Enfoque de implementación con una perspectiva de … · nacidos* Interpretación RT-PCR IgM...

Enfoque de implementación con una perspectiva de calidad de la atención

Dr. Jorge HermidaDirector Regional para América Latina y El Caribe

Proyecto ASSIST/USAID

Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud

1. Objetivo de los servicios de salud en Cuidado y Apoyo

2. Enfoque clínico vs. enfoque integral

3. Contenido clínico de la atención

4. Acceso de los infantes con SCZ a los servicios de salud

5. Calidad de la atención

- Guías clínicas

- Capacitación del personal y ayudas de trabajo

- Monitoreo y mejora continua del desempeño de los servicios de salud

6. Vinculación con las acciones en la comunidad

7. Tamizaje del neuro desarrollo en el control rutinario del crecimiento y

desarrollo

2

Esquema de la presentación


Objetivo de los servicios de salud en Cuidado y Apoyo

Aumentar la proporción de recién nacidos

afectados por SCZ y madres, en cada

país, que reciben atención estandarizada,

integral y de calidad, basada en evidencia

– Cuáles y cuántos infantes afectados?

– Dónde están?

– Cuál debe ser el contenido de la atención?

– Cuáles servicios de salud pueden ofrecer

estos contenidos?

– Cómo se resuelven los problemas del

acceso a los servicios?

– Cómo se asegura la calidad?

3


Síndrome Congénito: definiciones de caso(OPS 2016)

Caso de síndrome congénito probable de estar asociado a la

infección por el virus del Zika:

• Recién nacido vivo de madre que, durante el embarazo, haya

vivido o viajado a un área con presencia de vectores del Zika, o

haya tenido relaciones sexuales sin protección con una pareja

que haya vivido o viajado a un área con presencia de vectores del

Zika y que 󠄀presente:

• Microcefalia (<2DE), o alguna malformación congénita del SNC; y

• Alteraciones morfológicas intracraneales diagnosticadas por

imagen, excluidas otras posibles causas conocidas; o cuya madre

haya presentado exantema durante el embarazo.

Caso de síndrome congénito confirmado de estar asociado a la

infección por el virus del Zika

• Recién nacido vivo de cualquier edad gestacional que cumpla con

los criterios de caso de síndrome congénito probable de estar

asociado a la infección por el virus del Zika; y en quien se haya

confirmado por laboratorio la infección por virus del Zika

independiente de la detección de otros agentes.

4

3,692 casos

# casos?


• Infantes con Síndrome Congénito

asociado al Zika (SCZ)

confirmado – 41 en Guatemala, 2017-

• Infantes con Síndrome Congénito

probable de estar asociado al

Zika (bebés con microcefalia

congénita, en zonas de Zika) – 50 en Guatemala, 2017-

• Infantes sin microcefalia

congénita, hijos de madres

quienes tuvieron sospecha o

confirmación de Zika en el

embarazo --??-

5

Titular de Prensa Libre, Guatemala, 25 Nov 2017


Enfoque clínico vs. Enfoque integral de infantes y familiasafectados por Zika

• El Síndrome Congénito por Zika es un conjunto de signos y síntomas que afectan el

neurodesarrollo y que se manifiestan de manera prenatal o más tarde en la infancia.

Puede incluir restricción del crecimiento intrauterino, microcefalia, hidrocefalia,

desproporción craneofacial, espasticidad, convulsiones, artrogriposis, disfagia, trastornos

de la visión y audición, y del desarrollo (OMS, 2017).• Su manejo integral incluye diagnóstico, monitoreo, estimulación temprana local,

rehabilitación, y apoyo psicosocial y de salud mental. La participación de todos los

niveles de atención y de la familia y comunidad es clave.

• La gran mayor parte del tiempo de la vida de un infante transcurre en la familia y en la

comunidad, mientras que el tiempo de contacto con los servicios de salud es pequeño.

Es necesario que las acciones sean coordinadas entre los niveles de los servicios de

salud, por una parte, y entre éstos y los recursos existentes en la familia y comunidad

6


Contenido clínico de la atencióna infantes con Síndrome Congénito

7

Fuente : WHO/OMS, Toolkit for the care and support of people affected by

complications associated with Zika virus. Geneva, 2017.


Contenido clínico

8


Lista de control para la gestión de los pacientes externos propuesta por el CDC en respuesta al Zika

9

Lista de Control para la Gestión de Pacientes Externos

2 semanas 1 mes 2 meses 3 meses 4-6 meses 9 meses 12 meses

FILA 1

Niño con anomalías consistentes con el

síndrome congénito de Zika y evidencia

de laboratorio de infección por el virus

Zika

Examen de tiroides (TSH

y T4)

Examen

neurológico

Examen

neurológico

Examen de tiroides

(TSH y T4)

Examen

oftalmológico

Repetir

evaluación

audiológica (ABR)

Atención en salud preventiva de rutina, incluyendo la vigilancia de la alimentación y el crecimiento

Infección de rutina y congénita - guía específica de anticipación

Remisión a especialistas, incluyendo la evaluación de otras causas de anomalías congénitas según sea necesario

Remisión a servicios de intervención temprana

FILA 2

Niño con anomalías consistentes con el

síndrome congénito de Zika y negativo

para la infección por el virus Zika

Continuar evaluando otras causas de anomalías congénitas

Gestión adicional según indicaciones clínicas

FILA 3

Infante sin anomalías consistentes con el

síndrome congénito de Zika y evidencia

de laboratorio de infección por el virus

Zika

Examen oftalmológico

ABR

Considere repetir

ABR

Evaluación

audiológica

conductual si la ABR

no se realizó a los 4-6

meses

Monitoreo de parámetros de crecimiento (PC, peso y talla), monitoreo del desarrollo por parte de cuidadores y proveedores de atención en salud y tamizaje de

desarrollo apropiado para la edad en las visitas de los niños pequeños

FILA 4

Infante sin anomalías consistentes con el

síndrome congénito de Zika y negativo

para infección por el virus Zika

Monitoreo de parámetros de crecimiento (PC, peso y talla), monitoreo del desarrollo por parte de cuidadores y proveedores de atención de la salud y tamizaje de

desarrollo apropiado para la edad en las visitas de los niños pequeños

Aplicando la Ciencia para Mejorar y Fortalecer los Sistemas de Salud10

MINSA Nicaragua: Flujo de evaluación inicial a recién nacidos hijos de madres confirmadas o probable de infección por virus del Zika


MINSA Nicaragua: Interpretación de las pruebas de laboratorio en muestras de sangre, orina y/o líquido cefalorraquídeo de un bebé para detectar infección congénita por el virus del Zika

Resultados de las pruebas en recién

nacidos* Interpretación

RT-PCR IgM

Positivo Positivo o negativo Infección congénita

por el virus del Zika

confirmada

Negativo Positivo Probable infección

congénita por el

virus del Zika†

Negativo Negativo Negativo para

infección congénita

por el virus del Zika†

Abreviaturas: rRT-PCR = reacción en cadena de la

polimerasa con transcriptasa inversa; IgM = immunoglobulina

M.

* Suero, orina o líquido cefalorraquídeo del bebé.

† Los resultados de laboratorio se deben interpretar en el

contexto del momento de la infección durante el embarazo,

los resultados de la serología materna, hallazgos clínicos que

concuerden con síndrome congénito de Zika y una prueba de

neutralización por reducción en placas (PRNT) de

confirmación.11


Apoyo psicosocial

• El apoyo psicosocial debe verse como parte

integral del manejo clínico

• Todo el personal que da atención prenatal,

del parto, del recién nacido y del infante con

SCZ debe manejar habilidades básicas de

apoyo psicosocial

• El personal debe reconocer cuándo referir

casos graves y a dónde

• El personal de los servicios debe coordinar

el apoyo psicosocial con los recursos de la

comunidad donde está la familia

• El sistema de salud debe organizar el apoyo

al menos en dos niveles de complejidad

12


Calidad de la atención

1. Apoyo a Ministerios de Salud para la adaptación, impresión, distribución

de Guías de Manejo Clínico de infantes con SCZ. Coordinación con

OPS/CLAP

2. Capacitación al personal de salud en el manejo clínico de infantes SCZ y

apoyo psico-social a madres y familias afectadas

▪ Curso virtual sobre manejo clínico y seguimiento del infante con SCZ

▪ Curso virtual sobre técnicas de apoyo psico-social

3. Desarrollo de ayudas de trabajo: posters, láminas, rotafolios

4. Equipos de mejora continua funcionan en cada Dirección

Provincial/Departamental

5. Monitoreo del cumplimiento de atención según edad del infante (ver

ejemplo Nicaragua)

13


Evaluación y seguimiento ambulatorio durante los primeros 12 meses de vida.

Diagnóstico, evaluación y seguimiento Momento de la realización período en horas, semanas y meses

Al nacer 24 horas 1ª sem.

2ª

sem. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Historia Clínica y Examen físico completo

Medición del Perímetro cefálico

VPCD y valoración neurológica por Pediatra Valoración neurológica por Neurólogo en

los primeros 3 meses y luego según

necesidad

Valoración oftalmológica

Valoración auditiva

Ultrasonido transfontanelar por el Radiólogo

Pruebas PCR para Zika

Pruebas de tiroides

Pruebas para TORCH

BHC

Pruebas hepáticas

Pruebas renales Notas:

En cada período de horas, semanas y meses se debe cumplir cada una de las actividades marcadas con el color correspondiente al período.

En caso de existir alguna alteración se indicarán las evaluaciones necesarias según el caso.

Fuente: Guía de vigilancia del Síndrome Congénito asociado a la infección por el virus del Zika (SCZ). MINSA

Clave de los colores utilizados

Actividades del período al nacer y 24 horas Actividades del período en las 1ª y 2ª semanas Actividades del período de 12 meses


Número de expediente

1702

17

7061

6

1111

16

2307

16

2710

16

1301

17

3009

16

1610

16

2809

16

2209

16

4111

6

1607

16

8091

6

2908

16

6091

6

2211

16

1411

16

9051

6

1005

16

6051

6 N D %

Se le hizo pruebas PCR para Zika al nacer y a las 24

horas. NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 0 0 0%

Se realiza y actualiza la Historia Clínica así como el

examen físico completo desde el nacimiento y cada vez

que asiste a sus valoraciones.

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 20 20 100%

Se hace medición del perímetro cefálico al nacer, a las

24 horas, y cada dos meses durante el primer año de

vida.

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 20 20 100%

Se cumple VPCD y valoración neurológica por Pediatra

a la semana de vida y luego cada dos meses durante el

primer año de vida.

SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO SI SI NO SI SI SI SI SI SI 16 20 80%

Valoración neurológica por Neurólogo en los primeros

3 meses y luego según necesidad.NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA SI NA NA NA NA NA NA NA NA 1 1 100%

Valoración oftalmológica a las dos semanas, al mes, a

los 3 meses y luego cada 3 meses durante el primer

año de vida.

NO SI SI SI SI NO NO SI NO NO NO SI NO NO NO NO NO SI SI NO 8 20 40%

Valoración auditiva a las dos semanas, a los 3 meses y

luego cada 3 meses durante el primer año de vida.NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 2 20 10%

Ultrasonido transfontanelar por el Radiólogo al nacer, a

los 3 meses y luego cada 3 meses durante el primer

año de vida.

SI SI SI SI SI SI NO SI NO NO NO SI NO SI NO SI NO SI SI SI 13 20 65%

Pruebas de tiroides a la segunda semana y a los 3

meses. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%

Pruebas para TORCHS a la segunda semana. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NA NO NO NO NO NO NO NO NO 0 19 0%

BHC al nacimiento y según sea necesario. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%

Pruebas hepáticas al nacimiento y según sea necesario. NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%

Pruebas renales al nacimiento y según sea necesario NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%

En caso de existir alguna alteración se indica las

evaluaciones necesarias.NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO NO 1 20 5%

Numerador 4 6 5 5 5 4 3 5 2 2 2 12 3 3 3 4 3 5 5 4

Denominador 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

CUMPLIÓ CON TODOS LOS CRITERIOS (100%): 33% 50% 42% 42% 42% 33% 25% 42% 17% 17% 17% 100% 25% 25% 25% 33% 25% 42% 42% 33% 1 20 5%

Indicador: Porcentaje de niños hijos de madres que durante el embarazo fueron casos confirmados o sospechosos de infección por virus Zika reciben una atención y seguimiento adecuado según lo normado en la guía de vigilancia del síndrome

Estándar: Todos los niños hijos de madres que durante el embarazo fueron casos confirmados o sospechosos de infección por virus Zika reciben una atención y seguimiento adecuado según lo normado en la guía de vigilancia del síndrome congénito asociado a la infección por el virus del Zika-MINSA


Acceso a las acciones de los servicios de salud con la cohorte de infantes con SCZ:

1. Identificación geo-referenciada de los infantes con SCZ

2. Identificación geo-referenciada de los servicios de salud que ofrecen

las acciones requeridas

3. Asignación del infante SCZ a un “Gestor de Caso Local” en la Unidad

de Salud más cercana al domicilio, para seguimiento y apoyo a la

madre a cumplir con atención según edad del infante

4. “Gestor de caso local” apoya identificación de mecanismos de ayuda

social y económica

5. Creación de “Gestor de Caso” en hospital de tercer nivel para apoyo

en visitas

6. Equipo de mejora interviene para solucionar problemas y probar

cambios

16


1. Coordinación permanente con UNICEF a

nivel de cada País y regional

2. Coordinación con Save the Children para

tender puentes entre los servicios de salud

y los agentes comunitarios

3. Vincular los servicios de salud con

mecanismos de subsidio o apoyo material a

madres en sus esfuerzos de cuidado

4. Coordinación de servicios del primer nivel

con actores locales en la comunidad

17

Vinculación con las acciones en la comunidad


Tamizaje del desarrollo neuromotor en el control rutinario del niño nacido “normal” cuya madre tuvo signos y síntomas de Zika

18

Al mes, 3 meses, 6 meses un año y dos años:

• Monitoreo del perímetro cefálico, visión y audición

• Monitoreo de desarrollo neuromotor según hitos del

desarrollo por edad

• Identificación de signos de retraso del crecimiento

del perímetro cefálico, visión o audición

• Identificación de fallas en el desarrollo neuromotor

• Referencia a niveles de mayor resolución en el sistema

Fuente: OMS, 2017

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