Enfrentamiento racional del paciente con Estenosis Aórtica ...solaci.org/_files/jornadas_chile/hugo...
Transcript of Enfrentamiento racional del paciente con Estenosis Aórtica ...solaci.org/_files/jornadas_chile/hugo...
Enfrentamiento racional del paciente con Estenosis Aórtica Severa y Disfunción Ventricular Izquierda
Dr. Hugo Londero Sanatorio Allende
Córdoba -Argentina
Diferentes Patrones de Estenosis Aórtica FE Normal FE Normal FE Baja Flujo Normal Bajo Flujo Bajo Flujo Gradiente Alto Bajo Gradiente Bajo Gradiente
Bajo Flujo y Bajo Gradiente
con Fracción de Eyección
Paradojicamente Preservada
• Añosos
• Mujeres
• Hipertensión
• Sindrome Metabólico
• Diabetes
Baja Fracción de Eyección, Bajo Flujo y Bajo Gradiente
Baja Fracción de Eyección:
• Sobrecarga Sistólica?
• Miocardiopatía (Fibrosis Intersticial, en Parche, Coronariopatía?
Bajo Flujo:
• Sobrecarga Sistólica?
• Miocardiopatía?
Bajo Gradiente:
• Estenosis severa con bajo flujo?
• Estenosis leve a moderada?
Estenosis Aórtica con Disfunción Ventricular Izquierda, Bajo Flujo y Bajo Gradiente:
• Area Valvular Aórtica ≤ 1.0 cm2 - 0.6 cm2/m2
• Fracción de Eyección del VI ≤ 50-30%
• Gradiente Medio ≤ 20-40 mm de Hg
Background:
• La evolución del Estenosis Aórtica Severa con baja Fracción de Eyección es mala
• La mortalidad perioperatoria en pacientes con disfunción Ventricular Izquierda y Bajo Gradiente Transvalvular está aumentada (33%-JACC 1997)
• Es importante estratificar el riesgo en pacientes con Estenosis Aórtica Severa, Disfunción Ventricular Izquierda y Bajo Gradiente
Estenosis Aortica con Disfunción Ventricular Izquierda Severa y Bajo Gradiente de Presiones . Estratificación de Riesgo con Eco-
Cardiograma con Bajas dosis de Dobutamina (Monin JL et al. JACC 2001;37:2101-7)
ECO stress con Dobutamina:
• Infusión de 5 µg/Kg min.
• Incrementos de 2.5 µg/Kg min. cada 5 minutos
• Dosis Máxima de 20 µg/Kg min. o de la frecuencia cardíaca ≥ 10 latidos/min.
• ECO: Cuatro Cámaras, Doppler: LVOT y Trans-Aórtico
Reserva Contráctil de VI (+): del SV ≥ 20%
Estenosis Aórtica Baja FE,Bajo Flujo y Bajo Gradiente
Eco Stress con Dobutamina + Cateterismo
SV > 20% SV < 20%
Reserva de Flujo (+) Reserva de Flujo (-)
∆ P ≥ 40
AVA < 1.0-1.2 ∆ P < 40
AVA ≥ 1.0-1.2
Estenosis Aórtica
Severa
Estenosis Aórtica
Pseudo-Severa
Estenosis Aórtica
Severa
CT: Score de Ca++
> 1650
SI NO
1 2
1- Circulation 2003;108:319-24 2- Circulation 2006;113:1738-44
Influencia de la Reserva Contractil Preoperatoria en la Fracción de Eyección Postoperatoria en la Estenosis Aórtica con Bajo Gradiente-
(Quere JP et al. Circulation 2006;113:1738-44)
Evolución después del Remplazo Valvular Aórtico en Estenosis aórtica de Bajo Fujo/Bajo Gradiente SIN Reserva Contráctil en ECO Stress con Dobutamina
(Tribouilloy C et al. JACC 2009;53:1865-73)
Estenosis Aortica con Disfunción Ventricular Izquierda Severa y Bajo Gradiente de Presiones . Estratificación de Riesgo con Eco-Cardiograma
con Bajas dosis de Dobutamina (Monin JL et al. JACC 2001;37:2101-7)
Evolución después del Remplazo Valvular Aórtico en Estenosis aórtica de Bajo Fujo/Bajo Gradiente SIN Reserva Contráctil en ECO Stress con Dobutamina
(Tribouilloy C et al. Jacc 2009;53:1865-73)
Influencia del Gradiente y la Enfermedad Coronaria en la sobrevida de
Pacientes con Baja FE/Bajo Gradiente sin Reserva Contráctil
Eco Stress con Dobutamina + Cateterismo
SV > 20% SV < 20%
Reserva de Flujo (+) Reserva de Flujo (-)
∆ P ≥ 40
AVA < 1.0-1.2 ∆ P < 40
AVA ≥ 1.0-1.2
Estenosis Aórtica
Severa
Estenosis Aórtica
Pseudo-Severa
Estenosis Aórtica
Severa
CT: Score de Ca++
> 1650
SI NO
SAVR + CABG Trat. Med. Optimo SAVR / TAVI
2012 ESC/EACTS Guidelines on Mangement
of VHD: Indications for AVR in AS (Vahanian et al. EHJ 2012)
Midwall fibrosis is an independent predictor of mortality in patients with aortic stenosis
JACC 2011;58:1271-79
LGE= Late Gadolinium Enhancement
Comparison Between Transcatheter and Surgical Prosthetic Valve Implantation in Patient With Severe Aortic Stenosis and Reduced
Left Ventricular Ejection Fraction (Clavel MA et al.Circulation 2010;122:1928-36)
Variación de la Fracción de Eyección Post Procedimiento
Grupo Global (161 pac) Grupo FE ≤ .35% (92 pac)
Comparison Between Transcatheter and Surgical Prosthetic Valve Implantation in Patient With Severe Aortic Stenosis and Reduced
Left Ventricular Ejection Fraction (Clavel MA et al.Circulation 2010;122:1928-36)
Mujer 76 años
• APP:
• HTA, DLP
• IRC en dialisis trisemanal (hace un año)
• Hipertension Pulmonar severa
• Cifoescoliosis
• Insuficiencia Respiratoria ?
• Depresión
• AEA: Disnea CF IIl
• Euro SCORE Logístico: Mortalidad 29.34 %
-Ecocardiograma: • Velocidad máxima: 3.26 m/s, Gradiente máximo: 42 mmHg,
gradiente medio: 23 mmHg
• Area valvular aórtica indexada: 0.4 cm/m2
• Hipocinesia global con función moderadamente (FEY 32%)
• IM Moderada-IT Leve-HTP Severa (PSAP 75 mmHg)
-Eco-Stress: -Mediciones posteriores a dosis máxima de dobutamina:
• Area valvular aórtica indexada: 0.5 cm/m2
• Velocidad máxima: 3.46 m/s, Gradiente máximo: 48 mmHg, gradiente medio: 27 mmHg
• PSAP: 55 mmHg
• Buena reserva contráctil con dosis máxima de dobutamina (aumento de 24% de volumen sistólico), manteniendo area valvular severa
CONCLUSIONES:
• La Estenosis Aórtica con Disfunción Ventricular Izquierda plantea un desafío Diagnóstico y Terapéutico.
• El ECO Stress con Dobutamina (ESD) permite establecer la Reserva Contráctil del Ventrículo Izquierdo y diferenciar los casos de Estenosis Aortica Pseudo Severa
• El ESD es un indicador pronóstico de la mortalidad operatoria
• Sin embargo no es capaz de predecir la recuperación funcional ni la evolución alejada
• El Score de Calcio con TC permite cuantificar el grado de enfermedad de la válvula
• La RMN con Gadolineo permitiría establecer la participación de la fibrosis en el deterioro de la Función Ventricular
• En Pacientes con Baja Fracción de Eyección el TAVI permitiría una mayor recuperación de la Función Ventricular que la Cirugía de Reemplazo Valvular
Muchas Gracias por Escucharme !!!