UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA

MAESTRIA EN CIENCIAS BASICAS DE LA ALIMENTACION Y LA NUTRICION

ASIGNATURA DE DETERMINANTES SOCIALES EN SALUDTEMA: INEQUIDADES EN SALUD

ENSAYO PRESENTADO PORFABIO ANDRES FRANCO GIRALDO

DOCENTE: LUZ STELLA ALVAREZ

MEDELLIN, 24 DE OCTUBRE DE 2008

ENSAYO SOBRE INEQUIDADES EN SALUD

1. En qué consiste el estudio de las inequidades en salud (con base en textos que pueden ser los mismos revisados en el curso)

El inicio de este ensayo toma como punto de partida dentro del concepto del estudio de las inequidades en salud, las diferentes definiciones al respecto que se retoman primero como temas de clase de la Maestría de Ciencias Básicas de la Alimentación y la Nutrición, y luego de otro material de consulta, dando pié posteriormente al análisis de la desnutrición infantil como inequidad desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud.

Se tiene entonces sobre las inequidades en salud, … “entendidas como aquellas diferencias en el estado de salud de las personas que son evitables y por lo tanto injustas”1; que de una manera sistemática abordan a grupos de poblaciones que se muestran vulnerables a causa de las estructuras sociales fundamentales y de las condiciones políticas y económicas que prevalecen.

Unido a este concepto está el conocimiento de los determinantes sociales frente a diferentes desigualdades que de una u otra manera interfieren finalmente en el estado de salud y nutricional de las personas. Se permite entonces aplicar desde la situación particular de las personas y en el ámbito social en que se desenvuelven, las diferentes teorías que dan cabida a los determinantes sociales.

Otra manera de concebir las inequidades en salud son aquellas diferencias que puedan resultar en los posicionamientos de los grupos socio económicos y que de alguna forma se consideran injustas teniendo como base sus respectivas causas.

El estudio de las inequidades en salud, se ha planteado tanto en el ámbito económico como sanitario. Esta inquietud nace de la contradicción, a pesar de que la pobreza ha disminuido en promedio en el mundo, los ricos son más ricos y los pobres se han mantenido en esta situación2. Se enmarca entonces el estudio de las inequidades en la medida que busca relacionar las capacidades económicas con la capacidad de vivir saludablemente en una determinada sociedad.

Como parte indispensable del estudio de la inequidades en salud, se establece la necesidad de medir los determinantes (estructurales y/o intermedios) que las desencadenan, teniendo en cuenta la participación de todos los actores de las

1 Whitehead M. The Concepts and principles of equity and Health. Health promot Int, 1991,6, 217-228.

2 Desigualdades en salud: mortalidad del adulto en comunas del Gran SantiagoSánchez H, Albala C. Desigualdades en salud: mortalidad del adulto en comunas del Gran Santiago. Rev Méd Chile 2004; 132: 453-460

comunidades, que con adecuadas estrategias de comunicación y socialización activa, se logre definir sobre cómo se pueden evitar dichas inequidades, favorecer las condiciones para el diálogo sobre su no necesidad y como enfrentar la injusticia de su presencia en esta comunidad. El ambiente para este debate puede ocurrir a nivel local, departamental o nacional, teniendo en cuenta las herramientas y condiciones de acción que difieren a cada contexto.

Analizar las inequidades en el estado nutricional, como se sugiere en un material de lectura de la Maestría, es relacionar con mayor capacidad determinantes sociales como el ingreso, el desempleo, la falta de soporte social, el nivel educativo, auto-percepción del estado general de salud, satisfacción con el tipo de vida que se lleva, entre otros, a diferencia de contemplar el mero concepto de la asociación de conductas individuales, dejando claro de esta manera la gran influencia que prevalece sobre el desarrollo de la enfermedad en un individuo desde el entorno social y que jerarquiza la misma condición de la persona derivado de las manifestaciones es su estado de salud y nutrición resultante.

2. En qué consiste la inequidad que seleccionó (fundamentación teórica) Hay desacuerdo entre los autores al analizar el tópico, cuáles son los debates?

Son múltiples los significados y observaciones que se encuentran de varios autores alrededor de la desnutrición infantil, unos desde una perspectiva biomédica, otros con una aproximación hacia los determinantes sociales y otros muy acertados frente a este último concepto y con experiencia desde hace varios años que derivada de los fracasos, lecciones aprendidas y adaptaciones a los contextos sociopolíticos de cada país, han logrado retomar estrategias que involucran el concepto de “las causas de las causas”, tendiendo un acercamiento desde la comunidad misma y su interacción frente a acceso a los servicios de salud de manera oportuna. Es así como se retoman varias de estas miradas y se relacionan a continuación, tratando de denominar la teoría más próxima que se tenga desde el análisis de los determinantes sociales en salud.

De igual manera se encuentra que en el estudio de la desnutrición se retoma desde la mayoría de los modelos una integración desde las teorías que explican los determinantes sociales y económicos, llevando a entender también a la interpretación de que son por lo general las vías de la perspectiva de la causa social y la perspectiva del curso de la vida, las más comunes para expresar la desnutrición infantil como inequidad en salud.

Los principales factores que se asocian al aparecimiento de la desnutrición como problema de Salud Pública son medioambientales (por causas naturales), socio-culturales económicos (asociados a los problemas de pobreza e inequidad) y los político-institucionales, los que en conjunto aumentan o disminuyen las vulnerabilidades bio-médicas y productivas, y a través de estas condicionan la cantidad, calidad y capacidad de absorción de la ingesta alimentaría que determinan la desnutrición3.Esta agrupación es básicamente analítica puesto que entre estos factores se produce un alto nivel de interrelación y en muchos casos se hace difícil distinguir con exactitud el peso relativo de cada uno de ellos al evaluar una situación nutricional específica, el que depende de la intensidad de la vulnerabilidad resultante y de la etapa del ciclo de vida en que se encuentran las personas.

Desde una perspectiva de la producción social de la enfermedad se encuentran las siguientes referencias:

“Resulta evidente que mientras no avancemos efectivamente en la erradicación del hambre y la desnutrición infantil, no vamos a poder erradicar la pobreza, ni en la región, ni en el mundo. La desnutrición infantil no es solamente un problema moral y humanitario, sino también es un problema económico” (Josette Sheeran, Directora Ejecutiva del PMA, 2007).

3 Martínez R, Fernández A. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina. División de Desarrollo Social, CEPAL Y PMA, Diciembre de 2006.

La realidad de la desnutrición refleja diferentes estados de transición demográfica, epidemiológica y nutricional en que se encuentra cada país, conjuntamente con la situación socioeconómica y de vulnerabilidad social de la población, asociado todo al ritmo político que se esté presentando.

La desnutrición está íntimamente relacionada con la pobreza4. Datos de 9 países de la región (Latinoamérica) muestran que 33% de los niños menores de 5 años que viven en hogares en el quintil más bajo de ingreso sufren de desnutrición crónica comparado con el 4.6% de los que viven en el quintil más alto5. Desde el punto de vista de la pobreza se limita el acceso a los alimentos donde las comunidades más pobres a menudo no logran cubrir sus requerimientos básicos de nutrientes, con efectos adversos para su salud que se ven frecuentemente complicados por la carencia de micronutrientes, en particular de yodo, hierro, vitamina A y zinc.

En términos generales, hay probadas evidencias sobre la íntima relación que existe entre pobreza y desnutrición, lo cual se expresa en el hecho que las familias pobres tienen mayor riesgo de tener niños con deficiencias nutricionales, las cuales se asocian no solo a un mayor riesgo de enfermar y morir tempranamente sino también a limitaciones en las capacidades motoras, cognitivas y socio-emocionales6.

Desde una perspectiva del curso de la vida:

El 50%-70% de la carga de enfermedades diarreicas, sarampión, paludismo e infecciones de las vías respiratorias inferiores en la infancia es atribuible a la desnutrición. Cuando ésta es crónica en los dos o tres primeros años de vida, puede conducir también a un déficit del desarrollo a largo plazo.7

Derivado de la desnutrición infantil se genera déficit en las diferentes esferas del desarrollo que conducirá a dificultades de aprendizaje durante la etapa escolar y a un abandono temprano del sistema educativo, hecho que comprometerá seriamente, y de forma casi definitiva, el ingreso del joven y el adulto al mercado de trabajo, cerrándose así el proceso de transmisión intergeneracional de la pobreza. Además, existe una relación entre la nutrición temprana y el riesgo aumentado de enfermedades crónicas en el adulto (diabetes, hipertensión, ateroesclerosis e infarto), las cuales tienen un fuerte impacto económico y social, no solo para las familias y para el sistema de salud sino para la sociedad en general, generando discapacidad temprana y mayor pobreza8.

Desde una perspectiva ecosocial

Un esquema desarrollado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF, identifica las causas básicas y subyacentes de la desnutrición, así como la función que desempeñan los factores ambientales, económicos y sociopolíticos, en el origen de este problema (Ver figura 1)

Figura 1. Relación entre pobreza, inseguridad alimentaria y otras causas y la desnutrición materna e infantil y sus consecuencias a corto y largo plazo.

Adaptado de: Black RE et al. Serie Maternal and child undernutrition 1 Lancet Vol 371 January 19 2008

Contexto social, económico y político

Falta de capital financiero,humano, físico, social

Y natural

Ingresos escasos:Empleo, vivienda,

bienes

Causasbásicas

Causasinmediatas

Causassubyacentes

Inseguridadalimentaria

Cuidadoinadecuado

Hogar y ambiente Insalubres. No

servicios públicos

Enfermedad

Desnutrición maternae infantil

Consecuencias a largo plazo:Estatura adulto, capacidadintelectual, productividad,

enf. Metabólicas y Cardiovasculares

Dietainadecuada

Consecuencias a corto plazo:Mortalidad, morbilidad,incapacidad

Fig 1.Relación entre pobreza, inseguridad alimentaria y otras causas y la desnutriciónmaterna e infantil y sus consecuencias a corto y largo plazo.

Adaptado de: Black RE et al. Serie Maternal and child undernutrition 1, Lancet vol. 371, January 19 2008.

El primero de los Objetivos del Milenio (ODM) establece como meta el reducir a la mitad la proporción de la población que sufre de hambre para antes del 2015. Un indicador para monitorear el progreso de esta meta es la proporción de niños y niñas con bajo peso. Pero este indicador puede señalar enflaquecimiento o emaciación (a partir del Peso/Estatura) o más comúnmente, baja estatura (por medio de la Estatura/Edad). Como estas dos condiciones (emaciación y baja estatura) tienen diferentes causas y responden a diferentes intervenciones, se debe usar algo más que la simple connotación de bajo peso, para lograr así visualizar más objetivamente el panorama de la desnutrición infantil (Ver figura)

Figura 2. Prevalencia de la baja estatura en niños y niñas menores de 5 años.

Black RE et al. Serie Maternal and child undernutrition 1 Lancet Vol 371 January 19 2008

Figura 2 Prevalencia de baja talla en niños menores de 5 años

Black RE et al. Serie Maternal and child undernutrition 1, Lancet vol. 371, January 19 2008.No menos importante para el logro de los ODM es la reducción en la restricción del crecimiento fetal y de la deficiencia de micronutrientes.

De acuerdo a otras revisiones9, el estado de la desnutrición materna e infantil en el mundo se puede resumir, entre otros, en los siguientes datos:

La desnutrición infantil es la causa de 3.5 millones de muertes cada año y del 35% de la carga de la enfermedad en niños y niñas menores de 5 años y representa el 11% del total de años de vida de discapacidad.

Del total de muertes y de años de discapacidad en menores de cinco años, los atribuidos a baja estatura, emaciación severa y retraso en el crecimiento intrauterino constituyen el mayor porcentaje de cualquier otro factor de riesgo en este grupo.

Las deficiencias de vitamina A y zinc son la causa principal de la carga de la enfermedad dada por micronutrientes.

El 99% de todas las muertes en menores de 5 años en el mundo ocurren en estas tres regiones: África, Asia y América Latina.

De lo anterior se retoma desde la UNICEF y en conjunto con la OMS la alternativa de la Atención Basada en la Comunidad como una estrategia de abordar la desnutrición infantil, con un enfoque en la teoría ecosocial y presentando alternativas de participación y movilización comunitaria.

En la medida como se realiza el estudio de las causas y consecuencias de la desnutrición desde el modelo planteado por la CEPAL y el PMA10, se presenta una integración frente a las diferentes perspectivas teóricas y de vías de expresión de la desnutrición como inequidad relacionando datos como:

Causas de la desnutrición:Factores medioambientales, del ámbito socio-cultural-económico, político -institucionales, productivos y biomédicos.Consecuencias de la desnutrición:Con efectos en salud (mortalidad y morbilidad), en la educación y a nivel económico.

Entre las principales asociaciones presentes entre pobreza y desnutrición, se destacan:Bajos ingresos per cápita; déficit patrimonial; pautas culturales: falta de educación sobre sexualidad; alimentación (lactancia materna) y desarrollo infantil; el capital social y la conformación de redes de apoyo

El estudio calcula los efectos de la desnutrición en la salud, educación y productividad, para entonces estimar los costos, que incluyen aumento en la atención de salud y necesidades en la educación así como la disminución de la actividad económica debida a la baja productividad.

Sin embargo, de este modelo que deriva del estudio referenciado (10), se llega a la gran conclusión de mirar como se pueden plantear estrategias que disminuyan los costos frente a la atención por la desnutrición, los cuales son muy significativos en los países de América Latina, pero no se estructuran alternativas pensadas en la disminución como tal de las inequidades alrededor de la desnutrición y el mejoramiento de las condiciones de las comunidades en un gradiente socio económico. Se tiene entonces una conclusión, que a pesar de abarcar varias perspectivas desde los determinantes sociales y económicos, enfoca una alternativa desde una perspectiva material-estructuralista y la producción social de la enfermedad.

En el departamento de Antioquia por ejemplo, dentro de sus estrategias para el mejoramiento de la seguridad alimentaria y la disminución de la desnutrición infantil, para poder tener acceso a los programas de complementación alimentaria debe prevalecer obviamente la desnutrición, pero es atendida desde una mirada más curativa que preventiva, y se condiciona además al nivel socioeconómico al que pertenece determinada población medida a través del SISBEN, teniendo entonces una asociación de la prevalencia de la desnutrición a la condición social de la pobreza. Asumiendo de esta manera una atención de manera focalizada y no universal frente a la problemática de la desnutrición infantil, como estrategia gubernamental. Se asocia entonces, una perspectiva de la causa social, donde las comunidades con clasificación SISBEN 0, 1 y 2, las de menor capacidad económica (pobreza), son las más vulnerables a presentar niños con desnutrición.

3. Cite tres estudios representativos del tópico: sus hallazgos principales (mínimo tres de ellos en inglés y uno llevado a cabo en Latinoamérica. Que puede estar en español)

Estudio 1. Desigualdades socioeconómicas y desnutrición en los países en desarrollo11

Objetivo: Informar sobre las desigualdades socioeconómicas en relación con la desnutrición infantil en el mundo en desarrollo (47 países), aportar evidencia demostrativa de una relación entre la desigualdad socioeconómica y el nivel medio de desnutrición y señalar a la atención diferentes modelos de desigualdad socioeconómica en materia de desnutrición.

Métodos: Se midieron el retraso del crecimiento y la emaciación utilizando los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS. La situación socioeconómica se determinó mediante un análisis de componentes principales basado en un conjunto de bienes domésticos y condiciones de vida, y la desigualdad socioeconómica, mediante un índice de concentración alternativo.

Resultados: En casi todos los países investigados, los problemas de retraso del crecimiento y de emaciación afectaban desproporcionadamente a los pobres. Sin embargo, la desigualdad socioeconómica en cuanto a la emaciación era limitada y carecía de significación en aproximadamente una tercera parte de los países. Después de corregir para la dependencia del índice de concentración de la desnutrición media, no se observó una relación clara entre el retraso del crecimiento promedio y la desigualdad socioeconómica. Esta última mostró diversas pautas, descritas como privación masiva, colas y exclusión. Aunque los niveles promedio de desnutrición fueron mayores con los nuevos patrones de referencia de la OMS, las estimaciones de la desigualdad socioeconómica apenas se vieron afectadas al cambiar los patrones de crecimiento.

Conclusiones: La desigualdad socioeconómica en materia de desnutrición infantil, un problema extendido en el mundo en desarrollo, no está relacionada con la tasa promedio de desnutrición. El hecho de no afrontar dicho problema genera injusticia social. Además, la reducción de la tasa global de desnutrición no conduce necesariamente a una reducción de esa desigualdad. Por consiguiente, en las políticas al respecto se debe tener en cuenta la distribución de la desnutrición infantil entre todos los grupos socioeconómicos.

11 Van E, Reza Hosseinpoor A, Speybroeck N., Van Ourti T, Vega J. Socioeconomic inequality in malnutrition in developing countries. Bulletin of the World Health Organization. 2008;86:282–291.

Estudio 2. Desigualdad social y desnutrición infantil en cuatro países andinos12

Objetivo: Analizar los efectos de las condiciones socioeconómicas, regionales y étnicas en la desnutrición crónica en Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú.

Métodos: El estudio se basó en las Encuestas Demográficas y de Salud de Colombia (1995), Perú (1996) y Bolivia (1997), y en la Encuesta de Condiciones de Vida de Ecuador (1998). Se creó un índice del estatus socioeconómico familiar, empleando un análisis categórico de componentes principales. La prevalencia del retraso del crecimiento se desagregó por estatus socioeconómico, etnia, lugar de residencia (grandes ciudades, pequeñas ciudades, pueblos y zonas rurales) y región (regiones montañosas frente al resto del país). Se aplicaron curvas de regresión suavizadas y funciones lineales para analizar los efectos del estatus socioeconómico en el retraso del crecimiento, creándose modelos específicos para Bolivia, Ecuador y Perú.

Resultados: Bolivia, Ecuador y Perú presentaron características similares: alta prevalencia general de retraso del crecimiento, mayor prevalencia en las zonas montañosas, sobre todo en las poblaciones indígenas, y fuertes disparidades socioeconómicas. Colombia, por el contrario, presentó menor prevalencia y menores disparidades regionales. Hubo un marcado gradiente socioeconómico del retraso del crecimiento en los cuatro países, siendo las tasas de prevalencia por lo menos tres veces mayores en los deciles más pobres que en el decil más alto.

Conclusiones: El marcado contraste entre Bolivia, Ecuador y Perú, por un lado, y Colombia por el otro, puede deberse a factores étnicos específicos que afectan a la población indígena, a las características peculiares de la dieta en las regiones montañosas, con escasas proteínas y micronutrientes, y a las diferencias entre las vías de desarrollo económico y social a largo plazo de los países. Junto con el marcado gradiente socioeconómico observado en los cuatro países, el peso de los factores étnicos y regionales señala la necesidad de reducir la desigualdad, así como de mejorar globalmente la educación y el alojamiento, dirigir mejor los programas de salud y nutrición, y poner en práctica programas de participación integrados en las culturas indígenas.

Estudio 3. Inequidades en niños con desnutrición menores de cinco años en Sur África13.

Objetivos: Evaluar y cuantificar la magnitud de las desigualdades de la desnutrición infantil en menores de cinco años, en particular los imputable a la situación socioeconómica y considerar las implicaciones políticas de estos hallazgos.

13 Eyob Zere E, McIntyre D. Inequities in under-five child malnutrition in South Africa. International Journal for Equity in Health 2003, 2:7. Disponible en:http://www.equityhealthj.com/content/2/1/7

Métodos: Los datos sobre 3.765 niños menores de cinco años se obtuvieron a partir de las condiciones de vida y Encuesta de Desarrollo. El ingresos de los hogares, fue utilizado como el principal indicador de la situación socioeconómica. Las desigualdades socioeconómicas en la desnutrición (retraso en el crecimiento, insuficiencia ponderal y la emaciación) se midió utilizando el índice de concentración de la enfermedad. El índice de concentración se calculó para la totalidad de la muestra, así como para diferentes grupos de población, zonas de residencia (rural, urbana y metropolitana) y para cada provincia.

Resultados: El retraso del crecimiento resultó ser la forma más frecuente de desnutrición en el sur de África. En consonancia con las expectativas, la tasa de retraso en el crecimiento se observa a ser el más alto en el Cabo Oriental y la Provincia del Norte - provincias con la mayor concentración de la pobreza. Existen desigualdades considerables en favor de los ricos en la distribución de retraso en el crecimiento y peso inferior al normal. Sin embargo, no se pierde la relación con los gradientes de la posición socioeconómica. Entre los niños blancos, no se observan desigualdades en las tres formas de la desnutrición. Hay una tendencia en las provincias relativamente más bajas en la concentración del ingreso con tasas de retraso en el crecimiento y peso inferior al normal (Gauteng y Western Cape).

Conclusiones: Existen diferencias significativas en menores de cinco años frente a la desnutrición infantil (retraso en el crecimiento y peso inferior al normal) que favorecen a los más ricos de la sociedad. Estas son innecesarias, evitables e injustas. Se demuestra que para hacer frente a esos gradientes socio-económicos, que perpetúan las desigualdades en el futuro la población adulta requiere de una sólida base de pruebas. Así pues, hay una necesidad de evaluar las políticas no sólo en términos de mejoras en los promedios, sino también mejoras en la distribución. Además, la solución de los problemas de retraso en el crecimiento y peso inferior al normal, que se encuentran para responder a las mejoras en la condición de ingresos de los hogares, requiere iniciativas que trascienden el ámbito médico.

Estudio 4. Inequidades socioeconómicas en la desnutrición y morbilidad en la infancia14.

Objetivos: Examinar las variaciones de la desnutrición infantil y la diarrea entre las comunidades, explorar la influencia del estatus socioeconómico (SES) sobre la salud de los niños, e investigar la manera en que el SES de las familias en África interactúa en este proceso.

14 J.-C. Fotso, B. Kuate-Defo. Socioeconomic inequalities in early childhood malnutrition and morbidity: modification of the household-level effects by the community SES. Health & Place 11 (2005) 205–225. Disponible en: www.elsevier.com/locate/healthplace

Métodos: Se utilizaron datos de la Encuestas Demográficas y de Salud (DHS) de cinco países africanos. Se definió como variables dependientes la nutrición y los estados mórbidos de los niños, y como variable independiente el estatus socioeconómico; a pesar del interés sobre los avances en SES en materia de salud relacionados con la investigación, todavía no hay consenso en su definición nominal o una medida ampliamente aceptada (Lynch y Kaplan, 2000; Campbell y Parker, 1983; CORTINOVIS etal., 1993; Oakes y Rossi, 2003). En este contexto, el enfoque general fue utilizar información de hogares a nivel de la comunidad incluyendo los indicadores de educación de la madre, hogar, ingresos o bienes, la propiedad de la tierra, el agua y el saneamiento, pisos de material, lugar de residencia. Resultados: Al realizar el análisis multivariante, se determinó que la desnutrición infantil y la morbilidad de diarrea infieren significativamente en el retraso en el crecimiento de los niños. Así mismo, se encontró una disminución en las tasas de desnutrición y la incidencia de diarrea constante con el aumento del Estatus Socioeconómico. Las estimaciones de la prevalencia indican que la desnutrición y la morbilidad de diarrea son muy frecuentes en los países seleccionados.

Conclusiones: En primer lugar, las variaciones en la salud de los niños entre las comunidades claramente se explica por factores contextuales más probablemente por encima de los efectos de composición, a pesar de las diferencias entre las comunidades de mayor riesgo; la desnutrición y la morbilidad se encuentran principalmente en las diferentes características familiares. Al encontrar lo que está en consonancia con la mayoría de los estudios que han tratado de separar la parte contextual de la composición de los efectos (Madise etal., 1999; Subramanian etal., 2003; Frohlich et al., 2002), defiende un papel clave para el contexto de la comunidad como una fuerte influencia sobre la salud. Por lo tanto, sugiere que las características del barrio de por sí ejercen una influencia importante sobre la salud del residente (Macintyre et al., 1993; Pickett y Pearl, 2001). Se proporcionan pruebas de co-ocurrencia entre la malnutrición y la infección, además sugiere para quienes viven en condiciones socioeconómicas más pobres, lo que aumenta las probabilidades de sufrir de desnutrición o diarrea. Vale la pena mencionar que las comunidades más pobres carecen de condiciones básicas socioeconómicas y servicios de salud, pues las familias difícilmente pueden tener ventaja de su aumento de los medios, la capacidad y los conocimientos en el cuidado de sus hijos.

De los anteriores estudios se presenta para el número 2 y el 4 una tendencia hacia las teorías de producción social y la ecosocial, notándose diferencias por país para los determinantes de la desnutrición que sugieren una condición social y donde se identifican comunidades más desventajosas no solo por la ubicación geográfica, sino por manifestaciones de enfermedad en el contexto de la comunidad. Además se da

cierta sinergia entre el mejoramiento del estado nutricional y de salud al estar en un estatus socioeconómico mas alto.

Los estudios 1 y 3 hacen mayor referencia a la teoría de la producción social de la enfermedad, donde se depende de la capacidad de ingreso para definir poblaciones que al estar en una posición de mayor concentración de la pobreza podrían presentar más incidencia de la desnutrición.

4. Cómo aplicaría ese tema al caso colombiano y de Medellín en particular? (sustentado con bibliografía y datos estadísticos)

Se referencia los siguientes datos sobre la desnutrición en el departamento de Antioquia, que sirven de minuta para sustentar esta inequidad y la manera como puede ser abordada.

a. “… cifras en rojo sobre desnutrición en el país y el departamento evidencian un panorama sombrío semejante al de otras naciones en vía de desarrollo: en Antioquia muere un niño cada dos días por desnutrición y en municipios de regiones como Urabá y Bajo Cauca, un niño tiene aproximadamente 200 veces mayores probabilidades de morir por esta causa. De acuerdo con indicadores de desnutrición en menores de siete años, durante el año 2000 en Antioquia el 16% de los niños presentaron desnutrición crónica y el 5% desnutrición global, cifras superiores a los promedios nacionales. Además, según la caracterización realizada en marzo de 2003 sobre el estado nutricional en los 45.000 niños beneficiarios del programa de complementación alimentaria en 30 municipios del departamento, el riesgo de desnutrición crónica o sea el retraso de estatura para la edad se presentó en un 53%, el riesgo de desnutrición global que significa el retraso de peso para la edad en un 51% y la desnutrición aguda que se refiere al retraso de peso para la estatura representó un 29%”.Fuente: Periódico El Pulso Medellín,   Colombia,   Suramérica    Año 5    No. 63, diciembre de 2003. Dirección Seccional de Salud de Antioquia.   

b. Departamento de Antioquia, mortalidad desnutrición en menores de cinco años. 1999 - 2007.

Total Antioquia1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

79 129 149 96 75 51 51 36 19

Fuente: Bases de datos mortalidad DANE

Para el año de 2007 el dato de muertes por desnutrición reportado desde las ESE fue de 64, de los cuales 25 casos fueron estudiados y se comprobó la desnutrición como causa de muerte. Fuente: Anónimo, Plan MANA.

De este dato anterior se demuestra como a conveniencia de la situación política en la medida de mostrar resultados, se hace injusta la notificación de muertes por desnutrición en el departamento de Antioquia.

c. “… en lo que va corrido del año, en Antioquia, 15 niños menores de seis años han muerto por desnutrición“. Esta cifra fue entregada por el gobernador de Antioquia Luis Alfredo Ramos. Los casos registrados oficialmente por la

Dirección Seccional de salud, se presentaron de la siguiente forma: tres en Chigorodó, dos en Turbo, y uno en Abejorral, Nechí, Tarazá, Apartadó, Necoclí, Carepa, Caucasia, Frontino, Itagüí y Marinilla.Fuente: Periódico el Colombiano, Medellín, Colombia, 23 de octubre de 2008.

d. “En lo que va corrido de 2008 y hasta el 30 de agosto se han atendido 1543 niños con algún grado de desnutrición aguda, en 34 Centros de Recuperación Nutricional en el departamento de Antioquia”.Fuente: Gerente en sistemas de información, estrategia de Recuperación Nutricional, Plan MANA, gobernación de Antioquia.

e. Prevalencia de la desnutrición en el programa de complementación alimentaria Plan MANA departamento de Antioquia para el año 2007.

Peso / Edad Estatura / Edad Peso / Estatura

Clasificación Total % Clasificación Total % Clasificación Total %

DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA

Desnutrición global leve

25463 29.6Desnutrición crónica leve

28109 32.6Desnutrición aguda leve

9779 11.4

Desnutrición global moderada

5936 6.9Desnutrición crónica moderada

13018 15.1Desnutrición aguda moderada

1437 1.7

Desnutrición global severa

344 0.4 Desnutrición crónica severa

2405 2.8 Desnutrición aguda severa

160 0.2

Adecuado 49622 57.6 Adecuado 38566 44.8 Adecuado 63348 73.6Exceso 4730 5.5 Altos 3997 4.6 Sobrepeso 9078 10.5

Déficit de Peso 6230 7.2Retraso en el Crecimiento

15423 17.9 Obesidad 2293 2.7

Total Riesgo 31743 36.9 Total Riesgo 43532 50.6 Emaciación 1589 1.8Total General 86095 100.0 Total General 86095 100.0 Total Riesgo 11376 13.2            Total General 86095 100.0

En Antioquia viene funcionando desde el año 2000 el Plan MANA: Mejoramiento Alimentario y Nutricional para Antioquia. Con el mismo se han logrado resultados relevantes, especialmente en lo que a mortalidad por desnutrición se refiere. Desde el punto de vista específico de la recuperación nutricional de los niños desnutridos, MANA viene aplicando el protocolo establecido por la OMS en 1999, con algunas adaptaciones acordes con las necesidades peculiares del departamento.

Se tiene entonces del análisis de cada tópico presentado en este ensayo la importancia de retomar para la disminución de la desnutrición en el departamento de Antioquia el modelo de cuidado terapéutico basado en la comunidad orientado al manejo ambulatorio de la mayoría de los casos de Desnutrición Aguda Severa (DAS), reservando el cuidado intrahospitalario para los casos que presenten complicaciones médicas serias15, considerando de gran importancia la movilización comunitaria y la facilidad en el acceso a los servicios de salud.

Sobre la efectividad de la Atención Basada en la Comunidad (ABC) ya se cuenta con múltiples experiencias exitosas. En una revisión de 21 programas de ABC se trataron 23.511 niños y niñas con DAS, logrando una tasa de mortalidad de 4.1%, una recuperación de 79.4% y una deserción del 11%. La cobertura fue del 72.5%, mucho más alta que la obtenida con programas centralizados, en los que la cobertura apenas alcanza a 10% de los niños y niñas con DAS 16, 17, 18.

En resumen, es claro que cuando este protocolo se aplica bien, disminuye las muertes por desnutrición, pero si se cuenta con personal entrenado y con una adecuada disponibilidad de camas, lo que infortunadamente no ocurre en la mayoría de los hospitales, precisamente por un manejo inapropiado dado por el escaso conocimiento del personal de salud 19, 20.

El manejo basado en la comunidad se fundamenta entonces en el hecho de que la severidad de la enfermedad, su pronóstico y los determinantes de un tratamiento exitoso dependen del momento, de la oportunidad en que se detecten los casos 21, 22. Esto si se da una adecuada inserción de los determinantes sociales en salud.

Revisando la consulta de OMS, UNICEF y SCN (Comité Permanente de Nutrición de las Naciones Unidas), se concluye lo siguiente: “El manejo basado en la comunidad de la desnutrición aguda es una intervención efectiva para tratar un gran número de niños y niñas. Con ello se pueden lograr bajas tasas de mortalidad, dar un tratamiento médico y alimentario adecuado, se asegura un seguimiento estrecho y se implementa una detección temprana a nivel comunitario. Para que el programa sea exitoso, se deben hacer esfuerzos para reducir las barreras de acceso. La integración de estos

programas como parte del trabajo diario del Sistema de Salud podría llegar a tener un impacto mayor en la salud Pública y contribuir al logro de la Metas del Milenio”.

Al analizar pues el problema de la desnutrición especialmente en la población infantil, involucrando los estudios referenciados en este ensayo, no cabe la menor duda de que se deben establecer programas tendientes a afrontar esta inequidad de manera sistemática, interdisciplinaria e intersectorial. Para esto es necesario retomar las diferentes estrategias para poner en la agenda pública los determinantes de las inequidades en salud23:

Conservar un enfoque multisectorial, llevar a cabo un análisis de la situación, Identificar los puntos de entrada, desarrollar una estrategia de comunicación.La evidencia es un elemento esencial pero no suficiente base para la acción política. Otros ingredientes, además de las evidencias participan en el proceso de formulación de políticas, incluyendo: Reconocimiento del problema y la definición

4 Peña M, Bacallao J. Manutrición y pobreza. Annu Rev Nutri 2002;22:241-253.

5 Gwatkin DR, Rutstein S, Johnson K, Suliman E, Wagstaff A, Amouzou A. Country Reports on HNP and Poverty. Socio-Economic Differences in Health, Nutrition, and Population within Developing Countries - An Overview. Hnp. World Bank, September 2007.

6 Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, Sachdev HS; Maternal and child undernutrition: Consequences for adult health and human capital. Lancet. 2008 Jan 26;371(9609):340-57. Disponible en: www.thelancet.com

7 OMS. Informe Sobre La Salud en el Mundo 2002. Reducir los riesgos y promover una vida sana pág. 57. Disponible en: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_es.pdf

8 Grantham-McGregor S. Does iron-deficiency anemia affect child development? Pediatrics. 2003 Oct;112(4):978. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/112/4/978

9 Black RE et al. Maternal and Child Undernutrition 1. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 343-60.

10 Martínez R, Fernández A. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina. División de Desarrollo Social, CEPAL Y PMA, Diciembre de 2006.

12 Larrea Carlos, Freire W. Desigualdad social y malnutrición infantil en cuatro países andinos. Revista Panamericana de Salud Pública, mayo/junio de 2002, vol.11, no.5-6, p.356-364. ISSN 1020-4989.

La formulación de soluciones, incluida la transferibilidad de las evidencias en estrategias sociales apropiadas

Escalabilidad en diferentes contextos y ajustes La voluntad política

El impacto de los programas de nutrición está condicionado por el contexto socioeconómico de las familias. En la medida en que persistan los determinantes estructurales e intermedios que los originan, es preciso mantener en el tiempo las intervenciones que reducen transitoriamente el hambre y la desnutrición (estrategias y alianzas actuales), así como acrecentar las capacidades y las oportunidades socioeconómicas de las familias afectadas, en el marco de una política global de seguridad alimentaria y nutricional que considere las causas que inciden en el hambre y la desnutrición en cada país.

En todo caso, la continuidad de los programas es fundamental. Por el contrario, se presentan constantes interrupciones que no obedecen necesariamente a malos resultados, sino a discontinuidades por cambios de gobierno, o bien por problemas

15 Collin S et al. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet 2006; 368.

16 Collins S, et al. Community-based therapeutic care: a new paradigm for selective feeding in nutritional crises: Humanitarian Policy Network paper 48. London. Overseas development Institute. 2004.

17 Khara T, Collins S. Community therapeutic care (CTC). Emergency Nutrition Network 2004. Special supplement 2:1-55.

18 WHO. Report of an informal consultation on the community-based management of severe malnutrition in children. Geneve 2005.

19 Bhan MK et al. Management of the severely malnourished child: Perspective from developing countries. British Med J 2003;326:146-51

20 WHO Informal consultation to review current literature on severe malnutrition. Geneve WHO 2004.

21 Mamary MJ, et al. Home-based therapy for severe malnutritionwith ready-to-use food. Arch Dis Child 2004; 89:557-61.

22 Brewster D. Improving quality of care for severe malnutrition. Lancet 2004; 383:2088-89.

23 Nelly M, Bonnefoy J. Measurement and evidence knowledge network. Developing an evidence base for political action. Final report to World Health Organization. Comisión on the Social Determinants of Health. October 2007.

administrativos o de financiamiento que afectan negativamente la consecución de los objetivos de largo plazo y aumentan los costos.

Bibliografía