EPIDEMIOLOGÍA. Disciplina clave de la Salud Colectiva.

Prof. Graciela Zaldúa

EPIDEMIOLOGÍA

Epedemélon en griego “aquel que visita”. Existencia en los textos de Hipócrates como

Epidemia: prefijo epi (sobre, encima de) radical demos (pueblo) y logos, sufijo ( discurso, estudio).

Etimológicamente significa “ciencia de lo que le ocurre a la gente”.

Se ocupa de la salud humana a partir del: a ) estudio de los determinantes de la salud

enfermedad en contextos colectivos; b) análisis de las situaciones de salud para la

planificación y organización de acciones en salud; y,

c) Evaluación de programas, actividades y procedimientos preventivos y asistenciales.

Definiciones

“Estudio de los factores que determinan la frecuencia y la distribución de las enfermedades en los grupos humanos” (Asoc. Internac.de Epidemiología, 1973).

“Estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios” (Last, 1995).

“Ciencia poblacional que se basa en las Cs. Sociales para la comprensión de la estructura y de la dinámica social, en nociones estadísticas de probabilidad, inferencia y estimación y en la Cs. Biológicas para el conocimiento del sustrato orgánico humano” (Susser, 1987). 

Definiciones

“Ciencia que estudia el proceso de Salud-Enfermedad en la sociedad, analizando la distribución poblacional y los factores de riesgo de enfermedades, lesiones o eventos asociados a la salud, proponiendo medidas específicas de prevención, control o erradicación de enfermedades, daños o problemas de salud y de protección, promoción o recuperación de la salud individual o colectiva, produciendo información y conocimiento para la toma de decisiones en la planificación, administración y evaluación de sistemas, programas, servicios y acciones de salud” (Almeida F, 2008).

“La Epidemiología Crítica plantea la necesidad de incorporar la concepción epistemológica de la complejidad y las relaciones de producción, propiedad y poder como condiciones objetivas de materialidad social que determinan la salud. Y la subjetividad social como central en la acción emancipadora de integración de fuerzas y culturas contrahegemónicas y de construcción de poder simbólico alternativo” (Breilh, 2003).

Breve historización de la Epidemiología

Antecedentes

Hipócrates. Epidemia y ambientes. Tradición griega de Higía y Panacea o de la tensión entre la Salud como armonía entre los hombres y el ambiente y la medicina individual curativa de individuos enfermos.

Los primeros médicos de Roma fueron esclavos griegos que trabajaban para las familias nobles, la corte y los ejércitos.

Figura de Galeno y los fármacos. Censos de defunciones y nacimientos (ej. Belén) de Marco

Aurelio. Anticipo de las Estadísticas Vitales Edad Media. Ideología religiosa de salvación del alma.

Caridad para los pobres o prácticas de legos, boticarios o cirujanos. La aristocracia tenía médicos privados. En caso de epidemias había acciones colectivas.

Medicina árabe (Califatos de Córdoba y Bagdad, siglo X) preservó los textos hipocráticos, prácticas de higiene y salud pública y registros demográficos y sanitarios de vigilancia epidemiológica. Avicena (980-1037) y Averroes (1126-1198) permitieron que la tradición racionalista griega sea revalorizada en el Renacimiento.

Raíces históricas conceptuales, metodológicas e ideológicas sostenidas en la Clínica, la Estadística y la Medicina Social

CLÍNICA La Sociedad de Medicina de Paris fundó la Clínica

Moderna por una epizootia en el ganado ovino, con grandes pérdidas de la industria textil.

Etapas de saber clínico racionalista naturalista 1º) enfrentamiento contra legos, religiosos por la

legitimidad de un proyecto científico político, sin marcada distinción de dimensiones individuales y colectivas;

2º) corporación y proceso de saber técnico, red de instituciones de prácticas, estudio de caso único de enfermos en hospitales; y,

3º) Fisiología moderna de Claude Bernard (1813-1878) de patología y lesiones y teoría microbiana de L. Pasteur.

(Foucault, 1979)

ESTADÍSTICA

Vinculada a la medida del Estado. Registros poblacionales de John Graunt (1620-

1674) o la Aritmética Política de Petty (1623-1697). También se valorizó la matemática en la salud y Bernouilli (1700-1782) fue el precursor de la teoría de las probabilidades, los años ganados por las vacunas y costo beneficio de las intervenciones clínicas.

Pierre Louis (1787-1872) considerados uno de los fundadores por sus estudios de morbilidad y precursor de la evaluación de eficacia de tratamientos clínicos, influyó a Farr (1807-1883) que creó un registro anual de mortalidad y morbilidad en Inglaterra.

Raíces históricas conceptuales, metodológicas e ideológicas sostenidas en la Clínica, la Estadística y la Medicina Social

MEDICINA SOCIAL

A fines del Siglo XVIII se producen intervenciones estatales en la salud de las poblaciones.

-Inglaterra: Medicina de los pobres.-Francia: Medicina Urbana con saneamiento de los espacios. -Alemania: se sistematizaba una Política Médica de control y vigilancia

de enfermedades.

El proletariado urbano enfrentaba sus condiciones de vida. Socialismo y Medicina como práctica política.

-Estudio de F. Engels sobe Las condiciones de la clase obrera en Inglaterra en 1844.

-Virchow (1821-1902) investigó una epidemia de tifus y sus causas sociales. Fue resistido y luego se destacó en patología, antropología física y geografía médica.

-Florence Nightingale (1820-1910) estudio la mortalidad por infecciones postquirúrgicas y fundó la Enfermería.

-Snow (1813-1858) fundó las pautas metodológicas con el modelo de la epidemia de cólera, anticipando a la doctrina microbiana de Pasteur.

Raíces históricas conceptuales, metodológicas e ideológicas sostenidas en la Clínica, la Estadística y la Medicina Social

MEDICINA SOCIAL... Se va consolidando la medicina organicista y la teoría microbiana. A su vez,

la Medicina Social sobrevivió en la patología geográfica e histórica de Hirsch (1817-1894), precursor de la epidemiología ecológica. Von Pettenkoffer, crítico del monocausalismo microbiano, aporta una matriz compleja bioecológica, es precursor de las ciudades saludables y la promoción d la salud.

Consolidación del enfoque flexneriano de separación individual-colectivo, privado-público, biológico social, curativo-preventivo. Reduccionista de la enseñanza, valorización del conocimiento individual y de laboratorio, investigación básica en general de enfermedades infecciosas. (Informe Medical Education in the Unitted States and Canada de Abraham Flexner ,1910).

Posguerra : sistemas de salud de los welfare states y las propuestas socialdemócratas , revisión de las ciencias sociales aplicadas a la salud, fundación de la Asociación Internacional de Epidemiología (1954). Modelos explicativos superadores del monocausalismo, historia natural de la enfermedad . Epidemiologia ecológica. Estudios Multivariados, nuevos tratamiento y análisis de datos y validación matemática.

Desde los años 80’s, dos tendencias: 1)metodología pragmática, eficacia clínica e identificación de casos de la

“medicina basada en la evidencia; y, 2)abordajes críticos de la historicidad y las determinaciones sociales,

económicas y políticas (Laurell, Breilh, Almeida F.)

Raíces históricas conceptuales, metodológicas e ideológicas sostenidas en la Clínica, la Estadística y la Medicina Social

Campo y usos de la Epidemiología (Beaglehole y Bonita, 1997)

Los primeros estudios trataban las causas, la etiología de las enfermedades transmisibles, luego las no transmisibles y la causaciones, incluidas desde las genéticas a las ambientales, los factores biológicos, químicos, físicos, psicológicos u otros que afectan la salud. Los comportamientos, costumbres y condiciones de vida tienen influencia para la intervención preventiva y clínica.

La Epidemiología estudia la evolución y el resultado final en individuos y grupos

1) Causalidad

2) Historia Natural de la Enfermedad

Campo y usos de la Epidemiología (Beaglehole y Bonita, 1997)

Buena salud / cambios subclínicos / Enfermedad clínica

3) Descripción del Estado de salud, carga de enfermedades para programas y determinantes

Proporción de mala y buena salud por tiempo, edades, etc.

Evaluación de efectividad y eficacia de servicios, tratamientos, reducción de efectos, etc.

4) Valoración de la intervención

5) Modelos, experiencias y Representaciones de la enfermedad. (Menéndez, 2010)

Problematización del PSEA, de presupuestos teóricos, empíricos y técnicos.

Modelo de complejo sickness-enfermedad-padecimiento (Young, 1982).

Papel de la intersubjetividad y procesos. Articulación interdisciplinaria y metodológica. Papel del actor y lo local.

-Disease (enfermedad).-Illness (padecimiento) opuesto a wellness (bienestar).-Sickness (socialización del malestar, construcción de la

enfermedad y padecimiento—sistemas médicos e ideológicos, medicalización y condición de enfermo individual, biológica desconociendo la dimensión social, política o histórica).

Campo y usos de la Epidemiología (Beaglehole y Bonita, 1997)

Medidas de frecuencia de enfermedad

Población expuesta al riesgo:   Se debe estimar el nro. de personas potencialmente

susceptibles de padecer la enfermedad. Ej: hombres fuera de carcinoma de útero.

Puede definirse por factores demográficos o ambientales. Ej: lesiones y enfermedades profesionales solo afectan a personas que trabajan.

Prevalencia de una enfermedad es el nro. de casos dados.

Incidencia de una enfermedad es el nro. de casos nuevos que se producen en un periodo determinado en una población.

Son más útiles los datos cuando se convierten en tasas

Medidas de frecuencia de enfermedad

Tasa de prevalencia-Nro. de personas con la enfermedad o la característica en 1 momento

determinado P-------------------------------------------(x10’)-Nro. de personas en la población expuesta a riesgo en 1 momento

determinada

La TP son útiles para planificar servicios y acciones y para la frecuencia de cuadros graduales (diabetes, artritis)

Factores que influyen en TP:Aumenta por Disminuye por

Mayor duración de la enfermedad Menor duración de la enfermedad

Prolongación de la vida Alta tasa de letalidad

Aumento de la incidencia Disminución de casos nuevos

Inmigración de casos Inmigración de personas sanas

Emigracion de pesonas sanas Emigración de casos

Inmigración de personas susceptibles Aumento de la curación de casos

Mejor diagnóstico e información

Medidas de frecuencia de enfermedad

Tasa Incidencia-Nro. de personas que contraen enfermedad en

periodo determinado.

I-----------------------------------------(x10´)

-Suma de tiempos durante los cuales cada persona está expuesta al R.

Ej: estudio de seguimiento de accidentes cerebro vasculares en X años, demostró más incidencia en fumadoras.

Medidas de frecuencia de enfermedad

Tasa de mortalidadLas estadísticas básicas de mortalidad pueden tener dificultades de

registro de las causas e información de edad, sexo, residencia, etc. Se codifica acorde a clasificaciones internacionales.

-Nro. de defunciones en periodo determinado. Tasa Bruta de M-----------------------------------------------(X 10’)-Población total promedio en periodo determinado.  -Nro. defunciones de menores de 1 año en año determinado. Tasa Mortalidad Infantil-----------------------------------------------

(X1000) -Nro. de Nacidos Vivos en ese año. -Nro. de defunciones de mujeres por causas relacionadas con el

embarazo durante año determinado. Tasa Mortalidad Materna-----------------------------------------------

X100.000)-Nro. de nacimientos en ese mismo año.

Medidas de frecuencia de enfermedad

Tipos de estudio epidemiológicos

Tipos de Estudio Sinónimos Unidad de Estudio

Estudios observacionales

----- -----

Estudio descriptivos ----- -----

Estudios analíticos ----- -----

Ecológicos De correlación Poblaciones

Transversales De prevalencia Individuos

De casos y controles De casos y testigos Individuos

Cohorte De seguimiento Individuos

Estudios experimentales Estudios de Intervención -----

Ensayos aleatorizados ----- -----

Controlados Ensayos clínicos Pacientes

Ensayos de campo ----- Personas sanas

Ensayos comunitarios Ensayos de intervención en comunidades

Comunidades