EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE ENFERMAEDADES … · transmisión como la parenteral (hepatitis C) o los...

Diplomado en Salud Pública

3. Vigilancia de Salud Pública y respuesta a

alertas y emergencias

01. Epidemiología general de las enfermedades transmisibles 1 - 12

EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Autor: María Begoña Adiego Sancho

IMPORTANCIA En el mundo en general son la tercera causa de muerte tras las cardiovasculares y cerebrovasculares, pero son en conjunto la primera causa en la infancia y la juventud

Nº Causa N.º estimado de muertes

(en millones)

Porcentaje del total de muertes

1 Cardiopatía isquémica 7.25 12.8

2 Afección cerebrovascular 6.15 10.8

3 Infecciones de las vías respiratorias inferiores 3.46 6.1

4 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.28 5.8

5 Enfermedades diarreicas 2.46 4.3

6 VIH/SIDA 1.78 3.1

8 Cánceres de tráquea, bronquios o pulmón 1.39 2.4

7 Tuberculosis 1.34 2.4

12 Diabetes mellitus 1.26 2.2

9 Traumatismos por accidentes de tráfico 1.15 2.1

11 Cardiopatía hipertensiva 1.00 2.0

10 Prematuridad y peso bajo al nacer 1.2 1.8

Fuente: Causes of death 2008 update Observatorio Mundial de la Salud de la OMS

En los países subdesarrollados sí son la primera causa de muerte en general. Más de la mitad de las muertes se deben a causas infecciosas, fundamentalmente: infecciones de vías respiratorias inferiores, HIV y SIDA,





enfermedades diarreicas, También es importante la morbilidad que producen, en conjunto, y sobre todo las tres anteriores añadiendo la tuberculosis y la malaria. La enorme magnitud de la patología infecciosa en muchas partes del globo aun actualmente contrasta con el fuerte declive de las mismas que tuvo lugar a mediados del siglo XIX con las mejoras introducidas con la nutrición y la higiene. Entonces las grandes plagas eran la viruela, la fiebre tifoidea, la disentería, cólera, tuberculosis y neumonía. Y también se contrapone con la visión optimista establecida a mediados del siglo XX en que tras el advenimiento de los antibióticos e inicio de los grandes programas de vacunación se pensó que pronto podría darse por cerrado el capítulo de las enfermedades transmisibles. Sin embargo pronto se constató que estas esperanzas eran infundadas:

1. en los últimos decenios han emergido nuevas infecciones como el SRAS o han reaparecido enfermedades que se daban por controladas como la tuberculosis o el paludismo.

2. Las resistencias a los antimicrobianos son cada vez más frecuentes y también las multirresistencias debido a la gran capacidad de cambio y adaptación de los agentes lo que dificulta su control

3. Como consecuencia del desarrollo se han establecido nuevas vías de transmisión como la parenteral (hepatitis C) o los aerosoles en la legionelosis que es una enfermedad propia de la industrialización

4. Por otro lado la determinación de la etiología microbiana de algunas enfermedades que no se consideraban de etiología infecciosa, como la ulcera duodenal por el Helicobacter pylori, ha contribuido a incrementar la relevancia.

Pero también se han alcanzado grandes éxitos como

la erradicación de la viruela el control de la poliomielitis, el sarampión, la lepra o el tétanos neonatal,

estando algunas de ellas bajo Planes de erradicación o eliminación. la continuada disminución de la mortalidad, morbilidad y discapacidades por

este tipo de enfermedades en los países desarrollados la aceleración de los avances científicos y técnicos que introducen

medicamentos y vacunas cada vez más eficaces contra las infecciones.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA Tradicionalmente la epidemiología de las enfermedades transmisibles se ha centrado en la cadena epidemiológica. La enfermedad es consecuencia de un complejo proceso de interacción de factores inherentes al agente, al huésped yal medio ambiente. La cadena epidemiológica es la serie de acontecimientos que ocurren en la relación entre esos tres elementos, que culmina en el desarrollo de la enfermedad. Se la suele representar como una serie de eslabones necesarios para que el proceso suceda. Los más importantes son:





agente causal

reservorio/fuente de infección

puerta de salida

mecanismo de transmisión

puerta de entrada

huésped susceptible y

medio ambiente

Es importante ¡!!

Para el control de una enfermedad transmisible se requieren unas estimaciones

fiables de su transmisibilidad y un amplio conocimiento de esta cadena

epidemiológica, ya que identificando los posibles eslabones en cada enfermedad

se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y

propagación de estas enfermedades.

AGENTE

Es el primer eslabón de la cadena. Es cualquier microorganismo capaz de producir una enfermedad infecciosa ya sea protozoo, helminto, bacteria, virus, hongo, etc. Entre las propiedades que caracterizan al agente etiológico y sus efectos, destacan: 1.- LA DOSIS INFECTIVA: es el número de microorganismos necesarios para producir una infección y desempeña un papel importante en la patogenicidad y virulencia. Algunos agentes precisan dosis muy pequeñas como los virus entéricos y otras dosis muy grandes como V Cholerae o salmonella Typhi. En algunos procesos como las toxiinfecciones alimentarias existe una estrecha relación entre dosis infectiva y gravedad de la enfermedad. 2.- TRANSMISIBILIDAD: Es la capacidad del agente para propagarse de un huésped a otro causando enfermedad. Depende de la infectividad, de la patogenicidad y de la frecuencia de contactos que el huésped infectivo mantenga con sujetos susceptibles Poco transmisible: Neiseria menigitidis Muy transmisible: Poliovirus 3.- INFECTIVIDAD: capacidad del agente microbiano para invadir y multiplicarse en los tejidos del huésped.





Poco infectivos: Vibrio cholerae porque no invade y actúa a través de una toxina Muy infectivos: varicela, sarampión o poliovirus 4.- PATOGENICIDAD: capacidad para producir enfermedad. Depende no solo del agente sino también de las características del huésped. Poco patógeno: la gripe Muy patógenos: el paludismo o el virus de la rabia. Sarampión: muy transmisible, muy infectivo y muy patógeno Polio: muy transmisible, muy infectivo pero poco patógeno A veces microorganismos que en circunstancias habituales no producen clínica dadas determinadas condiciones del huésped la producen: son los llamados OPORTUNISTAS 5.- VIRULENCIA: capacidad para producir enfermedad grave. Es una propiedad del microorganismo pero modulada por la respuesta del huésped. Muy virulenta: la rabia Virulento: la polio porque es poco patógena pero cuando produce clínica esta es grave. Muy virulento: tétanos pero es poco infectivo 6.- INMUNOGENICIDAD: capacidad del agente para inducir una respuesta inmunitaria específica y duradera en el huésped. Hepatitis A o sarampión inducen inmunidad de por vida. Gonococia no genera inmunidad por lo que hay reinfecciones. Una enfermedad transmisible en un huésped evoluciona según dos líneas evolutivas que transcurren en paralelo: Fuente: Piédrola 11ª ed. Modificado de Giesecke 2002





la línea de la patogenicidad: GRAN INTERÉS DIAGNÓSTICO consta de dos

periodos: o periodo de incubación: intervalo de tiempo entre la exposición y el

primer signo o síntoma. Depende de la dosis infectiva, de la respuesta del individuo y de la puerta de entrada.

o periodo de manifestaciones clínicas: incluye los pródromos, la enf. clínica, el declive y la convalecencia

La línea de la infectividad: GRAN INTERÉS PARA SALUD PÚBLICA consta de dos periodos:

o periodo de latencia intervalo de tiempo entre la exposición y el inicio de la transmisibilidad. En este periodo el individuo no tiene capacidad para infectar. Por ej.: VIH latencia muy corto, incubación muy largo

o periodo de transmisibilidad: periodo durante el cual el individuo puede transmitir la infección

En ambas, el punto de partida es la exposición inicial o contacto con la fuente de infección. Pero a la hora de adoptar medidas de control es necesario conocer la proporción de transmisiones durante el periodo de transmisibilidad que se producen de forma asintomática o antes de que se inicien los síntomas (durante el periodo de incubación). Esta proporción es del 25-35% en el sarampión y del 35-45% en la gripe lo que hace que sean infecciones de difícil control, pues cuando el paciente es aislado ya se ha producido gran parte de la propagación. En la infección por VIH es >80%, en el SRAS es prácticamente 0, es decir, solo transmiten los individuos con síntomas. Este parámetro permite valorar la intensidad de las medidas de salud pública que deben aplicarse para reducir el número de infecciones. RESERVORIO / FUENTE DE INFECCION Se denomina reservorio al hábitat natural de un agente infeccioso: es la persona, animal, planta o material inanimado donde el microorganismo vive y se multiplica.

– Hepatitis B: el reservorio es humano

– Salmonella enteritidis: el reservorio son las aves

– Peste: el reservorio son las ratas

Y fuente de infección al hábitat ocasional a partir del que el microorganismo patógeno pasa rápidamente al huésped: es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente pasa a un huésped

– Una jeringa con sangre contaminada con el VHB es la fuente

– Un huevo contaminado con S. enteritidis es la fuente de infección

– Peste: la fuente de infección son las pulgas

En algunos casos el reservorio y la fuente de infección son el mismo organismo, como es el caso del sarampión en el que el hombre es reservorio y fuente.

.





El hombre como reservorio y fuente de infección:

El hombre enfermo es la fuente de infección más importante. Las formas leves y atípicas suelen ser las más peligrosas desde el punto de vista de la transmisión de la enfermedad porque no llegan a ser reconocidos hasta que ya se ha producido el contagio

El hombre portador: es la persona infectada que no muestra síntomas clínicos y que, sin embargo, puede eliminar microorganismos patógenos. Pueden ser portadores en periodo de incubación, convalecientes temporales o crónicos, o portadores sanos que son personas sanas que sin haber padecido la enfermedad de forma aparente liberan microorganismos patógenos.

El grado de peligro potencial para la comunidad depende de la frecuencia con que el portador contacte con los susceptibles. Los animales como reservorio y fuente de infección: Los vertebrados pueden ser reservorios y actuar como fuentes de infección cuando padecen enfermedades infecciosas (zoonosis). Las enfermedades que pueden transmitir son numerosas: rabia, tuberculosis, brucelosis, peste, etc.

Los materiales inanimados como reservorio y fuente de infección: El suelo, agua y fómites pueden ser reservorios de gérmenes patógenos, principalmente cuando éstos presentan formas de resistencia (esporas de Clostridium tetani, Bacillus anthracis), cuando las condiciones ambientales son favorables para su desarrollo (por ejemplo, leptospiras que permanecen en zonas húmedas) o cuando una parte del ciclo biológico del patógeno se desarrolla en un medio externo.

MECANISMO DE TRANSMISION





Es la vía o medio usado por el agente para pasar desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del huésped. Puede ser:

Directa: existe un contacto inmediato desde la fuente de infección al sano susceptible, sin intermediarios. Suele producirse por microorganismo con poca resistencia al medio externo (ETS, gérmenes piógenos, etc.), por lo que ocurre en un período muy corto de tiempo, en el que los gérmenes apenas experimentan modificaciones. Es un tipo de contagio en el que hay un paso directo, en poco tiempo y con gran cantidad de gérmenes. La transmisión directa se produce por mordedura de animal infectado, por contacto directo (incluye la transmisión sexual, el contacto entre mucosas, la transmisión transplacentaria, la transmisión mediante las manos), por gotas (aerosoles de goticulas medianas y grandes a menos de 1 metro)

Indirecta: El contagio se produce con separación en el tiempo y el espacio entre la fuente y el huésped y actúa a través de seres animados (animales o artrópodos) o inanimados (alimentos, agua, fómites). También se incluye aquí la transmisión aérea. Se suele relacionar con condiciones higiénicas deficientes. Hay que diferenciar un mecanismo de transmisión homólogo (cólera) y otro heterólogo con dos (brucelosis) o tres eslabones (peste).

HUESPED Individuo blanco del agente y en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible. Es el último eslabón de la cadena epidemiológica. La susceptibilidad es el determinante esencial en el resultado del contacto de un individuo con un agente infeccioso.





Esta susceptibilidad individual depende, fundamentalmente, de la base genética, la edad y el sexo. Los mecanismos de defensa del huésped a nivel individual son:

• Los mecanismos de defensa innatos o no específicos: la microflora normal, la barrera cutáneo-mucosa, el pH digestivo, los cilios respiratorios, etc.

• La respuesta inmunitaria inespecífica, constituida por el complemento, la fibronectina y la fogocitosis.

• La respuesta inmunitaria especifica: humoral y celular

En los procesos que inducen inmunidad duradera, la proporción de individuos susceptibles condiciona su propagación en la población. Si esta proporción es elevada, pueden presentarse muchas infecciones; si es baja, las infecciones serán escasas. Por lo tanto, a efectos de evitar epidemias, es importante contar con un grado elevado de inmunes en la población. Se denomina INMUNIDAD COLECTIVA O DE GRUPO a la inmunidad que una población posee ante una determinada infección, debido a la presencia de individuos inmunes en ella. MEDIO AMBIENTE Ejerce una influencia sobre los eslabones de la cadena epidemiológica a través de:

Aspectos físicos: destacan la temperatura y la humedad que condicionan el ciclo vital y la supervivencia de los agentes infecciosos en el medio externo y condicionan la estacionalidad de muchas enfermedades

Aspectos biológicos: incluyen la densidad de población humana y la disponibilidad de alimentos por parte de los reservorios vertebrados y los vectores.

Aspectos sociales y económicos: tipo de trabajo, condiciones sanitarias, hábitos higiénicos, costumbres, conducta, educación pueden afectar a la susceptibilidad del huésped y aumentar el riesgo de adquirir una infección

FORMAS DE PRESENTACION DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Forma esporádica: Casos de una enfermedad aislados en el tiempo y en el espacio

sin relación entre sí. Endemia: presencia habitual o nivel de prevalencia esperable de una enfermedad infecciosa en una población. Epidemia: la incidencia observada de casos supera la frecuencia esperada. Las epidemias se producen por la presencia de factores que intensifican o alteran algún eslabón de la cadena epidemiológica:

Factores del patógeno: o Introducción de un nuevo patógeno o cambios en un patógeno conocido o Aumento de la virulencia o de la dosis





Transmisión o factores del ambiente: o Nuevo medio de crecimiento, nuevo método de dispersión o Migraciones, exposiciones a nuevos ambientes

Factores del huésped: o Aumento del numero de susceptibles o Aparición de grupos de susceptibles especiales o Viajes de susceptibles a zonas endémicas

Tipos de epidemias:

Holomiántica o de fuente común: es el resultado de la exposición de un grupo de susceptibles a un vehiculo común. Se caracteriza por su inicio explosivo. Es el caso de un brote de toxiinfección alimentaria.

Prosodémica, propagativa o progresiva: se produce cuando el agente se transmite de persona a persona de forma seriada. Por ejemplo: un brote de parotiditis en una población.

De tipo mixto: se inicia con la exposición a una fuente común y continúa con una transmisión propagativa. Por ejemplo un brote de norovirus en una residencia de ancianos que puede iniciarse por transmisión alimentaria y luego propagarse persona a persona.

Se llama pandemia a la propagación mundial de una nueva enfermedad.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL La aplicación de medidas y acciones de control de enfermedades transmisibles puede ir dirigida al individuo (estrategia individual) o al conjunto de la población (estrategia poblacional o de salud pública). ESTRATEGIAS INDIVIDUALES:

1. Medidas frente a la fuente de infección o reservorio: o Eliminación del reservorio o de la fuente

Humano: medidas de diagnostico y tratamiento precoz, educación sanitaria

Animal: medidas de salud publica veterinaria frente a animales o control de alimentos

Telúrico: control de las fuentes de contaminación biótica, esterilización, desinfección, desratización, etc. Medidas de saneamiento ambiental

o El aislamiento es importantísimo. Son todas aquellas medidas destinadas a separar los enfermos de los sanos. Los CDC y el Hospital Infection Control Practices Advisory Comité aconsejan un sistema de asilamiento que tiene dos niveles:

Precauciones generales o estándar. Incluyen: lavado de manos,

utilización de bata, guantes mascarillas, protección facial y ocular, limpieza y desinfección de equipos y control ambiental.





Precauciones basadas en la transmisión. Se adoptan junto con las anteriores en pacientes determinados. Se clasifican en tres categorías: aire, gotas y de contacto

2. Medidas sobre el mecanismo de transmisión: debe identificarse la vía de

transmisión. o Contacto directo: LAVADO DE MANOS

o Contacto indirecto Básicamente son medidas de saneamiento:

aporte de agua potable, adecuada eliminación de excretas,

adecuada ventilación

desinfección. Lavado y esterilización de instrumentos y

control y saneamiento ganadero e higiene alimentaria.

o Vectores: desinsectación, desratización, control de residuos, estudios

entomológicos, etc.

3. Medidas sobre la población susceptible: para disminuir que el individuo

susceptible contraiga la enfermedad, aunque exista contacto con la fuente de infección:

o Medidas destinadas a incrementar la resistencia del huésped o inespecíficas:

correcta alimentación, hábitos saludables, tratamiento de enfermedades predisponentes

o Medidas destinadas a disminuir la susceptibilidad del huésped o específicas:

Quimioprofilaxis Inmunización

- Pasiva: inmunoglobulinas y sueros heterólogos - Activa: las vacunas tienen efectos en la inmunidad

individual del individuo vacunado, pero tiene consecuencias poblacionales ya que pueden producir la denominada inmunidad de grupo o de rebaño que es la protección de la población por la presencia de individuos inmunes en ella.

ESTRATEGIA POBLACIONAL: Junto a las medidas individuales podemos luchar contra las enfermedades transmisibles con las estrategias poblacionales: Los objetivos de la estrategia poblacional son tres objetivos sucesivos:

• Control: Adopción de medidas sanitarias para lograr disminución de la incidencia

• Eliminación desaparición de la transmisión en un área geográfica, país o continente, recientemente libre de infección.

• Erradicación desaparición de la enfermedad en todo el mundo. Para alcanzar estos objetivos la Administración sanitaria establece redes de vigilancia para disponer mediante la declaración y/o notificación de enfermedades o eventos, de





información que permita valorara la situación epidemiológica de las enfermedades y tomar decisiones para el control, eliminación y erradicación de las mismas.

• Redes de vigilancia Internacionales: CDC, la OMS

• Redes de Vigilancia Europeas: ECDC

• Redes Nacionales: RENAVE

• RED DE VIGILANCIA DE ARAGON: o Sistemas básicos: EDO, SIM, Declaración de brotes.

o y sistemas específicos: farmacovigilancia, redes centinelas, Parálisis flácida aguda, VIH/SIDA, etc.





Bibliografía

Piédrola G et al. Medicina Preventiva y Salud Pública 11ª ed. Barcelona: Elsevier, 2008.

J. Gil Cuesta y J. Vaqué Rafart. Aspectos básicos de la transmisibilidad. Vacunas. 2008;9(1):25-33.

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Accesible desde: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

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