Enfermería médico quirúrgica y comunitaria

Atención de Enfermería en el perioperatorio

Lic.:Mayte Rodríguez Morgade

Lic.: Mayelín Pérez Medina

Lic.: Iván Giró López

La cirugía, ya sea programada o de emergencia, es un suceso complejo, lleno de tensiones. La mayor parte de los procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo en los salones de operaciones de un Hospital, aunque procedimientos mas simples que no requieren de de Hospitalización se llevan a cabo en Unidades quirúrgicas ambulatorias.

Los avances tecnológicos mas novedosos han sido el punto de partida para técnicas mas complejas como las microquirúrgicas o el empleo de láseres, equipos de derivación extracorporal y dispositivos de vigilancia electrónica.

La cirugía mas innovadora comprende el transplante de órganos humanos, la implantación de dispositivos mecánicos y la recolocación de partes corporales. También se han logrado progresos en el campo de los anestésicos, preparados farmacéuticos y complementos nutritivos.

Pese a que estos avances tecnológicos han centrado su atención en el papel esencial de la “Alta tecnología”, el contacto humano tiene una función importante.

La cirugía mayor y el traumatismo que la misma implica, causan un buen número de trastornos fisiopatológicos relacionados en muchos sentidos con el estado de alarma o estress con sus componentes físicos y psíquicos , el cual encuentra expresión en gran número de cambios Neuro endocrinos que son desencadenados por una amplia gama de estímulos, incluyendo dolor, ansiedad, daño tisular, despedida de sangre, anoxia y variados efectos relacionados con la anestesia general, de ahí que la asistencia de enfermería en el perioperatorio, sea proclamada para reducir dichos estados y sus efectos nocivos.

ENFERMERÍA PERIOPERATORIA

Enfermería o asistencia perioperatoria es el término que se utiliza para describir las innumerables tareas de la enfermera relacionadas con la intervención quirúrgica de una persona.

El término perioperatorio es global e incorpora las 3 fases de la experiencia quirúrgica, es decir: antes, durante y después de su práctica.

Perioperatorio

Preoperatorio Transoperatorio Postoperatorio

Cada una de estas etapas comienza y termina en un momento preciso de una sucesión de hechos e incluye conductas y actividades asistenciales muy diversas que la Enfermera ejecuta por medio de procedimientos y prácticas que reflejan las normas de su profesión.

APRECIACION PERIOPERATORIA

La apreciación consiste en la determinación inicial contínua de por qué una persona debe estar bajo atención de enfermería. De modo análogo a como el médico obtiene datos de una historia cuidadosa de pruebas de laboratorio, de exámenes radiográficos y de consultas con especialistas para apreciar al paciente fisicamente, así también la enfermera recoge información que proporciona indicaciones para una evaluación inicial y sirve de base para planear el curso de la atención de enfermería y para una nueva apreciación a medida que las condiciones van cambiando

La actuación de Enfermería de forma general se reduce

a lo siguiente:

1.- Procesar una preparación física y psicológica apropiada de modo que la experiencia de lo desconocido e imprevisto cause el menor trastorno posible.

2.- Conseguir que el paciente vuelva a un estado óptimo a continuación de la operación.

3.- Proporcionar atención de Enfermería básica y aportar su comprensión de las necesidades, problemas y recursos del paciente.

4.- Evaluar las respuestas del paciente y evaluar el plan de medidas adoptado

FASE PREOPERATORIA

Esta etapa comienza desde que se adopta como medida la intervención quirúrgica del paciente hasta que éste es transportado hacia el quirófano.

Esta etapa a su vez se divide en dos momentos en dependencia de la cercanía al acto quirúrgico:

1.-Preoperatorio mediato 2.-Preoperatorio inmediato

El preoperatorio mediato transcurre desde que se adopta la medida de la intervención quirúrgica del paciente hasta las 24 horas antes de que se efectúe la misma.

El preoperatorio inmediato comienza 24 horas antes de la intervención quirúrgica y termina cuando es trasladado el paciente hacia el quirófano.

En esta etapa se orienta la labor de Enfermería en base a 2 objetivos:

1.-Presentar al paciente en el mejor estado posible físico y psicosocial para su operación.

2.-No omitir esfuerzos para eliminar o reducir las molestias y complicaciones postoperatorias.

INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO MEDIATO

1.-Toda preparación del paciente antes de la operación debe realizarse de manera óptima.

Para ello es necesario tener bien identificado al paciente, por su nombre, edad, grado de escolaridad, ocupación actual, tipo de intervención que se le realizará, antecedentes de salud anterior, antecedentes patológicos familiares, alergia a medicamentos, uso de medicamentos, relaciones familiares, identificar familiares cercanos a los que el paciente escucha mas, condiciones sociales, entorno familiar, con el objetivo de realizar una caracterización psicológica del mismo y una valoración de su estado de salud

2.Abordar al paciente con un aire de decisión e interés en su bienestar con el objeto de ganar su confianza ya que una vez que se pierda es muy difícil de recuperar.

3.-Observar cuidadosamente al enfermo en búsqueda de cualquier signo o síntoma inconveniente para señalarlo al medico, tales como dificultad respiratoria, estornudos, tos y otros con el objetivo de valorar como pueden influir estos en la conducta quirúrgica.

4.-Disminuir la angustia del paciente ante la intervención quirúrgica ya que esta puede constituir una amenaza a su estilo de vida, integridad corporal e incluso su vida misma, para ello debemos conocer que cada individuo expresa el temor de formas diferentes, es por esto que debemos dedicarle tiempo a las entrevistas con el paciente y sus familiares ya que mediante ella podemos darle las explicaciones pertinentes sobre el tipo de intervención que se le realizará y la importancia de la misma para el mantenimiento de la salud con el objetivo de aliviar tensiones que puedan influir en el comportamiento psicosomático del paciente

5.-Mostrar respeto hacia los valores culturales y creencias religiosas del paciente para favorecer la afinidad y la confianza, quizás la herramienta mas valiosa de la enfermera sea escuchar, además de que a veces estas creencias pueden influir positiva o negativamente en la conducta del paciente ante una enfermedad o ante la toma de decisiones en algún proceder.

6.-Evaluar el estado nutricional del paciente mediante el peso, la talla y el pliegue cutáneo, cualquier deficiencia nutricional debe ser corregida antes de la cirugía para proporcionar un adecuado nivel energético suficiente que intervenga en la reparación de los tejidos.

7.-Viabilizar la realización de exámenes complementarios que indiquen el estado funcional del paciente para poder corregir o llevarlo a índices mas cercanos a lo normal con el objetivo de prevenir posibles complicaciones durante y después de la intervención quirúrgica: Ej: Hemoglobina, grupo y factor, proteínas séricas, glicemia, serología, parcial de orina, ultrasonidos, rayos x. Todas estas pruebas se registran en la historia clínica para su análisis.

8.-Medir e interpretar signos vitales para valorar el funcionamiento de los principales órganos del organismo, corregir cualquier alteración y que sirva su registro para evaluar cualquier alteración ulterior.

9.-Brindar educación sanitaria encaminadas a fomentar los hábitos higiénicos con respecto a la futura herida quirúrgica y con respecto a la dieta que debe ingerir el paciente que debe ser hiperprotéica con el objetivo de mantener un nivel alto de proteínas que intervengan en la reparación hística.

10.-Registrar los datos obtenidos de la entrevista con el paciente, el exámen físico y de los complementarios en la Historia clínica con el objetivo de reflejar los cambios sistemáticos en el paciente y como éste va evolucionando a medida que se acerca la intervención quirúrgica.

INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO

1.- Medir e interpretar signos vitales con el objetivo de valorar las condiciones físicas en las que se encuentra el paciente para la intervención quirúrgica.

2.- Mantener al paciente en ayunas con el objetivo de evitar complicaciones como las broncoaspiraciones por la abolición de reflejos bajo los efectos de la anestesia.

3.- Retirar prendas que en un momento determinado constituyan una dificultad para la movilización del paciente y que constituyan fuente de contaminación o traumatismo, quitar esmalte de uñas para poder constatar en el lecho ungueal signos posibles de hipoxia, retirar prótesis dentarias que dificultan la entubación endotraqueal y que accidentalmente pueden provocar asfixias.

4.- Ofrecerle al paciente el vestuario apropiado para la intervención ya que además de estar estéril favorece el acceso a la zona donde se va a intervenir y colocar además gorro cubriendo el pelo para evitar la propagación de microorganismos

5.-Se realizará la preparación de la piel sobre la que se realizará la incisión quirúrgica, con el objetivo de eliminar la presencia de microorganismos que pasen de la superficie cutánea hacia la herida, esto se realizara de forma mecánica y mediante el rasurado de la región.

6.-Se realizará canalización de vena periférica con el objetivo de tener una vía para la administración de medicamentos y para reponer las perdidas de líquidos y electrolitos del organismo.

7.-Se realizará sondaje vesical con el objetivo de evitar la distensión vesical, la micción involuntaria por la relajación de esfínteres durante la anestesia y para controlar la perdida de líquidos del organismo durante la operación al igual que para la observación de las características de la orina.

8.-Administración de enemas evacuantes con el objetivo de dejar libres de materia fecal las asas intestinales durante la intervención para evitar complicaciones, la salida de heces al exterior y que constituya un foco de contaminación, además de eso, si se deja materia fecal antas de la operación, esta se puede endurecer y experimentar impacción antes de que el paciente pueda poner en tensión sus músculos para defecar sin dolor, además el acto de pujar puede traer consecuencias en la cicatrización de la herida.

9.- Se le administrará al paciente la medicación pre anestésica, esto se realiza con el objetivo de disminuir la ansiedad del paciente de manera que la inducción y la conservación de la anestesia sean uniformes. El tiempo óptimo para la medicación es de 30 a 40 min. antes.

Entre los medicamentos mas usados se encuentran: -Barbitúricos y tranquilizantes: con fines de sedación se usan el

Pentobarbital y el Secobarbital o hipnóticos de acción tranquilizante como las benzodiacepinas ej de ellos el Flunitrazepán, Flurazepán y Diazepán.

-Opiaceos: como la Morfina y Meperidina. -Anticolinérgicos: Atropina También se utilizan antibióticos cuando se espera que haya

contaminación bacteriana.10.-Se hará un registro exhaustivo en la Historia clínica de los

procedimientos realizados y de las condiciones físicas y psicológicas en las que se dirige el paciente hacia el quirófano con el objetivo de valorar su estado general y prevenir cualquier complicación.

FASE TRANSOPERATORIA

Esta etapa comienza desde que llega el paciente al quirófano y concluye con el cierre de la herida quirúrgica y el traslado del paciente hacia la sala de recuperación.

En esta fase al igual que en las otras, la principal prioridad es la seguridad del paciente, la cual incluye la protección contra la infección, para ello es necesario el cumplimiento estricto de las prácticas de asepsia y antisepsia.

Estas prácticas comprenden una serie de protocolos y registros a cumplimentar y que son responsabilidad del personal que labora en los salones de operaciones.

En esta etapa se orienta la labor de Enfermería en base a los siguientes objetivos:

-Vigilar y controlar la sala de operaciones, ya que el enfermero es el responsable de la seguridad y bienestar del paciente.

-Coordinar las actividades del personal quirúrgico.

Protocolo o registro preoperatorio: Antes de la operación todo el material quirúrgico debe ser

esterilizado y esto incluye instrumentos, agujas, material de sutura, apósitos, guantes que pueden tomar contacto con la herida y tejidos expuestos. Además, los cirujanos, enfermeras y los ayudantes se deben realizar el lavado de manos quirúrgico y ponerse batas esteriles de mangas largas y guantes, la cabeza y el cabello deben protegerse con gorros.

Protocolo durante la operación: Durante la operación, ningún individuo del personal con sus manos

esteriles debe tocar nada que no haya sido esterilizado, al mismo tiempo que el personal que no haya satisfecho el requisito indispensable del aseo, debe evitar a toda costa el contacto o contaminación de algo ya esterilizado.

Protocolo postoperatorio: Después de la operación la herida es protegida de una posible

infección por medio de apósitos estériles y por el uso de antisépticos y solución salina cuando se limpia la herida y se cambia el apósito.

Reglas básicas de asepsia quirúrgica:

Generales: -Los artículos estériles pueden tomar contacto con otros artículos o

superficies estériles. Un contacto no esteril en cualquier punto convierte un área esteril en contaminada.

-Si existe alguna duda con respecto a la esterilidad de un objeto se considera no esteril.

-Todo cuanto se esteriliza para un paciente, debe usarse tan solo para este paciente. Los artículos esteriles no usados deben descartarse o esterilizarse de nuevo.

PersonalesPersonales: -El personal ya listo y preparado para la operación debe permanecer

en el quirófano, ya que si sale del mismo pierde su estado estéril.

-Solo se considera estéril de la persona encargada de participar en la operación de la cintura hacia arriba hasta la región del hombro, antebrazo y guantes.

-Por tanto las manos enguantadas deben ser mantenidas por delante y encima de la línea de la cintura.

-Se usa una bata estéril que amplía el área estéril.

-Toda persona no sometida a las practicas esterilizantes de rigor, deben permanecer en la periferia del área quirúrgica.

Paños:

-Se colocan encima de la superficie de adelante hacia atrás, solo la parte superior de la mesa se considera esteril, los bordes que cuelgan no. Los paños se manipulan con pinzas herinas.

Suministro de material estéril:-Los paquetes serán envueltos de manera que puedan abrirse con

facilidad, sin riesgo de contaminar su contenido.

-El material estéril, incluida las soluciones se distribuyen en un campo estéril o se pasan a una persona con lavado prequirúrgico, de manera que no se pierda la esterilidad.

-No se consideran estériles los bordes de las carteras que envuelven, ni el labio externo de botellones o frascos con soluciones estériles.

-El brazo de una persona circulante no debe extenderse sobre una superficie estéril, los artículos se dejan caer a una distancia razonable del borde estéril.

Líquidos:-Los líquidos se vacían desde una altura razonable, para evitar para

evitar que toquen el recipiente estéril, pero de manera que no se produzcan salpicaduras y se cause contaminación.

INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN EL TRANSOPERATORIO

A menudo las tares de la enfermera en el quirófano se describen como las propias de la enfermera circulante y de la instrumentista.

Enfermera circulante: Dirige las actividades del quirófano, protége la seguridad del paciente y se encarga de que se cubran sus necesidades mediante la monitorización de las actividades de los miembros del equipo quirúrgico y la revisión de las condiciones del quirófano.

Su principal responsabilidad consiste en gerantizar la asepsia, temperatura e iluminación adecuada del instrumental, la disponibilidad de los esquipos, el instrumental y los materiales. Tambien coordina los movimientos del personal ajeno al quirófano (Rayos X, Laboratorio, etc.)

Enfermera instrumentistaEnfermera instrumentista: Realiza el lavado prequirúrgico, dispone de las mesitas con el material estéril, preparar suturas, ligaduras y equipo especial, auxiliar al cirujano y a los asistentes durante la operación, al preever que instrumentos, torundas, drenes y otros equipos necesitarán y así reducir al mínimo el tiempo que el individuo esté en el salón.

Al final de la operación debe revisar equipos, materiales, para tener la seguridad de que no falten agujas, torundas, compresas e instrumentos.

INDICACIONES Y CLASIFICACON DE LA CIRUGIA SEGÚN SU CAUSA

Diagnóstica: cuando se extrae un fragmento de tejido para biopsia o se hace una laparotomía exploratoria.

Curativa: cuando se extirpa una masa tumoral o el apéndice inflamado.

Reparadora: cuando se reparan heridas múltiples.

Reconstructiva o estética: cuando se hacen mamoplastia.

Paliativa: cuando se combate el dolor o se corrige un problema.

INDICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN SU URGENCIA

-Urgencia inmediata: exige atención inmediata ya que el trastorno puede causar la muerte.

-Urgencia mediata: se necersita atención rápida pero no inmediata: en 24 0 30 h.

-Necesaria: el paciente necesita la operación se planea para efectuarla en semanas o meses.

-Electiva: Es necesaria pero no indispensable, la omisión de la operación no tiene graves consecuencias.

-Opcional: La decisión depende del paciente.

DIFERENTES TIPOS DE ANESTESIA

Los anestésicos se han dividido en dos clases según el sitio en que inhiben la sensibilidad:

-De todo el cuerpo: anestésicos generales. -De partes del cuerpo: anestésicos locales, regionales o raquídeas. Anestesia general: puede lograrse por inhalación, por vía intravenosa o por

vía rectal. -algunos de los líquidos que producen anestesia por vía inhalatoria son los

siguientes: eter, etílico, halotano, denivílico, tricloroetileno, metoxifluorano y enfluorano, todos ellos se emplean con oxígeno y a menudo con óxido nitroso.

Los gases anésticos se administran por inhalación, siempre en combinación con el oxígeno. Este grupo de anésticos incluyen óxido nitroso y ciclo propano.

FASE POSTOPERATORIA

Esta fase comienza desde el cierre de la herida quirúrgica hasta la completa recuperación del paciente de la intervención quirúrgica.

Esta etapa tambien se divide en dos momentos de acuerdo a la cercanía del acto quirúrgico.

-Postoperatorio inmediato.

-Postoperatorio mediato.

El postoperatorio inmediato comienza despues del cierre de la herida quirúrgica y termina despues que el paciente se ha recuperado de los efectos de la anestesia.

El postoperatorio mediato comienza despues que el paciente se ha recuperado de la anestesia y concluye con la recuperación total de la intervención quirúrgica.

INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO

INMEDIATO

1.-Apreciar el estado psicológico y físico del paciente e intervenir eficazmente para fomentar la recuperación.

2.-Prevenir y apreciar las complicaciones que pudiera presentar el paciente.

3.-Proteger al paciente de lesiones durante el período inconsciente.

4.-Aliviar las molestias.

5.-Promover la seguridad del paciente.

6.-Mantener la higiene del paciente y de su entorno.

7.-Promover el mejor estado del paciente mediante la nutrición, eliminación apropiada y conservación del balance hidromineral.

8.-Evitar la infección de la herida.

9.-Medir e interpretar los signos vitales para valorar estado general y evolución del paciente.

10.-Realizar cuidados específicos con el tubo endotraqueal o la traqueostomía para favorecer la adecuada ventilación y oxigenación de la sangre.

11.-Cuidados específicos en dependencia de las sondas o drenajes que presenta el paciente, para favorecer la eliminación de sustancias de desechos y evitar infecciones por reflujo.

12.-Colocar al paciente en decúbito supino, sin almohadas y con la cabeza ladeada.

13.-Estar atentos a la monitorización clínica para detectar a tiempo posibles complicaciones.

14.-Mantener vena periférica permeable para poder administrar líquidos y electrolitos o medicamentos que el paciente necesite.

15.-Vigilar estado de conciencia para evitar complicaciones.16.-Anotar en la historia clínica detalladamente la evolución del

paciente y la conducta seguida con el mismo

INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO MEDIATO

1.-Recepcionar al paciente en la sala, conectar venoclisis y sondas a frascos colectores.

2.-Acostar al paciente en decúbito supino y con la cabeza ladeada.3.-Mantener vena periférica permeable para mantener una vía de

acceso para la administración de medicamentos y líquidos.4.-Medir e interpretar signos vitales para valorar estado actual del

paciente y su evolución.5.-Vigilar signos y síntomas de complicaciones.6.-Procurar un adecuado nivel energético y protéico mediante una

adecuada nutrición.

7.-Favorecer y estimular la deambulación temprana para evitar molestias y complicaciones.

8.-Evacuar cualquier duda que pudiera presentar el paciente en relación con la intervención o con la herida quirúrgica.

9.-Brindar educación sanitaria sobre como se debe realizar el lavado de la herida quirúrgica.

10.-Ayudar al paciente en su autocuidado.

11.-Fomentar el propio autocuidado siempre y cuando el paciente pueda realizarlo.

12.-Estar pendiente de signos que denoten infección de la herida quirúrgica.

13.-Viabilizar complementarios que se decidan realizar.

14.-Realizar las anotaciones evolutivas en la Historia clínica.

CONSIDERACIONES GERONTOLOGICAS

La cirugía impone estress físico y psíquico, pero los adelantos en las técnicas de valoración, métodos quirúrgicos, anestesia y monitorización permiten que los ancianos toleren las operaciones planeadas (electivas), lo que se debe tener en cuenta es que los ancianos tienen menos reserva fisiológica que las personas mas jóvenes y que los peligros que entrañan las operaciones están en dependencia del número de enfermedades coexistentes, gravedad de las mismas, así como de la naturaleza y duración de la intervención quirúrgica.

MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL

Mediante la acupuntura podemos estimular algunos puntos en el organismo con el fin de provocar:

-Analgesia.

-Sedación.

-Homeostasis.

-Estimulación del sistema inmunológico y disminución de la inflamación,

Actualmente la acupuntura se emplea para sustituir el uso de anestésicos al igual que la hipnosis, por lo que ambas técnicas son empleadas por especialistas en la materia en aquellos casos en los que la anestesia constituya un riesgo y en dependencia de la duración y el lugar de la operación.

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

La atención primaria de salud constituye el primer peldaño entre el individuo y el Sistema Nacional de Salud. Es el médico de la familia el que valora y remite al paciente hacia el cirujano, controla la ejecución por parte del paciente de las indicaciones hechas a este por el especialista, valora al paciente en su marco familiar y emite juicios al especialista sobre las condiciones del mismo. Después de la intervención y del alta hospitalaria es el medico de la familia el que controla la evolución del paciente y vela por el cumplimiento del tratamiento médico, fomenta la educación para la salud y vela por los aspectos emocionales del paciente a medida que se reestablece, de una manera muy estrecha.