Ensayo clínico aleatorizado
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LECTURA CRITICA
“ENTENDIENDO LOS ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS”
Luis Enrique Colunga LozanoGrupo asociado Cochrane, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I Menchaca”
Conflicto de intereses
• Económico:• Ninguno.
• Intelectual:• Miembro/autor de la Colaboración Cochrane.
• Entender los criterios para el análisis crítico de estudios de tratamiento, particularmente ensayos clínicos aleatorizados
• Discutir cómo utilizar evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados para informar la práctica clínica
Objetivos:
1. Conceptos, metodología y evaluación critica del ensayo clínico aleatorizado. (40 min)
2. Ejercicio de lectura critica (40 min)
3. Discusión (40 min)
Temario y plan:
Conceptos
Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos. Madrid: Interamericana; 2012.
TRATAMIENTO
Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos. Madrid: Interamericana; 2012.
TRATAMIENTOCualquier intervención, la cual tenga como objetivo modificar un desenlace de interés.
EXPERIMENTO CONTROLADO
Tomando decisiones
• Introspección.• Sentido
común.• Consensos.• Experiencia.• Creencias.
Tomando decisiones
“Nuestra concepción de la verdad definida a través del experimento controlado, nos libera de nuestras pre-concepciones, prejuicios y falta de imaginación”.
Tomando decisiones
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO• No generalizar a partir de anécdotas.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.• Eliminar el sesgo de la subjetividad.
• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.• Eliminar el sesgo de la subjetividad.• Considerar el método científico como herramienta para no ser engañado por pseudocientíficos.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
• No generalizar a partir de anécdotas.• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.• Eliminar el sesgo de la subjetividad.• Considerar el método científico como herramienta para no ser engañado por pseudocientíficos.•Escepticismo y pensamiento crítico.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
Metodología
Evaluación crítica
Definición
Medicina Basada en Evidencias
Habilidades
Medicina Basada en Evidencias
Evaluación crítica
Evaluación crítica
¿Por qué el ensayo clínico aleatorizado es el
diseño de estudio más adecuado para
responder a preguntas de tratamiento o sobre la
efectividad de una intervención en salud?
¿Por qué el ensayo clínico aleatorizado es el
diseño de estudio más adecuado para
responder a preguntas de tratamiento o sobre la
efectividad de una intervención en salud?
ALEATORIZACIÓN
R
Asignación aleatoriaGenerar grupos similares en todo excepto en la INTERVENCIÓN.
Grupos comparables en PRONÓSTICO
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Fueron los pacientes aleatorizados?
¿Son válidos los resultados de este estudio?
¿Fueron los pacientes aleatorizados?• Lanzando una moneda• Tirando un dado• Lista de números aleatorios • Secuencia aleatoria generada por computador
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
• Número nacional de identificación
• Guardia o turno • Número telefónico• Fecha de nacimiento• Orden de llegada• Día de la semana
Pseudo aleatorizaciónCuasi aleatorización
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Fueron los pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?
¿Son válidos los resultados de este estudio?
¿Se pudo ocultar la asignación?
• Desconocimiento por parte de quien recluta y asigna los participantes al estudio respecto de a qué rama será asignado el próximo paciente.
• Proteger la secuencia de aleatorización previamente generada.
• Reducimos el sesgo de selección.
¿Se pudo ocultar la asignación?
Randomización centralizada
C34Y
Kit de tratamiento codificados
Sobres opacos sellados y numerados
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Fueron los pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio?
¿Son válidos los resultados de este estudio?
¿Son los factores pronósticos similares entre los dos grupos en estudio?
¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Fueron los pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?
¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el ciego?
Schulz KF, Grimes DA. Allocation concealment in randomized trials: defending against deciphering. Lancet 359:614-618, 2002
¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el ciego?
Pacientes
• Mejora la adherencia a tratamiento
• Permite cuantificar el efecto placebo
Tratantes e investigadores
• Evita transmisión de actitudes positivas y negativas sobre la intervención
• Co-intervenciones
Evaluadores de eventos
• Disminuye el sesgo en la evaluación de la respuesta a la intervención
• Especialmente importante en intervenciones difíciles de implementar ciego
Analista de datos
• Disminuye la posibilidad de retirar pacientes del análisis
¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Fueron los pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?
¿Se realizo un seguimiento completo a los pacientes?
¿Se realizó un seguimiento completo a los participantes?
• Las pérdidas de seguimiento son importantes, especialmente si se encuentran relacionadas con la intervención en estudio.
• ¿Cuánto es realmente importante? ¿20%?
¿Se realizó un seguimiento completo a los participantes?
Estudio A Estudio B
Experimental Control Experimental Control
Nº de pacientes aleatorizados 1000 1000 1000 1000
Nº de pacientes perdidos (%) 30 (3) 30 (3) 30 (3) 30 (3)
Nº de muertes (%) 200 (20) 400 (40) 30 (3) 60 (6)
RR sin considerar pédidas 0.2/0.4= 0.50 0.03/0.06= 0.50
RR para el peor escenario 0.23/0.4= 0.58 0.06/0.06= 1
RR: Riesgo relativo
¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Fueron los pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?
¿Se realizo un seguimiento completo a los pacientes?¿Fueron los pacientes analizados donde fueron aleatorizados?
¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al cual fueron aleatorizados?
• Situación: “Luego de hacer la aleatorización, algunos pacientes asignados a recibir la intervención no se adhirieron a esta. Para solucionar este problema, y dado que estos pacientes no recibieron la intervención, “los analizamos como si hubieran recibido placebo”
¿Qué problema podría traer tomar esta decisión?
¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al cual fueron aleatorizados?
• Situación: “Luego de hacer la aleatorización, algunos pacientes asignados a recibir la intervención no se adhirieron a esta. Para solucionar este problema, y dado que estos pacientes no recibieron la intervención, “los analizamos como si hubieran recibido placebo”
¿Qué problema podría traer tomar esta decisión?
¡¡¡ALTERA EL BALANCE PRONÓSTICO!!!
¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al cual fueron aleatorizados?
• Principio de intención de tratar
• Los participantes son analizados en el grupo al cual fueron inicialmente aleatorizados, indistintamente de que posteriormente hayan recibido la otra intervención o control.
¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico al
inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico al
final
¿Fueron los pacientes aleatorizados?¿Se oculto la asignación?¿Son los factores pronósticos conocidos similares entre los dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias para asegurar el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?
¿Se realizo un seguimiento completo a los pacientes?¿Fueron los pacientes analizados donde fueron aleatorizados?¿Se detuvo en ensayo clínico tempranamente?
¿Se detuvo el ensayo clínico tempranamente?
Umbral de detención tempranaBeneficio clínico
No efecto
Actividad practica
Escenario clínico• Paciente femenino de 42 años de edad la cual acude a la
consulta externa para evaluación. Antecedente Medico: La paciente ha presentado múltiples problemas laborales debido a cambios en el humor y llanto no provocado; al hablar con ella luce decaída, con una aspecto general descuidado, su medico familiar realiza una escala de Hamilton demostrando un trastorno depresivo leve. La paciente se encuentra renuente al uso de medicamentos para tratar su depresión y te pregunta.
Escenario clínico• Paciente femenino de 42 años de edad la cual acude a la
consulta externa para evaluación. Antecedente Medico: La paciente ha presentado múltiples problemas laborales debido a cambios en el humor y llanto no provocado; al hablar con ella luce decaída, con una aspecto general descuidado, su medico familiar realiza una escala de Hamilton demostrando un trastorno depresivo leve. La paciente se encuentra renuente al uso de medicamentos para tratar su depresión y te pregunta.
Me han recomendado hacer ejercicio para mejorar mi depresión ¿es
realmente útil?
Actividad práctica
• El contenido de este taller se basa principalmente en el Capítulo 7: “Therapy (randomized controlled trials)”
• 3rd Edition of the User’s Guide to the Medical Literature, 2015
Bibliografía