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JULIA BAFFA

GUILLERMO CAGNONE

JOSÉ CLOSAS

SERGIO KANCYPER

ALEJANDRO RODRÍGUEZ

MIGUEL TROIANO

La restitución protética de las piezas dentarias perdidas ha ocupado la atención del ser humano desde tiempos inmemoriables. Sin embargo, la introducción de la prótesis implanto asistida con bases científicas por Bräne-mark en los 60´s, ha convertido este tratamiento altamente predecible y con un nivel de evolución vertiginoso en las tres últimas décadas.

Clasificaremos las distintas zonas de la boca desde un punto de vista pedagógico para la rehabilitación con prótesis implanto-asistida:

Zona A → anterior inferior Zona B → anterior superiorZona C → posterior superior Zona D → posterior inferior

12

Restauración con prótesis implanto asistida de los

sectores posteriores.Enfoque actual.

Palabras Claves: P.I.A.: Prótesis Implanto Asistida.

• División anatómica de la boca para PIA

ZONA C ZONA B ZONA C

ZONA DZONA A

ZONA D

IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS – CIRURGIA E PRÓTESE2

Anatómicamente, cada una de estas zonas tiene características muy definidas, determinadas por la fisiología del sistema, directamente ligado al conjunto dentario.

Por un lado, las piezas dentarias posteriores preparadas para soportar fueras axiales, encar-gadas de la trituración y contención del cierre mandibular, con raíces múltiples y cortas (relaci-ón corono-radicular 1:1), caras oclusales y ubi-cadas cerca de las inserciones musculares donde las fuerzas son mayores en una palanca de tercer género como es la mandíbula con sus músculos y ATM´s. Por el otro, las piezas dentarias an-teriores con raíces largas (relación 1,5 ó 2:1) y bordes incisales, encargadas de la aprehensión y el corte, alejadas de la acción muscular y prepara-das para soportar fuerzas horizontales responsa-bles de la desoclusión, contenidas en las apófisis alveolares de ambos maxilares que responden a estas exigencias biomecánicas con calidades óseas diferentes.

Debe recordarse también que el patrón de des-dentamiento en el humano es de atrás hacia ade-lante y de arriba hacia abajo. Las primeras piezas en perderse son las de la Zona C (grandes fuerzas y calidad ósea pobre), continuando por las piezas

de la Zona D. Luego seguirán las de la Zona B y por último las de la Zona A.

Tratándose de tejido óseo altamente funcional, la atrofia que estas zonas sufren con la pérdida de los dientes es considerable. Esta atrofia será mayor aún si, las cirugías de exodoncias han sido traumáticas, si dichas piezas padecieron periodontitis moderada o severa, el posterior uso de prótesis removibles y el tiempo transcurrido desde el desdentamiento. Estos factores deben hacer valorar el pronóstico dudoso de una pieza dentaria y su permanencia en la boca con la potencial pérdida de tejido óseo si se opta por restaurarlo con prótesis implanto-asistida.

Ocurrida la pérdida del órgano dental, esta remodelación se producirá en sentido vertical y horizontal, en ambos casos alejándose del plano oclusal, objetivo de todo plan rehabilitador, donde se aplicarán las fuerzas funcionales masticatorias y lo que es peor, las para funcionales. Por lo antes mencionado, los sectores posteriores se ven más afectados dado la pérdida temprana de las piezas dentarias. Si a esto se agrega las limitantes anató-micas del seno maxilar y nervio dentario inferior, el caos al que el equipo rehabilitador debe enfrentarse en la actualidad para rehabilitar estos sectores con prótesis implanto-asistida, es todo un desafío.

Actualmente, la bioingeniería de tejidos trata de reponerlos donde se han perdido, para implementar prótesis implanto asistidas biome-cánicamente compatibles con relaciones corono-implantarias semejantes a lo que fueron las piezas dentarias naturales.

Se propone pues el concepto de DIMENSI-ÓN DEL ESPACIO PROTÉTICO; entendién-dose por este la distancia intermaxilar que existe

entre las áreas desdentadas. Factor determinante para el Diseño Protético a aplicar, como así tambi-én las técnicas quirúrgicas a realizar, para tratar de revertir áreas adversas y generar prótesis implanto-asistidas con relaciones corono-implantarias 1:1 como mínimo.

Esta DIMENSIÓN DEL ESPACIO PROTÉ-TICO determinará la siguiente clasificación con la terapéutica sugerida para cada caso:

3RESTAURACIÓN CON PRÓTESIS IMPLANTO ASISTIDA DE LOS SECTORES POSTERIORES. ENFOQUE ACTUAL.

MAXILAR SUPERIOR

A - Dimensión Del Espacio Protético Correcto (Tamaño Coronario Normal O Levemente Sobrecontorneado):

1- Reborde alveolar desdentado normal. Resolución: Implantes + PIA (Figs. 1-8).

FIG. 1

Foto preoperatorio.

FIG. 2

Instalación de dos implantes BIOLOCK SILHOUETTE laser look; zona 1er. premolar superior Izq. y 1er. molar superior izq.

FIG. 3

Confección de dos emergentes colados a medida para recibir microtornillos.

FIG. 4

Puente de tres piezas microatornilladas (utilización del micro-tornillo Closas).


FIG. 5

Vista oclusal. Restauraciones confeccionadas en porcelana sobre metal.

FIG. 6

Vista externa de la restauración protética con colocación y disposición de los microtornillos Closas.

FIG. 7

Instalación de los emergentes.

FIG. 8

Instalación de las coronas.


2- Reborde alveolar desdentado con atrofia horizontal. Resolución Regeneración ósea guiada + implantes + PIA (Figs. 9-22).

FIG. 9

Este caso clínico ilustra el diente 14 con fractura vertical y proceso periapical, el 15 es un póntico, cuyo reborde se encuentra reabsorbido en sentido vestíbulo-lingual. El plan de tratamiento elegido incluye realizar 2 implantes con re-posición coronaria Inmediata y al mismo tiempo corregir con injertos los defectos óseos.

FIG. 10

Para poder ubicar los implantes correctamente en la arcada respetando los espacios en sentido mesio-distal y vestíbulo lingual y no perder la posibilidad de generar futuras papilas, será necesario la confección de guías quirúrgicas que nos per-mitan centrar los implantes en la misma posición ideal que obtuvimos en el modelo de trabajo.

Confección de Emergentes Temporarios

FIG. 11

Ideamos emergentes personalizados temporarios con cuello cerámico para lograr una mejor convivencia con los tejidos blandos, al mismo tiempo opacamos retenciones para atrapar resinas de foto curado que se utilizarán para obtener frentes vestibulares estéticos pos quirúrgicos.

FIG. 12

Imagen intraquirúrgica donde se observa la fractura del 15 y la reabsorción horizontal del 14.


FIG. 13

Una guía quirúrgica de titanio nos ubica en la posición ele-gida.

FIG. 14

Una vez ubicados los implantes y atornillamos los emergentes, rellenamos los espacios y compensamos el adelgazamiento vestibular del 14 con un injerto mezclado con plasma rico en plaquetas con la finalidad de aumentar el volumen.

FIG. 15

La forma cónica de los emergentes cerámicos ayuda a blo-quear la parte coronal de los alvéolos como así mismo lo hace la reposición correcta del tejido blando y el hermetismo logrado con la sutura.

FIG. 16

Radiovisiografía inmediata a la cirugía.

FIG. 17

6 meses después el tejido gingival se encuentra en perfecto estado de salud periimplantar, además hemos conseguido pa-pilas entre diente - implante y entre implante - implante.


FIG. 18

La confección de emergentes con hombros cerámicos contribui-rán a mantener el color natural del tejido gingival. Obsérvese la reproducción de la posición de los implantes con respecto al modelo de trabajo inicial producto de una cirugía planeada y planteada con guía quirúrgicas.

FIG. 19

Vista lateral de las coronas metalo cerámicas.

FIG. 20

Ideamos un sistema que nos permite cementar en forma definitiva las restauraciones, una perforación de apenas un milímetro nos indica el centro del tornillo central, al cual podremos acceder aumentando su tamaño en caso de afloja-miento de los componentes. Dicha perforación se tornará casi invisible al fluir el cemento de resina que utilizamos para fijar las coronas.

FIG. 21

Imagen oclusal durante la prueba de oclusión.

FIG. 22

El resultado estético y funcional es satisfactorio. La depresión inicial del 14 ha sido corregida.


3- Reborde alveolar desdentado con atrofia vertical por neumatización del seno maxilar. Resolución Elevación de piso de Seno maxilar + implantes en un tiempo quirúrgico o bien en dos

tiempos quirúrgicos + PIA (Figs. 23-40).

FIG. 23

Confección de la ventana.

Elevación bilateral de piso de seno maxilar y colocación de implantes

FIG. 24

Confección de la ventana.

FIG. 25

Membrana de Schneider.


FIG. 26

Control a distancia de los injertos.

FIG. 27

Control a distancia de los injertos.

FIG. 28

Luego de la integracion de los implantes se confeccionan tres emergentes.

FIG. 29

Vista de la supraestructura. Prótesis de tres piezas frulizada y microatornillada en los extremos.

FIG. 30

Vista oclusal de la prótesis instalada.

FIG. 31

Vista palatina de la prótesis instalada.


Elevación de piso de seno maxilar y colocación de implantes en un solo tiempo quirúrgico

FIG. 32

Abordaje de la pared lateral del seno, e inserción de los im-plantes.

FIG. 33

Abordaje de la pared lateral del seno, e inserción de los im-plantes.

FIG. 34

Injerto de hueso heterólogo para relleno de seno maxilar; colo-cación simultánea de los implantes (Implantes Klockner SK2).

FIG. 35

Vista Oclusal de los implantes en posición.


FIG. 36

Modelo definitivo y emergentes colados en oro a medida.

FIG. 37

Prueba de los emergentes.

FIG. 38

Supra estructura en ceramo - metálica atornillada.

FIG. 39

Control clínico de la supra estructura instalada.

FIG. 40

Control clínico de la supra estructura instalada.


B - DIMENSIÓN DEL ESPACIO PROTÉTICO INCORRECTO (tamaño coronario extremadamente sobre contorneado):

1- Reborde alveolar desdentado con atrofia horizontal. Resolución: Regeneración ósea guiada + implantes + PIA (Figs. 41-46).

FIG. 45

Colocacion de los emergentes y cornas definitivas microator-nilladas.

FIG. 41

La atrofia vertical por invasión del Seno Maxilar es muy fre-cuente, en estas ocasiones se puede intentar la colocación de implantes con ayuda de una técnica atraumática de elevación del piso del S.M.

FIG. 42

La Radiovisiografía pos quirúrgica inmediata muestra el relleno incorporado con Osteótomos en la zona apical de los implantes (implantes 3I Osseotite).

FIG. 46

El piso de Seno Maxilar se remodela con la función.

FIG. 43

Obsérvese la remodelación del nuevo piso del Seno Maxilar a los tres meses.

FIG. 44

Colocacion de los emergentes y cornas definitivas microator-nilladas.


2 - Reborde alveolar desdentado con atrofia vertical. Resolución: Aumento de reborde con bloques y/o regeneración ósea guiada + implantes + PIA

(Figs. 47-64).

FIG. 47

TAC 3D. Paciente desdentado total de maxilar superior.28 años de edad.

FIG. 48

Guía radiopaca.

FIG. 49

TAC 3D paraxiales. Guía radiopaca. Observar diferencia entre maxilar atrófico y posición dentaria.

FIG. 50

TAC 3D paraxiales. Guía radiopaca. Observar diferencia entre maxilar atrófico y posición dentaria.


FIG. 53

Bloques córtico - medulares sobre modelo estéril.

FIG. 51

Reconstrucción de reborde con injerto de cresta ilíacacresta.

FIG. 52

Reconstrucción de reborde con injerto de cresta ilíacacresta. Bloques córticos - medulares.

FIG. 54

Rx panorámica post-injerto.

FIG. 55

Aspecto clínico del reborde post-injerto.


FIG. 56

Injerto en bloque + injerto sinusal derecho.

FIG. 57

Injerto en bloque + injerto sinusal derecho.

FIG. 58

Injerto en bloque + injerto sinusal izquierdo.

FIG. 59

Injerto en bloque + injerto sinusal izquierdo.


FIG. 60

Vista oclusal de las mesoestructuras sobrecoladas a medida instaladas.

FIG. 61

Diseño protético: Puente anterior pasivizado + ataches verti-cales + puentes posteriores pasivizados y cementados.

FIG. 62

Diseño protético: Puente anterior pasivizado + ataches verti-cales + puentes posteriores pasivizados y cementados.

FIG. 63

Vista oclusal de la protesis instalada.

FIG. 64

Rx panorámica postoperatoria de estructura protética instala-da. Se utilizaron implantes microlok.


C - CASOS ESPECIALES

Denominamos así a aquellas situaciones clí-nicas donde el Seno Maxilar presenta alteraciones en su fisiología normal de funcionamiento, lo que la literatura define como Patologías Crónicas de Senos maxilares, donde se decide tomar como op-ción el anclaje implantológico en la Tuberosidad del maxilar Superior para la reconstrucción luego el área afectada con una Prótesis implanto-asistida. De acuerdo a ello nosotros hemos clasificado el diseño protético en implantes en la zona pterigo maxilar en tres, los cuales aplicamos en base a los factores mencionados.

• Como elemento de retención protética pura (RPP).

• Como elemento de carga directa (CD).• Como elemento de carga indirecta (CI).

Como elemento de retención protética puraEn el caso de aquellas restauraciones protéti-

cas, donde el implante de dicha zona tiene como misión ser la retención distal o anclaje de la supra estructura. Muy utilizado por nosotros en pacien-tes de planos oclusales antagonistas cortos (hasta 1er molar),o bien en aquellos casos de una región ptérigo maxilar pequeña, por consiguiente con me-nor superficie de anclaje.

Como elemento de carga directaEn el caso de aquellas restauraciones donde

se hace la reposición con una pieza dentaria, ra-zón por la cual en el diseño protético se recurre a corregir la angulación del implante, con un muñón (abutment) que conformaría la mesoes-tructura y luego se construye una supraestructura protética fijada por microtornillos linguales o cementada.

Esta resolución la aplicamos cuando fijamos el implante en la región pterigo maxilar con total seguridad, pues la carga oclusal va a ser directa, como así también cuando el paciente requiere fun-ción masticatoria que se da en el caso de maxilares de gran tamaño.

Como elemento de carga indirectaCuando el implante colocado en la región

ptérigo maxilar se utiliza con elemento de apoyo, que reduzca el efecto cantilever en la restauración protética, aplicada de tal forma que se construye una estructura metálica (mesoestructura) con una hembra, en la cual encastra la supraestructura que posee un macho, para lograr la precisión necesaria en su funcionamiento, asegurándonos así que la carga sea lo más beneficiosa posible y así contrar-restar la no axialidad de las fuerzas.

Anclaje implantológico en la Tuberosidad del maxilar Superior (Figs. 65-80)

FIG. 65

Diseño de colgajo: Colgajo Muco Perióstico (espesor total).

FIG. 66

Llave de trasporte para los muñones de oro.


FIG. 67

Muñones de oro.

FIG. 68

Instalación de los muñones de oro.

FIG. 69

Muñones de oro posicionados.

FIG. 70

Supraestructura instalada.

FIG. 71

Sector derecho (Retención protética pura).

FIG. 72

Sector izquierdo (elemento de carga directa).


FIG. 73

RX panorámica postoperatoria (implantes 3I Osseotite).

FIG. 74

Mesoestructura en zona de tuberosidad para apoyo de supra-estructura.

FIG. 75

Mesoestructura: Muñón de oro en el implante. Supraestruc-tura: Anclaje de la restauración protética (Mesoestructura de apoyo para evitar efecto cantilever).

FIG. 76

Vista oclusal de la supraestructura en modelo de trabajo.


FIG. 80

Rx Panorámica posoperatoria.

FIG. 77

Instalación de muñones de oro. Sector izquierdo (mesoestructura).

FIG. 78

Instalación de la restauración protética. Sector izquierdo (supraestructura).

FIG. 79

Sector izquierdo. Vista a mayor aumen-to del ajuste de estructuras.


MAXILAR INFERIOR

A - Dimensión Del Espacio Protético Correcto (tamaño coronario normal o levemente sobrecontorneado):

1- Reborde alveolar desdentado normal. Resolución: Implantes + PIA (Figs. 81-86).

FIG. 81

Rx panorámica. Implantes Nobelbiocare en posiciones 46, 47, 34, 35 y 14.

FIG. 82

Diseño CAD-CAM de emergentes.


FIG. 83

Lado derecho. Emergentes CAD-CAM colocados en modelo de trabajo junto a troqueles de dientes naturales que también recibirán coronas.

FIG. 84

Lado izquierdo. Emergentes CAD-CAM colocados en modelo de trabajo.

FIG. 85

Coronas terminadas en modelo de trabajo.

FIG. 86

Maxilar inferior terminado con sus emergentes y coronas colocadas.


2- Reborde alveolar desdentado con atrofia horizontal. Resolución: a- Regeneración ósea guiada + implantes + PIA. b- Implantes de menor diámetro en

mayor número + PIA ferulizada (Figs. 87-96).

FIG. 87

Vista oclusal preparatorio.

FIG. 88

Encerado de diagnostico para psicionamiento de los implantes.

FIG. 90

Guía quirúrgica pretomográfica.

FIG. 91

TAC con guía quirúrgica.

FIG. 89

Encerado de diagnostico para psicionamiento de los implantes.


FIG. 96

Instalación de la prótesis.

FIG. 92

Acto quirúrgico. Instalación de dos implantes.

FIG. 93

Corte mesial de la tomografía.

FIG. 94

Colocación de los copings para la impresión, donde se observa el implante del primer premolar inferior izquierdo con un ángulo que le permite esquivar la posición del nervio men-toniano.

FIG. 95

Vista oclusal de la prótesis en el modelo.


B - Dimensión Del Espacio Protético Incorrecto (tamaño coronario extremadamente sobrecontorneado):

1- Reborde alveolar desdentado con atrofia vertical Resolución: Aumento de reborde con bloques y/o

regeneración ósea guiada + implantes + PIA (Figs. 97-103).

FIG. 97

Rx panorámica preoperatoria.

FIG. 98

Situación clínica preoperatoria.

FIG. 99

Restitución protetica finalizada en el modelo. Vista vestibular.

FIG. 100

Restitución protetica finalizada en el modelo. Vista lingual.


FIG. 101

Restitución protetica finalizada en el modelo. Vista oclusal.

FIG. 102

Prueba clínica de las restauraciones definitivas.

FIG. 103

Instalación clínica de las dos coronas de porcelana sobre metal finalizadas.


2- Reborde alveolar desdentado con atrofia vertical + horizontal Resolución: Aumento de reborde con bloques y/o regeneración ósea guiada + implantes + PIA

(Figs. 104-120).

FIG. 104

Bloques microatornillados sobre la cresta + tejido óseo autó-logo molido para relleno de espacios muertos.

FIG. 105

Bloques microatornillados sobre la cresta + tejido óseo autó-logo molido para relleno de espacios muertos.

FIG. 106

Control panorámico inmediato.

FIG. 107

Confección de emergentes a medida y supra-estructura para puente cementado con microtornillo.

FIG. 108


FIG. 109



FIG. 110


FIG. 111

Metales supraestructura.

FIG. 112

Metales supraestructura.

FIG. 113

Prueba y pasividad de pernos buje.

FIG. 114



FIG. 115


FIG. 116


FIG. 117

Cementado temporario del puente luego de la cementación final y pulido de los pernos bujes.

FIG. 118


FIG. 119


FIG. 120



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