ENTROCOLITIS NECROTIZANTEDEFINICIONProceso inflamatorio intestinal agudo que se produce generalmente en neonatos co bajo peso al nacer, caracterizado por necrosis isqumica de la mucosa gastrointestinal, que puede conducir a perforacin y peritonitis.ETIOLOGIALas causas exactas de la enterocolis necrotizante no estn claramente definidas. Se considera que los tejidos intestinales resultan, en cierto modo, debilitados debido a la escasa cantidad de oxgeno o flujo sanguneo. Cuando comienzan a administrarse los alimentos y stos se desplazan en el rea debilitada del tracto intestinal, las bacterias de los alimentos pueden daar los tejidos intestinales. Es posible que los tejidos se daen severamente y mueran, lo cual puede hacer que se forme un orificio en el intestino que puede ocasionar una infeccin abdominal severa.FISIOPATOLOGIAAunque no est bien comprendida, se ha propuesto que la perfusin intestinal, la colonizacin entrica por microorganismos y la alimentacin enteral son tres pilares fundamentales en su patognesis, considerando como primera instancia la mayor susceptibilidad del RNPT. DAO DE LA MUCOSA INTESTINAL: inflamacin y apoptosisEl factor activador de plaquetas ha sido encontrado como un mediador primario en la patognesis de ECN que se relaciona con los tres factores implicados en su aparicin. Este factor estimula la liberacin de complemento, radicales libres de oxgeno, catecolaminas, prostaglandinas, tromboxano y leucotrienos; en modelos animales su administracin causa agregacin de neutrfilos y plaquetas, hipotensin sistmica y necrosis intestinal. La barrera mucosa, que est conformada por una monocapa de clulas epiteliales a lo largo de la luz intestinal, est an inmadura en el recin nacido, lo que puede favorecer la traslocacin bacteriana y la penetracin de antgenos alimentarios no procesados hacia la lmina propia, donde podran activar las clulas inflamatorias. Este epitelio se recambia peridicamente por la remocin sucesiva de clulas que mueren por apoptosis y son reemplazadas por clulas que proliferan desde las criptas. Para investigar el papel de la apoptosis en la ECN se desarroll un modelo animal con ratas, en el que se demostr que la alimentacin con frmula y el estrs hipxico produce incremento de la apoptosis del epitelio intestinal, y esto precede a los grandes cambios morfolgicos en la pared intestinal. La evidencia actual sugiere que la apoptosis es un evento temprano en la patognesis de ECN que podra predisponer a la traslocacin bacteriana con activacin de los mediadores inflamatorios, los que a su vez amplifican el estmulo apopttico crendose un crculo vicioso.ISQUEMIA INTESTINALSu papel se ve soportado por una mayor incidencia entre nios con Apgar bajo, cateterizacin de vasos umbilicales y flujo artico reducido. Adems se han implicado como factores de riesgo en la aparicin de ECN condiciones que limitan la circulacin intestinal como policitemia e hiperviscosidad, asfixia perinatal, exanguinotransfusin, enfermedad cardiaca congnita y restriccin del crecimiento intrauterino con flujo de final de distole invertido en arteria umbilicalSe postula que cuando un RNPT se somete a estrs por hipoxia o hipotensin como la que ocurre durante episodios de apnea, cuando hay ductus arterioso persistente, oxigenacin con membrana extracorprea o hipotermia durante ciruga cardiaca, hay una redistribucin del flujo mediado por el sistema adrenrgico, que disminuye la perfusin del lecho esplcnico y deriva la sangre a otros rganos vitales (cerebro, corazn, etc).Sin embargo, algunos estudios sugieren que estos eventos neurognicos son limitados a uno o dos minutos por cambios vasculares locales, que constituyen el llamado mecanismo de escape autorregulatorio con restitucin de la oxigenacin tisular, y slo una isquemia severa podra alterar estos mecanismos compensadores.COLONIZACIN BACTERIANAEl feto tiene esterilidad en la luz intestinal y no se han descrito casos de ECN in tero. En los nios con alimentacin materna el tracto gastrointestinal es colonizado especialmente por bacterias anaerobias facultativas, como bifidobacterias y lactobacilos. Los nios prematuros expuestos a leches diferentes a la humana tienen variaciones significativas en los microorganismos colonizadores, encontrndose en ellos predominio de microorganismos Gram positivos, Gram negativos y enterobacterias. La alta incidencia de enterobacterias puede deberse a una disminucin en la secrecin de cido gstrico que caracteriza al RN.PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

La ECN se presenta con signos y sntomas digestivos y sistmicos. El hallazgo ms precoz suele ser un cambio en la tolerancia alimentaria en un nio prematuro, con buena evolucin hasta ese momento y que comienza a presentar restos gstricos. Los sntomas sistmicos asociados son inespecficos y con un rango amplio de agudeza y gravedad en su presentacin. Desde aparicin de apneas, alteracin del patrn respiratorio, distermia, inestabilidad hemodinmica con bradicardias, hasta hipotensin, letargia, llenado capilar aumentado, shock sptico,Desde el punto de vista gastrointestinal, la ECN se presenta con distensin y eritema abdominal, restos gstricos, abdomen doloroso, vmitos, diarrea o hematoquecia.

Etapa I: sospecha.Etapa II: enfermedad definida (signos radiolgicos positivos)Etapa III: enfermedad avanzada: shock sptico y neumoperitoneo.

TRATAMIENTOEl tratamiento para un beb que pueda tener enterocolitis necrosaste incluye: Suspender las alimentaciones regulares. Sacar los gases del intestino introduciendo un tubo en el estmago. Administrar lquidos intravenososy medicamentos antibiticos. Vigilar el estado del beb con radiografas abdominales, exmenes de sangre y gasometra arterial.El beb necesitar ciruga si hay una perforacin intestinal o inflamacin de la pared abdominal. En la ciruga Extrae el tejido intestinal muerto. Realiza una colostoma o una ileostoma.CUIDADOS DE ENFEMERIA Asegurar la perfusin y oxigenacin. Controlar los signos vitales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial, saturacin de oxgeno. Administrar oxgeno, se puede realizar a travs de un halo, cnula nasal Mantener al recin nacido en ayuno prolongado. Control de ingesta y elinacion Es necesario valorar la necesidad de accesos venosos centrales para la administracin de nutricin parenteral total.

RETARDO DE CRECIMEINTO SIMETRICO Y ASIMETRICOCONCEPTOS Restriccin del crecimiento intrauterinoCrecimiento fetal por debajo de su potencial para una edad gestacional dada. Desde el punto de vista prctico, es difcil determinar si esto est ocurriendo, por lo que se debe comparar el crecimiento del feto con estndares poblacionales.

Feto pequeo para la edad gestacionalEs el feto cuyos parmetros ecogrficos biomtricos, incluyendo el peso fetal estimado, se encuentran por debajo de un valor para la edad gestacional. Tradicionalmente, el lmite se ha establecido en el percentil 10. Un punto de corte ms riguroso, como el percentil 5 o el percentil 3, es ms especfico pero menos sensible, pudiendo ocasionar que no se vigile en forma adecuada a fetos en riesgo de presentar RCIU. Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que estn creciendo por debajo del percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y simplemente pueden ser constitucionalmente pequeos; esto ocurre aproximadamente en el 70% de los fetos que crecen por debajo del percentil 10.

Recin nacido pequeo para la edad gestacionalEs el recin nacido cuyo peso al nacer est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

CLASIFICACION RCIU simtrico (tipo I)Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estn disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteracin de la fase de hiperplasia celular en todos los rganos fetales, como aneuploidas cromosmicas e infecciones congnitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU.

RCIU asimtrico (tipo II)Se refiere a mayor disminucin en el tamao del abdomen que de la cabeza. Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a insuficiencia placentaria. La disminucin desproporcionada en el tamao de los rganos fetales es debida a la capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardaco a favor de rganos vitales

ETIOLOGIALos factores de riesgo pueden subdividirse en: Factores preconcepcionales: 1. Bajo nivel socioeconmico- educacional de la mujer. 2. Edades extremas (menores de 18 aos y mayores de 30) 3. Sin gestacin previa. 4. Talla baja 5. Enfermedades crnicas: Hipertensin arterial, nefropatas, diabetes.

Factores concepcionales1. Embarazo mltiple 2. Aumento de peso materno (menor de 8 Kg. al trmino del embarazo) 3. Corto intervalo intergensico (menor de 12 meses) 4. Hipertensin arterial inducida por el embarazo. 5. Hemorragias frecuentes que producen anemia. 6. Infecciones. 7. Malformaciones congnitas. Factores ambientales y del comportamiento: 1. Hbito de fumar durante el embarazo. 2. Consumo exagerado de alcohol y cafena. 3. Elevada altitud sobre el nivel del mar. 4. Stress. 5. Control prenatal ausente o inadecuado. 6. Consumo indebido de drogas.

CUIDADOS DE ENFEMERIAETAPA PRENATAL 1. Realice, complete o revise la Historia Clnica Perinatal y el Carn Perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento.3. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares.4. Identificar y tratar de ser posible, los factores de riesgo para el peso bajo al nacimiento.5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero.

ETAPA POSNATAL6. Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no estudiante de pregrado).7. Determinar la edad gestacional y las horas/das de vida del recin nacido. 8. Aplicar medidas generales:Abrigar (temperatura axilar entre 36,5C y 37C),Monitorear signos vitales,Administrar oxgeno de ser necesario (mantener saturacin entre 88% y 92%),Colocar Vitamina K (0.5 mg intramuscular en muslo derecho),Realizar profilaxis ocular.Mantener ambiente trmico neutro.Evitar los estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc.)

9. Registrar temperatura axilar cada 8 horas. Mantener temperatura entre 36,5 y 37C.10. Determinar cada 3 horas (hasta que el RN se estabilice): FC, FR, presin arterial, Escala de Downes (ver Captulo Trastornos respiratorios ) y saturacin de oxgeno. Mantener saturacin oxgeno entre 88% y 92% para recin nacido

11. Exmenes bsicos: tipificacin, bilirrubinas. De ser necesario realizar los exmenes para tratar la patologa subyacente (BH, gases arteriales, etc).12. Registrar glicemia una vez al da y por razones necesarias. Si existe dificultad respiratoria moderada o severa, realizar gasometra. Si existe dificultad respiratoria moderada o severa: realizar radiografa de trax.13. Administrar oxgeno, si RN presenta signos de dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, quejido espiratorio, o retracciones subcostales o subxifoideas).14. Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro: hipoactividad, mala succin, distensin abdominal, frecuencia respiratoria a 60 x; frecuencia respiratoria < a 40 x.15. Una vez estabilizado el RN, realizar antropometra completa: medir peso, talla, permetro ceflico. Graficar las curvas correspondientes. X X X16. Si el RN pesa menos de 2 000 gramos, edad estimada < a 34 semanas,necesit de reanimacin o presenta algn signo de peligro requiere inmediata referencia al Nivel III de acuerdo a las normas17. Vigilar la temperatura y registrarla en la Historia Clnica. Si existe fiebre (temperatura axilar > 37C), bajar por medios fsicos. Si existe hipotermia (temperatura axilar < 36,5C) abrigar. Si no controla temperatura refiera al nivel III de acuerdo a las normas18. Si presenta inestabilidad trmica temperatura de 37.5C, mal estado general, taquipnea, taquicardia, letargia sospeche infeccin y si necesita ser referido a otra unidad de mayor complejidad, administrar la primera dosis de antibiticos (Ampicilina 50 mg/Kg IM y Gentamicina 5 mg/Kg IM) y t ransfiera al nivel III de acuerdo a las normas.19 Alimentacin20. Requerimientos energticos y de lquidosAporte de glucosa: entre 5 y 7 mg/kg/min (Ver Hipoglicemia )Lquidos intravenosos: 100 140 cc/kg/da; prematuros extremos ( 1 cc/kg o si sobrepasa el 50% de la toma anterior por dos o tres tomas consecutivas, suspender la alimentacin). Si la frecuencia respiratoria sobrepasa las 80 rpm, suspender la alimentacin. No dar suero glucosado ni otro lquido va oral.21. Suspender los lquidos cuando la ingesta oral sea de 110 cc/kg/da.22. Para el mantenimiento del peso, el requerimiento energtico es de 100 kcal/kg/da. Para el crecimiento el requerimiento energtico es de 120 - 160 kcal/kg/da.Realizar balance hdrico diario.Para detalles, ver Captulo Lquidos y Electrolitos24. Egreso: Se debe tomar en cuenta los siguientes criterios de alta (independientemente de peso o edad):Coordinacin de la succin y deglucin.23. Regulacin de la temperatura.24. Condicin clnica estable: FC, frecuencia respiratoria, presin, etc.Hto > 30%25. Alimentacin por succin, sin sonda, con ganancia de peso consistente de 20 a 30 gramos por da.Sin apneas por ms de 7 das.El RN si amerita en Mtodo Canguro debe haber dormido con su madre en el hospital al menos por una ocasin.26. Registro completo en la Historia Clnica de todos los eventos.27. El seguimiento debe comprende r evaluacin estricta del crecimiento (velocidad de crecimiento) y del desarrollo, adems terapias de estimulacin temprana.28. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.