Ensayo clínico aleatorizado

IntroducciónAntecedentes históricosEstructura de un ensayo clínico Unidades de análisis

-Reclutamiento (Validez externa, ensayos clínicos pragmáticos)-Aleatorización

-Ejemplo de estreptomicina-Desbalance en línea

base-Cegamiento y placebo

-Sesgo de desgaste -Análisis por protocolo

-Análisis por intención a tratar-Reporte selectivo de datos-Desenlaces importantes para el paciente-Explicar riesgo relativo y forest plot

INDICE

“En la medicina, nunca podemos estar seguros de la consecuencias de nuestras intervenciones, unicamente podemos reducir el área de incertidumbre.”

William A. Silverman. 1998

¿Es un tratamiento mejor que la naturaleza y el tiempo?

1. Se basa en la observación de los tratamientos cuando se aplican a los pacientes.

2. No se basa en ninguna teoría de cómo podrían funcionar los tratamientos.

3. No se basa en la evidencia anecdótica, tal vez obtenida de un médico al "probar" el tratamiento de una manera no controlada.

Premisas

Antecedentes históricos del ECA

P: Muchachos en quienes no hubiese tacha alguna, de buen parecer … e idóneos para estar en el palacio del rey.

I: Provisión de la comida del rey, y del vino que él bebía; y que los criase tres años

C: Te ruego que hagas la prueba con tus siervos por diez días, y nos den legumbres a comer, y agua a beber.

O: Compara luego nuestros rostros con los rostros de los muchachos.

Daniel 1:1-16 - Biblia

Estudio Comparativo

Ambroise Pare (1537)Estudio Comparativo

http://www.jameslindlibrary.org/

Ensayo Controlado

Los tractores de Perkins (El perkinsonismo) prometían curas para dolores de cabeza, cara,

dientes, mama, estómago, espalda, reumatismo y gota.

http://www.jameslindlibrary.org/1800

Tratamiento con Placebo

Preparar un tractor falso que sea exactamente igual al verdadero

Mantener este secreto inviolable, no solo del paciente sino de cualquier otra persona



Austin Flint (1812-1886)



By the allocation of the patients to the two groups we want to ensure that these two groups are alike except in treatment

(Hill 1937)

Ensayo Controlado Aleatorizado

http://www.jameslindlibrary.org/illustrating/records/principles-of-medical-statistics/

Estructura del ensayo controlado aleatorizado

Invertir orden aleatorización para seguir con formato de “estructura ECA”• Introducción• Reclutamiento• Descripción

muestra (ensayo C. pragmático)

Población

Grave Moderada Leve

Población con Tuberculosis

50% 35% 15%


Población

Grave Moderada Leve

Población con Tuberculosis50% 35% 15%

MuestraN = 107


Población

Grave Moderada Leve


Control Experimental

MuestraN = 107

Estreptomicina… <


Población

Grave Moderada Leve


MuestraN = 107


Población

Grave Moderada Leve



MuestraN = 107


Población

Grave Moderada Leve



MuestraN = 107

Estreptomicina… =


Efecto placebo y cegamiento

Cegamiento de participante

-Menos probabilidades de tener respuestas psicológicas o físicas independientes de la intervención (efecto placebo)

-Más propensos a cumplir con los regímenes del estudio.-Menos propensos a buscar intervenciones extras al estudio.

-Menos propensos a abandonar el estudio.Schulz, Kenneth F., and David A. Grimes. "Blinding in randomised trials: hiding who got what." The Lancet 359.9307 (2002): 696-700.

Efecto Placebo

Los efectos del placebo son mejoras en los síntomas de los pacientes que son atribuibles a su participación en el encuentro terapéutico,en sus rituales, símbolos e interacciones.

Efecto Placebo

Efecto Placebo

T = TratamientoP = PlaceboNT = No-Tratamiento

La adherencia al placebo reduce mortalidad

Simpson, S. (2006). A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ, 333(7557), 15-0. 5

Efecto Placebo

Cegamiento al investigador

Promueve una no-preferencia:• Menos propensos a administrar diferencialmente co-intervenciones• Menos propensos a retirar diferencialmente a los participantes• Menos propensos a favorecer diferencialmente o desalentar a los

participantes a continuar con el estudio• A evaluar de manera equitativa las escalas cuantitativas

Schulz, Kenneth F., and David A. Grimes. "Blinding in randomised trials: hiding who got what." The Lancet 359.9307 (2002): 696-700.

Estos han sido unos ejemplos de posibles sesgos dentro de los ECA…

¿Recuerdan que es un sesgo?

Riegos de sesgo en Ensayos Controlados Aleatorizados

Sesgos

Cualquier desviación de la verdad en el resultado

Sesgos

Sesgos

sesgo de selección

Sesgossesgo de selecciónpor aleatorización

Población

Sesgos

Grave

Moderada

Leve

60%

30%

10%

10%

10%

80%

Muestra

sesgo de selecciónpor muestreo

Población

Sesgos

Paciente leve = 80%Paciente moderado = 10%Paciente grave = 10%

Muestra

Resultados del ECA

sesgo de selecciónpor muestreo

Sesgos

sesgo de desbalance en línea base

Sesgos


Sesgos

P(10 volados ganados

con águila seguidos) = 0.001 ≠ Nunca

pasará

Sesgos


Sesgos

¿Cómo darse cuenta de un desbalance de línea base?

Sesgos

Sesgos

Tabla

mod

ifica

da

Sesgos¿Cómo hacer un pastel?

Sesgos

sesgo de reporte selectivo

IntroducciónAntecedentes históricosEstructura de un ensayo clínico -Reclutamiento (Validez externa, ensayos clínicos pragmáticos)-Aleatorización

-Ejemplo de estreptomicina-Desbalance en línea

base-Cegamiento y placebo-Sesgo de desgaste -Análisis por protocolo

-Análisis por intención a tratar-Reporte selectivo de datos-Desenlaces importantes para el paciente-Explicar riesgo relativo y forest plot

INDICE

si dije en el índice que hablaría de ECA y sus sesgos…

Por qué hablaría de “¿cómo hacer un pastel?” quizás sé más de pasteles que de sesgos

SEGURAMENTE MIS QUERIDOS JOURNALS ME CUIDAN DE QUE ESTO NO ME PASE…

Sesgos

Mathieu, S. (2009). Comparison of Registered and Published Primary Outcomes in Randomized Controlled Trials. JAMA. 2009;302(9):977-984

Sesgos

Mathieu, S. (2009) Comparison of Registered and Published Primary Outcomes in Randomized Controlled Trials. JAMA. 2009;302(9):977-984.

Sesgos

sesgo de desgaste

11.7%10.3%

200

No le gustó 10 10Le gustó 87 75

3 15

100 100Sesgos

P > 0.05

25%12%

No le gustó 12 25Le gustó 88 75

100 100Sesgos- Análisis por intención a tratar200

P < 0.05

SEGURAMENTE MIS QUERIDOS JOURNALS ME CUIDAN DE QUE ESTO NO ME PASE…

Hollis, Sally, and Fiona Campbell. "What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials." BMJ 319.7211 (1999): 670-674.

Terminando temprano el estudio

Razones para terminar el estudio temprano

• Efectos del medicamento excesivos.• Considerar numero de eventos• Al menos una obtención de 25% de los datos predeterminados.

• Futilidad• Los datos acumulados orientan a que el medicamento no tendrá

efectividad.• Eventos adversos serios

• Suicidio, muerte, daño a órgano blanco, hospitalización.• Incapacidad para reclutar el numero adecuado de pacientes.

Leandro, G. "How to interpret a randomized controlled study stopped early.“ Intensive care medicine 39.9 (2013): 1642.

Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p 155.

Poldermans, Don, et al. "The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery." New England Journal of Medicine 341.24 (1999): 1789-1794.

Eagle KA, ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines). Journal of the American College of Cardiology. 2002 Feb 6;39(3):542-53.

Hazard Ratio = 1.33; 95% CI, 1.03 to 1.74

POISE Study Group. "Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial." The Lancet 371.9627 (2008): 1839-1847.

Unidades de análisis


PHD / 5 = Dosis sugerida por politicas publicas de salud. 17.5 kcal/kg/semana, 5 veces a la semana.

Control = 3 dias a la semana estiramiento por 15 minutos.


Ejercicio44% respondieron

Control23% respondieron

13 3

= 0.23 7

16 = 0.44

0.44

0.23 Riesgo Relativo RR = = 1.9

Ejercicio ControlRespuesta 7 3

N 16 13

0.25 0.5 1 2 4

RR = 1.9


¿Este RR es significativo?

Favor responder EjercicioFavor responder Control

0.25 0.5 1 2 4

RR = 1.9

IC 95%P > 0.05RR 1.9, 95% IC [0.6, 6]

0.6 6


Favor responder EjercicioFavor responder Control


RR

Prob

abili

dad

1.90.6 6

IC 95%


RR

Prob

abili

dad

1.90.6 6

IC 95%

RR = 2.3

RR = 4

RR = 1.6

RR = 0.9 RR = 6.5

Ensayo clínico aleatorizado

Health & Medicine

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