Entrevista Madi 2

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓNFACULTAD DE PSICOLOGÍA

ENTREVISTA

DATOS GENERALES

Nombre: ________________________________________________________________________________________

Edad: ___________________ __________ Sexo: _______________________________

Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________

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Dirección: ______________________________________________________________________________________

Teléfonos: _____________________________________________________________________________________

Estado civil: ______________________________ Escolaridad: __________________________________

Ocupación: ________________________________ Religión: ______________________________________

Lateralidad (diestro/zurdo): _________________ Tipo de sangre: _____________

Peso: __________________________ Estatura: _______________________

MOTIVO DE CONSULTA: ________________________________________________________________________

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DATOS FAMILIARES

Nombre y edad de los padres: _____________________________________________

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Nombre y edad de la pareja: ______________________________________________ ________________________________________________________________________

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Nombre y edad de los hijos: _______________________________________________

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¿Cómo es la relación con el padre?:________________________________________

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¿Cómo es la relación con la madre?: _______________________________________

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¿Cómo es la relación con los hermanos?: ___________________________________

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¿Cómo es la relación con la pareja?: _______________________________________

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¿Cómo es la relación con los hijos?: ________________________________________

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¿Con quién vive?: _______________________________________________________

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¿Cómo es el manejo de la autoridad del lugar en donde vive?: _________________

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Familiograma:

Nombre propio (sin

apellidos)

Parentesco Edad Ocupación Escolaridad Carácter (en una

palabra)


ANTECEDENTES MÉDICOS

Anteriormente ¿Había recibido atención psicológica?: _________________________

¿De qué tipo, cuándo y dónde?: ___________________________________________

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¿Sabe si antes y/o después de su nacimiento hubo algunos problemas con

respecto a su salud o desarrollo?: __________________________________________

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¿Recuerda si en su niñez hubo algunos problemas con respecto a su salud o

desarrollo?: _____________________________________________________________

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¿Cómo es su alimentación?: ______________________________________________

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¿Cómo son sus hábitos de sueño?: ________________________________________

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¿Ha tenido cambios emocionales significativos a raíz de algún hecho

trascendental? : _________________________________________________________

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¿Actualmente padece alguna enfermedad crónica o hereditaria?: _______________

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Esta requiere de algún medicamento, de ser así, ¿cuáles medicamentos toma?: ________________________________________________________________________

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¿Ha tenido internamientos?: _______________________________________________

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RELACIONES INTERPERSONALES

Me podría relatar lo que hace en un día normal: ______________________________

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¿Con cuántas personas interactúa diariamente? : ____________________________

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Cuando sale ¿con quién prefiere salir?: _____________________________________

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¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo y/o escuela?: ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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¿Cómo se relaciona con sus amigos y/o conocidos?: _________________________

________________________________________________________________________

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¿Cómo han sido sus relaciones sentimentales?: _____________________________

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¿Dónde se siente más libre de expresar sus sentimientos?: ____________________

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Consume: Alcohol: _________ Tabaco: ______________ Otros: _______________

ASPECTOS PERSONALES

¿Cuál es su auto-concepto?: ______________________________________________

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Mencione tres cosas que le gusten y tres cosas que le disgusten de usted: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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Mencione que es lo que le gusta y que es lo que le disgusta: ________________________________________________________________________

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En que situaciones se siente:

Feliz: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Triste: __________________________________________________________________

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Angustiado (a): __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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Enojado (a): _____________________________________________________________

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¿Cuáles considera que son sus habilidades?: ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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¿Cuáles considera que son sus áreas de oportunidad?: _______________________

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¿Realiza algún deporte o ejercicio?: ________________________________________

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¿Pertenece a algún grupo religioso, deportivo, social, entre otros?: _____________

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A parte de estudiar y/o trabajar ¿Qué otras actividades realiza?: ________________

________________________________________________________________________

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¿Cuáles son sus pasatiempos favoritos?: ___________________________________

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¿Las metas que se ha propuesto hasta este momento las ha cumplido? : ________

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________________________________________________________________________

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¿Cuáles son sus metas a corto plazo? : _____________________________________

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¿Cuáles son sus metas a largo plazo?: _____________________________________

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¿Me podría decir algún suceso importante en su vida que lo haya marcado

emocionalmente?: _______________________________________________________

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¿Qué es lo mejor que le ha pasado?: _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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¿Qué es lo peor que le ha pasado?: ________________________________________

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