Dial Traspl. 2010;31(1):7-11

1886-2845X/$ - see front matter 2009 SEDYT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

DilisisyTrasplante

Vol. 30, n. 1. Enero-Marzo, 2009 www.sedyt.org

PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDADESPAOLA DE DILISIS Y TRASPLANTE (SEDYT)

Indexada en SCOPUS, EMBASE, Scirus, Science Direct e IME

ISSN 1886-2845 Fecha de publicacin: 15 de marzo de 2009

eISSN 1886-7278

www.elsevier.es/dialisis

Dilisis y Trasplantewww.elsevier.es/dialisis

Original

Epidemiologa de la insu ciencia renal crnica en Mxico

Antonio Mndez-Durn a,*, J. Francisco Mndez-Bueno b, Teresa Tapia-Yez c, Anglica Muoz Montes d y Leticia Aguilar-Snchez e

a Hospital General Regional N.o 25, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxicob Direccin de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxicoc Hospital General de Zona N.o 24, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxicod Hospital General Regional N.o 27, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxicoe reas Mdicas, Direccin de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico

I N F O R M A C I N D E L A R T C U L O

Historia del artculo:Recibido el 12 de octubre de 2009Aceptado el 30 de noviembre de 2009On-line el

Palabras clave:EpidemiologaEnfermedad renal crnicaDilisis peritonealHemodilisisPrevalenciaIncidencia

Keywords:EpidemiologyChronic kidney diseasePeritoneal dialysisHemodialysisPrevalenceIncidence

R E S U M E N

Introduccin y objetivo: En Mxico, la insu ciencia renal crnica (IRC) es una enfermedad catastr ca y no tiene una base electrnica que permita conocer con precisin las caractersticas de los pacientes en progra-mas de dilisis. El objetivo general es identi car los aspectos epidemiolgicos de pacientes en terapias sustitutivas.Pacientes y mtodos: Datos retrospectivos de pacientes prevalentes en programas de dilisis de las unidades mdicas de segundo nivel de atencin del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se identi can el sexo, la edad, las causas de IRC, la morbilidad, la frecuencia de peritonitis (mes/paciente), los grmenes causales y los episodios de mayor incidencia durante el ao. La mortalidad se agrup en causas cardiovasculares, me-tablicas e infecciosas. La sobrevida se estim en meses de permanencia en programa. Este estudio no present riesgo para los pacientes e investigadores. No se han declarado con icto de intereses.Resultados: Se incluy a 31.712 pacientes de 127 hospitales generales, 20.702 de DP y 11.010 de HD. El promedio de edad fue 60 (rango: 10-84) aos. Las causas de IRC fueron diabetes mellitus 48,5%, hiperten-sin arterial 19%, glomerulopatas crnicas 12,7% y otras 19,8%. La principal causa de morbilidad en dilisis peritoneal fue la peritonitis y en hemodilisis sndrome anmico e infeccin del acceso vascular, de los cuales fueron empleados en 77% de tipo Mahurkar. Las causas de defuncin fueron cardiovasculares e in-fecciosas. Hay una demanda importante de nefrlogos.Conclusiones: Los hallazgos fueron similares a lo reportado en otras series publicadas. Un programa para deteccin oportuna de enfermedad renal crnica (ERC) en primer contacto, mayor nmero de nefrlogos, una clnica predilisis y de accesos vasculares y un registro electrnico de pacientes con ERC son reas de oportunidad imperativas para la mejora.

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Epidemiology of chronic kidney failure in Mexico

A B S T R A C T

Introduction and objective: In Mexico, end-stage renal failure is a catastrophic disease and there is no electronic database allowing the characteristics of patients in dialysis programs to be accurately determined. The general objective of this study was to identify the epidemiological characteristics of patients receiving renal replacement therapy.Patients and methods: Retrospective data of prevalent patients in the dialysis programs of secondary care medical units of the public health system in Mexico were studied. Gender, age, causes of chronic renal failure, morbidity, rate of peritonitis (patient/months), causative agents, and peak incidence during the year were analyzed. Mortality was grouped into cardiovascular, metabolic and infectious causes. Survival was estimated on the basis of the number of months the patient remained in the program. This study

* Autor para correspondencia.Correo electrnico: amd740521@hotmail.com (A. Mndez Durn).

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Introduccin

La enfermedad renal crnica (ERC) es la resultante de diversas enfermedades cronicodegenerativas, entre las que destacan la diabe-tes mellitus y la hipertensin arterial, fenmeno que ocurre de ma-nera similar en todo el mundo y que, lamentablemente, conduce hacia un desenlace fatal si no es tratada. Las cifras de morbilidad y mortalidad son alarmantes; en Mxico, esta es una de las principales causas de atencin en hospitalizacin y en los servicios de urgen-cias1,2. Est considerada una enfermedad catastr ca debido al n-mero creciente de casos, por los altos costos de inversin, recursos de infraestructura y humanos limitados, la deteccin tarda y altas tasas de morbilidad y mortalidad en programas de sustitucin2. Este pas est compuesto por 31 estados con una poblacin identi cada en el ao 2005 de 103.263.388 millones de habitantes3 ( g. 1). Hasta el momento, carece de un registro de pacientes con ERC por lo que se desconoce el nmero preciso de pacientes en cualquiera de sus estadios, los grupos de edad y sexo ms afectados, as como el com-portamiento propio de los programas. Se estima una incidencia de pacientes con insu ciencia renal crnica (IRC) de 377 casos por mi-lln de habitantes y la prevalencia de 1,142; cuenta con alrededor de 52.000 pacientes en terapias sustitutivas, de los cuales el 80% de los pacientes son atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)4-8. Los servicios de salud en Mxico son proporcionados por la seguridad social, que est compuesta por los hospitales del IMSS, que proporcionan atencin al 62,2% de los mexicanos, el Seguro Popular 15,1%, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabaja-dores del Estado (ISSSTE) 11,9%, sector privado 3,9%, hospitales mili-tares 2% y otros 4,9%3. El objetivo general fue identi car las caracte-rsticas demogr cas generales de pacientes en tratamiento sustitutivo de la funcin renal atendidos en hospitales de segundo nivel del IMSS.

Pacientes y mtodos

Se presentan datos retrospectivos de informes mensuales de los programas de dilisis de unidades mdicas de segundo nivel de 21 estados de Mxico. Se incluy a pacientes prevalentes con IRC en tra-tamiento de dilisis peritoneal (DP) continua ambulatoria, dilisis pe-ritoneal automatizada y hemodilisis (HD). Se identi can el sexo, la edad y la frecuencia de la IRC por grupos. Las causas de IRC estuvieron determinadas por el diagnstico clnico. El crecimiento porcentual anual se estableci sobre la base de los datos histricos inmediatos del ao previo. La frecuencia de peritonitis se determin con el indicador mes/paciente; se identi caron las principales causas de mortalidad y se agruparon en las relacionadas a trastornos cardiovasculares, meta-blicos e infecciosos; la sobrevida se determin en meses de perma-nencia en el programa, de forma independiente para DP y HD.

Aspectos ticos

Estudio sin riesgo para los pacientes, los investigadores y los res-ponsables de proporcionar la informacin en cada estado. El proto-colo se revis por la Coordinacin de Investigacin en Salud N.o 09-B5-61-2800/200900/1090.

Resultados

Se incluy a 31.712 pacientes de 127 hospitales generales de 21 estados de la Repblica Mexicana, 20.702 (66%) en tratamiento de DP y 11.010 (34%) de HD (34%) (tabla 1).

Dilisis peritoneal

De 20.702 pacientes, 13.042 (63%) estuvieron en DP continua am-bulatoria (DPCA) y 7.660 (37%) en DP ambulatoria (DPA); 19.439 (94%) eran adultos, 10.265 (53%) varones y 9.174 (47%) mujeres, con una relacin 1:1, y 1.263 (6%) peditricos, 626 (50%) varones y 637 (50%) mujeres, con una relacin 1:1 (tabla 2). El grupo de edad ms prevalente fue el de 40 a 49 (22,6%) aos. Las causas de la IRC fueron diabetes mellitus (43%), hipertensin arterial (17%), glomerulopatas crnicas (14,4%), no determinadas (9.2%), riones poliqusticos (4,7%), malformaciones congnitas de la va urinaria (4%), nefropata lpica (3,3%) y otras (4,4%). Las principales complicaciones fueron peritonitis 56%, descontrol metablico hiperglucmico (35%), causas mecnicas relacionadas con el catter (13%), infeccin del sitio de salida del catter (6%), y sobrecarga de volumen (5%). En 8.509 epi-sodios de peritonitis, los grmenes encontrados en 5.623 (66%) cul-tivos fueron grampositivos, seguidos de los negativos (32%) y los hongos (2%), de los cuales el Staphyloccocus epidermidis ocup el 35% de los casos, Staphyloccocus aureus 31%, Enterobacter 22%, Pseudomo-nas aeruginosa 8%, Candida albicans 2% y Serratia marcescens 2%, con un 34% de cultivos de lquido de dilisis negativos. El indicador mes/paciente para DPCA y DPA fue 1:24 y 1:30, respectivamente (tabla 3).

posed no ethical dilemmas for the patients or investigators. There were no con icts of interest to declare. Results: A total of 31,712 patients from 127 general hospitals were included: 20,702 under peritoneal dialysis and 11,010 under hemodialysis. The mean age was 60 years (range: 10-84). The causes of chronic renal failure were diabetes mellitus (48.5%), hypertension (19%), chronic glomerulopathies (12.7%) and others (19.8%). The main cause of morbidity in peritoneal dialysis was peritonitis, while the main causes in hemodialysis were anemic syndrome and infection of the vascular access, of which 77% were Mahurkar type. Causes of death were cardiovascular and infectious. There was substantial demand for nephrologists. Conclusions: The ndings of this study were similar to those of other published series. The implementation a program for the early detection of chronic renal disease at the rst consultation, a larger number of nephrologists, predialysis clinics, and vascular access, as well as an electronic registry of patients with chronic renal failure, are areas for improvement.

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Aguas CalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheCoahuilaChiapasChihuahuaDistrito FederalEstado de MxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoMorelosOaxacaPueblaQuintana RooSonoraSinaloaTabascoVeracruzYucatn

Figura 1. Mapa de los estados de Mxico que han colaborado en el registro.

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La frecuencia de episodios de peritonitis estuvo incrementada los meses de marzo-abril-mayo-junio y agosto-septiembre-octubre ( g. 2). Las causas de defuncin fueron similares en las dos modalidades y estuvieron representadas por las cardiovasculares (51,6%), infeccio-sas (31%), alteraciones metablicas y del equilibrio cido base (8,2%), insu ciencia respiratoria (2,4%), shock hipovolmico (1,5%) y otras

(5,3%), con un promedio de 600 defunciones mensuales (tabla 4). La sobrevida fue de 30,6 meses promedio (rango: 16 a 60). La DPCA present un crecimiento del 6% anual y la DPA del 3,29%, con un decremento del 0,31% respecto al ao anterior.

Hemodilisis

Se incluy a 11.010 pacientes, 10.921 (99%) adultos, 5.600 (51%) varones y 5.321 (49%) mujeres, y 89 (1%) peditricos, 64 (72%) varo-nes y 25 (28%) mujeres. El grupo de edad ms prevalente fue el de 60 a 69 aos (26,2%). Las causas de IRC fueron diabetes mellitus 54%,

Tabla 1Aspectos epidemiolgicos generales de la poblacin

Variable Dilisis peritoneal N = 20.702

Hemodilisis N = 11.010

Total N = 31.712

Adultos 19.439 10.921 30.360 (96%) Varones 10.265 5.600 15.865 Mujeres 9.174 5.321 14.495Peditricos 1.263 89 1.352 (4%) Varones 626 64 690 Mujeres 637 25 662Grupos de edad (aos) 61 (rango: 10-81) 59 (rango: 18-84) 60 (rango: 10-84) < 10 62 (0,3%) 0 (0%) 62 (0,2%) 10 a 19 1.201 (5,8%) 89 (0,8%) 1.290 (4%) 20 a 29 2.107 (10,2%) 1.547 (14%) 3.654 (11,5%) 30 a 39 2.971 (14,4%) 1.298 (11,8%) 4.269 (13,5%) 40 a 49 4.692 (22,6%) 2.329 (21,2%) 7.021 (22%) 50 a 59 4.351 (21%) 2.175 (19,8%) 6.526 (21%) 60 a 69 3.893 (18,8%) 2.882 (26,2%) 6.775 (21%) 70 a 79 1.311 (6,3%) 597 (5,4%) 1.908 (6%) > 80 114 (0,6%) 93 (0,8%) 207 (0,7%)Causas de IRC (%) Promedio (%) Diabetes mellitus 43 54 48,5 Hipertensin arterial 17 21 19 Glomerulopatas crnicas 14,4 11 12,7 No determinada 9,2 5,6 7,4 Riones poliqusticos 4,7 4,3 4,5 Malformaciones

urinarias congnitas 4 2,1 3

Nefropata lpica 3,3 1,2 2,2 Nefropata

tubulointersticial 1,3 0,4 0,85

Litiasis urinaria 1,2 0,3 0,75 Vasculares 1 0,1 0,55 Infecciosas 0,6 0 0,3 Nefropatas toxicas 0,3 0 0,2Tipo de acceso vascular Temporal 77% Semipermanente 8% De nitivo (FAVI) 15%

FAVI: fstula arteriovenosa interna; IRC: insu ciencia renal crnica.

Tabla 2Morbilidad y mortalidad por programa

Variable Dilisis peritoneal N = 20.702

Hemodilisis N = 11.010

Total N = 31.712

Supervivencia (meses) 30,6 (rango: 16-60) 32 (rango: 17-63) 31,(16-63)Complicaciones Peritonitis 56% Sndrome anmico 45%

Descontrol hiperglucmico 35%

Infeccin del AV 34%Descontrol hipertensivo 28%

Relacionadas con el catter 13%

Retencin hdrica 12%Insu ciencia cardaca 9%

Infeccin del sitio de salida 6%

Hiperfosfatemia 7%

Sobrecarga de volumen 5%

Peritonitis mes/paciente DPCA 1:24 DPA 1:30 Causas de egreso Cardiovasculares 51,6% 54% 52,8% Infecciosas 31% 37% 34% Desequilibrio

hidroelectroltico 8,2% 2% 5,1% Insu ciencia

respiratoria aguda 2,4% 1,2% Choque hipovolmico 1,5 5,6% 3,5%

AV: acceso vascular; DPA: dilisis peritoneal ambulatoria; DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria.

Tabla 3Frecuencia de peritonitis en diversos pases. Valores promedios de DPCA y DPA

Pas Indicador mes/paciente

Canad15 1:23Argentina5,6 1:27Brasil5,6 1:28Chile5,6 1:39Colombia5,6 1:29Mxico 1:27Uruguay16 1:25Inglaterra17 1:22Francia18 1:29Hong-Kong19 1:40

AV: acceso vascular; DPA: dilisis peritoneal ambulatoria; DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria.

Tabla 4Causas de defuncin por programa dialtico

N.o Causas DP Causas HD

1 Cardiovasculares

51,6%

Cardiovasculares

54% Evento vascular cerebral Insu ciencia cardaca Infarto agudo de miocardio Evento vascular cerebral

Infarto agudo de miocardio2 Causas infecciosas

31%

Causas infecciosas

37% Peritonitis Shock sptico Falla orgnica mltiple Falla orgnica mltiple Choque sptico

3 Desequilibrio hidroelectroltico y metablico

8,2%Desequilibrio hidroelectroltico

2 Hipercalemia4 Insu ciencia respiratoria aguda 2,4% Insu ciencia respiratoria aguda 5 Shock hipovolmico

1.5Shock hipovolmico

5,6% Sangrado digestivo Sangrado digestivo

6 Otros 5,3% Otros 1,4%

DP: dilisis peritoneal; HD: hemodilisis.

1.000

900

800

700

600

500

400

300

200

100E F M A M J J A S O N D

DPCA DPA Global

Figura 2. Frecuencia de episodios de peritonitis durante un ao. DPA: dilisis perito-neal ambulatoria: DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria.

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hipertensin arterial 21%, glomerulopatas crnicas 11%, causas no determinadas 5,6%, riones poliqusticos 4,3%, malformaciones con-gnitas de la va urinaria 2,1%, nefropata lpica 1,2%, nefropata tu-bulointersticial 0,4%, litiasis urinaria 0,3% y causas vasculares 0,1%. Las principales causas de morbilidad fueron sndrome anmico 45%, infeccin del acceso vascular 34%, descontrol hipertensivo 28%, re-tencin hdrica 12%, insu ciencia cardaca 9% e hiperfosfatemia se-vera 7%. Los accesos vasculares temporales ocuparon el mayor por-centaje de empleo (77%), seguidos de los de nitivos, fstulas (15%) y los semipermanentes (8%). El tratamiento se ofert en 6.245 (57%) pacientes en modalidad intrahospitalaria y 4.765 (43%) pacientes fueron atendidos en el sistema de servicio subrogado. La disponibili-dad de mquinas para hemodilisis fue de 971 en uso, incluidas 58 m-quinas para pacientes infectados con virus de la hepatitis B, 44 con virus de hepatitis C y 22 por virus de la inmunode ciencia humana. Se realizaron 26.811 sesiones de HD cada semana, el 73% de los pa-cientes adultos recibieron 3 sesiones, el 24% 2 y el 3% 1; el 4% de las unidades otorgaron 4 h de tratamiento, el 12% 3,5 h, el 79% 3 h y el 5% 2,5 h. La duracin de las sesiones en la poblacin peditrica fue-ron: el 6,7% 4 h, el 70% 3 h, el 13,3% 2,5 h, el 6,7% 2 h y el 3,3% 1 h. La atencin mdica estuvo a cargo de nefrlogos en el 56%, el 34% por pediatras y el 10% por especialistas en medicina interna, y el 85% enfermeras generales, especialistas el 14% y auxiliares el 1%. La so-brevida promedio fue 32 meses (rango: 17 a 63). La prevalencia cal-culada para la poblacin del IMSS fue de 495 casos por milln de derechohabientes. La relacin nefrlogo-paciente fue 1:204 y de en-fermera general-paciente, de 1:48.

Discusin

El IMSS es la institucin de salud que brinda la mayor cobertura de atencin en Mxico y espec camente a pacientes con dilisis6,14. Mxico no cuenta con un registro nacional de datos de pacientes re-nales que permita conocer con exactitud los datos epidemiolgicos de estos pacientes. Este trabajo representa un primer acercamiento a lo que est sucediendo en los programas de dilisis de hospitales de segundo nivel de atencin14.

El incremento del nmero de pacientes en programas sustitutivos sigue una cuesta lenta y progresiva, lo cual es preocupante ya que en poco tiempo no habr recursos nancieros su cientes para sustentar estas terapias. La modalidad de DPA ha tenido un comportamiento estacionario. La terapia de HD se brind casi al 50% de los pacientes en modalidad subrogada, lo que genera gastos muy importantes al instituto. En este estudio en los pacientes peditricos se observa un nmero reducido, lo que obedece a los lineamientos de dilisis vi-gentes, en donde la atencin mdica a menores de edad (hasta los 16 aos) en terapia sustitutiva debe realizarla en los centros de aten-cin especializada de tercer nivel.

La Secretara de Salud en Mxico, el INEGI y el Censo Nacional de Poblacin en 2006 reportaron la nefritis y la nefrosis en el octavo lugar como causa de defuncin15, mientras que la Organizacin Mun-dial de la Salud en el ao 2001 la ubic en el noveno lugar en Latino-amrica y en el mundo16.

La IRC se encuentra entre las primeras 10 causas de mortalidad general en el IMSS, ocupa la octava causa de defuncin en el varn de edad productiva y la sexta en la mujer de 20 a 59 aos1, mientras que por demanda de atencin en los servicios de urgencias del se-gundo nivel de atencin ocupa el dcimo tercer lugar, el noveno en las unidades de tercer nivel y el octavo como causa de egreso hospi-talario por defuncin17.

Desafortunadamente, la principal causa de salida (drop out) en los programas de dilisis en Mxico es la defuncin7,18. Este trabajo per-mite identi car las causas cardiovasculares en primer lugar. El gasto mdico total derivado de la atencin de IRC, considerando los su-puestos del escenario base, se estim en 4.013 millones de pesos para el ao 2007, equivalentes al 2,5% del gasto del SEM de ese ao.

Se prev que esta proporcin crezca hasta casi el 4% y se ubique en el 2,9% al nal del plazo proyectado. Esta inversin representa ms del 60% del gasto mdico total; el gasto farmacolgico y ambulatorio representan en promedio el 27 y el 12%, respectivamente. Por otra parte, el estimado para la atencin en programas de dilisis segn un escenario base (ao 2007), la enfermedad habr de alcanzar su incre-mento mximo en el nmero de casos para el ao 2043 y represen-tar una inversin de 20.000 mil millones de pesos, posteriormente presentar un descenso continuo; mientras que lo estimado en un escenario catastr co, tendra un ascenso continuo y para el ao 2050 los costos de inversin estarn alcanzaran los 50.000 mil mi-llones de pesos, cifras que no podr costear el Instituto4,19. Por lo ex-puesto, es necesario contar con un programa de deteccin oportuna de la ERC en las unidades de primer contacto, que permita desacele-rar la incidencia de pacientes en terapia sustitutiva, implementar una base electrnica de registro de datos de pacientes con ERC para tener uni car y sistematizar la informacin generada. Los programas de predilisis han demostrado la utilidad para identi car oportuna-mente la ERC, retrasar la progresin y emplazar el ingreso de los pacientes a la terapia sustitutiva6,18.

Finalmente, este estudio deja establecido que los aspectos epide-miolgicos son similares a lo encontrado en otras series publicadas y que un programa para la deteccin oportuna de la ERC en el primer nivel de atencin, contar con un mayor nmero de nefrlogos, una clnica predilisis y de accesos vasculares y un registro electrnico de pacientes en terapias sustitutivas son reas de oportunidad para la mejora.

Con icto de intereses

Los autores declaran no tener ningn con icto de intereses. Todos los autores son empleados del IMSS.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los coordinadores mdicos el apoyo dado en la recoleccin de los datos: de Aguascalientes, Dr. Jaime Calvillo Michaus; Baja California, Dr. Vicente Fernndez Guerrero; Baja California Sur, Dr. Elmer Tarazn Moreno; Campeche, Dr. Luis Armando Canto y Canto; Coahuila, Dr. Mario Alberto Balderas Chvez; Chiapas, Dra. Lilia Catalina Ochoa Aguilera; Chihuahua, Dr. Antonio Baos Baos; Guanajuato, Dr. Jos Cuauhtmoc Sols Var-gas; Guerrero, Dr. Alejandro Ornelas Lizardi; Hidalgo, Dr. Fhilo L-pez Acosta; Estado de Mxico, Dr. Arturo Trujillo Castro y Dr. Rubn Salazar Castro; Morelos, Dr. Hctor Valentn Hidalgo Lara; Oaxaca, Dr. Orestes Cruz Vzquez; Puebla, Dr. Jos Omar Manjarrez Mora-les; Quintana Roo, Dr. Sergio Hernndez Pacheco; Sinaloa, Dr. Jess Ricardo Bustamante Silva; Sonora, Dr. Jos Natividad Gonzlez Gonzlez; Tabasco, Dr. Sergio Len Bermdez; Veracruz, Dr. Julin Morales Barrientos y Jos Manuel Romero Tello; Yucatn, Dr. Adol-fo Palma Chan; Distrito Federal, Dr. Francisco Ayala Ayala y Dr. Jor-ge Alemn Gonzlez.

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