ENURESICAS PRÀCTIC.

Tractaments Cognitius Conductuals en Infants i Adolescents.

UAB 2012. Psicologia.

Emissió repetida d’orina en llit o roba (voluntària o intencionada). Freqüència: 2 episodis/setmana durant 3 mesos

consecutius O malestar clínicament significatiu en àrees importants.

Edat mínima: 5 anys o desenvolupament equivalent. Descartar altres patologies orgàniques. Tipus: Diürna-Nocturna - Mixta. Primària - Secundaria.

Criteris DSM-IV

Lluís. 8 anys. Col·laborador. Pares col·laboradors. Presenta enuresi nocturna primària. Dorm amb bolquers. Son contínua. Es descarten altres patologies. Dificultat en demorar la micció. Rendiment escolar normal. Relacions companys i família aparentment normal. Burles i xantatge de cosins i germà (10 anys). Sentiment de vergonya.

Presentació del cas

Antecedents Conseqüents MANCA D’INFORMACIÓ

Tractament escollit en consens i confirmació dels pares:

Mètode de l’alarma urinària: “Pipi Stop”.

Avaluació Funcional

El pare va trigar en controlar la micció nocturna fins als 6 anys.

Mare castigava fins a resignar-se. El pare no castigava.

Pediatra: (any anterior) “Minurín” (desmopresina). Restricció líquids. 4-5 mesos: Millora relativa. Recaiguda en l’abandonament farmacològic. Resultats Anàlisi d’orina normals. Recomana visita al psicòleg.

Antecedents

Factors fisiològics: Hiperactivitat del detrusor durant el son. Funcionalitat reduïda de la bufeta. Sobreproducció d’orina per dèficit de vasopressina. Umbral de despertar més elevat.

Factors genètics: 75% casos amb antecedents familiars 1r grau.

Factors d’aprenentatge: Reconèixer senyals de distensió vesical. (2anys) Contraure els músculs de pelvis i esfínter extern amb bufeta

plena. Relaxar músculs per iniciar micció voluntària. (3anys) Controlar el buidat d’orina. (3-4’5 anys)

Pautes educatives inadequades o circumstàncies adverses afavoreixen la no automatització de la seqüència.

Origen Multimodal

Farmacològic: Desmopresina, Vasopressina, Oxibutinina.

Cognitivoconductual: (èxit terapèutic) Alarma urinària “Pipi Stop”.

Altres tractaments: Entrenament en retenció voluntària de l’orina. Entrenament en llit sec.

Tractaments

Cond. Clàssic "Pipi Stop”

4-12 Setmanes

Objectiu: Incrementar la capacitat de la bufeta. Aplicació diürna. Supervisió pares:

Demanen que begui. Davant el desig d’orinar li demanen que aguanti.

(Δ 5-45’) Reforç positiu abans d’anar a orinar. Registre del temps de demora.

Exercicis de contracció voluntària de l'esfínter durant s’orina.

Baixa efectivitat de forma aïllada. S’integra dins d’altres programes.

Entrenament en retenció d’orina.

Alarma “Pipi Stop”. Cond. Operant. Micció involuntària Conseqüències aversives.

Entrenament en despertar i anar al lavabo. (cada hora 1a nit)

Ingestió de líquids durant la nit. Entrenament en retenció d’orina 1a nit. Reforç positiu. Conseqüències aversives:

Aixecar-se, Reprimenda verbal. Entrenament en neteja. Pràctica positiva (repetir x3 seqüència orinar i tornar al llit).

4 setmanes de tractament.

Entrenament en llit secEstratègies

1. Entrevista amb pares. 1 setmana2. Entrevista amb nen. 2 setmana3. Decisió tractament “PIPI STOP”. Explicació demostrativa.

Manual escrit. Entrega d'auto registre. 3 setmana4. Repàs de l’auto registre. Reforç+. Recordar objectiu. 4 set.

Introducció de l’entrenament en retenció d’orina. Registre.5. Primeres nits seques. Millora en la retenció. 5 setmana6. Introducció Sobre aprenentatge*: 7dies no consecutius. 7 set.7. Millora notable en retenció. 6 nits seques consecutives. 9 set.8. 16 dies consecutius sec. Retirada gradual alarma. 11

setmana9. Reforç+. Recomanació auto registres 1 mes. 13 setmana10.Sessió de seguiment. 1 mes després.

Resum Intervenció. 9 Sessions – 13 Setmanes.

Entrevista semiestructurada amb pares; explorem: Conductes relacionades: Son profund. (21h-7h)

Dificultat en retenció diürna. Conducta enurètica: Mulla cada dia els bolquers. Tractaments anteriors i expectatives: Pediatra.

Fàrmacs. Antecedents familiars: Pare enurètic fins als 6 anys. Habitatge familiar: WC a prop i habitació individual.

Entrevista semiestructurada amb el nen (Lluís): Contrastem la informació obtinguda dels pares seguint

un mateix guió.

Intervenció: Avaluació1ª Sessió – 2ª Sessió

Exposició del problema. Normalització del problema i explicació de l’enuresi. Decisió de tractament: Alarma urinària “Pipi Stop” Explicació demostrativa del tractament. Entrega i explicació de tríptic manual del

procediment a seguir. Entrega i explicació de l'auto registre setmanal per

en Lluís. Èmfasi en retirada de bolquers i paper actiu del nen.

Intervenció: Tractament3ª Sessió

Repàs de l’auto registre. Preocupació del nen pel repetit so de l’alarma. Només arriba a mullar un cop el llit. El nº de cops que sona l’alarma decreix conforme

passen els dies. Reforç+ per la tasca correcta. Recordar objectiu alarma

i normalitzar la situació.

Introducció entrenament en retenció d’orina.

Intervenció: Tractament4ª Sessió

Repàs de registres: Primeres 2 nits seques. 1-2 cops so d’alarma la resta de nits. Millora en retenció d’orina. Capaç d’aturar la micció varis cops. (Element

motivador)

Es programa la següent sessió en 2 setmanes.

Intervenció: Tractament5ª Sessió

Repàs auto registres: 7 dies sec NO consecutius. Reforç + davant la progressió ascendent.

Introducció del sobre aprenentatge. 2 gots d’aigua a la tarda + 1 abans de dormir.

Pròxima sessió en 2 setmanes.

Intervenció: Tractament6ª Sessió

Repàs dels auto registres en condició de sobre aprenentatge. 10 de 14 dies sec 6 consecutius. Resta de dies: Sona l’alarma només 1 cop. Primers despertars espontanis per anar al WC sense so

d’alarma. Millora en retenció d’orina: Fins a 30’

Reforç +. Introducció de la retenció d’orina en funció de

l’activitat. Recordatori criteri retirada d’alarma: 14 nits seques

seguides. Es programa pròxima sessió en 2 setmanes.

Intervenció: Tractament7ª Sessió

Repàs auto registres. 13 de 14 nits seques. Sona l’alarma el dia 11. 16 nits seques consecutives.

Introducció retirada d’alarma gradual. Ús “pipi stop” 50% nits durant 2 setmanes. Si sona: Utilitzar “pipi stop” següent nit. Si orina sense l’alarma: Ús “Pipi Stop”

següents 2 nits. Aconseguir 14 nits seques consecutives.

Es programa en 2 setmanes la següent sessió.

Intervenció: Tractament8ª Sessió

Repàs auto registres: 14 de 14 nits sense so de l’alarma.

Retirada de l’alarma. Retirada de condicions de sobre aprenentatge. Recomanació de fer auto registres durant 1 mes.

Es programa la pròxima sessió en 1 mes. Contacte telefònic als 3 mesos.

Intervenció: Tractament9ª Sessió

Repàs auto registres: 45 nits seques consecutives en total fins el

moment. 30 últims dies sense ús de l’alarma.

Retirada d’auto registres. Finalització de la intervenció. Èxit terapèutic.

Intervenció: Sessió de Seguiment

Després de 3 mesos: En context diferent a l’aprenentatge, mulla la muda 2

cops però es desperta i evacua al WC.

En Lluís té programat l’assistència a un campament d’estiu.

Ha perdut la vergonya i la por a dormir fora de casa.

Seguiment: Contacte telefònic

Resultats Intervenció.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130

1

2

3

4

5

6

7

0 0 0

2

3

4

3

6

7

6

7 7 7

Nits de llit sec per setmana de tractament

Nits de llit sec

Tract. Farmacològic: 43% 14%

Imipramina 46% 22%

Desmopresina Tract. Seguiment

Valoració i Discussió

Tract. Cognitiuconductual: Pipi Stop 71% 8 setmanes Retenció orina 19% Llit sec 75% 4 setmanes

ÈXIT TERAPÈUTIC:

Falta informació o no queden clars: Factors associats. Relació amb germà i rendiment

escolar Antecedents i conseqüències. Línia Base. Dorm amb bolquers. No

es pot quantificar ni observar la veritable conducta.

Sobre aprenentatge abans de les 7 nits seques consecutives?

Entrenament en retenció d’orina durant horari escolar?

Discussió sobre el cas

Tendència a avantposar fàrmacs a altres tractaments.

Tract. Congnitiuconductuals treballen hàbits i autonomia a part de la patologia base.

Cal sensibilitzar la comunitat sanitària i política sobre els tractaments cognitiuconductuals que haurien de aparèixer com a primera opció d’intervenció.

Reflexió