ENSEÑANZA DE LA ECOCARDIOGRAFÍA MEDIANTE EL USO DE...
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1 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”. ENSEÑANZA DE LA ECOCARDIOGRAFÍA MEDIANTE EL USO DE PIEZAS Y CORTES ANATOMICOS EN EL POSTGRADO DE CARDIOLOGIA DEL CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO. RAMON JOSE AGUILAR VASQUEZ. Barquisimeto, 2002
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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”.
ENSEÑANZA DE LA ECOCARDIOGRAFÍA MEDIANTE EL USO DE
PIEZAS Y CORTES ANATOMICOS EN EL POSTGRADO DE
CARDIOLOGIA DEL CENTRO CARDIOVASCULAR
REGIONAL ASCARDIO.
RAMON JOSE AGUILAR VASQUEZ.
Barquisimeto, 2002
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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
MAESTRIA EN DOCENCIA MENCION CIENCIAS DE LA SALUD
ENSEÑANZA DE LA ECOCARDIOGRAFÍA MEDIANTE EL USO DE
PIEZAS Y CORTES ANATOMICOS EN EL POSTGRADO DE
CARDIOLOGIA DEL CENTRO CARDIOVASCULAR
REGIONAL ASCARDIO
Trabajo presentado para optar al grado de
Magíster Scientiarum
Por: RAMON JOSE AGUILAR VASQUEZ.
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Barquisimeto, 2002
ENSEÑANZA DE LA ECOCARDIOGRAFIA MEDIANTE DEL USO DE
PIEZAS Y CORTES ANATÓMICOS EN EL POSTGRADO DE
CARDIOLOGÍA DEL CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL
ASCARDIO
Por: RAMON JOSE AGUILAR VASQUEZ.
Trabajo de Grado Aprobado
Dr. Rómulo Rodríguez G.
Tutor. Jurado 1 Jurado 2
Jurado 3.
Barquisimeto, 2002
5
DEDICATORIA
A Ramón Darío, quien está por llegar. Y a Berenice quien ya llegó.
iv
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AGRADECIMIENTO
A mi equipo de trabajo de la maestría conformado por Lila, Ismely, Ninfa ,
Marlene y Migdalia.
Con sumo placer, repetiría la experiencia.
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RESUMEN
Se diseñó y aplicó a 12 residentes de nuevo ingreso del postgrado de cardiología
del Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO, una estrategia de enseñanza de la
ecocardiografía, utilizando piezas y cortes anatómicos de corazón de bovino, con la
finalidad de facilitar la adquisición de los criterios de normalidad ecocardiográfica.
Para ello se instrumentó esta estrategia en 4 fases:
• Discusión de material teórico
• Revisión de las piezas anatómicas
• Reproducción de las tomas básicas en el paciente
• Realización de un ecocardiograma completo y su conclusión como normal.
Se encontró que la estrategia de enseñanza sustentada en cortes anatómicos es de
fácil aplicación, se adecúa a los objetivos de la materia de ecocardiografía y que el
100% de los participantes alcanzan a dominar los criterios ecocardiográficos de
normalidad.
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INDICE
página
19
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Procedi
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CAPITULO IV
RESULTADOS
23
CAPITULO V
CONCLUSIONES
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CAPITULO VI
DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN INDICE DE TABLAS INTRODUCCIÓN CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos del Estudio
Justificación
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes
Bases Teóricas
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Población y Muestra
Instrumento y Análisis estadístico
iv v v i ix
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RECOMENDACIONES
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXOS
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viii
CAPITULO IV RESULTADOS CAPITULO V CONCLUSIONES CAPITULO VI RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS
23 27 29 30 33
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INDICE DE TABLAS Página
Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ACUERDO A LA FACILIDAD PARA DESARROLLAR LA ESTRATEGIA (EICA). POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA ASCARDIO. MAYO 2002. BARQUISIMETO.
Tabla 2. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ACUERDO A LA FACILIDAD EN LA EJECUCIÓN DEL METODO LUEGO DE LA APLICACIÓN DE LA EICA. POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA ASCARDIO. MAYO 2002. BARQUISIMETO.
Tabla 3. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ACUERDO A LA DIFICULTAD DE LA REPRODUCCIÓN DE LOS CORTES TOMOGRAFICOS LUEGO DE LA EICA. POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA ASCARDIO. MAYO 2002. BARQUISIMETO.
Tabla 4. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ACUERDO A LA CALIDAD FINAL DEL ESTUDIO ECOCARDIOGRÁFICO LUEGO DE LA APLICACIÓN DE LA EICA. POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA ASCARDIO. MAYO 2002. BARQUISIMETO.
Tabla 5. DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN DE ACUERDO A LA CONCLUSIÓN DEL ESTUDIO ECOCARDIOGRAFICOS CON CRITERIOS DE NORMALIDAD POR EL RESIDENTE LUEGO DE LA EICA. POSTGRADO DE CARDIOLOGIA ASCARDIO. MAYO 2002. BARQUISIMETO.
ix
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INTRODUCCIÓN
La evolución de la practica médica en los últimos 300 años esta regida por el
crecimiento y desarrollo de centros de enseñanza e investigación en Europa y Estados
Unidos. En estas escuelas médicas se realiza la formación de los futuros especialistas
de las diferentes ramas del saber, siendo los institutos de cardiología uno de los
puntales de desarrollo.
El residente en los cursos de postgrado recibe un alto volumen de información
clínica de las escuelas clásicas y de las ultimas investigaciones, cuyos resultados y
conclusiones pasen a formar parte de las pautas terapéuticas.
El otro puntal de instrucción para el especialista en formación cardiológica, lo
constituye el dominio de las técnicas de apoyo diagnostico clínico: Radiología,
Electrocardiografía y la Ecocardiografía.
Para la enseñanza de la técnica de exploración con ultrasonido se necesitan 3
puntos de anclaje claramente definidos como son: el conocimiento anatómico, la
orientación espacial y la destreza manual. Estos 3 puntos, si no están suficientemente
sedimentados, podrían transformarse en una limitante para la adquisición de los
criterios ecocardiograficos y en el dominio de la técnica de exploración con
imágenes.
Con la finalidad de salvar esta solución de continuidad entre el residente de
cardiología y los conocimientos ultrasónicos, y dado que durante la realización del
ecocardiograma se realizan cortes tomográficos del corazón, es que se propuso
diseñar e implementar una estrategia de enseñanza de la materia de ecocardiografía
que se dicta en el postgrado universitario de cardiología del CCRCO-ASCARDIO,
utilizando cortes tomográficos de corazones bovinos, que repliquen los cortes
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ecocardiograficos que el residente obtendrá durante la realización del estudio con
ultrasonido.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
A. Planteamiento del problema.
La enseñanza del arte médico trae aparejado desde tiempos remotos un
componente teórico y la inmediata aplicabilidad de dicho saber sobre el beneficiario
directo del acto médico: El paciente.
Con el paso de los años este conocimiento científico se ha visto modulado por la
aparición de escuelas médicas de alto renombre como la Francesa del siglo XVIII, la
Inglesa del XIX o la Americana del siglo XX.
La instrucción actual de los médicos cardiólogos en formación tiene este
componente teórico en pleno auge de expansión, en función al elevado volumen de
publicaciones e investigación que se genera; y es tan alto el nivel de complejidad,
que llevó a sistematizar todo el caudal de información mediante un movimiento
científico conocido como Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
El segundo componente de la enseñanza médica tiene que ver con el aprendizaje y
dominio de unas técnicas de exploración cardiovascular con equipos de alta
tecnología y capacidad diagnóstica.
Una de estas técnicas donde ha ocurrido un espectacular desarrollo y que es una
herramienta diagnóstica de fácil acceso en los centros de atención médica, es la
ecografía.
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Este método se ha transformado en la mano derecha del clínico en ejercicio, al
aportarle con su elevada resolución, la alta especificidad diagnóstica que lo
caracteriza.
Tal como ocurrió en Obstetricia, donde el diagnóstico por imágenes permitió
precisar el número de fetos, anormalidades en la placenta y alteraciones en el líquido
amniótico, el uso del ultrasonido se extendió a ginecología, donde se hizo
indispensable para la precisión diagnóstica de la patología ovárica, así como hacia la
Oftalmología, donde es de utilidad en el diagnóstico de afecciones de la cámara
anterior del globo ocular.
Es tal el fuerte impulso y crecimiento del ultrasonido aplicado a la ciencia médica
actual, que la exploración del corazón no escapa de su invalorable aporte diario
diagnóstico y terapéutico. Esto obligó a la inclusión de la enseñanza de este método
como materia de instrucción en la docencia de los cursos de postgrado, junto con el
aprendizaje de la clínica y electrocardiografía.
Esta formación en ecocardiografía se realiza en dos frentes bien definidos: La
revisión de los criterios diagnósticos de normalidad y un componente de
entrenamiento práctico en este método fundamental de exploración cardiovascular.
Durante la revisión de los estudios que se realizan diariamente en el servicio de
ecocardiografía del CCRCO ASCARDIO, se observa un elevado número de registros
realizados por los residentes del postgrado de calidad regular o deficiente, que
dificultan la aproximación diagnóstica.
Por otro lado, revisando en las estadísticas de los cursantes del postgrado de
cardiología de esta institución, nos encontramos que el índice de aprobación de la
materia de ecocardiografia, tiene un promedio bajo en los últimos 8 años ( 16.5/20pts)
que podría expresar una deficiencia en la captación de los conceptos teóricos y la
realización del método de exploración.
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Durante la enseñanza de la ecocardiografía en el postgrado de cardiología se
encuentran algunas limitaciones que dificultan un aprendizaje significativo, tales
como: la restringida orientación del sentido espacial del alumno, que le dificulta el
replicar las imágenes observadas de los diferentes cortes que se hacen con el
transductor de ecocardiografía y otra limitante que es el conocimiento anatómico
revisado en el área básica de la carrera de medicina con un modelo memorístico y de
exagerada carga teórica, que deja muy poco sustrato donde anclar los conceptos
básicos del ultrasonido aplicado al corazón.
Estos conocimientos sobre morfología y anatomía del órgano cardíaco, son
empleados por el estudiante de postgrado durante la realización del estudio
ecocardiográfico, ya que deberá replicar en el paciente imágenes similares a las ya
conocidas en su estructura cognoscitiva.
Considerando que durante la realización del estudio ultrasónico se realizan cortes
tomográficos del corazón, donde se caracterizan las estructuras y flujos normales de
este órgano, se propuso implementar en la docencia de la Ecocardiografía, una
estrategia de enseñanza sustentada en replicar los mismos cortes del ecocardiograma
en corazones de bovino, para que fuesen manipulados por el residente en formación,
y facilitar de esta manera el anclaje de los conocimientos anatómicos básicos, que le
permitan fijar mas fácilmente los criterios de normalidad ecocardiográfica y sentar
las base para un dominio consistente de la técnica de ultrasonido aplicado al corazón.
Para intentar salvar el obstáculo de la dificultad de adquirir las destrezas iniciales y
solventar la solución de continuidad que ocurre entre la enseñanza de los criterios de
normalidad-anormalidad y su reconocimiento inmediato al observarlos en el paciente,
es que, sustentada en los planteamientos sobre el empleo de multimedias
instruccionales para alcanzar integración educacional y sentido de realidad en el
estudiante, se propone implementar una estrategia de enseñanza basada en cortes
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anatómicos de la materia de ecocardiografía que se imparte en la residencia
universitaria de postgrado de cardiología del CCRCO-ASCARDIO.
B. Objetivos Del Estudio
1. Objetivo General.
Implementar una estrategia de enseñanza de la materia de ecocardiografía, con el
uso de piezas anatómicas, que facilite el desarrollo del conocimiento procedimental
y de la adquisición de los criterios de normalidad en el residente del postgrado
Universitario de Cardiología del CCRCO- ASCARDIO.
2. Objetivos Específicos.
a. Diseñar una estrategia de enseñanza de la ecocardiografía empleando cortes de
piezas anatómicas en los ejes transversal, longitudinal y coronal, que replican los
cortes del corazón realizados por el residente con el ultrasonido durante el estudio
ecocardiográfico de los pacientes.
b. Ensayar esta estrategia de enseñanza de la ecocardiografia empleando cortes de
piezas anatómicas en la docencia de la materia de ecocardiografia que se imparte en
el postgrado de cardiología del CCRCO-ASCARDIO.
c. Demostrar la efectividad de esta estrategia en el aprendizaje significativo de los
criterios diagnósticos de normalidad por ultrasonido aplicado al corazón.
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C.- Justificación.
Tal como menciona Otto en su texto de ecocardiografía (2000), el médico debe
mostrar dominio de los aspectos técnicos del examen ecocardiográfico y seguir unas
pautas durante su entrenamiento en el método. Para lograr que el egresado del
postgrado de cardiología, alcance este nivel de experto en el diagnóstico ultrasónico
del corazón, se requiere que el residente tenga no solo el conocimiento declarativo
sino que también disponga del conocimiento procedimental, siguiendo postulados de
Woolfolk (1999).
Precisamente la materia impartida como ecocardiografía en el curso de postgrado
del CCRCO- ASCARDIO se sustenta sobre 2 pilares fundamentales arriba
mencionados:
La espacialidad u orientación espacial del ejecutante con respecto a las dimensiones
del corazón en los 3 planos y el dominio de los conocimientos de anatomía básica.
Este hecho lleva a plantear el implemento de un modelo de enseñanza que emplee
ambas vertientes como lo es, el uso de cortes anatómicos para la instrucción del
residente de nuevo ingreso, que según los planteamientos que aparecen en el texto de
Héller (1993), transformarían el aprendizaje de este nuevo material en un evento
divertido y que servirán de anclajes para el conocimiento significativo.
La enseñanza de la ecocardiografía como herramienta diagnóstica en los
postgrados de cardiología, tiene un papel preponderante junto a la clínica médica y
la electrocardiografía. Por ser el ecocardiograma un método de estudio no invasivo,
repetible, de bajo costo, confiable y muy seguro, el estudio ultrasónico del corazón
tiene tanto peso en el diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes. Este sitial
privilegiado del ultrasonido sumado al desarrollo explosivo de la técnica y la
accesibilidad de los equipos, coloca a la instrucción del método como una tarea a
asumir con todas las herramientas disponibles y las que se puedan generar. Además
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es indispensable que el residente en formación adquiera los lineamientos de
normalidad y patología, y domine la técnica en un grado mayor que la excelencia, que
lo coloque en un alto nivel de competencia.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
A.- Antecedentes.
La trasmisión del conocimiento de la medicina se realizó en dos momentos claramente
diferenciados por la aparición del recinto universitario. Un primer momento como reporta
el Dr. O. Veracochea (1981) en sus temas sobre Historia de la Medicina, se observa en la
más antigua forma de práctica y enseñanza médica organizada de la que se tiene
conocimiento, que corresponde a los egipcios, quienes en tres etapas que discurren desde
3.400 a.C. hasta 30 a. C. llegan a alcanzar un alto grado de refinamiento y especialización,
con un fuerte componente religioso-sacerdotal.
Otra cultura milenaria que se incluye en esta etapa sustentada en las enseñanzas de
filosofía, religión y confucionismo es la que encontramos 2500 a. C. en la China. Dos
textos, según lo comenta B Fishleder (1978) sirven de sustento al estudiante en formación,
quien aprende el dominio de la técnica palpatoria del pulso, considerado de importancia
vital en el diagnóstico y pronóstico de las diferentes enfermedades.
Con una obra de investigación y sistematización valiosa, Claudio Galeno sienta las bases
para la enseñanza de la medicina con sus recopilaciones y publicaciones, que es la más
extensa de cuanta obra médica se ha escrito.
El segundo momento al cual está ligado el oficio de enseñar como profesión, aparece en
el siglo XI con el recorrido de los jóvenes hacia los centros que concentraban a los grandes
maestros de la época.
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Estos estudiantes pertenecían a la nobleza o al clero, y gracias al dominio del latín, se les
hacia fácil la movilización entre ciudades o escuelas de enseñanza. Es en Bolonia, en 1119,
donde se registra según la historia la primera Universidad.
El método de enseñanza aplicado en Bolonia se sustentaba en la lectura de los textos,
hasta su dominio para dar Los Cursos, abordándose el conocimiento desde dos frentes
posibles: La exposición por parte del maestro que extrae las ideas centrales de los libros o
la disputa de proposiciones y controversias. El programa de estudios era un listado de
obras que el candidato debía conocer.
Transcurren cuatro siglos de aprendizaje universitario médico, sustentado sólo en los
clásicos, hasta que en 1594 según narran en la historia visual del colegio americano de
cardiología (1999), encontramos la primera referencia de un anfiteatro que emplea Pieter
Pauw, para la exposición de cadáveres y la enseñanza a los médicos en formación de
anatomía. Este nuevo abordaje de la práctica instruccional se suma a los descubrimientos de
Vesalio y Harvey quienes revolucionan la ciencia y el saber, al rebatir algunos de los
conceptos clásicos sobre anatomía, la circulación de la sangre y la teoría de los humores
con sus textos.
Con este gran impulso a los estudios anatómicos, se sientan las bases para el espectacular
desarrollo que se observara en los siguientes 300 años en la enseñanza y práctica de la
cardiología como hija predilecta de la anatomía.
Con un fuerte componente clínico clásico, respaldado por los hallazgos de las escuelas
Francesa e Inglesa, la cardiología llega al siglo XVIII sistematizando los estudios sobre
estos dos pilares, que hasta la fecha se mantienen inalterados en su enseñanza en los cursos
de postgrado de la especialidad.
Este siglo XVIII le otorga al clínico dos nuevas herramientas diagnósticas , al pasar de
la auscultación directa del enfermo con el oído aplicado sobre el tórax, a emplear un cono
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transmisor de los ruidos cardíacos y pulmonares (rudimento del futuro estetoscopio), y
para finales de 1800 se obtiene el primer registro de la actividad eléctrica del corazón
precursor del electrocardiograma de superficie.
Esta trilogía conformada por los estudios anatómicos, la clínica cardiológica y la
electrocardiografía, son el soporte de los estudios universitarios de cardiología en las
escuelas de medicina de Europa y América hasta bien avanzado el siglo XX, cuando
Nikimura y Col. publican a finales de 1960 tal como lo reseña García Fernández (1995)
sus experiencias con el uso de las ondas sonoras en el registro gráfico de las estructuras
del corazón. A partir de ese momento el desarrollo de la eco cardiografía se ensambla en
una línea de crecimiento que aún no ha finalizado.
Es tal el aporte de la imagenología al campo cardiovascular, que en la reunión de
expertos de ecocardiografía publicada en el Journal American College of Cardiology
(1997) donde se dictaron los lineamientos para el abordaje sistematizado del paciente
cardiológico, se incluyó la exploración ecocardiográfica como un estudio de rutina en el
diagnóstico y seguimiento de las afecciones del corazón.
Estos contundentes beneficios diagnósticos de la imagenología llevaron a incluir en los
curriculum de los cursos de post grado de las múltiples escuelas medicas del mundo y en el
Postgrado de cardiología del CCRCO-ASCARDIO, un programa secuencial de
entrenamiento teórico-practico en Eco cardiografía.
Una revisión de la enseñanza de la ecocardiografía nos muestra que esta ha transitado la
siguiente ruta en los últimos 30 años:
1. La opinión de los expertos investigadores en la materia, quienes desde sus
laboratorios de imágenes presentan a la comunidad científica sus experiencias y hallazgos,
que son publicadas en las revistas indexadas del gremio. Como ejemplo de lo anterior
están las publicaciones de Hatel (1980), Krumholz (1994), Daniel (1995), Henry (1980), y
Perez (1992)
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2. Edición de los textos básicos de ecocardiografía en la década de los años 70, con los
criterios diagnósticos ya establecidos. El clásico libro de Ecocardiografía de Figenbaum es
uno de estos textos emblemático.
3. Ediciones y publicaciones de las escuelas cardiológicas norteamericanas como en el
caso de la Clínica Mayo en l985, quienes sistematizan la forma de realizar el estudio
ecocardiográfico y los hallazgos más característicos de cada afección.
4. Reunión de expertos y edición subsiguiente de sus conclusiones (Task Force), el
último publicado en l997 para unificar criterios en torno a cuando solicitar un estudio
ecocardiográfico, cuales son los puntos cruciales para el diagnóstico y donde existe
consenso para no considerar el realizar este estudio.
Para los momentos actuales en la formación del personal especializado en el curso de
postgrado universitario de cardiología del CCRCO-ASCARDIO se siguen los lineamientos
de la Sociedad Norteamericana de Ecocardiografía, el último reporte de expertos y el
manual de las normas y procedimientos de la clínica Mayo editadas en l985.
En el programa del postgrado universitario de cardiología (2001) que se imparte en las
instalaciones del CCRCO- ASCARDIO, aparece detallado que la enseñanza de la
ecocardiografía de los residentes se realizará bajo la denominación de Métodos de
Exploración Cardiovascular, distribuida a lo largo de los 3 años de especialización, con una
carga horaria teórica de revisión de los criterios diagnósticos y haciendo énfasis en el
entrenamiento práctico del dominio de la técnica, mientras se realiza la exploración al
paciente en el laboratorio de imágenes.
El desarrollo del programa y el tipo de evaluación de la instrucción ecocardiográfica esta
sustentado en las teorías de Ausbel, donde interaccionan: el estudiante poniendo en
actividad su estructura cognoscitiva y el docente como director del proceso, y logran que se
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superen las etapas de desarrollo cognoscitivo hasta alcanzar el dominio de sus propios
productos y que estos sean significativos.
En este Postgrado Universitario de Cardiología la evaluación tiene dos componentes:
uno realizado en forma contínua y un segundo componente otorgado por mediciones
cuantitativas al final de cada segmento de instrucción, con una nota mínima aprobatoria de
15 puntos sobre 20 puntos al culminar cada bloque de entrenamiento.
En los últimos nueve años desde Nueva Zelanda, viene apareciendo un interesante
movimiento que enfatiza la enseñanza basándose el aprendizaje en el propio estudiante.
Nuthall y Alton Lee reseñados en el texto de psicología educativa de Woolfolk (1999)
denominan a su teoría el aprendizaje exitoso y lo atractivo de sus escritos, es que ayudan
con su dinámica al estudiante a comprender de manera más precisa, y a recordar hasta un
año mas tarde lo aprendido. Un resumen de las ideas de estos investigadores es el que se
presenta a continuación:
Los alumnos aprenden cosas diferentes de una misma actividad docente.
1. El tiempo de aprendizaje académico se relaciona en forma directa con el aprendizaje
final resultante.
2. El observar demostraciones o ilustraciones parece influir poderosamente en los
alumnos y promover el aprendizaje y su subsiguiente recuerdo.
3. El conocimiento previo, inclusive el erróneo, puede moldear lo que se aprende.
En el apartado tres de los postulados de Nuthall arriba mencionados, encontramos un
punto de anclaje de importancia crucial en la enseñanza de la ecocardiografía para lograr un
aprendizaje memorable. Es en la proposición de emplear en la docencia del laboratorio
de imágenes del CCRCO-ASCARDIO piezas anatómicas con cortes que repliquen lo que
el estudiante tomará como parte fundamental de su aprendizaje.
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Si sumamos a estas innovadoras teorías, lo propuesto por Gumila(1998) quien sugiere
emplear una enseñanza compatible con el cerebro, mediante la instrucción divertida en el
aula, se puede planificar un cambio en la manera de impartir la ecocardiografía, para lograr
un residente con mayor dominio de la técnica para realizar este método y conocedor de los
criterios diagnósticos de normalidad, que lo colocarían en nivel alto de competitividad, fin
último del programa de formación en la especialidad de cardiología.
B. Bases Teóricas.
1. El instrumento usado para crear una imagen empleando el ultrasonido se denomina
ecógrafo y sus componentes esenciales incluyen:
• El transductor que está en contacto con la piel del paciente y que envía y
recibe el ultrasonido transformándolo en impulsos eléctricos.
• El transmisor quien regula el envío del ultrasonido mediante un
cronómetro que controla la emisión y frecuencia de los pulsos generados.
• El receptor que recibe las señales eléctricas para procesarlas de manera
que se puedan observar sobre un osciloscopio.
Como señala Feigenbaum ((1994) tras la emisión del ultrasonido que es un sonido cuya
frecuencia es mayor de 20.000 ciclos por segundo, el transductor se convierte en un
receptor a la espera de registrar alguna reflexión de ondas o ecos ultrasónicos que rebotan
desde las estructuras bombardeada con el equipo. Luego de un período relativamente largo
se envía otra emisión de ultrasonido y el ciclo se repite. La velocidad a la cual se producen
las emisiones de energía ultrasónica es la velocidad de repetición de pulso o frecuencia de
repetición de pulso del ecógrafo.
2. Registro Ecocardiográfico.
Existen tres modalidades:
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• El Eco Modo M que fue el primero en experimentarse, se obtuvo
fundamentándose en la dimensión tiempo, donde cada amplitud de señal que retorna es
convertida en su respectiva escala de gris, obteniéndose una imagen lineal. La principal
características del estudio en modo M es su rápida velocidad de muestreo y la capacidad
de ver cambios sutiles en el movimiento parietal o valvular.
Eco M Modo de la Válvula Mitral
• El Eco Bidimensional que para D´Cruz (1996) es la piedra angular del
ultrasonido cardiaco, se obtiene al realizar un barrido del corazón desde tres planos
ortogonales o ejes ( corto, largo y cuatro cámaras ). Este registro se obtiene en tiempo real
de movimiento de las estructuras anatómicas. Esta imagen ecocardiográfica de dos
dimensiones es el soporte básico con el cual se realiza el estudio ecocardiográfico en la
actualidad.
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Registro Bidimensional en eje largo paraesternal.
• El eco doppler tal como señala Franceschi (1982) es empleado para el
registro de las velocidades de flujo cardiaco. Se sustenta en el conocido efecto doppler,
donde si se bombardea un glóbulo rojo con ultrasonido cambia la frecuencia de la señal de
retorno desde esta estructura pequeña en movimiento cuando es interceptada por la onda
ultrasónica.
Registro Doppler Normal de la Válvula Aórtica.
4. El Examen Ecocardiográfico
Coinciden Hurst (1989) y Braunwald (2001) en lo sencillo de esta técnica, dado que
sólo descubriendo el tórax del paciente y colocando unos electrodos de electrocardiografía
de superficie, se coloca al paciente en posición decúbito lateral izquierdo. Se selecciona el
transductor adecuado si el paciente es un niño o un adulto optando por transductor de
mayor frecuencia (5MHz) en el primer caso y una de menor frecuencia (2.5MHz) en el
adulto. Se localiza la mejor imagen en tiempo real, y se graban en un equipo de VHS una
secuencia de hasta 5 latidos cardiacos de las mediciones realizadas y los hallazgos durante
el registro de las cámaras en las tomas características.
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Cuatro sitios específicos en la superficie del paciente se emplean para explorar el
corazón, y se denominan ventanas ecocardiográficas, y desde ellas se realizan rotaciones
en el transductor que nos originan los diferentes cortes del corazón conocidos como tomas
ecocardiográficas.
La ventana paraesternal, situada en la porción basal del tórax izquierdo da origen a las
tomas paraesternal larga, paraesternal corta, tracto de entrada del ventrículo derecho y
tracto de salida del ventrículo derecho. Desde esta ventana se registra el ventrículo
izquierdo, el ventrículo derecho, la aorta, la aurícula izquierda y la arteria pulmonar.
Localizando por palpación el ápex del paciente, se precisa la ventana apical, desde
donde se obtienen las tomas de 4 cámaras, 5 cámaras, 2 cámaras y 3 cámaras. Esta vista
apical permite explorar los flujos de las válvulas auriculo- ventriculares y aórtico, así como
las cámaras cardíacas y aorta.
En el registro desde la ventana subxifoidea se exploran las tomas de aorta abdominal y
4 cámaras, útiles para el análisis del tabique ínter auricular y de la pared de la aorta.
Desde la ventana supraesternal, se obtienen los registros de aorta en longitudinal y en
eje corto. Única vista desde donde se registran los detalles del vaso sistémico en su porción
transversa y descendente.
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CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
A. Tipo de Investigación.
Siguiendo lo descrito por Hernández Sampieri y otros (1991) este es un estudio de
campo, descriptivo y explicativo de la aplicación de una estrategia de enseñanza en la
materia de ecocardiografía que se imparte en el postgrado universitario de cardiología del
CCRCO- ASCARDIO.
B. Población y muestra
Los sujetos del estudio estuvieron representados por todos los médicos residentes del
primer año de la especialidad de cardiología, del curso que inició en diciembre año 2000, y
3 residentes de primer año del curso que inicio en diciembre 2001, quienes inician
normalmente sus actividades académicas en el mes de Enero .
Estos residentes de nuevo ingreso inician sus actividades docentes en el mes de enero
del año 2001, y tienen una rotación individual de 4 semanas por el servicio de
ecocardiografía, donde entablan el primer contacto con los conocimientos sobre anatomía
aplicada a la ecocardiografía y los criterios básicos de normalidad.
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C. Procedimiento
El residente del primer año que rota por primera vez en el servicio de ecocardiografía, se
inicio individualmente en la estrategia de aprendizaje con modelos anatómicos en cuatro
fases.
La permanencia en el servicio para sus actividades teórico-prácticas están programadas
en los horarios de 9am-12m y de 3pm a 6pm, empleándose las horas de la tarde de los días
viernes, para la instrumentación de la estrategia docente.
La estrategia se llevó a la práctica en cuatro fases bien delimitadas como se desglosa a
continuación:
1. FASE I
Se le entregaron los objetivos a alcanzar al finalizar la pasantía y se realizó una
exploración sobre sus conocimientos básicos anatómicos del corazón.
Con lectura dirigida y revisión de material de ecocardiografía aplicada, se inició el
contacto del residente con los modelos anatómicos, que están compuestos por cortes
realizados en piezas de corazones bovinos, fijados en formol que replican los cortes
anatómicos que se hacen con el equipo de ecocardiografía en el paciente. La manipulación
en forma repetida de las estructuras cardíacas mediante los diferentes cortes, permitirá una
fijación espacial de los componentes del corazón normal.
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2. FASE II
El residente revisó con el adjunto encargado, estudios ecocardiográficos de pacientes
sometidos al método de exploración e identificó los diferentes cortes realizados en las
diferentes tomas y las respectivas estructuras anatómicas visualizadas. El adjunto le aclaró
los conceptos sobre los cortes más complejos y señaló las áreas deficientes.
3. FASE III
Una vez revisados los criterios anatómicos normales y alcanzada la situación espacial, el
residente realizó guiado por el adjunto, unos estudios ecocardiográficos directamente sobre
el paciente, donde replicó los cortes anatómicos manipulados con la estrategia de los
modelos y reconocerá las diversas estructuras que observa en la pantalla. El adjunto le
corrigió al residente del primer año las fallas técnicas en la realización del método y las
deficiencias en los conceptos anatómicos.
4. FASE IV
El residente con dominio de los criterios de normalidad, espacialidad y capacidad de
abstracción, ejecutó completo el método de exploración ecocardiográfico en el paciente y
reconoció las estructuras normales del corazón.
Se envió al Comité de Docencia del CCRCO-ASCARDIO una copia del proyecto de
instrucción de la materia de ecocardiografía, junto con una solicitud formal para su
instrumentación en la cohorte de residentes de nuevo inicio de Enero del 2001 y de Enero
2002.
Se entregó al Jefe del Servicio de Ecocardiografía, una solicitud por escrito para iniciar
en el área de Ecocardiografía la aplicación de esta estrategia con modelos anatómicos.
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D. Instrumento.
Se empleó una encuesta estructurada de tipo cerrada, que medió la aplicación de la
estrategia y el impacto de esta aplicación en los dominios de la técnica y los criterios de
normalidad ecocardiográficos.
Esta encuesta fue previamente validada por 2 expertos metodológicos y un experto en la
materia de ecocardiografía como instrumento de medición, y contará con la aprobación
por parte del comité de investigación del CCRO- ASCARDIO para su implementación.
E. Análisis estadístico.
Una vez finalizada la aplicación de la estrategia en los 12 residentes de nuevo ingreso,
se procedió al vaciado de la información obtenida de las encuestas y con la aplicación del
paquete de análisis estadísticos SPS, en la descripción como sigue a continuación, de los
hallazgos mas relevantes en los 2 objetivos planteados: facilidad en la aplicación de la
técnica de enseñanza utilizando cortes anatómicos y el impacto de la estrategia para
facilitar el dominio de los conceptos anatómicos y los criterios de normalidad.
34
CAPITULO IV
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio todos los residentes de reciente ingreso en el Postgrado
Universitario de Cardiología del CCRCO-ASCARDIO, pertenecientes a la cohorte de 2001
y 3 residentes de primer año de la cohorte del año 2002.
El tiempo total empleado en la aplicación de las 4 fases de la estrategia docente con
piezas anatómicas fue de 10 horas, que se acumularon durante 4 viernes consecutivos,
realizando la estrategia de enseñanza con cortes anatómicos (EICA) en 2 horas 30 minutos
por cada tarde de trabajo. Esta actividad se llevó a cabo durante el mes de rotación del
residente por el servicio de Ecocardiografía.
En el 100% de los casos se empleo el tiempo programado para la EICA adecuándose
muy bien a los objetivos de la materia que se imparte como Ecocardiografía. Fue fácil en el
75% de la población la instrumentación de las 2 primeras fases programadas de la EICA,
encontrando receptividad en la fase de discusión teórica de las bases físicas y la
manipulación de piezas y de los cortes topográficos de corazones bovinos, donde se
replicaron las diferentes tomas del ecocardiograma convencional. En la encuesta individual
se registro cómo de alta facilidad.
En el 25% de la población (tabla 1) se observó que existía dificultad en la discusión de
las bases teóricas y con la manipulación de los cortes topográficos de corazón bovino, y se
registro en la encuesta como de media facilidad para desarrollar la actividad programada
con la EICA.
Aun con este hecho de apreciar esta diferencia dentro del grupo en la instrumentación
inicial, se logró en el 100% de los casos el primer objetivo de la instrumentación,
alcanzándose la consecución del dominio de los criterios ecocardiográficos de normalidad
durante la revisión de la parte teórica y la manipulación de las piezas anatómicas.
35
Tabla 1. Distribución de la población de acuerdo a la facilidad para desarrollar la
actividad programada con la EICA. Postgrado de Cardiología UCLA-ASCARDIO.
Mayo 2002. Barquisimeto.
Frecuencia Porcentaje
Alta 9 75%
Media 3 25%
Total 12 100%
Al distribuir la población mediante la evaluación de la implementación del estudio con
imágenes sobre el paciente (tabla 2) se aprecia que el 25% de los participantes
presentaron diversas dificultades en la ejecución del método de exploración con
ultrasonido, tales como: la obtención de las imágenes adecuadas, la replicación de las
tomas correctamente o no lograr los registros idóneos de flujos.
Tabla 2. Distribución de la población de acuerdo a la facilidad en la ejecución del
metodo luego de la aplicación de la EICA. Postgrado de Cardiología UCLA-
ASCARDIO. Mayo 2002. Barquisimeto.
Frecuencia Porcentaje
SI 9 75%
Con Dificultad. 3 25%
Total 12 100%
Del objetivo de la EICA que tiene que ver con el enlace o acoplamiento teórico e
instrumental, se obtuvo que :
El 100% de los participantes al finalizar la estrategia se ubican espacialmente en la pieza
anatómica.
En el monitor, frente a la imagen del ecocardiograma, los residentes logran:
36
§ identificar las estructuras anatómicas que conforman las diferentes tomas en el
100% de los casos.
§ recuerdan en el 100% de los casos los criterios ecocardiográficos de normalidad.
§ ubican las cámaras auriculares y ventriculares en el 100% de los casos.
§ reconocen en el 100% de los casos, los cortes topográficos con sus estructuras
constitutivas.
§ precisan y definen como normales las señales de velocidad de flujo doppler, en el
100% de los casos.
Cuando se avanza hacia la práctica sobre el paciente, para implementar lo aprendido en
las anteriores fases, nos encontramos que es en la reproducción de los cortes tomográficos
( bases teóricas y manipulación de piezas) donde un 25% de los ejecutantes del método de
exploración con ultrasonido (tabla 3) muestran dificultad en replicar las 4 tomas básicas .
Tabla 3. Distribución de la población de acuerdo a la dificultad de la reproducción de
los cortes tomograficos luego de la EICA. Postgrado de Cardiología UCLA-
ASCARDIO. Mayo 2002. Barquisimeto.
Frecuencia Porcentaje
SI 9 75%
Con Dificultad. 3 25%
Total 12 100%
Se observó en tres participantes dificultad para plasmar en la pantalla lo obtenido como
fundamento teórico en las dos primeras fases. Esto se tradujo en ellos, en una calidad final
del estudio no óptima del registro bidimensional en la pantalla del equipo, otorgándosele al
mismo una evaluación de calidad como de carácter regular en 25% de la población. ( tabla
4).
37
Tabla 4. Distribución de la población de acuerdo a la calidad final del estudio
ecocardiográfico luego de la aplicación de la EICA. Postgrado de Cardiología UCLA-
ASCARDIO. Mayo 2002. Barquisimeto
Frecuencia Porcentaje
Bueno 9 75%
Regular 3 25%
Total 12 100%
Como se observa en la Tabla 5, la adquisición de los criterios básicos anatómicos
diagnósticos y los conceptos de normalidad, para concluir el estudio como normal, se
logran en el 100% de los residentes con la instrumentación de la EICA., a pesar de
observar dificultad en la implementación en las dos fases iniciales de la estrategia en tres
de los residentes del postgrado.
Tabla 5. Distribucion de la población de acuerdo a la conclusión del estudio
ecocardiograficos con criterios de normalidad por el residente luego de la EICA.
Postgrado de Cardiología UCLA- ASCARDIO. Mayo 2002. Barquisimeto
Frecuencia Porcentaje
SI 12 100%
Total 12 100%
39
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Luego de la instrumentación y subsiguiente aplicación en la presente investigación
de la estrategia de enseñanza con cortes anatómicos en la docencia de ecocardiografía de
los residentes de 1er año del postgrado de cardiología, el 100% de los participantes alcanzó
el dominio de los criterios ecocardiográficos de normalidad y concluye su estudio como
normal.
Esta estrategia se pudo instrumentar , como una herramienta de ayuda en la
instrucción de la materia de ecocardiografía, que se imparte en los residentes de nuevo
ingreso al postgrado de Cardiología del CCRCO- ASCARDIO, en función a que:
1. Fue de fácil aplicación.
2. Se adecuó a los objetivos instruccionales de la materia impartida.
3. Fue de utilidad para la ubicación espacial del residente de primer año en formación
con respecto las tomas ecocardiográficas y su replicación al realizar el método en
el paciente.
4. Apoyó la incorporación en el residente de postgrado de los conocimientos sobre los
criterios de normalidad ecocardiográfica en los pacientes.
5. Permitió dar contundencia a la conclusión de un estudio como normal, al tener el
residente bien sustentados sus conocimientos sobre una base de aprendizaje racional, lógico
y anatómico, obtenido por su experiencia que involucró: la revisión del material teórico, la
manipulación de las piezas con cortes topográficos y la aplicación de estos conocimientos
directos sobre el paciente.
40
La estrategia empleando cortes en las piezas anatómicas similares a los que se
reproducirán en la pantalla del equipo durante la realización de ecocardiograma de
superficie, permite detectar en su secuencia de aplicación, a aquellos médicos con cierta
limitación para ensamblar los conocimientos teórico anatómicos, con las imágenes
obtenidas durante el estudio in vivo.
Existe un componente individual de habilidad o destreza en cada residente o ejecutante
en formación de la imagenología cardiaca, que se puede potenciar o elevar, haciendo
énfasis en el mejor dominio de las dos primeras fases de la estrategia y realizar una mayor
práctica con el paciente, hasta obtener una mejor fluidez y desenvoltura del practicante
del método de exploración con ultrasonido.
RECOMENDACIONES
1. De acuerdo con los resultados obtenidos en la presente investigación,
donde el 100% de los participantes alcanzó el dominio de los criterios
ecocardiográficos de normalidad con la implementación de la Estrategia de
Enseñanza con cortes anatómicos de corazones bovinos; se puede
proponer, la incorporación de esta Técnica en la docencia del Residente de
postgrado de Cardiología del Centro Cardiovascular Regional Centro
Occidental ASCARDIO.
2. Se hace necesario, la búsqueda de otras herramientas alternas en la
docencia de la materia de ultrasonido que se imparte en el postgrado de
Cardiología, en función a la necesidad del perfeccionamiento en la
realización del método y la mayor capacitación diagnóstica del especialista
en formación.
42
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44
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S A. México. pp 307-328
45
ANEXOS
46
ANEXO A
47
RESUMEN CURRICULAR
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: Aguilar Vásquez, Ramón José.
Edad: 45 años
Estado civil: Casado
Dirección: Urb. Tierra del Sol I Etapa . A2-11. Los Rastrojos. Cabudare Edo. Lara
Telf: 0251-2627827.
ESTUDIOS REALIZADOS:
Estudios de Secundaria:
Liceo “Mario Briceño Irragori” 1974
Estudios Universitarios:
Escuela de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”.
Universidad CentroOccidental “Lisandro Alvarado”
Título : Médico Cirujano: 1982
Estudios de Postgrado:
Cardiología Clínica: Hospital “Dr. Carlos J. Bello”. Cruz Roja de
Venezuela. Caracas. 1988.
Cardiología. Instituno Nacional de Cardiología. “Ignacio Chávez”.
México. Universidad Autónoma de México. 1990.
Morfología del Corazón y Cardiopatías Congénitas.
Universidad Nacional Autónoma de México. 1989.
Imagenología Cardíaca. Servicio de Ecocardiografía. Hospital
“Dr. Gregorio Marañón”. Madrid. España. 1992.
48
ANEXO B
49
INSTRUMENTO PARA MEDIR LA APLICACIÓN DE LA EICA
El siguiente instrumento es para constatar la aplicación de la estrategia de enseñanza de
la ecocardiografía mediante cortes anatómicos (EICA) y medir su impacto en el dominio
de los criterios de normalidad y de las tomas convencionales de la ecocardiografía por el
residente de 1er año del postgrado de Cardiología del CCR ASCARDIO.
Objetivo 1
Uso de la estrategia instruccional con cortes anatómicos (EICA)
A. NIVEL FACILITADOR.
A.1) Tiempo empleado con la (EICA)_________ horas
A.2) Adecuación de los objetivos de la materia con la estrategia (EICA).
_______________ _____________ __________
ALTA MEDIA BAJA
A.3) Facilidad para desarrollar la actividad programada con la EICA.
_______________ _____________ __________
ALTA MEDIA BAJA
A.4) Evaluación al finalizar las actividades con la EICA.
Logro de los objetivos de la enseñanza de la materia ecocardiografia:
Si No c/Dificultad
50
Dominio de los criterios de normalidad ________________
Ejecución del Método ecocardiográfico _________________
Calidad del estudio ecocardiográfico
Bueno
Regular
Malo
OBJETIVO 2.
Impacto de la estrategia instruccional con cortes anatómicos (EICA) en el
dominio de la Técnica y criterios ecocardiograficos de normalidad.
2.1 NIVEL MEMORIA / EVOCACION.
Finalizada la aplicación de la estrategia EICA el residente.
2.1.1 Recuerda con especificidad los criterios diagnósticos de
normalidad:
Si No c/dificultad
2.1.2 Ubica espacialmente de manera correcta:
las paredes de las cámaras
Si No c/dificultad
las válvulas:
Si No c/dificultad
los tractos de los ventrículos:
Si No c/dificulad
2.2 NIVEL ENLACE / ACOPLAMIENTO VISUAL CRITERIO.
51
Ante la imagen ultrasónica del corazón en movimiento el residente.
2.2.1 Ubica espacialmente de manera correcta.
El corte anatómico:
Si No c/dificultad
Las cámaras:
Si No c/dificultad
Los tractos :
Si No c/dificultad
Las Válvulas:
Si No c/dificultad
Las Estructuras normales:
Si
No c /dificultad
2.2.2 Reconoce los flujo gramas Doppler
52
De los vasos:
Si No c/dificultad
De las válvula:
Si No c/dificultad
2.2.3 Tipifica las estructuras y las reconoce como normales.
Si No c/dificultad
2.3. NIVEL DOMINIO / DESTREZA
En la ejecución del método de exploración ecocardiográfico el residente.
2.3.1. Reproduce en el paciente los cortes
exactamente como los aprendió con la EICA.
Si No c/dificultad
2.3.2. Domina las tomas convencionales y obtiene las
imágenes ecocardiograficas de calidad.
Si No c/dificultad
53
2.3.3. Concluye el estudio con los criterios exactos
de normalidad.
Si No c/dificultad
54
ANEXO C
Vista
55
de cuatro cámaras por Ecocardiografía Bidimensional
56
Pieza Anatómica. Eje corto de Ventrículos
Imagen Bidimensional ecocardiográfica. Eje corto de Ventrículos
57
Pieza Anatómica. Eje corto de Aorta.
58
Eje corto de Aorta . Imagen Ecocardiográfica.
