que se produce en forma progresiva, sobre la base inicial de resistencia insulínica. Corresponde al 90 al 95% de los pacientes con diabetes. Se extiende entre los rangos de insulinorresistencia predominante, con déficit relativo de insulina y de déficit secretor de insulina predominante con insulinorresistencia.

La diabetes tipo 2 presenta una importante predisposición genética que, aunque no bien aclarada, es mayor que la de la diabetes tipo 1. Se asocia con la obesidad, la edad, la presencia de historia familiar y de diabetes gestacional, la etnia, el sedentarismo y la intolerancia a la glucosa. La hiperglucemia gradual y su forma oligosintomática retrasan el diagnóstico, motivo por el cual generalmente los pacientes ya presentan complicaciones crónicas al momento del diagnóstico de la enfermedad.

Se presenta en individuos con grados variables de resistencia insulínica, en muchos casos con hiperinsulinemia, pero es necesaria la asociación con un déficit relativo en la secreción de insulina. Si bien no existen signos clínicos que indiquen en forma precisa cuál es el defecto primario, el exceso de peso sugiere insulinorresistencia en tanto que el descenso de peso indica una progresiva disminución de la secreción de insulina.

Este tipo de diabetes suele presentarse en adultos; sin embargo con el estilo de vida más sedentario y el incremento de la obesidad, su frecuencia está aumentando tanto en niños como en adolescentes. Si bien muchos de estos pacientes son obesos, con lo cual presentan cierto grado de insulinorresistencia, algunos pacientes que no obesos según los criterios tradicionales de diagnóstico de obesidad, pueden presentar un incremento del tejido adiposo distribuido predominantemente en la región abdominal. Presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aquellos individuos con los criterios enumerados en la Tabla 5.

Otros defectos específicos Son aquellos debidos a defectos genéticos en la función de las células beta, en la acción de la insulina, a enfermedades del páncreas exócrino, inducidas por drogas o químicos, a endocrinopatías, a síndromes genéticos asociados a veces con diabetes mellitus, a infecciones y a formas inmunológicas poco frecuentes. Aproximadamente entre el 1 y el 5% de los pacientes con diabetes presenta alguna de estas patologías como causa subyacentes (Tabla 6).



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Tabla 6

Otros defectos específicos Defectos genéticos de la función de las células beta

• MODY • Mutaciones del ADN mitocondrial • Otras

Defectos genéticos de la acción de la insulina • Lepreuchaunismo • Diabetes lipoatrófica • Otras

Enfermedades del páncreas exócrino • Enfermedad fibroquística • Pancreatitis • Neoplasias • Traumatismos pancreático • Hemocromatosis • Otras

Inducida por drogas o químicos • Ácido nicotínico • Corticoides • Agonistas β adrenérgicos • Tiazidas • Diazóxido • γ-interferón • Otras

Endocrinopatías • Acromegalia • Cushing • Hipertiroidismo • Feocromocitoma • Tumores productores de somatostatina,

aldosterona, glucagon • Otras

Síndromes genéticos asociados a veces con Diabetes • Down • Klinefelter • Turner • Prader Willi • Laurence Moon Biedl • Ataxia de Friedreich • Corea d Huntington • Porfiria • Otros

Infecciones • Rubéola congénita • Citomegalovirus • Otras

Formas inmunológicas poco frecuentes • Síndrome de Stiffman • Anticuerpos antireceptor de insulina • Otras

Modificado de Diabetes Care 2012;35: S65-S71

Actividades 2. Paciente de 30 años, femenina, americana nativa, que consulta por astenia y alteraciones

visuales. Tiene como antecedentes diabetes gestacional en su primer embarazo, infecciones urinarias a repetición y sobrepeso. Ambos padres tienen diabetes tipo 2. Se solicita glucemia en ayunas cuyo resultado es 245 mg/dl (13,6 mmol/l). Esta glucemia confirma el diagnóstico de diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 son (señale la opción incorrecta): a. Diabetes gestacional b. Historia familiar de diabetes c. Grupos étnicos de riesgo d. Infecciones urinarias a repetición e. Exceso de peso f. Sedentarismo

Tabla 5 Factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2

• Glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa o HbA1c ≥ 5,7% • Edad mayor de 45 años • Historia familiar de diabetes • Antecedentes de enfermedad cardiovascular • Exceso de peso y otras condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia • Sedentarismo • Nivel de colesterol HDL disminuido y de triglicéridos aumentado • Hipertensión arterial • Grupos étnicos de riesgo • Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o poliquistosis ovárica

Fuente: Diabetes Care 2012;35:S11-S63



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Diabetes gestacional

Constituye una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. No excluye que la alteración metabólica haya estado presente y no diagnosticada antes del embarazo en curso. Aproximadamente el 7% de los embarazos se presentan con diabetes gestacional. Existen factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional. Los mismos se enumeran en la Tabla 7.

Tabla 7 Factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional

• Diabetes gestacional previa • Obesidad materna • Edad > 30 años • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 • Grupos étnicos de riesgo • Antecedente de macrosomía fetal y mortalidad perinatal • Poliquistosis ovárica • Multiparidad • Uso de drogas hiperglucemiantes: corticoides, etc

Fuente: Ruiz M. Diabetes Mellitus. 4° Ed. 2011

Después del parto, el 5 al 10% de las pacientes con diabetes gestacional son diagnosticadas como diabéticas tipo 2. Entre el 20 y el 50 % de las mujeres que han padecido diabetes gestacional desarrollará diabetes tipo 2 entre los 5 a 10 años subsiguientes.

Etapas de la diabetes La diabetes, independientemente del tipo etiológico, comparte manifestaciones clínicas comunes y se desarrolla con un progresivo deterioro del metabolismo hidrocarbonado, lo que permite identificar etapas evolutivas (Figura 2). Estas etapas son:

• Glucemia normal: la glucosa es normal pero ya se encuentra instalado el proceso fisiopatológico que derivará en diabetes

• Glucemia alterada: en esta etapa los valores de glucemia exceden los límites considerados normales. Dependiendo del valor de glucosa esta etapa se subdivide en: a. Regulación alterada de la glucosa, que incluye la Glucemia Alterada en Ayunas

(GAA) y la Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) b. Diabetes Mellitus, que se subdivide en no insulinorequiriente, insulinorequiriente

para control e insulinodependiente para sobrevivir Los individuos pueden progresar o no a las etapas subsiguientes.

Etiopatogenia de la diabetes tipo 2 El mantenimiento de la homeostasis normal de la glucosa después de la ingesta se produce por tres mecanismos:

• Incremento de la secreción de insulina • Estimulación de la captación periférica de glucosa, especialmente en tejido adiposo y

músculo • Inhibición de la salida de glucosa hepática



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Estos mecanismos se producen de manera coordinada para mantener la homeostasis glucémica. Cuando se produce alguna alteración en la secreción de la célula beta o en la captación periférica, aparece la intolerancia a la glucosa o la diabetes. La diabetes tipo 2 es una enfermedad hereditaria. En la actualidad se considera que la patogenia comienza en los tejidos periféricos (tejido adiposo, muscular e hígado), a través de la insulinorresistencia. Esta insulinorresistencia produce, por mecanismo reflejo, hipersecreción de insulina, con la correspondiente hiperinsulinemia para mantener la normoglucemia. Esta hiperinsulinemia no es inocua y representa un factor de riesgo vascular.

Para que aparezca diabetes, además de la insulinorresistencia es necesario un deterioro de la secreción de insulina por la célula beta. Este deterioro impediría aumentar la secreción de insulina para vencer la insulinorresistencia. En condiciones fisiológicas los niveles de glucemia fluctúan dentro de un pequeño rango, regulados por múltiples hormonas hiperglucemiantes y prácticamente una sola hipoglucemiante: la insulina. La secreción de insulina está sujeta a un control metabólico, hormonal y neural muy fino ejercido a través de mensajeros intra y extra celulares. Varios agentes son capaces de estimular la secreción de insulina:

• Hidratos de carbono • Aminoácidos • Ácidos grasos y cetoácidos • Electrolitos • Drogas

De estos agentes, la glucosa es el más importante. La glucosa estimula tanto la secreción como la síntesis de insulina de novo. Normalmente los niveles de glucemia oscilan entre 70 y 110 mg/dl en ayunas pudiendo llegar a 150 mg/dl después de una comida rica en glucosa. Cuando la glucemia aumenta por encima de un valor umbral de aproximadamente 100 mg/dl, el páncreas responde con una primera fase de secreción de insulina, la cual es rápida y breve: respuesta monofásica; cuando la glucemia se encuentra entre 150 y 200 mg/dl, la liberación de insulina se torna bifásica, con una segunda fase de secreción lenta y sostenida (Figura 3).

Figura 3Secreción de insulina

10 m 90m

Insulina

(ng/ml)

20

60

Fase rápida o 1° pico Fase lenta o

2° pico

La primera fase de secreción de insulina depende principalmente de insulina almacenada en los gránulos de secreción de la célula beta; la segunda fase depende de la síntesis de insulina



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inducida por glucosa. La primera alteración de la secreción de insulina que se observa es la pérdida de la primera fase de secreción o secreción de la fase rápida de insulina postprandial.

Una vez que se encuentra establecida la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, la hiperglucemia y la hiperlipidemia crónicas producen efectos deletéreos en la función de la célula beta. Ambos fenómenos, denominados glucotoxicidad y lipotoxicidad, respectivamente, contribuyen al deterioro progresivo de la homeostasis glucídica y a la perpetuación del estado diabético. Glucotoxicidad Los mecanismos de la glucotoxicidad incluyen algunos factores de transcripción y son en parte mediados por la generación de estrés oxidativo crónico. Los efectos deletéreos de la hiperglucemia crónica abarcan:

• Desensibilización glucémica: se refiere a que la maquinaria celular exocítica presenta una refractariedad rápida y reversible que ocurre después de una corta exposición a la hiperglucemia y es un mecanismo adaptativo fisiológico que ocurre incluso cuando la secreción de insulina en inhibida.

• Agotamiento celular: se refiere a la depleción del depósito de insulina intracelular que se produce por la exposición prolongada a la hiperglucemia.

• Glucotoxicidad: describe los efectos lentos, progresivos e irreversibles de la hiperglucemia crónica sobre la función beta celular y que ocurren después de una exposición prolongada a la hiperglucemia.

El hecho que estos defectos celulares son reversibles hasta cierto punto y que posteriormente se transforman en irreversibles sugiere un continuo entre el agotamiento celular y la glucotoxicidad. Además de los cambios funcionales, la hiperglucemia crónica produce disminución de la masa de células beta por inducción de apoptosis. Lipotoxicidad De manera similar al deterioro beta celular producido por la hiperglucemia crónica, los ácidos grasos en niveles excesivos, se transforman en tóxicos para las células beta. La exposición prolongada de las células pancreáticas a los ácidos grasos incrementa la liberación basal de insulina, pero inhibe la secreción de insulina inducida por glucosa. Además los ácidos grasos inhiben la expresión del gen de insulina en presencia de hiperglucemia y producen apoptosis celular.

En conclusión, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad se encuentran íntimamente relacionadas y la generación de especies reactivas de oxígeno así como la apoptosis serían mecanismos comunes a ambas.

Conclusión La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica cuya prevalencia se encuentra en aumento en todo el mundo, está relacionada con el aumento de la obesidad, y representa un factor de riesgo para enfermedad macro y microvascular. Esta enfermedad es la resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica o en ambas. Se considera a la insulinorresistencia como la alteración primaria, asociándose posteriormente a la misma el deterioro de la función de la célula beta, con déficit de la secreción de insulina. En la Figura 4 se observa la historia natural de la enfermedad. En primera instancia aparece la insulinorresistencia, la cual es compensada por el aumento de la secreción pancreática de insulina. A medida que progresa el deterioro de la célula beta la secreción de insulina no puede seguir aumentando, perdiéndose la fase rápida de secreción con hiperglucemia postprandial.



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Posteriormente, cuando el deterioro es mayor, se pierde la fase lenta de secreción de insulina apareciendo la hiperglucemia en ayunas. Las alteraciones macrovasculares comienzan en la etapa de insulinorresistencia, motivo por el cual, en general al momento del diagnóstico, estos pacientes ya presentan complicaciones crónicas.

Figura 4Historia natural de la diabetes tipo 2

Glucosa

Insulina

Función inadecuada de la célula beta

Disminución de la funciónde la célula beta

Cambios microvasculares

Cambios macrovasculares

Glucemia postprandial

Glucemia en ayunas

Insulinorresistencia

Secreción de insulina

Normoglucemia Prediabetes Diabetes

Diagnóstico

Diabetes Care 1992; 15:815

La historia natural de la diabetes ofrece una oportunidad para la prevención: Primaria: incluye actividades destinadas a evitar que la diabetes aparezca en individuos o poblaciones susceptibles mediante la modificación de los factores de riesgo y de los hábitos de vida. Secundaria: incluye a la detección temprana y el tratamiento eficaz. Terciaria: incluye medidas adoptadas para prevenir las complicaciones y discapacidad debidas a la diabetes.

Actividades. Clave de respuestas

1. a. Verdadero. La diabetes es una enfermedad con altísima mortalidad, superando a la producida por HIV SIDA. Cada 10 segundos muere en el mundo una persona por complicaciones relacionadas con la diabetes. b. Falso. La diabetes tipo 2 afecta a todos los grupos etarios, con una mayor prevalencia a partir de los 20 años. c. Verdadero. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 podrían ser prevenidos adoptando un plan alimentario adecuado, aumentando la actividad física y promoviendo un estilo de vida saludable. d. Falso. Existen muchas intervenciones baratas y costo efectivas, como el cambio de la dieta y el aumento de la actividad física.



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2.

d) Infecciones urinarias a repetición

Bibliografía American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Disponible en www.diabetes.org . Último acceso 27 de enero 2012

CDC Division of Diabetes Translation Public Inquiries/Publications. Disponible en www.cdc.gov/diabetes/ http://www.cdc.gov/diabetes/spanish/investigacion.htm. Último acceso 26 enero 2012

Damiano M, Rebello S, Castro P. Diabetes tipo 2: Complicaciones crónicas al Diagnóstico. Rev. Asoc. Latinoam. Diab 1998; 6: (C86): 93-98

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Epidemiología y clasificación de la Diabetes … · • Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes...

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