Enfermeria comunitaria. frias. 2000

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Enfermería comunitaria

Antonio Frías Osuna

Enfermero; Master en Salud Pública y Administración Sanitaria; Profesor de Enfermería Comunitaria, Escuela Universitaria de Enfermería, Universidad de Jaén

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Rosa María Blasco Santamaría

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© 2000. MASSON, S.A.

Ronda General Mitre, 149 - Barcelona (España)

ISBN 84-458-1005-7

Depósito Legal: B. 37.476 - 2000

Impresión: Liberdúplex, S.L. - Constitució, 19 - Barcelona (2000)

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Colaboradores

Prólogo

Prefacio

PARTE I Atención primaria de salud

1 Concepto de atención primaria de salud

2 Trabajo en equipo en los centros de salud

3 La familia como unidad de atención

4 Los grupos en atención primaria de salud

5 La comunidad como objetivo de la atención primaria de salud

6 Planificación y programación en salud

7 Análisis de la situación: diagnóstico de salud

8 Bases para la programación en atención primaria de salud

9 Evaluación de la intervención en salud

Preliminares


10 Protocolización en atención primaria de salud

11 Sistemas de registro en atención primaria de salud

12 Mejora de la calidad en atención primaria de salud y enfermería comunitaria

PARTE II Enfermería en atención primaria de salud

13 Oferta de servicios de enfermería comunitaria

14 Metodología de trabajo en enfermería comunitaria

15 Organización funcional y modalidades de atención en enfermería comunitaria

16 Consulta de enfermería

17 Atención domiciliaria

18 Trabajo comunitario

PARTE III Atención de enfermería en programas de salud

19 Salud del lactante y preescolar

20 Programa de vacunaciones

21 Programa de salud escolar

22 Salud del adolescente

23 Programa de embarazo, parto y puerperio

24 Programa de planificación familiar, menopausia y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico

25 Atención al paciente con hipertensión arterial

26 Atención al paciente con diabetes mellitus

27 Atención al paciente con problemas osteoarticulares crónicos

28 Atención al paciente con problemas respiratorios crónicos

29 Programa de enfermedades infecciosas

30 Salud mental

31 Salud del anciano

32 Atención al paciente terminal

33 Medio ambiente

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1 Concepto de atención primaria de salud

P. A. Palomino Moral

M. D. Rodríguez Cobo

A. Frías Osuna

S. La Rosa Cano

ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA DEL SIGLO XX

Para comprender el movimiento de atención primaria de salud (APS) debe contextualizarse y analizarse su evolución en la salud pública de este siglo, para de esta manera conocer sus claves explicativas. Se comenta a continuación sucintamente el discurrir de la salud pública a través de sus momentos y acontecimientos fundamentales. Según Ashton


y Seymur (1) se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud pública en los últimos 150 años.

La primera, que se corresponde con el despegue industrial del norte y el centro de Europa es un movimiento de reacción motivado por la situación catastrófica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de población obrera. El Informe Chadwick es, posiblemente, un documento que recoge de forma paradigmática este momento al poner de manifiesto la relación existente entre la pobreza y la mortalidad en los barrios obreros de Inglaterra y Gales, haciendo especial hincapié en los factores medioambientales adversos y las penosas condiciones de vida: viviendas sucias, mal ventiladas e iluminadas, aguas no controladas, hacinamiento, desnutrición, etc. Las recomendaciones del Informe Chadwick pasan, lógicamente, por las mejoras en el saneamiento del medio, la necesidad de funcionarios médicos dedicados a la salud de la población, servicios de higiene, la importancia de la atención maternoinfantil, etc.

Este primer movimiento de salud pública centrado en las condiciones de vida de las ciudades duró hasta el inicio de la era microbiológica, y dio paso a las posibilidades que se evidenciaban desde el descubrimiento de agentes específicos de las enfermedades infectocontagiosas, la inmunización y la vacunación, y que tenían un matiz de intervención más individualista. Entre las estrategias para la mejora de la salud colectiva de este segundo momento se desarrollaron los servicios de medicina preventiva individual, la planificación familiar, la enfermería comunitaria, la mejora en la nutrición, etc. Desde un punto de vista estratégico esta segunda fase en el desarrollo de la salud pública supone la participación formal del Estado en las responsabilidades sobre la salud y el bienestar colectivos.

La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de enfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de prevención (vacunas) y curativas (antibióticos). Las enfermedades infectocontagiosas seguían siendo la primera causa de morbimortalidad de la época. Todo hacía pensar que la solución de los problemas de salud pasaba por el avance científico-técnico propio de este siglo. En este período, Winslow introduce una visión de salud pública moderna al definirla como el arte y la ciencia de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de enfermedades infecciosas, la educación sanitaria, etc. Las actividades de organización de servicios y protección social y aseguramiento se incluyeron como actividades de salud pública.

El tercer período de la moderna salud pública se sitúa en la década de los años setenta, y en su inicio está una redefinición de las posibilidades y límites de la era terapéutica. Contextualmente, este período está inmerso en la primera crisis energética de 1973 y la escalada de costes de la asistencia sanitaria. También tienen importancia en este período factores como el crecimiento de las demandas sanitarias, el envejecimiento de la población, las desigualdades en la salud, etc. En este estado de cosas fueron interesantes las aportaciones de Illich, Dever, Mckeon y Lalonde, entre otros, que pusieron de manifiesto la importancia relativa de la

medicina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos otorgando creciente importancia a los factores del medio y las condiciones de vida de los individuos y las familias (2, 3). Es conocido el argumento de Illich de que las actividades de la profesión médica moderna son parte de los problemas de salud, en el sentido de que contribuyen a restar control a los ciudadanos y producen yatrogenia.

Es necesario considerar que existe un discurrir paralelo entre las concepciones acerca de la salud y de los movimientos en salud pública; desde el clásico concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la década de los cincuenta por el que la salud era «un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad », se ha pasado a considerar la salud como un recurso para vivir, o también se relaciona con la capacidad de adaptación del sujeto al medio, con lo que la salud se entiende como una relación entre el sujeto y su entorno. En este sentido la salud es la forma de vivir en equilibrio con el medio que nos rodea. Merece destacarse la definición dada en el X Congreso de Médicos y Biólogos Catalanes, donde se define la salud como una manera de vivir autónoma, solidaria y feliz. En 1985, la OMS afirma que «la salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente». Es notable el proceso de transformación del significado de la salud y la influencia de este aspecto en la salud pública del fin del milenio, aspecto de incidencia notable en la definición de movimientos como el de atención primaria y promoción de salud.

Especialmente importante fue la aportación de Lalonde (4) en su informe Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, que es un diagnóstico de salud de Canadá en aquel momento, donde se ponía de manifiesto la magnitud e importancia de muertes prematuras e incapacidades de tipo prevenible. Este informe se considera un punto de inflexión en la moderna salud pública, puesto que orientó las acciones hacia cambios ambientales y medidas preventivas y educativas como componentes destacados de las intervenciones en salud pública. El aspecto central del análisis propuesto por Lalonde fue destacar la importancia que las variables ambientales y personales (conductas y estilos de vida) desempeñan en la morbimortalidad de la población. Los grandes problemas de la salud pública actuales: enfermedades cardiovasculares, cáncer, SIDA, trastornos alimentarios, trastornos de tipo psicosocial, accidentes de carretera, etc., tienen entre sus variables explicativas a los factores medioambientales y, sobre todo, los comportamientos humanos. Esto obliga a redefinir el propio concepto de salud y entenderlo hoy como un resultante o producto social, mediatizado en definitiva por los ambientes y las conductas que se generan en los contextos sociales donde los ciudadanos viven, trabajan, estudian, etc. Desde este novedoso planteamiento, la salud es una cuestión social, por lo que en la actualidad se habla de «políticas de salud» como las medidas encaminadas a promover acciones sobre aspectos conductuales, medio social, factores psicológicos, o el propio medio físico, siendo en estos aspectos donde están las claves preventivas y de promoción de la salud actuales (5).

Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las aportaciones de Lalonde al intentar cuantificar mediante análisis epidemiológico el peso o importancia relativa de cada determinante. Desde estas aportaciones iniciales son incontables los trabajos epidemiológicos que relacionan estilos de vida y factores medioambientales con el origen de los principales problemas de salud de nuestro tiempo; sucintamente expuestos, estos argumentos hicieron que el Informe Lalonde haya dejado una corriente de pensamiento en salud pública social conocida como nueva salud pública, donde están insertas las corrientes de atención primaria y el movimiento de promoción de salud, fuertemente apoyados y promovidos desde la OMS.

El movimiento de atención primaria ha tenido en su origen y desarrollo una marcada orientación social y supone un intento para lograr un mundo con mejores cotas de desarrollo social y justicia a través de fuertes compromisos políticos para la lucha contra las desigualdades y el bienestar colectivos. Como corriente de pensamiento en salud pública, la atención primaria representa una estrategia para el abordaje de importantes problemas que se mantenían en los sistemas sanitarios de principios de la década de los setenta: importantes desigualdades en salud, con diferencias notables entre países e interregiones, insatisfacción de los usuarios, escalada de costes, deshumanización de la asistencia, etc.

El concepto tradicional de atención primaria que se recoge en la Conferencia de Alma Ata de 1978 señala: «es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad» (7).

En 1981, la OMS incluye oficialmente la estrategia de promoción de salud en su política, explicitada a través del programa «Salud para todos en el año 2000», programa aceptado oficialmente por la 34.a Asamblea Mundial de Salud en 1984. El objetivo estratégico es ambicioso y muy vinculado a la APS: lograr para el año 2000 que todas las personas puedan tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar de forma productiva y participar de forma activa en la vida social de la comunidad en la que viven. La atención primaria es, sin duda, uno de los componentes estratégicos del movimiento de promoción de salud y del programa salud para todos. En palabras de Nutbean, mediante el movimiento de promoción de salud «se pretende aumentar el control que tienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de su salud para, en virtud de esto, poder intervenir y mejorar las cotas de salud y bienestar» (8); la promoción de salud supone una estrategia que vincula a la población con su entorno contribuyendo a que el ciudadano adopte elecciones personales, con planteamientos saludables y con sentido de la responsabilidad social. Globalmente se hace notar que la evolución en la salud pública parte de transformaciones importantes respecto del concepto de salud.

Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que discurren paralelos en el tiempo y en el devenir de la nueva salud. Dentro del programa «Salud para todos en el año 2000», se definieron 38 objetivos para su cumplimiento en la Región Europea de la OMS. Precisamente este programa hace una recomendación en el sentido de organización de los servicios de salud. En el objetivo 26 se señala: «para 1990 todos los estados miembros deberán tener establecido, gracias a una colaboración efectiva de la colectividad, sistemas basados en la atención primaria, apoyados por otras atenciones secundaria y terciaria, de conformidad con los principios establecidos en la conferencia de Alma Ata» (9).

FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Las directrices programáticas del programa de atención primaria tienen sus fundamentos teóricos-filosóficos en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma Ata, URSS; 1978), donde se instó a los gobiernos a una acción urgente en pro de la salud mundial basada en los siguientes puntos (10, 11):

1. La salud es un derecho humano fundamental y cuya consecución es un objetivo de tipo intersectorial.

2. La existencia de importantes desigualdades en salud.

3. El derecho y deber de la población de participar en la planificación de los servicios.

4. La formulación de la prioridad internacional para que los gobiernos trabajen en conseguir a nivel mundial, un nivel de salud que permita llevar una vida social y económicamente productiva.

5. La orientación de la APS hacia los problemas prevalentes de salud de la comunidad.

6. Desarrollada por equipos de salud interprofesionales.

La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español un referente destacado en la propia Constitución Española de 1978; en los artículos 41 y 43 se reconoce el deber de los poderes públicos de garantizar el derecho a la protección de la salud de la población, así como de mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos. En la propia Constitución, por lo tanto, se sientan las bases para la creación del Sistema Nacional de Salud que se materializó en la Ley General de Sanidad de 1986.

Vuori (12) establece cuatro interpretaciones de APS: como un conjunto de actividades, como un nivel de asistencia, como una estrategia de organización de la atención de salud y como una filosofía. A continuación se analiza brevemente cada acepción.

Conjunto de actividades

La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y programas que aseguren su carácter preventivo, educativo y asistencial. Para que la APS pueda ser considerada como tal, debe reunir como mínimo las siguientes actividades:

1. Educación sanitaria sobre problemas de salud y su prevención.

2. Abastecimiento de alimentos y nutrición adecuada.

3. Control de aguas y saneamiento.

4. Atención de salud maternoinfantil.

5. Inmunización.

6. Prevención y control de enfermedades endémicas.

7. Tratamiento básico.

8. Suministro de medicamentos esenciales.

Posiblemente ésta sea la acepción más tangible de APS, puesto que se trata de un conjunto de programas de atención. Una de las críticas que se ha hecho a la APS es que se trata de un programa para países en vías de desarrollo; sin embargo, aunque pudiera parecer que estos programas fundamentales desde un punto de vista de salud pública están superados en países industrializados, no es así puesto que la estructura de morbimortalidad pone de manifiesto importantes problemas de salud relacionados con nuevas epidemias: tuberculosis, SIDA, contaminación, trastornos alimentarios, intoxicaciones alimentarias, siniestralidad laboral, contaminación del medio, hiperalimentación infantil, etc.

Nivel asistencial

La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer punto de contacto individual y comunitario para atender tanto al individuo enfermo como sano, haciendo hincapié en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta manera el 90 % de los problemas de demanda normal de los usuarios.

Estrategia de organización

Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado en la equidad y justicia social. La organización de los servicios sanitarios tiene un carácter universal, accesible, con una relación adecuada de coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación de la comunidad.

Filosofía

El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su carácter social igualitario, donde se asumen valores de justicia social y autorresponsabilidad en el cuidado de la salud. Es interesante destacar que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connotaciones positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida, es una condición de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que viven integrados en su medio ambiente natural y social. Desde esta visión el concepto de salud es comprensivo con valores de autonomía, solidaridad, etc.

PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

En España, durante la década de los ochenta, fundamentalmente, se produce un proceso de transformación en la organización de servicios casi sin precedentes. Las reformas pretendían superar los problemas crónicos heredados de los años sesenta y setenta, entre otros la multiplicidad de organismos responsables en la atención a la salud, la escasa coordinación entre ellos, la carencia de política y planes explicitados de salud, ausencia de planificación sanitaria, importantes desigualdades en la distribución de recursos, problemas de información para la toma de decisiones, desigualdades en la accesibilidad, etc.

La organización del Sistema Nacional de Salud español se planteó en un contexto de transformación motivado por la transición democrática y la construcción del estado de bienestar. En este proceso de transformación pueden identificarse algunos elementos estratégicos que condujeron las reformas: la racionalidad en las decisiones, la democratización progresiva del sector, la integración de recursos públicos, la universalización progresiva, la introducción de los elementos de eficacia y eficiencia en el sistema y la equidad (13).

Desde la perspectiva de la organización de servicios los nuevos centros de salud tienen encomendadas las funciones de actuación sobre los problemas de salud existentes y los grupos más vulnerables, el fomento de los estilos de vida saludables, la vigilancia del medio y el control de factores de riesgo ambientales, el control alimentario, la vigilancia en salud laboral. De forma adicional, las nuevas estructuras organizativas permiten las funciones docentes, investigación e incluso todas aquellas intervenciones dirigidas a mejorar la calidad asistencial.

La evolución del programa de reformas centrado en la atención primaria tuvo una serie de componentes o principios básicos que se exponen a continuación.

Orientación universal

Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el acceso a las prestaciones).

Participación

Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por el marco socioeconómico donde se desarrolla, además de que debe contar con la participación activa de la sociedad. Esto, desde una perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación y organización de los servicios.

Núcleo del sistema

La APS representa el primer contacto con el ciudadano y la puerta de entrada de un sistema integrado de servicios de salud. Desde la APS debe garantizarse el seguimiento y control del proceso asistencial en su conjunto, independientemente del nivel asistencial donde se preste.

Actividades

Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un abordaje preventivo, curativo, de fomento y rehabilitación.

Orientación a problemas

Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a los problemas prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación por una especial atención a colectivos y grupos de edad especialmente vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmunizaciones, lucha contra las principales enfermedades infecciosas, etc.

Los costes

Desde sus principios, la APS debe emplear recursos (tecnologías, medios, etc.) eficaces, útiles y aceptados por la población. La pretensión es que los profesionales de atención primaria deben tener capacidad para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben ser compatibles con los equilibrios económicos de cada país.

Coordinación

El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar necesariamente coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto permite una optimización de los recursos disponibles, así como un mejor abordaje de los problemas de salud.

Espíritu crítico

En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto, tecnología, métodos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que permitan conocer su utilidad y coste.

Utilización de agentes de salud

La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la que atiende. Se trata de identificar agentes de salud tanto en las estructuras formales como informales. La identificación de líderes de opinión, grupos de autoayuda, etc., son útiles como recursos que pueden utilizarse en diferentes circunstancias.

Coordinación con otras estructuras sociales

La salud como resultado se está produciendo en el conjunto de la sociedad, es importante que los equipos de atención primaria gocen del reconocimiento social suficiente, para poder intervenir en el contexto social al objeto de conseguir globalmente una política favorecedora de la salud.

Información

La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes de información sobre aspectos demográficos, epidemiológicos, sociales, etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria.

Atención integral

La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser integral, ya que valora al ser humano en todas sus dimensiones psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta la familia y el medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen diversos factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos, políticos, económicos, etc.), que no deben ser considerados de forma aislada, sino en continua interacción.

Intersectorialidad

El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades crónicas degenerativas, el envejecimiento de la población, los avances cientificotécnicos y la cuestión de los costes hacen que la atención de salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las instituciones implicadas en la salud estén perfectamente coordinadas y funcionen con objetivos compartidos. Cada institución, aisladamente considerada, no puede dar respuesta a los complejos problemas que el concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los recursos humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se pongan en común, se complementen para buscar objetivos estratégicos de eficacia y eficiencia en el sistema de prestación de cuidados, incluyéndose, en la medida de lo posible, las actividades que se realicen por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes como ayuntamientos, diputación, servicios sociales, etc.

Atención continuada y permanente

Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre (escuela, trabajo, domicilio), durante toda su vida, sin interrupción en el tiempo y en cualquier circunstancia. La atención puede desarrollarse en el domicilio, en el propio centro de salud o en otras estructuras de la sociedad como agrupaciones, empresas, etc.

Atención activa

Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e investigar cuáles son las necesidades de la población a la que están atendiendo, actuando en consecuencia, sin esperar a que ésta demande la atención, en especial en las actividades de prevención y promoción de la salud.

Accesible

La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de salud, no sólo en cuanto a comunicaciones, horarios, transportes etc., sino también desde el punto de vista organizativo, teniendo muy en cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes aspectos socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los centros y programas.

Ordenación territorial

Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades funcionales de ámbito geográfico y poblacional definidos, a fin de disponer de un instrumento poblacional de planificación sanitaria.

Programación de actuaciones

Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las evidencias epidemiológicas respecto a necesidades, problemas, etc.

Asignación de recursos materiales y personales, basada en las necesidades de cada zona de influencia

La zona básica de salud es la demarcación territorial elemental de la APS, poblacional y geográfica donde se llevan a cabo las actuaciones del centro de salud y del equipo de atención primaria. La organización de la APS cuenta con una demarcación geográfica para la gestión sanitaria que en el caso de Andalucía se denominan distritos de atención primaria, constituida por un conjunto de zonas básicas de salud vinculadas a una misma estructura de dirección y gestión.

Equipos interdisciplinarios

Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo debe conseguir tener un abordaje más completo y rico de los problemas de salud.

Capacidad docente e investigadora

La docencia y la investigación, tanto en el pregrado como en el posgrado, forman parte de las actividades que deben desarrollar los equipos de atención primaria.

PROBLEMAS PENDIENTES

La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas desarrolladas en los últimos años en España fue aprobada en 1986 después de 12 borradores finales. Este dato da idea de las fuertes presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y sociales. Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud: profesionales, sectores económicos y empresariales, usuarios, gestores y por supuesto políticos.

Los conceptos de sistema de salud y sistema sanitario se han utilizado con profusión en la bibliografía sobre salud pública y políticas sanitarias, en ocasiones como sinónimos, cuando realmente no lo son. Oleaga y De Manuel definen sistema de salud como el conjunto de estructuras sociales sanitarias y no sanitarias cuya misión es la salvaguarda y la producción de la salud (14). El sistema sanitario está formado por las estructuras formales de provisión de atención a la salud.

La implementación del programa de atención primaria, como elemento nuclear del sistema sanitario ha sido uno de los pilares del proceso de constitución del Sistema Nacional de Salud español, definido en la Ley General de Sanidad de 1986. Utilizando el planteamiento analítico de Roemer, los cambios habidos en nuestro sistema sanitario han afectado a todos los componentes del mismo: gestión, recursos, organización, prestación de servicios y apoyo económico (15).

El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma de la atención primaria hace necesario un abordaje del tema desde dos perspectivas complementarias: la evaluación de lo hecho y los problemas pendientes de resolver.

Recientemente, en la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha llevado a cabo un trabajo de asesoría relativo a la evaluación del modelo de equipos de atención primaria como esquema organizativo para la atención primaria pública de Andalucía (16). Entre sus conclusiones se dice que la calidad de la asistencia clínica ha mejorado, y se destacan aspectos positivos como el empleo de registros, la descarga de burocracia en las consultas, el aumento del tiempo medio de consulta de demanda, la consulta programada, los protocolos de actuación o el abordaje psicosocial de los problemas o la atención comunitaria. Se destacan también las mejoras en la satisfacción de los usuarios y el aumento de los costes de la atención. Aunque estos resultados someramente expuestos dejan

entrever un balance positivo del modelo, su generalización a otros contextos debe ser precavida, pues los procesos de reforma presentan notables diferencias entre comunidades autónomas.

Otra cuestión pertinente respecto del proceso de reforma de la atención primaria son las cuestiones que aún están pendientes de resolver. Desde hace bastante tiempo se habla de reformas en el sistema para atajar los problemas importantes que se mantienen en el tiempo, que en general son problemas relacionados con la eficiencia y equidad como elementos básicos del funcionamiento de la atención primaria y del conjunto del Sistema Nacional de Salud. Debe destacarse que los principios generales de la Ley General de Sanidad, recogidos en su articulado, orientan el sistema prioritariamente hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de igualdad y la superación de los desequilibrios territoriales y sociales.

A finales de la década de los ochenta, con el proceso de reforma en torno al 50 % de su desarrollo en Andalucía, se identifican importantes obstáculos para continuar la reforma (17, 18). Martín identifica la necesidad de mejoras cualitativas: mejoras en la satisfacción de los usuarios, mejoras en la calidad y en la satisfacción de los profesionales y combatir la percepción del gasto sanitario como «pozo sin fondo». Las soluciones propuestas pasan por cambios internos y externos. Las mejoras propuestas son básicamente buscar los soportes necesarios para continuar el proyecto y éstos dependen de la negociación con los actores con intereses en el sector salud: políticos, trabajadores, gestores, empresas, etc. Un elemento clave identificado por los autores es el márketing como dinamizador de la opinión sobre el sistema, la atención personalizada y la distribución adecuada del producto (servicios sanitarios). Los cambios internos afectan la gestión de los servicios y suponen mejoras la superación de las rigideces administrativas, la recuperación del presupuesto como elemento de gestión (prospectivo), la incentivación del trabajo, etc. Por otro lado, se proponen medidas para romper la inercia burocrática del sistema, introduciendo mecanismos de mercado que permitan al usuario mejorar su capacidad de elección y orientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en la búsqueda constante de la eficiencia.

En la línea de las necesarias reformas en el sistema, en 1990, el gobierno promovió la creación de una comisión que analizara el Sistema Nacional de Salud y propusiera recomendaciones para su mejora, comisión que presidía Abril Martorell, y que emitió el llamado Informe Abril, posiblemente uno de los documentos más polémicos y discutidos de política sanitaria de los últimos años (19). En resumen, la evaluación efectuada por el Informe Abril revela aspectos y déficit crónicos del sistema: crecimiento sostenido del gasto, insuficiencia presupuestaria, rigideces y burocracias en la gestión, problemas en el marco laboral, sobreprescripción farmacéutica, etc. En relación a la atención sanitaria primaria el informe destaca el exceso de consumo de medios diagnósticos y terapéuticos, originando sobrecarga en el segundo nivel. Las recomendaciones enfatizan dos aspectos: por un lado, modificar la regulación del sistema (aumentando el gasto privado) y la privatización

generalizada de la gestión de servicios sanitarios públicos españoles. Con el discurrir del tiempo se ha puesto de manifiesto que los cambios fundamentales en el futuro están relacionados con nuevas fórmulas de gestión e introducción de mecanismos de competencia que mejoren los problemas de burocratización y la eficiencia en el sistema, fórmulas que no están exentas de riesgos y problemas si se desea la salvaguarda de los principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud.

2 Trabajo en equipo en los centros de salud


A. Frías Osuna

JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO

El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centrales y novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este sentido, se trata de toda una revolución organizativa en la que se ven afectados aspectos metodológicos y actitudinales que condicionan las formas de relación entre los profesionales y también la forma de trabajar en su conjunto. Este nuevo marco de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes características básicas que definen el nuevo marco de prestación de cuidados de salud:

1. Atención preventiva, curativa y de promoción de la salud.

2. Trabajo en equipos multiprofesionales.

3. Orientación integral hacia los problemas de salud.

4. Atención individual y comunitaria de los problemas.

5. Programación y protocolización del trabajo.

6. Uso de documentos longitudinales de apoyo a la atención: la historia clínica.

7. Posibilidades de incluir actividades de mejora de la calidad, docentes y de investigación en los centros.

8. Trabajo en horario completo.

El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la complejidad que se deriva de las actividades encomendadas al nivel primario de atención. La argumentación básica es que cualquier profesional por sí solo sería incapaz de prestar atención a la salud de acuerdo con las características anteriores.

Como ya se ha comentado, la fórmula organizativa del trabajo en equipo es deseable en organizaciones sanitarias por las ventajas que puede

aportar. Clásicamente se argumentan como ventajas la complementariedad en el trabajo, la atención integral, la racionalidad en las actuaciones, la satisfacción de los profesionales, la participación, la eficiencia e incluso la disminución de la prevalencia de enfermedades en la comunidad. El trabajo en equipo aporta ventajas tanto para los profesionales como para los usuarios (1, 2).

El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso de profesionales que realiza distintas aportaciones complementarias hacia el logro de un fin planificado. Dentro de un centro de salud pueden constituirse diferentes tipos de equipos de forma diferenciada. Siguiendo a Pritchard (3) puede diferenciarse:

Equipo intrínseco. Se incluye a la familia y/o usuario como integrante del equipo y se forma en virtud de una acción o programa de la unidad básica de atención (médico de familia y enfermera) con el paciente o familia. De aquí puede desprenderse que son bastantes grupos los que trabajan simultáneamente.

Equipo funcional. Está formado por la unidad operativa fundamental y básica de los centros de salud, las unidades de atención familiar, en los cuales pueden incluirse otros profesionales para la implementación de programas o actividades concretas: trabajadores sociales, fisioterapeutas, matronas, etc. Se trata de un equipo orientado hacia una población concreta y hacia actividades definidas en programas o protocolos.

Equipo extenso o completo. Es la agrupación multiprofesional que trabaja en un centro. Este equipo se recoge, en el Decreto 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía como: «conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo ámbito territorial de actuación es la zona básica de salud y con localización física preferente en los centros de atención primaria» (4).

De las múltiples definiciones posibles de trabajo en equipo se desprende la confluencia de elementos cualitativos en el equipo; no se trata de sumar los esfuerzos parcelados de diferentes profesionales, sino de integrar funciones en un clima de respeto mutuo, reconocimiento, colaboración e intercambio dirigidos a conseguir una atención sanitaria de calidad.

CARACTERÍSTICAS

El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde este punto de vista es un aspecto metodológico para un fin determinado (producir servicios, cuidados o, finalmente, salud). El marco organizativo en el que los equipos deben funcionar se recoge en los principios básicos de la teoría organizacional (5):

1. Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes habilidades, no debe haber duplicidad de funciones.

2. Un miembro no debe reemplazar a otro, por lo que se espera que cada uno desempeñe el papel que le corresponda.

3. La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales adecuados de comunicación que favorezcan el trabajo conjunto y eficiente.

4. Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos específicos, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y dirigirá los aspectos propios de su área.

5. Es esencial que todos los miembros del equipo se pongan de acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten como grupo la responsabilidad de alcanzar dichos objetivos.

6. La eficiencia total del equipo debe ser mayor que la de la suma de sus componentes.

7. Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo, sino el medio para lograr los objetivos propuestos.

A priori, éstas son las condiciones que deben cumplirse para que una agrupación de profesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo del trabajo en equipo pasa por el desarrollo de un marco de flexibilidad organizacional y la asunción de compromisos. Los aspectos fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos (6) y pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar objetivos, clarificación de roles, colaboración, comunicación formal e informal fluida, ambiente democrático, participación, respeto, disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y responsabilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de basarse en: buena relación interpersonal, clarificación de roles, existencia de objetivos comunes y buena comunicación. Cabe comentar que las organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir en que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco fuertemente cualitativo mediado por las relaciones humanas donde el respeto, las actitudes democráticas y participativas son requisitos imprescindibles.

PROBLEMAS Y SOLUCIONES

De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de funcionamiento de las unidades de atención familiar. De entrada, el autor detecta dos cuestiones importantes: por un lado, se reconoce la necesidad del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado, el desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los principales problemas detectados son la falta de definición de roles, errores importantes en la comunicación entre profesionales y los conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los médicos, en su gran mayoría no han comprendido el trabajo del profesional de enfermería, no han valorado el importante papel que puede desempeñar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no han

asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades de fomento, protección y promoción de salud».

En esta línea, parece evidente que el funcionamiento de un centro y los equipos pasa por un profundo ajuste y transformación de los roles profesionales, en especial el de enfermería, puesto que la enfermera es el profesional que tiene que hacer un mayor ajuste de su rol y esto repercute en un esfuerzo de adaptación para sí mismo y por parte de los demás. En la bibliografía se señalan dos problemas apriorísticos en la configuración de los equipos. Los equipos de salud se conforman con profesionales de diferente procedencia que, en su mayoría, tienen formación y actitudes diferentes. Otra dificultad adicional es que los equipos están constituidos por personas con trayectorias personales, experiencias, intereses y formación diferentes, sin que exista una formación de pregrado que incida en el trabajo en equipo. Parece sobradamente justificada la necesidad de formación para conseguir querer, saber y poder trabajar en equipo, lo cual implica aceptarlo y respetar a los diferentes miembros en condiciones de igualdad. Desde la bibliografía gerencial se pone de manifiesto que el trabajo en equipo no es algo espontáneo, sino que requiere formación y asesoramiento técnico (8). La metodología de trabajo en equipo hace necesario un conocimiento de la dinámica de grupos y de los principios por los que discurren las relaciones interpersonales en grupos reducidos que pasan mucho tiempo en contacto estrecho. En la línea de lo que se viene comentando, podría ser de utilidad la presencia de un experto en organizaciones en las fases iniciales de funcionamiento (9), aunque no se tiene conocimiento de que se haya llevado a la práctica, así como actividades de formación previas a la apertura de los centros de salud.

Un factor que envuelve todos los complejos elementos del equipo de trabajo es la participación, conseguir la colaboración de todos en la línea de objetivos comunes. En nuestra experiencia, los fallos en la comunicación y el hecho de no tener un referente claro de las utilidades, posibilidades y formas de comunicación y colaboración entre profesionales son un importante mecanismo productor de «artefactos» y problemas en el funcionamiento. De esta manera, lo deseable no es sólo que el profesional desarrolle su labor, sino que participe en todo el proceso de planificación del centro con una actitud colaboradora y facilitadora. La participación de los profesionales es deseable para conseguir la motivación de los mismos. Unido a todos estos elementos, el grupo se sentirá cohesionado si cada uno tiene una función (rol) determinado, reconocido por todos y valorado por los compañeros. Estos elementos son los decisivos para generar y mantener cohesión en un equipo de trabajo.

Otro elemento facilitador del trabajo en equipo son el empleo de acuerdos escritos de funcionamiento que permitan desarrollar el trabajo de forma segura y coordinada. Los protocolos son acuerdos escritos de normas y procedimientos de la actuación ante determinadas situaciones asistenciales, clínicas, de procedimiento, técnicas, etc.

La utilidad de los protocolos es múltiple, pero puede destacarse que sirve para afrontar los problemas de forma segura (eliminando la incertidumbre). También es de utilidad para homogeneizar las actuaciones, mejorar la eficacia en la resolución de problemas, aumentar

el nivel cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la intervención profesional. En el trabajo en equipo, los protocolos y la programación son instrumentos que permiten la cohesión y un marco de seguridad en el trabajo.

La Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y la Escuela Andaluza de Salud Pública han llevado a cabo un trabajo de evaluación estratégica de la reforma de la atención primaria (10). La evaluación sobre el modelo organizativo de los equipos de atención primaria se centra en la identificación de los puntos débiles y fuertes. El trabajo identifica como puntos fuertes, entre otros, el carácter de servicio público universal, equitativo, accesible y gratuito, la alta cualificación de los especialistas de medicina de familia y comunitaria, la incorporación de trabajadores sociales, la mejora de las condiciones laborales e infraestructura, el énfasis en la prevención, promoción y educación con enfoque multiprofesional. Además de estos elementos el informe identifica mejoras en la calidad clínica, mejoras en la relación profesionales-usuarios o la alta rentabilidad social de los servicios.

Entre los puntos débiles identificados más importantes se señala la ausencia de objetivos explícitos y la insuficiente participación en los objetivos de la organización. Se identifica una sensación de desencanto y frustración en muchos profesionales. Se informa que existe desmotivación, desencanto, etc. También se informa sobre dificultades en los equipos en relación al aislamiento profesional de los centros, rigidez organizativa, burocratización, etc.

CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS EQUIPOS

Es la propia Ley General de Sanidad (11) la que determina que el equipo de atención primaria está constituido por el dispositivo sanitario que tiene por función desarrollar las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto en la intervención individual como colectiva de la demarcación geográfica de su influencia: la zona básica de salud. Anteriormente a esta ley, el Decreto 137/84 sobre estructuras básicas de salud conforma al centro de salud como un nuevo modelo funcional que permite el ensayo de diferentes fórmulas organizativas para la transición desde el anterior modelo de trabajo individualizado al interdisciplinario.

En Andalucía los aspectos legislativos básicos están explicitados, tal y como se ha expuesto anteriormente, en el Decreto 195/85 sobre ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía. En éste se definen como miembros del equipo de atención primaria: médicos generales, pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de enfermería, matronas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos, celadores; con la posibilidad, reconocida en la propia ley, de que se incorporen otros profesionales, según criterios de necesidad y de disponibilidad presupuestaria. La ley encomienda al equipo básico de atención primaria las funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colectivo del grupo de población asignada: funciones de

promoción de la salud, prevención de la enfermedad, la asistencia y la rehabilitación. De estas funciones se traducen las siguientes actividades:

1. Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencias a la población asignada, en coordinación con los dispositivos de apoyo de atención primaria.

2. Realizar las acciones necesarias dirigidas a la promoción de la salud, y prevención de la enfermedad y participar en las tareas de reinserción social.

3. La educación sanitaria de la población.

4. Realizar el diagnóstico continuado de salud y la ejecución de los programas de salud que se determinen de acuerdo con aquél, en colaboración con las restantes instancias implicadas.

5. Evaluación de las actividades realizadas y los resultados obtenidos.

6. Participación en los programas generales de evaluación y control de calidad de la atención primaria.

7. Desarrollar y participar en programas de docencia y formación continuada de los profesionales de atención primaria y realizar actividades de formación de pregrado y posgrado, así como la participación en los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen. Otras actividades que sean necesarias para la mejor atención de la población asignada.

En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector fundamental: la adecuación de instalaciones, plantillas (recursos en general) a las necesidades y características de la población que se atiende. Para la planificación de recursos deben tenerse en cuenta por lo tanto factores como la dispersión geográfica de la zona, la estructura etaria de la población, la población total atendida, etc. Los criterios poblacionales son los habituales para el cálculo de plantilla; puede considerarse adecuado unas 2.000 personas por médico y una enfermera por facultativo de centro de salud.

Tradicionalmente el centro queda organizado en cinco áreas fundamentales de funcionamiento: coordinación, atención al usuario, registro e información, atención directa y docencia e investigación. Usualmente cada área debe tener un grupo o comisión de trabajo encargado de coordinar esfuerzos y evaluar los progresos.

Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud con un número importante de profesionales, es conveniente que esta área funcione con la participación de sus componentes natos: director y adjunto de enfermería y participen representantes de los restantes grupos profesionales incluyendo los veterinarios y farmacéuticos.

Área de atención al usuario. Su objeto es todo lo relacionado con la atención y accesibilidad de los ciudadanos al centro; por ello, es

fundamental la participación de administrativos y celadores. La tendencia es que los centros de salud hagan una oferta de servicios a la población mediante directorios, carteles, etc., de su cartera de servicios, horarios, etc.

Área de registro e información. Un aspecto cualitativo importante de la organización del centro es el correcto uso y manejo de todo el dispositivo de información y registro. En esta área deben diseñarse los circuitos de información referidos al archivo de historias clínicas, movimiento y control de las mismas, registros de actividad diaria, partes mensuales, información de enfermedades de declaración obligatoria, registro de vacunaciones, información laboral, etc. La información es la clave para saber qué se está haciendo, comparar y tener mediciones de calidad y poder introducir propuestas de mejora en los centros, de ahí que los esfuerzos en este sentido se consideren prioritarios.

Área de atención directa. Globalmente debe asegurar la correcta coordinación asistencial: espacios, tiempos, coordinación entre profesionales, circuitos de derivación, urgencias, etc.

Área de docencia e investigación. Las actividades docentes de pregrado y posgrado, la formación continuada y la investigación son aspectos que denotan la madurez organizativa. Estratégicamente constituyen un buen elemento para la mejora de la calidad en los centros.

Las actividades de formación continuada deben de ser algo cotidiano en los centros, su orientación fundamental debe ser servir de soporte para la mejora, el apoyo y la superación continua de las actividades del centro

La investigación en los centros, al menos en sus etapas iniciales, debe estar orientada al estudio de las características de la población y en la línea de investigación acción. En este sentido, resultan útiles pequeñas investigaciones descriptivas iniciales sobre prevalencia, actitudes, satisfacción de los usuarios, etc., cuyos resultados son un impulso para la orientación de los servicios y para la mejora de la calidad.

González Danigno (12) establece dos etapas en la organización de los centros. La primera etapa es la de organización interna del centro y consiste básicamente en organizar la infraestructura administrativa adecuada. Esta fase inicial puede contar con lo que Danigno denomina «problemas estratégicos», que básicamente consiste en la masificación de las consultas y la no racionalización de la demanda. Consultas médicas con más de 12-14 enfermos por hora pueden dificultar el desarrollo de un centro; por ello, las características cualitativas que denotan un funcionamiento correcto del centro de salud (consulta programada, manejo de historias clínicas, empleo de protocolos, derivaciones y seguimiento conjunto médico-enfermera, etc.) no son posibles si no se resuelven estos problemas estratégicos relacionados con el control de la demanda.

La segunda etapa de la estrategia de desarrollo de un centro de salud propuesta por Danigno, está basada en el diagnóstico de la situación de la zona y la programación de las intervenciones. Esta segunda etapa sólo es

posible desarrollarla sobre la base del trabajo en equipo y la colaboración y participación entre los profesionales, desde donde se procede al diagnóstico de salud, la programación de la intervención, el trabajo con la comunidad o incluso el inicio de la investigación.

Todo este proceso necesita órganos de coordinación que, en el caso de la normativa andaluza, son nombrados por la administración a propuesta del equipo de salud. Nuestra legislación contempla dos figuras en el centro: el director y el adjunto de enfermería.

El director puede ser cualquier miembro del equipo que se considere apropiado para este fin, tradicionalmente una persona con valía personal reconocida por sus compañeros. A pesar de que ocupa este cargo es habitual que desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente o reducida en alguna medida. A las funciones de portavoz del equipo deben de sumarse las propias de dirección: gestión de recursos, coordinación, supervisión y control de actividades y programas, gestión de personal, presupuestos, planificación del centro, representación institucional, etc.; junto a estas funciones tradicionales son deseables otros aspectos cualitativos como los de estimular el trabajo en equipo, facilitar la comunicación entre los profesionales, armonización de criterios, difundir información, asegurar la participación y velar por el mantenimiento de un clima laboral adecuado.

El adjunto de enfermería es nombrado a propuesta de la unidad de enfermería del centro y depende del director. Sus funciones son similares a las del director del centro y en la práctica, son compartidas, y se centra fundamentalmente en la organización, coordinación y evaluación de las actividades de enfermería, así como la asignación de funciones al personal de enfermería del centro de salud. Además, debe propiciar y participar en la programación de la formación continuada y el reciclaje del personal.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU POSICIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD

Las enfermeras tienen, en términos generales, las mismas funciones que el equipo en general. En la actualidad, dentro del equipo se identifica a las enfermeras con la función de cuidar y prestar ayuda a los individuos y familia. Especialmente útil en el terreno de la orientación comunitaria es la actitud preventiva y educativa en el trabajo cotidiano.

El trabajo de las enfermeras necesita la adopción de estrategias para lograr un marco organizativo eficaz, flexible y, sobre todo, funcional para:

1. Identificar los grupos y segmentos de población que presentan características susceptibles de inclusión en programas de actuación e intervención.

2. Priorización de la oferta de atención de enfermería según criterios de necesidad, demanda, etc.

3. Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar sobre los problemas detectados de forma eficiente.

4. Organización de mecanismos de derivación eficaces con otros profesionales del centro como de otras instituciones implicadas en el trabajo comunitario: ayuntamientos, departamentos de bienestar social, organizaciones no gubernamentales, etc.

Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso y los cuidados fundamentales.

Los servicios básicos desarrollados por enfermería en los centros de salud:

1. Seguimiento y control de pacientes crónicos.

2. Prevención de enfermedades transmisibles.

3. Atención maternoinfantil.

4. Atención al anciano.

5. Controles periódicos de salud.

6. Realización de técnicas de enfermería.

7. Colaboración en exploración, diagnóstico y tratamiento de pacientes.

La educación para la salud es, sin duda, un elemento característico de la actividad enfermera. Si se asume el autocuidado como estrategia central de la actividad enfermera, así como el mantenimiento y elevación del nivel de salud de la población, la metodología que se desarrolle debe ser la educativa, basada en el proceso enseñanza-aprendizaje. Una vez más hay que considerar que la enfermera centra sus esfuerzos educativos primordialmente sobre su núcleo de actividad, que se ha definido anteriormente: alimentación, higiene, ocupación adecuada del tiempo libre, sexualidad, eliminación, consumo adecuado de fármacos, uso racional de los servicios, etc.

3 La familia como unidad de atención

S. López Peña

A. M. Romero Aranda

INTRODUCCIÓN

La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la comunidad en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en un contexto

sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de relaciones entre los componentes de la familia, e implica actuar sobre la familia como un todo, teniendo en cuenta la existencia de diferentes tipos de relaciones entre sus miembros.

Tampoco puede perderse de vista que los miembros de una familia se desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc., con el que continuamente están intercambiando información.

El marco teórico de este trabajo sobre la familia se sitúa bajo una concepción sistémica amplia que incluye también la ecológica. Ambas teorías han sido un recurso habitual de los profesionales de la salud.

La teoría de los sistemas la desarrolla Von Bertalanffy (1), para el que todos los organismos son sistemas compuestos a su vez por subsistemas; cuando varios sistemas se unen pueden formar macrosistemas. Esta teoría puede aplicarse tanto a sistemas biológicos como sociales (familias, grupos y sociedades).

Para este autor, un sistema es un conjunto de elementos que interactúan entre sí, donde se presupone la existencia de interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados dependiendo de si existe o no intercambio de información con el medio.

Como sistema abierto, la familia permite el desarrollo y bienestar de sus miembros, por el constante intercambio que se produce entre este sistema y el sistema social, permitiendo que cada individuo adquiera nuevas pautas de conducta y funciones que se corresponden con su etapa evolutiva. De esta forma, se consigue que sus miembros tengan independencia y crezcan.

Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya que no se favorece el contacto con el exterior, y el sistema se empobrece, así como sus miembros. En esta vertiente predominan una serie de normas rígidas y estáticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares.

CONCEPTO

La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están relacionados entre sí, que interactúan, tienen una historia común y han formado una unidad diferenciándose de su entorno, creando su propio contexto. La familia se considera un sistema dinámico, compuesto por subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un sistema mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la entrada y salida de información.

Desde el modelo ecológico la familia se relaciona con el entorno, siendo un elemento de apoyo a los miembros que la conforman. Bronfenbrenner (2) señala que el medio ecológico es el marco que contiene al individuo de forma inmediata y el espacio (la escuela, la casa, la calle, etc.), es donde pasan las cosas que le afectan indirectamente.

Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes: microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema. La familia queda incluida como microsistema definida como un pequeño grupo caracterizado por la coexistencia de actividades, roles e interacciones personales entre sus miembros.

Desde la enfermería comunitaria, el trabajo con familias implica actuar por lo tanto en un sistema natural que es la familia, en el que según Úbeda y Pujol (3), los miembros tienen en común el entorno (hogar, barrio, etc.) y muchas formas de comportamiento, hábitos o estilos de vida. Entre ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como unidad, de forma que los problemas de salud de uno de sus miembros lo afectan individualmente, a la vez que afectan a la familia como grupo.

Otra cuestión que debemos tener en cuenta son los cambios de la familia en la sociedad actual. Cuando se piensa en una familia, se da por supuesto que está formada por padres e hijos, pero muchas veces esto no es así. Hay parejas que se quedan sin hijos, en otras sólo existe una figura parental, parejas de un mismo sexo, etc.

En la definición de la familia, no debe olvidarse que entran en juego aspectos que pueden considerarse subjetivos, ya que para ser parte de una familia hay que sentirse miembro de la misma.

Por lo tanto, para la consecución de los objetivos de salud que establezcan los profesionales de enfermería que trabajan con familias en el ámbito comunitario, se ha de tener una mentalidad abierta que supere posibles concepciones sobre la familia más o menos normativas.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR

Los sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian información con el ambiente y se modifican. A continuación se exponen sus características principales (4-7):

1. El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la suma de las conductas de cada uno de sus miembros. El sistema familiar se comporta como algo inseparable, siendo necesario obtener información sobre las diferentes interacciones que existen.

2. En las familias existe un circuito de la información que va de unos miembros a otros, y que les afecta a todos. Una información que va desde un miembro de la familia A, a otro B, implica un retorno (feed-back) de B a A pero, a su vez, también puede repercutir en un tercero C, y así sucesivamente hasta crear un mapa familiar interactivo.

3. La familia intercambia continuamente información con su entorno y medio interno. Toda nueva información puede afectar al equilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se ponen en marcha mecanismos para mantener la estabilidad. Un cambio en un miembro de la familia provoca otro cambio en otros miembros de la misma que restaura el equilibrio.

4. Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas habilidades y negociando en cada momento los nuevos roles que puedan adquirir sus diferentes miembros.

5. Una familia puede llegar a tener problemas semejantes a otra familia, a partir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar una única causa a los posibles problemas.

6. Una misma situación inicial en dos familias puede originar estados finales distintos. Por lo tanto, no debemos centrarnos en hechos pasados sino en el presente. No se trata de descubrir la etiología, sino los factores que contribuyen al mantenimiento de una situación problema.

7. En el sistema familiar existe una ordenación jerárquica, donde unos miembros poseen más poder y responsabilidad que otros.

ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

La psicoterapia individual evidenció las repercusiones que tenía la dinámica familiar sobre sus miembros, lo cual provocó la apertura de otros campos bajo la denominación de terapia de familia.

Entre los años 1965 y 1970, Minuchin (8) desarrolla el enfoque terapéutico basado en la estructura familiar. Por estructura familiar entiende la disposición que ocupan los miembros de una familia, cómo funcionan, cómo se relacionan entre ellos y con el exterior, y qué tipo de resistencias opone la familia a determinados cambios.

En la estructura es donde se mantiene un problema familiar, aun siendo un solo miembro quien lo padezca. Desde esta perspectiva, una conducta conflictiva de un miembro puede estar ocultando otros problemas en el seno familiar. De esta forma, esta conducta, aunque sea negativa, mantiene la estabilidad de la familia.

Para Minuchin, la estructura familiar es un sistema formado por subsistemas en constante interacción y separados por límites invisibles. Cuatro serían las partes de la estructura familiar:

Subsistema individual. Formado por cada uno de los miembros de la familia. Cada componente del sistema familiar establece relaciones particulares con cada uno de los miembros, y con la familia como totalidad.

Subsistema conyugal. Dos individuos que provienen de familias diferentes se unen para formar una pareja, aportando a la nueva familia que forman, las reglas, normas y valores aprendidos. Cada miembro de la pareja, al entrar en el nuevo sistema, debe perder parte de las costumbres e ideas que traía y elaborar una estructura nueva. Para Rodríguez (9) la mutua acomodación de los cónyuges debe estar libre de interferencias de la propia familia de origen. Una de las tareas es la de fijar límites claros que definan esta estructura y defiendan el sistema del

exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen desarrollo de los hijos.

Subsistema parental. Tiene funciones primordiales en la crianza, socialización, alimentación, etc., de los hijos, aunque comparte sus funciones con otros familiares y educadores. Tiene que ser un subsistema flexible a los cambios que los miembros demanden, y las funciones deben ir evolucionando a la par del desarrollo evolutivo de sus miembros. Dependiendo de la claridad y estabilidad de la pareja, se obtiene una mayor o menor consecución de los fines de este subsistema.

Subsistema fraterno. En éste, los hijos aprenden el sentido de pertenencia al grupo y obtienen la posibilidad de pertenecer a otros sistemas externos a la familia. Los miembros menores de este sistema empiezan a socializarse y aprenden patrones de conducta que llevan a su grupo de iguales.

CICLO VITAL DE LA FAMILIA

El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde prácticamente todas las familias transcurren por una serie de etapas que van groso modo desde la formación de la pareja hasta la muerte de uno de sus miembros. Este tipo de ciclo vital se llama normativo. Sus etapas son:

1. El período de galanteo y la formación de la pareja.

2. La familia con hijos pequeños.

3. La familia con hijos adolescentes y dificultades matrimoniales.

4. Emancipación de los hijos.

5. La familia en las últimas etapas de la vida: retiro de la vida activa y vejez.

El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja joven decide formar una familia, sus respectivos padres se encuentran en otra etapa del ciclo. No todas las familias pasan por todas las etapas del ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una familia tenga un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el hogar paterno más tiempo del esperado.

Carter y McGoldrick (10), además del ciclo vital normativo, plantearon los ciclos vitales alternativos, como en los casos de separación, divorcio, muerte prematura e incidencia de una enfermedad crónica en el sistema familiar.

Algunos autores como De Miguel (11), Requena y De Revenga (12) y el V Informe de Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada (FOESSA) (13), en sus estudios sobre la sociedad española, reflejan situaciones familiares nuevas que ponen de manifiesto la dificultad para

hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades son:

1. Se observa una permanencia de los hijos en los hogares paternos hasta edades cada vez más tardías.

2. Proceso de juvenilización por el que se extiende en el tiempo la fase del ciclo vital durante la que se es adolescente y joven, prolongando la dependencia familiar de los que esperan integrarse en la vida adulta, lo cual implica mayor dedicación a la formación educativa.

3. Se observan pautas nuevas en jóvenes con noviazgos de larga duración, pero que siguen viviendo con los padres.

4. Se han prolongado las fases vitales donde los individuos viven en unidades familiares constituidas por matrimonios sin hijos (nido vacío).

5. La integración femenina en la vida adulta ya no se produce sólo por el matrimonio y la maternidad, debido a la integración plena de la mujer en el mundo laboral.

6. Aumento de la cohabitación entre los jóvenes como alternativa al «matrimonio oficial». Las parejas sin estar casadas comparten una residencia común. Puede estar determinado por el rechazo ideológico al matrimonio, por intentar reducir el riesgo de fracaso mediante experimentación, etc.

7. La ruptura matrimonial es un mecanismo que posibilita la disolución de la familia nuclear típica y la aparición de nuevas formas. Esto ha dado lugar al aumento de hogares unipersonales y monoparentales.

8. Entran en juego en el ciclo vital determinadas instituciones que sustituyen a la familia en situaciones críticas: familias sustitutas, acogimientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc.

9. Las personas de edad siguen en su hogar todo lo que pueden. Este fenómeno es opuesto a lo que ocurría en las sociedades tradicionales donde los hijos se emancipaban pronto y los abuelos volvían al hogar de los hijos casados.

FUNCIONES DE LA FAMILIA

Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia: reproducción, mantenimiento de los hijos menores, colocación (atribución de un lugar en el sistema ocupacional o en la jerarquía social) y socialización.

De las cuatro funciones, la colocación no es una función universal y se manifiesta en sociedades rígidamente estratificadas, pero no predomina en las sociedades industriales modernas.

La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta función ha sido una de las que más cambios ha sufrido, ya que hoy día el matrimonio no es una estrategia relacional reproductora. Además, en los últimos 20 años se está asistiendo en las sociedades contemporáneas al auge de estrategias de convivencia situadas al margen de la reproducción.

Por mantenimiento de los hijos menores se entienden las acciones de la familia en cuanto a protección física (alimentación, vestido, cuidados físicos, etc.) y psicológica (afecto, apoyo, etc.). Aunque existen otras instancias que pueden realizar estas acciones, no cabe duda de que la familia es el centro y la principal fuente del afecto humano.

González Echevarría (15) mantiene la tesis de que el término socialización se utilizó en primer lugar para designar los procesos de transmisión de la cultura de una generación a otra. Pero más tarde se propuso el término de enculturación que sería el proceso a través del cual un individuo adquiere la cultura de su grupo, clase, segmento o sociedad en el sentido de aprender pautas para el comportamiento; y por socialización la asimilación del individuo al grupo o grupos a los que va perteneciendo.

Para esta autora, la socialización no se limita sólo a los niños aunque sean sujetos preferentes de este ejercicio, y se trata de un proceso interactivo entre los agentes socializadores (padres, hermanos, grupo de iguales, maestros) y el sujeto socializado.

Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia dentro y fuera del hogar:

Las que se desempeñan en el interior del hogar. Consisten en la adquisición de los valores básicos, hábitos de trabajo y aspiraciones culturales. Hay otras funciones como las asistenciales y de socialización que ya no son exclusivas de la familia, por el papel que tienen las instituciones educativas y sociosanitarias. La familia también desempeña funciones emocionales y es una fuente primordial para la identidad cultural y religiosa de una sociedad.

Las que alcanzan a hogares en que viven otros familiares. Donde se ejerce la función de solidaridad ante cualquier episodio crítico (enfermedad, crisis económica, etc.). De ahí que muchas familias quieran residir en barrios próximos, lo que permite ejercer la solidaridad intergeneracional.

TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR

La forma de agruparse los miembros de una familia y en qué cantidad varía de unas sociedades a otras. En la Europa preindustrial predominó la familia extensa, que agrupaba varios núcleos familiares donde convivían varias generaciones.

La familia extensa dio paso a un nuevo modelo de familia, la familia nuclear, entendida teóricamente como un matrimonio legal, vitalicio,

donde hay exclusividad de servicios sexuales entre el hombre y la mujer, con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando parte de la legitimidad del grupo.

Según un estudio de De Miguel (1995), en España la familia nuclear es el modelo predominante, ya que el 77 % de las personas mayores de 10 años pertenecen a este tipo de familia. En cambio, sólo un 19 % se adscribe al modelo de familia extensa (que comprende a personas que conviven con otros parientes o no familiares, desde familias patriarcales hasta hogares compartidos por amigos).

Algunos cambios sociodemográficos han contribuido a diversificar las formas de asociación y de convivencia familiar: disminución de la natalidad, aumento de la esperanza de vida, descenso de la nupcialidad, aumento de divorcios, altos niveles de formación educativa e integración de las mujeres en el mundo laboral.

En la actualidad para analizar las diferentes formas de familia se introduce el concepto de hogar. El hogar es un espacio donde vive un grupo humano o una familia. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (17) este concepto se fundamenta en arreglos hechos por personas, individualmente o en grupo, para procurarse alimentos y otras cosas necesarias para la vida. Las personas agrupadas pueden reunir sus ingresos o tener un presupuesto común en mayor o menor proporción; pueden ser parientes o no.

El V Informe FOESSA cuantifica el aumento experimentado de los hogares unipersonales en España. Del 1,9 % del total de la población en 1975 se ha pasado a un 4,5 % en 1991.

Requena y Revenga hablan del surgimiento de la familia posnuclear, en la que el matrimonio ya no es una estrategia relacional reproductora. Este autor señala que la tercera parte de los hogares alemanes o daneses son hogares no familiares, y la mitad de los parisinos están integrados por una única persona.

Estos autores utilizan la clasificación de hogares de Laslett para analizar las formas de familia en España:

Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona.

Hogares pluripersonales. No constituyen núcleo familiar (matrimonial o filial).

Hogares monoparentales. Un solo progenitor con uno o varios hijos.

Hogares simples de un núcleo conyugal. Integrados exclusivamente por los miembros del núcleo, la pareja con o sin hijos.

Hogares extensos. Con un núcleo y otras personas, emparentadas o no, que se extienden en orden ascendente, descendente o lateral en caso de que se trate de parientes.

Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la convivencia de dos parejas que mantienen entre sí un vínculo de afiliación.

FAMILIA Y SALUD

Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están íntimamente ligados a la interacción que tienen los individuos con su entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe un papel esencial a la hora de influir en los comportamientos más o menos saludables.

Los hábitos en nutrición, higiene, consumo de alcohol y automedicación están relacionadas directamente con la familia, y es la familia el núcleo del que parten numerosas creencias mágico-religiosas que tienen que ver con la salud y la enfermedad.

La familia es un elemento básico de apoyo social (red social primaria), de suma importancia en los cuidados informales de salud. De igual forma, posee su propia definición sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona la decisión del enfermo de buscar ayuda y el momento de hacerlo; es decir, de contactar con los servicios sanitarios (red social terciaria) y pasar de esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de salud.

También la familia como sistema puede padecer directamente el impacto de la enfermedad en uno de sus miembros, por lo que podría convertirse en el núcleo de atención de los cuidados de salud.

Para Gómez y Rodríguez (18), el hecho más importante en la aparición de una enfermedad y en la aparición e intensidad de síntomas es la interpretación que el individuo y la familia den al evento. Uno de los momentos más difíciles en la experiencia de enfermar, tanto para el paciente como para la familia, es la reacción ante el diagnóstico, fase en la que se originan negaciones e incredulidad.

Las consecuencias psicológicas que determinadas enfermedades, sobre todo las crónicas, tienen sobre los pacientes y sus familias son claras, lo cual puede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la capacidad funcional de la familia. De ahí la importancia de que los profesionales de la salud incluyan a la familia en sus planes de cuidados.

En cuanto a la familia como prestadora de cuidados de salud, las diversas funciones están aún bien delimitadas entre sus miembros y los cuidados siguen recayendo en la mujer (ocuparse de la alimentación, higiene, atender enfermos, etc.).

El V Informe FOESSA estima que 39 de cada 1.000 amas de casa cuidan durante más de 6 meses al año a un pariente gravemente enfermo, además de atender a minusválidos o incapacitados. De cada 1.000 amas de casa, 162 cuidan por lo menos a un minusválido o enfermo grave durante alguna época del año. De aquí se desprende el enorme peso de la familia y de la mujer en España en el sistema de atención a la salud.

Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a prestar asistencia a sus familiares, aunque se ha generado un desequilibrio entre los prestadores de cuidados y los destinatarios, por el incremento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad.

Este último dato debe servir a los profesionales de enfermería como elemento de análisis y de reflexión sobre la importancia que tiene reforzar la acción de estos cuidadores para evitar así la frustración y el cansancio que puede suponer la asistencia a enfermos o a personas incapacitadas, ancianos, etc., sobre todo si ha de hacerse durante mucho tiempo.

DISFUNCIÓN FAMILIAR

Por disfunción familiar se entiende la incapacidad que tiene una familia para resolver los problemas que se le presentan, debido sobre todo a alteraciones en la estructura familiar.

Sin una valoración profunda, no es fácil distinguir una familia disfuncional de otra que no lo es, ya que la ausencia de problemas no marca la normalidad de una familia. Pueden existir familias, y de hecho son la mayoría, que aun teniendo grandes dificultades las superan de forma adecuada sin que exista disfunción.

Las familias disfuncionales presentan unas características más o menos comunes (19):

1. Fracaso en los papeles parentales y confusión de roles.

2. Conflictos continuos que pueden deberse a las presiones del medio en el que se desenvuelve la familia, o bien a las inadecuadas relaciones entre sus miembros.

3. Resistencia al cambio.

4. La presencia en su interior de un chivo expiatorio, es decir, que tienden a proyectar sus problemas como grupo en un solo miembro.

5. Amenazas continuas de separación por parte de algún miembro de la familia.

6. Necesitan ayuda especializada.

Para Castañaga y cols. (20), una de las características de las familias multiproblemáticas es la pérdida de funcionalidad ante aspectos como el cuidado de los hijos. Los profesionales de la salud se encuentran a menudo ante familias de este tipo donde se hace muy compleja la intervención. Pero también ocurre con el cuidado de otras personas dependientes o incapacitadas.

Stierlin y Rucker (21) señalan algunos tipos de familias problemáticas. Se trata de aquellas familias:

1. En proceso de disolución.

2. Con jóvenes delincuentes.

3. Con padres que maltratan a sus hijos.

4. Con miembros drogadictos.

5. En las que ha existido algún suicidio o intento.

6. Con niños con discapacidad física-psíquica.

7. Con miembros con enfermedad psicosomática.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, para los profesionales de enfermería que trabajan en la comunidad es esencial tener siempre presente que el individuo pertenece a una familia, y que incluir a ésta en el plan de cuidados es fundamental para la consecución de los objetivos que se marquen con algún miembro individual. Esto es una constante en cualquier etapa del ciclo vital (maternoinfantil, adultos, ancianos, etc.) y también en otras situaciones que podrían considerarse de mayor riesgo (pacientes terminales, posthospitalizados, crónicos, etc.).

Pero ésta no es la única razón que justifica la atención a la familia. Si se quiere mejorar el nivel de salud de la comunidad, y que los ciudadanos tengan unos estilos de vida saludables, no cabe duda que la familia es el lugar idóneo para la adquisición de hábitos.

Por ello, considerando como núcleo de atención a la familia, el lugar idóneo, en muchos casos, para desarrollar el plan de cuidados, es el domicilio. Por lo tanto, la modalidad de atención preferente cuando se trabaja con familias es la visita domiciliaria.

La metodología de trabajo de las visitas domiciliarias consiste al igual que en otras modalidades de atención, en la aplicación del proceso de atención de enfermería, es decir, un proceso que contempla la valoración, el diagnóstico y la aplicación de cuidados.

Realizar una valoración completa de la familia exige tiempo y conviene realizarla en varias visitas. A modo de orientación, se presentan algunos datos de interés que conviene recoger:

1. Datos sociodemográficos de la familia: sus componentes, edad, sexo, ocupación.

2. Hábitos en cuanto a la alimentación, higiene, ejercicio-reposo-sueño, ocio, etc.

3. Estado de salud de los diferentes miembros de la familia. También es importante considerar no sólo la salud individual de los diferentes componentes de la familia, sino también realizar una valoración de la salud de la familia en su conjunto, es decir, contemplada ésta como un grupo en el que interaccionan sus miembros,

y éstos con el exterior. Valorar también el ciclo vital en que se encuentra la familia.

4. Datos socioeconómicos y culturales. Referentes a la escolaridad, religión, intereses culturales, etc.

5. Datos referidos a la vivienda: en cuanto a su tamaño, higiene, ventilación, etc.

El plan de cuidados debe ser siempre consensuado con la familia, e incluye, una vez priorizados los problemas y establecidos los diagnósticos de enfermería, la determinación de los objetivos y de las actividades que debe realizar tanto la enfermera como la familia. La atención de enfermería a la familia se desarrolla ampliamente en el capítulo 17.

4 Los grupos en atención primaria de salud

P. Rogero Anaya

INTRODUCCIÓN

El ser humano es un ser social por naturaleza, necesita del grupo para un desarrollo pleno de sus potencialidades; por ello, la persona, sin renunciar a su individualidad, se integra en diversos grupos sociales (familia, amigos, grupo religioso, político, etc.). La adscripción a los diversos grupos puede ser involuntaria, como su pertenencia al grupo familiar, mientras que para otros es el propio individuo el que decide su pertenencia o no. La vinculación al grupo tiene el objetivo de conseguir algo concreto, bien para su satisfacción personal o como respuesta ante situaciones sociales específicas que le condicionan, afrontándolas mediante la unión con otros individuos, lo cual permite resolver problemas comunes, que son de difícil o imposible resolución individual.

A través de los grupos el individuo puede por lo tanto superar obstáculos y satisfacer necesidades, favoreciéndose así la construcción de su propia identidad, pues el grupo potencia la interacción con sus semejantes socializándole y haciéndole compartir experiencias, vivencias, que influyen en gran medida en su conducta, pensamiento y estilo de vida. El grupo permite además que mediante la consecución de los objetivos grupales se consigan los objetivos individuales.

CONCEPTO

Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coincidentes. Fischer (1), tras la revisión de algunas de las definiciones clásicas propuso: «un grupo es un conjunto social, identificable y estructurado, caracterizado por un número restringido de individuos y en el interior del cual éstos establecen unos lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a unas normas de conducta y valores comunes en la persecución de sus objetivos».

De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie de características definitorias del grupo (tabla 4-1).

TABLA 4-1 Características definitorias de grupo

El número de componentes del grupo debe ser determinado (adecuado

y restringido)

Se identifican entre ellos como miembros del grupo

Sus componentes interactúan entre sí

Está presente el sentimiento de pertenencia al mismo

Se perciben como un colectivo, con reconocimiento o identidad social propia

Desarrollan objetivos comunes

Comparten valores, normas y creencias

Se distribuyen tareas y asumen diferentes roles en el grupo

La característica esencial del grupo es que sus miembros tienen algo en común (objetivos, normas, valores, intereses, etc.), con la creencia de que lo compartido es la seña de identidad que les diferencia de otros grupos. Coincidimos con Olmsted en que la base esencial de la diferenciación de grupos es el establecimiento de diferencias intergrupales (2).

TIPOS Y CARACTERÍSTICAS

Los grupos se han clasificado según la composición numérica de sus integrantes, su función o su estructura. Cooley sociólogo americano, estableció en 1909 unas diferencias entre grupo primario y grupo secundario (2).

El grupo primario se caracteriza por ser un grupo pequeño (lo cual favorece los intercambios individuales y la consecución de los mismos objetivos); por la adhesión íntima a unos valores sociales que les son comunes, y por la unión, generalmente espontánea, a través de lazos emocionales, cálidos, íntimos y personales.

Anzieu y Martín (3) compararon el grupo primario con grupos pequeños o microgrupos, sin descubrir claras diferencias entre ambos. En esta línea, otros autores los incluyen en la misma categoría (1) pero debe considerarse que si bien los grupos primarios son pequeños, no todos los grupos pequeños presentan las características de los grupos primarios.

Los grupos secundarios o macrogrupos se conceptualizan por la noción de organización formal, colocándose sus miembros en un determinado

sistema social, regido por normas específicas y con una estructura determinada de funcionamiento. Estos grupos que son más numerosos que los primarios, asignan a cada miembro un rol específico y predeterminado y en ellos las relaciones que se establecen intragrupo son formales, frías e impersonales, principalmente contractuales o basadas en la razón. Sus contactos son discontinuos pudiendo no ser cara a cara u orales, al utilizar diferentes medios de comunicación.

Ambos grupos, primario y secundario, interactúan recíprocamente por la simultánea pertenencia de sus miembros.

La tipología de los grupos varía en función de los criterios que se utilicen. Si se atiende al número de miembros que lo integran, se denominan grupos pequeños los que están formados por menos de 20 personas, y los que superen este número se incluirán como grupos grandes, aunque hay autores que admiten hasta 30 personas (4).

Se ha constatado que el incremento del número de miembros favorece la disminución de la motivación y satisfacción de sus componentes, en la conjunción de esfuerzos para lograr los objetivos propuestos (5).

Basándose en el contenido de los grupos, éstos pueden ser centrados en la tarea que se les atribuye, frente a los centrados en los valores y normas que rigen sus relaciones internas.

Merton distingue entre grupo de pertenencia y grupo de referencia. El primero es aquél al que el individuo pertenece de hecho, mientras que el grupo de referencia es con el que la persona se identifica y en el que desea integrarse (6).

Ambos grupos pueden confluir si el individuo pertenece al grupo y además está de acuerdo con las normas y valores que lo rigen.

ESTRUCTURA

La estructura de un grupo viene determinada por las interrelaciones que se establecen entre los diferentes miembros del grupo y las directrices para el comportamiento. Cumple una función reguladora de las relaciones y de los fines comunes (7). Se forma a partir de la posición, rol, status y situación de liderazgo de cada uno de sus miembros, junto al tipo de tarea del propio grupo y de las normas que le rigen, delimitando todo ello el proceso del grupo.

Posición

Hace referencia al lugar que ocupa cada miembro en el grupo, atendiendo a la evaluación de los demás componentes, correspondiéndole a cada posición un rol determinado.

Rol

Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las expectativas de los individuos con los que la persona interactúa. Bales (8) agrupó los diferentes roles que se producen en los grupos en dos categorías, por un lado los roles instrumentales que son los derivados de la actividad del grupo, y por otro los roles socioafectivos relacionados con el mantenimiento del grupo, es decir, con las necesidades sociales y emocionales de sus miembros.

Rol instrumental. Es asumido por la persona más activa del grupo, la que desarrolla más proporción de la tarea. Este individuo es el más respetado por los demás miembros del grupo, por sus ideas y por considerarle guía en las discusiones; la persona que asume este rol no suele ser atractiva para muchos de los miembros, al generar en ellos conductas socioemocionales negativas hacia él, basadas en su exigencia del cumplimiento de la tarea a desarrollar (7).

Rol socioafectivo. Presta más atención a los sentimientos de los miembros del grupo, incluyendo todas las actividades que le mantienen unido. Su papel es evitar tensiones internas, reduciendo al mismo tiempo las respuestas que genera el rol anterior.

Status

Es el grado de prestigio, posición o rango que tiene una persona en el grupo; incorpora significado, reconocimiento y valor asociado a cada posición y derivado de cada rol (9).

Liderazgo

Tiene múltiples definiciones con un elemento común, que lo consideran como un proceso de influencia entre una persona reconocida como líder y sus seguidores. Basándonos en este elemento puede identificarse al líder como la persona que tiene capacidad para influir en los miembros del grupo de forma regular, infiriéndole autoridad, prestigio, estima; en definitiva, haciéndole superior a los demás miembros del grupo (10).

Un rasgo fundamental del liderazgo es el poder, entendido como la capacidad de influir en las personas y en las diferentes situaciones. Es la forma en que los líderes extienden su influencia a los demás miembros del grupo.

A la clasificación clásica de los estilos de liderazgo (autocrático o autoritario, democrático o participativo y laissez faire o dejar hacer, también llamado de rienda suelta) puede añadirse el denominado liderazgo transformacional (11), donde el líder, a través de la motivación de los integrantes del grupo, consigue mayores esfuerzos para alcanzar los objetivos, logrando así que los miembros obtengan sus propias recompensas internas por el desarrollo de la tarea asignada. El líder transformacional se caracteriza por su carisma, alto estímulo intelectual, inspiración y consideración individualizada.

Podemos concluir diciendo que el líder que asume el estilo de liderazgo autoritario inhibe importantemente el proceso natural del grupo, mientras que el que asume el liderazgo transformacional ayuda al grupo a desarrollarse por encima de sus propias capacidades individuales.

Tipo de tarea

Es otro de los elementos que configuran la estructura de los grupos pequeños. Los objetivos del grupo serán los que definan y guíen las tareas que deben desarrollarse. Al mismo tiempo, si los objetivos del grupo están bien definidos y son homogéneos aunarán los esfuerzos de todos los miembros en su consecución, incrementando así el rendimiento del grupo, mientras que si los objetivos no son claros y además son heterogéneos, las fuerzas se verán dispersadas y aumentará su ineficacia (5). Sin embargo, hay que destacar que las personas se ven inclinadas a unirse a un grupo determinado en la medida en que éste responde a sus intereses y cubre sus necesidades.

Normas

Las normas (2, 5, 12) que establece el grupo son pautas o expectativas de conducta compartidas, en mayor o menor medida, por los integrantes del grupo. Pueden ser de dos tipos: explícitas o formales e implícitas o informales. Las primeras son las que el grupo expresa verbalmente, les da forma en público, mientras que las normas implícitas son las conocidas por todo el grupo y que no se han expresado verbalmente. Estas últimas pueden tener un mayor impacto en el grupo que las primeras. No debe olvidarse que tanto unas normas como otras son legitimadas a través de la aceptación de las mismas por la mayoría de los miembros del grupo.

DINÁMICA GRUPAL

La dinámica de grupo (1) es el proceso social a través del cual los miembros del grupo interactúan entre sí, mediante ellas estudian las fuerzas que se generan o que actúan en el interior del grupo determinando las relaciones intragrupo, interacciones que están condicionadas por la estructura que tenga el grupo. Las investigaciones realizadas sobre la dinámica de grupo no sólo se han centrado en las conductas de los integrantes del grupo, sino que han estudiado la interrelación de los diferentes fenómenos que se producen en su interior. Igualmente han considerado el entorno social y los grupos con los que se relaciona, y cómo repercuten éstos tanto en la estructura como en la dinámica interna.

FASES DE DESARROLLO

Antes de exponer el trabajo en grupo, creemos importante mencionar alguno de los modelos de desarrollo, para así poder comprender mejor qué tipo de relación se establece entre sus integrantes y al mismo tiempo

se consideran los diferentes factores que influyen en su configuración y desarrollo.

Existen varios modelos que se agrupan principalmente en dos (7). Por un lado, los llamados modelos progresivos y cíclicos, postulan que el desarrollo de los grupos no responde al contexto en que se encuentran, sino que los grupos mantienen un carácter consustancialmente estático en su desarrollo. Los modelos secuenciales, por otro lado, consideran el grupo como una unidad dinámica, inmersa en un contexto físico, temporal y social que interactúa mutuamente.

En los modelos progresivos y cíclicos se han descrito diversas fases (7, 13) que pueden clasificarse en:

Fase de formación u orientación. Los miembros experimentan cierta ansiedad inicial, generada por la incertidumbre que éstos tienen con respecto al objetivo del grupo, estructura, integración en el mismo, etc., lo que origina silencios y escasa participación. Esta fase finaliza cuando los miembros comprenden el funcionamiento del grupo y se consideran parte del mismo.

Fase de exploración o conflicto. En ella los integrantes presentan cierta expectación y resistencia al control del grupo, aunque reconocen y aceptan la existencia del mismo. Los miembros comienzan a posicionarse en cuanto al status, poder y liderazgo que se vislumbra en el interior del grupo, analizando en base a ello, las conductas existentes en el mismo.

Fase de organización o normalización. Se establecen las normas que regularán el comportamiento de los integrantes del grupo; los roles individuales se van consolidando, y existe cierto grado de cohesión grupal.

Fase de realización. Los esfuerzos del grupo se centran en la tarea o logro de objetivos al estar ya estructurado el mismo. Algunos autores desagregan esta última fase en dos (7), una de producción en la que se consolida inicialmente la estructura mediante la modificación de roles y el fortalecimiento de la cohesión grupal primero, centrándose posteriormente en la tarea. Tras ella viene la fase denominada de terminación, en la que disminuyen las conductas relacionadas con la tarea y se potencian las relaciones interpersonales, renovándose el grupo si surgen nuevos objetivos.

En los modelos secuenciales la interacción es la fuente de cambios en el proceso del grupo, así como en su estructura y composición. Por ello, los miembros del grupo se contemplan como recursos de y para el grupo, y viceversa.

El desarrollo de conductas e interacciones que tiene lugar en el interior de los mismos dependen de múltiples factores, de difícil comprensión contemplando un solo modelo. Por ello se considera que ambos modelos deben tenerse en cuenta en el trabajo con grupos.

TRABAJO CON GRUPOS

Trabajar con grupos de la comunidad conlleva una serie de ventajas que no pueden olvidarse para valorar la puesta en marcha de alguno de ellos. Entre las ventajas destacables están: la concienciación de la universalidad de los problemas comunes; el apoyo mutuo entre los miembros del grupo; el poder compartir ideas y experiencias; la mayor comprensión y sensibilización hacia los demás miembros del grupo, el estímulo a la iniciativa, el incremento de la capacidad para resolver problemas, la posibilidad de apreciar mejor los resultados obtenidos por el grupo y, a través de otros miembros, la posibilidad de experimentar nuevos comportamientos (14).

Papel del animador o conductor

Las características (15, 16) más importantes que debe considerar el animador son las siguientes:

1. Habilidad en la conducción de reuniones, lo cual implica conciencia permanente de sus actitudes personales (como autoconfianza ante el grupo). Debe al mismo tiempo cuidar sus actitudes, respuestas, así como el rol a asumir basándose en su adecuación al momento específico (que está en función del tipo de reunión, del grupo y de los objetivos del mismo). En definitiva, debe poseer gran capacidad de adaptación.

2. Capacidad para percibir la dinámica que se está generando en el grupo, para lo que debe analizar las interacciones, actitudes y los diferentes roles que se están desarrollando; así mismo es importante que tenga una visión global de la situación y una percepción de cómo es vivida por el grupo.

3. Capacidad para saber cuándo ha de hacer una intervención reparadora, intervenciones que deben llevarse a cabo en el momento oportuno, haciendo reflexionar al grupo sobre lo que el animador ha observado.

4. Habilidad para mantener o desarrollar un alto grado de participación en el grupo, potenciando las interacciones en el mismo.

5. Capacidad para orientar al grupo hacia los objetivos.

Debe centrar el tema y hacer una síntesis del mismo con la máxima objetividad, para potenciar así la capacidad creadora del mismo.

Con respecto a la intervención del animador en el grupo, en la actualidad existe una tendencia a no dirigir, debiendo valorarse la frecuencia de sus intervenciones, ya que su repetición puede ocasionar una disminución de la participación de los miembros del grupo. Al mismo tiempo debe considerar el contenido de sus intervenciones evitando opiniones personales con respecto al tema que se trata ya que el grupo se dirige a él, lo que ocasiona una disminución de las interacciones

intragrupo. Una intervención bien realizada técnicamente, favorece las interacciones en el grupo. Estas actuaciones del animador potencian la maduración del grupo y el progreso hacia sus objetivos.

Siguiendo con esta corriente, el animador debe centrarse sólo en suscitar, organizar y regular la participación de los integrantes del grupo, y esto implica conocer y orientar las potencialidades del mismo, utilizarlas y saber desarrollarlas al máximo. Para poder compartir los sentimientos y actitudes básicas de los miembros del grupo, el coordinador debe estar lo bastante dentro del grupo, al mismo tiempo que guarda cierta «distancia» que le permita observarlo con eficacia (17). Mucchielli (16) plantea las siguientes funciones que debe cumplir el animador o moderador:

1. Reformular las opiniones individuales, favoreciendo así las expresiones del grupo, al mismo tiempo que centra la atención de los integrantes estimulando sus interacciones.

2. Sintetizar en el transcurso de la reunión, realizando una reformulación-síntesis en las intervenciones largas, o resumiendo cuando existan varias opiniones. También es recomendable que lleve a cabo una síntesis parcial de los diferentes puntos tratados así como una síntesis final del tema.

3. Estimular y mantener la participación de todos los miembros del grupo atendiendo a diversas técnicas de animación, así:

a) La pregunta-test o unificación del lenguaje, cuando se está utilizando una palabra o concepto con diferentes significados.

b) Utilizar la invitación directa a participar, cuando se ha observado que un miembro no ha intervenido en el transcurso de la reunión. Esto debe hacerse con suavidad y delicadeza, sin demasiada insistencia, y también puede utilizarse cuando se observe que un participante desea intervenir.

c) La pregunta eco, donde el animador devuelve la pregunta al participante que la ha formulado, sin modificarla, solicitándole que responda a la misma.

d) La pregunta rebote es cuando el moderador devuelve una pregunta hecha por un participante a otro.

e) La pregunta reflector, por la que el moderador devuelve una pregunta al grupo formulada por uno de sus participantes.

f) El recuerdo, donde se refiere a una pregunta planteada anteriormente y no contestada.

g) El análisis de una intervención o de una respuesta grupal, induciendo al grupo a que analice lo que está sucediendo en ese momento («aquí y ahora») desde un punto de vista afectivo.

Preparación de la reunión

Para que las reuniones sean fructíferas es imprescindible previamente su preparación (16). Inicialmente deben tenerse en cuenta las condiciones materiales propiamente dichas que incluye la convocatoria a los integrantes del grupo, contemplando el tema o temas a tratar, a través de la citación con un orden del día, así como objetivos e información requerida sobre el tema que se afrontará en la misma. Así mismo, se elige el lugar de celebración, teniendo en cuenta el número de participantes; que la sala esté libre de ruidos, con temperatura, luminosidad y ventilación adecuadas; la disposición del espacio físico, ya que desempeña un papel importante en cuanto a la comunicación e interacción de los miembros, para ello se observará la colocación de la mesa y/o sillas. Es conveniente disponer de pizarras o algún medio para realizar las anotaciones oportunas en el transcurso de la reunión (plan a seguir, ideas o incidencias especiales y conclusiones).

A continuación el animador prepara el tema a tratar, con el objetivo de presentarlo al comienzo de la reunión. En la elaboración de este punto identifica y agrupa los aspectos problemáticos de la cuestión, y los hechos concretos que precisen una interpretación. Así mismo debe delimitar previamente su actuación en el desarrollo de la reunión teniendo claro el objetivo de éste y valorando si sólo se va a discutir un determinado tema o se tomarán decisiones sobre el mismo.

Para mantener la participación y motivación del grupo así como la eficacia de las reuniones es necesario hacer una evaluación de las mismas, que es de gran utilidad para planificar reuniones posteriores.

La evaluación es un proceso continuo y necesario que debe analizar los siguientes factores (14, 16): las metas, el liderazgo, el ambiente psicosocial, la adecuación del ambiente físico y material, el desarrollo de la reunión, las implicaciones de los miembros del grupo en cuanto a su participación. Por último, deben valorarse si hubo otros factores que favorecieron o condicionaron el comportamiento y la productividad del grupo.

TRABAJO CON GRUPOS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Dadas las ventajas del trabajo con grupos en atención primaria debe trabajarse con diferentes grupos de la comunidad, principalmente con grupos de educación para la salud.

Grupos de voluntarios sociales

Una forma de trabajo de creciente desarrollo son los grupos de voluntarios sociales que, como su nombre indica, son personas que de forma altruista y voluntaria ofrecen un tiempo para desempeñar las tareas que se le encomienden desde el centro de salud. Estos grupos pueden organizarse a través de instituciones u organismos, como por

ejemplo Cruz Roja, Cáritas, etc., o de forma individual, y es recomendable que los voluntarios pertenezcan a la comunidad en la que van a desarrollar el programa, ya que, según la bibliografía existente, mejora la efectividad de las acciones, así como el compromiso de las personas y la continuidad (18).

En un estudio realizado en 12 países europeos por el Centro de Voluntarios del Reino Unido (19) se puso de manifiesto la relevancia que está tomando este fenómeno, ya que el 27 % de la población son voluntarios, de los cuales un 21 % son personas mayores que mantienen sus capacidades y sienten la necesidad de ocuparlas en algo útil.

Tomás y cols. (18) han realizado una revisión bibliográfica de esta cuestión y señalan que las actividades y tareas desarrolladas por el voluntariado son numerosas. Incluyen tanto actividades curativas asistenciales, principalmente en los países en vías de desarrollo, como preventivas y de promoción, en los países desarrollados, actuando de educadores y consejeros de miembros o grupos comunitarios sobre aspectos como el consumo de drogas o la sexualidad en adolescentes, a través del apoyo para disminuir los factores de riesgo en la prevención de accidentes, enfermedades cardiovasculares, etc.

Entre las actividades que desarrollan, a modo orientativo, están el acompañamiento, la ayuda y el cuidado a personas mayores y/o personas con alguna minusvalía; realizar gestiones, consultas y encargos; salir a pasear con las personas que lo requieran; el cuidado de niños; suplir en un momento determinado a un familiar, que cuida durante un período de tiempo prolongado a una persona enferma; colaborar en actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, etc.

Los profesionales de la salud son los que supervisan y adiestran en las tareas que se desarrollan (20), así como en la comprensión de sus responsabilidades, limitaciones, derechos y deberes que implica el ser voluntario; todo ello conlleva la planificación en el centro de sesiones formativas con dichos grupos, con el objetivo no sólo de capacitarles sino de orientarles y apoyarles en todo lo necesario; además es importante estimularles a participar activamente en éstas, así como a mantener su espontaneidad e iniciativa. En dichas sesiones también se programan y distribuyen las tareas, teniendo en cuenta la disponibilidad de tiempo y la capacidad de los voluntarios.

Los voluntarios deben comprometerse a que su prestación tenga una continuidad durante un período de tiempo determinado, permitiendo así hacer una planificación a medio plazo, y se les debe recordar que han de ser respetuosos y discretos con las personas a las que atiendan.

Grupos de apoyo

Otro tipo de trabajo con grupos son los grupos de apoyo (21). Éstos pueden surgir como iniciativa de los profesionales de la salud, poniendo en contacto a diferentes personas que compartan un mismo problema y

que voluntariamente accedan a formar parte del grupo. También pueden surgir por iniciativa de las mismas personas con problemas comunes y que incorporan al grupo profesionales; sin embargo, en ambos casos dichos profesionales lo inician, lo dirigen y controlan la situación como responsables, introduciendo así una jerarquización de roles.

Los miembros del grupo, al comprobar que los demás tienen las mismas o similares experiencias, miedos y temores, disminuyen las autoevaluaciones negativas, se potencia la autoestima y autoidentidad, además se facilitan mutuamente diferentes formas de afrontar determinadas situaciones, al haber sido experimentado previamente por algún miembro del grupo ante situaciones similares.

Estos grupos han surgido ante enfermedades físicas y mentales; ante crisis vitales (divorcio, viudedad, jubilación, etc.), adicciones, etc. (22).

El profesional asume las funciones de supervisor o animador del grupo ya descritas anteriormente. Ha de potenciar la creación de los grupos de apoyo poniendo en contacto a diferentes personas que tengan problemas comunes, y darlos a conocer entre los usuarios. Como el objetivo final es que el grupo consiga su madurez e independencia como tal, el profesional contribuye a su desarrollo asesorándoles y apoyándoles en la organización y conducción de las reuniones, así como en técnicas de discusión, toma de decisiones, resolución de problemas; al mismo tiempo se ha de potenciar las habilidades personales y fomentar la autoconfianza y el autocuidado del grupo.

Grupos de autoayuda

Se diferencian principalmente de los anteriores en que los profesionales de la salud no forman parte de ellos como tal, no están jerarquizados y establecen entre sus miembros una relación de iguales (21). Se definen como «grupos de personas que sienten que comparten un problema de salud y que se unen para mejorar su situación» (23).

Se constituyen de forma voluntaria para ayudarse mutuamente. Al compartir sus experiencias se autoproveen de diferentes tipos de apoyo (23, 24): emocional a través de conductas que fomentan los sentimientos de bienestar afectivo como demostraciones de cariño, estima, y/o de pertenencia a grupos; apoyo social a través de actividades recreativas, actividades reivindicativas asistenciales y sociales; apoyo material o instrumental como por ejemplo vacaciones, gestiones requeridas por algún miembro del grupo, etc.; y apoyo informacional a través de información y asesoramiento. Todo ello conlleva así la confrontación de un mismo problema.

Al ser al mismo tiempo «consumidor y proveedor» se establece una dinámica específica (21) en cuanto a la relación y al tipo de roles, y diferente a la que surge (sobre todo en las primeras fases) en los grupos de apoyo.

El papel de los profesionales en estos grupos es principalmente de apoyo y asesoramiento cuando lo demanden, actuando como consultor

del grupo y supervisor de éste en un momento determinado. También debe conocer la existencia de los diferentes grupos para difundirlos entre los usuarios y familiares. En definitiva, estar a disposición del grupo siempre que sea requerido por el mismo.

5 La comunidad como objetivo de la atención primaria de salud

A. M. Romero Aranda

C. Germán Bes

CONCEPTO

Son numerosas las definiciones que se han hecho sobre el concepto de comunidad. No existe, a juicio de Nogueiras (1), una concepción clara y unívoca del mismo, pues el término comunidad puede aplicarse para designar una amplia gama de realidades, desde el grupo formado por los monjes de un convento hasta colectivos más numerosos con una estructura administrativa más compleja (un barrio, un pueblo, comunidad europea, etc.).

No obstante, existen tres elementos o características definitorias de una comunidad (Rezsohazy) (2):

1. La comunidad se inscribe en el espacio, es un territorio

2. Todas las personas que viven en ese territorio mantienen múltiples interrelaciones y tienen intereses comunes; sin que ello excluya la existencia de intereses divergentes. Por lo tanto, en la comunidad también existen conflictos y discrepancias, y no siempre es una realidad armónica y equilibrada.

3. A los miembros de la comunidad les une un sentimiento de pertenencia a la misma, se identifican con ella.

Comunidad es también un concepto filosófico que indica el propósito de que el profesional, en este caso el de enfermería, contemple al individuo en el contexto en el que vive; es decir, con los componentes físicos, sociales y culturales que lo determinan, y en el que se van a resolver sus problemas.

Para nosotros, el concepto de comunidad es útil en un doble sentido: el equivalente a barrio si se trata del medio urbano o pueblo si se está en el medio rural, en el que viven y comparten intereses comunes familias, vecinos, comerciantes, etc., que confieren una determinada personalidad y nombre al mismo. El segundo concepto es el de colectivo libremente asociado para defender unos intereses o resolver unas necesidades de cuidado de salud. En este segundo grupo se sitúan las asociaciones de autoayuda, autocuidado, etc.

TIPOS DE COMUNIDAD

Existen muchas clasificaciones de comunidad, dependiendo de que los diferentes autores se centren más en unos elementos de la comunidad que en otros. Para Archer, citada por Pujol y Úbeda (3), las comunidades pueden ser emocionales, estructurales o funcionales, sin que ello signifique que en la realidad, los distintos tipos de comunidad aparezcan de una forma tan pura y clara, ni que sean excluyentes entre sí.

Comunidades emocionales. Se caracterizan fundamentalmente por el sentido o sensación de comunidad que tienen sus miembros. Ejemplos de ello pueden ser la comunidad natal, aquella en que uno ha nacido y tiene sus raíces. También aquellas otras en las que sus miembros comparten un interés determinado, que es el nexo de unión y a la vez el elemento diferenciador con otras comunidades (grupos profesionales, clubes deportivos, etc.).

Comunidades estructurales. Son aquellas en las que existen relaciones de tiempo y espacio entre los individuos, precisamente su nexo de unión es, sobre todo, físico: una ciudad, una aldea, un hospital, etc. Un ejemplo de ello pueden ser las asociaciones de vecinos, las asociaciones de padres de alumnos (APA), etc. Aunque su interés sea compartido por otras APA, la educación de sus hijos, lo que las diferencia de otras similares es justo el tratarse de ese colegio en concreto y no de otro.

Comunidades funcionales. Son aquellas que cambian en función de problemas o necesidades puntuales. Por ejemplo, la comunidad formada por un grupo de vecinos organizados para luchar contra la droga en su barrio.

ORGANIZACIÓN COMUNITARIA

Cuando se habla de organización de la comunidad a lo que se está refiriendo es al proceso por el cual una comunidad identifica y prioriza sus necesidades, y utiliza los recursos necesarios para satisfacerlas. Se trata en definitiva de una planificación del trabajo comunitario.

Para Marchioni (4) es fundamental tomar como punto de partida que la comunidad organizada es el primero y principal de los recursos existentes. Desde esta perspectiva, la organización de la comunidad y la participación comunitaria son dos expresiones estrechamente unidas, del mismo modo que van unidos participación, cambio y toma de conciencia. Participa sólo quien es consciente de la necesidad de su participación, quien sabe que si no participa no podrá modificar las cosas. Por lo tanto, la gente participa para cambiar algo (5).

Para que un proceso comunitario sea participativo, deben reconocerse en él las siguientes características de participación (Ruiz-Jiménez) (6):

Activa. La población interviene en todas las fases de diagnóstico, planificación, ejecución, control y evaluación. Cuanto más capacidad

tiene para influir en las decisiones, más eficaz, real y democrática es su participación.

Consciente. La comunidad conoce y toma conciencia de los problemas existentes y los transforma en necesidades que solucionar.

Responsable. Se compromete y decide de acuerdo con sus derechos y responsabilidades.

Deliberada y libre. Las intervenciones son voluntarias y se hacen de forma planificada, manteniendo su autonomía y desarrollando tareas propias.

Organizada. La población tiene su propia organización, no dependiente de los servicios sanitarios. Las actividades se integran con objetivos comunes hacia el desarrollo comunitario.

Sostenida. No se trata de acciones puntuales de movimientos asociativos, de respuesta a tensiones coyunturales, sino que responde a problemas de salud y el proceso se mantiene en el tiempo.

Pons Díez y cols. (7) complementan este análisis, y añaden que para que la participación de los ciudadanos sea eficaz y tenga sentido, en el ámbito de las relaciones entre la comunidad y las instituciones, son necesarias entre otras condiciones, las siguientes:

1. Los ciudadanos deben tener una capacidad real de tomar decisiones ante los problemas y de adoptar las soluciones que determinen

2. El flujo de información entre administración y ciudadano debe funcionar de manera eficaz, en caso de que no sea así, debe ser potenciado.

3. Las funciones, estructuras y expectativas de las distintas asociaciones deben definirse de manera explícita y realista, para evitar falsas expectativas y sentimientos de frustración, al haberse planteado objetivos muy ambiciosos y no llegar a cumplirlos.

4. Las posibles reactancias al cambio que puedan surgir deben manejarse adecuadamente.

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. Así se expone en la Declaración de Alma Ata (8) y en otros documentos publicados por la OMS en los años siguientes (Programa «Salud para todos en el año 2000», Carta de Otawa, entre otros), en los que se define la participación de la comunidad como el proceso en virtud del cual los individuos asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad.

Este pronunciamiento de la OMS dio pie a numerosos estudios y publicaciones sobre participación comunitaria en salud, que nos sitúan en la actualidad ante una extensa bibliografía sobre el tema, tanto desde el ámbito de la salud, como de otras disciplinas como la sociología, psicología, antropología, pedagogía, etc.

Para Sánchez Moreno y cols. (9, 10), existen cuatro dimensiones básicas de la participación comunitaria en salud:

Dimensión política. Supone el reconocimiento de un derecho democrático, según el cual los individuos comparten el poder con los profesionales de la salud y la administración sanitaria, participando representativamente en los consejos de salud en sus distintos niveles.

Dimensión del ciudadano como agente activo de su propia salud. Es una dimensión individual de la participación, que fomenta el autocuidado, y transforma el concepto de paciente pasivo receptor de cuidados.

Dimensión del ciudadano como agente de salud hacia la comunidad. Participando en organizaciones ciudadanas, de defensa del usuario y sindicales que tienen incidencia en el sector salud, así como en grupos de autoayuda, autocuidado y voluntariado.

Dimensión que supone la mejora de la relación con los sanitarios y con los servicios de salud. Cumpliendo las recomendaciones terapéuticas, colaborando en programas, utilizando correctamente los servicios de salud, o haciendo reclamaciones contra ellos.

Este planteamiento conlleva, por un lado la definición de participación como la toma de decisiones, esto es, la participación en el poder (2) y, por otro lado, que la participación puede darse en diferentes grados (10), desde la participación individual, informativa y pasiva, que sería el nivel más bajo de participación, hasta el más alto que sería la toma de decisiones compartida.

Irigoyen (11) analiza los diferentes tipos de participación comunitaria señalando que «condensan todas las paradojas y ambivalencias de la reforma sanitaria española». Analiza varios tipos de discursos estableciendo varios tipos de participación.

Participación-democratización. Consideran la participación como un valor fundamental, independientemente de la sociedad en la que se realice. Es la participación del militante.

Participación-integración. La idea básica es la integración de las personas en la sociedad. Pasan a ser clientes, animados por profesionales de la animación sociocultural.

Participación legitimizada desde la administración. Trata de crear un nuevo modelo de relaciones con el exterior del sistema sanitario. No obstante, está cargada de riesgos ya que la participación exige compartir poder y esto genera conflictos diversos.

Participación del poder de los profesionales. Son las nuevas profesiones que pretenden ejercer el control de las necesidades humanas. Los expertos definen las necesidades y aportan soluciones.

Como puede observarse la participación está llena de complejidad ya que entran en juego diversos intereses, culturas y discursos que la hacen difícilmente factible. Probablemente en las experiencias profesionales hemos combinado varios de los tipos señalados anteriormente. Ahora bien toda persona que se situe en un nivel institucional dispuesto a favorecer la participación ciudadana, debe tener claro que esto significa un trabajo lento, continuo y debe compartir poder.

Opinión de los españoles sobre la participación: Informe Latinobarómetro 98 (12)

Un 20% de los españoles trabaja con frecuencia en algún tema comunitario. Un 34% casi nunca y un 43% nunca participan. Los temas en los que lo hacen son: los de las comunidades de vecinos, los deportivos y los religiosos. Cuando se les preguntó en qué tipo de organización creen que pueden influir, los entrevistados siguieron opinando que en la comunidad de vecinos, pero añadieron en segundo lugar en las organizaciones ecológicas, pasando a tercer lugar las profesionales y deportivas.

Los entrevistados consideran que las decisiones que más le afectan son la de los ayuntamientos y las comunidades autónomas, seguidas del Gobierno de la Nación y el Parlamento. Opinan que son más exigentes que cumplidores de las leyes.

Finalmente, destaca el valor que atribuyen a los temas ambientales, hasta el punto que un 74% de la población considera que debería darse prioridad a la protección del medio ambiente, aunque signifique que el desarrollo de la economía sea más lento. Los encuestados expresan estar dispuestos a sacrificarse mucho por los temas ambientales en un 7,4 sobre 10. Los temas que más preocupan son: la contaminación atmosférica, el deterioro de la capa de ozono y la contaminación de ríos y lagos.

CONSEJOS DE SALUD Y OTRAS FORMAS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA

En España, la participación de los ciudadanos en todo lo que les afecte en su calidad de vida y bienestar general, viene amparado en la Constitución (art. 129) como un derecho de todos. Así, tanto en la Ley General de Sanidad de 1986, como en los distintos servicios regionales de salud (en Andalucía, el Servicio Andaluz de Salud [13]) vienen regulados como órganos de participación comunitaria, los consejos de salud.

El consejo de salud es un órgano de asesoramiento, consulta, seguimiento y supervisión de la actividad sanitaria. Está constituido por representantes de la comunidad (asociaciones, sindicatos, instituciones

culturales, etc.), profesionales sanitarios y representantes de la Administración.

En la práctica, la participación ciudadana por este cauce, resulta en muchas ocasiones difícil, o en términos de Irigoyen (11), estrecha. Probablemente alguna de las causas de esta dificultad podría ser la propia esencia del consejo de salud, es decir, el ser un órgano meramente consultor, sin carácter decisorio.

Sánchez Moreno y cols. (9, 10) establecen que los principales obstáculos para el desarrollo de la participación ciudadana en salud son:

1. Dificultades con los profesionales de salud, por determinados conceptos sobre el ejercicio de la medicina, o sobre la salud y la enfermedad, por la relación del centro de salud con el resto del sistema sanitario, por mentalidad funcionarial, por roles y status, por una inadecuada conceptualización del trabajo en equipo, sensación de pérdida de poder o aumento de trabajo.

2. Dificultades institucionales de las diferentes administraciones sanitarias, por su estructura jerarquizada, por la primacía del hospital sobre el centro de salud, por la dinámica de la toma de decisiones, por falta de concreción de los proyectos que definan quienes participan, para qué y de qué manera se articula, etc.

3. Dificultades sociales por ausencia de experiencia participativa, poco respaldo institucional, contradicciones o politización de grupos, individualismo, complejidad de los propios temas, falta de sentido comunitario de los ciudadanos, desvertebración social, falta de estímulo del autocuidado, etc.

Aunque el consejo de salud es en la actualidad el instrumento reconocido y regulado para la participación ciudadana, conviene tener en cuenta que pueden existir otras formas por las que la comunidad puede participar en los temas que le afecten a su salud, y que no por ser menos formales, carecen de importancia.

Nos referimos a las relaciones con las asociaciones, no estructuradas, pero más o menos constantes; las relaciones con otros sectores sociales (ayuntamiento, medio escolar, laboral, etc.); contactos con los líderes comunitarios y las redes sociales; las sugerencias y reclamaciones de los ciudadanos, consideradas como una forma individual de participación, más que como un elemento sancionador.

Otra forma de participación ciudadana en salud puede propiciarse con la información a la comunidad de manera sistemática y programada, a través de los medios y recursos disponibles: emisoras de radio, prensa local, materiales divulgativos, etc. Esta información continuada, al menos en nuestra experiencia de Alcalá la Real (Jaén), en el proyecto Alcalá Ciudad Saludable promovido por el ayuntamiento (14) fue un elemento fundamental para la participación de los ciudadanos. Mantener a los ciudadanos permanentemente informados, supone a su vez que los ciudadanos opinen, critiquen y expresen sus ideas acerca de la salud en

su comunidad. De esta manera, se crea un debate público sobre la salud en la ciudad, que conduce a algunas personas (no necesariamente a los representantes formales de la comunidad) a la participación activa.

ESTRATEGIAS PARA LA INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD: REDES SOCIALES

Habitualmente pensamos en la atención a la comunidad desde el centro de salud; sin embargo, existen otros ámbitos de actuación de los enfermeros comunitarios. Éstos pueden dividirse tomando la referencia de la clasificación de redes en tres niveles.

En el nivel terciario o institucional están los servicios sanitarios, los servicios sociales, los ayuntamientos y las diputaciones provinciales. Realizan prestaciones amplias. Reciben sus presupuestos a través del dinero recaudado por el Estado y las comunidades autónomas.

En el nivel secundario las organizaciones no gubernamentales que se ocupan de temas de salud. Prestan información sobre prestaciones, apoyo funcional y, en ocasiones, ayuda económica. Ayudan a crear estados de opinión, sobre los problemas de sus asociados, en la población general.

En el nivel primario están la familia y los vecinos que realizan el apoyo continuado (funcional e instrumental), afectivo y gratuito.

Estrategias desde el tercer nivel no sanitario

La ley de política local concede a los ayuntamientos un papel importante sobre la atención a la salud de los ciudadanos. Las diputaciones trabajan en poblaciones de número pequeño y mediano. A partir de un tamaño de 20.000 habitantes muchas competencias de diputaciones e INSERSO pasan a competencias municipales.

Los servicios autonómicos de salud donde existen transferencias o el INSALUD, donde no las hay, definen claramente que la asistencia sanitaria corresponde a las instituciones sanitarias dejando a las instituciones locales la asistencia social y el medio ambiente.

1. En el medio ambiente:

a) La distribución dua potable y recogida y tratamiento de aguas residuales.

b) En el mantenimiento de la ciudad limpia y en el de sus parques y jardines.

c) En el control de ruidos, malos olores y actividades molestas procedentes de la industria, ganadería, etc.

d) En la recogida y tratamiento de los residuos sólidos urbanos (basuras).

e) En el control de la contaminación ambiental (en las grandes ciudades).

2. En la asistencia social:

a) Presta servicios de ayuda a domicilio para personas discapacitadas.

b) Comedores sociales.

c) Albergues para transeúntes.

d) Ayudas económicas para mejoras de viviendas, etc.

Los ayuntamientos realizan una política cercana a los ciudadanos (15). Organiza los servicios, los festejos, promueve empleo, ordena el tráfico, apoya la convivencia entre vecinos, arbitra o es interlocutor entre otras instituciones y sus vecinos. Por ejemplo, opina dónde ha de abrirse un centro de salud, cede los locales, asume los gastos de mantenimiento, etc. En definitiva tiene un importante papel en la salud y la calidad de vida de sus vecinos. Por ello, los ayuntamientos que tienen una visión global de la salud realizan políticas integrales.

El programa Ciudades Saludables aporta el marco conceptual y algunos instrumentos para la realización de las políticas integrales de salud. La Intersectorialidad es un medio para desarrollarlas. La Interdisciplinariedad una obligación que conviene aprender y que no se suele enseñar en las Universidades.

Servicios sanitarios como redes terciarias

En el sector sanitario el concepto de red social se inicia a finales de los años ochenta y por la influencia de la carta de Otawa sobre promoción de salud, que recoge en una de sus líneas el trabajar con las redes sociales. La red o tejido social es una organización de la sociedad para resolver sus propias necesidades. Estas organizaciones formales e informales, oficializadas o no, de permanencia en el tiempo diversa, constituyen un complejo entramado social.

Cuando el concepto de salud se amplía hasta el punto de considerarse una manera de vivir gozosa y saludable, las áreas de la sociedad implicadas en lograrla son prácticamente todas.

La red social en el apoyo a los cuidados de salud y enfermedad es extremadamente amplia y compleja en el mundo occidental. A lo largo del siglo XX, se ha creado un complejo sistema de asistencia sanitaria y social financiado en su mayoría por el Estado que recauda a través de los impuestos que pagamos los ciudadanos y que abarca al 97% de la población española. Este potente sistema de atención se sitúa en el nivel terciario.

REDES INFORMALES DE CUIDADOS

En los últimos 15 años se han desarrollado un importante número de asociaciones que se ocupan de atender problemas que o no son atendidos por el nivel terciario o no resultan satisfactorios para los usuarios. Así surgen las asociaciones de autoayuda de todo tipo: diabéticos, síndrome de Down, niños fenilcetonúricos, enfermos de Alzheimer, espina bífida, etc. Estas asociaciones conocidas hoy como organizaciones no gubernamentales (ONG) participan en congresos, tienen acceso a la información científica, realizan sus propios estudios, crean estados de opinión e incluso gestionan servicios mediante sus propios recursos y con ayuda de subvenciones públicas. Gracias a ellas se ha visto cómo se han integrado personas con minusvalías al mundo escolar y laboral, o cómo se alivian las cargas de cuidados de las familias. Son organizaciones legalizadas y estables que las situamos en el segundo nivel de redes.

El sistema informal de cuidados corresponde al primer nivel y presenta unas características totalmente diferentes a las anteriores, casi podríamos decir contrarias. Pertenece al ámbito de lo doméstico, privado y cotidiano, no está oficializado, no cuenta con presupuestos (formalmente hablando) y el tiempo dedicado a los cuidados es ilimitado. Es llevado a cabo por familiares convivientes, no convivientes, amigos y vecinos de las personas necesitadas.

La persona sana realiza su propio autocuidado «realización de actividades orientadas a asegurar la reproducción biológica y social a partir de la unidad doméstico familiar. Dichas actividades, integran la alimentación (incluyendo el amamantamiento), la limpieza e higiene personal y de la vivienda, la curación y prevención de daños y problemas» (16).

El estudio y el término de sistema informal de cuidados corresponde a Durán, que publicó sus primeros trabajos a finales de los setenta. Desde entonces se han realizado numerosos trabajos por diversos grupos (17). Durán (18) ha realizado algunas estimaciones del coste de este trabajo y ha calculado que supondría aumentar en dos puntos el producto interior bruto (PIB). Para ello se acuñó el término DETRANRE (demanda de trabajo no remunerado). Calculó las medias de horas de DETRANRE:

1. De un familiar con minusvalías crónicas en casa.

2. De los cuidados de salud de cada niño.

3. De los ancianos con edades elevadas convivientes.

4. De enfermos discapacitados temporalmente.

5. De los cuidados de mantenimiento de la salud del grupo familiar.

En la actualidad se tiene alguna información acerca del trabajo de los cuidados informales que se estiman entre el 70 y el 80% del total. Correspondiendo menos del 20% al nivel terciario. Esto nos lleva a plantearnos la relación entre los niveles.

Como enfermeros comunitarios que dedicamos una importante parte de nuestro trabajo a la asistencia domiciliaria debemos integrar de la manera más eficaz a los cuidadores informales en el plan de cuidados.

TABLA 5-1 Apartados de la valoración enfermera

Déficit de autocuidado

Nivel de autonomía/dependencia

Estado emocional

Capacitación del usuario

Déficit de seguridad

Inestabilidad física y/o emocional de su proceso patológico

Detección o indicios de nuevos problemas de salud

Red de apoyo

Identificación de la persona de apoyo principal

Identificación de personas de apoyo complementario

Valoración de la capacitación de la persona de apoyo principal para el cuidado de la persona incapacitada

Valorar la disponibilidad de tiempo

Detectar problemas sociales

Integración de los cuidadores informales en el plan de cuidados

La valoración enfermera se realiza en varios apartados que se exponen en la tabla 5-1.

Una vez realizada la valoración se identifican los diagnósticos enfermeros y se procede a la realización del plan de cuidados (19). Como se observa en la figura 5-1, las actividades del plan de cuidados se realizan tanto con el usuario como con la red de apoyo. Vamos a señalar algunos criterios que se deben seguir en el plan de cuidados.

1. Si ha detectado problemas sociales debe derivarlos al trabajador social ya que es un tema de su competencia. Igualmente que si ha detectado un problema de inestabilidad física (agravamiento de los síntomas de su proceso patológico) lo ha derivado al médico.

FIGURA 5-1 Plan de cuidados enfermeros.

2. Si ha identificado claramente una persona de apoyo principal pase a considerarla su interlocutora principal y déjelo claro al resto de la familia.

3. Aun cuando cuente con persona de apoyo principal intente implicar al resto de la red de apoyo en algunos cuidados. Distribuya cargas, procure el cuidado de ésta. Para acompañamiento y distracción del enfermo pueden ocuparse los nietos, hermanos, vecinos o bien quizá deba solicitar algún voluntario.

4. Una vez valorados los conocimientos, habilidades y actitudes de la persona de apoyo principal, proceda a realizar un programa educativo en el que refuerce lo positivo, aclare las dudas y enseñe algo que deba aprender para mejorar los cuidados. Registre en la historia estas actividades y el tiempo dedicado.

5. Si no hay una persona de apoyo principal definida, deberá realizar una distribución de tareas entre la red de apoyo y solicitar que ellos designen una persona como interlocutora de la familia para hablar con el equipo de salud. Delimite con claridad y precisión las actividades de cuidado que espera que ellos realicen.

Al principio de trabajar con la red de apoyo, el profesional siente que está delegando demasiados cuidados o lo contrario, que quizá podría delegar más. La práctica nos va dando las pautas más adecuadas, no obstante, hay algunas indicadas. La red de apoyo es un número variable de personas y cada una puede prestar apoyo en una o varias cosas, pero no en todas. Se ha de partir de las necesidades del paciente una vez más y ver que puede hacer cada uno.

Suelen dividirse las necesidades en tres grupos:

Necesidades instrumentales. Arreglo de la casa, compra, comida, banco, servicios, entretenimientos, etc.

Necesidades funcionales. Aseo, movilidad, eliminación, alimentación, manejo de su enfermedad, etc.

Necesidades emocionales y afectivas. Información sobre su proceso, desahogo emocional, sentirse querido, etc.

La familia, parte principal y en la mayoría de los casos única de la red de apoyo, suele cubrir la generalidad de estas necesidades. ¿Cuál es el papel de los enfermeros comunitarios? Si bien el papel del enfermero del plan ayudante técnico sanitario era el de realizar las actividades de curación de la enfermedad, éste se ha visto ampliado por la visión integral del cuidado de las personas.

Los enfermeros comunitarios deben procurar que: la organización de la red de apoyo facilite el mayor nivel de autonomía y/o de calidad de vida posible de la persona incapacitada así como de la persona de apoyo principal.

Para ello una de sus tareas es armonizar la organización de todos los recursos disponibles para el cuidado de los incapacitados. Esto supone:

1. Facilitar los cuidados de la persona de apoyo principal. Con capacitación (educación sobre autocuidados), distribución de tiempos, reconocer su trabajo bien hecho, buscar apoyo externo en algunos casos.

2. Asegurar que se realizan las funciones instrumentales mínimas para la seguridad del incapacitado. Por ejemplo, aseo de la casa, compra, comida. De no ser así pedir la incorporación de la trabajadora social. En el tema de entretenimiento si no lo tiene cubierto se puede estimular el apoyo de familiares, amigos o voluntarios.

3. En las funciones personales, aseo, movilidad, continencia y alimentación, asegurar que se realizan dentro de los estándares mínimos adecuados. Si es un problema de capacitación, realizar y mostrar a la familia su realización y las ventajas de hacerlo. Si es un problema de disponibilidad se debe buscar ayuda externa de una auxiliar por unas horas, o voluntariado previamente entrenado. La asunción de actividades en el manejo de la enfermedad: toma de medicamentos, curas, cambios posturales, etc., está en relación directa con la capacidad de la red de apoyo.

4. En las funciones emocionales y afectivas suele ser la familia la que asume la mayor parte de ellas, incluida la información según su propia idea. El trabajo de la enfermera es básicamente de clarificar las actividades de cuidado y el progreso de la autonomía del enfermo. Cuando esto no sucede, se trata de compartir con el enfermo y la familia el proceso terminal y facilitar en todo momento las medidas que ayuden a una mejor calidad de vida. En los modelos enfermeros actuales (relación de ayuda, autocuidados, etc.), las tareas de drenaje emocional se consideran responsabilidad enfermera y de hecho en muchas escuelas de enfermería se enseñan estas habilidades.

Estamos en el comienzo de una nueva época en torno al trabajo con el sistema informal de cuidados y las redes de apoyo en general. Es una importante línea de investigación que comienza por analizar cuál es la realidad social, para después analizar su impacto en la recuperación de la salud, la cuantificación económica de estos recursos, su impacto en el mantenimiento de la salud. Todo un gran reto para los nuevos enfermeros y enfermeras.

6 Planificación y programación en salud

C. Heierle Valero

CONCEPTOS GENERALES

Planificación dentro del proceso administrativo

Los determinantes de los problemas de salud más frecuentes en la actualidad están relacionados con los estilos de vida tanto individuales como colectivos y requieren no sólo que tengamos en cuenta los aspectos cualitativos del sistema de prestación de cuidados, derivados de la prevención, la curación y la rehabilitación de los individuos y las familias, sino también, otros no menos importantes, dirigidos a conseguir un medio ambiente saludable, la promoción de estilos de vida sanos, así como la integración de la población en la detección de sus necesidades de salud y en la búsqueda de soluciones que le permitan aumentar su competencia en dicha materia.

Forma parte también de las responsabilidades del sistema sanitario lograr cambios en la comunidad que representen mejoras en la calidad de vida y, por lo tanto, en los recursos para lograrlo. Todas estas actividades requieren no sólo el trabajo de los profesionales de la salud, sino que necesitan de forma obligatoria la ayuda de otras profesiones y disciplinas que le permitan acceder a la comunidad de una forma íntegra y abarcando los distintos aspectos que tiene la salud. Todas estas necesidades de abordaje requieren la utilización de una ciencia que permita adaptar el sistema sanitario a las demandas de una sociedad en constante cambio y evolución. Esta ciencia es la administración, que debe utilizarse en todos los niveles del sistema sanitario, debiendo tener como finalidad la adaptación continua de dicho sistema a la comunidad.

La administración tiene varias formas de entenderse. Aquí se parte de la idea de que es una herramienta que da soluciones a problemas sociales por medio de una acción conjunta y racional (Schaeffer). Dentro de la Administración, la planificación es la principal etapa y todas las demás: organización, dirección y evaluación dependen de ella.

Algunos autores consideran que la planificación más que una etapa del proceso administrativo, es algo previo y necesario a dicho proceso, pero

en todos los casos se está de acuerdo en que se trata de un método de tipo prospectivo, es decir, que mira el porvenir, aunque parte del análisis del pasado y del presente. Es un proceso dinámico y continuo que se debe adaptar a las situaciones particulares y a las disciplinas que intervengan en el proceso y que en el caso de la planificación en salud son por definición diversas.

No es lo mismo planificar que programar. Programar forma parte de la planificación pero no es todo el proceso, ya que la planificación en salud está íntimamente ligada al contexto sociopolítico. Es decir, todas las etapas del plan están influidas por el entorno en el cual el proceso se aplica. Por ello la persona que planifica debe reconocer los intereses de los colectivos integrados en el proceso (1). En la planificación, la instancia o personas que planifican no son normalmente responsables de todo el proceso administrativo. Esta responsabilidad es de la administración que promueve el proceso.

Definiciones

Planificar es pensar de antemano lo que se va a realizar «es fundamentalmente elegir» (2). Es la parte teórica del plan, la etapa más importante de todo el proceso y de cualquier metodología que queramos poner en marcha o utilizar.

Responde a las preguntas ¿qué, cómo, cuándo, dónde y con quién? La planificación dentro del proceso administrativo es a su vez otro proceso. Junto con la etapa de organización constituye la parte reflexiva o preparatoria de este proceso administrativo. En ella es necesario realizar un gran esfuerzo intelectual que permita fundamentar y determinar los caminos que van a seguir las distintas actividades que se realicen. Es la creación del plan de actuación, la definición de los caminos o estrategias que van a permitir pasar de una situación A a otra situación B (fig. 6-1). Sin esta etapa improvisaremos y nuestras decisiones serán tomadas de forma irreflexiva y sin fundamento.

Diversos autores definen la planificación de diferentes maneras, unos como un «Método racional para escoger, organizar y evaluar las actividades de salud más eficaces, en razón de las necesidades de salud existentes» (3). Para otros «Consiste básicamente en elaborar un plan dirigido a resolver los problemas identificados, decidiendo el método a emplear y delimitando los objetivos de cara a una posterior evaluación» (4). O también tiene que ver con las acciones y la organización pero desde el punto de vista teórico «planear es en esencia decidir qué objetivos quieren lograrse, qué acciones deben llevarse a cabo para alcanzarlos, qué posiciones organizacionales se asignarán para ello y quién será el responsable. Es un proceso intelectual, requiere la determinación de cursos de acción y la fundamentación de las decisiones en propósitos, conocimientos y estimaciones consideradas» (5).

Para otros, planificar está relacionado con la toma de decisiones o con la provisión de recursos: «proceso a partir del cual pueden escogerse

entre medios alternativos para la obtención de los fines deseados» (6). «Un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados, según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir las soluciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocido actualmente o previsible en el futuro» (7).

FIGURA 6-1 Planificación.

Spiegel, más conciso, señala que planificar es un «proceso por el cual las decisiones son trasformadas en acciones».

Con todo esto puede decirse que planificar es, básicamente, hacer una toma de decisiones sobre problemas, prioridades, recursos y métodos, basándonos en el análisis y la valoración de las necesidades que en materia de salud tiene la población.

La planificación es un proceso y como tal progresa en unas etapas que tienen una gran relación entre sí y que están dispuestas de una manera lógica e interrelacionada, por lo que en algunos casos una etapa puede ser infravalorada en favor de otra.

Tenemos que planificar porque existen diversas maneras o caminos para hacer las cosas. Si sólo hubiera un camino, la planificación seria innecesaria, pero siempre hay más de una manera de alcanzar los objetivos. Incluso tenemos diversas maneras de entender la planificación. Ésta puede iniciarse desde diversos modelos o perspectivas, según la amplitud de las estrategias a seguir y del tipo de decisiones que se tomen a más o menos plazo. Y de la utilización más o menos exhaustiva de modelos teóricos.

El momento de planificar es la ocasión para estudiar la situación, definir lo que se quiere conseguir y a qué precio, es decir, a costa de qué recursos incluyendo en estos el tiempo, las personas, el dinero, etc. De la planificación va a depender el éxito o el fracaso futuro; como dice Knox «la planificación mira al futuro» ya que se trata de elegir medios para escoger una decisión con repercusión en el tiempo, McCarthy indica que es negociar el futuro, haciendo participar en él a todos los elementos de los cuales depende el éxito del plan.

Al planificar pretendemos modificar la realidad actual y transformarla en otra mejor.

En esta etapa del proceso administrativo es imprescindible: sentarse, hablar, discutir, consensuar, llegar a acuerdos y hacer comprender al equipo cuáles son los propósitos y objetivos del trabajo, y qué métodos se van a emplear para conseguir éstos. Por último plasmar el resultado en un documento que permita su transmisión, y así, poder comenzar a instaurar y ordenar los recursos necesarios para la puesta en marcha del plan. Una vez terminado este proceso ya pueden comenzarse a hacer evaluaciones parciales del plan.

IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE LA PLANIFICACIÓN

No siempre se ha planificado. La planificación como actividad global es un hallazgo bastante reciente, unido a la exigencia social cada vez mayor de evitar el fracaso y por lo tanto de huir del aprendizaje tipo ensayo-error. Esto no quiere decir que la planificación o el acto de pensar de antemano sea sinónimo de éxito, muchas veces este proceso se hace tan largo y costoso que paraliza la acción y se hace inútil y frustrante. Debe planificarse para reducir los riesgos al máximo, pero nunca podemos estar seguros en un cien por cien del éxito.

La planificación además debe darse en un contexto apto para que pueda ser llevada a cabo. Sin una buena organización y una puesta en marcha adecuada nos podemos quedar con las manos llenas de papeles, pero sin ningún problema resuelto.

Todo grupo que trabaja debe tener claro que su empresa, sistema o unidad tiene un objetivo o meta común. Cada empresa tiene su tarea básica que en el caso de los servicios de enfermería es cuidar y dar servicios de enfermería al individuo, a la familia y a la comunidad, independientemente de su nivel de salud, y en el caso del sistema sanitario en general, y simplificando, es promover la salud, aumentarla y defenderla de las agresiones a las que es sometida, curar a la población en el caso de que ésta haya perdido su salud e intentar que se reincorpore a la sociedad con la mejor calidad de vida.

Este propósito o meta común del sistema debe quedar claro desde el principio para todos los integrantes del grupo, y a ella debe contribuir la planificación que se realice. Es importante una buena y clara definición de la meta para poder realizar un buen plan y conseguir objetivos claros y definidos. Por lo tanto, nuestra primera pregunta debe ser a qué nos dedicamos, a qué nos deberíamos dedicar, quiénes son las personas a las cuales nos dirigimos, es decir, quiénes son nuestros clientes y cuáles son sus actitudes sobre nosotros, que esperan que les podamos dar. Aunque no tengamos una actividad de tipo lucrativo nosotros atendemos una empresa de cuidados y tenemos una clientela a la que satisfacer, por lo tanto el primer paso de la planificación es reconocer el objeto del sistema sanitario.

Todos deben planificar con antelación lo que se piensa hacer; desde una pequeña actividad como ordenar las visitas domiciliarias hasta una gran plan estratégico como el abordaje del SIDA en el Estado; muchas veces la

diferencia entre el éxito y el fracaso está en la capacidad para planificar de forma adecuada.

En conclusión, la planificación:

1. Está orientada hacia el futuro.

2. Es un proceso continuo de creación.

3. Es inherente a cualquier nivel de decisión.

4. Tiene un marco temporal en el cual las decisiones son útiles.

5. Debe implicar a todos los que tengan que ver en el proceso, incluidos los usuarios.

Debe cubrir el espacio que hay, desde donde estamos hasta donde queremos estar a través de un proceso que, partiendo del análisis pasado y actual, evalúe fines y medios, defina objetivos y ponga en marcha normas de ejecución y control, con un límite en el tiempo.

NIVELES Y TIPOS DE PLANIFICACIÓN

Si se considera que toda acción a desarrollar en el futuro requiere un plan, es fácil comprender que existan distintos niveles y tipos de planes. El problema aparece con los distintos significados que se da a la palabra plan que en algunos casos se confunde con programación, siendo el programa una prolongación operativa del plan.

Para estudiar con aprovechamiento una asignatura se requiere una planificación, para lograr llegar a tiempo a una cita hace falta también un plan, para poder realizar con éxito una cena para un compromiso es indispensable preparar todo de antemano. Para poder montar una empresa nueva o distribuir un nuevo producto también es indispensable planificar y si se quiere llevar a cabo un plan de salud tiene que pensarse de antemano en cómo lo vamos a realizar. Todos estos planes se realizan para cubrir una necesidad, requieren un análisis y un diagnóstico situacional, el establecimiento de unos objetivos bien definidos y la elección del conjunto de actividades ordenadas en el tiempo, que posibilitarán que la necesidad quede cubierta. Y, sin embargo, cuán diferentes son estos planes entre sí tanto en el tiempo como en su extensión y ámbito de aplicación.

Los planes se pueden clasificar desde muy diversas perspectivas. Según la extensión del proyecto en el tiempo, es decir, según el alcance de sus objetivos. Se habla entonces de planes a corto, medio y largo plazo.

El tiempo va a estar de acuerdo con la dificultad del plan. En algunos casos planificar con una semana de anticipación puede ser excesivo, en otros casos se debe prever algunos años antes. El período de antelación de un plan a corto plazo puede ser de días, meses, hasta un año.

Cuanto más eficaz se es y más experiencia se tiene, se trabaja más con planes a largo plazo y más se alarga el período planificado, se suele admitir como norma el período de 10 o 15 años para los planes a largo plazo, aunque hay empresas que los tienen hasta para un período de 25 años. Los planes a medio plazo en la actualidad tienen un período de consecución de 1 a 5 años. Los planes, a medio y corto plazo, son los que con más frecuencia se realizan en el nivel de zona básica de salud y distrito sanitario.

Otra forma de clasificar los planes es según la ciencia que se tome como modelo a seguir. Según el método epidemiológico, primero se identifican los problemas de salud que tiene la población y luego los determinantes que están asociados a dicho problema para iniciar la planificación según éstos. Por ejemplo: mortalidad por accidentes de carretera asociados a conducta temeraria e ingesta abundante de alcohol, en población joven durante los fines de semana.

Según el modelo de las ciencias sociales, no se plantea si los determinantes o problemas sociales tienen o no influencia en la aparición de problemas de salud, sino que se interviene directamente sobre ellos. Por ejemplo: intervención ante la conducta de ingesta de alcohol en jóvenes, vaya o no acompañada de conducción; no se interviene para evitar accidentes, sino para aumentar la calidad de vida de los jóvenes, aunque evidentemente, también se eviten, aunque de forma indirecta.

Hay un tercer modelo que es el que se utiliza en salud comunitaria en el cual se identifican los problemas a partir de las necesidades de la población, tengan o no repercusión en el nivel de salud. Posteriormente se establece un orden de prioridades y se pone en marcha planificación de tipo táctico, definiendo programas que cubran dichas necesidades.

En función de la perspectiva también pueden establecerse diferencias en cuanto al tipo de planificación. La perspectiva de la institución, la tenemos en la planificación de tipo administrativo, en la cual las necesidades que se cubren son las que se originan desde la propia administración, este tipo es propia de la gestión de empresas. Desde la perspectiva de la población, es decir, según las necesidades de ésta, la cual es propia de la salud pública.

Otros tipos de planificación los hallamos atendiendo a las bases y la finalidad de ésta, así como al nivel donde se realiza dicha planificación. Atendiendo a este criterio, la planificación indicativa (8) se basa en las tendencias y en el cálculo de proyecciones, con el objeto de anticipar acontecimientos. Se basa en un cálculo predictivo. Para realizar estas predicciones se utilizan métodos tanto cuantitativos como cualitativos.

La planificación normativa, en este contexto, se basa en el área económica desarrollando sobre todo lo que debería ser. Responde al control económico desde el poder. La planificación normativa se realiza en los niveles más altos de la administración y en ella se establecen las grandes líneas, la misión, que indican hacia qué dirección se debe dirigir la acción, aunque ésta no sea necesariamente realizable. Este tipo de planificación puede incluso proponer variar los valores o ideología, en el

sentido de conseguir del sistema algún gran objetivo por ejemplo la equidad o igualdad (9). Este tipo de planificación puede hallarse en ministerios, delegaciones y organismos públicos, concierne más a el tipo de planificación a largo plazo.

La planificación estratégica está basada en definir lo que se va a hacer, integrando en ella tanto las tendencias como lo que se debe hacer, es una visión más política y social de la planificación que las anteriores, los planificadores normalmente están integrados en el proceso de planificación. La planificación estratégica trata de desarrollar los planes que posibilitan el logro de las directrices generales, en esta planificación se encuentran los fines, las prioridades. Es el plan de acción y está asociada normalmente al nivel de distritos o áreas sanitarias, aunque puede darse también en otros niveles. Normalmente los objetivos se consiguen a largo o medio plazo.

La planificación táctica-operativa, en la cual se diseñan las actividades y recursos para alcanzar los objetivos, una vez decidida la alternativa a seguir y en relación con las estrategias. La planificación táctica enumera los objetivos generales y los traduce a objetivos específicos, descompone los objetivos a largo plazo en otros a corto plazo y estructura y programa las actividades y los recursos. Trata de responder al cómo se van a realizar los planes. El producto de esta etapa es la planificación detallada o por programas. En esta planificación se pone a prueba el diseño de la estrategia. En la planificación operativa se trata de ir adaptando el programa realizado a los procesos de cambio, de verificar lo planificado con lo alcanzado y comprobar la consecución de los objetivos específicos. Se establecen los objetivos a muy corto plazo y conciernen al logro de actividades, tiempo de ejecución, recursos, responsabilidades, medios, etc. En el sistema de atención primaria, se suele desarrollar en el centro de salud, son planes a lograr en un plazo corto de tiempo.

Indicativa. Define las tendencias.

Normativa. Define las políticas.

Estratégica. Define los planes.

Táctica. Define los programas.

Operativa. Define los protocolos.

En sentido estricto, cuando se habla de planificación como etapa administrativa se refiere a la indicativa, normativa o a la estratégica, ya que a la táctica se refiere al hablar de programación y a la operativa al hablar de protocolización.

ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN

Son las siguientes: inicio, análisis de la situación, establecimiento de prioridades, objetivos, formulación de estrategias, ejecución del plan y evaluación.

Inicio

En el proceso necesario para conseguir determinados objetivos. Hay una serie de pasos en los que no todos los autores se muestran de acuerdo y que constituyen las etapas o fases necesarias para el proceso de planificación. Habiendo una gran cantidad de términos diversos que se prestan a confundir más que aclarar este proceso.

El inicio del proceso de planificación, se debe a la detección de un problema, un riesgo o un proceso indeseable, de la percepción de que una situación puede mejorarse, de alguna desviación en los objetivos deseados, puede también justificar una acción ya prevista por la Administración (promotor) o simplemente responder a la pregunta ¿qué pasará en el futuro? Responde a las necesidades de la organización (planificación administrativa) o bien a las necesidades de la población (planificación tradicional de la salud pública).

La planificación siempre es estimulada por el reconocimiento de que la situación actual es indeseable o podría ser mejorada.

En el inicio se establece la política general y los fines perseguidos de acuerdo con los promotores de la planificación. El contexto en el que se desarrolla la planificación la condiciona. El medio, tanto el externo como el interno en el cual los sistemas se desarrollan, posee fuerzas que interactúan debidas al propio dinamismo de los actores sociales, por ello los planificadores deben estar preparados para posibles limitaciones en la eficacia del plan. Por ejemplo, los valores sociopolíticos, el objeto de la planificación, la intervención de otros sectores o grupos que escapan a nuestro control y con los que hay que contar, «la intersectorialidad», el nivel de participación de la población y el grado de descentralización requerida en la toma de decisiones, pueden determinar cambios que deben ser tenidos en cuenta a la hora de planificar, ya que determinan y condicionan el alcance del plan.

En cuanto a la viabilidad del plan, habrá que tener en cuenta: el marco legal permisible, la estructura organizativa adecuada, la existencia de profesionales competentes y, lo más importante, la actitud favorable de los profesionales y de los receptores últimos del plan: los clientes.

Análisis de la situación

Una vez que se constata que una situación es mejorable, se inicia un proceso de análisis que permita identificar y definir de forma clara el problema, estimando su extensión y gravedad, sus causas y el impacto que tiene sobre nuestros clientes. En este capítulo no nos extendemos más, ya que el análisis de la situación se ampliará en el capítulo 7.

Establecimiento de prioridades

Una vez analizada la situación, ésta puede tener diversos aspectos para reformar, con lo que es necesario hacer una escala de valoración para identificar cuál de estos aspectos es más preciso e importante. Esta

jerarquización de los diversos aspectos se hace sobre todo teniendo en cuenta los recursos que siempre son limitados. En el capítulo siguiente se analizan más ampliamente los diferentes mecanismos para el establecimiento de prioridades.

Objetivos

Los objetivos generales son los fines que se persiguen con el plan de actuación. Son los elementos hacia los cuales se orientan las funciones y las actividades de las organizaciones, y pueden definirse también como enunciados escritos que describen los resultados que se esperan de forma global. Los objetivos nos permiten delimitar unas estrategias de acción, seguir una directriz, tener parámetros para medir lo alcanzado y programar los recursos con mayor eficiencia (10).

En algunos casos, la palabra objetivo y la palabra meta se utiliza indistintamente. Y en ambos casos indica la dirección que se debe seguir.

Los requisitos para elaborar objetivos son que sean presentados por escrito, la redacción debe ser clara y comprensible, deben ser medibles y alcanzables, deben difundirse de una manera amplia y debe estar claramente orientado al trabajo y no a las personas como se puede hacer en la programación de salud.

Tanto los objetivos como los programas de planificación suelen formar una red de resultados y eventos deseados (11). Estos objetivos a su vez pueden encerrar en sí mismos otros objetivos; por lo tanto, los objetivos de la planificación no pueden considerarse de forma lineal. Es decir, cuando uno se cumple se comienza el siguiente, ya que normalmente se ponen en marcha objetivos con diferentes grados de complejidad. Por ello, su consecución no será homogénea y, por lo tanto, será indispensable planificar a la vez que los objetivos su temporalidad, ya que iniciar un nuevo objetivo puede depender de haber conseguido otro. Es lo que se denomina como redes de objetivos.

Los objetivos pueden operacionalizarse a través del establecimiento de objetivos parciales o intermedios, en los cuales se van definiendo los tiempos para lograr los objetivos de una forma gradual, y éstos a su vez subdividirse en objetivos específicos. Es conveniente realizarlo sobre todos en objetivos complejos lo cual permite, además de su simplificación, su evaluación en fechas determinadas (fig. 6-2).

Los objetivos pues, se pueden clasificar por su nivel de concreción, en función del tiempo requerido para su ejecución, por su área de influencia y por el nivel directivo del que emanan. Y demuestran su importancia, porque de la definición del tipo de objetivos emana la definición del tipo de planificación.

En función del tiempo necesario para alcanzarlos los objetivos se clasifican en: a largo plazo, a medio plazo y a corto plazo.

FIGURA 6-2 Jerarquía de objetivos según su nivel de concreción.

En función de su área de influencia se pueden clasificar en: objetivos generales, de toda la organización, particulares, de un área determinada, departamentales, de servicios especiales, etc.

En función del nivel directivo del que emanan, en normativos, estratégicos y operacionales (fig. 6-3).

Normativos. Establecen las normas generales a las que deben ajustarse los restantes objetivos. Por ejemplo: mejorar la calidad, la accesibilidad del sistema sanitario, conseguir la equidad, la universalidad, etc.

Estratégicos. Son un segundo nivel en los objetivos y permite a través de su consecución alcanzar los objetivos normativos. Por ejemplo, para el objetivo de mejora de la accesibilidad sería que en todo el territorio español hubiera un centro de salud a menos de media hora de cada vivienda, utilizando los medios habituales.

Tácticos u operacionales. Implica la toma de decisiones a corto plazo. Por ejemplo, que el 99 % de los ancianos de alto riesgo se integren en el plazo de un año en el programa de salud de ancianos.

Formulación de estrategias

Por estrategia se entiende el sumatorio de todas las actividades que vamos a poner en marcha para conseguir nuestros objetivos. Deben formularse varias estrategias posibles, ya que toda situación analizada de forma exhaustiva tiene más de una solución; siempre hay más de una camino para alcanzar la meta, cada camino es una posible estrategia. Cada estrategia es una vía de actuación, una alternativa y cada una tendrá una serie de ventajas e inconvenientes. Algunas de estas alternativas serán cortas pero costosas en recursos; otras serán económicas pero poco eficaces por su extensión en el tiempo.

FIGURA 6-3 Objetivos según el nivel directivo desde donde se plantean.

Deben utilizarse algunos criterios preestablecidos para efectuar una buena selección de estrategias. Éstos pueden ser la factibilidad, que se pueda llevar a cabo de una forma fácil, que sea efectiva, o sea, que a través de ella se logren alcanzar los objetivos previstos, que sea aceptable, tanto por las personas que la van a llevar a cabo como por la administración y los usuarios. El tiempo y la economía son dos criterios importantes a la hora de hacer una buena elección. También es útil hacer el análisis y la selección de las estrategias en función de los recursos existentes.

Ejecución del plan

Una vez seleccionada la estrategia más adecuada para el cambio, se pasa a instrumentalizar el plan de actuación, haciendo si es posible una simulación a pequeña escala (p. ej., sólo en una unidad de atención) para probar la eficacia del plan, a la vez debe crearse un ambiente social positivo en el cual todos los actores del cambio lo vean de forma favorable. E incluso sería interesante formar a personas como agentes de cambio en cada sector implicado en el plan. Es interesante tener en cuenta que debe confeccionarse un plan lo suficientemente flexible que permita hacer cambios en el transcurso de éste.

La ejecución de los planes corresponde a la estructuración y programación de las actividades y los recursos para alcanzar los fines previstos. El producto de esta etapa es el programa.

Evaluación

La evaluación debe centrarse en cada una de las etapas de la planificación, así como en los resultados obtenidos. Esta etapa se desarrollará más ampliamente en capítulos siguientes.

En definitiva, pueden agruparse la planificación en seis fases:

Fase I. Formulación del problema.

Fase II. Formulación de objetivos.

Fase III. Formulación y desarrollo de estrategias.

Fase IV. Elección de la estrategia.

Fase V. Ejecución del plan.

Fase VI. Evaluación.

7 Análisis de la situación: diagnóstico de salud

J. Torío Durántez

INTRODUCCIÓN: PLANIFICACIÓN SANITARIA Y ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

Los servicios de salud asumen a la comunidad –junto con el individuo– como sujetos de la atención, orientándose hacia los problemas prioritarios de esa comunidad, lo que condiciona la necesidad de conocer su situación de salud. Este conocimiento ha sido concretado por Kark en las cinco preguntas que debe plantearse cualquier equipo que practique medicina comunitaria:

1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad?

2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de salud?

3. ¿Qué se está haciendo sobre ello por parte del sistema sanitario y de la misma comunidad?

4. ¿Qué más se puede hacer, qué se propone hacer y cuáles son los resultados esperados?

5. ¿Qué medidas se necesitan para continuar la vigilancia de salud de la comunidad y evaluar los efectos de lo que se está haciendo?

Como afirma Pañella (1991), las respuestas a estas preguntas se relacionan con áreas importantes de la medicina comunitaria como planificación (diagnóstico de salud y programación), vigilancia de salud y evaluación.

Concepto

El estudio de la comunidad con el fin de detectar sus problemas y necesidades se realiza mediante el diagnóstico de salud (o según la terminología administrativa, análisis de la situación). En palabras de González Dagnino (1990), diagnóstico de salud (DS) se define como un proceso de estudio sistemático de una comunidad del que se obtiene como resultado una descripción valorada y proyectada de las necesidades de salud de esa comunidad, así como de los factores que la determinan o favorecen.

El DS constituye la primera fase del proceso de planificación, ya que proporciona la información necesaria para elegir los objetivos de la acción y las estrategias; además, define un nivel basal con el que confrontar la situación tras la intervención, de forma que se conozca cómo evoluciona ésta.

A menudo el DS se ha identificado como la mera recogida exhaustiva de datos, muchas veces inútiles o inaccesibles, más que como la identificación, valoración y priorización de los problemas. De hecho, el DS no debe quedarse en una mera descripción del nivel de salud de esa comunidad, sino que debe relacionar los problemas detectados con sus determinantes y condiciones. Porque será precisamente hacia aquellos factores determinantes donde se dirijan, siempre que sea posible, nuestras actividades, ya que, como se sabe, para solucionar un problema –sea sanitario o no– es imprescindible atacar su génesis. Por supuesto, el fin último del DS es tomar las medidas necesarias para resolver los problemas detectados (o, al menos, los más prioritarios), por lo que se realizará pensando en la acción.

Es interesante reflexionar cómo sin un análisis previo de la situación (primera fase de la planificación) las actividades que se emprendan serán en ocasiones arbitrarias, pero es que, además, no pueden evaluarse (último paso del proceso) al no disponer de los datos de partida y, por lo tanto, no se sabe si se ha conseguido algo o si las actividades desarrolladas eran inútiles e innecesarias.

En resumen, el DS es el punto de partida del proceso planificador, y consiste en la recogida, valoración e interpretación de datos sobre el nivel de salud y los factores condicionantes de ésta, en una comunidad –considerada como una unidad geosocial– para detectar los problemas prioritarios y sus causas. Es el paso previo a la adopción de las medidas tendentes para resolver los problemas detectados, y el punto de comparación necesario para evaluar las actividades desarrolladas.

Aplicaciones

Al establecer la situación actual de la comunidad en estudio, el DS sirve para señalar las necesidades y prioridades en materia de salud y, por lo tanto, sirve de base para la planificación y programación en salud; igualmente nos será útil en la evaluación de los recursos sanitarios existentes y también nos servirá para valorar la eficacia y eficiencia de dichos planes y programas. Por último, puede proporcionar información general y particular en el estudio de algún problema específico.

Niveles de realización

El DS como paso previo a cualquier programación sanitaria debe hacerse en todos los niveles de gestión y atención. Es por ello necesario realizar un DS nacional (cuya utilidad no es sólo definir estrategias y prioridades de intervención [Plan Nacional de Salud] sino también para tener datos sobre cómo distribuir los presupuestos por comunidades

autónomas, mayor presupuesto por habitante y año a quien tuviera menor nivel de salud y mayores necesidades).

Igualmente se hace preciso el disponer de una programación sanitaria en la comunidad autónoma (ya que como se sabe, son las entidades encargadas de la gestión sanitaria), lo cual implica la previa realización de un DS (un ejemplo de ello es el Plan Andaluz de Salud).

En los niveles nacional, autonómico y provincial la obtención de los datos es en muchas ocasiones más fácil que a nivel local o de zona básica de salud, ya que la desagregación de los datos oficiales es, en múltiples casos, insuficiente. Igualmente la variabilidad producida por el azar va a ser pequeña en comparación con los datos referidos a entidades más pequeñas.

Por supuesto, estas dificultades observadas en zona básica de salud no deben retraernos en la tarea de realizar el DS, pues, como ya se ha comentado, si se desea realizar un trabajo eficaz y eficiente, el programar nuestras actividades va a ser un paso ineludible; en todo caso, estas dificultades que se presentarán a la hora de obtener los datos –y que se comentan a continuación– harán que el primer DS no sea lo completo y exacto que se pretende, pero nos servirá como base para irlo mejorando en el futuro mediante los datos de los programas puestos en marcha.

Requisitos básicos

El primero es que se utilicen datos objetivos, y en la medida de lo posible cuantificables. Por lo que es imprescindible la existencia de estadísticas sanitarias. El conocimiento del problema es una de las partes esenciales del método científico y, por lo tanto, de la programación; cuanto más precisos sean los términos cuantitativos y cualitativos de éste, más adecuada será la proposición de soluciones específicas al problema y a las estrategias de acción. No obstante, no sólo la inexistencia de datos objetivos apoya la utilización de técnicas de consenso, pues éstas proporcionan nuevas ideas acerca de los problemas.

En segundo lugar, es necesario que abarque a toda la población de la comunidad en estudio; por lo tanto, si se utiliza muestreo, éste ha de ser representativo de toda la comunidad. No obstante, habrá que incluir en el estudio a los grupos marginales que pudieran no estar representados en ese muestreo.

En tercer lugar, es necesario que el DS sea integral, o sea que contemple todos los factores que se relacionan con los problemas de salud. Esto implica que, tanto el equipo encargado de realizarlo como el enfoque, sea multidisciplinario.

Y, por último, que sea un instrumento de trabajo, no un trabajo más. Por otra parte, es preciso señalar que la inexistencia de un diagnóstico perfecto no constituye un argumento que justifique la falta de acción,

como tampoco la necesidad e importancia del diagnóstico justifican que se considere como un fin en sí mismo (OPS, 1984).

Métodos de estudio de las necesidades y problemas de salud

Clásicamente, los instrumentos utilizados para conseguir acercarnos al conocimiento de la situación de salud (y por lo tanto de sus necesidades) han sido los indicadores, estimadores o índices, fundamentalmente los relativos a la mortalidad y morbilidad. Su expresión se ha plasmado en forma de tasas brutas, específicas y proporcionales, relacionadas con variables como edad, sexo, localidad demográfica, grupo social, etc.

En la actualidad, los métodos de estudio de las necesidades son relativamente numerosos, permitiendo medirlas tanto de manera cuantitativa como cualitativa. Por regla general, los métodos que utilizan un sistema de indicadores se definen como métodos cuantitativos; en contraste, los métodos de grupo nominal, grupo Delphi, fórum comunitario o encuesta, se describen como métodos cualitativos.

Otra posible clasificación es la propuesta por Pinault, que clasifica los datos obteni dos como objetivos (conciernen a ítems o acontecimientos observables) o como subjetivos (percepciones de los individuos sobre un tema determinado). Ambos métodos deben considerarse como complementarios más que como contrarios.

Siguiendo a Pinault, se dispone de los siguientes métodos para obtener información de las necesidades de salud: por indicadores, por encuesta y búsqueda de consenso.

Procedimiento por indicadores

El procedimiento por indicadores es el que se utiliza con más frecuencia, probablemente porque consiste en emplear los datos existentes. Este procedimiento no produce información nueva, analiza la que existe, la interpreta y se sirve de ello para deducir las necesidades.

En la planificación sanitaria, pueden utilizarse los siguientes cuatro tipos de indicadores: sociodemográficos, sanitarios, de utilización de los servicios de salud y de recursos.

Procedimiento por encuesta

El sistema por encuesta trata de producir nuevas estadísticas sobre la población en estudio. En el caso del estudio de las necesidades de salud, la encuesta es muy importante, porque permite conocer las opiniones y preferencias de los que no utilizan los servicios de salud; además, es la mejor fuente de información sobre la morbilidad sentida. Las encuestas de salud no se realizan normalmente a toda la población

(algo casi imposible a nivel nacional), sino en una muestra representativa de ella.

Métodos de búsqueda de consenso

Se basan en la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de personas que conozcan bien a la comunidad o los problemas en estudio, es suficiente para que se puedan utilizar los resultados como medida de las necesidades y problemas de salud.

Pinault clasifica estos métodos según que utilicen un tipo especial de encuesta, la reflexión individual, la interacción o la combinación de varias técnicas:

1. Técnicas que utilizan un tipo especial de encuesta: informadores clave y método Delphi.

2. Técnicas que utilizan la reflexión individual: grupo nominal y lluvia de ideas escritas (brainwriting).

3. Técnicas que utilizan la interacción: lluvia de ideas (brainstorming) y fórum comunitario.

4. Técnicas combinadas: impresiones de la comunidad.

Método de informadores clave. Consiste en una entrevista individual con cada una de las personas que, viviendo y trabajando en la comunidad, se le reconoce un buen conocimiento de ésta. Al contrario que en otros métodos, no intenta conseguir el consenso entre los participantes puesto que no existe intercambio de opiniones entre ellos.

Técnica Delphi. También tiene por objeto conocer la opinión de algunos expertos sobre los problemas prevalentes de la comunidad, pero a diferencia de la anterior, los miembros del grupo Delphi influyen sobre la información emitida por los otros participantes, de tal forma que llegan a un consenso sin que haya habido discusión entre ellos. El instrumento utilizado para llegar al consenso es un cuestionario que se envía varias veces por correo y en el que se van incluyendo las respuestas de los otros participantes, para que revisen sus propuestas y se pronuncien sobre la importancia de cada ítem, a la luz del voto total y los comentarios dados por los otros miembros del panel.

Lluvia de ideas (brainstorming). Parte de dos principios: las ideas expuestas no deben valorarse y la cantidad no está reñida con la calidad. Para ello, se propone a los participantes que enumeren ideas para resolver un problema, no permitiéndose el comentario de ellas (se deja para una sesión posterior); si hay momentos vacíos, el animador puede emitir sus propias sugerencias o aportar variaciones a un tema emitido con anterioridad.

Técnica de grupo nominal. Surge como un intento de integración de las ventajas del método Delphi y de la lluvia de ideas. En su desarrollo se diferencian tres fases, una de generación de ideas (similar a la lluvia de ideas), otra de discusión estructurada de las mismas y una última de votación individual de las propuestas.

Lluvia de ideas escrita (brainwriting). Las propuestas se escriben en un papel; cuando un participante no tiene más ideas, cambia su propia lista por una de las que están en la mesa, añade a ésta las nuevas ideas y así hasta agotarlas todas. A continuación se procede como en la técnica del grupo nominal: se discute de forma ordenada y finalmente se ordenan los ítems.

Fórum comunitario. Se entiende una asamblea abierta a todos los miembros de una comunidad determinada, sin limitar de ninguna forma la participación. Como comenta Pinault, cada miembro de la comunidad se considera un recurso importante y se le anima a acudir y expresarse públicamente sobre un tema determinado, en este caso, sobre las necesidades de salud de la población.

Impresiones de la comunidad. Es una combinación de diferentes métodos. Consta de tres etapas: a) entrevista con informadores-clave; b) recogida de datos a partir de indicadores y encuestas sobre la salud y sobre la utilización de los servicios, y c) fórum comunitario con los subgrupos en los que se ha identificado mayor necesidad.

ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO DE SALUD: DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD

Si se parte de la premisa de que cada comunidad tiene un nivel de salud, y que éste es a su vez la resultante de las características propias de los individuos (individuales y colectivas) y de los factores que se relacionan, la descripción debe referirse a la identificación y medición de esa resultante. De ahí que se tengan que estudiar dos aspectos fundamentales: nivel de salud y factores condicionantes.

Antes de enumerar los posibles métodos, indicadores y fuentes, es preciso aclarar que no es tan importante la cantidad de información que pueda obtenerse como el hecho de elaborar aquella que pueda representar algún problema para la comunidad que se esté estudiando. De acuerdo con Pañella (1991), ante el estudio de cualquier dato, la pregunta previa es: ¿representa algún riesgo para la población?

Diferentes obras recogen indicadores concretos que se utilicen en la descripción de la situación de salud. Entre ellas, la «Lista de indicadores para el seguimiento del progreso hacia la salud para todos en el región Europea» (1987-1988), elaborada por el Comité Regional para Europa de la OMS. Del mismo modo, la obra de San Martín y cols. Epidemiología: teoría, investigación, práctica recoge muchos de los principales indicadores e índices utilizados en el DS. Por último, en la la tabla 7-1 se detallan las principales fuentes de datos para el análisis de la situación de salud.

Nivel de salud

Los indicadores que se utilizan mayoritariamente para medir el nivel de salud se basan en su pérdida, son medidas de enfermedad, incapacidad y muerte; aunque en la actualidad se proponen indicadores positivos, así como índices y perfiles de salud como la esperanza de vida libre de incapacidad o el estado nutritivo, pero su nivel de desarrollo no es todavía el adecuado.

TABLA 7-1 Información y algunas fuentes de datos para el análisis de la situación de salud

Información que hay que recoger

Fuentes

Marco referencial

Geográfico

Localización

Clima (temperatura, nubosidad, etc.)

Comunicaciones

Altitud, longitud y latitude

Vegetación, cultivos, etc.

Enciclopedias

Libros de geografía

Publicaciones locales (municipios, diputaciones, comunidades autónomas)

Erudito local (entrevista)

Nomenclátor (INE)

Demográfico

Estructura por edad y sexo

Natalidad, mortalidad, migraciones

Índices de Sundbarg, Swaroop, etc.

Registro civil

Censo de población (INE)

Movimiento natural de la población

Socioeconómico

Sectores de producción

Renta per capita

Nivel educativo

Partidos, sindicatos, asociaciones

Tensiones sociales

Prácticas religiosas

Estructura de gobierno

Anuario de BANESTO

Renta Nacional de España (Banco de Bilbao)

Indicadores estadísticos regionales (INE)

Censo de población (INE)

Anuario El País

Encuesta de presupuestos familiares (INE)

Directamente mediante entrevistas con líderes

comunitarios, sindicales, religiosos o politicos

Servicios de salud

Cuidados personales

Recursos

Forma de financiación

Satisfacción de la población

Encuestas ad hoc

Libros de reclamaciones, etc.

Anuario del INE

Colegios profesionales

INSALUD

Boletín de Indicadores Sanitarios

Publicaciones médicas

Comunidades autónomas

Catálogo de hospitals

Higiene del medio

Abastecimiento de aguas

Eliminación de residuals

Basuras

Contaminación

Servicios provinciales de salud

Ayuntamientos

Estudios específicos (MOPU, cuencas

hidrográficas, etc.)

Estado de salud

Mortalidad

Por sexos y edades

Por causas

Movimiento natural de la población

Registro civil

Morbilidad

EDO

Morbilidad hospitalaria

Accidentes laborales

y enfermedades profesionales

De atención primaria

Boletín Epidemiológico Semanal,

Boletín Epidemiológico Regional

Encuesta de morbilidad hospitalaria

Directamente de libros de alta hospitalaria

Gabinetes provinciales de seguridad e higiene

en el trabajo

INSALUD (ILT y definitivas)

Registros de determinadas enfermedades

(cáncer, etc.)

Consultorios (encuestas, etc.)

De L. Gómez y cols., 1991.

Mortalidad

Tiene la ventaja de que, a diferencia de la morbilidad, es perfectamente mensurable: la diferencia entre la vida y la muerte está claramente definida y registrada. No obstante, en su utilización para medir el nivel de salud nos da una visión parcial; en efecto, hay enfermedades de muy baja letalidad que, sin embargo, son causa importante de molestias e incapacidad y que requieren la dedicación de gran cantidad de recursos del sistema sanitario.

No obstante, en la planificación sanitaria la mortalidad es un dato de primera elección, ya que permite establecer previsiones de necesidades de recursos, asignación de los mismos o evaluar el impacto de los servicios de salud y las actividades preventivas o curativas instauradas.

En general, cualquier tipo de medida sobre la mortalidad debe incluir el grupo de población expuesta al riesgo de muerte, un período de tiempo determinado y el número de muertes ocurridas en esa población durante el tiempo establecido.

Las tasas de mortalidad más utilizadas son: la tasa bruta de mortalidad, las tasas específicas por edad y sexo (entre las tasas específicas por edad son de destacar la mortalidad infantil, neonatal, posneonatal, perinatal, etc.) y las tasas específicas según las causas.

Es importante recordar que las tasas de mortalidad están muy influidas por la edad de la población, por lo que si se quiere comparar tasas brutas será preciso proceder antes a la estandarización por edad (usando el método directo o el indirecto).

Tasa bruta de mortalidad. Aunque se ha empleado como indicador del nivel de salud, el cambio en el patrón epidemiológico, con aumento de la esperanza de vida; gran aumento de las enfermedades crónicas (que aunque susceptibles de asistencia, no están reflejadas en dicha tasa), envejecimiento de la población, y el gran peso de las muertes en edad avanzada dentro de la tasa bruta, han provocado su paulatino abandono.

Tasas de mortalidad materna e infantil. Siguen teniendo plena vigencia, dado que no sólo son reflejo del estado de salud de los niños, sino también de la población en general, así como de las condiciones de vida de la misma. No obstante, como afirma Cabasés, la reducción drástica que se ha producido en la mortalidad materna e infantil ha hecho que pierdan sensibilidad como indicador, por lo que se proponen indicadores más precisos como la tasa de mortalidad perinatal (incluye las muertes desde la semana 28 de gestación hasta los 7 primeros días de vida).

Razón de mortalidad proporcional. También basado en la mortalidad mide la proporción de la mortalidad total atribuible a una causa determinada. A diferencia de la tasa específica por causa, no mide el riesgo de morir por ese motivo, sino la importancia relativa de esa causa en el total de muertes.

Años potenciales de vida perdidos (APVP). Es otra forma de estimar la mortalidad prematura, en este caso para todas las causas, lo que otorga una mayor relevancia a las que ocurren en edades tempranas de la vida. Los APVP se basan en considerar que una persona que fallece a una edad determinada, ha dejado de vivir la diferencia de años desde esa edad hasta el límite fijado. Se utiliza sobre todo para determinar las causas de muerte que son responsables de la mayor

parte de la mortalidad prematura o evitable, entendiendo por ésta, la que se produce por debajo de la esperanza de vida de esa población.

Mortalidad evitable. El término fue propuesto en 1976 por Rutsein, quien estableció una lista de enfermedades para las que existen medidas preventivas o curativas lo bastante eficaces como para considerar que las muertes por esas causas, en determinadas edades, podrían evitarse. Este indicador, al que muchas veces se refiere como MIPSE (mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable) se ha mostrado como un buen medio para evaluar la calidad de los servicios sanitarios y realizar comparaciones por zonas geográficas.

Mortalidad atribuible a determinados factores de riesgo. Así, se han elaborado trabajos sobre la mortalidad atribuible al tabaco, a otros tóxicos o a determinados estilos de vida.

Esperanza de vida a una edad X. Nos dice el promedio del número de años que todavía restan por vivir a una persona a esa edad X hasta su fallecimiento. Los valores, por lo tanto, se refieren al conjunto de individuos que entran en el cálculo y no a un individuo en particular que puede tener la suerte de vivir más de lo calculado o, por el contrario, fallecer antes de la expectativa correspondiente.

Esperanza de vida al nacer. Ha sido la más utilizada para comparar regiones o países; la ventaja de este indicador reside en el hecho de que constituye una medida de la mortalidad estandarizada por edad. Tiene, sin embargo, dos limitaciones, ya que no informa sobre el componente calidad de la vida y además tampoco mide las probabilidades reales de supervivencia, ya que para su construcción se utilizan las tasas actuales de mortalidad por edad que, lógicamente, están sujetas a cambios en el tiempo. Por otra parte, se ve muy influida por la mortalidad en edades tempranas de la vida.

Esperanza de vida libre de incapacidad. Combina la mortalidad e incapacidad en un solo índice; su valor se obtiene por diferencia entre la esperanza de vida y el número de días de incapacidad.

Entre los principales problemas encontrados al utilizar la mortalidad en la medición del nivel de salud, destacan los siguientes:

1. Fiabilidad por la escasa especificación de la causa de muerte.

2. Dificultad al analizar la mortalidad en poblaciones pequeñas debido al escaso número de defunciones, lo que hace que las tasas no sean estables.

3. Muchas veces la muerte se registra en localidad distinta a la que residía el fallecido, por lo que no aparece recogida en el Registro Civil, sólo en el Instituto Nacional de Estadística.

4. Y el ya mencionado de dar una visión parcial del nivel de salud.

Morbilidad

Valora la necesidad de salud según la recopilación de los procesos morbosos presentados por la población, siendo un complemento de la mortalidad, pues permite conocer los problemas de salud que no redundan en mortalidad directamente.

En el manejo de la información sobre morbilidad deberemos tener en cuenta dos hechos importantes:

1. Al contrario que con la mortalidad, en la morbilidad no hay una fuente única de información y ésta es mucho más difícil y cara de obtener. A pesar de ello, en la mayoría de los países desarrollados existen una serie de estadísticas, ya sean procedentes de los servicios asistenciales o de registros de enfermedades concretas o de morbilidad general, que aportan datos sobre algunos factores de la morbilidad de la población de una forma periódica o continuada.

2. Por otra parte, si decíamos que la muerte es objetiva, no ocurre lo mismo con la morbilidad; la morbilidad puede, por una parte, ser percibida o no por la población que la padece y por otra ser diagnosticada o no por los servicios sanitarios.

Se analizan a continuación los distintos métodos y fuentes para conocer la morbilidad de una población:

Morbilidad no percibida y no diagnosticada. Exámenes de salud.

Morbilidad percibida y no expresada. Encuestas de salud.

Morbilidad diagnosticada. Enfermedades de declaración obligatoria, registros hospitalarios, registros de atención primaria, enfermedades crónicas y cáncer, registros de accidentes, registros de empresas, incapacidad laboral transitoria y servicios de urgencia.

A continuación se describen brevemente cuáles son las posibilidades y las limitaciones de estas fuentes de información. Respecto a la morbilidad diagnosticada en España existen esencialmente tres fuentes rutinarias: el registro de enfermedad de declaración obligatoria, la encuesta de morbilidad hospitalaria y algunos registros de enfermedades crónicas.

Enfermedades de declaración obligatoria. Su nacimiento se debe a la necesidad de controlar los graves brotes epidémicos que eran, hasta principios de siglo, las principales causas de morbilidad y mortalidad. Las principales limitaciones son: falta de precisión en el diagnóstico; infradeclaración, y que sólo dan información sobre las enfermedades infecciosas que, afortunadamente, representan en la actualidad una pequeña parte de la morbilidad.

Encuesta de morbilidad hospitalaria. Se viene realizando en España desde 1951, si bien es a partir de 1977 cuando puede afirmarse que llega a la mayoría de edad, al recoger información de casi todos los

hospitales (incluidos los hospitales privados) y considerar el diagnóstico de salida y no el de entrada como anteriormente. La información que nos proporcionan no es representativa de la morbilidad general de la población, excepto en las enfermedades que casi de manera inevitable provocan hospitalización. Evidentemente, esto no ocurre para la mayoría de las enfermedades, pues existen procesos que prácticamente nunca necesitan hospitalización. A pesar de estas limitaciones, y siempre que se complemente con otras fuentes de información, que pueden verse a continuación, las estadísticas de la morbilidad hospitalaria pueden ser de gran utilidad, no sólo para la planificación sanitaria, sino también en el campo de la investigación clínica y epidemiológica.

Registros de enfermedades con base poblacional. Su necesidad ha surgido con el cambio del patrón de morbilidad de la población, que se ha operado en los últimos años, y la prioridad que supone el establecer medidas de control de una serie de enfermedades, que se han considerado lo bastante importantes para la salud pública. Existen registros de enfermedades cardiovasculares, de cáncer, de enfermedades mentales, etc. Los más desarrollados en nuestro país son los de cáncer, con varios registros provinciales. Entre sus limitaciones, destaca la imposibilidad de lograr una cobertura total de los casos y el alto coste que supone su implantación y mantenimiento.

Registros de actividades de la atención primaria. Gran parte de la información sobre morbilidad puede ser recogida por los médicos de asistencia primaria en el ejercicio normal de su función, además, estos datos reflejarían con más fidelidad el patrón de morbilidad de la población.

Por desgracia, en nuestro medio no existen sistemas homogéneos y rutinarios de recogida de los datos en la asistencia primaria; sólo existen, de forma no sistematizada, en algunos. También pueden ser de utilidad, al igual que en el Reino Unido o en EE.UU., las encuestas en las que los médicos de atención primaria reflejan semanalmente los datos de la morbilidad atendida.

Encuestas de salud. Las encuestas generales de base poblacional tienen su origen en la percepción de que las fuentes de información existentes sobre la salud de la población no cubren las diferentes necesidades actuales de información sobre la salud, la enfermedad y la invalidez. A pesar de que varían en el contenido y en la forma, el objetivo principal de las encuestas de salud es la obtención, a partir de una población, de información relacionada con la salud.

El término encuesta de salud define una técnica de recogida de datos, sistemática y estructurada, que se caracteriza por interrogar mediante una entrevista o cuestionario, a un número relativamente elevado de personas. Pueden abarcar una gran variedad de temas, como son la medición de la salud y la enfermedad, la naturaleza de la enfermedad, la determinación de necesidades, la utilización de

servicios sanitarios, la aceptación de dichos servicios y la organización de la atención sanitaria.

Las encuestas de salud con base poblacional realizadas por entrevista se iniciaron en Gran Bretaña a finales del siglo XIX; pero la primera encuesta de salud mediante entrevista, metodológicamente definida y sobre una muestra de domicilios fue realizada en 1921-1924 en Mariland, EE.UU. Desde entonces, en todos los países desarrollados se han llevado numerosos estudios sobre la morbilidad percibida y la utilización de servicios sanitarios, tanto nacionales como locales; las encuestas desarrolladas en el Reino Unido y Estados Unidos pueden considerarse entre las más clásicas y han constituido un punto de referencia para muchas otras.

En el territorio español, el Ministerio de Sanidad y Consumo realizó la primera Encuesta Nacional de Salud en 1987, habiendo sido precedido de diversas iniciativas locales (Barcelona) y autonómicas (País Vasco).

Los principales aspectos incluidos en la encuestas de salud son (Prieto y cols., 1994):

1. Estado de salud (autopercepción, días de actividad limitada, etc.).

2. Características del entorno físico y social.

3. Características sociodemográficas y de estilo de vida de la población.

4. Características del sistema de atención sanitaria.

5. Utilización de servicios.

6. Gasto en atención sanitaria.

7. Satisfacción.

Los inconvenientes más importantes son, además de los costes económicos, sus dificultades metodológicas así como el lapso importante entre la decisión de emprender la encuesta y el momento de disponer de los resultados. De hecho, en estudios de zonas básicas de salud el desarrollo o perfeccionamiento de otras fuentes de información más básicas suele resultar más rentable. Como alternativa a la realización de encuestas de salud en el estudio inicial de una comunidad, una posible solución para conocer las necesidades subjetivas de salud de la población sería utilizar los resultados de la encuesta nacional o regional de salud como una aproximación –más o menos aplicable– a los de nuestra zona.

Exámenes de salud. Con respecto a los exámenes de salud, igualmente, puede ser complicado realizar exámenes ad hoc, pero siempre pueden utilizarse los datos provenientes de registros de programas (p. ej., control de niño sano, salud escolar, exámenes de salud laboral, etc.).

Como afirma De la Revilla (1990), todas las fuentes que ofrecen información sobre la morbilidad diagnosticada deben ser utilizadas, ya que en todas se puede encontrar información complementaria sobre la población en estudio.

También se pueden realizar encuestas a los profesionales sanitarios que atienden aquellas zonas donde no existen registros de morbilidad; su objetivo es obtener un listado de las enfermedades más frecuentes que producen una mayor demanda, así como de enfermedades endémicas y de brotes epidémicos.

Como ya hemos comentado, resulta claro que del estudio de la demanda satisfecha obtenemos una información sesgada e infravalorada de cuáles son las necesidades de salud de una comunidad, por lo cual –como comenta De la Revilla (1989)– tendremos que analizar con cuidado otros factores condicionantes y de utilización de recursos que nos puedan orientar hacia ciertos problemas no manifiestos, como pueden ser grupos de niños sin vacunar o escolarizar, ancianos que viven solos, hipertensos no conocidos, embarazadas que no se controlan, etc. Es decir, buscar en los factores condicionantes y en la distribución y utilización de recursos las «pistas» sobre morbilidad no diagnosticada.

Factores condicionantes

El nivel de salud que hemos investigado en la etapa anterior, no es un fenómeno aislado ni espontáneo, sino la resultante de factores que lo condicionan.

La epidemiología demuestra que una enfermedad se produce por el juego de tres factores: el agente, la susceptibilidad del huésped y el medio ambiente (favorable o no al agente).

Al juego natural de los factores ambientales se agrega otro factor de importancia, la política de salud, es decir: el conjunto de recursos y la forma de utilizarlos frente a los problemas de salud.

Por lo tanto, los factores condicionantes se refieren a: susceptibilidad del huésped, medio ambiente (físico o social) y política de salud.

Susceptibilidad (de la propia comunidad)

Estructura y dinámica de la población. Los factores demográficos de una población guardan estrecha relación con su nivel de salud y ayudan a explicar el mismo. Por otra parte, su conocimiento es necesario para los denominadores de los indicadores del nivel de salud (p. ej., distribución por grupos etáreos para la mortalidad por edad) y para conocer las tendencias demográficas para planificar servicios y cuidados de salud.

Algunos de los más utilizados son: total de habitantes, distribución de habitantes por edad y sexo: pirámide de población, tasas natalidad

y fecundidad, tasa de crecimiento vegetativo, migraciones, índices de envejecimiento y distribución según lugar de residencia.

Factores nutricionales. La nutrición es a la vez condicionante y reflejo de la situación de salud. En general, en los países desarrollados los problemas nutricionales se relacionan más con la sobrealimentación que con la inanición; no obstante, debe tenerse presente la posibilidad de encontrar área de marginados en que se detecte una nutrición insuficiente.

Factores inmunitarios. Conocer la cobertura vacunal, no sólo en niños, sino también en adultos (sobre todo, en este último caso, de la antitetánica y la antirrubéola).

Del medio ambiente

Factores del medio ambiente físico

Medio geográfico. Se sabe que los factores geográficos y el clima influyen en la cantidad y tipo de morbimortalidad de una zona; aunque lógicamente, no suele ser preciso hacer una minuciosa descripción del medio geográfico.

Saneamiento y contaminación. El saneamiento (o mejor dicho, su falta) va a ser un importante factor en la génesis de los problemas de salud, sobre todo a nivel rural.

Se analizan, los siguientes factores: fuentes y pozos (no conectados al sistema de potabilización), potabilización del agua y aguas residuales.

En cuanto a los contaminantes, se estudiarán los del aire, agua y suelo: industrias, vertidos y ruidos.

Factores del medio ambiente social

Está influido por el desarrollo económico y social, en el cual los factores más relacionados con la salud son:

Comunicación y transporte. En áreas urbanas se analizan las comunicaciones del barrio objeto de estudio, con el resto de la ciudad, teniendo en cuenta sobre todo los transportes públicos, su trayectoria y periodicidad.

En el medio rural, se deben analizar: la distribución: crona; la posibilidad de recorrerla: estado de la carretera, transporte público y medios privados de transporte; las posibles incomunicaciones; servicios telefónicos y postales.

Vivienda, urbanismo y servicios. Investigaremos el tipo de viviendas, su tamaño y características, la densidad de habitantes por vivienda, la existencia de corrales, urbanismo, zonas verdes y de recreo, equipamiento social, etc.

Alimentación. La existencia y control de mataderos, mercados y comercios de alimentación, suministro adecuado de los productos básicos.

Más complejo, y normalmente más útil, es conseguir indicadores sobre consumo de calorías, proteínas o la dieta habitual mediante encuestas ad hoc o aprovechando estudios ya realizados (p. ej., encuestas del INE).

Educación. Datos de escolarización a todos los niveles: infantil, primaria, secundaria, bachiller, formación profesional, Universidad. Estudiar el índice de absentismo escolar y sus causas, así como buscar posibles «bolsas» de población en las que existan niños sin escolarizar. Otro dato interesante es el número y las condiciones de los centros escolares.

También deben utilizarse como indicadores en este apartado, la tasa de analfabetismo y el nivel de instrucción de la población.

Estructura económica y trabajo. Datos sobre los sectores laborales y desempleo. El Nivel Socioeconómico no sólo tiene influencia determinante sobre la salud (p. ej., el paro está asociado a una menor salud, tanto percibida como diagnosticada), sino también sobre la utilización de los servicios (p. ej., horarios laborales).

Cultura y organización comunitaria. El empleo del tiempo libre y las actividades recreativas y culturales de la población, junto con las organizaciones de las que dispone la comunidad, nos proporcionan datos imprescindibles para su comprensión y que serán fundamentales a la hora de llevar a cabo actividades de educación sanitaria y promoción de salud.

En efecto, si se quiere convertir en un hecho real la participación de la comunidad, lo primero que tenemos que hacer es agudizar nuestros sentidos para captar, analizar y asumir la forma de ser y comportarse, y los valores culturales de ésta. Además, las organizaciones comunitarias son un recurso fundamental para nuestras actividades, y sólo a partir de ellas se hará realidad la educación sanitaria y la participación de la comunidad. Algunos datos habituales son:

1. Lugares de recreo, bares, instalaciones deportivas, cines, teatros, bibliotecas, servicios religiosos, etc., no una mera enumeración de recursos, sino también su repercusión real en esa comunidad.

2. Asociaciones ciudadanas (culturales, padres de alumnos, vecinos, sindicales y políticas) y nivel de asociacionismo.

Y por supuesto, estudiar las características culturales tradicionales referente a la salud y sus cuidados. Para estudiar estas características, pueden ser muy útiles los métodos de consenso del tipo de Fórum Comunitario.

Políticas de salud. Se define la política de salud como la forma en la que se utilizan los recursos que la comunidad ha asignado para las tareas de salud.

El estudio de la política de salud incluye no sólo el volumen y organización de los recursos, sino también la forma en que esos recursos se asignan a los problemas de salud y cuál es la eficiencia que se logra con estos recursos.

Volumen. En un sentido amplio son recursos para la salud varios de los componentes que hemos citado al hablar de factores condicionantes: sector educativo y cultural, otras organizaciones de la comunidad, medios de comunicación y las propias familias.

En un sentido específico, los recursos destinados por la sociedad específicamente para la atención a la salud, se dividen en: sistema institucional, público y privado, y sistema informal (familia) y tradicional (curanderos).

Centrándonos en el tema de los recursos humanos, se tienen que conocer los distintos profesionales de que dispone nuestra comunidad, tanto a nivel primario como secundario; por ejemplo, a nivel primario, médicos por 1.000 habitantes, enfermeros, odontólogos, pediatras, etc.

También se analizan los recursos materiales y financieros.

Accesibilidad y cobertura. De los recursos: no sólo nos interesa conocer con cuántos recursos se dispone, sino también cómo se utilizan y qué grado de accesibilidad tienen.

Existen distintos tipos de accesibilidad: geográfica (distancias y medios de transporte), funcional (horarios), económica y cultural (actitudes de la población hacia esos servicios).

Por otro lado, nos interesa conocer qué cobertura real tienen los servicios disponibles, sobre todo los preventivos; cobertura a nivel general y por grupos de riesgo (p. ej., cobertura de control de embarazo a nivel global y por edad, nivel cultural, paridad, etc.).

Utilización. De los recursos para la salud: tanto del subsistema público como del privado. Indicadores:

1. Tasa de consultas médicas o de enfermería por 1.000 habitantes (divididas en primeras consultas y sucesivas, consultorio o domicilio, etc.).

2. Urgencias hospitalarias y de atención primaria.

3. Tasa de hospitalización.

4. Estancia media de hospitalización.

5. Presión de urgencias (porcentaje de ingresos que acceden por urgencias).

6. Tasa de intervenciones quirúrgicas.

7. Tasa de exploraciones diagnósticas (por habitantes y en relación al número de consultas).

8. Tasa de interconsultas.

9. Prescripción farmacéutica (por habitantes y consultas).

Eficiencia. Relación entre los costes y los resultados obtenidos. Es interesante relacionar los problemas de salud y los recursos que se asignan a cada uno de ellos.

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUD

Si bien la fase anterior es la más larga, esta segunda fase es la más importante del DS y cuando realmente cobra sentido todo el proceso anterior.

Como afirma Pinault (1987), la identificación de problemas y necesidades de salud de un grupo o de una comunidad genera un gran número de datos, tanto más cuanto el proceso preconizado utiliza muchos métodos e indicadores. El objetivo en esta fase será realizar el análisis convergente de los datos. Se trata de analizar, combinar, preparar y presentar los datos; no reduciendo su número, sino estructurando la información para que ésta sea fácil de analizar y nos ayude en la identificación de problemas.

En planificación y programación se denomina problema de salud, a toda situación de salud, real o potencial, que gravite en la comunidad, y sobre la cual tengamos teóricamente la posibilidad de influir, sea sobre ella misma, o en su origen y consecuencias en la vida individual y social. Esta definición, propuesta por González Dagnino (1990), más que ahondar en el concepto teórico intenta aclarar algunos aspectos prácticos del asunto:

Planificación y programación. No se refiere a problemas individuales, sino a aquellos problemas comunitarios que requieren una acción concertada.

Situación de salud. No se refiere a enfermedad, rehuimos la identificación mecánica de problema de salud con enfermedad. Existen problemas de salud que no son enfermedad, como el control de embarazo (al que hay que controlar), el desarrollo del niño sano (al que hay que seguir), la vejez (a la que hay que dar cuidados especiales), los grupos de riesgo en general, etc.

Real o potencial. Puede que la situación se haya manifestado (sea real) o no se haya manifestado (sea potencial) pero estén dadas las condiciones para que se produzca.

Que gravite en la comunidad. Es preciso que de alguna manera tenga importancia para la comunidad, no para algún individuo aislado de ella.

Sobre la que tengamos posibilidad teórica de influir. Hay situaciones sobre las que puede influir, aunque en un momento preciso no podamos hacerlo por carecer de recursos, estructura, etc. Lo importante es que teóricamente, es decir, de acuerdo con el desarrollo de la ciencia y de la técnica, es posible hacerlo. En cambio, existen situaciones de salud sobre las que poco o nada puede hacerse realmente; por lo tanto, no deben concentrarse los recursos en este tipo de problemas.

Sobre ella, o en su origen y consecuencias en la vida individual y social. Un problema de salud se configura por completo cuando se conoce su origen (no confundir con su etiología), su repercusión real o potencial en la salud, y las consecuencias de esa repercusión.

A la hora de identificar los problemas, y tras estructurar la información disponible, es fundamental no buscarlos sólo en el apartado del nivel de salud; tanto los factores condicionantes como los recursos nos proporcionan valiosas informaciones. En esta fase, al igual que en las siguientes, vuelven a ser muy importantes los métodos de consenso del tipo de técnica de grupo nominal, Delphi, Fórum Comunitario, etc.

El número de problemas incluidos en el listado será probablemente elevado, pudiendo ser agrupados en tres grandes categorías no excluyentes ni exhaustivas (Gómez, 1991):

1. Problemas sentidos por la comunidad y expresados a través de encuestas, entrevistas con líderes comunitarios u otros métodos. Constituyen una necesidad sentida, que se origina por la percepción que tiene la gente sobre su salud.

2. Problemas reconocidos por el personal responsable del análisis de situación, también llamados objetivos y que constituyen la denominada necesidad normativa.

3. Problemas conocidos previamente por instituciones y autoridades sanitarias.

Tras estudiar los problemas, puede darse una triple situación:

1. Amplia coincidencia entre los problemas identificados por los técnicos y los sentidos por la comunidad. Situación que, como afirma Gómez, es la ideal para proceder a la priorización.

2. Escasa coincidencia entre los problemas sentidos y los identificados, situación bastante frecuente y que exige un particular esfuerzo de comunicación y discusión con la comunidad, a fin de valorar en realidad la situación y facilitar la selección de prioridades.

3. Nula coincidencia entre unos y otros problemas, situación que puede deberse, bien a un análisis defectuoso o bien a un mal enfoque de los problemas por parte de la comunidad. Esta situación exige un replanteamiento del trabajo y una reflexión autocrítica.

EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD

En esta fase se relacionan los problemas de salud identificados con los factores condicionantes descubiertos en nuestra comunidad.

El análisis nos permite asegurar una comprensión de los resultados del estudio de los problemas y necesidades, favoreciendo el conocimiento de los múltiples elementos relacionados con cada uno de esos problemas o necesidades, tanto desde el punto de vista de los factores que los producen como desde el de las consecuencias de todo orden que se desarrollan. En otras palabras, el análisis intenta clarificar la estructura del problema y permite una definición más clara (Abaneda, 1987).

Para realizar este ejercicio de adjudicación, debemos basarnos en los conocimientos científicos existentes (estudio de la bibliografía). La explicación de la situación debemos hacerla a dos niveles:

1. Ante un problema de salud, se han de tener en cuenta los factores condicionantes.

2. A continuación, en la relación de factores condicionantes de muestra comunidad, buscaremos su importancia en referencia a los problemas detectados.

Para valorar un problema debemos tener en cuenta:

1. Factores condicionantes (signos de riesgo).

2. Consecuencias para la salud.

3. Consecuencias sociosanitarias.

4. Actitudes observadas en la población.

Este análisis de los problemas nos ayudará, a la hora de programar, en la preparación de:

1. Justificación del programa.

2. Objetivos y metas.

3. Determinación de actividades.

4. Contenidos de educación sanitaria.

Factores condicionantes del problema (signos de riesgo)

Ocasionan y mantienen la enfermedad. De aquí se obtienen gran parte de las acciones que habrá que realizar y la población a la que va dirigido el programa.

Signos de riesgo es cualquier factor endógeno o exógeno ligado a la enfermedad de manera significativa. Pueden ser factor de riesgo, marcador de riesgo y signos precursores.

Habrá que incluir las características de la zona que puedan ser condicionantes del problema: falta de recursos, mala accesibilidad e insuficiente conocimientos de los profesionales.

Consecuencias para la salud

De aquí se obtienen los objetivos y metas en salud: disminución o aumento la esperanza de vida, aumento de la posibilidad de padecer otras enfermedades, complicaciones y calidad de vida.

Consecuencias sociosanitarias

Nos servirá para la justificación y para determinar los contenidos de educación sanitaria. Incluye: pérdida socioeconómica para la propia familia y comunidad afectada, y repercusiones y problemas en los distintos niveles del sistema sanitario.

Actitudes observadas en la población

Cómo actúa la población, para conocer si ello favorece o no la perpetuación del problema. Nos servirá para programar las actividades de educación sanitaria.

En la tabla 7-2 se incluye, a modo de ejemplo, la valoración de un problema (hipertensión arterial) en una hipotética zona de salud.

TABLA 7-2 Valoración del problema prioritario hipertensión arterial en una hipotética zona básica de salud

Factores condicionantes (signos de riesgo) (Actividades que realizar población diana)

Consecuencias para la salud (Objetivos y metas en salud)

Consecuencias sociosanitarias (Parte de la justificación del programa) (Algunos contenidos de la educación sanitaria)

Actitudes observadas en la población (Contenidos de las actividades de educación sanitaria)

Alta incidencia de obesidad (20%)

Alta incidencia de alcoholismo (10%)

La población toma una dieta rica en grasas y pobre en vegetales

Alta incidencia de consumo de tabaco en varones (80%)

Sedentarismo acusado (el 50 % de la población laboral trabaja en oficinas)

Cifras de PA poco fiable, ya que existe en el centro un único esfingomanómetro aneroide que no es revisado. Además la temperatura del local es desagradable y la luz inadecuada

La valoración del paciente está dificultada por la mala accesibilidad a los servicios de radiología y laboratorio

Accesibilidad dificultada a los pacientes que trabajan por la mañana, ya que el centro no funciona por las tardes

Ausencia de formación continuada para enfermeros (¿cómo tomar la PA?) y para médicos (¿cómo tratar la HTA?)

Marcadores de riesgo

La edad media de la población es alta, superior a 50 años

Sexo: proporción importante de mujeres mayores de 50 años (20%)

Signos precursores de la enfermedad

En una muestra, la PA estaba elevada en el 15 % de los casos

Aparición de complicaciones:

Cardíacas:

Insuficiencia cardíaca

Hipertrofia ventricular

Angina

Infarto

Cerebrales

AVCA (isquémico y hemorrágico)

Renales

Nefropatía hipertensiva

Vasculares periféricas

Aumento del número de invalideces como consecuencia de las complicaciones

Disminución de la calidad de vida:

Por complicaciones

Por tratamiento

Por presión psíquica tras el diagnóstico de la enfermedad

Elevada incidencia de otras enfermedades asociadas como obesidad, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, etc.

Disminución de la renta familiar por:

Muerte prematura

Jubilación anticipada

Bajas laborales repetidas

Gasto en alimentación y medicamentos

Pérdidas económicas para la comunidad por:

Menor productividad laboral

Mayor gasto sanitario

Repercusiones en los distintos niveles del sistema sanitario:

Aumento considerable del tiempo médico/enfermo

Aumento del número de ingresos hospitalarios en relación con las complicaciones

Deterioro de la imagen sanitaria del país

Hábitos enraizados en la población, difíciles de cambiar, en relación con la alimentación, consumo de tabaco y alcohol y ejercicio físico

Desconocimiento de las características de la enfermedad y sus complicaciones

Médico-dependencia de muchos pacientes

Muchos individuos acuden, sin precisarlo, a tomarse la tensión con excesiva frecuencia

Incumplimento del tratamiento farmacológico

Los varones jóvenes ya diagnosticados no acuden a las citas para control

AVCA, accidente vascular cerebral agudo; HTA, hipertensión arterial; PA, presión arterial.

De Programas de Salud. C. Bienestar de Castilla-León.

PRONÓSTICO DE LA SITUACIÓN DE SALUD

Esta fase consiste en determinar la posible evolución que seguirán los diferentes problemas de salud identificados, basándonos en las tendencias que vienen experimentando dichos problemas y sobre todo en la frecuencia esperada de sus factores etiológicos.

Al conocer los factores condicionantes que determinan la existencia y magnitud de un problema, puede valorarse la evolución de éste si se conocen los variaciones de aquéllos.

Como veremos a continuación, a la hora de priorizar los problemas, es necesario contemplar la magnitud que tendrán, previsiblemente, en el futuro y no sólo la que presentan en la actualidad.

PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS DETECTADOS

Esta última etapa es necesaria dado que, normalmentec, los recursos de los que se dispone, no permiten afrontar a la vez todos los problemas detectados; será más rentable escoger un número menor de problemas y necesidades e invertir más en la solución de los más importantes.

Como afirma Pinault (1987), la determinación de prioridades se dirige a seleccionar, por una parte, los problemas que serán objeto de intervenciones de salud; es decir, las prioridades de acción y, por otra parte, aquellos para los cuales es necesario primero conocer mejor las causas y las soluciones; es decir, las prioridades de investigación.

El estudio de las necesidades ha permitido recoger una lista de elementos problemáticos; en el análisis, algunos de estos elementos se consideran de manera definitiva más importantes que otros. En este caso, la información es suficiente como para elegir los problemas que parecen más importantes. Pero, la mayor parte de las veces, la distinción entre los problemas más prioritarios y menos prioritarios es difícil de realizar.

Como se comenta anteriormente, la exploración de las alternativas de intervención no forma parte del proceso de determinación de prioridades, sino más bien del de definición de los problemas (no se deben considerar problemas de intervención aquellos en los que, teóricamente, no sea posible hacer nada).

La determinación de prioridades no se dirige, en primera instancia, a otorgar la importancia, sino más bien a la «precedencia» de un problema sobre otro; este procedimiento identifica lo que debe ser considerado en primera instancia.

Se utilizan tres criterios principales para determinar prioridades de salud: importancia del problema, capacidad del programa o de la intervención para solucionarlo y factibilidad del programa o de la intervención.

Es importante aclarar que en todos los métodos, existe un alto grado de subjetividad, por lo que será necesario utilizar una técnica de consenso, por ejemplo, la técnica de grupo a la hora de priorizar.

Etapas del proceso de determinación de prioridades

Definición de los criterios de decisión. De manera general, suele haber acuerdo en los tres criterios antes citados, pero pueden añadirse otros secundarios (nivel de prevención, capacidad del organismo planificador para actuar directamente sobre el problema, etc.).

Preselección de problemas. Cuando la lista de problemas sea muy grande (más de 40) se procede a un primer trillaje. Este procedimiento no se dirige a dar un orden definitivo a los problemas, sino a eliminar los menos importantes; para ello, los problemas se dividen en tres categorías: los más importantes, los menos y los residuales.

En una primera fase se eligen el más importante y el menos, en una segunda, los dos más importantes y los dos menos importantes de los restantes, en una tercera, los cuatro más importantes y los cuatro menos, y así sucesivamente (este procedimiento puede repetirse para cada uno de los criterios de decisión o para aquel que se considere más discriminante).

Estimación y comparación de problemas. Seguidamente los problemas restantes se estudian de uno en uno, a la luz de los criterios elegidos (ver más adelante).

Análisis de la importancia del problema y de la capacidad del programa. Las prioridades de acción y de investigación se definen aplicando los criterios de importancia del problema y de capacidad del programa a esta lista de problemas prioritarios.

De esta forma, aquellos problemas de gran importancia y gran capacidad de intervención serán considerados como prioritarios en su intervención; en cambio, aquellos problemas de gran importancia, pero escasa capacidad de intervención, serán considerados como prioritarios para la investigación.

Métodos de determinación de prioridades

Son muchos y variados los métodos que podemos utilizar a la hora de definir prioridades, nosotros nos centraremos en los siguientes (Pinault, 1987): parrilla de análisis, método de Hanlon, método DARE y método CENDES-OPS.

Método de la parrilla de análisis

Los criterios utilizados son la importancia del problema, la relación entre éste y el o los factores de riesgo, la capacidad técnica de resolución del problema y la factibilidad del programa o de la intervención (fig. 7-1).

Veamos un ejemplo extraído de Pinault (1987) y referido al cáncer de pulmón (tabla 7-3): la problemática sanitaria revela que este problema

es importante, frecuente, grave y que está aumentando entre las mujeres. La relación entre factores de riesgo (fundamentalmente tabaco) y cáncer de pulmón esta demostrada. Las estrategias de intervención no están lo bastante desarrolladas. La evaluación debería dirigirse probablemente hacia la investigación y la evaluación de las estrategias de prevención eficaces.

En la tabla 7-3 aparecen otros dos ejemplos, referidos al cáncer de cuello uterino y la caries dental.

Método de Hanlon

Se basa en los cuatro componentes siguientes (Gómez, 1991):

1. Magnitud del problema (A).

2. Gravedad del problema (B).

3. Eficacia de la solución (C).

4. Factibilidad del programa o de la intervención (D).

La fórmula es la siguiente:

(A + B) C × D

FIGURA 7-1 Parrilla de análisis para la formación de recomendaciones sobre prioridades. De R. Pinault, 1987.

Como en todo procedimiento de priorización, interviene en buena medida la subjetividad; por lo tanto, habrá que conseguir un consenso entre los componentes del grupo que está priorizando.

Magnitud. Se define como el número de personas afectadas por el problema, en relación a la población total (se evalúa de 0 a 10 de acuerdo a la escala de la tabla 7-4) (Pinault, 1987).

Gravedad. Habrá que tener en cuenta las tasas de mortalidad, de morbilidad e de incapacidad, así como los costes asociados al problema. Se evalúa de 0 a 10.

TABLA 7-3. Análisis de tres problemas de salud en función de cuatro criterios de decisión

Importancia del problema

Relación demostrada entre el factor de riesgo y el problema

Capacidad técnica de intervención en el nivel primario o secundario

Factibilidad

Recomendación según la parrilla de análisis

Cáncer de pulmón

+

+

Más en el nivel primario

–

2

Cáncer de cuello uterino

–

+

Menos en el nivel primario

–

12

Más en el nivel secundario

+

9

Caries dental

–

+

Más en el nivel primario

+

9

–

10

De R. Pinault, 1987.

Eficacia de la solución. ¿Los recursos y la tecnología actuales pueden alterar de alguna manera concreta el problema? La escala sería de 0,5 (problema difícil de solucionar) a 1,5 (problema fácil de solucionar).

Factibilidad del programa. Hanlon describe este componente con las siglas PEARL: pertinencia, factibilidad económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos y legalidad.

Contrariamente a los otros factores, para los de este componente debe determinarse si impide o no permite la realización del programa o de la intervención. Un «sí» corresponde a un punto; un cero correspondería al «no».

En la medida en que el resultado de este componente es multiplicado por el resto de la fórmula, es obvio que la obtención de un 0 elimina de entrada el problema cuya factibilidad es así valorada. En este sentido, un valor positivo de factibilidad constituye una condición necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda clasificarse como prioritario.

Método DARE (Decision Alternative Rational Evaluation)

Este método acentúa el peso relativo de los criterios seleccionados en la evaluación de las alternativas. Se basa en el hecho de que los factores raramente tienen igual importancia, y permite juzgar alternativas y clasificar los criterios por orden de importancia.

El método DARE requiere los siguientes elementos:

TABLA 7-4 Estimación de la magnitud del problema a partir del número de personas

Unidades por 100.000 de población

Puntuación

50.000

o más

10

5.000

a 49.999

8

500

a 4.999

6

50

a 49

4

5

a 9

2

0,5

a 4,9

0

De J. J. Hanlon Public health administration and practice. St-Louis: Mosby, 1974; 243.

1. Criterios de evaluación de alternativas.

2. Valor otorgado por cada miembro del grupo a la importancia de cada uno de estos criterios (ponderación).

3. Valor relativo de cada alternativa, en relación a cada uno de los criterios.

4. Valor total de cada alternativa (suma de la puntuación de cada criterio multiplicado por su ponderación).

Para ponderar los criterios, en primer lugar se ordenan de mayor a menor importancia; en segundo lugar se atribuye un peso (un valor relativo) a cada uno de los criterios, utilizando el método de comparación por pares (cada problema se compara con cada uno de los otros problemas, se pide entonces a quien tome la decisión que indique qué problema del par es más importante).

El valor total de cada alternativa es igual a la suma de los productos del valor de cada criterio por el peso relativo de este mismo criterio. Algunos criterios pueden tener valor negativo, como por ejemplo, el coste, ya que representa un problema, al contrario del resto de los criterios que representan más bien beneficios.

Método CENDES-OPS

Elaborado por el Centro de Estudios para el Desarrollo de la Universidad Central de Venezuela y adoptado por la Oficina

Panamericana de Salud, es muy similar al método de Hanlon. Prioriza los problemas en función de 4 variables:

Donde M, es magnitud (número de personas afectadas); T, trascendencia socioeconómica; V, vulnerabilidad, y C, coste.

En resumen, y para finalizar este capítulo dedicado al DS, se ha observado que el análisis de la situación es de trascendental importancia en cualquier nivel de la organización sanitaria; que no consiste en la mera recogida de datos, sino que –más que gastar muchas energías en la búsqueda de indicadores de la salud y sus factores condicionantes en nuestra comunidad– interesa definir y, sobre todo analizar, los problemas encontrados y priorizarlos de acuerdo con su importancia y factibilidad.

Una vez priorizados los problemas, tienen que definirse los objetivos y metas de las intervenciones a emprender, así como sus actividades; estas cuestiones serán tratadas en el capítulo 8.

8 Bases para la programación en atención primaria de salud

C. Heierle Valero

CONCEPTO

Un programa es un instrumento o mecanismo para poner en práctica un plan. Es una herramienta de trabajo, en la cual quedan reflejadas una serie organizada, coherente e integrada de actuaciones, dirigidas a alcanzar unos objetivos concretos, en una población determinada, utilizando los recursos adecuados y permitiendo valorar los resultados, con la finalidad de mejorar el estado de salud.

Programar significa pues ofrecer «una propuesta adecuada y concreta para alcanzar un objetivo y consiste fundamentalmente en establecer el conjunto de acciones que se deberán realizar, calcular los recursos necesarios para poder efectuarlas y normatizar» (1).

El programa suele encontrarse en un documento que responde a un problema determinado de salud, bien en relación a un grupo de edad, bien en relación con una enfermedad o con un ámbito de actuación.

NECESIDAD DE LA PROGRAMACIÓN

Para lograr abordar los problemas de salud de una comunidad es necesario contar con estrategias adecuadas que permitan coordinar todos

los esfuerzos en una sola dirección. A raíz de la conferencia sobre atención primaria de salud, organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Alma Ata, 1978) se convino que la mejor estrategia se basaba en el desarrollo de programas de salud dirigidos de manera prioritaria a los grupos vulnerables y de alto riesgo.

Los programas de salud forman parte de la planificación de salud, integrados en una zona o región determinada y deben estar precedidos de un análisis del estado de salud de la población de dicha zona, de los factores ecológicos y sociales que influyan en la salud, de una identificación de las necesidades y los problemas de la población y del establecimiento de prioridades que determinen las metas y los objetivos de los programas.

El tipo y número de los programas de salud que se pongan en marcha, viene dado por las necesidades de la comunidad, y los recursos humanos y materiales de que se disponga.

La necesidad del trabajo por programas surge de la diversidad de formación de los profesionales que trabajan en el sector salud, de la multicausalidad de las enfermedades actuales más frecuentes y de las exigencias de incorporar actividades de promoción, prevención y rehabilitación, además de las clásicas de curación a la atención primaria.

Con el uso generalizado de los programas de salud se ha desarrollado y perfeccionado una metodología de atención que en la actualidad resulta imprescindible. Y con la cual se pretende mejorar los indicadores de salud, reducir las desigualdades ante la salud y la enfermedad, asignar de forma eficiente los recursos, garantizar la actuación intersectorial y fomentar la participación social.

Los objetivos de la planificación y programación de salud son, además de mejorar el nivel de salud, elevar el nivel de calidad en la atención, favorecer la accesibilidad, la participación y la satisfacción, favorecer el trabajo en equipo y facilitar la investigación científica en atención primaria (2).

ENFOQUES

El reconocimiento de la importancia que para la salud de los individuos tienen los estilos de vida, los factores medioambientales y las actuaciones del propio sistema sanitario, exige reorientar las políticas de salud hacia aquellas actuaciones tendentes a mejorar la salud de la población, enfatizando el potencial de la atención primaria, como pieza clave para conseguir tales cambios.

En la Carta de Otawa (1986) se habla de reorientar los servicios de salud, de reforzar la acción comunitaria, de realizar políticas saludables y de crear medios ambientes favorables a la salud, todo ello sin olvidar el desarrollo de habilidades personales. Esto implica un cambio en el perfil de los profesionales sanitarios que se convierten así en catalizadores de un cambio social que trasciende los problemas individuales para priorizar los comunes.

Este nuevo abordaje más operativo exige preocuparse por las movilizaciones de los grupos relacionados con la salud y ayudarles a conseguir sus objetivos.

Para ello se necesita de una metodología que organice e instrumentalice esas iniciativas y las coordine con las del sistema sanitario. Esta herramienta se denomina programa de salud.

Los programas deben ser flexibles y capaces de adaptarse a las exigencias impuestas por los cambios. La aparición de nuevos problemas de salud, la evolución y el mejor conocimiento de los ya existentes, así como la aparición de nuevas tecnologías o formas de acercarse a estos problemas, exigen que se adopten nuevas formas de abordaje.

Existen diversos tipos de programas en función del enfoque y la orientación que se quiera dar: hay programas organizados según las etapas del ciclo vital, dirigidos a grupos de riesgo en función de la edad. Los hay organizados según necesidades del desarrollo personal, organizados para actuar sobre poblaciones de riesgo y organizados como ayuda en situaciones problemáticas. Por último, existen programas dirigidos hacia actuaciones concretas en el medio ambiente: vigilancia de playas, contaminación medioambiental, etc.

En cuanto a los distintos enfoques, existen programas dirigidos a la prevención primaria o promoción de salud, otros a la prevención secundaria o diagnóstico precoz de enfermedades y factores de riesgo y, por último, otros a la prevención terciaria o aplicación de medidas terapéuticas o de cambios en los estilos de vida que atenúen o eviten la progresión de enfermedades ya diagnosticadas y, por lo general, de origen crónico. Existen también programas en los que se plantean objetivos que cubren los tres tipos de prevención: educación, cribado, control y seguimiento.

La aplicación de los programas de salud, dentro del proyecto de atención primaria, presenta dos aspectos innovadores. El primero es partir de una nueva concepción global de la salud y, el segundo, la atención a la población a través de un conjunto de agentes de salud y de nuevas prácticas sanitarias que vehiculan y posibilitan el concepto de salud desarrollado (3).

Sin embargo, el tipo de profesionales mayoritarios en la puesta en marcha de estos programas son sanitarios con una gran experiencia en actividades asistenciales y curativas y poca en actividades de promoción y educativas. Por lo tanto, el enfoque que se da a menudo a los programas de salud, es de tipo curativo, con mucho apoyo en las medidas terapéuticas individuales y poco en los problemas de salud comunes que necesitan cambios en los estilos de vida de los grupos y medidas encaminadas a promover cambios en el medio ambiente tanto físico como social. Con ello muchas veces se pierde la idea de programa, sustituida por la idea de protocolo de actuación a nivel individual.

Debe pues ampliarse la perspectiva y pasar de una actitud sanitarista a una comunitaria que permita realizar programas, no desde los sistemas

sanitarios sino desde la comunidad, la cual debe objetivar ella misma sus necesidades.

COMPONENTES DEL PROGRAMA

Los elementos de los que debe estar compuesto un programa de salud derivan tanto de la finalidad del sistema como de sus estrategias, así como de las necesidades que se detectan en la población.

Estos elementos son la mejora de la salud, el incremento de la autorresponsabilidad de los ciudadanos y el incremento de la satisfacción del usuario, a través de estrategias que persigan la equidad en la salud, reduciendo desigualdades. Añadir salud a la vida, aumentando el numero de años de vida libres de enfermedades. Añadir años a la vida luchando contra las causas de mortalidad prematura. Añadir vida a los años garantizando la oportunidad de desarrollar el potencial de salud de cada uno («Salud para todos en el año 2000» OMS, 1986).

Los programas, como se han revisado en el apartado «Enfoques», deben estructurarse a través del análisis e identificación de las necesidades concretas de la comunidad, elección de problemas prioritarios, sistematizándolos de manera cuidadosa y relacionándolos con los factores que los condicionan y valorando su impacto en la calidad de vida de la población.

Esta etapa debe basarse en lo ya realizado en la planificación general, sin olvidar que en ella se llevó a cabo una valoración del conjunto de comunidades para la elaboración del plan estratégico de salud.

En esta fase un error común ha sido seguir un modelo clásico de diagnóstico de salud de la población con la que se iba a trabajar (4). Esto ha presentado una serie de problemas derivados de la utilización de este modelo, como son entre otros: la exigencia de establecer un diagnóstico global y exhaustivo de la población sin informes parciales o por segmentos poblacionales según niveles de utilización de los servicios, ha provocado un alargamiento y encarecimiento innecesario en la fase de análisis; análisis de la salud poblacional basado sólo en la detección de problemas de salud y no en los factores que determinan estos problemas, como los de tipo social, ambiental, económico, etc.; sesgos en la información recogida, no se han tenido en cuenta los datos que podría aportar la propia comunidad o el equipo de salud de la zona, por lo tanto ha habido una falta importante de información sobre los valores, las creencias y las prioridades de la comunidad en materia de salud y bienestar. Todo esto ha dado lugar a un tipo de diagnóstico de salud medicalizado y poco respresentativo del nivel de salud global de la población. En la actualidad, se prefiere utilizar un nuevo método basado más en los datos cualitativos que en los cuantitativos, y más en los problemas prioritarios que en la descripción minuciosa de todos los problemas encontrados. Este marco teórico ha sido preconizado por diversos autores. Con este método se pretende que el diagnóstico de problemas se convierta en un instrumento de trabajo orientado a la acción y no sólo al conocimiento.

Otro componente importante de los programas aparte del diagnóstico de problemas es el aspecto de la divulgación y sensibilización de la población y de los profesionales implicados respecto al programa de salud.

La sensibilización y divulgación debe comenzarse una vez terminada la planificación y antes del desarrollo del programa ya que, como en toda las actividades comunitarias, es necesario contar con redes de apoyo al programa tanto entre los técnicos como entre el público al que se dirige. El trabajo con la comunidad organizada garantiza la continuidad en las acciones de salud. El desarrollo de un programa sin la existencia de redes sociales que apoyen las acciones corre el riesgo de ser sólo una actividad puntual que dure sólo el tiempo que los técnicos lo estén desarrollando.

Esta fase permite considerar los procesos culturales de la comunidad en relación con sus prácticas de salud y no sólo los indicadores sanitarios manejados de forma tradicional. El trabajo con núcleos comunitarios permite conocer sus creencias y recursos, así como promover la responsabilidad en las acciones de salud, y facilita la difusión de la información de los programas de salud en la comunidad.

Las nuevas orientaciones proponen prioridad a la promoción de salud, la prevención de la enfermedad y la implicación de los sectores no sanitarios en la preservación y la mejora de la salud, destacando el papel que los propios individuos, familias y comunidades pueden desarrollar en el logro de una mejor calidad de vida. Cuando la comunidad no esté lo bastante desarrollada debe promoverse la creación de redes en los distintos sectores comunitarios.

El fracaso de muchos programas se debe en primer lugar a un diagnóstico basado más en las necesidades del equipo que en las de la comunidad y, en segundo lugar, a no contar con los recursos comunitarios en la puesta en marcha del programa. Éste debe ejecutarse con un estilo de adaptación permanente a los cambios y a los resultados que se vayan obteniendo en la evaluación, que debe ser permanente.

Todo programa de salud debe tener como componente principal la educación para la salud, ya que se ha demostrado los beneficios que tienen los programas de promoción de salud en la reducción de comportamientos de riesgo y en muchos indicadores sanitarios de morbilidad y mortalidad evitables (5). Sin embargo, dentro de los servicios de salud se constata un cambio muy lento en las actitudes y conductas de los sanitarios (6) respecto a la introducción de la promoción de salud en todas las actividades de los programas en atención primaria. Es preciso planificar de forma estructurada objetivos de tipo educativo cuya meta sea la ampliación de conocimientos, el cambio de actitudes y la mejora de las habilidades para la promoción de la salud. La educación no debe pues dejarse al azar ni confiar en el voluntarismo de los profesionales, ya que en éstos influyen determinadas variables que cambian su percepción del éxito o fracaso de este tipo de técnicas de educación (7).

ETAPAS DE LA PROGRAMACIÓN

Los diseños para elaborar programas de salud son muy variados, pero todos ellos deben contener como mínimo (8): justificación, objetivos, organización (actividades, normas, requisitos) y evaluación.

Justificación

En ella debe explicarse la situación concreta de salud que genera el programa, con todos los aspectos considerables y las alternativas que se han estudiado, así como las ventajas para la población y la propia administración que la puesta en marcha del programa trae consigo. Deben anotarse las razones por las que el programa se debe implementar de una forma persuasiva. En numerosas ocasiones, de cómo se haga esta justificación dependerá que el proyecto sea aprobado o no lo sea. Debe expresarse entusiasmo y fe en el proyecto, para que los responsables administrativos se contagien de optimismo y crean en el éxito del programa.

Esta parte es especialmente significativa si se trata de llevar a cabo un programa dirigido a algún grupo o problema de salud no tenido en cuenta hasta el momento y que requiera algún recurso añadido a los ya existentes. Un ejemplo sería un programa de promoción de salud dirigido a una comunidad carcelaria o un programa de calidad de vida en residencias geriátricas protegidas, para ancianos dependientes (9).

Una vez hecha la justificación, y haber priorizado los problemas concretos con los cuales se va a trabajar (p. ej., en el caso de la promoción de salud en instituciones carcelarias: educación sobre administración de drogas por vía parenteral o, en el segundo caso, programa de utilización del tiempo libre en las residencias) tienen que determinarse los objetivos perseguidos, actividades, tareas y operaciones que se realicen y recursos necesarios, tanto de material como de personas, equipos y presupuestos.

Objetivos

Nos hemos referido ya en la planificación a la importancia que tienen los objetivos, en la programación se pondrá hincapié en los objetivos de tipo operativo que son los propios de esta etapa, ya que los generales y específicos se han diseñado en el plan de salud.

Estos objetivos sirven para dar a conocer la meta (10) que se desea conseguir y, por lo tanto, serán indispensables para la evaluación.

Los objetivos operativos deben utilizarse como instrumento de medida y cubrir unos requisitos. Deben ser pertinentes, lógicos, concretos, realizables, observables y medibles (11).

Pertinentes. Su definición está confeccionada con términos útiles y deben cubrirse todas las metas propuestas.

Lógicos. No tendrán contradicciones internas, ni las habrá entre un objetivo y otro.

Concretos. Los términos que se empleen en la construcción de los objetivos no pueden dar lugar a diferentes interpretaciones. Por ejemplo, si se utiliza la palabra «saber» al definir un objetivo de conocimientos podrá ser interpretado de diversas maneras, ya que esta palabra puede ir desde poder recitar hasta poder resolver o elaborar cosas más complicadas. Por lo tanto, la palabra más adecuada es una por la cual se sepa el nivel de conocimientos que esperamos que el cliente sea capaz de adquirir: hacer, demostrar, elaborar, hacer una lista, etc.

Realizables. Parece lógico que los que pongamos como meta puedan ser realizados realmente, en el tiempo fijado y con los medios a nuestro alcance. Pretender que en el primer año de implementación de un programa se logre una amplia cobertura, no parece un objetivo fácilmente realizable.

Observables. Si no puede observarse de una u otra forma el grado de consecución de los objetivos, será imposible saber si se van alcanzando.

Mensurable. Los objetivos deben siempre incluir algún criterio que permita medir en qué grado se consiguen. Algunas veces se tienen que utilizar indicadores indirectos para poder observar el grado de avance hacia las metas. Por ejemplo, el grado de aceptación de un programa se puede observar a través del número de personas que se mantienen dentro del programa al finalizar el año.

La fijación de objetivos ha llevado a muchos problemas derivados de las diversas denominaciones utilizadas por distintos autores, y también a causa de una obsesión por cuantificar en todos los casos los objetivos de salud. Esta cuantificación es una tarea complicada, ya que en muchos casos se desconocen los datos de partida, por lo que es difícil medir el impacto de nuestra actuación. En estos casos lo que hay que medir es que las actividades se efectúen en cantidad y calidad suficientes, sin que por ello tenga que renunciarse a intentar conocer el punto de partida, pero tampoco sin obsesionarse por ello.

En cuanto a la redacción de objetivos. Las palabras que pueden utilizarse en la redacción deben ser aquellas que menos sujetas están a interpretaciones. Verbos que indican acción, por ejemplo: escribir, recitar, identificar, diferenciar, resolver, construir, enumerar, comparar, oponer, utilizar. Las palabras que no deben emplearse al hacer objetivos operativos son aquellas que no puedan observarse como por ejemplo: saber, discutir, comprender, darse cuenta, creer, tener fe, estar motivado para, etc., ya que pueden ser interpretadas de diferente forma por las personas que lo lean y, por lo tanto, dar lugar a error.

La redacción de los objetivos puede realizarse:

1. En función del impacto que se persigue, es decir, del cambio en los indicadores sanitarios, estados de salud, síntomas, etc.

2. Expresarlos en términos del comportamiento o conducta que los pacientes deben conseguir, cambiar o aprender.

3. De las actividades que los profesionales deben llevar a cabo para lograr resolver los problemas.

Un objetivo del impacto que se persigue en el caso de un programa para hipertensos puede ser: al finalizar el primer año de puesta en marcha del programa, el 80% de los pacientes con hipertensión arterial (HTA) límite tendrá la presión arterial (PA) diastólica por debajo de 9,5 mm Hg y se mantendrá con un sobrepeso inferior a 10 kg.

Si se pretende un objetivo conductual o de aprendizaje su redacción debe tener al menos cuatro elementos: describir la actividad a realizar, el contenido, la condición y el criterio. La actividad es aquello que se intenta que el individuo realice o consiga, el contenido es el área sobre la cual se está poniendo la meta, la condición es la definición de cláusulas importantes que rodean la actividad y el criterio es el nivel de calidad con el que queremos que se cumpla el objetivo. Por ejemplo, en el programa hipertensión, en la actividad de aprendizaje de la dieta adecuada, un objetivo operativo de conocimientos que puede redactarse es el siguiente: «el paciente hipertenso al finalizar el primer mes de permanencia en el programa será capaz de subrayar de un listado aquellos alimentos que deben ser eliminados de su dieta, en un tiempo X y sin que se le permita ningún error». Subrayar sería la actividad a realizar; el contenido sería alimentos perjudiciales, la condición en nuestro caso es darle un listado previo con lo cual le facilitamos la actividad. El criterio es que lo debe hacer en un tiempo determinado y que no se permite ningún error para considerar el objetivo alcanzado.

El objetivo para el grupo podría ser: «el 90% de los pacientes hipertensos al finalizar el primer mes de aprendizaje, confeccionan un menú semanal en el que no aparece ningún alimento desaconsejado».

Si se desean realizar objetivos en términos de actividades de los profesionales, puede redactarse: la enfermera, en la segunda visita, enseñará al paciente cómo confeccionar un listado de alimentos desaconsejados.

Todas estas formas de elaboración de los objetivos operativos son correctas, siempre que esté identificada claramente la acción que se va a realizar y quién la debe realizar, en qué condiciones, en cuánto tiempo y cómo comprobar si se ha conseguido. También pueden e incluso es conveniente planificar de forma simultánea en el tiempo, objetivos de los tres tipos para lograr metas amplias y pluridisciplinares.

Los objetivos no deben darse por identificados, sino que se deben escribir para que todo el equipo los conozca, y deben poder ser medidos en calidad, cantidad y tiempo a través de condiciones o criterios conocidos. El registro de los objetivos, y sus criterios de medición, permite ver si se van logrando y, por lo tanto, sirven para comprobar si el plan ha sido eficaz.

Es evidente que algunas acciones deben realizarse primero (p. ej., antes de que el paciente se autocontrole la PA debe conocer el manejo del tensiómetro), pero en otros casos el orden adecuado para ir

consiguiendo las metas no está tan claro. En esta situación puede priorizarse en función de las necesidades y expectativas de los pacientes.

Anteriormente se ha comentado que para poder evaluar los objetivos deben poderse medir, es decir, deben ser cuantitativos, pero existen muchas metas apreciables y muy importantes que no pueden ser expresadas en forma numérica y que sin embargo deben ser perseguidas. Estas metas deben redactarse en términos cualitativos aun cuando nos esforcemos en hallar indicadores que nos ayuden a medir su consecución. Por ejemplo, la aceptación que un programa tiene entre las personas hacia las que va dirigido, puede medirse a través del cumplimiento de las citas o del tanto por ciento de pacientes que terminan el programa.

Los objetivos deben ser útiles, comprensibles y comprobables para quienes los persiguen y servir para evaluar el plan de actuación.

Organización y actividades

En esta fase del programa se analizan las diversas posibilidades en cuanto a actividades y estrategias, decidiendo de entre todas ellas cuáles van a ser más adecuadas en función de los recursos disponibles.

Para efectuar este análisis debe determinarse si la tecnología disponible es apropiada tanto para los técnicos como para los beneficiaros (OMS, 1978). Valorar la existencia de los recursos necesarios, la viabilidad del plan y comprobar que se dan las condiciones de accesibilidad de la población al programa, no sólo desde el punto de vista geográfico, sino también cultural, económico y social.

Cuando se organiza, debe preverse qué hay que hacer para resolver el problema, cómo se deben ejecutar las actividades, el plan de actividades es un componente importante de la programación que contribuye a una buena gestión del programa.

Las actividades son la parte más extensa del programa. En ella se define con detalle lo que se va a realizar para conseguir cada objetivo, qué normas y procedimientos se van a utilizar, a quién se dirige la actividad, cuál es la cobertura que se quiere dar, que técnicas se emplearán, quiénes lo van a hacer, con qué recursos, cuándo se iniciará, en qué plazo y dónde lo harán.

Suele olvidarse que todas las actividades deben estar sujetas a un protocolo que defina quién hace la actividad, cómo se hace, dónde, a quién y con qué recursos.

El orden en que deben desarrollarse las actividades y el cronograma es un aspecto importante. Es decir, el tiempo que se considera oportuno, como límite máximo y mínimo, para llevar al cabo el programa en cada uno de sus apartados, así como el tiempo total que se va a invertir.

El plan de actividades es útil para servir de guía para ejecutar el programa, servir de base para evaluar la marcha del programa, responsabilizar a cada participante de una parte del programa y que esta responsabilidad sea de todos conocida y, por último, hacer una buena distribución de recursos incluido el tiempo (12).

Para elaborar el plan de actividades deben especificarse los objetivos operativos, de la forma descrita con anterioridad, las actividades consisten en lo que hay que hacer para conseguir el resultado. Una vez determinadas las actuaciones reales, éstas deben especificarse en términos de tipo de trabajo, calidad, cantidad, duración, comienzo y término de la actividad, lugar en donde se debe realizar, etc.

Todas las actividades de un programa están lógicamente interrelacionadas. Es conveniente por ello conocer su orden secuencial, saber cuál va primero y cuál después.

Existen técnicas que nos pueden ayudar a secuenciar las tareas, el tiempo de consecución y el control de las actividades programadas. Algunas de las más utilizadas y conocidas son: las cartas descriptivas, el método del camino crítico, el Pert y el diagrama de Gantt.

Cartas descriptivas. Constituyen una técnica en la que se relaciona cada objetivo con las actividades que conlleva, así como el tiempo de realización y la forma de evaluar. Se trata de describir cada objetivo de forma minuciosa en sus distintas fases (tabla 8-1).

TABLA 8-1 Carta descriptiva de un objetivo educativo

Objetivo

El paciente diabético conocerá los aspectos básicos relacionados con la administración de insulina

Carta descriptiva

Primer día: Recomendaciones a tener en cuenta en el uso cotidiano de la insulina: conservación, caducidad, concentración, agitación

Evaluación: el usuario demostrará sus conocimientos en cuanto a la conservación de la insulina

Segundo día: conocimientos básicos sobre la insulina, tipos y duración de la actividad

Evaluación: el paciente describirá tres tipos de insulina en función de la duración del efecto

Tercer día: conocimientos básicos sobre la insulina. Cómo actúa, tipo concreto de la insulina prescrita, cuándo comienza y cuándo termina su efecto

Evaluación: el paciente escogerá de entre varias insulinas aquella que le ha sido prescrita

Cuarto día: precauciones en su utilización, efectos nocivos a corto y a largo plazo

Evaluación: el paciente enumerará tres efectos nocivos a corto plazo, uno de los cuales deben ser las complicaciones cutáneas, y dos a largo plazo

Quinto día: demostración de las distintas técnicas de administración y rotación de la insulina

Evaluación: el paciente nos hará una demostración con una jeringuilla tradicional de la administración de insulina y traerá para el próximo día un mapa de rotaciones

TABLA 8-2 Listado de etapas para realizar las vacunaciones dentro del programa de salud escolar

Número de etapa

Descripción de las etapas

Duración en días

Etapa precedente

0

Inicio

–

–

1

Listado de escuelas

5

0

2

Visita a escuelas

30

1

3

Petición de vacunas

5

1

4

Redacción de cartas

15

2

5

Envío de cartas

2

4

6

Recogida de autorización

30

5

7

Recogida de cartillas

5

5

8

Administración de vacunas

15

6

9

Registro

15

8

10

Envío de cartas a los no vacunados

5

8

11

Análisis y evaluación

30

9

Método del camino crítico. Consiste en elaborar un listado de las etapas y del tiempo estimado para realizarlas, y analizar de forma cuidadosa las actividades que de manera obligatoria deben estar finalizadas para comenzar cada nueva etapa. Estos caminos se presentan en forma de red que une las etapas finales con las iniciales a través de todas las acciones necesarias (tabla 8-2). De forma que se visualiza la representación de aquellas actividades que pueden realizarse de forma simultánea y de aquellas otras que es necesario realizar previamente. De todos los caminos habrá uno en el cual es necesario más tiempo, al cual se le denomina «camino crítico» y al que habrá que prestar mayor atención (13) para terminar lo planificado en el tiempo previsto (fig. 8-1).

FIGURA 8-1 Método del camino crítico de actividades del programa de vacunas.

1) Listado de escuelas. 2) Visita a escuelas. 3) Petición de vacunas. 4) Redacción de cartas. 5) Envío de cartas. 6) Recogida de autorización. 7) Recogida de cartillas. 8) Administración de vacunas. 9) Registro. 10) Envío de cartas a los no vacunados. 11) Análisis y evaluación.

Técnica de control y evaluación de programas (Pert) (14). Ayuda a tomar decisiones, ya que está destinada a ordenar las actividades que deben realizarse para conseguir los fines fijados en el tiempo prescrito. En esta técnica deben primero reconocerse aquellas etapas

significativas con las cuales puede trazarse el camino del programa, entendiendo por etapa un punto importante del trabajo, que define el inicio o el final de una tarea y que por lo tanto no consume tiempo ni recursos. Estas etapas deben colocarse en un orden lógico y se unen a través de flechas que indican la secuencia de ejecución, el trabajo y el tiempo necesario para pasar de una etapa a otra, este último se estima con tres cifras: el tiempo optimista (a), el más probable (m) y el pesimista (b) y con ello se calcula el tiempo estimado de cada actividad o tarea (te) (fig. 8-2). A través de esto se debe marcar también un camino crítico en el cual por ninguna razón podremos extendernos si se desea finalizar el programa en su tiempo (fig. 8-3). Es por lo tanto parecido al método del camino crítico pero en el Pert, el cálculo del tiempo se hace más preciso y real.

El diagrama o tabla de Gantt, creada por Henry L. Gantt, es un calendario de planificación. Consiste en un esquema en forma de horario, con columnas definidas como tareas, responsable y tiempos. En ella se anotan las actividades a realizar en orden secuencial, uniéndolas a través de flechas en las cuales se anota el tiempo previsto para su realización, que puede ser de minutos, semanas o meses, dependiendo de la duración prevista del proyecto. El proceso se señala a través de una línea de puntos terminándola con una X cuando la tarea debe estar finalizada. Primordialmente sirve para marcar el adelanto y los tiempos libres, puede utilizarse en la distribución del personal y en la programación y/o ubicación de las actividades. Todas estas técnicas permiten planificar de forma esquematizada las actividades a realizar, son distintas formas de visualizar todas las actividades, así como los recursos que son necesarios para su realización. Por ejemplo, en enero se inicia la puesta en marcha de un protocolo de control de pacientes hipertensos, el cual debe haberse generalizado en el centro de salud en el mes de septiembre, previendo que durante julio y agosto no se podrá llevar ninguna actividad nueva a cabo, se toma finales de junio como fecha tope para tener el protocolo probado (tabla 8-3).

FIGURA 8-2 Ecuación que permite estimar el tiempo en el Pert.

FIGURA 8-3 Modelo de Pert. La etapa 1 debe estar resuelta antes de la 2, la 5 y la 4, éstas antes de la 3 y ésta antes de la 6 y 7 que se pueden hacer simultáneamente. Las flechas

representan las actividades y el tiempo medio estimado para realizarlas (Te).

TABLA 8-3 Diagrama de Gantt: proceso de puesta en marcha de un protocolo de control de hipertensión arterial

Tarea

Responsable

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Recogida de información

Director del programa

.....

...X

Redacción

Secretaría

.....X

Discusión

EBAP

..

....X

Impresión

Secretaría

...X

Puesta en marcha

DE UAF n.o 2 y 3

....

X

Evaluación

UAF n.o 4

.....

....

.....

Puesta en marcha y evaluación

A la hora de poner en marcha un programa, es prudente tener en cuenta que al fin y al cabo se trata de un cambio y que todo cambio supone un cierto grado de resistencia, que se puede traducir en comportamientos no deseados o incluso negativas a la implantación del programa en cuestión. Estas resistencias a los cambios están influidas por la incertidumbre en cuanto a la competencia y al resultado de la actividad profesional o también a la desmotivación por incorporar cosas nuevas que supongan un esfuerzo.

Por ello, el responsable del programa debe prever distintos grados de adhesión y hacer frente a las resistencias que puedan aparecer. El éxito del programa depende de su habilidad para prever estas circunstancias, y para saber adaptar el proceso de puesta en marcha al contexto en el que se desarrolla, para así utilizar estrategias adecuadas.

El objetivo de evaluar es mejorar los programas de salud y la infraestructura sanitaria necesaria para su puesta en marcha, así como el aprovechamiento de los recursos necesarios para llevar a cabo las actividades que se han comenzado o que se harán en el futuro (15). La evaluación debe hacerse de forma continuada en todas las etapas de la programación y debe servir para corregir y perfeccionar la planificación, aumentando el conocimiento acerca de la pertinencia, la eficacia y la eficiencia de las actividades.

El proceso de evaluación debe aplicarse de manera flexible y adaptado a las circunstancias, y contiene ciertos pasos a seguir como son:

1. Especificación del tema en evaluación, objetivos, actividades, recursos, etc.

2. Obtención de los datos necesarios.

3. Verificación de la pertinencia y suficiencia del programa de salud en función de las necesidades y prioridades tanto de la comunidad como del sector salud.

4. Examen de los progresos, determinados por la comparación de los indicadores conseguidos y los planificados previamente, estudiando las posibles razones tanto del éxito como del fracaso en alcanzar los resultados preestablecidos.

5. Evaluación de la eficiencia, midiendo la relación existente entre lo que se ha logrado y los medios que se han aplicado en la consecución de las metas. Al hablar de medios no sólo nos referimos a los recursos económicos, sino también a los humanos, de tiempo y de esfuerzos.

6. Evaluación de la eficacia, que está determinada por la medida en que se han logrado los objetivos establecidos, y por el grado de satisfacción o insatisfacción de la población con el programa. Siempre que sea posible se debe evaluar de forma cuantitativa y, en el caso contrario, de forma cualitativa procurando evitar la subjetividad.

7. Evaluación del impacto, expresado éste por los efectos del programa en el nivel de salud de la población.

8. Conclusiones y propuestas de acción futura.

Aunque la evaluación debe ser un proceso permanente, debe fijarse en qué momento y con qué frecuencia se va a realizar. No todos los pasos deben darse cada vez que se evalúa. Los progresos y la eficiencia pueden evaluarse una vez al año; sin embargo, la eficacia al requerir medir modificaciones de importancia en la situación de salud nos va a ser más fácil ponerlo en práctica en un período más largo. Los resultados sólo serán apreciables en el transcurso del tiempo, por ejemplo a los 5 años de iniciado el programa, pueden observarse mejoras en la salud de la población.

Una de las ventajas de la evaluación, si se diseña con una estrategia basada en la participación voluntaria e incentivada, es que da protagonismo sobre su trabajo a los profesionales de la salud, indispensable para que la evaluación sea efectiva (16).

Es importante determinar para qué se van a utilizar los resultados de la evaluación, es decir, «quiénes van a ser los usuarios», y a qué nivel se va a plantear la evaluación: político, estratégico, táctico u operacional (17).

Durante el proceso de evaluación se emplearán criterios e indicadores como medio de ayuda. Un criterio es un elemento que permite juzgar y medir la calidad de un aspecto determinado de un programa de salud o

de cualquier unidad de atención. Los criterios pueden expresarse de diversas formas. Como una medida de un elemento físico o biológico o su variación, por ejemplo, el peso en un niño. Como un elemento observable por ejemplo la evolución de la capacidad de autonomía en un grupo de ancianos; la calidad y la disponibilidad del personal y del material necesarios para las actividades del programa; o la evaluación del grado de satisfacción del paciente respecto a la evolución del programa; el grado de cobertura del programa, etc.

Los criterios, para poder evaluar, deben reunir una serie de condiciones (18). Deben ser:

Válidos. Es decir, medir aquello que se supone deben medir. Un criterio válido es aquel que está probado con bases científicas y que su realización influye positivamente en la mejora o en el mantenimiento de la salud del individuo, familia o comunidad.

Medibles y fiables. Deben ser formulados de manera que el evaluador no puede hacer un juicio subjetivo. El evaluador debe tener una unidad de medida que le permita cuantificar su observación en cada caso.

Sensibles. En caso de variación, aun pequeña, debe poder recogerse una medida del criterio significativamente diferente.

Discriminativos. El objetivo esencial de un criterio es diferenciar los resultados de buena y mala calidad, un criterio que se realiza siempre en un cien por cien de los casos no permite hacer distinciones; por ejemplo, si en todos los registros aparece el nombre del paciente, este dato no puede considerarse para evaluar la calidad de los registros del programa.

Aplicables. En función del grupo de población, en el programa del anciano el criterio «no aparición de úlceras por decúbito» es aplicable a un anciano inmovilizado, pero no está justificado en un paciente independiente. De la institución donde se encuentre, de la fuente de información que se tenga, un criterio respecto al estado de salud del anciano puede variar según sea la familia o el propio anciano quien nos responde, en función del momento en el que se efectúe la valoración, etc.

Específicos. Hay que eliminar los criterios demasiado generales (p. ej., la enfermera recogerá todos los datos referentes al programa X de una manera correcta); además, un criterio debe explorar sólo un aspecto del programa y no varios.

Pragmáticos. Deben explorar situaciones frecuentes, fáciles de observar y que sean sensibles a la calidad de los cuidados.

Económicos. La proporción entre los esfuerzos para recoger los datos de la evaluación y la calidad de la información que produce debe ser ventajosa.

Generalizables. Deben poder adaptarse a diversas situaciones (p. ej., a diversos centros de salud).

La responsabilidad de la evaluación debe ser asumida por las personas que apliquen y pongan en marcha el programa. El programa debe ser pues evaluado en el centro de salud, aun cuando ellos deben preguntar a la comunidad por la satisfacción que tienen ante las atenciones que su salud recibe. Es importante que en determinados momentos de la evaluación todo el equipo intervenga en ella.

La evaluación no debe ser un mero trámite sino que debe servir para variar y adaptar, bien en parte o incluso totalmente, la aplicación de los programas de salud. Si los resultados de la evaluación revelan que el programa no es adecuado o pertinente debe recomendarse su modificación o su terminación» (19).

Todos los aspectos relacionados con la evaluación se desarrollan más ampliamente en el capítulo 9.

9 Evaluación de la intervención en salud

A. Barquero González

INTRODUCCIÓN

En el campo de la intervención en salud la evaluación de programas, centros y/o actividades ocupa cada día un interés más creciente debido en parte a la necesidad de valorar la efectividad de la acción o gestión sanitaria y por la limitación de recursos cada día más acrecentada.

La evaluación exige una serie de respuestas a múltiples cuestiones. En aquellas, las opciones pueden tener diferentes caminos, de ahí la diversidad de modelos, enfoques y procedimientos de resolución.

CONCEPTO DE EVALUACIÓN

Como es de todos bien conocido no existe un único concepto de evaluación de intervención en salud. En la actualidad coexisten diversos conceptos sobre la evaluación que, por un lado, responden a posicionamientos ideológicos y, por otro, a un desarrollo histórico del concepto. A continuación se reseñan algunas definiciones sobre el término evaluación que se consideran más relevantes.

Evaluar significa conocer para comprender, con el fin de valorar para optar, sobre una parcela dada de la realidad social. «Un proceso sistemático de recogida de información rigurosa, valiosa, válida y fiable, orientada a valorar la calidad y los logros de un programa como base de las ulteriores decisiones de mejora, tanto del programa como personal»

(1). Desde una perspectiva amplia, evaluación es el descubrimiento de la naturaleza y el valor de algo. Para Santos Guerra y Fernández Sierra (1992): «En los programas de salud, la evaluación es una excelente estrategia social para conseguir entender lo que sucede con las actividades y las instituciones sanitarias, y una plataforma de discusión que permite profundizar y enriquecer el control democrático de los servicios públicos» (2). Pero, a pesar de la diversidad de planteamientos y posicionamientos, existen aspectos claves que la describen y que conviene considerar en cualquier modalidad de evaluación. Nos estamos refiriendo a las características derivadas de las distintas conceptualizaciones sobre el término evaluación. Para poder evaluar cualquier faceta de la intervención en salud hay que conocer, en primer lugar, el fenómeno que se evalúa y determinar su valor. Esto supone:

Proceso sistemático. En donde los objetivos estén claros y explícitamente enunciados. Además, dependiendo de la metodología elegida, y en coherencia con las características de la intervención, se establecen criterios para comprobar si se han satisfecho o no los objetivos.

Contexto determinado. La evaluación se realiza en un contexto determinado, lo que le confiere una indiosincrasia propia a cada proceso evaluativo.

Recogida de datos pertinentes. Lo cual nos lleva a la necesidad de realizar un diseño de evaluación en el que se contemple quién va a realizar la recogida de los datos, cómo se va a realizar, a través de qué instrumentos y procedimientos, qué tipo de información se va a recoger, cómo va a ser analizada y qué medidas se van a adoptar para controlar la validez de los resultados.

Metodología. La metodología seguida en el proceso evaluativo puede ser muy diversa.

Contenido. Aparecen diversos elementos en torno a los cuales puede girar la evaluación, es decir, lo que se denomina contenido de la misma y que puede realizarse sobre:

1. La intervención en sí misma, entendida ésta como todo un conjunto sistemático de actuaciones que se ponen en marcha para alcanzar unos determinados objetivos.

2. El contexto de aplicación.

3. El proceso de desarrollo de la intervención.

4. Considerar los resultados o logros de la intervención en salud.

Función. Tiene una función ideológica y política.

Valoración. Supone la valoración de algo, la emisión de un juicio, para la toma de decisiones.

Objetos

En las intervenciones sanitarias los objetos de evaluación pueden ser muy numerosos, desde los programas puestos en marcha, las personas que los llevan a cabo, los propios receptores de éstos, el coste, la efectividad, etc. Según Nevo (3) al programar las intervenciones en salud es importante determinar el «objeto» que se evalúa, ya que esto ayuda a decidir sobre el tipo de información que debe recogerse y cómo debe analizarse.

Funciones

La necesidad de evaluar la intervención en salud parte de la convicción de que facilita o promueve mejoras en muy distintos sentidos. Los resultados obtenidos a través de la evaluación pueden ser útiles tanto desde una perspectiva externa y/o política como interna y/o científica.

Desde una perspectiva externa y/o política algunas funciones más relevantes pueden ser:

1. La evaluación proporciona información y comprensión sobre la intervención que se está llevando a cabo, tanto a los solicitantes como a los responsables de ella.

2. Ayuda al desarrollo y expansión de dicha intervención. Sirve de base para defender, apoyar iniciativas, actividades, etc., ya que proporciona información documentada sobre los resultados de la misma.

3. Los resultados de la evaluación ayudan a configurar políticas sanitarias.

4. Ayuda a la comunidad sanitaria a estar mejor informada, lo cual repercute de manera positiva en los profesionales sanitarios para apoyar y participar en dichas intervenciones.

5. Justifica la toma de decisiones acerca de distribución de recursos, ayudando a demostrar su rentabilidad cara al público externo.

Desde un punto de vista interno, es decir, en relación con la propia intervención, la evaluación posibilita:

1. Comprobar si está aportando respuestas y satisfaciendo aquellas necesidades para las que se planificó.

2. Servir de base para un continuo mejoramiento, para desarrollar nuevos servicios o adaptar los ya existentes.

3. Proporcionar información rigurosa sobre la marcha de la intervención para plantear posibles readaptaciones. Facilitar una constante retroalimentación sobre la efectividad de la misma, a la vez

que permite elegir y utilizar las técnicas más adecuadas en función de su efectividad.

4. Comprender una intervención en salud supone identificar sus posibilidades y limitaciones, conocer qué dimensiones abarca y cuáles no.

5. La evaluación aporta datos que pueden ayudar a reflexionar de manera crítica sobre una determinada situación.

TIPOS DE EVALUACIÓN

Según la función que pretenda la evaluación existen distintos tipos:

Evaluación inicial o análisis de necesidades. Se realiza durante la fase de planificación de la intervención, antes de que se haya ofertado. La evaluación de necesidades constituye el punto de partida para identificar situaciones deficitarias e insatisfactorias que reclamen solución. Es un proceso complejo donde deben sopesarse recursos y prioridades de actuación; durante su desarrollo se toman decisiones y se comienza a actuar. La evaluación inicial es el primer paso en la evaluación continua.

Evaluación formativa, iluminativa o continua. Término acuñado y desarrollado por Scriven, responde a la función de perfeccionamiento de la intervención en salud en su desarrollo, a la toma de decisiones. Su propósito es mejorar la intervención que se está llevando a cabo. La evaluación formativa devuelve información a los ejecutores de ésta y permite introducir cambios según las necesidades que se van planteando.

Evaluación sumativa, retroactiva o final. Tiene como función la certificación o el control de la intervención. Es la modalidad o el momento de la evaluación que valora el grado de consecución de la intervención y de los objetivos propuestos. En definitiva, informa acerca de la calidad y eficacia de un proyecto. Según quién realice la evaluación puede ser de orden interno o externo.

En las instituciones sanitarias, la evaluación interna puede ser llevada a cabo por un profesional sanitario cualificado, por un grupo de profesionales sanitarios, por el director del centro, el gerente, el administrador o por otros miembros del personal no sanitario perteneciente a la institución que informe directamente al director o a la persona responsable de la institución. La evaluación externa puede ser llevada a cabo por evaluadores profesionales independientes, por agencias de evaluación contratadas por el propio centro o por instancias superiores. (Existen otros tipos de evaluación como son la sociopolítica, encaminada a motivar y generar apoyo público y la administrativa, para ejercer autoridad.)

La distinción entre estos tipos de evaluación es importante porque el propósito de una evaluación influye en la naturaleza de las cuestiones que se evalúan. Así, para decidir si se extiende o no una determinada

intervención en salud a otros lugares, la evaluación se centrará en la eficacia, los costes y su beneficio. Para ayudar a mejorar la propia intervención, la evaluación se centra tanto en los resultados como en cuestiones relativas a su funcionamiento.

Desde nuestro punto de vista, el tipo de evaluación que se ejerza debe ser previsto en el proceso de planificación del proyecto que se quiere llevar a cabo, tal como se ha visto en el capítulo 8. No debe olvidarse que la evaluación se hace porque las personas necesitan información para tomar decisiones. La tarea del evaluador es identificar y delimitar las cuestiones que se evalúan para desarrollar las distintas alternativas de respuestas (4).

DIFERENTES ENFOQUES EN LA EVALUACIÓN: MODELOS CONCEPTUALES

Como ya se ha expuesto anteriormente, existen múltiples formas de entender la evaluación. Para la mayoría de las personas, evaluar es conocer el resultado de una operación o una actividad. Esta concepción, de la que participan en la práctica muchos científicos y políticos, lleva a plantear evaluaciones que, con mayor precisión, pueden denominarse «medición de resultados» y suelen ser evaluaciones desde la perspectiva experimental. Dicha corriente se encuentra encuadrada dentro de los llamados modelos objetivistas.

Junto a los modelos objetivistas existen otros modelos alternativos llamados subjetivistas, encuadrados en el paradigma cualitativo. Desde esta perspectiva, la evaluación se concibe como la comprensión y valoración de los procesos y resultados de los programas. Los contenidos de la evaluación son los procesos de la puesta en marcha del programa. La finalidad es proporcionar información con el fin de mejorar la práctica.

DISEÑOS DE EVALUACIÓN

Un diseño es un plan que fija qué medidas y cuándo son tomadas en el curso de la evaluación. En otras palabras, es la secuencia o proceso metodológico a seguir para resolver los problemas evaluativos. La realización de un diseño supone haber realizado una serie de reflexiones previas relativas a la conceptualización y contextualización de la evaluación, a las diferentes opciones metodológicas posibles.

Los diseños de evaluación que existen en la actualidad son muy numerosos, ya que no existe limitación a la hora de elegir uno de ellos, sólo las que los evaluadores consideren relacionadas con el modelo y la metodología elegida, los contenidos de la evaluación y los objetivos evaluativos. Diferentes tipos de diseños son estudiados en otros capítulos de esta obra.

En concordancia con los modelos anteriormente expuestos, se han dividido los diseños en dos grandes grupos correspondientes a los modelos objetivistas o de corte cuantitativo y los subjetivistas o de corte cualitativo (tabla 9-1).

TÉCNICA DE RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN

La información que se precisa en cada tipo de estudio evaluativo es muy diversa, y como ya se ha mencionado, el evaluador debe seleccionar y explicitar en la planificación qué, quién y cómo se va a llevar a cabo la evaluación y qué técnicas e instrumentos va a utilizar para su análisis de manera fiable. De ahí la importancia que tiene seleccionar técnicas de recogida de información en función de los objetivos planteados en la intervención en salud y las posibilidades reales de éstos, teniendo en cuenta que no existe ninguna técnica específica pero sí existen algunas más idóneas o adecuadas que otras para recoger la información pertinente. No debe olvidarse que aunque los instrumentos de medida sean los más apropiados pueden dar resultados inapropiados si los aplican evaluadores inexpertos.

TABLA 9-1 Tipos de diseños de evaluación

Diseños de corte cuantitativo

Diseños de corte cualitativo

Diseños descriptivos

Diseños longitudinales

Diseños correlacionales

Estudios comparativos causales

Estudios correlacionales

Análisis factorial

Análisis de conglomerado

Diseños experimentales

Preexperimentales

Cuasi experimentales

Experimentales

Estudios de casos

Estudios de grupos

Estudios observacionales

Estudios de comunidades

Análisis situacional

Estudios microetnográficos

Estudios multicaso

Las cualidades metodológicas esenciales que deben poseer todos los instrumentos de recogida de datos son la validez y la fiabilidad. Entendiendo por validez la capacidad que tiene el instrumento elegido para medir o recoger lo que afirma poder medir o recopilar y por fiabilidad la capacidad que tiene un instrumento para dar resultados iguales al ser aplicado una o más veces en situaciones similares o en una misma situación.

En función de los aspectos que se evalúen, en la tabla 9-2 se exponen los instrumentos que se consideran más adecuados.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN

El análisis de los datos tiene dos aspectos importantes: el aspecto técnico y el aspecto interpretativo. El aspecto técnico se refiere al procesamiento de los datos, al análisis estadístico, de los datos cuantitativos y de la codificación de datos cualitativos.

El aspecto interpretativo que es más subjetivo por naturaleza, está relacionado con: la elección de procedimiento de análisis, la interpretación de consistencias o inconsistencias entre los resultados de diversos procedimientos de análisis y, con la percepción del significado de los datos. También está estrechamente relacionado con el grado de familiarización con los datos y con el contexto en el que fueron recopilados.

La evaluación requiere una sistematología en donde se vaya analizando continuamente la información. De ahí la necesidad que tenemos de organizar esta información de la manera más adecuada, para que el evaluar no sea una ardua e infructuosa tarea. Es por ello que cuando nos referimos al análisis de datos lo que se intenta es sintetizar y reducir la información con el objeto de que ésta tenga un sentido.

Con las técnicas de análisis de datos sucede un tanto como con las de la elección de instrumentos. Como decíamos, relacionados con éstos no existen técnicas específicas, pero sí conviene seleccionar las que mejor se ajusten a los presupuestos metodológicos implicados: tipo de evaluación, diseño, instrumentos utilizados en la recogida de datos, tipo de información esperada.

Una de las primeras cuestiones por las que debe optarse en el análisis de los datos es por el tipo de enfoque, cualitativo o cuantitativo, para lo que el evaluador debe decidir sobre algu nas cuestiones como: ¿qué vía de análisis es más adecuada para los objetivos de la evaluación y para las técnicas e información recogida?

TABLA 9-2 Técnicas e instrumentos de recogida de datos según los aspectos evaluados

Aspecto evaluado

Técnica de recogida de datos

Inteligencia-aptitudes

Pruebas estandarizadas (test)

Pruebas no estandarizadas

Actitudes, valores, intereses, conocimientos

Escalas de actitudes, cuestionarios, entrevistas, encuestas, diarios

Dimensiones sociales del grupo

Técnicas sociométricas cualitativas: sociograma, psicodrama o rol playing

Técnicas sociométricas cuantitativas: tests sociométricos

Medio socioeconómico y cultural

Cuestionarios

Indicadores

Situaciones y procesos de intervención, comportamientos (sexuales, drogas, tabaquismo, hábitos de vida), opiniones, satisfacción de usuarios

Observación

Cuestionarios y entrevistas

Sistemas organizativos, roles, liderazgos, funcionamiento de instituciones

Documentos personales y oficiales, entrevistas, técnica Delphi, observación y entrevistas

Contexto económico y social

Indicadores y cuestionarios

Conductas, acciones y percepciones de sujetos y grupos

Entrevistas en profundidad Historias de vida

Percepción de la salud por la población. Morbilidad percibida por la población. Condiciones de trabajo, salud laboral

Encuestas de salud por entrevistas

De Colás y Rebollo, 1992.

Una vez hecha esta elección, para la selección de técnicas y procedimientos específicos de cada uno de los enfoques se deben barajar diferentes criterios propios de cada uno de éstos. Las consideraciones que deben tenerse en cuenta en la selección del enfoque en el análisis de datos están relacionadas con diferentes criterios como:

1. Adecuación de la técnica a los criterios que guían la evaluación.

2. Posibilidad de evaluar los objetivos formulados a partir de los datos procedentes de los análisis sugeridos.

3. Adecuación al tipo de datos obtenidos, permitiendo poder utilizar distintas técnicas si se tienen distintos tipos de datos. Esto además le dará diversidad y flexibilidad al análisis.

4. Valorar cuestiones de carácter práctico como tiempo, formación, recursos y disponibilidad de infraestructura, para el tratamiento adecuado de la información como soporte informático, número de observadores y análisis de entrevistas.

Todos estos criterios han de aplicarse con flexibilidad y nunca adoptando posturas cerradas, ya que es factible y conveniente, en según qué casos, combinar técnicas cualitativas con las más puramente cuantitativas.

INFORME DE EVALUACIÓN

La evaluación de cualquier intervención en salud debe aportar información válida y fiable, que permita valorar la mencionada intervención; es por lo que dicho informe supone la síntesis de lo planificado y llevado a la práctica o ejecutado, con el fin de poder comunicar y difundir los resultados obtenidos, que a su vez serán de gran ayuda en la toma de decisiones.

Las características más relevantes del informe de evaluación son: debe ser un documento dinámico hasta que llegue a construirse el denominado informe final, y en cuanto a su concepción, útil para la negociación y la recogida de datos, con connotaciones formativas incluso en los informes de tipo sumativo, debe representar el pensamiento de las personas implicadas, del que deben emanar recomendaciones viables para la mejora del programa.

El informe final debe ser un documento dirigido tanto a las audiencias interesadas como a las audiencias naturales, de ahí que el lenguaje que se utilice debe ser ausente de tecnicismos pero preciso y riguroso, que permita formarse una idea precisa y detallada de lo que es y ha sido la intervención realizada. Pero tanto los informes sumamente detallados como los puramente esquematizados ayudan a comprender la problemática de la intervención en salud, de ahí la necesidad de que se cuente con una parte histórica que introduzca cómo se fraguó la realización de la intervención y cuáles son los intereses que se van consolidando dentro de ésta.

Es necesario también un estilo literario que consiga interesar al lector. La selección de los datos incluidos es una ardua tarea, por lo que, sin incluir muchos, su presentación en forma de anexos al informe es adecuada, haciendo referencia a ellos para que puedan ser consultados. De este modo queda patente cómo se han hecho las inferencias y en qué se fundamentan.

Y, por último, todos los informes finales deben incluir una parte relativa a la metodología donde se expone cómo se ha trabajado y las particularidades de las distintas técnicas utilizadas.

De manera esquematizada y a modo de guía, en la tabla 9-3 se presentan algunos de los aspectos más relevantes que deben tenerse en cuenta para realizar un informe.

NECESIDAD DE EVALUAR LA INTERVENCIÓN EN SALUD

Las intervenciones en salud afectan la vida de los individuos y grupos humanos y, en la mayoría de los casos, incluso en aquellos que no tienen una relación o participación directa en las mismas; es decir, influye en la sociedad en general. Es por lo que resulta imprescindible la existencia de alguna forma de evaluación, control, autocontrol y compromiso social que garantice, legitime, optimice, facilite y posibilite el que la intervención desarrollada sirva, sea útil a los usuarios hacia los que va dirigida.

Según Fernández Sierra y Santos Guerra (2), muchas son las razones que justifican y avalan la necesidad de evaluar las intervenciones en salud:

Económicas. Ya que en las intervenciones en salud se invierten fondos, normalmente públicos, y se emplean recursos humanos, técnicos y materiales que es preciso controlar y justificar.

Ideológicas. Referida a la ideología e intereses que subyacen en este tipo de intervención en salud.

Políticas. Una de las funciones esenciales de la evaluación es la de ayudar de forma eficaz y eficiente a la toma de decisiones. Es por lo que los responsables políticos deben contar con información veraz y fundamentada para poder decidir racionalmente.

TABLA 9-3 Dimensiones del informe de evaluación

Dimensión

Tipo de información

Ficha técnica (datos de identificación)

Tipo de intervención, destinatarios, institución, demandante, evaluador

Audiencia

Responsables políticos, sanitarios, científicos, destinatarios, etc.

Propósito del informe

Demostrar rentabilidad, investigar, implicar, aportar información

Descripción del contexto

Análisis de centros, zona, barrio, tipo de problemática de la zona, demandante de la evaluación, circunstancias en que llega la demanda al evaluador, etc.

Fundamentos teóricos/filosóficos

Concepto de evaluación del que se parte, funciones de la intervención, modelos adoptados, justificación, etc.

Proceso evaluativo

Diseño aplicado, criterios de selección, recogida de datos, tipo de análisis de datos, técnicas utilizadas, justificación de las mismas

Conclusiones y recomendaciones

Exposición detallada sobre los criterios sobre los que se asientan las conclusiones, construcción de conocimientos y aportaciones de la evaluación para la mejora de la intervención

De Colás y Rebollo, 1992.

Sociales. Es importante analizar la relación entre los objetivos propuestos y las necesidades, expectativas e intereses de los grupos sociales hacia los que van dirigidos, su incidencia y distribución social.

Metodológicas. La forma de poner en práctica las actividades de la intervención puede tener tanta importancia como las actividades en sí: cómo se organizan, cómo se usan los medios, etc.

Profesionales. Los responsables de llevar a cabo la intervención necesitan saber el alcance y valor de su trabajo, con el fin de conocer la bondad del mismo y como manera de reflexionar sobre la práctica que les ayude a avanzar y superarse.

Éticas. En una sociedad democrática no parece muy razonable que se planteen intervenciones a gusto de ciertas personas o ciertos núcleos de poder.

Epistemológicas. La evaluación permite reflexionar aportando explicaciones teóricas que posibilitan comprender la práctica. La

elaboración de teorías a través de la evaluación permite acrecentar el conocimiento.

10 Protocolización en atención primaria de salud

C. Heierle Valero

CONCEPTO

Un protocolo es una guía de actuación confeccionada para la práctica asistencial, que sirve de estrategia para unificar criterios y acordar de forma conjunta el abordaje de diferentes técnicas o terapias. Además, permite su utilización como prototipo de medida a la hora de evaluar la atención protocolizada desde la misma guía (1).

El protocolo es la rutina de un método o normativa de actuación, las características que debe reunir es que debe ser ordenado, preciso, detallado y estar escrito.

Ordenado. Deben aparecer todos los pasos que van a darse evitando «espacios en blanco», de manera que el curso, tanto de las ideas como de la acción, sea continuo. Ordenar es colocar un paso en relación con otro con un criterio prefijado

Preciso. Evitando imprevistos, teniendo en cuenta las conductas a seguir en situaciones especiales y procurando que cada duda tenga su respuesta prevista de antemano.

Detallado. Especificando el desarrollo de cada apartado, de modo que se evite cualquier tipo de olvido y preferencias o fobias personales que pudieran falsear la realidad con el resultado de conductas incorrectas.

Escrito. Debe poder ser consultado de manera frecuente por el personal, para así evitar falsas interpretaciones. Debe ser una herramienta de uso habitual tanto para el personal nuevo como para el experimentado.

Los protocolos describen actuaciones ordenadas en el tiempo, con la finalidad de cubrir todo el proceso necesario para una determinada actividad en la que intervenga en nuestro caso, el personal de enfermería de atención primaria, pudiendo esta actividad pertenecer a una función propia, interdependiente o delegada.

Al confeccionar el protocolo, debe recogerse de forma resumida y ordenada el conjunto de datos, tareas y actividades a realizar y no sólo las de la técnica concreta.

Para algunos autores (2) los protocolos son «una exposición escrita que describe la responsabilidad y las acciones que han de llevarse a cabo en una serie de circunstancias determinadas, proporciona directrices para la toma de decisiones, son normas que deben cumplirse, redactados por la

dirección de enfermería y otro personal de gestión. En ellos también especifica quién puede ejecutar ciertas acciones de enfermería; los detalles de lo que se debe hacer en esas determinadas situaciones están definidos por las normas de calidad del proceso o del contenido». Para nosotros, estas normas de calidad de proceso a las que se refiere Mason son lo que denominamos protocolos.

Los protocolos deben utilizarse en todas las actividades de enfermería, para determinar las acciones de una enfermera para servir de recurso al paciente, modificar su entorno, ayudarle a autocuidarse y prevenir problemas de salud en un proceso continuo e integral a lo largo de su vida. Debe incorporar a la familia en los procesos de promoción, prevención y asistencia, así como coordinar con otros profesionales u otros niveles de cuidados las actividades necesarias para el bienestar del usuario. Por ello en el protocolo deben incluirse todas las situaciones y pasos posibles, como en un árbol de decisiones, y así incluir la intervención de la familia, o la posible derivación a otros profesionales o niveles de asistencia. Su finalidad más importante es unificar criterios de actuación ante un mismo proceso, evitando las actuaciones «según arte».

Las características principales de los protocolos son las siguientes:

1. Deben ser el resultado del trabajo en equipo, el cual debe consensuar su acabado y aplicación.

2. Deben redactarse de manera esquemática, concreta y comprensible.

3. Quedar reflejados por escrito y al alcance de todo el personal.

4. Estar relacionados sólo con procesos delimitados a los cuales se les pueda asignar un principio y un final.

5. Deben poder adaptarse a diferentes situaciones en el entorno para el cual han sido creado (hogares, consultas, comunidades, etc.).

Pueden acompañarse de un diagrama o algoritmo en el cual se reflejen claramente las actividades de forma consecutiva, así como las decisiones que se tomarán ante determinadas situaciones. Para construir algoritmos hay que tener en cuenta todos los elementos y unirlos a través de un proceso de entrada y salida. Se trata de un gráfico en el que aparecen las posibles decisiones en una situación o actividad concreta y las actuaciones a las que debe llevar cada decisión y sirve para tener presente las decisiones y las actuaciones que éstas conllevan (fig. 10-1). Está concebido para evitar al máximo las improvisaciones, aun en caso de tener que tomar decisiones individuales.

A través de los protocolos pueden definirse estándares de calidad, que permitan una buena atención a los usuarios y sirvan de base para la elaboración de criterios de evaluación en estructuras, procesos y resultados. En muchos casos es deseable que los protocolos se acompañen de criterios para poder evaluar la calidad del cuidado de enfermería. No todas las actividades se pueden protocolizar, en un

principio habrá que comenzar por las que más se repitan a lo largo de las situaciones.

TIPOS DE PROTOCOLOS

Existen tres tipos de protocolos, en función de la parte del sistema sobre la cual se quiera trabajar: protocolos de estructura, de proceso y de resultado. Los protocolos de estructuras definen los recursos esenciales que deben estar presentes para que la enfermera pueda llevar a cabo sus actuaciones. Entre estas estructuras se encuentran aquellos recursos imprescindibles para realizar la actividad de protocolizar.

FIGURA 10-1 Algoritmo de cura de úlcera por decúbito.

Los protocolos de proceso, definen qué, cómo y cuándo deben realizarse las actividades con los pacientes. Los protocolos de resultado definen el cambio esperado en el estado de salud del paciente y su entorno mediante los cuidados de enfermería, así como el grado de satisfacción

del paciente. Estos protocolos pueden describir tanto la ausencia de resultados negativos como la presencia de resultados positivos.

Existen también otras formas de clasificar los protocolos, sobre todo en la práctica médica, como son los protocolos del proceso diagnóstico, los de tratamiento, control y los de investigación (3).

FIGURA 10-2 Árbol de decisión.

El protocolo de proceso diagnóstico, en el cual se establecen de forma escalonada las exploraciones ante un determinado síntoma y los posibles caminos y toma de decisiones hasta llegar a un diagnóstico o a una derivación del paciente. Puede estar representado a través de un árbol de decisiones. Este protocolo ayuda a visualizar las alternativas disponibles, los resultados, los riesgos y la información precisa. El proceso se inicia con una decisión que tomar entre al menos dos alternativas, posteriormente se analizan los sucesos que pueden ocurrir con cada alternativa y las consecuencias probables de cada decisión (fig. 10-2). En enfermería puede utilizarse para llegar a un diagnóstico de enfermería o bien para tomar las decisiones adecuadas en los cuidados. Por ejemplo, dónde realizar el control de la alimentación en el anciano, en el centro de salud o en el domicilio.

Protocolo de tratamiento y control, en el cual se establecen las pautas terapéuticas y de seguimiento de las enfermedades diagnosticadas. En enfermería pueden utilizarse para el control y seguimiento de los procesos de salud-enfermedad en pacientes con enfermedades de tipo crónico.

Protocolos de investigación, que consiste en el resumen por escrito de los objetivos, la metodología, el tratamiento de los datos y los beneficios esperados de una investigación determinada realizado con el propósito de informar a otros del alcance y la importancia de la investigación que se realice.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA PROTOCOLIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

La atención enfermera a los pacientes, es una interacción entre éstos y las enfermeras. Este intercambio esta influido decisivamente por los conocimientos y la personalidad de éstas. Estos conocimientos, muchas veces incompletos, rigen todas las tomas de decisiones en los cuidados.

Parece por lo tanto arriesgado dejar al libre albedrío de una sola persona estas decisiones. Lo mismo ocurre con otros profesionales. Esto no quiere decir que unos u otros carezcan de preparación, sino que el conocimiento de toda la ciencia existente en los diferentes apartados parece demasiado extenso para que pueda ser dominado por una sola persona, a pesar de su preparación.

Los primeros protocolos los utilizaron los profesionales médicos en EE.UU. Diversos estudios realizados a partir de 1938 (4) demostraron la existencia de variaciones muy importantes en cuanto a decisiones quirúrgicas, de tratamiento y de pruebas complementarias, entre un estado y otro y entre distintos países. Respondiendo esta variabilidad, no al estado más o menos desarrollado de los conocimientos científicos, sino más bien a la utilización de la rutina en la toma de decisiones y en la utilización de los distintos procedimientos.

Los estudios referentes a la prescripción de medicamentos también han demostrado variaciones importantes. Mientras en unos países se considera peligrosa e inadecuada la utilización farmacológica de algunas asociaciones de principios activos, en otros países se utilizan estas mismas asociaciones farmacológicas de forma habitual.

Todas estas evidencias han llevado a pensar que esta variabilidad se relaciona con una toma de decisiones clínicas mal fundamentadas. En enfermería pasa exactamente lo mismo, aún en el mismo distrito sanitario, los procedimientos se llevan de muy diversas maneras, según sea quien los lleve a la práctica.

Los protocolos, utilizados de forma sistemática, tienen muchas ventajas, que inciden sobre la calidad de los cuidados que se prestan a los pacientes. Por ejemplo, evitan fallos de la memoria, sirven para homogeneizar y actualizar los criterios de actuación y evaluación. Sirven también como base para la investigación, ya que favorecen el registro de los datos y permiten su informatización. Sirven para detectar problemas, contrastando y facilitando la comunicación y el debate sobre las diferentes experiencias con una base común a la que poder incorporar las obligadas revisiones posteriores.

Desde el punto de vista docente presentan también innumerables ventajas, ya que permite a los estudiantes y a los profesionales con poca experiencia, aprender la conducta a seguir de forma correcta y sin interpretaciones confusas.

Por último, los protocolos son indispensables para el trabajo en equipo. Diferentes profesionales pueden dar su aportación para llegar a un protocolo de atención globalizador de todas las actuaciones, y así dar una atención íntegra y multidisciplinaria.

Los inconvenientes que tiene son el tiempo necesario para su realización, así como la necesidad de constante revisión y la opinión contraria de algunos profesionales según los cuales los protocolos coartan su capacidad de análisis y decisión. Si bien esto es cierto, nadie debe lamentarse por ello (5). Efectivamente, los protocolos reducen los juicios individuales a favor de un juicio colectivo, que se supone contrastado y acordado según los últimos avances y conocimientos de la ciencia en esa materia.

Otros profesionales opinan que el uso de los protocolos enlentece la actividad diaria ya que a menudo es preciso recoger una serie de datos. Si bien es verdad, los protocolos no deben analizarse de forma aislada en función del tiempo que necesitan sino también en relación a los beneficios y a la repercusión en la calidad que tienen. Por otra parte, no se pueden protocolizar todos los problemas de salud. En atención primaria, un número reducido de protocolos podría dar respuesta a la mayoría de las situaciones con las que diariamente se enfrenta el profesional (6).

Otros problemas pueden deberse a la rigidez con la que los protocolos han sido realizados, por lo cual no se pueden adaptar a muchas de las situaciones que se dan en la práctica, ya que la realidad, es más compleja que la teoría. Para contrarrestar esto, basta con recordar que los protocolos no son una regla de obligado cumplimiento, sino una guía mínima de la calidad asistencial que debe perseguirse, a partir de la cual podemos permitirnos desviaciones si el caso lo requiere.

La introducción de los protocolos para instaurar métodos de control de calidad es importantísima, puesto que permiten cuantificar los resultados, favoreciendo además el registro de los datos, la utilización de protocolos en atención primaria, permite evaluar las estructuras, los procesos y los resultados de la asistencia.

Los protocolos pueden servir como trazadores, la palabra trazador o marcador deriva de la bioquímica, que utiliza un determinado elemento que puede ser seguido a través de su recorrido por el cuerpo humano y se sirven de él para conocer el funcionamiento de los órganos por los que pasa. Igualmente, haciendo un seguimiento de los protocolos a través del tiempo y los servicios, puede ir conociéndose el grado de eficacia del sistema.

Los protocolos no sirven para ahorrarse la formación de los profesionales de nueva incorporación, ni la formación continuada, aunque el hecho de que existan puede hacer pensar así a algunas personas. No pueden ser considerados tampoco una guía infalible para aplicarla de forma mecánica en todas las situaciones y con todas las personas. En este sentido puede coartar la creatividad y de juicio crítico de los profesionales, el protocolo debe ser considerado como una propuesta de trabajo para una situación y unos medios determinados. Su aplicación correcta

requiere un trabajo crítico de adaptación constante que promueva una constante revisión, ya que no debe considerarse un trabajo acabado (7).

METODOLOGÍA EN LA ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS

Las metodologías de elaboración es el conjunto de operaciones ordenadas con las que se pretende obtener un resultado; por lo tanto, pueden ser muy variadas, pudiendo estructurarse en cinco fases: planificación, construcción, consenso, difusión e implantación y evaluación.

Fase de planificación

1. El primer paso es contar con el apoyo de todas las instancias implicadas en el tema, sobre todo con las que lo deben poner en marcha y con las que lo deben autorizar. Una vez que se tenga el beneplácito para comenzar el trabajo no debe pensarse que el protocolo una vez terminado contara con la aceptación de todo el mundo, por lo que serán necesarias nuevas reuniones para conseguir su puesta en marcha.

2. Lo segundo será concretar la actividad a protocolizar, definiendo con claridad el propósito y el fundamento que tiene su realización, normalmente el objetivo será lograr una mejor atención de enfermería por ejemplo: atención de enfermería a los pacientes con dolor crónico. Apoyo a los familiares en las reacciones de duelo. Demostración a la familia de la forma correcta de realizar la higiene personal de un paciente imposibilitado para ello, etc.

3. Definición del grupo de trabajo encargado de diseñar el protocolo. Éste debe estar constituido por profesionales expertos y que formen parte del grupo que tendrá que llevar a cabo el protocolo, una persona experta en la confección de protocolos o en el caso de no haber ninguna tener a mano una buena guía de realización de protocolos.

4. Definir el objetivo de la guía de forma concreta. Debe responderse al por qué se necesita la guía. Por ejemplo: suprimir el dolor en los enfermos crónicos, hasta lograr una calidad de vida aceptable para el enfermo, dotar a los familiares de recursos para adaptarse a la situación de duelo, aumentar la capacitación de la familia para realizar la higiene a su familiar, etc.

5. Concretar lo mejor posible la duración del proceso de diseño, esta fase debe ser lo menos prolongada que se pueda, aunque teniendo en cuenta la complejidad y el volumen de datos a manejar.

6. Identificar la población a la que va dedicada el protocolo, responder a la pregunta de para quién se elabora, ya que se puede poner en marcha para todo el equipo del centro de salud, para un

determinado programa, para todos los enfermos vistos en domicilio, etc.

Fase de construcción

1. Recoger toda la información posible existente en la bibliografía, adecuada y actualizada respecto al protocolo que se realice, utilizar las experiencias de los miembros del grupo, recurrir a la opinión de expertos en el tema.

2. Preparación de las estructuras necesarias, lugar de reunión, liberación de algunas horas semanales o compensaciones horarias a los componentes del grupo, impresión del documento resultante, etc.

3. Puesta en marcha de las reuniones del grupo, siendo éstas las suficientes pero las menos posibles, para que el protocolo esté confeccionado en el tiempo que se ha concretado y que éste sea conocido por todos los integrantes del grupo. Es importante la distribución del tiempo y que los componentes prevean el tiempo que van a dedicar a su confección.

Fase de consenso

En esta fase debe someterse el protocolo realizado al análisis crítico de los profesionales que van a trabajar con él, a fin de recoger sugerencias, que pueden ir desde consideraciones técnicas a problemas en su puesta en marcha, a limitaciones debidas a las características poblacionales, porque sea poco operativo y aumente excesivamente el trabajo, etc. Aquí deben participar todos los profesionales y deben aceptarse las indicaciones sugeridas, ya sea cambiando el protocolo o argumentando por qué se desestima la sugerencia. En todos los casos el grupo que confecciona el protocolo debe evitar provocar una reacción de recelo por parte de los profesionales, ya que esto conlleva una situación de poca colaboración e incluso de no implantación del protocolo, que precisamente tiene como fundamento la unificación en los criterios.

Fase de difusión

Una vez logrado el consenso, el protocolo debe difundirse a todo el personal implicado, dejando claro que debe evaluarse de forma periódica su utilización aunque, en principio, todos hayan aceptado su aplicación, así como la revisión de forma periódica de la adecuación del protocolo a la realidad diaria y a los avances, ya que esto forma parte de la propia estructura del trabajo con protocolos.

Fase de evaluación

La revisión periódica debe establecerse a través de criterios que permitan evaluar el grado de cumplimiento y las discrepancias de la práctica con el protocolo u obsolescencia de los aspectos contenidos en el proceso protocolizado.

ESTRUCTURA DE LOS PROTOCOLOS

Los protocolos deben contener los siguientes apartados: a) título; b) objetivos con la interpretación de problemas y riesgos que deben observarse en el receptor de cuidados que estamos protocolizando; c) recursos; d) actividades, considerando los aspectos de información al paciente y/o familiares, pueden ser exhaustivas incluyendo todos los procedimientos que los constituyen o figurando éstos como anexos (anexo 10-1); e) criterios de derivación, y f) forma de registro.

Objetivos

Una vez determinado el título que se le va a dar al protocolo, el cual debe identificar el área o la actividad, deben identificarse los objetivos, extraídos de la fase de planificación y expresarlos de forma concisa y clara. Para hacer la identificación de los objetivos, debemos preguntarnos ¿cuáles son los resultados deseados?, ¿para qué se hace?, ¿qué complicaciones puede haber?

Después de tener en cuenta todos los objetivos se deben leer y preguntarnos, ¿qué debo hacer para conseguir este objetivo?, ¿qué es esencial para lograrlo?, ¿qué acciones son esenciales para prever resultados negativos?, ¿qué debo realizar para proporcionar el confort necesario?, ¿están incluidas todas las garantías para evitar complicaciones al paciente en la acción de enfermería?

Recursos y actividades

Se enumeraran los materiales, las personas y la organización necesaria para llevar a cabo las actividades. Especificar las actividades necesarias para llevar a cabo los objetivos y cómo deben efectuarse dichas actividades, si se precisa realizarlas en un tiempo determinado o no, estructurándolas en un orden lógico y eliminando sugerencias o juicios.

Criterios de derivación

En los protocolos de atención primaria debe haber un apartado que sugiera en qué casos los pacientes deben ser derivados a otro profesional o a otro nivel de atención, para así proporcionar una guía completa de acción.

Registro

Debe existir un mecanismo de registro de los datos que permita una evaluación del seguimiento del protocolo, debiendo el registro facilitar el cumplimiento, el formato debe ser específico para que no se recojan datos repetidos o no importantes. Pueden expresarse de forma gráfica a través de algoritmos, cuya peculiaridad es expresar la decisión adecuada ante una situación. En él se especifican de forma encadenada

los distintos pasos dependiendo de las características que presente el problema.

BIBLIOGRAFÍA1. Pallares Neila L, García Junquera MJ. Guía práctica para evaluación de la calidad en la atención enfermera. Madrid: Olalla, 1996.2. Mason EJ. Normas de calidad de enfermería. Métodos de elaboración. Barcelona: Doyma, 1988.3. Guarga Rojas A, Marquet Palomer R. Protocolización en atención primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Manual de atención primaria, 2.a ed. Barcelona: Doyma, 1989; 268-283.4. Arquiaga R. Protocolos: hasta dónde especificar las recomendaciones. FMC 1995; 2: 147-151.5. Hampton J. The end of clinical freedom. Br Med J 1983; 287: 1237-1238.6. Colomer Rosas A. Los protocolos diagnóstico-terapéuticos y atención primaria [editorial]. Centro de Salud 1994; 11-13.7. Saura Llamas J, Saturmo Hernández PJ. Evaluación y mejora del diseño de los protocolos clínicos. Aten Primaria 1994; 13: 355-360.8. Forés García MD, De la Figuera Von Wichmann M, Fernande Ferré ML, Lafuente Navarro C, Travería Solas M. Atención de patologías de alta prevalencia. Hipertensión arterial. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Manual de atención primaria. Barcelona: Doyma, 1989; 287-303.9. División de enfermería. Hospital Severo Ochoa. Manual de Técnicas y procedimientos de enfermería. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1990.

ANEXO 10-1 Ejemplo de redacción de protocoloTítulo

Determinación de la presión arterial (PA)

Objetivo

Determinar la resistencia que ofrecen las paredes de la arteria con relación a la intensidad del flujo sanguíneo. Resultado deseado poder detectar la presión sistólica y diastólica de forma cierta y sin posibles errores. ¿Para qué lo hace? para valorar las cifras de PA y así poder diagnosticar y/o controlar la hipertensión arterial (HTA).

Incidencias o complicaciones

Las que puede haber son: con respecto al paciente, que tenga ansiedad, dolor, que haya realizado ejercicio físico, que haya comido o fumado recientemente, que tenga distensión vesical, frío, mal apoyo del brazo, presión de la ropa y arritmia. Con respecto al aparato de medida, que no esté bien calibrado, que no esté bien colocado, que tenga alguna obstrucción o fuga en la goma o en las conexiones, comprensión por el fonendoscopio. Respecto al técnico, incomodidad, desinterés, apresuramiento, desconocimiento de la técnica correcta, preferencia al redondeo en 0 o en 5, distancia y ángulo de observación inadecuados, déficit audiovisuales, sesgos (8).

Recursos

Para detectar la presión sistólica y diastólica de forma cierta, la enfermera debe contar con un lugar confortable, a una temperatura agradable, sin ruidos; un esfingomanómetro de presión bien calibrado (los aneroides deben calibrarse una vez cada 6 meses); brazal de tamaño adecuado (debe cubrir las dos terceras partes del brazo y permitir rodear el brazo completamente), la cámara neumática debe ser de 12,5 para población normal y 14 para los adultos obesos. Las conexiones y gomas deben estar en buen estado y no tener fugas.

Actividades

Después de explicar el procedimiento al paciente, se verificará que no existe ningún factor de los relacionados con el paciente que incida en la medición de la PA por lo que el paciente debe estar relajado, no haber comido, fumado ni haber hecho ejercicio en la media hora anterior, la vejiga debe encontrarse vacía.

Tras 10 minutos de reposo (en el caso de proceder al diagnóstico de HTA véase programa de hipertensión, apartado protocolo diagnóstico) en una postura cómoda enrollar el manguito alrededor del brazo dejando libre la flexura del codo (el borde inferior del brazal estará al menos a 2,5 cm de la flexión).

Localizar manualmente el pulso braquial, con los dedos índice y medio, y colocar en esa localización el fonendoscopio, que no debe estar debajo del manguito ni presionar la arteria. Cerrar la válvula e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso. La desaparición del pulso corresponde más o menos con la PA sistólica. Una vez hecho esto se puede desinflar rápidamente el manguito, esperar medio minuto y volver a insuflar, hasta que la presión supere en 20 mm Hg la cifra en la que el pulso desapareció, dejar salir el aire despacio (2 mm Hg por segundo). Observar el manómetro y anotar la lectura al escuchar el primer latido, resultante de la disminución de la presión sobre la arteria y que se corresponde con la PA sistólica. Al desinflar el manguito pueden percibirse una serie de ruidos suaves que aparecen y desaparecen y que carecen de significado; la PA diastólica se corresponde con el momento en que el sonido arterial desaparece o cambia.

En niños, mujeres embarazadas y en algunos casos puede no desaparecer el sonido por lo que se tomará como cifra de PA diastólica el momento en que el cambio de tonalidad del pulso se hace más evidente. En las personas con arritmia se deben realizar varias mediciones con un espacio entre ellas de un minuto, y posteriormente hacer una valoración de la media. En caso de necesidad puede tomarse la PA en los miembros inferiores (arteria poplítea). La PA sistólica se puede determinar por palpación manual en la arteria radial.

Derivación

En el caso de una PA sistólica superior a 18 mm Hg o una diastólica superior a 95 mm Hg o también si hubiera un cambio notable en las

cifras de PA, tras unos minutos de reposo se debe repetir la toma de PA. Si las cifras persisten, se derivará al médico para posible cambio en el tratamiento.

Registro

Las cifras tensionales se deben anotar en la hoja de evolución del paciente o en su caso en la hoja de seguimiento de crónicos, del programa de hipertensión. Se registrará la PA sistólica con una cifra de tres números, separado por una barra de la PA diastólica que se podrá anotar con dos o tres cifras según al caso (PA, 180/90 o 200/100). Se podrá anotar el brazo en el cual se ha registrado la PA y si se ha observado alguna peculiaridad o anomalía (9).

11 Sistemas de registro en atención primaria de salud

M. J. Collado Jiménez

INTRODUCCIÓN

El contenido que se presenta a continuación trata de aportar información sobre los sistemas de registro que en la actualidad se utilizan en atención primaria. Para este fin, la información se estructura en dos bloques principales: características fundamentales de la historia clínica y el proceso de registro de los datos que se obtienen tras el desarrollo de la actividad de los profesionales. También se ofrecen anexos de gran utilidad para el desarrollo diario del trabajo del profesional. Los documentos que se aportan al final sirven como referencia u orientación, teniendo siempre presente que nos aportarán información complementaria, siendo los documentos oficiales de la historia los que deberían soportar el peso específico de la información.

En este capítulo se pretende facilitar el manejo de la historia clínica o historia de salud en atención primaria. Como en cualquier otro sistema de registro, la unificación de criterios es una de las claves que garantizan la fiabilidad y calidad del documento, la unidad en las normas de qué registrar, cómo registrar y dónde hacerlo permite evitar distorsiones que, en muchas ocasiones, dificultan los propios objetivos que se persiguen con el registro.

Se presenta una historia dinámica que tiene como protagonista principal la familia y sus integrantes, que describe toda una vida sanitaria, comunitaria y social, con participación de todos los agentes de salud y sociales de un equipo: administrativos, trabajadores sociales, enfermeras, médicos de familia y pediatras.

Aunque la práctica habitual en nuestros días dé por hecho la importancia de los registros y de la historia clínica, no podemos olvidar

que durante muchos años el registro no se utilizó. Fue a mediados de la década de los ochenta cuando se observó un incremento notable dándole a la historia la importancia que la caracteriza para garantizar la calidad de la asistencia.

La historia, como registro, desempeña un papel crucial en la calidad asistencial, en la docencia, en la investigación, etc. Y esto debido a que posee la capacidad de promover la reflexión sobre los pacientes, permite aprender de la práctica asistencial y actúa de canal de información entre los diferentes profesionales que atienden al paciente.

Existen multitud de ejemplos que aclaran en la práctica la importancia de la existencia del registro «historia en atención primaria», de la necesidad de su normatización, de la importancia de cumplir unas mínimas normas que garanticen sus objetivos (identificación profesional, fechas, numeración de páginas, legibilidad, precisión, estructuración, etc.). Del mismo modo es importante dejar claro que este registro es dinámico y que necesita su actualización permanente evitando, en lo posible, las tendencias o «modas» del momento (1).

No podemos olvidar que la historia es, principalmente, una base de datos y que los sistemas sanitarios tienden cada vez más a la gestión de los servicios sanitarios a través de la actividad prestada (2). Los datos a incluir en los sistemas de registros estarán condicionados fundamentalmente por la creación o modificación de los CMBD (conjunto mínimo básico de datos) (3). Con base a ellos se están desarrollando sistemas de clasificación de pacientes, como por ejemplo los ACG (grupos de actividades ambulatorias), AEG (grupo de actividades de enfermería) (4), AVG (grupo de visitas ambulatorias), etc. Éstos son instrumentos que nos ayudan a definir el «producto» que se ofrece y el «coste» del mismo. Adquiere, pues, la historia una nueva vertiente hasta ahora poco desarrollada en atención primaria.

La historia clínica es una parte de los sistemas de registro existentes en atención primaria, y su misión principal es ordenar la información para facilitar y mejorar la atención al individuo y a la familia, aunque puede contribuir, aportando datos, a la asistencia de la comunidad y a la investigación.

Es el registro escrito de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos directa o indirectamente, y constantemente puestos al día (1).

Para entender la funcionalidad de la historia en atención primaria cabría diferenciarla de la historia de atención especializada, ya que las características de la atención prestada en la primera introducen perspectivas diferentes a la segunda. Nos estamos refiriendo a (1, 5):

1. La atención del primer nivel es intermitente mientras que la del segundo nivel es continua, desde el ingreso hasta el alta.

2. En atención primaria es difícil definir cuándo empieza y termina un proceso.

3. Muchos pacientes son individuos sanos. Acuden al centro por problemas difícilmente catalogables en los manuales de diagnósticos. Al hospital siempre se acude por una «patología».

4. Es habitual la falta de uniformidad de los registros, varían en cuanto a su contenido, diseño y utilización. En muchos hospitales, sin embargo, más de 1.000 personas (enfermeras y médicos) pueden utilizar el mismo registro unificado. Un estudio desarrollado recientemente en tres centros de salud de nuestro entorno dio como resultado la identificación de 185 documentos diferentes, de los cuales 110 tenían implicación directa con el paciente, 60 se referían a datos referentes al seguimiento de la actividad demandada y 30 eran los de uso diario. Tan sólo 7 son los normatizados en la comunidad autónoma en cuestión y ofrecían los datos suficientes para la práctica diaria y los objetivos principales del registro.

5. En atención primaria, los usuarios conservan grandes parcelas de libertad. El cumplimiento de terapéuticas se deja en manos del usuario, en el hospital depende del profesional.

6. La pluralidad de ambientes en los que se desarrolla la atención primaria y la adaptación a los mismos hace diferentes las formas de trabajo.

Todas estas características de trabajo en atención primaria nos hace pensar en un registro, que a diferencia de la atención hospitalaria, presenta una cualidad primordial: la longitudinalidad.

La historia de atención primaria es un registro longitudinal, es el registro del individuo desde que nace hasta que muere, su biografía no sólo sanitaria sino socioambiental.

Atendiendo a todas estas características del trabajo en el primer nivel, podremos definir las funciones de la historia en atención primaria como (1):

1. Atención al individuo y a la familia. La función asistencial de la historia se obtiene de la ordenación de la información en un formato organizado, facilitando la toma de decisiones. Es, por lo tanto, un sistema de información sanitaria.

2. Garantizar la continuidad de la atención a lo largo de la biografía del individuo. Esto requiere una premisa, la puesta al día de los datos que la componen.

3. Asegurar la calidad asistencial. Permite conocer la actuación profesional para su mejora, así como, para valorar las actuaciones puestas en marcha ante demandas concretas.

4. Apoyo ante actividades investigadoras. Una buena información clínica servirá como fuente de datos para comparar la práctica real con la óptima. Esto llevará a efectuar recomendaciones para corregir los déficit detectados, analizando las causas de dichos déficit.

5. Aportar datos para las actividades preventivas y de promoción de salud de utilidad en la planificación de los sistemas sanitarios.

6. Fuente de datos para la gestión y facturación con la incorporación de CMBD unificados.

7. De su evaluación se obtendrán conclusiones de aplicación en la docencia. El análisis de la práctica asistencial sistematizada permite la mejora del proceso asistencial.

MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA (1, 2, 6)

El diseño y la orientación de la historia clínica ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo. Esta variabilidad es consecuencia del avance en la atención a la salud que se ha producido en los últimos tiempos. No obstante, toda historia clínica ha de cumplir unos mínimos marcados por organismos internacionales como la OMS: identificar claramente al individuo, ser legible, ser fiable, concisa y ordenada lógicamente, resistente al deterioro, identificar al profesional que utiliza el registro y ser accesible.

En los últimos tiempos se han desarrollado diferentes modelos de historias, entre otros:

1. Historia clínica única para cada paciente.

2. Historia cronológica tradicional, orientada al registro de datos.

3. La historia orientada a los problemas.

4. La historia orientada hacia las decisiones.

Parece lógico pensar que los diferentes tipos de historias mejorarían si existiese una estructura que garantizase el acceso rápido a la misma, a su información y a partes concretas de esa información. A la vez debería permitir un CMBD concreto, así como que el análisis de toda la información a escala global fuese fácil y legible y que la elaboración del diagnóstico de salud de la zona fuese menos dificultosa. Parece lógico pensar que ese sistema pudiera ser la informatización de la historia clínica. Las experiencias en este sentido, a mediados de la década de los setenta, no llegaron a tener éxito. En la actualidad varias comunidades autónomas de nuestro país están desarrollando el sistema informatizado de toda la historia clínica cuyos resultados están aún por ver. El futuro parece al menos ilusionante.

En España, desde la década de los ochenta, se han desarrollado diferentes tipos de historias, hasta once variantes en la actualidad, orientadas todas ellas hacia los problemas e incluyendo a la familia como factor importante en la variación de salud.

Formas de registrar y errores más frecuentes

Como decíamos al principio, el desconocimiento de los documentos que componen la historia clínica en atención primaria y los errores al registrar implican que los centros de salud diseñen nuevos documentos que duplican, en la mayoría de los casos, los ya existentes. Provocando, por otro lado, errores frecuentes.

De manera esquemática enumeramos las normas básicas de la estructura de la historia, de cómo registrar y de los errores más frecuentes.

El diseño debe cuidar varios aspectos (1, 6):

1. El formato debe ser sencillo, considerando la posibilidad de introducir hojas multiuso.

2. Se incluirán líneas y columnas suficientes para registrar con holgura.

3. Se utilizarán recuadros para los dígitos o índices.

4. Se utilizarán todos los espacios disponibles, incluido el reverso.

5. Cada uno de los documentos componentes de la historia deberán ser de igual tamaño y claramente encabezados.

Las normas básicas que se deberían cumplir a la hora de registrar son las siguientes:

1. Identificación del profesional y su categoría, de la fecha y del número de la página.

2. Indexación de los datos. Se deberían utilizar índices (dígitos) que en todo momento sitúen al lector en partes concretas del registro.

3. Legibilidad y claridad de exposición, evitando ambigüedades.

4. Se deberá dejar espacios en blanco entre proceso y proceso.

5. Aquellos documentos que requieran seguimiento (tales como ECG, gráficos de proteinogramas, series blancas, etc.) se podrán adherir a la hoja de registro en la fecha en la que el paciente acude a consulta.

6. Se registrarán aquellos datos relevantes del proceso.

Los errores más frecuentes que se pueden encontrar en los registros de atención primaria, entre otros, son los descritos a continuación (1, 2, 6):

1. Se recogen datos que no se procesan e información que no se utiliza.

2. Insuficiente elaboración de la información sin llegar a conclusiones concretas.

3. Algunos registros, por su complejidad o por la cantidad de datos que precisan para su cumplimentación correcta, requieren demasiado tiempo y el resultado es poco útil.

4. Falta de priorización, con ausencia de algunos registros importantes.

5. Registros no relacionados y, muchas veces, repetidos.

6. Desmotivación por la utilización de los registros por la falta de sencillez.

7. Inadecuada normalización.

8. Iniciativas particulares no contrastadas.

PROCESO DE REGISTRO

La mayoría de las historias de salud de atención primaria de España optan por el tipo de historia orientada a los problemas y gran parte de ellas desarrollan el proceso de registro como se muestra en el modelo propuesto más adelante.

El proceso de registro, atendiendo al orden de utilización de los diferentes documentos y resolución de la demanda de un usuario, viene a ser de la forma que sugiere la figura 11-1.

FIGURA 11-1 Proceso de registro.

Parece que el método propuesto es el que ordena más todo el proceso y lo relaciona de manera adecuada. Lo orienta hacia el análisis de la

situación, la identificación del problema y la posterior elaboración del plan de actuación.

1. Supongamos, a modo de ejemplo, que acude un paciente a la consulta de enfermería. Tras la entrevista clínica y observar los documentos de la portada de la historia familiar y personal, observamos que se trata de una mujer de 60 años, tiene cuatro hijos siendo la mayor de 30 años, vive con el marido y la relación es conflictiva (genograma). En los antecedentes personales no se observan problemas de interés y en los familiares existe obesidad por parte materna. Al revisar la lista de problemas aparece un diagnóstico de obesidad desde hace 20 años, siendo éste el motivo de la consulta. Tras una exploración apoyándonos en las hojas de constantes, detectamos IMC > 30. Además, observamos que desconoce totalmente la dieta equilibrada así como la importancia del ejercicio para perder peso. No observamos nada más de interés y diagnosticamos falta de conocimientos sobre la dieta y el ejercicio. Planteamos una dieta y un plan de ejercicio, con objetivos en un tiempo determinado. Incluimos el diagnóstico en la lista de problemas y citamos para nueva consulta.

2. Tras varias consultas, observamos que ha perdido peso, IMC < 30, y que sigue el plan establecido. Damos de alta por este proceso y pasamos el problema a la lista de problemas en «datos a recordar».

En la práctica, el proceso de registro es mucho más rápido y fácil, siempre que lo que se intente sea detectar datos relevantes, significativos para la elaboración de diagnósticos, con el fin de evitar hacer complejo el registro.

Datos básicos

Los datos básicos van siempre referidos a la situación en la que el individuo se encuentra cuando toma contacto con el sistema sanitario. Sus características primordiales son que han sido determinados previamente por los profesionales, atendiendo a varias razones (2):

1. Los objetivos asistenciales de los profesionales que atenderán al individuo.

2. La frecuencia de aparición de determinadas enfermedades en los individuos o en la población.

3. El tiempo y los recursos para recoger la información limitan o amplían las posibilidades.

La recogida de datos básicos se ve dificultada por la rigidez con la que actualmente están diseñados los diferentes modelos de historias del país que, por su formato, no permiten fácilmente la modificación de estos datos en muchos de sus documentos. Hay que recordar que estos datos básicos se refieren a un momento determinado y, como es lógico, pueden variar. Lo que conlleva el utilizar nuevas hojas cada vez que se modifiquen los datos, dando lugar al engrosamiento excesivo de la historia clínica.

La creación de CMBD aparece como uno de los problemas pendientes de solucionar en nuestro país. Aunque han existido varias iniciativas al respecto, no se ha llegado a elaborar uno definitivo. No obstante, en la tabla 11-1, se exponen los ítems que se recogen en los diferentes modelos de historias del país. Lo que sí parece importante es que cada equipo defina, con la participación de todos sus miembros, un conjunto mínimo de datos a recoger según los objetivos profesionales, de la zona y de la administración.

Los documentos implicados en el registro de datos básicos no son exclusivos del «inicio », aunque sí presentan mayoritariamente las características que definíamos al principio de este apartado. Incluyen en su estructura gráficos o secciones que son modificados de consulta en consulta y que corresponden a las notas de evolución del paciente o grupo familiar.

TABLA 11-1 Ítems que recogen los diferentes modelos de historias

Ítem

Número de modelos de historia que contienen el item

Número de historia

11

Número de la Seguridad Social

11

Fecha de apertura de la historia

7

Nombre y apellidos del paciente

11

Fecha de nacimiento

11

Dirección

11

Teléfono

8

Sexo

8

Estudios

7

Profesión

4

Actividad laboral

4

Situación laboral

8

Riesgos laborales actuales y pasados

9

Estado civil/situación familiar

7

Antecedentes personales

11

Factores de riesgo

1

Hábitos tóxicos

10

Antecedentes familiares

9

Presión arterial/peso/talla

7

Control ginecológico según protocolo

1

Medicamentos habituales

4

De A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez (2).

Estas hojas tienen la finalidad de vaciado para el análisis y síntesis de la información con el objetivo de derivar los datos, bien a la lista de

problemas, bien a las hojas de evolución. Además, cumplen la función de ofrecer información de visualización rápida. Los documentos implicados son los que se exponen a continuación. Los datos a registrar, a modo de orientación, pueden servir de utilidad para el lector. Se definen, igualmente, algunas de sus características principales, siendo una de ellas la facilidad en la cumplimentación, que en la mayoría de los casos consiste en dar respuesta al ítem sugerido o marcar con una cruz la casilla correspondiente.

Historia familiar (1, 5, 6)

La historia familiar recoge los datos de las personas que conviven en una vivienda determinada estén o no relacionados consanguíneamente, quedando así unidos en lo que al entorno medioambiental se refiere. Los componentes de esta historia pueden ser, además de las familias, convivientes temporales (piso de estudiantes), congregaciones institucionales (conventos, etc.), etc.

Este documento suele ser una carpeta contenedora de otros documentos: la historia personal, hojas del grupo familiar, informes, etc. En él encontramos los siguientes datos:

Datos sociales. Nos permiten conocer, de forma global, todos los componentes de la vivienda, identificándolos por sus nombres, sexo, fecha de nacimiento, etc. Algunos modelos incluyen además datos laborales, económicos y de seguimiento.

Datos preventivos. Aportan información relacionada con las características de la vivienda y medioambientales.

Historia individual o personal (1, 5, 6)

La variabilidad existente en el país hace difícil su síntesis. La más utilizada suele ser una carpeta contenedora de los documentos del individuo, de diferente color según el sexo y con espacio para «marcadores» (pegatinas de colores que sitúan al paciente en un programa del centro o en un estudio puntual de todo el equipo), de fácil cumplimentación y de utilización por todo el equipo (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, administrativos). Aporta los siguientes datos:

Datos sociales. Identificación del individuo y teléfono, nivel cultural, datos laborales (situación, profesión, etc.), situación en la seguridad social, fecha de nacimiento, etc.

Datos médicos. La mayoría aportan datos vitales que deben estar a la vista antes del inicio de la consulta y que es aconsejable visualizar como buena praxis médica. Suelen ser datos referidos a las alergias, tratamientos contraindicados, antecedentes personales y antecedentes familiares, Genograma (2, 6) que aporta a primera vista, información de los componentes familiares y convivientes, sus problemas de salud, de convivencia (relaciones) y preventivos

(antecedentes consanguíneos). En la figura 11-2 se exponen los símbolos más utilizados.

Datos preventivos. Suelen incluir factores de riesgo derivados del desempeño laboral, de los hábitos de vida (tabaquismo, nutrición, etc.), biografías vacunales, etc.

FIGURA 11-2 Símbolos estandarizados utilizados en los árboles genealógicos. De A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez (2).

Algunas historias individuales incluyen hojas de anamnesis y exploración. Suelen ser documentos que aportan gran cantidad de datos médicos sobre el estado del individuo cuando llega por primera

vez a consulta o después de un largo período de seguimiento del paciente. Las más utilizadas suelen ser las del adulto y la pediátrica. En las hojas de anamnesis y exploración del adulto, el documento se segmenta en dos bloques de información, en primer lugar se realiza una visión global del individuo para posteriormente recoger información sobre los diferentes aparatos y sistemas. Las hojas de anamnesis y exploración empleadas en la atención del niño se centran en los avances adquiridos en su desarrollo.

Datos de seguimiento

Constituyen la fuente de información obtenida en cada uno de los contactos mantenidos con el paciente tanto en la consulta como en su domicilio.

El documento de registro que se utiliza para este cometido es similar en las diferentes comunidades autónomas, tan sólo varía la forma de denominarlo, «hoja de seguimiento» o «notas de evolución». Es el documento más relevante, junto con la lista de problemas, puesto que es en él donde se registran todos los datos referentes al proceso de atención.

Es importante, pues, recordar la necesidad de que en esta hoja sólo se registren datos significativos, relevantes, totalmente necesarios para la definición de un diagnóstico. Posteriormente, una vez etiquetado el diagnóstico, se podrá elaborar el plan de cuidados más sugerente. Aquellos datos no significativos se quedarán en los restantes documentos hasta ahora expuestos, es decir, en las hojas de exploración.

De manera esquemática, las propiedades de este documento son las siguientes:

1. Lugar donde se lleva a cabo todo el proceso de atención al paciente.

2. Soporte físico de la información generada en cualquier actividad diaria.

3. Instrumento para el seguimiento de cualquier proceso, patológico o no patológico, que afecte al individuo.

El registro se suele estructurar en cuatro fases que se pueden indexar utilizando diferentes siglas:

SOAP(2). S (subjetive), datos aportados por el propio paciente; O (objetive), impresión del profesional formada a través de la entrevista, exploración clínica o pruebas complementarias; A (assessment), pronóstico y valoración actualizada del problema; P (plan), actualización de los planes diagnósticos, terapéuticos o de educación sanitaria.

SOVP(1). S (subjetive); O (objetive); V (valoración) impresión del proveedor acerca del problema; P (plan).

MEDP(2, 5). M (motivo), motivo por el que el paciente acude a la consulta; E (exploración), resultado de la anamnesis y exploración; D (diagnóstico), identificación del diagnóstico o problema del paciente; P (plan), actuación, plan inicial, seguimiento del plan que se lleva a cabo tras la valoración del diagnóstico o problema.

Este último, y de manera orientativa, es el que utilizaremos para aclarar la metodología empleada en la cumplimentación del documento «notas de evolución».

El formato que aparece con más frecuencia suele ser un folio Din A4, con espacios reservados para la numeración de página, número de historia y, dividido en tres columnas. Una para la identificación de la fecha y del profesional que realiza el registro (médico, enfermera, trabajador social). Otra para el indexado (sigla que identifica la parte del proceso de atención que estamos registrando). Otra para transcribir el proceso de atención en sí mismo (fig. 11-3).

Se suele indexar cada vez que pasamos a una de las cuatro partes que estructuran el proceso. Es recomendable dejar un espacio en blanco entre consulta y consulta, para diferenciar cada uno de los contactos.

Motivo de la consulta

Se identificará con el índice «M». Se suele registrar el motivo por el cual el usuario acude a consulta, demanda un aviso o se practica una visita domiciliaria. El motivo de la consulta puede ser desde la necesidad de ser visitado por la aparición de un síntoma, proceso, inclusión en algún programa de salud, una demanda administrativa, captación, derivación, control, etc. (5). Una vez definido el motivo, se podrán especificar las características del mismo y un ligero análisis de la situación hasta ese momento. Siempre que se utilice este documento sería conveniente registrar el motivo de la consulta. No siempre que se inicie el proceso se ha de completar con los tres componentes restantes. Tal es el caso cuando el motivo de la consulta es una demanda administrativa, por ejemplo, la recogida de partes de baja, entrega de recetas, etc. En esta situación el motivo de consulta es el inicio y término de todo el proceso de atención, salvo que se detecten nuevos problemas o cambie la situación, se le entregue el alta, comente el paciente algo referente al tratamiento, etc.

FIGURA 11-3 Modelos de notas de evolución y ejemplo de su cumplimentación.

Anamnesis y exploración

Se identificará con el índice «E». Se registrará el resultado de la anamnesis (datos subjetivos, datos que cuenta el paciente como resultado de la entrevista, síntomas), el resultado de la exploración (datos objetivos que se obtienen del paciente tras la valoración directa en la consulta o visita domiciliaria, signos). Se debería registrar sólo los datos significativos detectados en todos los documentos utilizados hasta este momento y que nos van a llevar a la for mulación del diagnóstico identificado. Se registrarán los problemas de forma escueta pero lo suficientemente clara para no inducir a error.

No tiene cabida registrar datos de interés irrelevante ya que la normalidad de una necesidad humana básica no da validez a la formulación de un diagnóstico. Por lo tanto, sólo se registrarán en este componente datos significativos que sirvan para la formulación del diagnóstico.

Diagnóstico

Se identifica con el índice «D». Tras una exploración y síntesis de los signos y síntomas, deficiencias, necesidades, etc., se procederá a la

elaboración del diagnóstico. En definitiva, se trata de identificar el problema para establecer el posterior plan de actuación, etiquetándolo de forma estandarizada.

Del resultado de la exploración pueden aparecer varios supuestos que en la práctica se dan con alta frecuencia. Son los siguientes:

Varios diagnósticos diferentes. Se registrará marcando el índice «D» y registrando el primer diagnóstico que será aquel que necesite una intervención más inmediata. A continuación, se indexa el plan de actuación y se desarrolla. Posteriormente, se indexa el siguiente diagnóstico y plan y así sucesivamente.

Mismo diagnóstico que en consultas anteriores. No se registrará diagnóstico alguno, pasando de la exploración al plan de actuación. En la evaluación del plan establecido para el diagnóstico se podrá hacer una referencia hacia el mantenimiento del mismo diagnóstico y, si el diagnóstico perdurase en el tiempo, se registrará en la lista de problemas, no siendo necesario registrarlo más en la hoja de seguimiento.

No hay diagnóstico. Dentro del proceso de atención no siempre tiene que aparecer un diagnóstico, por ejemplo, cuando en la exploración no hay datos significativos de cambio del proceso que se atiende o alteración de la normalidad, cuando los datos detectados en la exploración no son sugerentes de elaboración diagnóstica pero sí de elaboración de un plan de actuación mínimo.

Nuevo diagnóstico. Siempre que aparece un diagnóstico implicará la elaboración de un plan de actuación, no pudiéndose dar ninguna otra alternativa.

Plan de actuación

Se identificará con el índice «P». Será el espacio reservado para elaborar planes de cuidados. Distinguiremos tres partes: elaboración y registro de los objetivos a conseguir por el paciente; determinación y registro de las actividades puestas en marcha por el paciente y el profesional para la solución de los problemas; evaluación del plan de cuidados, identificándolo como «evaluación del plan».

Problemas identificados

Se trata de una de las partes más importante del proceso de registro. Pensemos que el modelo de historia orientado hacia los problemas dirige la información hacia la identificación de éstos, definiéndonos la situación del individuo desde la perspectiva de los problemas fundamentales sobre los que poner en marcha posteriores planes de actuación.

La lista de problemas es el documento donde se lleva a cabo el registro. Presenta las siguientes características (1, 2, 5, 6):

1. Constituye un índice de los problemas de salud del individuo y/o familia.

2. Es una lista dinámica, ya que requiere una actualización continua, clasificando los problemas en activos e inactivos.

3. Facilita el desarrollo del reconocimiento de los problemas, la elaboraciones de planes de actuación, la continuidad de los cuidados, etc.

Además, la lista de problemas nos ofrece otras utilidades prácticas al permitirnos garantizar una atención global al paciente y/o familia, ya que facilita el conocimiento, de forma rápida, de los problemas que presenta. También nos obliga a diferenciar lo normal de lo anormal como paso previo a la identificación de los problemas. En la tabla 11-2 se especifica algún ejemplo de los problemas que deben registrarse en este documento.

Cuando aparece un problema, se indexa con un número y se identifica el profesional y la fecha. Si el problema necesita seguimiento en la actualidad, se registra en la columna de activos y, si no requiere seguimiento, en la columna de inactivos. Sería conveniente dejar libre la fila siguiente por posibles activaciones o inactivaciones del problema. En la tabla 11-3 se presenta un ejemplo de cómo registrar en una lista de problemas.

Existe una variante de este documento, la lista de problemas familiares, cuya finalidad y normas de registro son similares. Nos muestra un índice de problemas en los que el implicado no es un sólo individuo sino varios componentes del núcleo familiar. Suele estar ubicada fuera de las historias personales y dentro de la carpeta familiar.

OTROS DOCUMENTOS

Son documentos que ayudan al registro principal y lo complementan. Existen multitud de variantes. Se exponen algunos de ellos y se incluyen otros modelos en anexos finales.

Hoja de vaciado de analíticas. Suele estar diseñada como una tabla multiuso de doble entrada, y son adaptables para el registro de los datos que nos interese seguir según la patología del paciente.

Hoja de actividades preventivas. Diferentes centros de salud han puesto en marcha el programa de actividades para la prevención y promoción de salud (PAPPS). Suele ser una tabla de doble entrada (actividades a realizar y fecha o edad para ello). Es un documento cuyo uso va en aumento.

TABLA 11-2 Problemas que deben registrarse

Un diagnóstico médico, enfermero y/o social: ulcus gástrico, dificultad para ... r/c ..., insuficientes recursos económicos, etc.

Un síndrome definido

Un síntoma: dolor hipogástrico, etc.

Un signo: hematuria, hipertensión, etc.

Un dato complementario anormal: hipertransaminasemia, alteración de la repolarización en II, etc.

Una alergia o efecto adverso de un tratamiento: alergia a la penicilina, etc.

Una intervención quirúrgica: septoplastia, estapedectomía, etc.

Un factor de riesgo: antecedentes familiares de HTA, etc.

Un trastorno psiquiátrico o psicológico: estrés, etc.

Modificada de J. J. Gervás (1).

TABLA 11-3 Ejemplo de registro en una lista de problemas

Problemas activos

Problemas inactivos

1

5/5/67

J. Martínez

Médico de familia

Tuberculosis

2

23/6/97

M. Collado

Enfermero

Falta de conocimientos

sobre dieta de

1.500 calorías

27/12/97

M. Collado

Diplomado en

enfermería

Falta de

conocimientos

sobre dieta de

1.500 calorías

1/5/98

M. Collado

Enfermero

Falta de conocimientos

sobre dieta de

1.500 calorías

3

17/8/97

J. Martínez

Médico de familia

Diabetes mellitus

Insulinodependiente

Hoja de valoración del programa del niño sano. El objetivo de este documento es facilitar la valoración y el seguimiento del niño. Incluye datos del nacimiento, entorno, alimentación, desarrollo psicomotor, peso, talla, perímetro cefálico, exploración física, vacunaciones, etc. (7) (anexo 11-1).

Hoja de valoración de enfermos crónicos. Permite visualizar el seguimiento de un proceso crónico durante un período amplio de tiempo. Fácil de usar, siendo un elemento de apoyo en el que se valoran las necesidades básicas y promueve la metodología de trabajo en su totalidad. Los resultados significativos se vacían posteriormente en las notas de evolución, especificando más ampliamente lo detectado (anexo 11-2).

Hoja de control de medicación. Permiten valorar el tratamiento indicado así como su cumplimentación por parte del paciente. Tiene utilidad en programas de desmedicalización.

CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN

Toda la información que se maneja en las consultas de atención primaria está sujeta al secreto profesional, por irrelevante que sea, ya que puede atentar gravemente a la intimidad del individuo. Para ello, en las portadas de las historias, sólo deberían aparecer códigos (número de historia, etc.), nombre del paciente y no datos administrativos importantes, personales o clínicos del paciente. Deben ser utilizadas por personal autorizado y segmentando el acceso por niveles, con el fin de que cada profesional acceda sólo a la información necesaria en el desarrollo de su actividad.

En la actualidad existe normativa legal destinada a proteger la confidencialidad de la información recogida en la historia clínica, tipificando como delito el uso indebido de ésta.

BIBLIOGRAFÍA1. Gervás Camacho JJ. Los sistemas de registro en la atención primaria de Salud. Madrid: Díaz de Santos, 1987.2. Gené Badía J, Jiménez Villa J, Martín Sánchez A. Historia clínica, sistemas de registro e información. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica, 3.a

ed. Barcelona: Doyma, 1994; 141-152.3. Carrillo E, Juncosa S, Bolibar B, Parkin D, Hutchinson A, Fisher PJ. Conjunto mínimo básico de datos en la atención ambulatoria. Gac Sanit 1991; 26: 225-230.4. Carrasco MD, Collado MJ, García D, Martos FJ, Pegalajar A, Ramiro C. AEG: Los grupos de actividades de enfermería. II Jornadas de Investigación en Salud. Libro resumen de las jornadas. El Ejido (Almería), 1996.5. Rodríguez M, Sagristá M. Manual de normas para la utilización de la historia de atención primaria, 1.a ed. Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, 1986.6. Soler Torroja M. Los sistemas de información. Características generales. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente de medicina familiar y comunitaria. Madrid: IMC, 1993; 1655-1663.7. Baudet Montilla I, Armijo Sánchez RM, Ales Salas D, Agudo Martínez P, Calvo Mesa M, Cantón Ponce MD y cols. Programa niño sano. Hoja de valoración. Enfermería, Revista científica e informativa de Jaén. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de la provincia de Jaén, 1995; 4: 3-6.

ANEXO 11-1 Hoja de valoración del programa del niño sano (pág. 1)

De I. Baudet y cols. (7)

ANEXO 11-2 Hoja de valoración de procesos crónicos

De Zona Básica de Salud Peñamefecit, Jaén

12 Mejora de la calidad en atención primaria de salud y enfermería comunitaria

A. Frías Osuna

A. Pulido Soto

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se produce un mayor desarrollo y preocupación por la puesta en marcha de actividades dirigidas a mejorar la calidad en atención primaria de salud y en enfermería comunitaria. Este desarrollo se da en el momento en el que el nivel de implantación y experiencia de la atención primaria de salud y de la enfermería comunitaria alcanza los niveles mínimos, que permiten la puesta en marcha de actividades, encaminadas a la mejora de la calidad de la atención que se presta a los individuos, familias y comunidad en general.

Cada día es mayor el número de trabajos de investigación, publicaciones, congresos, etc., que se centran en la mejora de la calidad en atención primaria de salud (1). En las diferentes comunidades autónomas se han diseñado y puesto en marcha sistemas de mejora de la calidad de los servicios de salud. En 1993 el INSALUD publica las Normas técnicas mínimas para los servicios de atención primaria de salud que pretenden constituir un sistema de mejora de la calidad en este nivel asistencial (2). Por otra parte, en la mayoría de los centros de salud y

distritos sanitarios existen comisiones de calidad y programas de mejora de ésta. El desarrollo de actividades en esta línea y la consecución de indicadores concretos de mejora de la calidad están siendo incluidos en el sistema de productividad variable del modelo retributivo y que pretende incentivar a los profesionales de atención primaria.

En este momento puede afirmarse que la calidad es un objetivo clave de la prestación de cuidados en atención primaria. Esta preocupación por la mejora de la calidad de los servicios sanitarios es una constante en los últimos años tanto en instituciones internacionales, nacionales como autonómicas. Este hecho se concreta en las diferentes recomendaciones, reglamentos, etc., que emanan de los diferentes niveles con responsabilidad en el desarrollo de la atención primaria de salud.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Estrategia de salud para todos y concretamente el Comité Regional para Europa definió, en 1984, dentro de los «38 Objetivos de salud para todos», el objetivo 31 que dice (3): «De aquí al año 1990, todos los Estados Miembros deberán haber creado los mecanismos necesarios para asegurar la calidad de la atención al paciente dentro de sus sistemas de atención sanitaria».

Durante la trigésimo octava sesión del Comité Regional de la OMS para Europa celebrada en Copenhague en 1988, se realiza una serie de recomendaciones a los estados miembros para potenciar el desarrollo de actividades de mejora de la calidad (4). Estas recomendaciones hacen referencia a que los países miembros deben:

1. Incluir la calidad asistencial en sus políticas nacionales de sanidad con el fin de mejorar la calidad de atención sanitaria.

2. Publicar y distribuir regularmente informes que describan experiencias prácticas, que incluyan tanto éxitos como fracasos.

3. Financiar y consolidar una investigación prioritaria relacionada con la calidad asistencial.

4. Coordinar los proyectos multidisciplinarios para la calidad asistencial utilizando protocolos comunes en temas como muertes perioperatorias, maternas y perinatales y reacciones a los medicamentos.

5. Utilizar una base de datos médicos uniforme, que incluya información económica para identificar las variaciones en los resultados de la atención.

6. Animar a las asociaciones profesionales y a los responsables de la financiación de los servicios de salud a llevar los principios a la práctica mediante el desarrollo de programas de formación sobre la calidad asistencial.

7. Tener en cuenta todos los factores (médicos, técnicos u organizativos) que influyen en la calidad de la atención, con el fin de

desarrollar un mecanismo mundial para el control de la calidad asistencial.

En nuestro país, la propia Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 hace referencia a la necesidad de garantizar la calidad en los diferentes niveles del sistema de salud (5). Las referencias a la calidad se encuentran en diferentes apartados de la ley. Ya en el capítulo primero, que se refiere a los principios generales, en su artículo 13 hace referencia a este aspecto de la siguiente forma: «El gobierno aprobará las normas precisas para eliminar el intrusismo y la mala práctica».

En cuanto a las actuaciones sanitarias del sistema de salud, el capítulo segundo en su artículo 18 señala: «Las administraciones públicas, a través de sus Servicios de Salud y los órganos competentes en cada caso, desarrollarán las siguientes actuaciones: [...] 16. El control y mejora de la calidad de la asistencia en todos los niveles».

En el capítulo tercero, que se refiere a las áreas de salud, el artículo 69 especifica que: «La evaluación de la calidad de la asistencia prestada deberá ser un proceso continuo que informará de todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. La administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de la calidad asistencial oídas las sociedades científicas sanitarias. Los médicos y demás profesionales titulados del centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial del mismo».

La normativa que regula tanto la atención especializada como la atención primaria establece actividades concretas, a realizar por los profesionales, encaminadas a la mejora de la calidad asistencial (6-9).

CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL

Uno de los retos más importantes a la hora de mejorar la calidad en la atención primaria de salud es el hecho de llegar a un acuerdo sobre el propio concepto de calidad de los servicios de salud (10-14). Hay muchas aproximaciones al concepto de calidad: «manera de ser una persona o cosa», «adecuación de un producto a lo esperado», «provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario», «grado en que la asistencia prestada se ajusta a los criterios y estándares del momento», etc.

Una de las principales dificultades surgen en la propia definición del producto final de los servicios sanitarios: la salud, ya que ésta es difícil de medir y está influida por multitud de circunstancias ajenas al propio sistema sanitario.

En esta situación, las definiciones pueden ser, como ha señalado Donabedian, «cualquier cosa que uno quiera que sea»; sin embargo, normalmente reflejan los valores y objetivos del actual sistema de salud y de la sociedad en general (15-17). Por lo tanto, es comprensible que se haya pensado en descartar la definición de calidad por tratarse de un

concepto que está en función de valores sociales imperantes en cada momento y en cada contexto.

El concepto de calidad no sólo depende del momento y el contexto social donde se defina, sino que además depende de quién la defina. El concepto de calidad es un concepto subjetivo y depende de cada uno (11). Existen diferentes estudios que muestran las diferencias existentes entre los usuarios, los profesionales y los administradores/gestores (18).

Los usuarios se pueden considerar como los definidores primarios de lo que significa calidad de los servicios de salud. La satisfacción del usuario se ve a menudo como un componente importante de la calidad de la atención. Los atributos de la calidad según los pacientes/ usuarios hacen referencia principalmente a la competencia profesional, la tecnología, las relaciones personales con los profesionales y al entorno y al grado de comodidad y bienestar.

Los profesionales reconocen como atributo de la calidad la disponibilidad y aplicación de los conocimientos científicos y técnicos del momento. El grado de satisfacción de los profesionales se relaciona con la definición de la calidad. La satisfacción profesional es en parte un juicio acerca de la bondad del lugar y las condiciones donde los profesionales trabajan, también está relacionada con la atención que proporcionan sus colegas y con la que ellos mismos prestan.

Los atributos de la calidad desde la perspectiva de los administradores/gestores se refieren, principalmente, a la consecución de los objetivos, el coste y por lo tanto la eficiencia de los servicios.

Como puede comprobarse, es casi imposible desarrollar una definición que llegue a satisfacer a todos sus usuarios. Consecuentemente, cada uno debe definir claramente qué significa para él calidad: calidad para quién, definida por quién, calidad para qué y qué aspecto de la calidad. La forma más práctica de proceder es la división del concepto de calidad en sus componentes.

La OMS y la Asociación Americana de Salud Pública elaboraron una lista de componentes de la calidad que, posteriormente, fue integrada y sistematizada por H. Vuori de la siguiente forma:

Calidad científico-técnica o competencia profesional. Está relacionada con la capacidad de los profesionales en la utilización de los conocimientos y tecnologías disponibles actualmente, para atender la salud de la población. Con mucha frecuencia los programas de mejora de la calidad se centran en este componente.

Efectividad. Se refiere al impacto de un determinado procedimiento o práctica asistencial, en términos de mejoras del nivel de salud. Se estudia mediante la relación entre el resultado que, en un momento dado, proporciona dicho procedimiento o servicio y el que produciría, potencialmente, en condiciones óptimas.

Eficiencia. Se trata de alcanzar el máximo beneficio posible de un servicio o programa y al menor coste. La necesidad de la eficiencia en todas las actividades surge del hecho de que nunca habrá suficientes recursos para satisfacer completamente todas las necesidades humanas. La utilización de recursos en una determinada actividad implica inevitablemente una decisión y un sacrificio, ya que se pierde la oportunidad de usar estos mismos recursos en otras actividades (coste de oportunidad). La adopción de este criterio implica que las elecciones en atención sanitaria deben ser realizadas de forma que se consiga el máximo beneficio de los recursos a disposición de la comunidad.

Adecuación. Nivel de adaptación de los servicios de salud a las necesidades de la población.

Accesibilidad. Posibilidad de que el individuo, familia y comunidad obtengan los servicios que necesitan en el momento y lugar que los necesite, en suficiente cantidad y a un coste razonable. Debe incluirse la accesibilidad geográfica, económica, cultural y funcional.

Rapidez. Relacionada con la accesibilidad, está condicionada por las propias expectativas de los usuarios: los productos deben producirse, los servicios prestarse y los profesionales deben estar disponibles justo en el momento en que los necesitamos. La ausencia de rapidez puede influir negativamente a la hora de valorar la calidad de un producto o servicio. En ocasiones, en el campo de la salud, la rapidez es el elemento fundamental que marca la calidad de la atención prestada.

Continuidad de la atención. Incluye la integración y coordinación de los servicios de salud de manera que se realice un seguimiento ininterrumpido por parte de los profesionales adecuados a las necesidades sanitarias del individuo y/o población. La continuidad implica una coordinación intraequipo y entre los diferentes niveles asistenciales.

Atención integral. Se trata de cubrir todas las necesidades del individuo y/o población atendida. En ella se incluye la prestación de cuidados, tanto en el plano biológico como psicológico y social, llevada a cabo mediante acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, haciendo especial énfasis en la educación para la salud como medio para alcanzarla.

Satisfacción del usuario y del profesional. Satisfacción del usuario con los servicios recibidos, con los profesionales y con los resultados de la asistencia. La satisfacción de los profesionales se refiere a las condiciones de trabajo y a los resultados alcanzados.

En esta misma línea, el profesor Saturno y cols. estudia las diferentes «dimensiones de la calidad de la atención», definida en los últimos años por diversos autores y organizaciones. Seleccionando posteriormente las que clasifica como dimensiones medibles (calidad científico- técnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción, adecuación y continuidad), para en bien de la simplificación proponer sólo tres de ellas:

calidad científico-técnica o competencia profesional, satisfacción y accesibilidad (19).

Como se ha podido comprobar, la definición de la calidad de la asistencia sanitaria no es un concepto simple. Puede decirse que cuando se habla de calidad se está hablando de muchos aspectos. Es, pues, un concepto multidimensional. Muchos conceptos diferentes han de ser incluidos de forma que la definición cubra todos los aspectos importantes.

Frecuentemente, las actividades de mejora de la calidad se centran en un determinado aspecto o componente con el fin de aumentar la calidad del mismo.

NECESIDAD DE LA MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

El desarrollo de actividades de evaluación y mejora de la calidad en atención primaria de salud viene justificado por una serie de motivos que podemos clasificar en las siguientes categorías (11, 20):

Motivos éticos. La propia constitución de la OMS contiene el principio de que cada individuo tiene derecho al nivel de salud más alto que se pueda alcanzar. Esto implica que cada cual también tiene derecho a la mejor asistencia sanitaria posible. El hecho de que la atención a la salud sea considerado como un valor social implica automáticamente una obligación ética de garantizar la calidad de los servicios destinados a este fin. En nuestro país el derecho a la protección de la salud se recoge en la propia Constitución. Por otra parte, los profesionales de la salud, dentro de sus códigos éticos, contemplan el interés y la obligación de prestar la mejor atención posible.

Motivos legales. Como hemos podido comprobar existen una serie de normas, Ley General de Sanidad, decretos que regulan el trabajo en atención primaria, etc., que obligan al sistema sanitario y a los profesionales que prestan sus servicios en el mismo, al desarrollo y puesta en marcha de actividades dirigidas a garantizar la calidad de la atención prestada.

Exigencia social. Nuestra sociedad es cada vez más exigente en cuanto a la calidad de vida, calidad del entorno, calidad del servicio recibido, etc. En estos momentos se está produciendo un proceso de toma de conciencia de los derechos por parte de la población. Los usuarios exigen una mayor calidad en sus cuidados de salud. Este hecho manifiesta mediante las reclamaciones individuales o colectivas de los usuarios del sistema sanitario, así como a través del aumento progresivo de los distintos movimientos sociales, que se dedican a exigir unos servicios de mayor calidad, como son las asociaciones de ayuda mutua, asociaciones de usuarios y consumidores, etc.

Motivos de seguridad. En la asistencia sanitaria existe un riesgo elevado. En ocasiones, y debido a la intervención sanitaria, se compromete la propia vida del paciente. Esto explica el interés existente

por garantizar la calidad de las instalaciones, equipamiento y personal, que permitan una atención adecuada en las situaciones críticas y que produzca los mínimos daños posibles. El establecimiento de mecanismos que garanticen la calidad de la atención, conlleva proteger a los usuarios del sistema sanitario de los efectos adversos producidos por el mismo.

Motivos de eficiencia. La complejidad del proceso asistencial, caracterizada por la disponibilidad cada vez mayor de pruebas diagnósticas y de tratamiento junto con el incremento de los costes y los recursos limitados, hacen imprescindible establecer mecanismos que garanticen la óptima utilización de los servicios de salud.

Motivos profesionales. Existe la necesidad de analizar las acciones desarrolladas para efectuar un examen crítico que permita identificar los cuidados que proporcionan un mayor nivel de salud. Las actividades de evaluación y mejora de la calidad pueden constituir un camino para el desarrollo profesional de la enfermería comunitaria, pues implica una reflexión profunda sobre los recursos, procedimientos y resultados de los cuidados de enfermería. Por otra parte, las actividades de mejora de la calidad constituyen por sí mismas un mecanismo clave en la formación continuada de los profesionales y contribuyen directamente a elevar la estima, motivación y satisfacción profesional.

El objetivo fundamental de la mejora de la calidad es garantizar al usuario que se le está prestando una atención óptima. Es decir, sirve para mejorar la atención dispensada por el sistema sanitario en todos los sectores.

ENFOQUES EN LA MEJORA DE LA CALIDAD

En la actualidad, se está generalizando el enfoque de mejora de la calidad mediante la puesta en marcha de sistemas de calidad total. Éstos consisten en la intervención en todos los componentes de la calidad con el objetivo de mejorarla desde los diferentes aspectos que la componen (14, 21-24). Este enfoque se desarrolla de un forma amplia en centros donde existe una cultura previa en actividades de mejora de la calidad.

Teniendo en cuenta las características actuales de la atención primaria de salud y específicamente de la enfermería comunitaria, el enfoque que parece más adecuado se centra en dos líneas de actuación:

1. La calidad debe ser una preocupación constante en el desarrollo de cualquier actividad en enfermería comunitaria:

a) La formación del futuro profesional, así como la formación continuada debe garantizar la prestación de cuidados que contribuyan a un mayor nivel de salud, bienestar, satisfacción y autonomía del usuario.

b) La organización del centro, teniendo en cuenta la limitación de recursos, deberá ser aquella que permita la prestación de cuidados de la mayor calidad posible.

c) La utilización de los recursos disponibles debe hacerse pensando en la forma en que permitan la prestación de unos cuidados lo más eficientes posibles.

d) Las instalaciones del centro deben reunir las mínimas condiciones de habitabilidad, confort, luminosidad, ventilación, limpieza, espacio, que permitan una atención lo más satisfactoria posible.

e) El trabajo en equipo va a condicionar de forma directa la coordinación de la atención, la accesibilidad a los diferentes profesionales, la atención integral, la rapidez en la atención, la continuidad y por consiguiente la satisfacción del usuario y del propio profesional de enfermería.

f) Los planes de cuidados a aplicar deben garantizar una atención lo más eficiente posible.

g) La interrelación enfermera-usuario debe ser tal que permita un nivel de confianza y empatía que garantice la implicación del usuario en su propio autocuidado.

h) La aplicación del proceso de atención de enfermería permitirá la resolución de los problemas y, por lo tanto, la mejora de la calidad de los cuidados de una forma sistemática, unificada, coherente, científica y evaluable.

i) La protocolización de la atención de enfermería a los diferentes procesos y usuarios es un elemento que contribuye a garantizar la unificación y continuidad de los cuidados y a que éstos reúnan unos mínimos criterios de calidad.

j) El registro de las actividades desarrolladas permitirá la evaluación de los cuidados y por consiguiente la posibilidad de mejora.

k) La evaluación periódica de los resultados obtenidos con la atención prestada pondrá de manifiesto las áreas o aspectos sobre los que intervenir para mejorar la calidad de los cuidados.

2. La puesta en marcha de programas de mejora de la calidad que nos permitan la identificación sistemática de los problemas relacionados con la calidad y el establecimiento de las intervenciones adecuadas para mejorarla.

ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE MEJORA DE LA CALIDAD

Cuando un equipo de atención primaria o una institución sanitaria decide poner en marcha actividades de mejora de la calidad, éstas no deben ser actividades aisladas que se realicen una vez cada cierto tiempo. Se trata, por el contrario, de una serie de actividades concatenadas en el tiempo que se desarrollan de una forma continua y con una finalidad

determinada. Por esto de denomina Programa de mejora de la calidad (25-31).

El objetivo de los programas de calidad no es demostrar los problemas existentes, ni siquiera proponer soluciones; su finalidad es llegar a producir los cambios necesarios que mejoren la calidad de la atención prestada.

Desde la perspectiva de los servicios y las organizaciones sanitarias se pueden distinguir dos tipos de programas: programas internos y externos; complementarios en su objetivo final, pero diferentes en su estructura, métodos y tipos de datos a utilizar.

Programas externos

Se dan cuando la calidad de una institución o servicio sanitario determinado es evaluada por un organismo distinto a la propia institución o servicio. En este caso, los evaluadores no pertenecen al centro o grupo que se va a evaluar. Generalmente son realizados por profesionales del mismo tipo a los que se evalúa.

El organismo que realiza el programa tiene posibilidades de actuar sobre la institución, según el resultado, mediante una intervención administrativa, como por ejemplo: restricciones o ampliaciones presupuestarias, reconocimiento oficial del grado de calidad alcanzado, capacitación para la docencia, etc.

Entre los programas de calidad externos, destacan por su importancia en algunos países los programas de acreditación (32, 33).

Programas internos

Son los realizados en cada institución por parte de los propios profesionales o por una comisión ad hoc elegidos entre ellos. Tienen como finalidad la mejora de la calidad de la asistencia que se presta al usuario, familia y/o comunidad. Se centran habitualmente en el proceso de atención y su motor fundamental es la motivación y capacitación de los profesionales de dicha institución.

Uno de los requisitos indispensables para que los programas de mejora de la calidad funcionen es que los profesionales que trabajan en ellos se sientan implicados. Teniendo en cuenta esta premisa, debemos buscar formas organizativas para el desarrollo de los programas de mejora de la calidad que se caractericen por la implicación de todos los profesionales del equipo de atención primaria. La formula más desarrollada hasta el momento, en nuestro contexto, es la Comisión de mejora de la calidad.

Esta comisión está encargada de implicar al personal del centro en la revisión y mejora de la atención que se presta. Existen muchas variaciones de esta fórmula. Cuando se trata de centros con un grupo reducido de profesionales, la comisión puede estar constituida por la totalidad del personal. En centros con un grupo mayor de profesionales,

ésta debe estar constituida por un número no superior a 10-12 personas. En este grupo deben estar representados todos los profesionales del equipo de atención primaria. La comisión elegirá entre sus miembros un coordinador de la misma, el cual debe tener un reconocimiento profesional por parte del resto del equipo y capacidad de liderazgo para generar una dinámica de participación entre sus compañeros.

Otra posible forma de organización para el desarrollo de programas internos de mejora de la calidad en atención primaria son los «Círculos de calidad», de reciente implantación en el sistema sanitario en nuestro país. La idea de los Círculos de calidad nació en Estados Unidos, en los años 20, aunque donde ha alcanzado un alto nivel de implantación ha sido en la industria del Japón. Un Círculo de calidad es: «un grupo de trabajo formado por voluntarios de una misma unidad que, ayudándose de una metodología determinada, dedican sus esfuerzos a detectar y analizar sus problemas, buscar y mejorar sus propuestas y de esta forma mejorar la calidad» (34).

TABLA 12-1 Principios de los círculos de calidad

La calidad se consigue entre todos

El individuo que es el responsable de un trabajo es el que está más capacitado para mejorarlo

Las personas bien informadas pueden resolver solas o en grupo los problemas que están a su alcance

Los Círculos de calidad se basan en unos principios determinados (tabla 12-1).

Se plantean como base y como objetivo conseguir un entorno claramente participativo, basado en la mutua confianza entre estamentos y con objetivos iniciales de mejora de la calidad a medio plazo.

La elección de la forma organizativa concreta a utilizar, para la puesta en marcha de programas internos de mejora de la calidad en atención primaria, va a depender de una serie de factores como son: el estilo de dirección del centro, la experiencia de sus miembros, la formación en metodología de mejora de la calidad, la cohesión del equipo de atención primaria, el interés de los diferentes componentes, el clima organizacional existente, el nivel de desarrollo de la propia atención primaria, etc.

PROGRAMA DE CALIDAD ASISTENCIAL

Independientemente del modelo de organización elegido, el desarrollo del programa de mejora de la calidad debe incluir, al menos, las siguientes actividades (35): ciclos de mejora de la calidad, monitorización de la calidad y el diseño de la calidad.

Ciclo de mejora de la calidad

Según Palmer está constituido por las siguientes fases.

Identificación y priorización de problemas

La primera tarea es identificar que área se va a evaluar o, lo que es lo mismo, determinar qué problema o aspecto de la asistencia se quiere mejorar su calidad.

Por problema o aspecto de la asistencia podemos entender: cualquier episodio que disminuya la calidad de la asistencia o que afecte de forma negativa a la salud y a la satisfacción de los usuarios. Por otra parte, podemos estar interesados en conocer si los diferentes componentes de la estructura, proceso o resultado reúnen los mínimos criterios de calidad, para permitir una adecuada asistencia.

Existen múltiples métodos más o menos complejos para proceder a la identificación de problemas (tabla 12-2). Ante la variedad, lo que debemos hacer es escoger el método que mejor se adapte a las características y recursos del centro de salud.

Puesto que es imposible la intervención al mismo tiempo sobre todos los problemas identificados, la priorización de los mismos es imprescindible. Hay que tener en cuenta aspectos como el número de usuarios a los que afecta el problema, si están o no relacionados con riesgo grave para el paciente, en qué medida depende su solución del propio equipo de salud, su coste, etc.

TABLA 12-2 Métodos de identificación de problemas

Sistemas de monitorización

Identificación de problemas concretos

Reclamaciones de los usuarios

Encuestas

Informadores clave

Métodos de pequeños grupos»: brainstorming y técnica de grupo nominal

Determinación de criterios y estándares de calidad

Los criterios pueden definirse como las condiciones que ha de cumplir la práctica asistencial o la estructura o los resultados para que pueda considerarse de calidad.

Toda evaluación consiste en la comparación de una situación determinada con un patrón o modelo preestablecido. En la evaluación de la calidad es necesario establecer patrones «criterios» de calidad con los que comparar el aspecto concreto de la atención que queremos evaluar.

Los criterios se pueden clasificar atendiendo a diferentes características:

Según el tipo de enfoque. De estructura, proceso o resultado.

Según su origen. Normativos y empíricos.

Según el grado de especificación. Implícitos y explícitos.

En la elaboración de los criterios hay que tener en cuenta que deben reunir las siguientes características: han de ser realistas, objetivos y explícitos, consensuados, flexibles, de elaboración participativa, relevantes para la práctica y debe limitarse su número.

El Estándar es la especificación cuantitativa de un criterio, es el nivel de calidad consensuado dentro de ese criterio, desde cuyo valor hacia arriba, la práctica asistencial se considera aceptable; indica el límite que separa la calidad aceptable de la no aceptable. También se puede definir como el nivel de aplicación de un criterio.

Los estándares se pueden clasificar en ideales y empíricos.

Los estándares deben establecerse para cada criterio, para un lugar y un tiempo determinado, para un centro y tipo de paciente/usuario concreto. No es adecuado utilizar estándares establecidos para contextos distintos al que nos interesa.

Diseño y realización del estudio de evaluación de la calidad

Es la parte más técnica del ciclo de mejora de la calidad y requiere una aplicación metodológica rigurosa. El diseño del estudio pretende medir el nivel de calidad de un área de la actividad del centro, comparando la realidad observada con los criterios previamente definidos. La tabla 12-3 muestra las actividades que deben realizarse en esta fase.

Las causas más frecuentes de falta de cumplimiento de los criterios de calidad se pueden clasificar en:

1. Formación y motivación profesional.

2. Organización del centro.

3. Falta de recursos.

TABLA 12-3 Actividades del estudio de evaluación de la calidad

Definir y localizar la población diana

Especificar la muestra

Determinar las fuentes de información

Diseñar los sistemas de recogida de datos

Detectar deficiencias

Identificar causas

Establecer las medidas correctoras

La aplicación de las medidas correctoras dependerá, en algunos casos, únicamente de la voluntad personal de los profesionales que deben aplicarlas y, en otros, de estamentos superiores. Debe establecerse quién es el responsable de implantar cada una de las medidas correctoras, y también fijarse un período prudencial de tiempo para aplicarlas.

Reevaluación

El objetivo de esta última fase de la evaluación es determinar si se han producido los cambios recomendados, si se ha alcanzado la mejora de la calidad y si ésta se mantiene en el tiempo.

Transcurrido un plazo de tiempo determinado y con un diseño similar al utilizado en la etapa de evaluación de la calidad, se recogen y analizan los nuevos datos que permiten evaluar en qué grado se cumplen, ahora, los criterios inicialmente definidos.

Monitorización de la calidad

La monitorización consiste en la medida continuada, planificada y sistemática de una serie de aspectos o indicadores relacionados con la calidad de la atención. El objetivo es comprobar que nos encontramos en unos niveles aceptables, los cuales han sido establecidos previamente. También tiene la utilidad de identificar posibles problemas u oportunidades de mejora (35, 36).

El proceso de monitorización incluye una serie de fases entre las que podemos destacar las siguientes (36):

1. Definir el espectro de la atención prestada en nuestro centro. Realizar un listado exhaustivo de la atención o actividades que se desarrollan en el centro.

2. Seleccionar aquellos aspectos que tengan una mayor importancia en la atención recibida por la población, según su frecuencia, los que supongan un cierto riesgo para el paciente, los más problemáticos, etc.

3. Definir un grupo de indicadores clínicos para cada uno de los aspectos seleccionados anteriormente. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations define el indicador clínico como una medida cuantitativa que puede usarse como guía para evaluar la calidad de importantes actividades asistenciales (37).

4. Establecer los umbrales de evaluación para cada uno de los indicadores clínicos definidos. El umbral de evaluación es el nivel del indicador que, si se alcanza, nos indicará la existencia de un problema o aspecto deficitario en la calidad y que justifica el inicio de un proceso de evaluación o ciclo de mejora de la calidad (36).

5. La monitorización lleva consigo un proceso de recogida de los datos necesarios para la construcción de los indicadores clínicos. Este proceso de recogida de información precisa definir las fuentes de datos, los métodos de recogida de información, el tamaño de muestra necesario, la frecuencia de recogida y las personas responsables de dicha recogida.

6. Construcción de los indicadores clínicos de forma sistemática y con la periodicidad determinada anteriormente, utilizando para ello los datos recogidos en la práctica en nuestro centro.

7. Comparación del nivel alcanzado en cada indicador clínico con los umbrales de evaluación establecidos. De tal forma que si el umbral no ha sido alcanzado, se entiende que la atención se encuentra dentro de los límites de calidad aceptable. En caso de haber sido alcanzado el umbral de evaluación, será necesario iniciar un ciclo de mejora para subsanar el problema detectado.

Diseño de la calidad

El objetivo central del diseño de la calidad es prevenir la aparición de problemas de calidad, diseñando sistemas y procesos de manera que la calidad sea inevitable. Consiste, básicamente, en facilitar que las cosas tengan que hacerse bien, de tal manera que el resultado será de alta calidad. El diseño de la calidad pasa por definir lo que queremos conseguir en cuanto a satisfacción de necesidades y expectativas, resultados del servicio o actividad a diseñar y a partir de aquí definir qué tenemos que hacer y cómo hacerlo para lograr el resultado esperado. Las actividades fundamentales desarrolladas en la actualidad en el sistema sanitario en cuanto al diseño de la calidad pasan por la construcción de protocolos o guías para la práctica y la reingeniería de procesos (38, 39).

ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD EN ENFERMERÍA COMUNITARIA

Para favorecer el desarrollo de actividades de mejora de la calidad en enfermería comunitaria habría que:

1. Establecer como idea central de actuación la satisfacción del usuario. Éste es la razón última de la existencia del sistema sanitario, de la atención primaria de salud y de la enfermería comunitaria.

2. Entender la calidad como un proceso continuo, que debe constituir una preocupación constante en todas las actividades que desarrollemos.

3. Procurar la implicación de todos los trabajadores, ya que la calidad se mejora con la implicación de todos y desde la base de la organización.

4. Asumir, por parte de los directivos, la mejora de la calidad de los servicios como objetivo de su gestión.

5. Desarrollar actividades de formación de los profesionales en metodología de mejora de la calidad.

6. Diseñar sistemas de mejora de la calidad adaptados a las características de cada centro o de cada equipo.

7. Construir sistemas de mejora de la calidad de la atención primaria de salud de forma global, garantizando las actividades de mejora de la calidad de la enfermería comunitaria.

8. Incentivar el desarrollo de actividades de mejora de la calidad y la consecución de niveles de calidad concretos.

9. Introducir las actividades de mejora de la calidad de forma sistemática e integrada en la vida de los centros de salud. Entendiendo estas actividades como a medio y largo plazo.

10. Adaptar, mejorar y utilizar los sistemas de información para que nos permitan la evaluación de la calidad de los cuidados prestados.

11. Experimentar diferentes formas de organización para identificar aquellas que contribuyan de forma más directa a la mejora de la calidad.

12. Favorecer la puesta en común de las experiencias llevadas a cabo en este campo.

13. Posibilitar el desarrollo de estas actividades mediante la dotación de los recursos necesarios.

14. Poner en marcha grupos de trabajo: comisiones y círculos de calidad, etc., que puedan canalizar las actividades de mejora de la calidad.

15. Aplicar un modelo conceptual determinado de enfermería comunitaria y del proceso de atención de enfermería, que nos permita determinar claramente la aportación específica de la enfermería a la

salud de la población y dar respuesta a las necesidades de cuidados de ésta.

13 Oferta de servicios de enfermería comunitaria

M. Salazar Agulló

E. A. Martínez Marco

C. Aliaga Sánchez

M. L. Maciá Soler

INTRODUCCIÓN

En la Unión Europea se reconoce, al igual que por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que la profesión de enfermería constituye la mayor fuerza de trabajo de los profesionales de la salud, entendiendo como la misión de la enfermería (1) aquella que consiste en «ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico, mental y social, y a realizarlo dentro del contexto desafiante del medio en que viven y trabajan». Esto quiere decir que desarrollan, entre otras, funciones que se relacionan con el fomento y mantenimiento de la salud, así como con la prevención de la enfermedad.

Las profesiones (y en particular las de índole sanitaria) tienen su razón de ser en las necesidades de la sociedad; en este sentido nos encontramos ante un cambio social, del que destacamos el que la tradicional prestadora de cuidados en el ámbito familiar, la mujer, se ha incorporado de lleno al mercado laboral, por lo que, si cabe, se da aún más importancia al fomento del «autocuidado» como actividad independiente de todos los miembros de las familias. Dorothea Orem lo entiende como «las acciones personales que emprende y realiza cada individuo con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud».

La función de la profesión de enfermería es cuidar y específicamente la de la enfermería comunitaria es la promoción de los autocuidados en todos los ámbitos (familia, escuela, entorno laboral...). La oferta de servicios de enfermería comunitaria debe diferenciarse, ante todo, por su utilidad a la sociedad. Con anterioridad a la reforma de la organización sanitaria en atención primaria el colectivo ofrecía servicios básicamente de tipo técnico (inyectables, curas, etc.) tanto dentro de la institución como fuera (domicilios). En los últimos años, y unido al cambio que en la formación de la profesión se ha vivido, el nuevo modelo ha diversificado la oferta de servicios a la población (2).

En la actualidad (y como se expondrá más adelante) se trabaja en la línea de definir y catalogar la oferta de servicios, entendidos como el conjunto de aquellos productos que se pueden ofrecer a la población. El documento «Cartera de servicios» de los centros de atención primaria (3) iniciado en 1993 define las características de los mismos, los estandariza y así permite comparar la actividad, calidad, accesibilidad, etc., entre diferentes equipos de atención primaria. También se utiliza como instrumento para fijar la productividad y su cuantificación económica.

Cuando se habla de la oferta de servicios de enfermería comunitaria deben considerarse dos aspectos: los servicios percibidos por la población de manera inmediata, y aquellos que se perciben a largo plazo en forma de resultados; dicho de otro modo, la población sólo percibe lo que conoce, esto es, lo que ve (curas, vacunas, atención a pacientes crónicos, programa del niño sano, etc.). Pero existe otra parte de trabajo no menos importante que no ve, porque se dirige de forma indirecta a los usuarios, que forma parte del resto de funciones no asistenciales y que son imprescindibles para el desarrollo de nuestra profesión y para la mejora de la calidad de los servicios.

De manera clásica las funciones de la enfermera se han definido como el conjunto de actividades y tareas que las enfermeras/os realizan en el ejercicio de la profesión (4). Así, en función del grado de independencia para tomar decisiones, se han considerado tres niveles: dependientes, interdependientes e independientes.

Hablamos de función dependiente cuando las actividades que realiza el profesional de enfermería no son consecuencia de su propia decisión, sino que han sido delegadas por otro profesional; un ejemplo típico es la administración de medicación o la toma de muestras.

La función interdependiente se ve con más claridad en el contexto de la atención primaria (quizá por las características del trabajo en equipo), entendiendo ésta como aquella función que comprende la planificación de actividades que las enfermeras desarrollan, pero que son insuficientes para resolver la situación de salud del usuario/colectivo/comunidad, y que, por su naturaleza, requerirán la labor coordinada con otros miembros del equipo (trabajador social, médico, psicólogo, servicios de apoyo, etc.), para resolver el problema de salud. Constituyen ejemplos de estas actividades la valoración de las respuestas al tratamiento médico o las decisiones conjuntas de problemas a tratar por varios miembros del equipo.

La función independiente de enfermería se entiende como el proceso de atención que la enfermera realiza con plena autonomía, ya que dispone de la competencia profesional para realizarla. Se considera que es la principal función de la enfermería comunitaria y que engloba cuatro áreas bien diferenciadas: asistencial, docente, administradora e investigadora.

FUNCIONES DE ENFERMERÍA (tabla 13-1)

Función asistencial

Por atención directa o asistencial de enfermería se acepta aquellas acciones que tienen su base en la satisfacción de las necesidades básicas del paciente y que se realizan directamente con los usuarios, ya sean éstos niños o adultos, individuos sanos, enfermos o colectivos. Para facilitar su comprensión nos valemos del esquema clásico que Leavell y Clark (5) formularon en 1965 sobre la historia natural de la enfermedad y niveles de prevención, y que reproducimos para una mejor comprensión:

Nivel primario. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad (incluye la educación para la salud). Un ejemplo serían las actividades que se derivan del Programa de Salud del Niño Sano.

Nivel secundario. Diagnóstico temprano y tratamiento precoz. Un ejemplo en el programa del adulto lo constituye el control de factores de riesgo cardiovascular.

Nivel terciario. Reinserción y rehabilitación. Sería un ejemplo la rehabilitación tras la amputación de un miembro a un paciente diabético.

TABLA 13-1 Funciones de enfermería de atención primaria de salud para fomentar el autocuidado

Asistencial

Consulta de enfermería

Atención domiciliaria

Servicios comunes o polivalentes

Educación para la salud

Atención comunitaria

Docente

Formación continuada

Docencia Pregrado

Posgrado

Investigadora

Administradora

La atención directa de enfermería en los equipos de atención primaria constituye una parte significativa de la oferta de servicios sanitarios de primer nivel a la población adscrita a un área o zona básica de salud y

así lo reconoce explícitamente el artículo 18.1. de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril; BOE del 29 de abril).

Modalidades de atención de enfermería

Consulta de enfermería. Es la actividad de encuentro entre el usuario y/o familia con la enfermera, que se realiza en el centro sanitario para ayudar al usuario al cumplimiento de los objetivos establecidos para la resolución de sus problemas de salud (preventivos, asistenciales, de reinserción, etc.). Para ello utiliza técnicas de comunicación, entrevista, asesoramiento, demostración, etc. Esta modalidad ha constituido la principal novedad del modelo de atención primaria y ya en 1986 fue ordenado su desarrollo en Andalucía (6).

Atención domiciliaria. Equivale a la consulta de enfermería pero se realiza en el domicilio del paciente, lo que a las ventajas de la consulta se suma el conocimiento de las condiciones del medio físico y social del entorno del individuo. Esta modalidad está especialmente dirigida a pacientes ancianos, terminales y/o con gran dependencia de cuidados (el denominado programa PALET de la Comunidad valenciana), aunque también está indicada para la atención puerperal, recién nacidos y otros grupos.

Servicios comunes o polivalentes. Lo constituyen aquellas técnicas o procedimientos que, por sus características, comparten un espacio físico común y que en general no es imprescindible que sean realizadas por el mismo profesional (inyectables, curas, determinaciones de glucemia, vacunaciones de adultos, toma de muestras, electrocardiogramas, etc.).

Educación para la salud. Constituye un potente instrumento cuyo ámbito no está restringido a las actividades de promoción, sino que es una constante en todas las modalidades de atención.

Atención comunitaria. Consiste en la atención a grupos dentro de la zona de salud. Es una característica importante del trabajo de la enfermería comunitaria (aunque su desarrollo es aún escaso), y ejemplos de esta actividad son las vacunaciones de adultos, campañas de cribado, programa de salud escolar, etc.

Hay que destacar que en gran parte de estas actividades la responsabilidad de enfermería es total, ya que participa en todas las fases del proceso (planificación, ejecución y evaluación).

Función docente

Formación continuada

El Grupo de Consulta sobre los Programas de Educación Continua de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la define como «el proceso de enseñanza-aprendizaje, activo y permanente, que se inicia al terminar la formación básica; está destinada a actualizar y mejorar

la capacitación de una persona o grupo frente a la evolución científico-tecnológica y las necesidades sociales; debe realizarse de forma sistematizada, permanente y en equipo» (7). Se justifica su necesidad por factores como el avance del progreso, los profundos cambios sociales y epidemiológicos, la tasa de olvido (tendencia a disminuir los conocimientos con el paso del tiempo), deformación del conocimiento, etc.

El capital más importante de una empresa de servicios es su personal. La formación continuada de los profesionales, utilizada como instrumento de motivación y mejora de la calidad, es una herramienta de indudable valor ya que contribuye a mejorar la producción. En su momento constituyó un gran avance el que se realizara «de manera retribuida y en horario laboral», hecho que aún no es norma para el personal de enfermería y otros colectivos de atención especializada.

Docencia

Formación de pregrado. Se inicia de manera reglada coincidiendo con la integración de los estudios de enfermería en la universidad (año 1977), aunque se consolida años más tarde.

Las enfermeras de los centros de salud contribuyen a la formación de los estudiantes de enfermería, mediante programas que tratan de acercar los contenidos teóricos a la realidad asistencial. También se contribuye a la formación de auxiliares de enfermería y, como cualquier otro miembro del equipo, participa, aunque en menor medida, de la función docente de pregrado de otros profesionales (trabajadores sociales, fisioterapeutas, higienistas dentales, matronas, estudiantes de medicina, etc.).

Formación de posgrado. La Ley de Reforma Universitaria ofrece la posibilidad al colectivo enfermero de desarrollar un segundo ciclo de licenciatura en enfermería que permita el acceso al doctorado (tercer ciclo) y así completar el mapa académico de la titulación.

Desde el año 1984 se ha intentado en repetidas ocasiones dar forma a este proyecto, sin éxito. Actualmente hay una iniciativa que parte de la Conferencia Nacional de Directores de Escuelas Estatales, que es la puesta en marcha de un segundo ciclo como título propio con la misma troncalidad en todas las universidades que lo implanten, sucesivamente, para lograr su consolidación futura como título oficial. La Escuela de Enfermería de la Universidad de Alicante ha sido la primera del país en impartirlo, después de cumplir todos los requisitos universitarios, y para el curso académico 1999-2000 se espera contar, al menos, con tres universidades más que continúen esta iniciativa.

El título superior de enfermería de segundo ciclo incluye materias relacionadas con las cuatro funciones en un nivel superior, investigación, metodología educativa, economía y gestión, así como clínica avanzada centrada en pacientes geriátricos, terminales y crónicos. El segundo ciclo de enfermería tiene 150 créditos y está

planteado como todos los planes de estudios en: materias troncales, obligatorias, optativas y de libre configuración. Permitirá a los enfermeros dirigir centros sanitarios, impartir docencia con el máximo grado académico, investigar dentro de su propia disciplina y responsabilizarse de programas de salud o aspectos puntuales de la enfermedad antes aludidos. En definitiva, permitirá que las enfermeras decidan sobre su destino profesional.

Función investigadora

Un técnico es una persona altamente entrenada cuyo trabajo consiste en aplicar técnicas y principios que ya son conocidos; un científico, por el contrario, es aquél que busca conocer la verdadera naturaleza de la realidad. El científico descubre, mientras el técnico aplica lo ya inventado.

La función investigadora no constituye todavía una actividad prioritaria dentro de las tareas de la enfermería comunitaria y, en general, adolece de los mismos problemas que la investigación de atención primaria: predominio de trabajos descriptivos, históricos o documentales y bajo número de estudios experimentales (8). Pese a ello la producción científica de enfermería ha ido aumentando, a lo cual ha contribuido la proliferación de actividades de encuentro entre profesionales (congresos, jornadas, etc.), así como la aparición de nuevas revistas de enfermería. Un hecho de especial trascendencia es la aparición de la revista Index de Enfermería y la base de datos Cuiden1 de obligada consulta para la realización de investigaciones enfermeras. Además hay que considerar las posibilidades que ofrece el uso de Internet como espacio de ágil difusión y en el que las revistas de enfermería españolas ya están inmersas.

Se propone que la investigación en enfermería comunitaria esté más centrada en el núcleo esencial de la actividad enfermera: esto es, el cuidado y el fomento del autocuidado, a los cuales se accede también a través de metodología cualitativa. Para ello se debería priorizar la creación de equipos de investigación, que integren tanto la formación continuada como la investigación y que asesoren en todos los aspectos de la misma (petición de subvenciones, metodología, comunicación de resultados, etc.), a fin de que la producción científica sea de la máxima calidad. Escapa al objetivo de este capítulo la exposición de la metodología de investigación, piedra angular del avance profesional, aunque se remite a los lectores a la profundización en dichos campos.

Función administradora

El incremento de enfermeras en las instituciones públicas en los últimos años y el desempeño de un rol cada vez más amplio ha propiciado la aparición en los organigramas del responsable de los servicios de enfermería, para la gestión de recursos humanos, gestión del tiempo, recursos materiales y servicios; en definitiva, para la administración de cuidados de enfermería a la población.

En atención primaria la gestión de enfermería se realiza a varios niveles: por un lado hay que considerar que la función administradora es inherente a la práctica asistencial de todos los profesionales para optimizar los recursos en la aplicación del proceso de enfermería. La responsabilidad en la gestión de los recursos enfermeros de un equipo de atención primaria recae en el coordinador (adjunto) de enfermería. A un nivel superior se sitúa la gestión del centro de salud; la responsabilidad de éste según algunos reglamentos de organización y funcionamiento de los centros de salud debe recaer en el profesional más cualificado del equipo (independientemente de su titulación profesional), cargo que ha sido y está siendo ocupado por un número considerable de enfermeros en algunas comunidades autónomas. Por último, en la cúspide, se sitúa el director de enfermería de área o coordinador de enfermería de distrito, responsable de la gestión de los servicios enfermeros de su área (que suele agrupar a varias zonas de salud). En Andalucía, recientemente, se han creado a nivel de área las denominadas «gestorías de usuarios de atención primaria» que están siendo ocupadas por enfermeras con experiencia en gestión.

Constituyen algunos ejemplos de la función administradora de enfermería comunitaria la identificación de necesidades de salud, elaboración de censos, cumplimentación de registros, elaboración de indicadores de calidad, planificación de actuaciones específicas y evaluación de programas, etc.

Queremos destacar el papel de la enfermera como enlace entre el usuario y el sistema de salud, y en este sentido debe responsabilizarse de la organización, coordinación y administración de la unidad de enfermería, elaborar planes y programas, organizar el sistema de información y registros de enfermería, promover el desarrollo de su personal, participar en la evaluación de los servicios de salud y programas de mejora continua de la calidad e innovación de servicios para dar respuesta a las necesidades de los usuarios.

MEDICIÓN DEL PRODUCTO ENFERMERO

La medición de los productos sanitarios es bastante reciente y comenzó a desarrollarse en Estados Unidos, en 1982, con el fin de abonar los servicios hospitalarios concertados. Fetter y Thompson (9) y su equipo de la Universidad de Yale fueron los primeros en concretar los grupos relacionados con el diagnóstico (GDR), también conocidos como «sistema de pago prospectivo». Ya en 1973 se inició la confección de la International Clasification Disease (Clasificación Internacional de Enfermedades-CIE), cuya novena clasificación ya agrupa 7.960 casos-tipo de diagnósticos más 2.490 categorías-tipo de procedimientos quirúrgicos, y que constituye la base de todos los sistemas de medición de productos sanitarios.

A partir del concepto inicial de «la salud no tiene precio» en España hemos pasado a tener cada día más en cuenta que «la salud cuesta dinero». Ello ha propiciado una gran preocupación por medir el producto sanitario y tratar de ser más eficientes, es decir, conseguir los mejores

resultados al mínimo precio, lo que en nuestro caso se traduce en conseguir «cuidados de máxima calidad orientados a los resultados».

Para medir los productos sanitarios de enfermería se requiere, por un lado, un consenso que defina con claridad cuáles son y sus posibles categorías (productos iniciales, intermedios o finales) y por otro disponer de un mínimo de datos que identifique todos y cada uno de los procedimientos de cada proceso (y como consecuencia, de sus costes). Una de las características más importantes de la empresa sanitaria (hospital o centro de salud) es que el producto tiene un carácter intangible, esto no quiere decir que no está claro cuál es el servicio que produce, sino que hay ciertas dificultades para medirlo.

Tomemos un ejemplo que se usa a nivel hospitalario para la clasificación de pacientes. Se utilizan dos tipos de escalas: de isogravedad (DS, Apache, Severity Index) y de isoconsumo (Patient Management Categories-PMC). En este mismo sentido, podría considerarse como grupo «isoconsumo» la atención de enfermería en el programa del niño sano, atendiendo al protocolo del mismo; habría que realizar las correspondientes mediciones de todos los procesos en todas las visitas, con su correspondiente estimación de costes medios (tiempo/profesional, recursos materiales: vacunaciones, somatometría, consejos, etc.). De este modo, podríamos realizar valoraciones de todos los procesos y sería más fácil estimar la eficiencia de todas y cada una de las actividades o productos.

La medición del producto de enfermería debería realizarse en términos de cuidados de enfermería, y expresarse en sus propios términos. El diagnóstico enfermero sigue siendo un instrumento infrautilizado en la práctica, aunque su desarrollo avanza día tras día. Coincidimos con Gordon (10) que el diagnóstico enfermero es un concepto descriptivo y la intervención un concepto de acción. Así, las intervenciones de enfermería son las acciones realizadas para ayudar al usuario a pasar de un estado actual al estado descrito en la proyección de resultados. Estas acciones habitualmente incluyen pensar qué hacer, hacer para, hacer con, o posibilitar que el usuario haga algo (autocuidado) para influir o resolver el problema de salud. Por todo ello, sin un diagnóstico que describa el problema de salud es difícil intentar especificar los resultados, y mucho más, medirlos. Estas acciones incluyen una serie de actividades que podrían clasificarse como: actividades autónomas; derivadas, como apoyo a otros profesionales y de soporte (orientadas a dotar a la estructura organizativa, facilitando la asistencia y la coordinación).

La dificultad de medición no procede de las actividades derivadas y de soporte (técnicas), sino de las autónomas, ya que el servicio o producto es exclusivo e individualizado. El resultado de la actividad autónoma (en el hospital) no finaliza con el alta, sino que se extiende más allá, ya que debe estimular que el individuo realice los cuidados necesarios para que la vida permanezca, se desarrolle, se afirme, etc., en coordinación con el primer nivel de cuidados (atención primaria).

Cada intervención de enfermería tiene un precio. El cuidado incluye: la acción, la explicación y la intención de mejorar la calidad de vida para

fomentar la independencia y, cuando esto no es posible, la autonomía. El coste puede ser económico, social, psicológico, etc. Los beneficios son las ventajas que acompañan (o se espera que resulten de) a los resultados del tratamiento en términos de salud óptima y/o bienestar. Por ello, entre dos alternativas de intervención con el mismo efecto beneficioso, deberíamos escoger la menos cara. La valoración económica de la función de producción de enfermería requiere un sistema de contabilidad. Y para ello se precisan herramientas ágiles (la informática es imprescindible). A nivel europeo existen experiencias de autogestión de centros de salud en el National Health Service británico. En España también existen proyectos de este tipo (Córdoba, Cataluña y más recientemente Galicia). Es recomendable mantener el interés por conocer los resultados de tales experiencias y valorar los efectos que para los usuarios y los profesionales de enfermería tengan tales medidas.

El proceso de reforma de la organización sanitaria de la atención primaria ha permitido definir un nuevo perfil de atención: los cuidados de enfermería, cuyo principal objetivo es la promoción de los autocuidados. A la vez se están desarrollando mediciones del producto de enfermería que muestran que existe desigual dedicación y desarrollo de la actividad de enfermería en los diferentes programas y modalidades (11). Sin caer en triunfalismos se puede afirmar que se han dado importantes pasos aunque aún son insuficientes, por lo que es tarea de todos contribuir a profundizar en la definición de los mismos para lograr una mayor optimización de los recursos y mayor satisfacción de los usuarios y profesionales. El acceso al segundo ciclo de enfermería posibilitará en un futuro la obtención de la licenciatura con lo que la profesión podrá seguir creciendo académica, científica y socialmente.

14 Metodología de trabajo en enfermería comunitaria

R. del Pino Casado

INTRODUCCIÓN

En su trabajo diario, la enfermera comunitaria se apoya en diversas herramientas que están basadas en la aplicación del método científico a distintas áreas del conocimiento (planificación sanitaria, método epidemiológico, proceso de investigación, proceso de atención de enfermería, etc.). Estas herramientas permiten facilitar y maximizar los beneficios que los individuos, familias y comunidad reciben de los servicios de enfermería.

En el pasado, la enfermería se describía en términos funcionales como actividades realizadas por las enfermeras (1). La aplicación del método científico a los cuidados es un concepto relativamente nuevo. Así, hasta 1955 no aparece en la bibliografía el término proceso de atención de

enfermería (PAE) (2). La estructuración del proceso en las fases que hoy conocemos es aún posterior. En 1967, Yura y Walsh (3) escribieron el primer libro que definía de forma integral cuatro componentes del PAE. En 1973, la American Nursing Association (ANA) publicó las normas de la práctica de enfermería (4), que describían cinco pasos en el PAE: valorar, diagnosticar, planificar, actuar y evaluar.

La finalidad del presente capítulo consiste en iniciar en el uso del PAE a aquellas personas que decidan utilizarlo en el ámbito de la enfermería comunitaria. Para ello, se realiza un recorrido sobre las distintas etapas de este proceso incluyendo aspectos genéricos y conceptuales, características de su aplicación y operativización en atención primaria, y propuestas de herramientas que utilizar (guías de valoración, diagnósticos de enfermería, planes de cuidados estandarizados, etc.). Este triple enfoque se centrará sobre todo en la atención al individuo y la familia, dejando la faceta comunitaria sólo como aspecto a valorar dentro del proceso de atención. Antes de pasar a desarrollar el capítulo, sería interesante comentar aquellas características del trabajo de la enfermera comunitaria que influyen en la aplicación del PAE. Entre las más importantes se encuentran:

1. La estructura de atención por visitas: la atención de enfermería se lleva a cabo, por lo general, mediante visitas distanciadas en el tiempo.

2. El carácter longitudinal de la atención prestada, a lo largo de la vida de las personas.

3. La promoción del autocuidado como núcleo de la atención: entendiendo por autocuidado, siguiendo a Orem (5), la práctica de actividades que las personas inician y hacen por sí mismas para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, y supone una de las áreas fundamentales de actuación en atención primaria.

4. La importancia de la familia: desde una doble perspectiva: unidad de atención y soporte del cuidado.

5. El empleo de sistemas de historia clínica orientados a problemas de carácter multidisciplinario.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: CONCEPTO, FINALIDAD Y ETAPAS

De entre todos los métodos de resolución de problemas existentes, el método científico constituye el procedimiento más refinado y eficaz. Dicho método se ha definido como una forma ordenada de pensar o manejar datos, una búsqueda sistematizada de conocimientos y una forma de descubrir el todo lógico a partir de sus partes (razonamiento inductivo). Y consta de los siguientes pasos: comprensión del problema; recopilación de datos; formulación, evaluación y comprobación de la hipótesis y formulación de conclusiones (6).

El resto de métodos de solución de problemas se caracterizan por ser superficiales (se conforman con lo aparente), asistemáticos (organizan las experiencias según el estado de ánimo o vivencias del sujeto) y acríticos (se plantean qué pasa, pero no por qué pasa) (7).

Desde este marco, el PAE se ha definido como la aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidados de enfermería (8) o como un método sistematizado y racional de planificar cuidados de enfermería (9).

Ello implica dar cuidados de forma racional y lógica (razonamiento inductivo), planificada, y a través de un proceso sistemático y ordenado. De esta forma, la actuación de enfermería se lleva a cabo mediante una serie de etapas que representan una versión simplificada y pragmática del método científico de resolución de problemas, que pueden denominarse hechos-suposición-acción (6). Dichas etapas comienzan con la investigación de un hecho (recogida y organización de información), continúan con el establecimiento de hipótesis de trabajo (diagnóstico enfermero) y llegan hasta la elaboración, ejecución y evaluación de un plan de trabajo (plan de cuidados).

Desde un punto de vista más global, el PAE se ha definido de diversas formas, todas ellas coincidentes en ampliar el sentido instrumental de las anteriores definiciones.

Así, Griffit lo define como un instrumento para evaluar la eficacia de la intervención y demostrar el interés de la enfermera (1).

Alfaro conceptualiza el PAE como un método sistemático y organizado para administrar cuidados de enfermería eficaces y eficientes orientados al logro de los objetivos, en el que los intereses e ideales del cliente reciban la mayor consideración (10).

Iyer y cols. (11) afirman que el PAE proporciona el marco en el que satisfacer las necesidades individualizadas del cliente, familia y comunidad, e implica la existencia de una interacción cliente-enfermera, donde el cliente es el centro y ambos utilizan el proceso. Ello ayuda al cliente a enfrentarse con los cambios de salud reales o potenciales, resultando de ello una atención de enfermería personalizada.

Prácticamente todos los autores coinciden en las ventajas que aporta la utilización del PAE. Éstas pueden resumirse en las siguientes:

FIGURA 14-1 Fases del proceso de atención de enfermería.

Para el usuario. Mayor eficacia y calidad en los cuidados, al permitir evitar omisiones, dar continuidad a la atención, evaluar, personalizar e individualizar los cuidados y conseguir la participación del usuario en su plan de cuidados.

Para el enfermero(a). Ahorro de tiempo y recursos, al implicar su utilización la organización de las actividades en el tiempo, evitar duplicidades y el establecimiento de los puntos de evaluación.

El PAE, como todo proceso, está dividido en fases. Clásicamente se han considerado cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Dichas etapas constituyen un todo dinámico, cíclico e inseparable, de forma que siguen una secuencia lógica. Cada etapa depende de la precisión de la anterior, puede haber solapamientos entre las mismas. La evaluación supone revisar todas las fases anteriores y la evaluación y la valoración son tanto procesos continuos como etapas distintas (10) (fig. 14-1).

De este modo, podría plantearse por dónde debe iniciarse el adiestramiento del PAE. En este sentido, Frisch afirma que si el PAE es más circular que lineal, no habría problema por dónde empezar a enseñarlo, y que las actividades o intervenciones de enfermería pueden perfectamente ser el punto de comienzo para el adiestramiento (12).

A continuación, pueden verse algunos aspectos de la valoración, el diagnóstico, la planificación y la evaluación desde el triple enfoque comentado (conceptos, aplicación en atención primaria y herramientas de la enfermera comunitaria). En lo que concierne a la ejecución, de todos los puntos posibles a revisar en esta etapa, sólo me centraré en el registro, por considerar que otros aspectos tienen que ver más con la gestión (organización de recursos humanos, formación, etc.) que con la atención directa. Además, comentar que dicho registro lo veremos por separado en aquellas etapas donde más interesa este aspecto (la valoración y la planificación).

VALORACIÓN

La valoración constituye la primera etapa del PAE, y como tal, la base para construir todo el proceso posterior. Su finalidad es la recogida, confirmación y organización de aquellos datos sobre el estado de salud del usuario, familia o comunidad, que permitan identificar situaciones que debe atender la enfermera. Implica el primer contacto con el individuo o familia. No obstante, representa una acción de carácter continuo, ya que tiene lugar en otras etapas del PAE (evaluación) y en todos los contactos con el usuario, tanto para la detección de problemas como para el seguimiento de los ya detectados.

El resultado de esta fase depende de factores como la preparación teórica del profesional, sus valores y creencias relativos a la enfermería y la salud, las habilidades técnicas y la capacidad de relación (7).

La recogida de información conlleva para el profesional desarrollar habilidades en detección y manejo de fuentes de información, determinación de los datos de recogida y manejo de instrumentos de recogida de datos. Dicha recogida de información debe ser: planificada, sistemática (según un orden preestablecido), exhaustiva (tiene en cuenta todos los aspectos de interés) y objetiva (recoge hechos y no apreciaciones).

Desde el punto de vista de la exhaustividad, siguiendo a Alfaro (10) pueden identificarse básicamente dos tipos de valoraciones:

Valoración general. Aquella que recoge todos los aspectos del estado de salud del usuario y se realiza inicialmente (aunque también después con periodicidad variable, para detectar cambios en las necesidades del usuario).

Valoración focalizada. Aquella que se realiza para recoger datos sobre un problema específico para ver su evolución.

En lo que respecta al registro objetivo de los datos es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones: recoger hechos y no juicios de valor; cuando sea posible, anotar las apreciaciones subjetivas del usuario literalmente; si es necesario, realizar una conclusión o inferencia, aportar evidencias que la justifiquen.

En relación con las fuentes de datos, pueden resumirse en las siguientes (10): usuario, familia, otras personas significativas, registros de enfermería y/o médicos, consultas a profesionales y bibliografía relevante.

La experiencia ha demostrado la importancia de la capacitación en el manejo de los instrumentos de recogida de datos, sobre todo la entrevista. No obstante, desde este capítulo me remito en general a la abundante bibliografía existente sobre el tema y en particular a la obra de Borrell (13), ya que no es finalidad del presente capítulo el desarrollo de estos aspectos.

Por otro lado, a la hora de recoger los datos, se hace necesario un marco de referencia que oriente esta recogida y determine qué datos deben obtenerse. La elección del marco de referencia determina la selección de

unos datos y no otros, es decir, los problemas que se van a detectar. Por todo ello, puede decirse que dicha elección define, aunque de forma indirecta, el campo de actuación profesional. De ahí su importancia. Además, el marco utilizado servirá para la posterior organización o clasificación de los datos.

Son muchos los marcos de referencia utilizados en la bibliografía actual. En general se basan, bien en teorías sobre las necesidades humanas, desarrolladas en el campo de la psicología fundamentalmente, bien en teorías y modelos de enfermería que desarrollan y operativizan el concepto de necesidad humana desde la perspectiva enfermera.

En el primer grupo se incluyen los trabajos de Maslow (14) y Kalish (15). En el segundo, y sin ánimo de ser exhaustivo, tenemos: las necesidades fundamentales de Henderson (16), los requisitos de autocuidado de Orem (5), los modos adaptativos de Roy (17), las actividades de la vida diaria de Roper y cols. (18), los patrones funcionales de salud de Gordon (19), los patrones de respuesta humana desarrollados por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (20) o las necesidades humanas básicas propuestas por el modelo de autocuidados cotidianos (21, 22).

FIGURA 14-2 Valoración del nivel de autocuidado.

Además de disponer de habilidades en técnicas de recogida de datos y de una guía adecuada, la enfermera comunitaria debe conocer aquellos aspectos de la valoración específicos de su aplicación en atención primaria. Dichos aspectos pueden resumirse en los siguientes apartados:

Valoración del nivel de autocuidado. Una adecuada valoración de este aspecto debe de contener datos sobre conocimientos, actitudes y habilidades de la persona y/o familia, relativos a (fig. 14-2): la percepción del autocuidado, las capacidades actuales, las barreras para el autocuidado y los recursos para el autocuidado. La percepción del autocuidado implica valorar: importancia concedida, nivel de aceptación (óptimo, miedo-inseguridad, indiferencia, negación, rechazo) y forma de afrontamiento. Las barreras para el autocuidado son situaciones que

interfieren o dificultan el autocuidado, como pueden ser (tabla 14-1): desconocimiento, desmotivación, creencias erróneas, hábitos y costumbres arraigadas, falta de apoyo familiar, falta de recursos y estado de salud. Los recursos pueden clasificarse en individuales (capacidad de aprendizaje, que dependerá de los conocimientos y habilidades previas, el estado de salud, la etapa del crecimiento y desarrollo, el nivel de conciencia y el nivel cultural, y motivación); familiares (recursos económicos, vivienda, existencia de familiares de apoyo, tiempo y motivación de estos, y relaciones familiares), y comunitarios (infraestructuras, instituciones, asociaciones, grupos de autoayuda y demás grupos organizados).

TABLA 14-1 Barreras para el autocuidado

Conocimiento

• Desconocimiento

Actividad laboral

Motivación

• Desmotivación

• Baja autoestima

Familia

• Falta de apoyo familiar

• Cargas familiares

• Problemas familiares

Recursos

• Falta de recursos económicos, tiempo e infraestructuras necesarias

Hábitos y costumbres

• Hábitos y costumbres arraigadas

Enfermedad

• Consecuencias de la enfermedad

• Signos y síntomas

• Limitaciones de la enfermedad

• Sin percepción de la enfermedad

Creencias

• Creencias erróneas

Valoración de la familia. La familia debe valorarse desde una múltiple perspectiva: como recurso para el autocuidado, como fuente de barreras para el autocuidado (ambos comentados en el punto anterior), como entorno donde pueden aparecer problemas del hábitat físico y como unidad de atención sujeta a alteraciones de su dinámica interna (situaciones de crisis o precrisis familiares).

Familiar o persona de apoyo. En aquellos casos en los que el usuario sea incapaz de autocuidarse y se requiera de un familiar o persona de apoyo, deben conocerse los conocimientos, actitudes y habilidades de éste.

Valoración fraccionada. Debido a la estructura de atención por visitas, la valoración, al no poder realizarse en una sola visita, se lleva a cabo de forma fraccionada. Conviene tener claras algunas cuestiones: a) la primera visita debe aprovecharse para explicar el servicio que se va a prestar y para entablar una relación efectiva con el usuario, aunque no se recojan datos de sus necesidades; b) si bien no existe una recomendación concreta sobre el orden de valoración, se hace necesario comenzar descartando problemas que amenacen la vida de los usuarios, priorizándose el orden del resto de aspectos en función de las características de cada caso concreto, y c) salvo en estos problemas que amenazan la vida, es conveniente no comenzar a diagnosticar hasta no tener la valoración completada.

Operativizar el registro de los datos de valoración. Debido al carácter longitudinal de la atención es necesario racionalizar el registro de datos. Algunas ideas pueden ser útiles para esta finalidad: a) registrar sólo los datos que lleven a nuevos problemas, que sirvan para evaluar los ya existentes o que documenten situaciones que convenga recordar; b) realizar valoraciones exhaustivas inicialmente, y después con cierta periodicidad, pero no por norma coincidiendo con cada visita; c) efectuar las valoraciones encaminadas a ver la evolución de un problema (focalizadas) en el momento marcado por los objetivos, y no coincidiendo con todas las visitas o contactos con el usuario.

En el anexo 14-1 aparece, como propuesta concreta de herramientas, una guía de valoración basada en el modelo de autocuidados cotidianos.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

A partir de los datos de valoración, una vez validados y organizados, se llega a la identificación de los problemas que se van a solucionar, a través de un proceso de razonamiento inductivo y la elaboración de un juicio diagnóstico.

La historia del diagnóstico enfermero es relativamente reciente. Diversos autores (23, 24) han utilizado el término diagnóstico de enfermería desde mediados de siglo. Pero no fue hasta 1973 cuando la ANA incluye el diagnóstico como parte del PAE (4), y tiene lugar la Primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros

(25), auspiciada por Gebbie y Lavin, y a partir de la cual se crea el Grupo Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros. En la V Conferencia, en 1982, se crea la NANDA, que dará el soporte organizativo necesario para el desarrollo del diagnóstico de enfermería.

La incorporación del diagnóstico ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo profesional. Las ventajas que aporta su utilización pueden resumirse en los siguientes apartados:

1. Mejorar la comunicación profesional, a través de la utilización de un lenguaje común.

2. Contribuir a la identificación del cuerpo de conocimientos y del campo de actuación propio.

3. Servir de marco conceptual para la investigación.

4. Permitir la articulación de los contenidos curriculares en la docencia, siendo la base donde se estructuran todos los conocimientos necesarios (26, 27).

5. Usar el proceso de enfermería de forma lógica y organizada.

6. ncrementar la calidad de los cuidados a través de la personalización de éstos, la atención orientada a problemas, la utilización del diagnóstico como piedra angular de los programas de calidad y la estructuración de protocolos en función de los diagnósticos.

7. Permitir la descripción de las características de la población atendida y la planificación sanitaria, desde la perspectiva de las necesidades de cuidado.

8. Posibilitar la introducción de innovaciones en la gestión, sobre todo relacionadas con la gestión por proceso y la definición de puestos de trabajo. En relación con este último apartado, una de las líneas potenciales de desarrollo más importantes en la actualidad consiste en la creación y perfeccionamiento de sistemas de medición del producto basados en el diagnóstico enfermero (28-31).

Desde que en 1976 la ANA afirmó que «el diagnóstico de enfermería describe problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras están capacitadas y autorizadas para tratar» (32), se han sucedido las definiciones de diversos autores sobre el diagnóstico enfermero, en un intento de completar y perfilar el concepto.

No obstante, y como afirma Gordon (19), existe cierta dificultad para encontrar una definición uniformemente aceptada, debido al pluralismo teórico o coexistencia de múltiples perspectivas y teorías de enfermería. Al igual que los marcos teóricos o conceptuales orientan sobre qué información es relevante, también definen qué áreas son competencia de enfermería (cliente, finalidad y medios o intervenciones) y cuál es la orientación del diagnóstico (agencia de autocuidado, adaptación, etc.), quedando patente la complementariedad entre marco teórico y

diagnóstico enfermero. Aun así, pueden proponerse las dos definiciones siguientes:

1. Carpenito (33) define el diagnóstico de enfermería como un enunciado que describe la respuesta humana (estado de salud o alteración real o potencial de un patrón de interacción) de un individuo o grupo que la enfermera puede legalmente identificar y para el cual puede disponer de intervenciones definitivas para mantener el estado de salud o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.

2. Según la definición de trabajo aceptada por la NANDA en la IX Conferencia, celebrada en marzo de 1990, diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a procesos vitales-problemas de salud reales o potenciales. Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para alcanzar los resultados de los que la enfermera es responsable (34).

De ellas, pueden deducirse conclusiones interesantes para explicar el concepto de diagnóstico enfermero: a) el diagnóstico supone un juicio clínico basado en procesos de razonamiento inductivo; b) describe respuestas humanas a situaciones de enfermedad-procesos vitales, y c) enmarca el área de responsabilidad de la enfermera.

Otros aspectos de interés para enmarcar el concepto, están representados por la diferencia entre diagnóstico de enfermería y el resto de problemas de salud, y la clasificación de los distintos problemas que atienden las enfermeras.

A este respecto, Campbell (35) afirma que la diferencia entre el diagnóstico médico y el de enfermería consiste en que la enfermera se centra en problemas de salud relacionados con la adaptación y las limitaciones impuestas por la enfermedad y con el mantenimiento del bienestar. El médico, reconoce el proceso patológico y se centra principalmente en la etiología, la fisiopatología y el trastorno orgánico.

En relación a los tipos de problemas que atienden las enfermeras, Carpenito (33) propone el modelo bifocal para la práctica clínica, que comprende los dos focos de atención de enfermería: los diagnósticos enfermeros y los problemas interdisciplinarios. Los diagnósticos enfermeros están dentro del ámbito independiente de enfermería, es decir, son situaciones en las que la enfermera prescribe el tratamiento definitivo para lograr el resultado deseado. Puede validar la presencia del problema e iniciar las acciones para su resolución sin necesidad de acudir a otro profesional. Los problemas interdisciplinarios son ciertas complicaciones fisiológicas que han resultado o pueden resultar de situaciones fisiopatológicas o relacionadas con el tratamiento. Los profesionales de enfermería monitorizan al enfermo/usuario para detectar su inicio o controlar su evolución y cooperan con la medicina para un tratamiento conjunto definitivo. Los problemas interdisciplinarios están dentro del ámbito interdependiente o de colaboración de la enfermería, es decir, la prescripción de tratamiento definitivo parte de la enfermera y de otro profesional, que por lo general es el médico.

Si bien la situación ideal estaría representada por la existencia de un lenguaje común para denominar los diagnósticos enfermeros, la realidad es que coexisten distintas clasificaciones o taxonomías diagnósticas, y que el mencionado lenguaje común es más una declaración de intenciones que un objetivo a corto plazo. Encima de la mesa está el problema de las peculiaridades sociosanitarias y culturales de cada país y su influencia en el desarrollo y clasificación de los diagnósticos (aspectos del sistema de valores, diferencias de hábitos, características del sistema sanitario, funciones asumidas u otorgadas a la enfermera) (19, 36).

De entre todas las clasificaciones diagnósticas mundiales, la de la NANDA puede considerarse como la más utilizada. Desde 1973, primero el Grupo Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros, y posteriormente la NANDA, vienen desarrollando su taxonomía, contando en la actualidad con 150 etiquetas diagnósticas agrupadas en nueve patrones de respuesta humana (37).

Además de la taxonomía NANDA, interesa destacar el sistema de clasificación de OMAHA, desarrollado para su aplicación por la enfermera comunitaria, y que engloba varias etiquetas agrupadas en cuatro áreas (de entorno, psicosocial, fisiológica y de comportamientos de salud) (19, 38).

Dentro del panorama mundial, debe recordarse por último los trabajos del Consejo Internacional de Enfermería en su labor de recopilación de las distintas taxonomías diagnósticas, recogidas en la Clasificación Internacional para la Práctica Enfermera (39).

En el estado español, y más en concreto en atención primaria, la situación no dista mucho de la anteriormente comentada, y existen distintas clasificaciones. Cabe destacar, no obstante, por el grado de elaboración, magnitud y trayectoria de utilización, las siguientes propuestas: taxonomía NANDA (37), experiencias de adaptación de dicha taxonomía al contexto español (20, 36) y la taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos (21, 22, 40).

En un plano más operativo, la taxonomía diagnóstica empleada en atención primaria debe responder al reto de clasificar y sistematizar de manera adecuada los déficit de autocuidado (5), por ser este tipo de problemas el elemento diferencial del trabajo de la enfermera comunitaria.

En este sentido, es interesante la propuesta planteada por la taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos. Dicha propuesta se desarrolla en Andalucía, coincidiendo con el inicio de la reforma de la atención primaria, en un intento de definir el campo de actuación de la nueva enfermera comunitaria a través de la clasificación y sistematización de los problemas que diagnostica y trata. Surge de diversos grupos de trabajo realizados en varias provincias andaluzas, caracterizados por la participación de enfermeras asistenciales, la utilización de metodología inductiva, el empleo del marco conceptual de Orem y la adaptación de los trabajos de Campbell (35) y Carpenito (41).

La taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos tiene su principal utilidad en la aplicabilidad, conformando una estructura fácil de enseñar, implantar y aplicar, sin descuidar la representación del mayor número de problemas posibles y la adaptación a las características culturales y profesionales del entorno donde surge. Está sustentada por diversos estudios descriptivos que han permitido identificar y caracterizar los problemas que atiende la enfermera comunitaria (42), y desarrollada a través de estudios de validación en crónicos (43) y población infantil (en fase de desarrollo) (44). En el anexo 14-2 se expone esta taxonomía como propuesta de herramienta de trabajo.

PLANIFICACIÓN

Siguiendo la secuencia de pasos lógicos, una vez identificadas y denominadas las situaciones- problema mediante el diagnóstico enfermero, el siguiente escalón lo constituye la elaboración del plan de cuidados. Dicho plan de cuidados contiene las decisiones y estrategias necesarias para promover la solución o minimización de los problemas del usuario, permite servir de guía para la acción y de instrumento de comunicación, y está formado por los siguientes componentes: establecimiento de prioridades, identificación de objetivos y elaboración de las intervenciones y actividades.

El establecimiento de prioridades, responde a la existencia de situaciones en las que es imposible actuar sobre todos los problemas que presenta un usuario concreto, y define la importancia relativa de cada problema, y por lo tanto, qué problemas se solucionarán antes y cuáles después. Hay que tener en cuenta que la priorización clasifica los problemas según su importancia, pero no marca un orden secuencial de actuación. Por lo tanto, no es necesario solucionar por completo un problema para pasar al siguiente.

Para priorizar, es necesario decidir la importancia de los problemas en función de una serie de criterios. Como orientación general, desde un enfoque de promoción del autocuidado, deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos (40):

1. La trascendencia o grado en que se ve amenazada la vida de la persona. Marcará la urgencia de la actuación.

2. Las preferencias del usuario o cliente. Se ha de tener en cuenta que la solución de muchos diagnósticos enfermeros necesitan de la colaboración del usuario y/o la familia, por lo que sus preferencias y grado de motivación influyen en la factibilidad o posibilidad de solución del problema. En cualquier caso, el beneficiario de los cuidados tendrá algo que decir al respecto.

3. La probabilidad de resolución del problema. Viene dada fundamentalmente por la percepción de la situación problema y los recursos para el autocuidado.

Como norma orientativa, puede aceptarse la siguiente: siempre que no existan problemas que amenacen la vida (los cuales son prioritarios), la

actuación debe comenzar por aquellos problemas en los que tengamos más garantías de éxito (mayor preferencia y/o mayor probabilidad de resolución). De esta manera, nos motivamos y motivamos a nuestros usuarios.

El objetivo es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con el paciente, familia o comunidad (la resolución de un problema o el progreso hacia ella). Enunciar un objetivo es necesario para conocer específicamente lo que desea lograrse. Sin un enunciado claro y conciso del objetivo, no puede saberse si la meta de enfermería se ha alcanzado (45).

El objetivo cumple una doble finalidad: orientar la acción y permitir la evaluación al servir de patrón de comparación.

Los objetivos pueden clasificarse atendiendo a varios criterios. Si nos atenemos al tiempo de ejecución, existen objetivos a corto plazo (pueden conseguirse en horas o días) y a largo plazo (semanas o meses). Según el tipo de actividad que generan, pueden clasificarse en asistenciales (definen resultados en términos de recuperación de salud) y educativos (expresan cambios de conocimientos, actitudes y/o habilidades).

En atención primaria, debido a la estructura de atención por visitas ya comentada, puede ser más útil clasificar los objetivos según el tiempo de ejecución en objetivos intermedios (de solución en la próxima visita) y objetivos a largo plazo (al cabo de varias visitas). La alternativa está en utilizar objetivos a largo plazo o fraccionarlos en varios intermedios. Como sugerencia, debe tenerse en cuenta que los objetivos intermedios son necesarios para usuarios o profesionales desmotivados que necesitan la satisfacción del logro del objetivo y para profesionales que se inician en el PAE y deben ir poco a poco. No obstante, siempre que no se den estas situaciones, debe tenderse a objetivos a largo plazo, para así agilizar el proceso.

A nivel operativo, los objetivos se componen de las siguientes partes: sujeto (el usuario), verbo (acción del usuario), criterio de realización (grado de ejecución de la acción: cantidad, calidad y tiempo) y condición (circunstancias bajo las cuales se ejecutará la acción). Por ejemplo: el paciente (sujeto) andará (verbo) 15 minutos diarios dentro de 2 meses (criterio) con ayuda de muletas (condición).

A la hora de formular objetivos, pueden ser interesantes las siguientes recomendaciones (10, 45):

1. Deben enfocarse hacia el comportamiento del usuario, describiéndose en forma de resultados del usuario (y no como acciones de enfermería), en términos que sean observables y medibles.

2. Deben de ser importantes para el usuario, y por lo tanto, asumidos por éste y la familia u otras personas de apoyo, siempre que sea posible. En el caso de objetivos educativos dirigidos a la esfera del comportamiento, este aspecto representa la base para la implicación del usuario a la hora de consensuarse el plan de cuidados.

3. Deben ser realistas en cuanto a la capacidad del usuario y al grado de habilidad y experiencia de la enfermera.

4. Cada objetivo se deriva de un solo diagnóstico de enfermería y está relacionado con la primera parte del diagnóstico.

Una vez que se han establecido los objetivos en relación con los diagnósticos de enfermería, la siguiente fase es la determinación de las intervenciones de enfermería que ayuden al usuario a lograr los objetivos marcados.

A nivel operativo, pueden distinguirse dos grupos de intervenciones: las que guardan relación con la etiqueta diagnóstica y las que guardan relación con la etiología (46). La causa constituye el eje principal para explorar las alternativas de intervención. No obstante, existen problemas cuya etiología no puede ser modificada ni eliminada, pero sí pueden ser paliados o controlados mediante determinadas actividades independientes. En este caso, tanto los objetivos como las intervenciones derivan únicamente de la etiqueta diagnóstica, y dichas intervenciones están encaminadas a la reducción, control o eliminación de las manifestaciones del problema.

En atención primaria, las intervenciones pueden clasificarse según su carácter en: valoración de necesidades, controles periódicos de signos y síntomas para detección y/o seguimiento de problemas medicosociales, captación, derivación a otros profesionales, procedimientos clínicos derivados del diagnóstico y tratamiento médico, cuidados realizados en régimen de suplencia total o parcial, apoyo emocional y educación para la salud. Estas intervenciones pueden englobarse en la esfera independiente, interdependiente o colaborativa, o dependiente (tabla 14-2). La esfera dependiente consiste en acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico (actividades delegadas) y está formada por procedimientos clínicos tales como: administración de medicación, administración de vacunas, curas, suturas, vendajes e inmovilizaciones, sondajes, aerosolterapia, oxigenoterapia y técnicas diagnósticas (ECG, espirometría, Mantoux, etc.). La esfera interdependiente supone la parte de colaboración con el médico, o con cualquier otro profesional, en el marco de los distintos programas de salud, y la conforman los controles periódicos, determinadas actividades delegadas que se realizan según protocolos clínicos conjuntos o con un determinado grado de autonomía de decisión (curas, vacunas, sondajes, Mantoux, etc.) y las derivaciones. La esfera independiente está formada por intervenciones tendentes a la atención a las necesidades: valoración, captación, educación para la salud orientada fundamentalmente al autocuidado, apoyo emocional y en menor medida, cuidados de suplencia. La educación para la salud constituye el grueso de la actividad de la enfermera comunitaria, y es una de las actividades que más se identifica con el autocuidado. Ahora bien, no todas las actividades de educación para la salud promueven el autocuidado, como puede ser el caso de los programas educativos estandarizados, que se emplean con carácter eminentemente informativo, sin tener en cuenta variables personales, familiares y sociales, que permitan personalizar los mensajes y utilizar elementos motivadores (47).

TABLA 14-2 Clasificación de intervenciones de enfermería en atención primaria

Esfera independiente

Esfera interdependiente

Esfera dependiente

Valoración

Controles periódicos

Actividades derivadas del diagnóstico y tratamiento médico

Captación

Derivación


Actividades delegadas realizadas de forma autónoma

Apoyo emocional

Cuidados de suplencia

Una de las principales líneas de trabajo en la actualidad consiste en el desarrollo de un lenguaje común de intervenciones enfermeras (39, 48). Según Gordon (19), un lenguaje uniforme para las intervenciones enfermeras permite el acceso a la bibliografía y a la mejora en la comunicación entre clínicos e investigadores.

En el estado español, se observan diversas experiencias tendentes a la elaboración de un catálogo de intervenciones, fundamentalmente como respuesta al problema de la medición del producto enfermero y desarrolladas sobre todo en el ámbito hospitalario, de las que el máximo exponente lo constituye el Proyecto Signo del INSALUD (49). En atención primaria existen ya interesantes experiencias que se enmarcan dentro de proyectos en consolidación (50, 51).

Otro de los aspectos a tener en cuenta lo constituyen los planes de cuidados estandarizados, que son protocolos específicos de cuidados destinados a solucionar problemas/diagnósticos enfermeros predecibles en usuarios que poseen una característica común (grupo de edad o proceso patológico). Dichas herramientas aparecen para dar respuesta a una doble misión: unificar criterios de atención y dar soporte orientativo-formativo. Si bien son muy útiles para orientar la acción, es necesaria su individualización en cada caso concreto para garantizar la personalización de los cuidados.

Para realizar planes de cuidados estandarizados en atención primaria desde la perspectiva del autocuidado, de una forma ágil y sencilla, pueden ser interesantes las siguientes recomendaciones:

1. Los planes de cuidados estandarizados deben de ser parte integrante de un protocolo, en el que además aparezcan, como mínimo, los siguientes apartados: justificación, criterios de atención (inclusión, seguimiento y derivación a otros profesionales) y guía de valoración.

2. Los protocolos, y por lo tanto los planes de cuidados estandarizados deben elaborarse por programa de salud, grupo de edad y/o proceso patológico (p. ej., diabetes, seguimiento de la salud infantil, pacientes terminales, etc.).

3. Cada plan de cuidados se organiza en torno a autocuidados concretos (alimentación, ejercicio físico, etc.). Cada apartado de autocuidado consta de (52): diagnósticos enfermeros más frecuentes; objetivos a conseguir en esa área de autocuidado, sin especificar en cantidad y tiempo; e intervenciones, de acuerdo con la siguiente estructura:

a) Adiestramiento básico: paquete mínimo de contenidos de educación para la salud que hay que impartir en cada necesidad, en caso de falta de conocimientos.

b) Solución de problemas: enumeración de las principales barreras para el autocuidado y de las actividades necesarias para su solución (desmotivación, creencias erróneas, falta de apoyo familiar, etc.).

c) Seguimiento: actividades necesarias para el mantenimiento de los logros conseguidos.

Por último, puede ser útil hacer algunos comentarios sobre cómo agilizar el registro del plan de cuidados:

1. Anotar el plan de cuidados en la hoja de seguimiento (53), o similar (hoja donde se registra cada visita a los usuarios, mediante un formato de motivo de consulta, exploración/ valoración, problemas y actuación) fraccionándolo en las distintas visitas, de forma que se registren en cada visita sólo los objetivos e intervenciones en los que se va a actuar para la próxima visita. Esta recomendación sirve también de alternativa a la estructura clásica de los sistemas de registro orientados a problemas, consistente en emplear una hoja para redactar el plan (problema, objetivo e intervenciones) y otra para las notas de evolución mediante el formato SOAP (subjetivo, objetivo, valoración y plan) (11), unificando las dos hojas en una sola.

2. Utilizar objetivos a largo plazo, siempre que sea posible.

3. Anotar las intervenciones que estén protocolizadas sin realizar descripción alguna, remitiendo al protocolo correspondiente.

EVALUACIÓN

La evaluación del plan de cuidados consiste en la emisión de un juicio de valor sobre si se han conseguido los resultados esperados expresados en los objetivos, e implica decidir si se modifica, continúa o finaliza el plan.

Dado que existe consenso entre autores de que lo que se evalúa es el cumplimiento de los objetivos, es de gran importancia que dichos objetivos, tal y como se decía en el apartado anterior, sean mensurables y, por lo tanto, que el criterio de realización esté adecuadamente expresado en cantidad, calidad y tiempo de consecución.

La evaluación consta de las siguientes partes (10): evaluación del logro de los resultados esperados, identificación de las variables que afectan al logro de los resultados esperados y decisión de continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados.

La evaluación del logro de los objetivos implica la realización de una valoración para determinar el estado actual, compararlo con los resultados esperados y ver si se han cumplido o no los objetivos. Para ello, se utilizan los mismos elementos que en la etapa de valoración (fuentes, instrumentos de recogida, etc.). De ahí que se haya comentado anteriormente que valoración y evaluación eran tanto etapas distintas como procesos continuos.

La identificación de las variables que afectan al logro de los objetivos se realiza cuando no se han conseguido totalmente los objetivos, sirve para establecer factores que dificultan y facilitan este logro, y permite la comprensión de todo el proceso.

Con los pasos anteriores, se está en disposición de decidir si se finaliza el plan (si se han conseguido los objetivos), se continúa (si no se han conseguido los objetivos y no se han identificado factores que faciliten o dificulten los cuidados) o se modifica (si no se han conseguido los objetivos y se han identificado factores), realizando cambios en la valoración, diagnósticos identificados, planificación y/o ejecución, completando así la circularidad del PAE.

BIBLIOGRAFÍA1. Griffith J, Cristensen P. Proceso de atención de enfermería. México: El Manual Moderno, 1986.2. Hall LJ. Quality of nursing care. Public health news. Newark: State Departament of Health, 1955.3. Yura H, Walsh MB. The nursing process: assesing, planning, implementing, evaluating. New York: Appleton-Century-Crofts, 1967.4. American Nurses’ Association. Standars of nursing practice. The Association. Kansas City, 1973.5. Orem DE. Nursing: concepts of practice, 4.a ed. St. Louis: Mosby, 1991.6. Francis GM. La llamada solución de problemas. J Nurs Educat 1967; 6: 27-29.7. Serrano Parra MD, Garrido Abejar M. Proceso de enfermería. Parte III. En: Fernández C, Garrido M, Santo Tomás M, Serrano MD, eds. Enfermería fundamental. Barcelona: Masson, 1995.8. Marriner A. El proceso de atención de enfermería. Un enfoque científico. México: El Manual Moderno, 1983.9. Kozier B, Erb G, Blais K. Conceptos y temas de la práctica de la enfermería, 2.a ed. México: McGraw-Hill- Interamericana, 1995.

10. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso de enfermería. Guía paso a paso, 4.a ed. Barcelona: Springer, 1998.11. Iyer P, Tapich B, Bemocchi-Losey D. Proceso de enfermería y diagnósticos de enfermería. Madrid: Interamericana, 1993.12. Frisch N. Teaching diagnosis and interventions. Nurs Diagnosis 1996; 7 (4): 131.13. Borrell F. Manual de entrevista clínica. Barcelona: Doyma, 1989.14. Maslow A. El hombre autorrealizado, 7.a ed. Barcelona: Kairos, 1987.15. Kalish R. La perspectiva del desarrollo humano. Madrid: Pirámide, 1982.16. Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Genève: CIE, 1971.17. Roy C. Introduction to Nursing: an adaptation model. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1984.18. Roper N, Logan WW, Tierney AJ. Proceso de atención de enfermería. Modelos de aplicación. Madrid: Interamericana, 1985.19. Gordon M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación, 3.a ed. Madrid: Mosby/Doyma, 1996.20. Ugalde Apalategui M, Rigol i Cuadra A. Diagnósticos de enfermería. Taxonomía NANDA. Traducción, revisión y comentarios. Barcelona: Masson, 1995.21. Romero A, Germán C. El modelo de autocuidados cotidianos. Index de Enfermería 1989; 1 (2): 38-43.22. Del Pino R, Frías A, Palomino PA, Cantón D. Modelos en enfermería comunitaria. Rol de Enfermería 1995; 207: 57-63.23. Fry V. The creative approach to nursing. Am J Nurs 1953; 53: 301.24. Abdellah FG y cols. Patient-centered approaches to nursing. New York: McMillan, 1961.25. Gebbie KM, Lavin MA. Classification of nursing diagnoses: proceedings of the first nacional conference. St. Louis: Mosby, 1975.26. García C, Calvo E, Carcía S, Carrión T. Utilización de los diagnósticos de enfermería en la enseñanza. Notas de Enfermería 1991; 1 (6): 13-19.27. Luis MT. Uso de los diagnósticos de enfermería en la enseñanza de la enfermería médico-quirúrgica. Notas de Enfermería 1990; 1 (1): 19-26.28. Halloran E, Halloran D. Exploring the DRG nursing equation. Am J Nurs 1985; 85: 1093.29. Roberts SL. The future marriage between diagnosis related groups and nursing diagnosis related groups. Crit Care Nurs Q 1987; 9 (4): 70-81.30. Halloran EJ, Kiley M, England M. Nursing diagnosis, DRGs, and length of stay. Appl Nurs Res 1988; 1 (1): 22-26.31. Roberts SL. Achieving professional autonomy through nursing diagnosis and nursing DRGs. Nurs Adm Q 1990; 14 (4): 54-60.32. American Nurses’ Association. The American Nurse. Am Nurse’ Ass 1976; 8: n.o 11.33. Carpenito LJ. Diagnóstico de enfermería, 5.a ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1995.

34. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros de la NANDA. Definiciones y clasificación 1999-2000. Madrid: Harcourt, 1999.35. Campbell C. Tratado de Enfermería: diagnóstico y métodos. Barcelona: Doyma, 1987.36. Cuesta Zambrana A, Guirao y Goris JA, Benavent Garcés MA. Diagnóstico de enfermería. Adaptación al contexto español. Madrid: Díaz de Santos, 1994.37. North American Nursing Diagnosis Association. Nursing diagnoses: definitions and classification 1997-1998. NANDA, 1996.38. Martin KS, Scheet N. Omaha system: application for community nursing. Philadelphia: Saunders, 1992.39. Consejo Internacional de Enfermeras. Clasificación Internacional para la Práctica de la Enfermería. Versión alfa. CIE. Febrero, 1998.40. Germán C, Romero AM, Nieto MJ, Bujaldón MA. Metodología del trabajo de enfermería en la comunidad. Cap. 42. En: Mazarrassa G, Sánchez M, Sánchez G, Merelles A, eds. Salud Pública y Enfermería Comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996.41. Carpenito LJ. Diagnóstico de enfermería. Madrid: Interamericana, 1986.42. Palomino P, Frías A, Del Pino R. Los productos enfermeros en atención primaria de salud: aproximación desde el marco de cuidados. Enfermería Clínica 1995; 5 (2): 32-35.43. Frías Osuna A, Del Pino Casado R, Germán Bes C y cols. Validación de la taxonomía diagnóstica de los problemas identificados con mayor frecuencia por los enfermeros en pacientes con hipertensión arterial en atención primaria. Enfermería Clínica 1993; 3: 102-108.44. Del Pino R, Frías A, Palomino P. Estudio y sistematización de problemas de autocuidado en la población infantil de cero a cuatro años en centros de salud de la provincia de Jaén. Proyecto de investigación subvencionado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía para 1997 (sin editar).45. Murray ME, Atkinson LD. Proceso de atención de enfermería. México: McGraw-Hill-Interamericana, 1996.46. Luis MT. Diagnósticos enfermeros. Un instrumento para la práctica asistencial, 2.a ed. Madrid: Mosby-Doyma, 1996.47. Germán C, Heierle C. Autocuidados ¿una cuestión de educación? Index de Enfermería 1994; 7: 16-19.48. McCloskey J, Bulechek G. Nursing Intervention Classification (NIC). 2.a ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996.49. INSALUD. Hacia un club de enfermería: el catálogo de acciones. Madrid: INSALUD, 1994.50. Duarte G, Montesinos M, Sadurní A, Sicilia I, Aparicio C. Definición de un catálogo de intervenciones de enfermería y su utilización como hoja de registros de las actividades de enfermería en las consultas de atención primaria. Enfermería Clínica 1998; 8 (5): 203-209.51. Campo MA, Oriach MR, Viladot A y cols. Servicio de cuidados enfermeros según modelo conceptual de Virginia Henderson. Implantación, resultados y costes. Metas. Marzo 1999; 13: 8-14.

52. Cantón Ponce D, Del Pino Casado R. Recomendaciones sobre la elaboración de protocolos. Linares (Jaén), 1997. (Sin publicar).53. Rodríguez M, Sagristá M. Manual de normas para la utilización de la historia en atención primaria. Serie Manuales, n.o 2. Sevilla: Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, 1986.

ANEXO 14-1 Guía de valoración

Esta guía está pensada para servir de orientación en la recogida de datos, desde una perspectiva de autocuidado y para la atención individual. Puede completarse con aspectos específicos de cada grupo de edad, programa de salud o proceso patológico. Para su utilización en atención domiciliaria, debe de completarse como mínimo con datos sobre la vivienda y sobre las relaciones familiares.

Los datos de carácter individual se recogerán del usuario o en su caso, del familiar o persona de apoyo.

Los distintos ítems se estructuran en dos partes: una específica, que hace referencia a necesidades concretas (alimentación, eliminación, higiene, actividad, reposo, sueño, tiempo libre, medicación, seguridad, bienestar y uso de los servicios sanitarios), y otra genérica, que no se centra en una necesidad concreta y que valora los conocimientos generales y la actitud ante la etapa vital o enfermedad.

Alimentación

1. Dieta habitual: ingesta calórica, proporción de los distintos principios inmediatos, conocimientos dietéticos, ingesta y tipo de líquidos, disposición previsible a seguir recomendaciones dietéticas.

2. Importancia concedida a la alimentación diaria.

3. Hábitos alimentarios: horario de comidas, dónde y con quién come, grado de satisfacción que produce el acto de comer, influencia del estado de ánimo en el apetito.

4. Recomendaciones dietéticas (si fueran necesarias): tipo, seguimiento de estas recomendaciones, recursos y barreras para dicho seguimiento.

Eliminación

1. Eliminación intestinal: patrón habitual (frecuencia), características (consistencia, color), problemas (diarrea, incontinencia, estreñimiento), utilización de hierbas o laxantes.

2. Eliminación urinaria: patrón habitual (frecuencia, diuresis), características (olor, color), problemas (incontinencia, retención, molestias: picor, tenesmo, etc.).

3. Medidas que favorecen la eliminación (si fueran necesarias): importancia concedida, seguimiento de éstas, recursos y barreras para dicho seguimiento.

Higiene

1. Higiene corporal: importancia concedida, aspecto general (anejos, vestidos, olor), estado de la piel, sudación, hidratación) y alteraciones (irritación, maceración, infecciones), tipo de aseo y frecuencia, recursos y barreras para la higiene diaria.

2. Aspectos específicos de la higiene corporal (utilizar el mismo esquema de valoración que en apartado 1): higiene bucodental e higiene de los pies.

3. Higiene postural y medioambiental: importancia concedida, seguimiento de consejos, recursos y barreras.

Actividad reposo-sueño

1. Actividad física:

a) Actividad laboral y/o actividades de la vida diaria: características y tiempo dedicado.

b) Ejercicio físico terapéutico: opinión sobre los efectos beneficiosos del ejercicio físico, características, tiempo dedicado, recursos y barreras para llevar a cabo un programa de ejercicio físico terapéutico.

2. Reposo: tiempo y características del mismo.

3. Sueño: número de horas y distribución, problemas (somnolencia, insomnio), uso de sedantes y consumo de excitantes. Medidas que favorecen el descanso nocturno (si fueran necesarias): importancia concedida, seguimiento de éstas, recursos y barreras para dicho seguimiento.

4. Estrés: situación actual. Medidas que favorecen el control del estrés (si fueran necesarias): importancia concedida, seguimiento de éstas, recursos y barreras para dicho seguimiento.

Ocupación del tiempo libre

Importancia concedida o actitud ante el tiempo libre, cuantía y distribución, tipo de actividad( es) (tanto individuales como grupales), aficiones y gustos, recursos y barreras para llevar a cabo estas aficiones.

Uso de la medicación prescrita

Tipo de medicación prescrita y pauta, conocimiento sobre la toma de medicación (dosis, horario y vía de administración), importancia concedida, automedicación, recursos y barreras para seguir la pauta prescrita.

Uso de los servicios sanitarios

Conocimiento sobre prestaciones de los diferentes servicios sanitarios. Número de veces y motivo de asistencia a: médico general, especialista, servicio de urgencias, trabajador social.

Utilización de la consulta de enfermería: falta de citas sin una justificación, demanda más citas de las programadas, demanda de servicios que la consulta de enfermería no puede cubrir.

Seguridad y bienestar

1. Valoración de signos y síntomas por sistemas corporales (biomédico):

a) General: presión arterial, frecuencia cardíaca, peso, talla.

b) Específica: dependerá de la situación o enfermedad, y estará constituida por signos y síntomas definitorios de malestar, complicaciones, signos y síntomas de alarma, y efectos secundarios de la medicación.

2. Valoración de la capacidad del usuario de identificar y actuar ante signos y síntomas de alarma (si fuera necesario): importancia concedida, situación actual, barreras y recursos.

Conocimientos generales y actitud del usuario y familia ante su etapa vital/enfermedad

1. Conocimientos del usuario y familia: aspectos generales (conocimiento de su etapa de crecimiento y desarrollo o de su enfermedad, en caso de que exista ésta), factores de riesgo y comportamientos perjudiciales, comportamientos saludables y complicaciones.

2. Actitud del usuario y familia: nivel de aceptación (óptimo, miedo-inseguridad, indiferencia, negación, rechazo), forma de afrontamiento y colaboración previsible.

ANEXO 14-2 Taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos

Para comprender adecuadamente la taxonomía diagnóstica, es necesario repasar algunas premisas: las bases conceptuales, los tipos de déficit, la triple perspectiva de las situaciones susceptibles de atención de enfermería y la definición operativa del diagnóstico.

La taxonomía se basa en dos conceptos fundamentales: el autocuidado y la adaptación.

El término autocuidado se toma del modelo de Orem, que lo define como la práctica de actividades que las personas inician y hacen por sí mismas para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. Supone la finalidad última de la actuación de la enfermera.

La adaptación tiene que ver con la esencia del diagnóstico de enfermería, como representación de un problema de salud originado por una respuesta adaptativa inadecuada a una nueva situación motivada por la enfermedad o etapa vital.

Desde esta perspectiva, el diagnóstico de enfermería puede definirse como una conclusión sobre el estado de salud de la persona, familia o comunidad, que representa una respuesta desadaptativa a una necesidad alterada por la enfermedad o etapa vital, y que se manifiesta en la ausencia de autocuidado, bienestar y/o salud. En este sentido, los diagnósticos de enfermería pueden referirse a tres tipos de déficit: de autocuidado, de seguridad y de bienestar.

Hablamos de déficit de autocuidado cuando la persona o familia no es capaz de realizar los cuidados necesarios para su salud por sí mismos. Se habla de déficit de bienestar cuando hay sensaciones de incomodidad. El déficit de seguridad aparece cuando está comprometida la salud.

Así, utilizando la terminología de la clasificación de intervenciones anteriormente expuestas, el campo de actuación de la enfermera queda configurado según se muestra en el siguiente esquema:

Déficit de autocuidado

Déficit de seguridad

Déficit de bienestar

Autocuidado

Derivación

Suplencia

Esfera independiente

Esfera interdependiente

La triple perspectiva se basa en el concepto de respuesta adaptativa: una misma situación puede desencadenar una desadaptación a nivel del autocuidado, a nivel del bienestar y/o a nivel de la seguridad.

Como por ejemplo, la aparición de estreñimiento puede suponer la existencia de un déficit de autocuidado (no seguir una dieta rica en fibra), un déficit de bienestar (incomodidad) y/o un déficit de seguridad (enfermedad intestinal).

Desde el punto de vista de la enfermera, el diagnóstico representa aquellos problemas de salud que trata de forma independiente. Desde la perspectiva del usuario, representa la existencia de una necesidad alterada no satisfecha. Desde la perspectiva metodológica, el diagnóstico es una construcción que consta de dos partes: problema de salud más causa, estando definidos y clasificados los problemas mediante las etiquetas diagnósticas. En esta taxonomía, el problema está compuesto por la etiqueta y la dimensión de cuidado alterada, como puede observarse en el siguiente ejemplo:

Problema

Causa

Etiqueta

Dimensión alterada

Dificultad para

El ejercicio físico

Falta de motivación

Pasemos a describir seguidamente las etiquetas diagnósticas las cuales se agrupan de la siguiente forma:

1. Etiquetas que indican déficit de autocuidado:

a) Falta de conocimientos sobre

b) Dificultad para

c) Incapacidad para

d) Rechazo a

2. Etiquetas que indican déficit de seguridad:

a) Inestabilidad de

b) Indicios de detección de

c) Lesión de

3. Etiquetas que indican déficit de bienestar:

a) Molestias por

Etiquetas que indican déficit de autocuidado

Responden a la pregunta: ¿es capaz el paciente de realizar los cuidados por sí mismo?

Falta de conocimientos sobre

Definición: la persona no es eficaz en la realización de la tarea específica por falta de información y/o adiestramiento básico ante una situación nueva.

Valoración: a) datos subjetivos: preguntas del individuo acerca de información concreta o la falta de éstas, y respuestas equivocadas, y b) datos objetivos: presencia de comportamientos inapropiados por información y/o adiestramiento básico inadecuados.

Ejemplo: falta de conocimientos sobre dieta hipocalórica.

Dificultad para

Definición: la persona (o la familia) no realiza o realiza parcialmente el autocuidado y necesita supervisión y/o suplencia parcial

Valoración: a) datos subjetivos: la persona (o familia) dice que le es difícil o es incapaz de conseguir una solución/objetivo, describe métodos de solución sin éxito, aunque puede no haber intentado ninguno, y b) datos objetivos: posee capacidad funcional para realizar el autocuidado, puede presentar un comportamiento o signos que indiquen que los métodos intentados proporcionan efectividad parcial pero no completa, así como repetidos esfuerzos por conseguir un determinado objetivo o solución.

Ejemplo: dificultad para el cuidado de los pies relacionado con falta de motivación.

Incapacidad para

Definición: la persona (o la familia) no realiza el autocuidado y necesita suplencia total.

Valoración: a) datos subjetivos: la persona dice que es incapaz de cuidar de sí misma, cuenta intentos de autocuidado y/o solicita ayuda para realizar el autocuidado, y b) datos objetivos: no posee capacidad funcional para realizar el autocuidado, presenta comportamientos o signos que indican que los métodos intentados proporcionan efectividad nula para realizar los autocuidados, o no puede llevar a cabo ningún método.

Ejemplo: incapacidad para la autoinyección de insulina relacionado con ceguera.

Rechazo a

Definición: la persona y/o familia se desvía de los consejos y recomendaciones dados por los profesionales de la salud (plan de cuidados), no queriendo hacer intentos de realizar el autocuidado (negación expresa total o parcial), una vez iniciado el proceso de relación. Existe fracaso terapéutico y/o deterioro del proceso de relación y se hace necesario un cambio de estrategia.

Valoración: a) datos subjetivos: el paciente o familia manifiestan que no ven las ventajas de seguir el plan de cuidados, las experiencias anteriores o experiencias similares fueron ineficaces, y b) datos objetivos: la persona o familia no realiza el plan de cuidados.

Ejemplo: rechazo a la dieta hipocalórica relacionado con escasa autoestima.

Etiquetas que indican déficit de seguridad

Engloban aquellos problemas que suponen un riesgo para la salud de la persona.

Inestabilidad de

Definición: la persona, ante un proceso ya diagnosticado, presenta signos inestables que indican un desequilibrio fisiológico y/o psicoemocional que amenazan la integridad del sistema corporal. Cuando dichos signos se refieran a aspectos psicoemocionales se diagnosticarán como inestabilidad emocional.

Valoración: a) datos subjetivos: la persona puede expresar los síntomas, y b) datos objetivos: la persona presenta signos inestables que pueden indicar un desequilibrio que amenace la salud.

Ejemplo: inestabilidad de las cifras de presión arterial (en un paciente ya diagnosticado de hipertensión arterial).

Indicios de detección de

Definición: la persona presenta, por primera vez, signos anormales significativos de una alteración de la salud.

Valoración: a) datos subjetivos: la persona puede contar signos significativos, y b) datos objetivos: durante el reconocimiento presenta hallazgos que no entran dentro de los límites normales estándar.

Ejemplo: indicios de detección de hipertensión arterial (en un usuario no diagnosticado de hipertensión)

Lesión de

Definición: heridas de pequeño tamaño que precisan atención sanitaria.

Valoración: a) datos subjetivos: el paciente se queja de dolor en una zona determinada e informa de la causa que provocó la lesión, y b) datos objetivos: se observan signos tales como hematoma, eritema, infección local, herida abierta, etc.

Ejemplo: lesión del pie izquierdo (úlcera vascular) relacionada con diabetes mellitus.

Etiquetas que indican déficit de bienestar

Responden a la pregunta de ¿está incómoda la persona?

Molestias por

Definición: experiencia desagradable de sensaciones físicas (calor, frío, sequedad de boca, intensidad del sonido) o psíquicas (ansiedad, frustración).

Valoración: a) datos subjetivos: la persona describe la experiencia como una sensación desagradable, y b) datos objetivos: puede presentar comportamientos como quitarse o aflojar un vendaje apretado, buscar una manta si tiene frío, pedir ayuda para paliar el dolor, etc.

Ejemplo: molestias por dolor en rodilla relacionado con artrosis.

15 Organización funcional y modalidades de atención en enfermería comunitaria

R. del Pino Casado

A. Frías Osuna


INTRODUCCIÓN

La enfermería comunitaria tiene una trayectoria reciente en nuestro país. Si se analizan los acontecimientos ocurridos en los últimos años, podemos observar que dos hechos marcan el inicio de la orientación hacia la comunidad: la incorporación de los estudios de enfermería a la universidad y la reforma de la atención primaria de salud.

Con la incorporación de los estudios de enfermería en la universidad en el año 1977, se posibilitaron las modificaciones del plan de estudios y su reorientación hacia los cuidados, superando así una marcada orientación biomédica.

La reforma de la atención primaria se ha llevado a cabo de modo desigual en las distintas comunidades autónomas, pero en general todas las experiencias han tenido en común una serie de características que pueden resumirse en las siguientes (1): a) descentralización y desconcentración administrativa hacia las nuevas unidades de gestión; b) reordenamiento geográfico de la atención, con redistribución y mayor dotación de recursos humanos y materiales; c) organización de los centros a través del trabajo en equipo y los programas de salud, dentro de una estructura matricial con objetivos compartidos, y d) orientación de la atención sanitaria hacia la promoción y prevención, la atención integral, la participación de la comunidad y la planificación de actividades.

En términos generales, la aparición de los centros de salud ha supuesto el inicio de una época de transición del modelo vigente, de carácter biomédico, al nuevo modelo de cuidados. Así, se ha pasado de una situación en la que las actividades estaban constituidas por tareas delegadas del diagnóstico y tratamiento médico, centradas en la asistencia y curación del individuo, a otra en la que, además de las anteriores actividades, aparecen funciones relacionadas con los cuidados y la promoción de salud, en un ámbito individual, familiar y comunitario (tabla 15-1).

TABLA 15-1 Modelo biomédico frente a modelo de cuidados

Criterio

Biomédico

Cuidados

Orientación de la atención

Curación

Curación, prevención y promoción

Actividades

Delegadas del médico

Cuidados

Educación sanitaria

Actividades delegadas

Objeto de la atención

Individuo

Individuo, familia y comunidad

TABLA 15-2 Orientación según el tipo de actividad y receptor de algunas de las modalidades de atención

Receptor de las actividades

Tipo de actividad

Individuo

Familia

Comunidad

Cuidados/promoción


Visita domiciliaria

Trabajo con la comunidad

Tareas delegadas

Servicios comunes (sala de curas y avisos a domicilio)

Desde esta perspectiva, la aparición de la enfermería comunitaria ha puesto sobre la mesa importantes retos ya que, para satisfacer las nuevas

funciones ha sido necesario definir el campo de actuación profesional (necesidades a atender, diagnósticos de enfermería, etc.), desarrollar nuevas formas de atención directa (nuevas modalidades de atención), incorporar nuevos instrumentos y técnicas de trabajo (proceso de atención de enfermería, educación para la salud, etc.) e introducir elementos organizativos en el marco del equipo de atención primaria.

El presente capítulo pretende realizar un breve recorrido sobre los aspectos organizativos del trabajo de la enfermera comunitaria, con la finalidad de elaborar un marco que permita la discusión de distintas fórmulas y aproximaciones organizativas. La anterior finalidad nos obliga a realizar previamente, para facilitar la comprensión y encuadre del tema, una revisión de las distintas modalidades de atención, dónde introducir los aspectos más interesantes, ya que dichas modalidades se verán con más detenimiento en capítulos posteriores.

MODALIDADES DE ATENCIÓN

Por modalidades de atención se entienden las diferentes formas de atención directa de enfermería que permiten ofertar cuidados de una forma amplia, funcional, atractiva y útil para los ciudadanos y los servicios de salud (2). Las modalidades básicas son: la consulta de enfermería, la atención domiciliaria, el trabajo con la comunidad, los servicios comunes y la colaboración con otros profesionales (3) (tabla 15-2).


Esta modalidad de atención, que ha sido emblemática del nuevo rol de enfermería comunitaria, permite la atención individualizada en el marco del centro de salud, con una doble finalidad: la atención a las necesidades de cuidado de la población susceptible (faceta independiente) y/o el control de la situación clínica de los distintos usuarios para la detección precoz de descompensaciones, complicaciones, nuevos procesos, etc. (faceta de colaboración).

De forma orientativa, se consideran grupos susceptibles de inclusión en consulta de enfermería a los siguientes (2): a) usuarios con largos tratamientos; b) usuarios diagnosticados de procesos crónicos; c) enfermos agudos que requieran supervisión, aprendizaje de autocuidados, tratamientos complejos, etc.; d) pacientes posthospitalizados; e) usuarios incluidos en programas específicos como planificación familiar, control de embarazo, control del niño sano, ancianos y, finalmente, f) aquellos procesos que el equipo acuerde su inclusión, así como todos los usuarios que requieran asesoramiento en materia de autocuidados.

El acceso de estos grupos a la consulta de enfermería puede establecerse de tres formas:

1. Derivación desde la consulta médica o de otros profesionales (como el trabajador social) o derivación hospitalaria (informe de cuidados al alta).

2. Captación directa por parte de enfermería, a través de una actitud activa de búsqueda.

3. Demanda directa por parte de la población.

El análisis de la situación actual, así como de la revisión de estudios realizados sobre las distintas modalidades de atención (4, 5) permiten sacar conclusiones de interesante aplicación práctica sobre estrategias de mejora: a) si bien todas las vías de acceso son importantes, debe destacarse la necesidad de potenciar la captación propia, ya que por diversos motivos, suele estar poco desarrollada; b) es necesario desarrollar mecanismos adecuados de comunicación con el resto del equipo (inclusión en consulta de enfermería, derivaciones, etc.), para garantizar una atención fluida y evitar masificaciones; c) es imprescindible la formación de la enfermera en entrevista y formas de motivación y cambio de conducta, y d) la utilización de protocolos y de metodología de cuidados basada en el método científico (proceso de atención de enfermería) permite una atención eficiente y de calidad.

Visita domiciliaria

La atención domiciliaria de enfermería puede definirse como el conjunto de actividades desarrolladas por la enfermera, que están dirigidas a brindar cuidados integrales al individuo y/o familia en su domicilio.

La finalidad última de la atención domiciliaria, como la del resto de los servicios de salud, es elevar el nivel de salud de la comunidad, a través de la consecución de los siguientes objetivos (6, 7):

1. Aumentar la satisfacción de los usuarios al ser atendidos en su propio domicilio.

2. Acercar los servicios de salud a la comunidad.

3. Procurar un mayor nivel de independencia de los individuos y familias con respecto a su salud.

4. Fomentar actitudes positivas en el individuo y/o familia ante las diferentes necesidades de salud.

5. Conocer la realidad de la familia en los aspectos relacionados con la salud.

Las situaciones en las que está indicada la atención familiar son muy diversas. Existen una gran cantidad de momentos en la vida familiar en la que se hace necesaria la atención por parte de la enfermera comunitaria. Algunas situaciones concretas que hacen necesario la atención de enfermería en el domicilio son (7):

1. Individuos con imposibilidad de desplazarse al centro, que requieran prestación de cuidados (pacientes encamados,

inmovilizados, posthospitalizados, enfermos terminales, agudizaciones de procesos crónicos, determinados procesos agudos, etc.).

2. Pacientes agudos o crónicos cuyo estado de salud permita que sean atendidos en el domicilio, y que sin esta atención deberían ser hospitalizados (preeclampsia, pacientes oncológicos, pacientes terminales, alta precoz, etc.).

3. Situaciones en que el cuidado del individuo requieran actividades educativas dirigidas a que la familia asuma el cuidado de alguno de sus miembros, así como en aquellos casos en los que sea necesario valorar el nivel de autocuidados asumido por la familia (pacientes con algún tipo de ostomía, con oxigenoterapia, cuidados del recién nacido, cuidados del anciano, crónicos, pacientes infectocontagiosos, etc.).

4. Falta de participación de los usuarios en los servicios y programas de salud por falta de información, dificultad en la accesibilidad y/o abandono del programa (vacunaciones, planificación familiar, control de embarazo, crónicos, etc.).

5. Minusvalías físicas y sensoriales con el objeto de: identificar barreras arquitectónicas, proponer la modificación de los factores medioambientales de la vivienda y su entorno, favorecer la adaptación del individuo a su situación de minusvalía, apoyar al individuo y familia, identificar miembros de la familia que puedan asumir el cuidado del minusválido, etc.

6. Problemas de desarrollo psicomotor en el niño, con el fin de identificar falta de estimulación, situaciones desfavorables para el desarrollo del niño, recursos familiares para la estimulación, etc.

7. Atención puerperal, para prestar cuidados a la puérpera y al recién nacido, así como educación sanitaria sobre el puerperio, cuidados del recién nacido e integración de éste en el medio familiar.

8. Problemas de salud mental, en algún miembro de la familia, para proporcionar apoyo y seguimiento en situaciones de crisis personal o familiar.

9. Problemas de toxicomanías, con el objetivo de atención específica al toxicómano y apoyo a la familia.

10. Situaciones de deterioro de la vivienda, por insalubridad, hacinamiento, presencia de parásitos o roedores, etc.

11. Problemas psicosociales y/o crisis familiares que puedan provocar problemas nutricionales, de higiene, de estimulación, soledad, malos tratos, carencia afectiva, abandono, etc.


El trabajo con la comunidad es la modalidad fundamental desde la perspectiva de la promoción de salud. Básicamente consiste en actividades preventivas y de promoción de salud dirigidas a grupos de población o al conjunto de ésta, es decir, dirigidas a estructuras que se sitúan fuera de los servicios de salud, como son: asociaciones de autoayuda, vecinos, padres de alumnos, instituciones docentes, empresas, etc.

La consideración de la comunidad como objeto de atención en la atención primaria es, sin duda, un elemento novedoso y probablemente el reto de más envergadura para el equipo de salud (8).

Las actividades que debe desarrollar fundamentalmente la enfermería son las de intervenir, junto con el resto del equipo y desde una perspectiva de promoción y educación en las estructuras de la comunidad que lo requieran. Desde la comunidad se producen demandas de participación a través de asociaciones de padres de alumnos (APA), centros de educación de adultos, ayuntamientos, asociaciones de colectivos diversos de naturaleza lúdica, de ayuda mutua, etc. Otras actividades que tienen a la comunidad como objetivo son las actividades de inspección sanitaria, desarrollo de cribado y exámenes de salud, apoyar el surgimiento de grupos de autocuidados, desarrollar campañas informativas y educativas de interés comunitario, etc. (2).

Servicios comunes

En servicios comunes se incluyen todos los servicios técnicos, diagnósticos y terapéuticos derivados del diagnóstico y tratamiento médico, que por lo general desarrolla enfermería de forma directa al usuario. Tradicionalmente, a la consulta donde se desarrolla esta actividad se la llama sala de curas. Las actividades que se realizan en este espacio físico son: toma de muestras para determinaciones analíticas, administración de medicación parenteral, realización de curas, inmunizaciones, extracción de otolitos, realización de pruebas complementarias: ECG, espirometrías, etc.

Cuando, por imposibilidad de desplazamiento al centro un usuario necesita de estas prestaciones, una enfermera del equipo acude a su domicilio en un servicio que se denomina aviso domiciliario. La diferencia fundamental entre aviso y visita domiciliaria es que éste primero se hace para aspectos técnicos y a demanda; mientras que la visita domiciliaria se hace de forma programada y con una finalidad predeterminada (2).

Colaboración con otros profesionales

La modalidad de colaboración con otros profesionales está dirigida al trabajo conjunto y colaboración interprofesional. Se incluyen actividades de captación, de control medioambiental, de colaboración en vigilancia epidemiológica, definición de programas y planificación sanitaria en general, oferta de atención conjunta en consulta o a domicilio, etc. (2).

ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

Mintzberg (9) define el concepto de estructura de una organización como «las maneras en que su trabajo se divide en diferentes áreas y luego se logra la coordinación entre las mismas». Enfermería trabaja en el centro de salud inmersa en una estructura organizativa que es común al resto del equipo de atención primaria. Es lo que va a denominarse entorno organizativo. Además, posee aspectos organizativos específicos. Para analizar de forma adecuada la organización de los servicios de enfermería comunitaria habrá que ver tanto uno como otros, aunque por razones obvias de enfoque de este capítulo, nos detengamos más en los aspectos específicos.

Para seleccionar los aspectos a describir del entorno organizativo, podemos basarnos en lo afirmado por López Fernández (10), que define tres facetas de la estructura organizativa de los centros de salud de interés para el análisis de éstos: la configuración o forma de la estructura organizacional, la división del trabajo y la coordinación de las tareas. En concreto, en este capítulo interesa analizar aspectos que están relacionados con la división y coordinación de las tareas, como son: el trabajo en equipo, la organización de las actividades por programas de salud y la estructura organizativa matricial.

Los aspectos organizativos específicos de enfermería más relevantes se refieren a dos cuestiones: la división del trabajo, es decir, el tipo de criterio utilizado para la asignación de usuarios a cada una de las enfermeras, el cual configurará lo que puede denominarse modalidad organizativa de cuidados; y la estandarización de los cuidados enfermeros.

Estos aspectos organizativos específicos hacen que sea necesaria una estructura funcional que se encargue de desarrollarlos y que se llamará unidad de enfermería. Dicha estructura funcional está formada por el personal de enfermería y al frente de ésta se sitúa el responsable de enfermería (coordinador de enfermería, adjunto de enfermería, etc.), actuando bajo dependencia jerárquica del responsable del equipo y relacionándose de forma horizontal con el resto de estructuras funcionales del centro (responsables de programas, comisiones, administración, investigación y docencia, etc.). Su labor está encuadrada en lo que Pritchard (11) denomina equipos funcionales, o grupos de trabajo para temas concretos que se forman dentro de un equipo completo (el de atención primaria), enriqueciéndolo y haciéndolo viable. Los tipos de equipos, según este autor, quedan completados con lo que denomina equipos intrínsecos, que están formados por el paciente y dos o más profesionales (por lo general médico y enfermera) encargados de su atención. Por otro lado, la unidad de enfermería coincidiría con lo que Gallo Vallejo y cols. (12) describen como grupos profesionales planteados como equipos funcionales, donde «cada colectivo se reúne aisladamente y de forma periódica para discutir acerca de aspectos concretos relacionados muy directamente con su actividad profesional».

Entorno organizativo

El trabajo en equipo aparece como el elemento rector organizacional del centro de salud y supone una forma organizativa donde un grupo de profesionales trabajan de forma coordinada para la consecución de unos objetivos comunes, a través de una serie de funciones específicas de acuerdo a su categoría profesional. Es una de las exigencias de la complejidad científica y tecnológica del mundo contemporáneo, acentuándose dicha exigencia con las características propias de la atención primaria (13), e implica el trabajo coordinado y no jerarquizado de los distintos profesionales (14).

El trabajo en equipo tiene claras ventajas, en especial cuando se consideran aspectos de resultados y calidad sobre el usuario, ya que los aspectos de intercambio que conlleva y la atención desde diversos enfoques permiten una atención complementaria, ordenada y eficaz; un trabajo racional y eficiente, un estímulo para la educación para la salud y un elemento importante para conseguir satisfacción profesional (2).

No obstante, si se considera lo revolucionario de esta forma organizacional además de la poca tradición de trabajo en equipo en nuestro país, es fácilmente comprensible que los equipos de atención primaria pasen, necesariamente, por un período de ajuste-conflicto en la evolución natural de los mismos (2).

Además de la falta de experiencia, existen otros problemas para realizar el trabajo en equipo (15): la falta de objetivos globales, el conflicto de roles y la falta de comunicación.

Desde el punto de vista de la comunicación, diversos autores (16-18) manifiestan el obstáculo que supone la existencia de equipos grandes (como los existentes en la actualidad en los centros de salud de nuestro Estado) para la comunicación y la eficiencia. Según nuestra opinión, este problema puede paliarse con la existencia de equipos funcionales y/o intrínsecos dentro del equipo de atención primaria.

Mención especial merece como dificultad la existencia de grupos profesionales que actúan de forma independiente (sobre todo médicos y enfermeras). En este sentido, Otero y cols. (19) encuentran fronteras grupales entre médicos y personal de enfermería en una muestra de equipo de atención primaria estudiada, y Gallo Vallejo y cols. (12) afirman que si bien los grupos profesionales tienden a surgir de forma espontánea, si actúan como equipos funcionales pueden resultar positivos.

Aranda Regules (20) desde un punto de vista más general, va más lejos al afirmar que el equipo ha sido sustituido en los centros de salud por pequeños grupos con objetivos muy específicos.

Por todo ello, los aspectos facilitadores del trabajo en equipo deben pasar por la clarificación y comprensión de los distintos roles, la explicitación y el consenso de los objetivos, la buena comunicación y relación interpersonal, la formación específica, la incentivación del

trabajo y el apoyo por parte de los equipos directivos (2). En definitiva, todos aquellos factores que condicionan la percepción colectiva de unidad y la capacidad de actuar de modo unitario para el logro de objetivos comunes (21). Pero además, tal y como afirma Pritchard (11), es necesario complementar y enriquecer el equipo de atención primaria con una infraestructura eficaz de equipos funcionales e intrínsecos (ya comentados).

La consolidación efectiva del trabajo en equipo requiere la matricialidad organizacional de la atención primaria, que se consigue cuando se consensuan objetivos y éstos son asumidos por todos los integrantes de la organización en función de una relación funcional horizontal, colaborativa y no jerárquica.

Todo este marco organizativo se completa con el trabajo por programas. Así, el equipo de atención primaria desarrolla sus funciones de forma coordinada, horizontal, en el marco de unos programas de salud dirigidos a un segmento concreto de población, integrando actividades de promoción y prevención de la salud, donde colaboran todos los miembros del equipo en la consecución de unos objetivos fruto de un proceso de planificación previa.

Tal y como afirma López Fernández (22) «el trabajar por programas está considerado como la forma correcta de trabajar en atención primaria de salud». No obstante, la organización del trabajo por programas en los equipo de atención primaria ha tenido también en ocasiones sus efectos perversos (23): la «divinización de las técnicas», al considerar que los nuevos métodos derivados del método epidemiológico y de la salud comunitaria son buenos por sí mismos, eludiéndose la necesaria adaptación al contexto y generando burocracia y obstáculos organizativos innecesarios; el enfoque rígido y lineal de la programación, que ha impedido la adaptación a nuevas situaciones; y la supremacía de los procedimientos administrativos sobre las prácticas clínicas. Es necesario por lo tanto que la programación sea circular y no lineal y rígida, que los programas estén orientados a la acción y que estén adaptados a cada situación (23).

Unidad de enfermería

La unidad de enfermería tiene la función de organizar, sistematizar y racionalizar la prestación de cuidados a la población, mediante una serie de acciones realizadas en el marco de los programas de salud, dentro de cada modalidad de atención y como contribución específica a la organización del equipo de atención primaria. Dichas acciones son las siguientes:

1. Definición de un modelo de cuidados concreto, que explicite la contribución específica de enfermería al equipo de atención primaria.

2. Identificación de los grupos y segmentos de población que sean susceptibles de intervención de enfermería.

3. Definición de la oferta de cuidados a los grupos susceptibles, priorización según criterios de necesidad y demanda, y plasmación de todo ello en la contribución enfermera a la cartera de servicios.

4. Determinación del modelo organizativo de cuidados y, por lo tanto, del criterio a utilizar para asignar población a cada enfermera.

5. Asignación de actividades, horario y espacio físico.

6. Elaboración de normas administrativas que orienten, ordenen y regulen la atención.

7. Desarrollo de mecanismos de comunicación, coordinación y derivación eficaces (criterios de inclusión en programas, criterios de derivación interconsulta, criterios de seguimiento, etc.) con el resto del equipo, el hospital e instituciones implicadas en el trabajo comunitario.

8. Establecimiento de procedimientos estandarizados de trabajo.

9. Establecimiento de mecanismos de mejora de la accesibilidad y de captación de la población susceptible.

10. Establecimiento de mecanismos de racionalización de la demanda, si fuese necesario.

11. Planificación, coordinación y desarrollo de actividades de formación continuada, pregrado y posgrado.

12. Establecimiento de estrategias de mejora de la calidad de los cuidados.

13. Definición de líneas de investigación.

14. Otras acciones determinadas por las características del entorno.

Las anteriores acciones conforman los escalones por los que debe pasar la unidad de enfermería en su desarrollo organizativo ideal. Dichas acciones se enmarcan en las siguientes etapas de desarrollo organizativo:

Etapa inicial. Coincidente con la apertura del centro de salud y formada por las acciones 2, 4 y 5.

Etapa de consolidación. Cuando la organización alcanza un nivel de desarrollo que permite un funcionamiento adecuado. En ella se incluyen las acciones 3, 6, 7, 8 y 11.

Etapa de desarrollo óptimo. La introducción de los elementos de mejora representados por las acciones 1, 9, 10, 12, 13 y 14, permiten importantes avances en la calidad de los cuidados.

La duración de estas etapas varía en función de cada centro de salud, y no todos los centros logran completarlas todas.

El nivel organizativo alcanzado influye de forma importante en la calidad de los servicios. Según Vuori, probablemente menos de la mitad de las deficiencias de calidad son educativas y de actitudes, el resto son organizativas (24). También influye en determinados componentes del clima organizacional y, por lo tanto, sobre procesos psicológicos como la motivación, el estrés y la satisfacción en el trabajo (25-27).

Así, un óptimo nivel organizativo, junto con la elección del modelo organizativo más adecuado para cada caso y un estilo de liderazgo acertado, permitirán garantizar componentes tan importantes de la calidad asistencial como la utilización eficiente de los recursos humanos, la accesibilidad de los servicios, la satisfacción del usuario, la continuidad de los cuidados y la satisfacción profesional.

En el caso de enfermería, el nivel organizativo existente en un centro de salud determinado dependerá sobre todo del sistema profesional enfermero dominante: biomédico o de cuidados. Si predomina el de cuidados, no habrá más remedio que desarrollar un nivel organizativo óptimo para poner dicho sistema profesional en la práctica. Si predomina el biomédico debe crearse primero la necesidad de trabajar con cuidados, antes de intentar implantar el nivel organizativo óptimo. Para crear esta necesidad es necesario, entre otras cosas, que los gestores de enfermería, entre otros, lideren la cultura organizacional dominante en sentido positivo: identificando y promoviendo valores relacionados con la enfermería como profesión de cuidados ya existentes, incorporando los valores de los nuevos miembros e identificando y promoviendo «activos intangibles» (colaboración, entusiasmo, creatividad) (28). Por cultura organizacional se entienden una serie de supuestos básicos, inventados, descubiertos o desarrollados por un grupo determinado a medida que va aprendiendo a solventar sus problemas de adaptación externa y de integración interna, que ha funcionado lo bastante bien para considerarla válida y, por lo tanto, puede enseñarse a nuevos miembros cuál es la manera correcta de percibir, pensar y sentir con relación a estos problemas (29).

Para completar las etapas anteriormente mencionadas, por las que tiene que pasar la unidad de enfermería en su labor organizadora, ésta puede contar con el apoyo de diversos instrumentos. De todos ellos, interesa destacar los protocolos, el manual de normas y procedimientos, la cartera de servicios y el horario de atención al usuario.

Los protocolos son acuerdos detallados y escritos de normas de actuación para el abordaje de un problema de salud o situación asistencial. Los protocolos de enfermería abordan las necesidades y dimensiones objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso y los cuidados fundamentales para su abordaje y resolución. Suelen hacerse tras la actualización de conocimientos sobre el problema abordado.

Tienen la finalidad inmediata de unificar criterios de atención y dar soporte orientativoformativo, y la consecuencia de permitir la incorporación de elementos de planificación, optimización de recursos (al evitar acciones ineficientes), calidad y definición del producto

enfermero, estableciendo un marco de consenso, colaboración y seguridad en las decisiones. En este sentido, puede ser interesante comentar que en un estudio llevado a cabo sobre varios equipos de atención primaria (30), uno de los aspectos que se ha puesto de manifiesto ha sido la relación positiva entre la estandarización y la satisfacción laboral, por lo que puede afirmarse que existen bastantes indicios de que la utilización de protocolos de atención conlleva mayor satisfacción profesional. Para que los protocolos influyan de la forma adecuada en las prácticas profesionales, deben tenerse en cuenta los componentes y reglas del sistema profesional (influencia por iguales: sociedades científicas, líderes profesionales, libros de texto, revistas de prestigio, etc.) (22).

El manual de normas y procedimientos puede ser útil para el ordenamiento eficaz de la ingente cantidad de decisiones que a diario se toman en un centro. El manual es el «conjunto de toda aquella información escrita que tiene como fin la sistematización del trabajo de manera racional, sencilla y ordenada, de forma que de su lectura se desprenda la comprensión de cómo debe desarrollarse el trabajo» (31).

Las normas determinan las decisiones y formas de actuar, por ejemplo, los servicios que se ordenan a través de la cita previa, el número de electrocardiogramas diarios a realizar, la ordenación del acceso a la consulta de planificación familiar, etc. Los procedimientos son útiles también en tanto que detallan, de forma aproximada cómo debe desarrollarse una determinada actividad, por ejemplo, la realización de una espirometría o una pauta de corrección vacunal.

La cartera de servicios es una herramienta de gestión y evaluación que define la oferta de atención de los centros de salud según cantidad, calidad y pertinencia, en el ámbito de cada programa de salud. Dicha herramienta describe los problemas de salud ya definidos y priorizados de forma centralizada por la administración, determina la población diana y define la evaluación, centrándose en la evaluación de la cobertura del servicio y de criterios mínimos de calidad del proceso. Así, el enfoque por servicios supone una simplificación del proceso de programación, de forma que la cartera de servicios va trascendiendo su papel gestor para constituirse en la práctica en un método de programación simplificado (32).

Con este método simplificado se gana en aspectos prácticos. Puede perderse en análisis y estrategias (a medias, porque quedan implícitos en la aplicación de la cartera de servicios a cada centro de salud), en medir eficiencia (aunque sería dudoso si los programas sirven para valorar lo que se ha conseguido respecto al consumo de recursos, y está claro por otra parte que la eficiencia se mide cuando se sea capaz de aplicar mecanismos de medición del producto sanitario basados en sistemas de clasificación de pacientes por isoconsumo) y quizá lo único relevante es que podría perderse en participación, ya que su diseño centralizado es interpretado en ocasiones por los profesionales como «inhibidor» de la participación.

Por otro lado, como ya se ha comentado, la cartera de servicios necesita ser completada con la definición de la aportación enfermera, bajo el enfoque de un modelo de cuidados concreto (grupos susceptibles priorizados y oferta de cuidados).

El horario de atención al usuario permite una doble finalidad: asignar tareas a los profesionales y determinar a su vez la oferta de servicios a los usuarios. Debe ser el resultado de la oferta de cuidados, la cartera de servicios y la modalidad organizativa elegida y está condicionado además por la disponibilidad de espacio físico. Se clasifica, en función del reparto de tareas, en dos tipos:

Equitativo. Las distintas modalidades de atención están repartidas de igual forma en tiempo para todos los profesionales.

No equitativo. Cuando están repartidas de forma desigual.

Supone un aspecto organizativo básico que está poco estudiado, a pesar de ser una herramienta de trabajo básica. No obstante, de nuestra experiencia extraemos algunas indicaciones que pueden tenerse en cuenta:

1. Hasta que todas las modalidades de atención no estén implantadas de forma adecuada, es conveniente organizar aquellas insuficientemente desarrolladas (por lo general trabajo con la comunidad y, en menor medida, visita domiciliaria programada) de forma funcional (no todos los enfermeros las realizan, sólo aquellos con suficiente competencia; véase más adelante en modelos organizativos de cuidados), de forma que el horario resultante sería no equitativo. Así se evitan crear espacios muertos que luego, o no se llenan, reforzando el tópico de «el médico con mucha demanda y la enfermera holgada» o se llenan con la consulta de enfermería, masificándola a imagen y semejanza del médico, sin que ello suponga mayor valor añadido para el servicio de cuidados enfermeros.

2. La idea anterior se complementa con la posibilidad de reforzar las modalidades de atención «clásicas» (servicios comunes y avisos a domicilio) mejorando la calidad y la accesibilidad. En ocasiones, un intento de desarrollo de las nuevas modalidades, concentrando el tiempo profesional en ellas, ha desembocado en la creación de espacios muertos, oferta excesiva de consulta de enfermería, promoción de salud insuficiente y detrimento de la calidad en las modalidades clásicas. Así, si se tiene en cuenta que la población que pasa por consulta de enfermería es reducida (aunque hiperconsumidora) y que la población nos identifica con las modalidades clásicas, en el supuesto anterior lo que se ha conseguido es empeorar la imagen de los servicios enfermeros.

3. También puede completarse este planteamiento con la idea de que a más flexibilidad y posibilidad de crear espacios nuevos, mayor posibilidad de incorporar innovaciones en promoción de salud (20). La especialización inicial y el horario no equitativo permiten la suficiente flexibilidad para ir incorporando de manera progresiva profesionales a

las modalidades de atención menos desarrolladas, cuando la competencia profesional y el contagio del éxito de las actividades de promoción de salud lo permitan.

Por último, y a modo de análisis de futuros escenarios, debe comentarse que las nuevas fórmulas de gestión basadas en la descentralización de la toma de decisiones, la gestión clínica por procesos, la incentivación ligada a la elección del usuario, la financiación prospectiva, la competencia interna, etc., y traducidas en la definición de centros de responsabilidad y todos aquellos aspectos que definen su funcionamiento (responsable, cartera de servicios, cartera de clientes, productos, objetivos, financiación, incentivos y evaluación), introducen cambios en la estructura organizativa presentada, sin que todavía sepamos muy bien el verdadero alcance de estos cambios.

Como ejemplo de lo expuesto, el plan estratégico del Servicio Andaluz de Salud (33) propone la transformación del equipo de atención primaria en diversos centros de responsabilidad: las unidades clínicas (médicos y enfermeros; una o varias por cada equipo), unidades de atención al usuario (personal de información-recepción) y dispositivos de apoyo (trabajadores sociales, fisioterapeutas, odontólogos, etc.).

De cualquier forma, y aunque cambie el entorno organizativo, los enfermeros deben seguir desarrollando las funciones atribuidas en este capítulo a la unidad de enfermería, bien mediante esta estructura funcional o mediante otro tipo de estructura.

Modelos organizativos de cuidados

De todas las etapas que debe cubrir la unidad de enfermería, nos detendremos en la determinación del modelo organizativo de cuidados, y más en concreto en la descripción de los distintos modelos, por razones de utilidad y aplicabilidad. Si bien las distintas tipologías de asignación de usuarios se conocen por diversos nombres en la bibliografía consultada (sistemas de atención de enfermería, modelos prácticos de enfermería, sistemas de decisión de cuidados), parece más adecuado el término modelos organizativos de cuidados.

Las formas de organizar la prestación de cuidados en atención primaria en función de los criterios de asignación de usuarios han variado entre centros y a lo largo del tiempo. La revisión bibliográfica nos lleva a la conclusión de que no existen en nuestro medio unos criterios claros que orienten este aspecto. En líneas generales, los distintos modelos organizativos de cuidados descritos en la literatura (34-40) (enfermería funcional, enfermería de equipo, enfermería primaria, gestión de casos, cuidado enfocado al paciente, equipo de trabajo autodirigido, etc.), hacen referencia, bien a experiencias hospitalarias, bien a sistemas empleados en países cuyo primer nivel de atención difiere del nuestro, por lo que los resultados son difícilmente extrapolables.

No obstante, puede ser interesante valorar la posibilidad de incorporar a nuestro medio el modelo de gestión de casos. Dicho modelo se basa en la existencia de una enfermera que asume la responsabilidad y la planificación de los cuidados de un usuario determinado de forma coordinada con el resto del equipo de salud, encargándose de asignar actividades a otros miembros del equipo en función de su cualificación, supervisar las acciones y garantizar que el plan de cuidados se lleve a cabo según los resultados y plazos de atención establecidos de antemano en un plan de control (34).

Esta forma de organización podría utilizarse en atención primaria para la atención domiciliaria de ancianos y discapacitados, ya que la enfermera comunitaria puede actuar como gestor de casos, aglutinando y coordinando a todos los profesionales que intervienen en la atención del caso (médico, auxiliares de enfermería, servicios sociales, servicio de ayuda a domicilio, trabajador social, etc.).

En líneas generales, la gestión de casos ofrece ventajas importantes: responsabilizar a la enfermera del cuidados de un determinado usuario, garantizar que el cuidado de ese usuario se lleva a cabo según unos criterios de atención predefinidos en función de calidad y eficiencia, y conseguir la adecuada coordinación de todos los profesionales que intervienen en el proceso de atención.

Volviendo a nuestro entorno, si bien se señalaba anteriormente que no existen criterios claros en el estado español que orienten sobre cómo organizar las unidades de enfermería, sí que de las distintas experiencias puestas en práctica pueden identificarse diversos modelos organizativos de cuidados, en función de los métodos utilizados para la asignación de usuarios a cada enfermera (métodos de asignación de casos).

Los distintos modelos organizativos pueden clasificarse en dos grandes grupos: la organización por población y la organización funcional. En el primer grupo, los métodos de asignación se basan en adjudicar una población de referencia a cada profesional, de forma que éste debe prestar una atención integral a dicha población, con independencia del tipo de servicio o actividad que realice. Dentro de este grupo tenemos la organización por unidades de atención familiar y la organización por zonas geográficas o sectorización. En la organización funcional, el criterio de reparto lo constituye la asignación por servicios o actividades y abarca los siguientes modelos: organización por programas de salud o dispensarización, organización por actividades y rotaciones.

En la práctica, no existe un modelo organizativo puro, y lo habitual son modelos mixtos, de forma que en un mismo centro nos encontramos distintas formulas organizativas para cada modalidad de atención o grupo de modalidades, existiendo en ocasiones incluso diferencias entre programas dentro de la misma modalidad de atención.

Por otro lado, tampoco existe una indicación clara para cada modelo. Esto se debe fundamentalmente a dos razones:

1. La elección del modelo depende en parte de factores como el perfil formativo de los profesionales y el entorno organizativo.

2. Si bien el dilema de decidir por uno u otro modelo no es nuevo, apenas existen en nuestro medio trabajos de investigación serios que aporten conclusiones fundadas sobre los efectos del modelo organizativo sobre la eficiencia de los cuidados, la satisfacción profesional o la satisfacción del usuario, y todo ello a pesar de la presencia de estos temas en la bibliografía de administración de enfermería de los últimos años (35, 41, 42).

A pesar de ello y en cuanto al estudio de la viabilidad y efectos de cada modelo organizativo, merece la pena destacar dos estudios, como ejemplo a seguir en el desarrollo de líneas de investigación. El primero, desarrollado por Van Der Hofstardt y cols. (43), donde se comparan dos modelos organizativos de cuidados (sectorización y dispensarización) en función del grado de satisfacción profesional y el estrés laboral, sin que se encuentren diferencias significativas entre ambos. Los autores aconsejan en sus conclusiones, la necesidad de seguir investigando para poder confirmar este resultado, dado que pueden existir errores derivados del número limitado de profesionales encuestados. El segundo estudio, de Martínez Riera y Martínez Cánovas (44) compara los costes de dos modelos organizativos (asignación por cupo médico y sectorización) en un área de salud, y encuentran costes menores en la sectorización y por lo que los autores concluyen que esta modalidad organizativa puede aumentar el rendimiento de los servicios de enfermería.

A continuación se describen brevemente en qué consiste cada uno de los modelos organizativos de cuidados (tabla 15-3).

Unidad de atención familiar

Es un modelo concreto de equipo de salud y el elemento básico en la organización del centro. Coincide con los equipos intrínsecos de Pritchard que ya se han comentado. Está constituida por un médico y una enfermera, encargados de la atención integral de un grupo de población que tienen adscrita (15). La asignación de usuarios a cada unidad de atención familiar puede realizarse bien mediante el sistema de cupos médicos (grupo de población asignado por la administración), bien mediante la libre elección de profesional por parte del usuario. Hasta la fecha, la libre elección se limita al médico, y la libre elección de enfermera queda en el terreno de la reflexión profesional.

TABLA 15-3 Modelos organizativos de cuidados

Organización por población

Organización funcional

UAF

Sectorización

Dispensarización

Por actividad

Rotaciones

Criterio de asignación

Cupo

Zonas geográficas

Programas

Tipo de actividad

Turnos

Libre elección

Ámbito más frecuente


Visita domiciliaria


Servicios comunes

Servicios comunes

Visita domiciliaria


UAF: unidad de atención familiar.

Esta forma de organización mejora la comunicación interprofesional y el trabajo en equipo, permitiendo la continuidad de los cuidados a lo largo de las distintas etapas vitales de los usuarios. Sin embargo, requiere una formación adecuada por parte de los profesionales, ya que deben asumir todo tipo de situaciones susceptibles de atención de enfermería en el primer nivel.

Sectorización

En este modelo organizativo la asignación de usuarios se hace en función de criterios geográficos, de forma que la zona de atención se divide en sectores (en función de número de habitantes, mayores de 65 años, población marginal, isocronas, etc.) y a la población de cada sector se le asigna una o varias enfermeras (45, 46).

A los beneficios de la unidad de atención familiar, la sectorización suma una mayor racionalización de los desplazamientos en atención domiciliaria, así como la posibilidad de identificación por parte de la población de la «enfermera de barrio». Como diferencia, plantea el hecho de que cada enfermera debe trabajar en conjunto con varios médicos a la vez.

Dispensarización

En este caso, no existe una población de referencia, sino que el criterio de asignación de usuarios lo constituyen los programas de salud. De esta forma, cada enfermera atiende determinados programas de salud, y no todos.

La consecuente «especialización» que supone esta forma de organización plantea la posibilidad de cuidados más efectivos, así como mayor facilidad para instaurar nuevos servicios e incorporar innovaciones, como se ha comentado anteriormente. En este sentido, y en contraposición a los métodos de asignación por población, existen autores que opinan que sería preferible diseñar un programa dispensarizado que pueda ponerse en marcha, a uno integrado (por unidad de atención familiar) que por diversas razones (formativas, ideológicas, etc.) sea inviable (47). No obstante, hay que tener en cuenta que rompe la continuidad de cuidados entre distintos programas (p. ej., visita puerperal y seguimiento de salud infantil), además de los problemas que plantean las ausencias de profesionales «especialistas» y la pérdida del enfoque integral de la atención.

Actividades

La asignación de cargas de trabajo mediante adjudicación de usuarios en función del tipo de actividad es poco frecuente en atención primaria, y se reduce a aquellas situaciones en las que hay enfermeras que sólo realizan actividades delegadas (consulta de servicios comunes y avisos a domicilio), debido a su perfil profesional.

Rotaciones

En la actualidad se ofrecen una serie de servicios que por sus características son susceptibles de ser ejecutados por un sistema de turnos, donde toda la unidad o parte de la misma participa en su realización. Tal es el caso de las actividades delegadas y, dentro de éstas, de la consulta de servicios comunes, donde los problemas organizativos y de recursos que plantearía el que cada enfermera atendiese a su población, hacen viable sólo esta forma de organización.

16 Consulta de enfermería

J. A. Guirao i Goris

INTRODUCCIÓN

La consulta de enfermería, en la que se presta atención directa a los usuarios, consiste en una actividad de antiguo arraigo en otros países. En EE.UU., las primeras consultas de enfermería comenzaron a funcionar con pacientes cardíacos y diabéticos, utilizando la teoría del autocuidado de Orem (1). Su introducción en España se hizo de la mano de la reforma de la atención primaria, y se ven amparadas por la legislación desde que la Orden Ministerial del 14 de junio de 1984 establece un marco legal que modifica el estatuto del personal auxiliar, creando la modalidad de la enfermera de atención primaria (2). Su introducción generó un gran debate profesional, pero en la actualidad nadie duda, como así lo demuestran algunos estudios, que la implantación de la consulta de enfermería ha supuesto un aumento de la calidad asistencial del sistema de salud (3, 4).

En 1998, las enfermeras comunitarias (5) debatieron la situación de la consulta enfermera. En sus conclusiones se apuntaban los diferentes ritmos de desarrollo en el estado español, la existencia de problemas como la masificación de la misma y se plantearon estrategias para su desarrollo como la asunción plena que capacita a los ciudadanos para el autocuidado o la interconexión con otros servicios enfermeros de atención grupal y comunitaria.

CONCEPTO

El término consulta ha sido utilizado de diversas formas en función de su aplicación a diferentes actividades profesionales. Son varios los autores que han definido la consulta de enfermería, aunque sin embargo no se llega a un acuerdo sobre el significado de los términos. Así, en algunos casos se sobrentiende que la consulta de enfermería es aquella en la que el profesional enfermero atiende a los pacientes, desarrollando tareas propias; y en otros la consulta de enfermería es una preconsulta, o incluso posconsulta, médica (6).

A pesar de que numerosos autores realizan distintas definiciones de consulta, pueden destacarse dos (7):

1. «Un proceso que engloba una serie de actividades para ayudar al cliente a percibir, comprender y actuar ante los eventos que ocurren en el medio ambiente del cliente» (Egan, 1975).

2. «Una vía de interacción en el proceso de buscar, facilitar y recibir ayuda» (Lippit/Lippit, 1978).

Según una encuesta realizada por la Red Española de Atención Primaria (4) la consulta de enfermería presenta cuatro características:

1. Se realiza por un profesional enfermero.

2. Atiende a población sana o enferma.

3. Existe consulta directa (entrevista cara a cara).

4. Utiliza algún sistema de registro en su actividad.

La consulta de enfermería es, por lo tanto, una interacción profesional entre el usuario y la enfermera. La labor de la enfermera se centra en la ayuda al individuo, al grupo familiar y a la comunidad a realizar autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y mediante un proceso de interacción específico y terapéutico (8).

El denominador común de todas las definiciones es que se da un proceso de relación entre el usuario y el profesional con el fin de resolver el problema actual del cliente. Este hecho se produce mediante una entrevista cara a cara entre el usuario y el profesional. En esta definición se considera al usuario tanto al individuo como a la familia.

Algunos autores (7) piensan que esta entrevista se puede realizar en un despacho o en el domicilio del paciente y que debe utilizarse siempre la palabra despacho para describir el espacio físico donde se produce la entrevista, mientras que la palabra «consulta» debe reservarse para el proceso de entrevista y relación con el usuario. En este capítulo se entiende por consulta de enfermería aquella consulta que se produce en el despacho del profesional.

OBJETIVOS Y FINES

En atención primaria los problemas que se atienden cubren todas las situaciones de salud que se dan en el ser humano, desde las situaciones de salud óptima hasta situaciones como enfermedades agudas, crónicas, degenerativas o terminales. Muchos de los problemas de salud que se atienden en atención primaria se curan solos; otros, como las enfermedades crónicas, nunca se curan. El objetivo fundamental de la consulta de enfermería es el cuidado de la población. Cuidados que se ofrecen en sus facetas de fomento, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Los cuidados se prestan en la mayoría de los casos en un sistema de apoyo-educativo, donde como dice Orem «el usuario es capaz de realizar o puede o debería aprender a realizar las medidas requeridas de autocuidado» (1).

Los objetivos de la consulta de enfermería varían en función del usuario que recibe la atención, pero en todos los casos la finalidad última es hacer al individuo el primer responsable de su salud y para ello proveerle de la información necesaria mediante la educación sanitaria para capacitarlo en su propio autocuidado (9) (tabla 16-1).

SISTEMAS DE ACCESO

Los sistemas de acceso a la consulta pueden ser de diversos tipos:

TABLA 16-1 Objetivos de la consulta de enfermería

Detectar las respuestas humanas positivas, problemas y riesgos para la salud de los usuarios

Ofrecer cuidados de enfermería en relación a la prevención, fomento, recuperación y rehabilitación de salud para mejorar la salud de los usuarios atendidos en la consulta

Promocionar el autocuidado y la autorresponsabilidad en el conocimiento y control de la salud

Fomentar la adaptación de la persona a su situación actual de salud para conseguir el mayor bienestar posible y prevenir complicaciones

Aumentar el conocimiento sobre la utilización de los servicios a través de la educación sanitaria del usuario y su familia

Favorecer un uso responsable de los medicamentos, detectando conocimientos erróneos, dificultades de uso o práctica de automedicación

Acceso directo de la población

Mediante este sistema los usuarios obtienen de forma directa los servicios requeridos de la consulta de enfermería. Cuando el usuario necesita los servicios de una enfermera concierta cita con ella o a través del servicio de cita previa y accede de forma directa. Sin duda, este sistema de acceso a la consulta parece el ideal para conseguir cubrir todo el espectro de la población susceptible de ser atendida en la consulta de enfermería, pero requiere la promoción e información social de los servicios que una enfermera puede ofrecer. La limitación inicial de este sistema es que la población desconoce toda la gama de servicios que puede ofrecerle una enfermera y normalmente identifica como servicios de enfermería la administración de tratamientos, las curas o la entrega de las recetas de tratamientos médicos de larga duración. En una encuesta realizada por el Servicio Navarro de Salud el 60% de la población navarra desconocía los servicios reales que les ofrecían las enfermeras. Campañas de promoción como las emprendidas por el Servicio Navarro de Salud a través de anuncios en prensa y en los centros de salud pueden aumentar el acceso de la población a la consulta enfermera.

La Asociación de Enfermería Comunitaria recoge en las conclusiones de una reunión monográfica dedicada a la consulta de enfermería (5) «la necesidad de que se implante un acceso directo de la población a la consulta, como mecanismo para llegar a toda la población ».

Esta vía de acceso es de gran utilidad si existe un consenso entre los distintos profesionales del equipo para determinar qué servicios ofrece

cada colectivo profesional. En algunos casos, este consenso se ha alcanzado, como ha ocurrido en Euskadi desde las instancias superiores del sistema de salud, acordándose qué servicios son atendidos directamente por la enfermera (10). Ejemplos claros del acceso directo de la población a la consulta de enfermería son el de la mujer gestante, donde la mujer accede directamente a la consulta de la enfermera/matrona, o también el caso de la población infantil para el control del niño sano.

En 1999 el Servicio Navarro de Salud evidenció (11, 12) «que el trabajo como enfermeras comunitarias estaba centrado mayoritariamente en las consultas en personas con patologías crónicas». Ante dicha situación, el equipo de gestión de enfermería de atención primaria de dicho servicio, «decidió que una de sus prioridades era el ampliar la oferta del servicio de consulta a toda la población con citación directa a la enfermera, a través de cita previa y abrir la consulta a todos los usuarios respondiendo a sus demandas de salud, desde un abordaje con un importante componente educativo y/o de autocuidado y desde la información y atención en situación de prehospitalización a posthospitalizados con necesidad de seguimiento de cuidados; personas que están incluidas en los distintos programas (control del niño sano, climaterio, tabaco, control riesgo cardiovascular, orientación sexual y prevención de prácticas de riesgo, etc.) y que necesitan de atención individualizada y de información sobre estilos de vida saludable, tipo de recursos a su alcance y su correcta utilización. Es decir, creando la consulta de enfermería a demanda para atender problemas de salud, pero también para hacer prevención.»

Derivación por parte de otro profesional para su atención en consulta de enfermería

Este sistema de acceso a la consulta de enfermería está determinado por el hecho de trabajar en equipo. Cuando el usuario es atendido por otros profesionales, pueden darse situaciones en las que es necesaria la intervención de la enfermera. En estas ocasiones, el usuario es derivado por el trabajador social, el médico u otro profesional para que sea atendido en la consulta de enfermería.

Preconsulta a la consulta con el médico

En este sistema, la situación que se da es una preconsulta a la consulta del médico, es decir, el usuario, al entrar en el sistema, es recibido por la enfermera, que analiza la demanda del usuario y determina si necesita cuidados de enfermería, control o educación en el proceso del usuario, o necesidad de atención médica. Con este sistema de acceso, el primer contacto que tiene el usuario con el sistema de salud es con la enfermera. Este sistema ha sido experimentado en algunos casos (10) aunque no existen informes de su práctica generalizada en el acceso al Sistema Nacional de Salud. Uno de los grandes beneficios que se han descrito con este método de acceso es el fomento de la educación sanitaria y de prácticas de promoción de la

salud. Las personas que entran en el sistema sanitario mediante esta vía tienen como primer profesional de contacto a la enfermera, dos de cuyas funciones primordiales son el fomento de la salud y la prevención de la enfermedad.

Como beneficios se han descrito el aumento del tiempo de atención al usuario, aunque esto también ha repercutido en un aumento del tiempo de espera para entrar en el despacho. Otro de los beneficios descritos es el aumento de la cobertura de los servicios enfermeros a mayor número de personas, aunque por el contrario, la atención se centra en población enferma.

USUARIOS SUSCEPTIBLES DE SER ATENDIDOS EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA

Si se toma como base la definición de consulta de enfermería, la población susceptible de ser atendida en la consulta de enfermería abarca todo el ámbito demográfico. Uno de los fines de la consulta es el fomento y la promoción de la salud, los segmentos de población que deben ser atendidos son desde el niño al anciano pasando por todas las etapas de desarrollo del ser humano (tabla 16-2). Tiene que prestarse atención tanto a la población que en estos momentos se encuentra enferma como a la población que está en riesgo de enfermar; es decir, la población joven y la población adulta que en próximos años se convertirá en población anciana.

Un hecho que sin duda condiciona el segmento de población al que llegan los servicios de enfermería es la forma de acceso a la consulta. Los sistemas de acceso directo de la población a los servicios de enfermería son un factor importante que puede facilitar el aumento de la cobertura de la población atendida en la consulta de enfermería.

TABLA 16-2 Población atendida en la consulta de enfermería

Niño sano

Valoración de las necesidades básicas, controles de salud, prevención de accidentes, malos tratos, etc.

Población adolescente

Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos. Prevención de drogodependencias, alteraciones de la autoimagen y promoción de estilos de vida saludables

Adulto joven

Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos. Promoción de estilos de vida saludables

Mujer

Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos a lo largo de todo el ciclo vital con atención especial a la gestación, climaterio y menopausia

Población adulta

Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos. Promoción de estilos de vida saludables. Prevención y control de enfermedades prevalentes como las enfermedades cardiovasculares, endocrinas, osteoarticulares y respiratorias

Ancianos

Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos. Promoción de estilos de vida saludables, prevención de accidentes y control de enfermedades degenerativas

Personas con enfermedades terminales

Valoración de necesidades básicas, detección de riesgos y necesidades de cuidados

Personas con problemas de salud mental

Valoración de necesidades básicas, detección de riesgos y necesidades de cuidados

Otras

Cualquier persona con necesidades y/o problemas de salud en cuyo abordaje exista un componente educativo y/o de autocuidado

Diferentes estudios indican (8, 13, 14) que, por características demográficas, existe un predominio de uso de la consulta de enfermería por parte de las mujeres frente a los varones. Por segmentos de edad, quienes más acuden a la consulta son los menores de 4 años y los mayores de 60. Por ello, deben plantearse estrategias para conseguir extender a toda la población susceptible los servicios de enfermería.

ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA

En la organización de la consulta de enfermería interviene como factor primordial el sistema organizativo de los servicios de enfermería.

La organización por sectores de población, por unidades de atención familiar o por programas de salud condiciona el modelo organizativo de la consulta.

Modelos organizativos

A modo de clasificación, los modelos organizativos de la consulta pueden clasificarse en cuatro tipos:

Consulta previa a la consulta médica. Este modelo organizativo se caracteriza por el paso previo de los usuarios por la consulta de enfermería antes de pasar a la médica. Todos los usuarios son vistos por la enfermera que inicia/continúa realizando la historia de salud del usuario. Tras la consulta de la enfermera, los usuarios pasan a la consulta del médico, si lo solicitan o si la enfermera lo considera conveniente (10). La citación de los usuarios en este modelo suele realizarse en el servicio de recepción/admisión.

Consulta simultánea. Este modelo organizativo se caracteriza por realizar de forma simultánea las consultas de la enfermera y del médico. Habitualmente se realiza en despachos contiguos e intercomunicados, que facilitan la derivación de usuarios entre ambos profesionales. Este modelo suele ser el más utilizado cuando la organización de los servicios es realizada por unidades de atención familiar.

En algunos casos, como en el programa del niño sano, esta consulta simultánea permite que la enfermera realice el seguimiento del usuario y que cuando se requiere la actuación del médico éste pase a la consulta de la enfermera y realice su intervención (p. ej., la exploración física que realiza el pediatra en el caso del programa del niño sano). En este modelo, la citación de los usuarios puede realizarla la propia enfermera o el servicio de recepción.

Consulta conjunta. Este modelo se caracteriza porque el médico y la enfermera realizan la consulta en el mismo despacho. Esta situación requiere una clara protocolización y determinación de qué facetas son abordadas por cada profesional, un trabajo eficaz en equipo en las que ambos trabajen en condiciones de igualdad y la existencia de relaciones empáticas entre los dos profesionales. Este modelo suele ser utilizado cuando la infraestructura del centro sanitario no permite la existencia de despachos suficientes para el trabajo en consultas simultáneas.

Consulta de acceso directo. En este modelo organizativo, la enfermera recibe de forma directa al usuario que demanda su atención y a los usuarios derivados por otros profesionales. Suele tratarse del modelo empleado en el caso de la organización del servicio de enfermería por sectores. La citación se realiza en el servicio de recepción.

En la práctica, todos estos modelos organizativos no se suelen dar de forma pura, sino que se suelen combinar.

Tipos de consultas

Las consultas pueden ser consideradas de varios tipos:

Primera consulta o caso nuevo. La enfermera entrevista por primera vez al usuario. Esta consulta podrá ser: espontánea a petición del propio usuario, derivada por otro profesional.

El tiempo estimado para esta consulta se encuentra entre 10 y 20 minutos (15, 16).

Consulta sucesiva. Es aquella visita en la que la enfermera ya ha valorado previamente el estado de salud del usuario y ha planificado cuidados. Se caracteriza por evaluar el cumplimiento y la consecución de objetivos pactados, así como por la detección de signos y síntomas de alarma y/o necesidades de cuidado y autocuidado. Este tipo de consultas puede ser programada o a demanda y pueden tener carácter educativo como de atención de un nuevo problema. El tiempo estimado para esta consulta es de entre 7 y 10 minutos (17).

Consulta posclínica. Es la visita en las que el médico, después de atender a un enfermo, considera que es necesario remitirlo a la consulta de enfermería para completar la atención: aplicar un inyectable o una cura (3).

Consulta de control. Este tipo de consulta se observa cuando un usuario incluido en un protocolo se encuentra diagnosticado de «rechazo al tratamiento». Este diagnóstico supone que el usuario conoce cómo ha de controlar su salud y los riesgos que conlleva mantener hábitos de vida insanos, pero rechaza observar el cumplimiento de los cuidados o tratamiento recomendados. En esta consulta el usuario ya conoce cómo realizar el autocuidado, pero existe un rechazo manifiesto a colaborar y asumirlo. La enfermera realiza de forma exclusiva pruebas de control de la enfermedad crónica y ofrece de nuevo incluirlo en una consulta normal de enfermería, de apoyo educativo para asumir el autocuidadoa. Esta consulta tiene una duración en torno a los 5 minutos. Quizás este caso es el más indicado para utilizar como estrategia la entrevista motivacional.

Los tiempos estimados para la consulta de enfermería se corresponden con el papel que en el proceso de atención desempeñan las actividades preventivas y no son en ninguna manera comparables ni equiparables a consultas cuyo objetivo es resolver un problema puntual de salud, para las que se estima menor tiempo (15).

RELACIÓN ASISTENCIAL EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA

Al definir la consulta de enfermería como un proceso de interacción entre el usuario y el profesional es importante hacer reflexionar sobre los diversos tipos de relaciones que se pueden dar entre el cliente y el profesional.

La relación de ayuda no está exenta de una idealización altruista, pero fundamentalmente está impregnada del modelo conceptual del profesional.

Tipos de relación asistencial

Se podrían establecer cuatro tipos de relación asistencial (18):

Relación asistencial como técnico. Este tipo de relación está guiado por el concepto del profesional como un técnico puro que obtiene datos del usuario y aplica sus conocimientos científicos. Se olvida la integralidad del ser humano y en ella carecen de importancia las opiniones del usuario.

Relación asistencial como sacerdote. En este tipo de relación se confunde la visión holística de la persona con el sacerdocio, de manera que se establece una relación paternal entre el profesional y el usuario, donde el profesional es quien tiene el conocimiento y dicta sus consejos y cuidados al usuario. El resultado es la infantilización y desposesión de la capacidad de autocuidado de la persona, fomentando la dependencia del profesional, la medicalización de la vida cotidiana y una falta de asunción por parte del usuario de su responsabilidad en el cuidado de la salud. El usuario tiende a endiosar al profesional para reverenciarlo.

Relación asistencial de camaradería. Este tipo de relación asistencial supone una pérdida de la distancia terapéutica entre el profesional y el usuario. El profesional entabla una relación de camaradería con el usuario que consigue un clima de confianza y cordialidad, pero con el grave error de establecer un espíritu de compañerismo que hace perder la objetividad en la relación asistencial, de manera que el usuario adquiere un nuevo «amigo» cuando lo que planteaba era una demanda a un profesional. Cualquier consejo que el profesional realice no será valorado y aceptado por el usuario en el plano profesional, sino en un plano personal.

Relación asistencial centrada en el usuario. Este modelo de relación considera al usuario de forma holística con su sistema de valores y creencias. La intervención sanitaria se realiza con gran respeto hacia la persona, considerándola un todo. Los cuidados en esta relación no se dictan, sino que se pactan. Se fomenta el autocuidado y la autorresponsabilidad de la persona en el cuidado de su salud, de manera que en el plano asistencial se establece una distancia terapéutica donde el fomento del autocuidado y la salud están por encima de la relación de amistad.

Cualidades del buen entrevistador

En todo el proceso de relación asistencial existen unas cualidades que permiten obtener mayor rendimiento en la entrevista. Estas cualidades (18) son: empatía, calidez, concreción y respeto.

Empatía

La empatía es la capacidad que tiene el entrevistador para comprender los pensamientos y emociones del usuario. A esta capacidad se suma la que tiene de transmitir esa comprensión al usuario.

La empatía presenta una doble vertiente: verbal y no verbal. Una actitud comprensiva por nuestra parte se comunica de forma no verbal con una sonrisa en un momento adecuado y tiene tanta importancia esta comunicación no verbal como todo aquello que digamos.

Calidez

Se entiende por calidez la proximidad afectiva que existe entre el usuario y la enfermera. La calidez se muestra de forma no verbal y muchos factores influyen en ello:

1. Una mirada franca y directa, con una sonrisa realizada en el momento adecuado.

2. Una cierta proximidad física al usuario, al recibirlo o al despedirlo, sin por ello perder la distancia terapéutica.

3. Una postura del entrevistador que invite al diálogo, extendiendo los brazos o girando levemente la cabeza en posición de escucha.

4. Modular el tono de voz de forma acorde a la expresión facial, de manera que se muestre interés y se invite a la comunicación.

5. Realizar una escucha activa, modulando las expresiones faciales dependiendo del mensaje que nos comunica el usuario. En todo momento debe evitarse la monotonía en la expresión facial y las expresiones corporales de aburrimiento.

6. Recurrir al tacto, cogiendo la mano del usuario cuando la situación que vive es de gran tensión emocional. Éste es un recurso que utilizaremos cuando realicemos entrevistas de descarga emocional y de carácter terapéutico.

Entablar un ambiente cálido no supone necesariamente disminuir la distancia terapéutica ni convertirse en un profesional halagador o cortejante.

Concreción

Es la capacidad que tiene el entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, de manera que se entabla una comunicación eficaz. El usuario percibe que el entrevistador es concreto cuando tiene la impresión de que habla con una persona en el mismo lenguaje, de forma clara y comprensible, y le responde de forma sucinta a las preguntas que le formula.

El entrevistador será concreto si consigue delimitar con el usuario la información que desea conseguir, obteniendo aclaraciones precisas sobre aquella información que no le quedó clara.

Respeto

Es la justa apreciación de las consideraciones que realiza el usuario y el acatamiento por parte del profesional de los principios ideológicos, éticos y morales que motivan su conducta. El respeto no supone el sometimiento a los valores del usuario, sino el miramiento, comprensión y aceptación de los mismos aun cuando se esté en desacuerdo.

Entrevista clínica como instrumento en la consulta de enfermería

La consulta se ha definido como un proceso de interrelación. Este proceso se lleva a cabo mediante el proceso de entrevista.

La entrevista clínica es un compendio de dos facetas: la relación humana y las habilidades técnicas. Hemos visto el proceso de relación asistencial y las cualidades de un buen entrevistador como vertientes de la relación humana, pero todavía es necesario abordar las habilidades técnicas.

Habilidades en el proceso de comunicación

Cómo escuchar

En el proceso de interrelación, la escucha es de suma importancia porque determina la calidez de la entrevista, la confianza en el profesional, así como la calidad de la información que se recoge.

El usuario se forma una idea del profesional dependiendo de su habilidad de escucha. El establecimiento de una relación con mayor grado de confianza y colaboración con el profesional depende de si éste envía mensajes no verbales que apoyan la recepción de información. Si cuando el usuario relata los hechos el profesional asiente, y modula la expresividad de la cara, el usuario se verá reforzado a aportar más datos porque ve que el profesional se muestra interesado en su relato. Así, si observa gestos inexpresivos y «helados» difícilmente se verá motivado a comunicarse y a confiar en el profesional.

Cómo hablar

Esta habilidad, del mismo modo que la de escucha, influye en la relación de confianza con el profesional. La manera de hablar es considerada por el usuario como un indicador de la competencia profesional. Si la forma de hablar es insegura, dubitativa, con carraspeos y esto se acentúa con miradas esquivas, manos ocultas (debajo de la mesa, si estamos sentados; o en los bolsillos, si estamos de pie)... la imagen que percibirá el usuario es la de un profesional inseguro. La forma de hablar de la enfermera tendrá que ser asertiva.

A nivel profesional, se entiende por asertividad el desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes a un determinado rol profesional. Una enfermera asertiva es aquella que no pierde la calma ante un problema grave y establece las condiciones idóneas para solventarlo.

La forma de hablar tendría que caracterizarse de la siguiente manera:

1. Los mensajes deben ser pronunciados con seguridad, remarcando lo más importante.

2. Las pausas son utilizadas como mensajes y equivalen a decir «espere, estoy pensando» o «dígame usted ahora».

3. Se deben utilizar mensajes que centren la atención cuando se va decir algo que se considera importante. Por ejemplo: «vamos a ver, voy a explicarle qué problema es el que pienso que tiene».

4. Los mensajes han de ser concisos, precisos y claros. Hay que evitar las redundancias y los giros continuos alrededor de un mensaje.

Técnicas de apoyo narrativo

La técnicas de apoyo narrativo persiguen ayudar al usuario a verbalizar quejas, sensaciones e ideas.

Técnicas favorecedoras de la verbalización

Silencios funcionales. Los silencios funcionales son la ausencia de comunicación verbal con el fin de proporcionar al usuario un tiempo para que medite y le ayude a reflexionar y elaborar ideas. Estos silencios son utilizados de forma consciente por el profesional y nunca deben ser interpretados por el usuario como una duda por parte del profesional sobre cómo continuar la entrevista.

Facilitación. Son aquellos mensajes verbales o no verbales que persiguen ayudar al usuario a proseguir el relato. Un ejemplo de mensaje verbal podría ser: «siga, por favor». Como mensajes no verbales son considerados los cabeceos o los asentimientos que motivan a continuar el relato. En ningún caso estos mensajes indican por dónde ha de seguir el relato; ni deben ser realizados de manera que indiquen prisa por acabar el proceso comunicativo.

Técnicas favorecedoras de la elaboración de percepciones, emociones o ideas

Frases de repetición. Consiste en repetir una palabra o frase enunciada por el usuario con el fin de hacer meditar u orientar su atención hacia ese hecho. Si, por ejemplo, el usuario dice «todo esto comenzó hace un año» y nosotros repetimos ¿un año?, provocamos

que el usuario medite si fue hace un año y las circunstancias que rodearon la aparición del problema.

Clarificación. Consiste en la emisión de un mensaje que pide la clarificación de una determinada información transmitida por el usuario. Por ejemplo, preguntar «qué entiende usted por...».

Señalamiento. Esta técnica pretende poner de manifiesto una determinada conducta o un determinado sentimiento del usuario. Por ejemplo, si decimos «¿cómo se siente por la enfermedad de su madre?», estamos orientando la atención del usuario hacia un hecho de forma directa, forzando a señalar y verbalizar los sentimientos.

Interpretación. Esta técnica pretende iniciar una interpretación del profesional para confrontarla con la del usuario. Los mensajes se inician con frases que relativizan nuestra valoración. Un ejemplo podría ser «corríjame si me equivoco, pero pienso que le pasa... ¿Qué cree usted?»

Técnicas para dar información

La labor de los profesionales se ha centrado tradicionalmente en proporcionar información más o menos personalizada al consultante, con la firme idea de que un paciente bien informado desarrollará un estilo de vida más saludable. En cambio la realidad cotidiana demuestra que la información por sí sola a menudo no es capaz de provocar cambios en las personas. Esto es especialmente claro incluso en aquellos pacientes que tienen más información (p. ej., los profesionales de la salud).

Hay varios modelos para abordar este problema, uno de ellos es el modelo motivacional. La entrevista motivacional se basa en el modelo biopsicosocial de atención y permite al profesional de enfermería la aplicación de una serie de habilidades comunicacionales centradas en la experiencia del paciente, bajo un clima de empatía, tolerancia y cooperación mutua, respetando siempre las últimas decisiones del paciente, ya que es él quien en última instancia decidirá sobre el cambio o no cambio y cómo lo realizará. Implica el establecimiento del nivel de motivación en el que se encuentra el paciente y qué es lo que le motiva, para poder ayudarlo a tomar decisiones para el cambio. También implica escuchar a los pacientes, ayudarles a hablar de sus problemas y preocupaciones, sobre sus patrones de conducta, obteniendo información sobre ellos y negociando objetivos.

Como técnicas más comunes para dar información se encuentran:

Utilizar frases cortas. Las frases deben ser cortas y con pausas. Debe evitarse la voz monótona e inaudible. Se evitarán los términos excesivamente cultos y la jerga sanitaria.

Utilizar un vocabulario neutro. Se evitarán las frases de alto contenido emocional y se sustituirán por otras de contenido más neutro (por ejemplo «tumor», mejor que «cáncer»).

Emplear una dicción clara. Es recomendable utilizar una dicción que refuerce las palabras clave y con una dicción que permita comprenderlas sin esfuerzo.

Utilizar vías complementarias de comunicación. Si se añade información visual a la verbal, el refuerzo es mayor porque llega la información por varias vías. Por ejemplo, para indicar la mejoría de peso de un niño, utilizar el apoyo de la gráfica de evolución ponderal para reforzar el mensaje.

METODOLOGÍA DE TRABAJO EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA

La metodología que se utiliza en una consulta enfermera profesional es el método científico aplicado a la práctica diaria, es decir, el proceso de atención de enfermería. Sin embargo, en este capítulo abordaremos las fases de que consta el proceso de relación entre usuario y enfermera. Dentro del proceso de relación entre el usuario y la enfermera se pueden distinguir las siguientes fases: recepción, desarrollo y fase resolutiva.

Fase de recepción

Esta etapa constituye la primera del proceso de consulta: el profesional recibe al usuario (tabla 16-3).

Si es la primera vez que atiende al usuario, la enfermera debe presentarse y aprovechar la ocasión para explicar quién es y qué servicio le ofrece en dicha consulta. Es importante realizar una buena presentación de los servicios que ofrece la enfermera, dado que en muchas ocasiones los usuarios tienen una idea limitada y errónea de los mismos (cumplimentación de recetas o administración de tratamientos médicos) (19).

TABLA 16-3 Consideraciones que deben tenerse en cuenta en la fase de recepción

• Presentarse como profesional

• Difundir los servicios que se ofrecen en la consulta de enfermería

• Entablar una relación de confianza y colaboración con el usuario

TABLA 16-4 Actividades en la fase de desarrollo de la consulta de enfermería

Valoración

Detección de los recursos personales del usuario para el afrontamiento y el manejo de su salud

Detección de riesgos y respuestas adaptativas de salud

Determinación del motivo de consulta

Realización de exploraciones y pruebas de valoración

Diagnóstico

Elaboración de diagnósticos enfermeros

Detección de la aparición o agravamiento de problemas fisiopatológicos

Uno de nuestros primeros objetivos en el contacto con el usuario será entablar una relación empática de colaboración y de confianza. Para lograr esto deben comprenderse los pensamientos y las emociones del paciente, pero además saber transmitírselo. Para conseguir una relación de colaboración es fundamental dejar clara la disponibilidad que existe para poder consultar con la enfermera cualquier problema con el que se encuentre el usuario. Esto supone dejar clara cuál será la forma de contacto, por teléfono o en la consulta, y en qué horarios se está disponible para establecer el contacto. Es necesario ofrecer esta información por escrito al usuario, indicando el nombre, forma de contacto y horario en el que se puede consultar.

Fase de desarrollo de la consulta

En esta segunda fase se persigue conseguir los objetivos de la consulta de enfermería (tabla 16-4).

Valoración

En esta etapa hay que determinar cuáles son las necesidades del usuario, sus respuestas adaptativas, tanto positivas como negativas, y los recursos con que cuenta para movilizarlos en la promoción y adquisición de mayores niveles de salud. Para ello, la enfermera utilizará diferentes técnicas, entre las que se encuentran la comunicación verbal y no verbal, la entrevista técnica o terapéutica, la observación sistematizada y la exploración física con las técnicas clásicas de inspección, palpación, percusión y auscultación (16).

En esta fase de valoración la utilización de métodos estandarizados de recogida de información (escalas, entrevistas diagnósticas o la entrevista semiestructurada) puede aumentar el rendimiento de la consulta.

El concepto entrevista de ayuda diagnóstica permite, partiendo de un modelo de entrevista semiestructurada (fácil de consensuar a partir de cualquier sistema de valoración), aumentar la fiabilidad diagnóstica, ayudar a implantar un lenguaje común en diagnóstico enfermero y

focalizar la consulta de enfermería hacia el proceso de resolución de problemas.

Detección de riesgos y adaptación a la situación de salud

En las primeras visitas la enfermera abre o cumplimenta la historia de salud del usuario y realiza la valoración de enfermería. Según el perfil del usuario, la recogida de datos irá orien tada a valorar la adaptación del usuario a su enfermedad y la detección de riesgos en el caso de un enfermo crónico; o a recoger los hábitos de vida y riesgos para la salud en el caso de que sea un sujeto sano.

En la segunda visita o sucesivas se valorarán tanto los aspectos que no se pudieron valorar en visitas anteriores como los resultados conseguidos. Se evaluará el aprendizaje y se analizará la idoneidad del plan y las intervenciones pactadas.

Existen diferentes sistemas de valoración, pero entre los más habituales se encuentran los patrones funcionales de salud de Gordon (20), las necesidades básicas de Henderson (21), o la valoración de autocuidados cotidianos (22). El objetivo que se perseguirá con esta valoración es detectar los hábitos de alimentación, higiénicos, de actividad, de afrontamiento del estrés, del manejo de su situación de salud, de los recursos que el usuario tiene para conseguir mayores niveles de salud. Todos ellos son aspectos contemplados en los sistemas de valoración antes mencionados.

Determinación del motivo de consulta

Durante esta fase averiguaremos cuál es el motivo formal de consulta y el denominado motivo oculto (23). Entenderemos por motivo formal aquel que alega para acudir a la consulta de enfermería. Por ejemplo, en una primera visita un motivo formal sería la inclusión en un programa de hipertensión.

El motivo oculto es aquél por el que realmente acude pero, o bien no se atreve a exponer o bien no está recogido en el catálogo de servicios de la consulta. En ocasiones, las enfermeras por su formación holística ofrecen servicios que no están catalogados como tales en la cartera de servicios que ofrecen los centros de salud. Por ejemplo, si entre los servicios ofertados no se encuentra el apoyo a personas con enfermedad terminal, una persona podría acudir por un motivo formal que fuese ser incluido en el programa de hipertensión, y presentar como motivo oculto el acudir al profesional para recibir apoyo emocional ante la muerte de un familiar.

Realización de pruebas y exploración

Se realizará valoración del estado de salud y desarrollo físico. En esta fase de valoración también se realizarán todas las exploraciones que sean necesarias para poder determinar la naturaleza y extensión de los problemas del usuario. En esta fase es donde se inscriben la realización de escalas de valoración o la toma de constantes vitales (peso, talla, presión arterial, pulso, etc.) como elementos necesarios para valorar el estado de salud de la persona.

Diagnóstico

A partir del resultado de la valoración, la enfermera realizará un análisis y síntesis de las respuestas humanas que ha detectado en el individuo/familia: es el diagnóstico de enfermería. Así mismo, en esta fase la enfermera podrá detectar la aparición o el agravamiento de problemas de carácter fisiopatológico; estos problemas, según el autor a quien se haga referencia, son definidos como diagnósticos duales (24), o problemas interdependientes (25).

Fase resolutiva

Elaboración y ejecución del plan de cuidados. El plan de cuidado se elabora según los diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes identificados. El objeto del plan de cuidados será lograr el máximo nivel de adaptación y a su vez de autocuidado (26). En esta fase, la enfermera utilizará técnicas de planificación y consenso para planificar de forma conjunta con el usuario los objetivos de salud que se desean conseguir y las intervenciones enfermeras y de autocuidado que se deberán ejecutar para conseguir los resultados. En esta fase, la enfermera podrá utilizar técnicas de enseñanza-aprendizaje, técnicas de entrevista de descarga emocional o acompañamiento y técnicas clínicas.

TABLA 16-5 Consideraciones que deben tenerse en cuenta en la fase resolutiva

Elaboración del plan de cuidados

En los procesos educativos usar ejemplos sencillos

Dar por escrito el plan de cuidados

Dejar de forma clara y patente el objetivo pactado y el compromiso

Asignar actividades: quién hace qué

Proporcionar una hoja de autocuidados

Implicar a la familia en el plan

Fijar un nueva cita

Cuando se utilicen técnicas educativas en las intervenciones enfermeras, conviene recordar que se utilizarán ejemplos sencillos y un lenguaje accesible. Al realizar el plan con el usuario se pactarán dos o tres objetivos de forma sencilla y clara, detallando los cambios que se desean conseguir. Para ello, se entregará al usuario el plan de cuidados por escrito, con los objetivos pactados y la información necesaria para poder conseguirlos. Es importante también suministrar una hoja de autocuidado, donde el usuario anota los logros que se consideran importantes. Esta hoja es considerada un buen instrumento para autorresponsabilizar al usuario de su salud. Finalmente, se fijará una nueva cita con el usuario en función de los intereses propios y del usuario. Es importante, de nuevo, recordar que la enfermera debe mostrarse accesible; para ello, se proporcionará información escrita indicando el nombre, forma de contacto y horario en el que se puede consultar (tabla 16-5).

Derivación a otro profesional (si procede). En esta fase, cuando aparecen nuevos problemas fisiopatológicos, se complican los mismos o se detectan problemas que requieren la intervención de otro profesional, la enfermera deriva al usuario a la consulta de dicho profesional.

Registro del proceso enfermero. El registro de todo el proceso suele realizarse durante el proceso de atención. Se registrarán dentro de la historia de salud todas las fases del proceso, desde la valoración y diagnóstico hasta la planificación y ejecución del plan de cuidados. Así mismo, es muy recomendable incluir en la historia de salud una copia del plan suministrado al usuario (puede utilizarse papel autocopiable al registrar el plan) en la que figure la firma del usuario. La incorporación de la firma al plan está siendo utilizada por algunas enfermeras como mecanismo para reforzar la idea del compromiso y autorresponsabilidad en el autocuidado por parte del usuario.

Algunos educadores comienzan a hablar del «contrato educativo» en el que tanto el cliente como el educador pactan y firman los objetivos a alcanzar.

AGRADECIMIENTOS

A Gonzalo Duarte por la revisión y aportaciones realizadas al presente capítulo.

A la Fundación Index por facilitar la búsqueda bibliográfica realizada para este capítulo.

17 Atención domiciliaria

P. Rogero Anaya

INTRODUCCIÓN

Previamente a la reforma recogida en la Ley General de Sanidad (abril, 1986), la atención domiciliaria a la población se caracterizaba por ser puramente asistencial-curativa, iba dirigida a los usuarios que no podían desplazarse al centro sanitario. Con la aplicación paulatina de la reforma sanitaria se pone en marcha la atención domiciliaria como soporte y recurso para el autocuidado familiar teniendo en cuenta la influencia que ésta ejerce en la salud de sus miembros y como núcleo generador de hábitos; siendo responsabilidad del equipo de atención primaria el identificar necesidades y problemas de salud, con el objetivo de acercar la atención a la población, y que ésta sea más accesible, evitar hospitalizaciones innecesarias y ayudar a las familias a que se responsabilicen de su propia salud, así como a crear redes de autoayuda, entre otros.

En otros países europeos, como Suecia, Gran Bretaña, Dinamarca y Holanda, dado el incremento de la población anciana, de personas con incapacidades y el incremento de costes, plantean nuevos modelos de cuidados basados en la comunidad y en el hogar, útiles para el desarrollo y consolidación de la atención domiciliaria. Estos países han desarrollado un sistema de cuidados a largo plazo que mejora la calidad de los mismos, asegura la eficiencia de los servicios, disminuye costes e incrementa la satisfacción de los usuarios. Este modelo recoge (1):

1. Apoyo al desarrollo y expansión de cuidados en el hogar.

2. Dar mayor responsabilidad a los gobiernos locales con el objetivo de coordinar la atención domiciliaria en el ámbito sanitario y social.

3. Desarrollar técnicas para el manejo de los cuidados, adaptando los servicios a las necesidades del usuario.

4. Incentivar a los proveedores de cuidados para que coordinen sus acciones.

CONCEPTO

Torra i Bou la define como la actividad programada, implica a todo el equipo de atención primaria con una visión integral del individuo, considera a la familia como unidad, con carácter de continuidad de cuidados, potencia la autorresponsabilidad en salud del usuario y familia, así como el autocuidado e incluye elementos de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y reinserción social (2).

Para potenciar el desarrollo de la atención domiciliaria es necesario establecer las siguientes premisas básicas:

1. La enfermera debe conocer y tener registradas a todas las familias que tiene asignadas.

2. Debe establecerse una coordinación real entre los distintos niveles asistenciales implicados en la atención domiciliaria (3).

3. Para potenciar el desarrollo de esta actividad es necesario la conexión funcional entre los servicios sociales, recursos comunitarios y el equipo de salud (3, 4).

4. La enfermera comunitaria tiene como unidad básica de atención a la familia (5), inserta en su medio natural.

5. La enfermera es la máxima responsable de los cuidados a domicilio.

6. La visita domiciliaria será el instrumento para el desarrollo de la atención domiciliaria.

7. La enfermera comunitaria debe transformar todas las derivaciones del médico para aplicación de tratamientos en visitas domiciliarias, proporcionando así cuidados integrales a la unidad familiar.

VISITA DOMICILIARIA

Es el conjunto de actividades que surgen en el contexto de una planificación previa (2). Mediante esta modalidad de atención la enfermera proporciona cuidados de enfermería a las familias adscritas a su cargo en el propio domicilio familiar.

Está enfocada a prestar cuidados integrales a aquellas familias que forman parte de un grupo de riesgo derivado de la etapa del ciclo vital en que se encuentren, o por sus características sociales o derivado de un problema de salud, incluyendo a aquellas personas que por determinados motivos no pueden acudir al centro de salud; haciendo extensible así las actividades del mismo a la familia y su entorno, favoreciendo la captación e integración de la unidad familiar en el centro.

La visita domiciliaria permite a la familia y a sus miembros:

1. Recibir atención personalizada en su propio domicilio, y adiestramiento en su propio autocuidado, contribuyendo a la mejora del bienestar personal y familiar.

2. Una comunicación más libre y una relación más estrecha con la enfermera, al establecerse un contacto directo y personal.

3. Tener un punto de unión con el sistema sanitario a través de la enfermera.

A la enfermera le sirve como instrumento para:

1. Valorar adecuadamente las necesidades de cuidados de la unidad familiar (no sólo las expresadas sino también las no expresadas y/o no sentidas).

2. Conocer el entorno donde se desenvuelve la vida familiar, observando las interacciones familiares, los patrones de adaptación y los estilos de vida (6).

3. Adecuar los cuidados a los recursos familiares disponibles.

4. Evaluar la eficacia de su intervención en la mejora del autocuidado de la familia.

5. Ser nexo de unión entre la familia y el equipo de atención primaria.

6. Ser identificada por la comunidad como miembro activo en la mejora de la salud familiar.

MECANISMOS O VÍAS DE CAPTACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR

Los mecanismos de captación pueden ser diversos, entre ellos:

1. Solicitada por el usuario y/o familia para su propia atención.

2. Derivada de algún miembro del equipo de atención primaria.

3. Derivada del especialista o de la unidad de urgencias del centro.

4. Derivada del hospital.

5. A través de los diferentes programas de salud del centro (familias de riesgo).

6. Las diferentes actividades que la enfermera realiza a la población adscrita a su cargo.

7. Para continuidad y seguimiento de los cuidados.

8. Comunicación de algún miembro de la propia comunidad, de líderes o autoridades de la misma.

OBJETIVOS DE LA VISITA DOMICILIARIA

Generales

1. Ayudar al individuo y a la familia a alcanzar un mayor nivel de independencia, potenciando al máximo sus capacidades de autocuidado.

2. Ayudar al individuo y a la familia a alcanzar el potencial máximo, en el medio en el que viven o a «aceptar su realidad presente, mediante mayores habilidades de adaptación, autoconfianza y mejores niveles de salud» (6).

3. Otros autores señalan que el objetivo es proveer un servicio en diversos períodos críticos por los que pasa una familia como las fases pre y posnatales, la ancianidad y la depresión/aflicción (7).

Específicos

Estos objetivos los definirán las características propias de las diferentes familias a las que va dirigida la visita, siendo los más habituales:

1. Registrar y captar a las familias que fijen su residencia en la zona básica de salud, ofertando los servicios y programas que desarrolla el centro, e identificar familias de riesgo.

2. Recoger datos sobre vivienda, entorno, relaciones familiares y sociales.

3. Detectar problemas de difícil identificación desde el centro.

4. Ayudar a la familia y a sus miembros, en la toma de decisiones sobre su propia salud, adiestrándolos sobre cuidados básicos para mantener su autonomía, tanto en la salud como en la enfermedad.

5. Dar continuidad a los cuidados, implicando a la familia y al propio enfermo, favoreciendo así el autocuidado.

6. Identificar y coordinar los recursos disponibles de la familia y de su entorno social.

7. Favorecer la reinserción en la vida cotidiana del enfermo y su familia a través de los cuidados necesarios, ante la enfermedad, la discapacidad o la muerte.

FAMILIAS SUSCEPTIBLES DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

Para poder priorizar qué familias son susceptibles de visita domiciliaria es fundamental conocer las características y necesidades de las mismas, ya que la primera cuestión que la enfermera debe plantearse es ¿a quién debo dar prioridad? (8).

Para poder dar respuesta debe partirse de los siguientes grupos familiares de riesgo:

1. Unidades familiares de ancianos que viven solos, tengan o no problemas de salud.

2. Familias con alguno de sus miembros incapacitados, ancianos, enfermos crónicos, moribundos, etc.

3. Familias en las que la persistencia y la magnitud de los problemas crean situaciones críticas que parecen impedirles resolver

dichos conflictos (escasos recursos económicos, paro, marginación social, toxicomanías, elevado número de miembros, etc.) (3).

4. Familias incluidas en programas de salud que contemplen actividades en el domicilio (como, por ejemplo, la visita puerperal).

5. Familias de riesgo materno-infantil (parejas jóvenes, familias con escasos medios para el debido cuidado de los niños, etc.).

6. Familias uniparentales, bien por separación o viudedad, sobre todo en las primeras etapas del proceso.

7. Familias sin asentamiento fijo, que deben acostumbrarse frecuentemente a nuevas localidades, nuevos problemas de salud, de servicios y de hábitos de empleo (3).

8. Familias con alguno de sus miembros hospitalizados, para darles ayuda y apoyo.

9. Y a todas aquellas familias que, por sus características específicas, alguno de los miembros del equipo de atención primaria determine que son susceptibles de visita domiciliaria (como, por ejemplo, altas hospitalarias precoces).

Otros factores a considerar son los factores socioeconómicos de la zona, los problemas prevalentes en cada comunidad, las características del centro de salud, los conocimientos de otras experiencias, la propia experiencia práctica, la bibliografía al respecto y el trabajo con otros grupos de soporte comunitario (8).

METODOLOGÍA

La visita debe ser planificada y programada, conviene aplicar una metodología para el desarrollo de la misma, haciendo así más eficaces los cuidados de enfermería. Toda la bibliografía existente al respecto nos sugiere tener en cuenta cuatro etapas en la realización de la visita: planificación, introducción en la familia, desarrollo y registro.

Planificación de la visita

En esta primera etapa, se recogerá la información previa a la visita, recopilando todos los datos disponibles del núcleo familiar, no sólo a través de la historia del mismo sino también a través de otros profesionales del equipo que hayan tenido relación con algún miembro de la misma, toda la información posible de interés, disminuyendo así la posibilidad de duplicar acciones, descoordinación, aportando además el beneficio de la perspectiva de otro profesional sobre las necesidades familiares.

Para realizar esta primera recogida de información se considerarán las siguientes situaciones:

Familia y/o algún miembro de la misma registrada en el centro. La fuente de datos para poder hacer una aproximación a la valoración de la unidad familiar será la historia familiar y personal de cada uno de sus miembros, permitiendo así tener una visión aproximada de la situación en cuanto a salud del grupo familiar, ayudando a determinar líneas generales de actuación, las cuales se valorarán de nuevo en el propio hogar.

Familia no registrada en el centro. Ante esta situación las fuentes de datos serán el diagnóstico de salud de la zona básica, a través del cual se recogerán los datos pertenecientes a la zona donde está ubicado el domicilio familiar y recursos sociales de la misma. Igualmente se solicitará información al trabajador social del centro y al médico correspondiente. Con toda la información recopilada se puede realizar una mínima aproximación a la valoración de la unidad familiar.

En ambas situaciones no debe olvidarse llevar la historia familiar en el caso de que la familia estuviera registrada en el centro y una carpeta familiar y alguna personal, si no estuvieran registrados en el centro; ya que uno de los objetivos de la visita, en este caso, sería recoger los datos familiares necesarios para identificar situaciones, problemas, factores de riesgo y grado de vulnerabilidad del núcleo familiar.

Al mismo tiempo, se contactará con la familia para concertar hora y día de la visita. Si es posible, confirmar telefónicamente la misma con 24 horas de antelación.

De igual forma, si por causa justificada no se pudiera acudir a una cita, es imprescindible anularla previamente, ya que si no ésta perderá su valor y la familia también incumplirá sus acuerdos (9).

Introducción en la familia

La relación que se establezca entre la enfermera y la familia tienen sus pilares básicos en los elementos de comunicación y empatía que se desarrollan entre ambas partes. La calidad de los primeros encuentros puede determinar en gran medida el tipo de relación que se establezca entre los mismos, marcando el desarrollo de las visitas sucesivas; por lo que todos los esfuerzos han de ir dirigidos a crear un clima de confianza entre los diferentes miembros de la misma y la enfermera, valorando su opinión y respetando sus decisiones. Esto se verá favorecido con el establecimiento de una buena relación de cordialidad y flexibilidad por parte de la enfermera (10), así como la implicación del núcleo familiar, la cual se ha de potenciar y favorecer desde el primer contacto con la misma, incrementando así la calidad de los cuidados.

Para establecer una buena comunicación deben tenerse en cuenta los canales de la misma, cuidar y observar las acciones de ambas partes.

A través del lenguaje hablado o comunicación verbal, la familia transmite sentimientos racionales y no racionales de deseos, necesidades y anhelos (11).

La enfermera debe tener en cuenta los rasgos siguientes (12):

1. Las frases y palabras deben pronunciarse con seguridad, enfatizando lo más importante, acompañando todo ello con cabeceos y mirada directa.

2. Se sugiere utilizar frases puente que potencien el «clima» en el que se desea hablar, por ejemplo: «escuche con atención, le voy a explicar lo que pienso de su problema».

3. Las pausas además de proporcionar un ritmo adecuado para el desarrollo de la entrevista, tienen su propio significado, equivalen a decir: «ahora le toca hablar a usted».

4. Los mensajes deben ser breves y claros, evitando explicaciones excesivamente detalladas.

En cuanto a la comunicación no verbal debemos observar en la familia: la gesticulación corporal, apariencia general, movimiento, contacto visual, postura, expresión facial, gestos, decoración de la vivienda, etc. (13).

La enfermera cuidará los gestos y expresiones de carácter reflexivo o reproduciendo las emociones de la persona que está hablando (como si fuéramos su espejo) (12); el contacto visual y físico, que no deben incomodar sino evidenciar interés y la distancia con los miembros de la familia, respetando el espacio de privacidad, sin invadir su espacio «burbuja» o espacio personal.

Igualmente, en la comunicación paraverbal se observará: la calidad de la voz, como tono, inflexiones, espaciamiento entre palabras, énfasis sobre ciertos puntos y las pausas de la conversación, los silencios, el llanto, la risa, los sollozos, etc. (13).

Un análisis multidimensional permite descubrir las emociones que sienten al emitir los mensajes. Se respetarán los silencios que surgen ante determinadas situaciones, así como el resto de las expresiones emocionales (12).

Este primer contacto con la familia permite recoger las impresiones y la información básica necesaria, pudiéndose ampliar y completar los mismos en visitas posteriores. Esta información básica dependerá del motivo o demanda específica por la que se ha iniciado el primer contacto con la unidad familiar (14).

Como señalábamos anteriormente, este primer encuentro con la familia es de suma importancia para establecer las bases de una buena relación, para lo cual la enfermera deberá seguir las siguientes pautas (11, 12):

1. Presentarse con nombre y apellido «soy... enfermera del centro de salud», al mismo tiempo que se muestra la credencial que avale su pertenencia al equipo de la zona básica correspondiente, todo ello

acompañado de una sonrisa y una mirada abierta, extendiendo la mano en actitud de saludo.

2. Dirigirse a los diferentes miembros de la familia por sus respectivos nombres, evitando el tuteo.

3. Explicar el motivo de su visita, si no ha sido demandada por ellos, incluyendo el punto o los puntos que queremos abordar, por qué o con qué fin. Si la visita ha sido demandada por algún miembro de la familia se hará referencia a la misma.

4. Previamente a la recogida de información se explicará a los miembros de la familia el por qué de la entrevista, asegurando la confidencialidad de toda la información y la utilidad que se le dará. Probablemente todo será más fácil si conocen que el objetivo de la misma es proporcionarles unos mejores cuidados de enfermería, lo cual no es posible sin su implicación en todo el proceso.

5. No crear falsas expectativas que luego no se puedan cubrir, para lo cual es necesario ser conscientes de las limitaciones existentes para resolver los problemas. Conviene aclarar, desde el primer contacto con la familia, que es necesario trabajar juntos hacia una meta común, participando y responsabilizándose ambas partes.

6. Mostrar interés y preocupación sinceros, manteniendo buen contacto visual y observar adoptando una actitud de escucha activa, demostrándolo con un simple gesto de cabeza, una exclamación o una mirada.

7. Recoger la información necesaria a través de la observación, la entrevista con la familia, y la exploración física de cada miembro de la misma, introduciéndonos así en la tercera fase de la visita.

Desarrollo de la visita

En esta etapa, como acabamos de señalar, se recogerá la información familiar necesaria para identificar situaciones, problemas, factores de riesgo y grado de vulnerabilidad del núcleo familiar. Se deben considerar los siguientes aspectos en el desarrollo de la visita (11, 12).

La duración de la visita debe estar prefijada, no sobrepasará los 25 o 30 minutos, teniendo siempre en cuenta la situación y necesidades del momento de la familia.

Es necesario percibir y observar a las personas y las cosas sin prejuicios, teniendo en cuenta su individualidad, respetando sus decisiones, esto favorecerá la objetividad y una buena relación. Preguntar, en primer lugar, acerca del principal problema que les impulsó a buscar cuidados de salud o por el motivo de la visita.

Cuando se inicia la entrevista o a lo largo de ella, facilitará la tarea advertir a la familia sobre el tipo de preguntas que se le formulará o el tipo de información que se desea obtener en ese momento, por ejemplo:

«ahora voy a hacerles algunas preguntas sobre las personas que viven con ustedes: ¿cómo se llaman?, ¿cuántos años tienen?...». Debe utilizarse una terminología comprensible, hablando claro y despacio, averiguando si se entiende el significado cuando se deba emplear cierta terminología técnica y aclarando dudas atendiendo a las preguntas que se puedan plantear. Se recomienda utilizar el propio vocabulario familiar para ampliar información sobre el tema tratado.

Pueden efectuarse preguntas abiertas, si la familia tiene disposición para hablar fluidamente; pasar de éstas a preguntas dirigidas cuando sea necesario centrarse en algún punto confuso, volviendo de nuevo a un estilo abierto, para averiguar sentimientos u obtener alguna información adicional. Las cuestiones delicadas se postergan hasta que se establezca una relación más estrecha con la familia, buscando el momento más adecuado para recoger dicha información. Responder a una sonrisa o mostrar solidaridad con sus expresiones de tristeza, es lo que se denomina «efecto de sintonía».

Mantener una actitud de escucha implica serenidad y permite a la persona que está hablando terminar las frases, sin prisas, con paciencia si se bloquea, replanteando la pregunta si es necesario o retomando lo que estaba diciendo en ese momento, haciendo de espejo a la persona que está hablando: «decía Ud. que...», emitiendo frases facilitadoras: «por favor continúe », o afirmar con la cabeza.

Los llamados «silencios funcionales» tienen su propio significado, proporcionan un ritmo adecuado para la reflexión y dan tranquilidad a la entrevista. Dejar dos o tres segundos de distancia entre la respuesta de la familia y la siguiente, es decir, presentar «baja reactividad».

Tener en cuenta la opinión de los diferentes miembros del grupo familiar, favoreciendo así la implicación de los mismos en la toma de decisiones y en su autocuidado. Utilizar el contacto visual con sutileza, delicadeza, no mirar fijamente, y evitar interrupciones innecesarias.

Una vez finalizada la recogida de información hacer un resumen de la misma, junto con la familia, con el objetivo de que sirva de base para la identificación de problemas o para aclarar cuestiones oscuras, incompletas o inconsistentes, así mismo se les preguntará si quieren o desean añadir alguna cosa más.

La información completa de la salud familiar no se puede recopilar en una primera visita. Para discriminar los datos necesarios que deben recogerse en la misma deben considerarse varios aspectos (6, 15).

Valoración ambiental

En cuanto al exterior de la vivienda, higiene ambiental (contaminación) y en la entrada principal: imposibilidad o dificultad para acceder al hogar con seguridad.

Las características del interior son tamaño, número de habitaciones, distribución, etc.; condiciones, limpieza, orden, ruidos, luz natural,

contenedor de basura; localización de contadores de electricidad, luz adecuada, conexiones eléctricas sueltas o deterioradas, toma de tierra; calefacción adecuada, tipo y recursos de combustible para el fuego, aire acondicionado; ventilación, control temperatura y corrientes de aire; sistema de puertas, facilidad para pasar por ellas, adaptadas a las necesidades de la familia; suelo liso, seco y no resbaladizo, disponibilidad de muebles, alfombras, barras de seguridad, escaleras; agua corriente caliente/fría, cuarto de baño; presencia de alergenos, polvo, animales, plantas, aerosoles, olores. Deben tomarse ciertos factores de seguridad, percepción de los miembros de la familia de la seguridad en su casa: esterilla no deslizante en bañera o ducha, distribución del mobiliario, etc.

Características sociodemográficas

Composición de la familia por edades y sexo, parentesco de los mismos (especificando sin relación parental si no existiera), nivel socioeconómico, nivel de instrucción y actividad laboral de cada uno de sus miembros.

Estado de salud y hábitos de vida

Antecedentes de enfermedades previas, ingresos hospitalarios, etc., problemas actuales que afectan a la salud y a la función de la familia como unidad (enfermedad/discapacidades funcionales, factores relacionados con enfermedades comunes/trastornos discapacitantes); al mismo tiempo se recogerán los recursos de atención de salud de la misma y profesionales requeridos. Percepciones sobre salud/enfermedad. Medicación que toman los miembros de la familia. Hábitos higienicodietéticos.

Aspectos psicosociales

Estado emocional. Cambios en la vida familiar y en los roles producidos por las necesidades de algún miembro de la familia. Valorar la capacidad de la familia para dar respuesta a las necesidades emocionales de sus miembros, expresar sus sentimientos, desenvolverse en las tareas cotidianas, teniendo en cuenta la etapa del ciclo vital familiar en el que se encuentre. Capacidad de comunicación entre sus miembros, para resolver problemas y tomar decisiones. Actitud de la familia ante la enfermedad o discapacidad y relación entre el enfermo y sus familiares. Patrones que utiliza la familia, mecanismos de afrontamiento (negación, racionalización, proyecciones, actitud defensiva) y capacidad de adaptación. Predisposición de los miembros de la unidad familiar para realizar cuidados al enfermo, apoyo y soporte al mismo por el miembro que tenga más disponibilidad, en cuanto a tiempo, capacidad y proximidad al paciente para convertirse en cuidador.

Recursos extrafamiliares. Relación con instituciones y utilización de recursos comunitarios (culturales, educativos, sanitarios, religiosos, de

tiempo libre), grupos sociales de la comunidad más próximos a la familia. Intereses educacionales y culturales de los diferentes miembros. Igualmente se recogerá la interacción extrafamiliar (vecinos, maestros, amigos, etc.), con los diferentes miembros de la familia.

Relaciones familiares. Mediante el mapa de relaciones familiares se recogerá información sobre las relaciones entre sus miembros, dentro y fuera del hogar, funciones y responsabilidades que asumen y desarrollan en el seno familiar, así como la ayuda de otros familiares.

Salud mental familiar

Tendencias psicosomáticas. Ansiedad crónica en los miembros de la familia. Depresiones. Estrés. Trastornos en la conducta. Presencia de alcholismo, drogas, violencia familiar, etc.

Influencias culturales

Valores e identidad étnica de la familia. Creencias espirituales, afiliación religiosa. Barreras culturales. Creencias sobre cuidados de salud y sobre los profesionales de la salud.

Valoración física y psicológica individualizada

Respiración y coloración, nutrición e hidratación, eliminación, movilidad (actividad y ocio), reposo y sueño, grado de dependencia/autonomía, higiene corporal, hábitos higienicodietéticos, riesgos laborales, constantes vitales, estado anímico, fuentes de estrés, autoestima, actitud ante el enfermo (si lo hubiere) y actitud de éste ante los demás miembros y ante su propia enfermedad, tratamiento farmacológico, etc.

El proceso de cuidados

Valoración

Toda la información recopilada, según estos datos, junto con la información previa a la visita, ayudará a iniciar la valoración e identificación de las necesidades de salud de la unidad familiar, que se han podido ver modificadas, global o parcialmente por la información de la propia familia obtenida en la visita; por ejemplo, sus deseos particulares, opiniones, antecedentes culturales o situación, proporcionando un conocimiento detallado de las circunstancias familiares y sus requerimientos, identificando y valorando con la participación de la familia las necesidades y los problemas existentes, así como los recursos disponibles, ante lo cual, la enfermera ha de tener una actitud flexible y una gran receptividad para poder adaptarse a las necesidades y problemas concretos del grupo familiar.

Identificación de problemas

La identificación y priorización de problemas/diagnósticos de enfermería se hará conjuntamente con los miembros de la familia, según (14) los problemas reales y/o potenciales que amenazan la vida o la salud de la unidad familiar y/o de los diferentes miembros de la misma, la percepción de la propia familia de sus problemas o necesidades y los problemas cuya resolución incidirá en una mejora de las condiciones de vida y de salud familiar.

Plan de cuidados

En la elaboración del plan de cuidados, y según los diagnósticos, se consensuarán los objetivos y actividades del plan con la familia y el individuo, contemplando los que van a ser asumidos/as por la propia familia, por el individuo y por la enfermera. Además, se tendrán en cuenta:

1. La realización de técnicas específicas de enfermería.

2. Demostración de cuidados y educación para la salud.

3. Actividades de reafirmación y motivación que resalten los aspectos positivos conseguidos por la familia.

4. Informar sobre los recursos y servicios disponibles.

Es de suma importancia que la familia participe a lo largo de todo el proceso; que se establezca un contrato o compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, es decir, la familia y la enfermera.

La enfermera comunitaria, en la realiza ción de la visita domiciliaria, principalmente ha de orientar todas sus acciones a tres aspectos de la salud comunitaria: promoción de la salud, prevención de la enfermedad y cuidados de soporte en la prevención del deterioro de una condición establecida y favorecer la reinserción social. En la tabla 17-1 se detalla cada uno de los aspectos mencionados.

En estas familias se ha de prestar una atención especial al «cuidador» familiar, o cuidador informal, entendiendo como tal a la persona o personas que proporcionan cuidados de apoyo al individuo enfermo, bien sea miembro de la misma o persona de su entorno, el cual debe encontrar en el equipo de salud –principalmente en enfermería– el apoyo y asesoramiento necesario que le ayude a superar la situación de angustia, inseguridad y de sobrecarga, que supone en ocasiones la presencia permanente de la enfermedad (3, 16).

TABLA 17-1 Descripción del trabajo: orientación del modelo de cuidados

Orientación de cuidados

Realizado mediante

Ejemplos de actividades

Promover estilos de vida sanos

Enseñanza

Asesoramiento

• Sobre: hábitos higienicodietéticos, conducta de niños o adultos

• Reparto de roles y carga de trabajo intrafamiliar

Prevenir el inicio o el desarrollo de la enfermedad

Vigilancia y enseñanza

• Seguridad: riesgos en el hogar

• Prevenir discapacidades

• Identificación precoz de factores de riesgo o signos de enfermedad

• De niños: desarrollo psicomotriz, entorno, audición y visión, etc.

• De adultos: circunstancias sociales y de salud

Prevenir el deterioro de una condición establecida y favorecer la reinserción social

Soporte y ayuda

Educación

• Dar información sobre servicios

• Ayudar a clarificar y decider

• Favorecer autoayuda

• Apoyo emocional al cuidador, enfermo y familia

• Orientar sobre el acondicionamiento del hogar

• Adiestrar a la familia y al enfermo en el control de la enfermedad y en su autocuidado

Estos cuidados de soporte se intensificarán cuando se produzca la muerte de algún miembro de la familia, especialmente al cuidador. La finalidad de la primera visita, después del fallecimiento es valorar el proceso de adaptación de la familia a la nueva situación y, si fuera necesario, derivar al centro de referencia correspondiente ante comportamientos que pudieran indicar un duelo patológico.

La enfermera que realice la visita domiciliaria puede derivar a la familia o a alguno de sus miembros al profesional del equipo de atención primaria que por su situación lo requiera. De igual forma, los casos de visita domiciliaria difíciles de asumir o de interpretar por las condiciones de la vivienda, la actitud de la familia u otras connotaciones que escapan a la afrontación exclusivamente de la enfermera, deberán tratarse con el médico correspondiente y el trabajador social del equipo, con el objetivo de plantear estrategias de actuación conjuntas.

Se finalizará la visita haciendo una breve revisión o resumen de los puntos más importantes que se han tratado. Debe hacerse hincapié en los aspectos positivos, subrayando las cualidades de la familia y reiterar los planes que la familia y el individuo deberán seguir hasta la siguiente visita y, si procede, dejarlos por escrito, así como el compromiso por parte de la enfermera. Se recordará de nuevo la fecha y la hora de la siguiente visita, previamente concertada. Hacer un resumen de la visita puede ser una experiencia de aprendizaje para la familia y el individuo, dando a la enfermera una oportunidad de estructurar sus pensamientos (6).

Se procurará rentabilizar al máximo la visita, dado el esfuerzo, el tiempo y la dedicación que requiere.

Evaluación

La última fase del proceso de cuidados es la evaluación global del mismo. Se realiza una valoración de la eficacia del plan de cuidados, indica en qué medida se están realizando de una forma correcta los cuidados, y en qué medida se está respondiendo a las necesidades de salud de la familia. También nos ayuda a tomar decisiones sobre la línea a seguir en la prestación de cuidados.

Se realizará según los objetivos inicialmente marcados, si se cubrieron y en qué grado, recursos utilizados, y en la medida posible se evaluarán los efectos en la unidad familiar de los cuidados de salud dados.

Al hablar de evaluación hay que tener en cuenta (14): qué, cuándo, cómo, quién evalúa y para qué.

1. ¿Qué evaluar? La situación inicial que presenta la familia al realizar una valoración correspondería a la evaluación inicial; el proceso de cambio posibilita conocer el grado de adecuación del plan con los recursos disponibles, el tiempo y los conocimientos, así como los recursos necesarios; y los resultados alcanzados nos informa sobre qué se ha conseguido y cuál es el cambio producido, tanto en el individuo como en la familia. También es conveniente evaluar la relación coste-beneficio (o efectividad) en función de los recursos utilizados, el tiempo, y los objetivos alcanzados.

2. ¿Cuándo evaluar? Debe ser continua y permanente a lo largo de todo el proceso y al finalizar el mismo.

3. ¿Cómo evaluar? Según los objetivos y actividades realizadas; teniendo en cuenta posibles normas o estándares establecidos por el propio centro.

4. ¿Quién evalúa? Al considerar todo el proceso como un trabajo conjunto entre la familia y la enfermera, es obvio que la familia es imprescindible en la evaluación.

5. ¿Para qué evaluar? Esta evaluación proveerá parte de las bases del plan de cuidados para los siguientes encuentros, ya que con el conocimiento detallado de las circunstancias familiares y sus necesidades, ayudará a la enfermera a marcar objetivos a corto y largo plazo y a detectar desviaciones y corregirlas.

Es, en esencia, un ciclo continuo de unir información, valoración, planificación, acción y evaluación. El plan de trabajo está basado en el proceso de enfermería, como se puede observar en el esquema de la figura 17-1.

Registro

La última etapa de la visita es el registro de la misma. Se hará de forma precisa, completa y objetiva (17).

No existe una unificación de criterios sobre si el registro debe hacerse simultáneamente a lo largo de la visita, a través de anotaciones que aparentemente dificultan el curso natural y espontáneo de la misma o el registro posterior a la misma, que puede significar una fuerte reducción y distorsión de la información.

García Marcos (18) plantea una estrategia mixta en la que se recogen datos importantes o determinadas frases textuales a lo largo de la visita, completándose los registros inmediatamente después de finalizada la visita.

FIGURA 17-1 Desarrollo de la visita domiciliaria y el proceso de cuidados.

Silva propone (19) utilizar registros y esquemas sistemáticos que faciliten el registro y ordene la información, permitiendo un trabajo simultáneo. Así mismo tenemos que recordar que debe pedirse autorización a la familia para tomar notas, al mismo tiempo que se explican las razones que lo justifican.

En una valoración de registro posterior frente a una grabación magnetofónica, Froehlich (20) comprobó que el registro recoge menos de un tercio de la temática total de la entrevista, las distorsiones abarcan desde nueve décimas hasta tres cuartas partes del material recogido y, por último, señala que no existe relación entre la relevancia de la información y la precisión del registro.

De todas maneras hay autores (19) que no aconsejan la utilización de las grabaciones, dado que disminuye la espontaneidad porque se está pendiente de lo que se dice al quedar registrado; además no sustituye el registrar determinadas reacciones, que no quedan recogidas en la grabación.

Una vez que se hayan realizado varias visitas cada profesional irá adquiriendo su propia sistemática de registro, sin olvidar que debe revisarla periódicamente para evitar caer en la rutina.

En el registro de la visita se tendrá en cuenta si es la primera o si es una visita subsiguiente o sucesiva. En la primera visita se registrará:

1. Toda la información recopilada en la entrevista realizada a la familia.

2. La valoración del núcleo familiar.

3. Los problemas identificados y priorizados, con los diagnósticos enfermeros.

4. Objetivos que se han marcado.

5. Plan de cuidados y distribución de las actividades, es decir, quién los va a llevar a cabo: miembro de la familia, individuo y enfermera.

6. Actividades realizadas en el desarrollo de la misma.

7. La respuesta de la unidad familiar, concretando los acuerdos alcanzados.

8. Fecha y hora de la próxima visita.

En las visitas subsiguientes se registrará la siguiente información:

1. Datos focalizados según los objetivos marcados y problemas detectados en la visita anterior, así como de nuevas situaciones problema que se detecten.

2. Las modificaciones producidas desde la última visita. Aquí es importante recoger los datos subjetivos proporcionados por la familia, haciendo en la medida de lo posible una transcripción textual de las aportaciones hechas por la misma, así como los registros que el cuidador informal haya cumplimentado.

3. Los nuevos problemas y necesidades encontrados y su priorización.

4. Los objetivos que se han determinado, hasta la siguiente visita.

5. Actividades realizadas en el desarrollo de la misma y planificadas hasta la visita siguiente.

6. La evaluación de la familia: la respuesta de la unidad familiar, concretando los acuerdos alcanzados.

7. Fecha y hora de la próxima visita.

Al finalizar el registro quedará reflejado el día en que se ha realizado la visita, así como el nombre y los dos apellidos de la enfermera que la ha practicado.

El empleo correcto de los registros permite la organización sistemática de los cuidados, dar continuidad a los mismos; son fuente de datos para

evaluar posteriormente los procedimientos (21) y los resultados alcanzados, permitiéndonos conocer la calidad de los mismos y el impacto de las acciones en la familia; planificar y organizar el trabajo enfermero, a nivel de equipo y a niveles superiores de la administración sanitaria; conocer el perfil familiar de una zona básica de salud o de una determinada zona de la misma; facilita la investigación como fuente de datos y la docencia (17) para identificar un déficit de conocimientos, y como base o fuente para realizar las sesiones de enfermería y del equipo, favoreciendo la colaboración entre sus miembros. Si, además de todo lo expuesto, se tiene en cuenta que los registros son también una fuente de pruebas judiciales se cumplimentarán minuciosamente.

Para finalizar, se apuntan unas consideraciones generales en la programación y desarrollo de visitas sucesivas. Desde las primeras visitas se tendrá en cuenta:

1. No crear falsas expectativas, a las que la enfermera no pueda dar respuesta, ni crear expectativas erróneas que no se puedan cumplir, para lo cual es necesario indagar sobre las de la unidad familiar, en relación con la enfermera y con el sistema sanitario, para en caso de necesidad clarificar posibles malos entendidos.

2. Si uno de los objetivos del profesional de enfermería es potenciar el autocuidado, todas las acciones irán dirigidas a cubrir dicho objetivo, con el fin de que la unidad familiar se autorresponsabilice de su propio cuidado; para lo cual la enfermera irá distanciando las visitas y asegurando la autonomía familiar, vigilando que esto se cumpla, además estará expectante para que su figura no cree dependencia en el núcleo familiar.

3. Una vez que la familia es autónoma y ha asumido sus cuidados, la enfermera pasará a ser el referente de la unidad familiar en el centro, realizando visitas de control y seguimiento semestral o anual, según las características de la propia familia. Éstas se llevarán a cabo cuando la familia y/o el individuo son capaces de asumir su autocuidado y cuando se han solucionado los problemas de salud de la familia.

18 Trabajo comunitario

C. Germán Bes

A. M. Romero Aranda

INTRODUCCIÓN

La declaración de Otawa más conocida como Carta de Promoción de la Salud de Otawa 86 proponía cinco líneas de reflexión, análisis e intervención en salud: las políticas saludables, el medio ambiente, las

redes sociales, la capacitación personal y la reorientación de los servicios de salud.

Al hablar del trabajo de la enfermería comunitaria nos podemos situar en varios ámbitos:

1. En los servicios sanitarios de atención primaria, lo cual implica una reorientación conceptual, organizativa y metodológica. Esto significa un cambio profundo en el quehacer cotidiano del equipo de atención primaria, no exento de dificultades.

2. En las instituciones locales (diputaciones y ayuntamientos) promoviendo políticas saludables lo que significa reforzar los programas adecuados, reformar otros e impulsar nuevos programas. El marco adecuado es el programa de Ciudades Saludables propuesto por la OMS, en la década de los ochenta.

3. Con las organizaciones no gubernamentales o redes sociales organizadas para resolver problemas de colectivos concretos y/o para crear estados de opinión. Una de las acciones enfermeras es la de la capacitación de sus asociados en temas de salud.

En este capítulo se abordará el trabajo con la comunidad teniendo en cuenta estos ámbitos de trabajo y la experiencia de las autoras en ellos. Quedarían otros ámbitos de trabajo comunitario como es el laboral, las cárceles, casas de acogida de mujeres, etc., que merecen un tratamiento específico.

NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIÓN(1)

Veamos algunos datos que nos sitúen sobre cuáles son las necesidades de salud de la comunidad. Al descender la mortalidad general aumenta la expectativa de vida situándose la media en cerca de los 80 años (76 para varones y 81 para mujeres). En el Estado español, el porcentaje de mayores es de 5,7 en mayores de 75 y más años (1991); Castilla y León con un 7,7 % y Aragón con un 7,5% son las Comunidades Autónomas con las cifras más elevadas.

Las cinco primeras causas de mortalidad son: aparato circulatorio, tumores malignos, aparato respiratorio, aparato digestivo, y causas externas (accidentes de tráfico y laborales).

El año 1998 es esperanzador ya que las cifras del SIDA no crecen, esto puede ser un cambio de tendencia frente a los años anteriores en los se duplicaban cada cuatro años. Aumenta el número de ancianos, de mujeres con hijos sin padre y de emigrantes. Igualmente aumentan las desigualdades (2) territoriales que se manifiestan en la salud, tanto en España como en el mundo.

En la encuesta (3) de discapacidades, deficiencias y minusvalías, se observa que a menor nivel de estudios aumenta la proporción con alguna limitación permanente. Un 6,7 % para caminar, un 6,5 % para el cuidado personal y un 9,09 % para actividades de la vida cotidiana.

En el estudio eurobarómetro (4) se observó que una media del 2,9 % de los mayores afirmó que las cosas son económicamente muy difíciles. En el grupo intermedio se sitúa España junto con Bélgica, Francia, Irlanda, Italia y el Reino Unido. Similar distribución se puede hacer en cuanto a la incapacidad funcional. A partir de los 80 años un porcentaje importante se encuentra en condiciones precarias de salud, viven solos y tienen pocos recursos económicos. Por otro lado, las personas con enfermedades crónicas consumen muchos servicios sanitarios los cuales son poco eficaces en términos de curación y de calidad de vida. Persisten unos modelos de atención muy conservadores y poco ajustados a las necesidades de las personas. Recientemente, Wagner (5) proponía que las matronas recuperen su papel de atención al parto normal y señalaba los efectos yatrogénicos de los tocólogos y las innecesarias cesáreas. Igualmente, manifiesta los efectos indeseables de las episiotomías, prácticas que la OMS viene declarando como recomendaciones prioritarias desde la década de los ochenta.

Los problemas medioambientales son cada día más acuciantes. Los problemas de cantidad, calidad y distribución de agua en el planeta y en España son reales. Ya no podemos esconder más la basura y conviene discutir seriamente qué debe hacerse. Reducir su producción requiere un gran debate sobre los envases desechables y poner en marcha la legislación europea. Sólo en la basura doméstica se llega a un kilo y cien gramos de media nacional por habitante y día. ¿Qué debe hacerse con los residuos radiactivos? Surgen nuevas incógnitas con los alimentos transgénicos. El uso de pesticidas, fertilizantes y productos químicos que producen dioxinas, y otros tóxicos afectan el sistema inmunológico y reproductor (6). ¿Se puede vivir saludablemente en un ambiente insano?

Este breve bosquejo de la situación de salud de la población sugiere una vez más la referencia a la actualidad como «la época de los cuidados». Ésta se caracteriza porque las personas y sobre todo los mayores, necesitan atención, información, afecto, compañía, apoyo doméstico y mejorar su autonomía funcional e instrumental. Los cuidados enfermeros centran su atención en las necesidades humanas básicas funcionales e instrumentales1, favorecen el autocuidado y la autonomía de las personas, son poco yatrogénicos y menos costosos. Por tanto los cuidados enfermeros se adaptan a las necesidades de la población del mundo occidental y de un equipo de salud que comparta un concepto integral de la atención sanitaria.

1 Necesidades humanas básicas (NHB) funcionales están relacionadas con la alimentación, la hidratación, aseo, movilidad, continencia de esfínteres, etc. NHB instrumentales incluyen: tareas domésticas, uso del servicio y ocupación del ocio y tiempo libre. Se incluye también el manejo de la enfermedad por el enfermo y la persona de apoyo principal.

LA COMUNIDAD COMO UNIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Se toman como punto de partida el concepto de comunidad de Jarvis (7): «Comunidad es un grupo de personas que tienen intereses y

necesidades comunes en salud, que pueden ser identificados». O bien, un grupo de habitantes localizados en un área, que tienen normas, cultura y formas de organización comunes. Son muy numerosas las definiciones que aparecen ampliadas en el capítulo sobre la comunidad de esta misma obra.

Se utiliza operativamente el concepto de comunidad en un doble sentido: por un lado, el equivalente a barrio, en el que viven y comparten intereses comunes familias y vecinos; barrios que dan una determinada personalidad y nombre al mismo. El segundo concepto es el de colectivo libremente asociado para defender unos intereses o resolver unas necesidades de cuidado de salud.

Comunidad es también un concepto filosófico que nos indica el propósito de que el profesional enfermero sitúe al individuo en el contexto que vive. Supone valorar los componentes: físicos, sociales y culturales con los que interactúa como fuente de salud y enfermedad y como resolución de los mismos problemas. Este punto de vista es básico para cambiar el concepto del enfermo visto con sus síntomas, síndromes y padecimientos. Estaría en la línea del modelo de competencia (8) inspirado en dos objetivos: «promover la competencia individual, y desarrollar comunidades y organizaciones». Es un concepto con el que trabaja la enfermería comunitaria situada en el paradigma emergente de la salud holístico e integral del ser humano2

Para los enfermeros comunitarios es importante estudiar la comunidad desde dos perspectivas: una, como grupo de referencia de la interacción social en la que la persona cubre sus necesidades humanas básicas; la otra visión, es la de la comunidad como colectivo objeto de atención en los programas de promoción de salud.

La comunidad como grupo de referencia

El ser humano cubre sus necesidades humanas básicas dentro del grupo familiar o grupo de pertenencia. Este grupo familiar forma parte de una comunidad en la que además de servir de referencia en lo cultural y geográfico es un referente para la satisfacción de necesidades humanas básicas. En Cabrales (9) se han estudiado algunas formas de organización comunitaria en la que se satisfacían necesidades colectivas. Algunas de éstas, como la limpieza de calles, se han transferido a los ayuntamientos, aunque sigue siendo una práctica habitual de las mujeres en los pueblos de menos de 5.000 habitantes de nuestro país. Algunas comunidades todavía conservan la práctica del apoyo social en forma de ayuda funcional o económica a las personas desfavorecidas, especialmente en las personas mayores. Este tema constituye una línea de investigación muy interesante el sistema informal de cuidados, aspecto tratado en el capítulo 5.

La comunidad como objeto de atención de promoción de salud

La promoción de la salud en todas las etapas de la vida es una necesidad social que promueve estilos de vida saludables y tiene efectos preventivos. La educación para la salud es una herramienta que capacita a las personas para que puedan tomar decisiones saludables.

Numerosos autores coinciden en que una comunidad suele compartir una cultura. Muchos aspectos culturales se asocian a la salud, como ejemplo sirve la cultura culinaria, o forma de concebir la elaboración, condimento y consumo de los alimentos. En la cultura culinaria se contemplan criterios de salud que se han manifestado en la última década en lo que se ha llamado dieta mediterránea. Esta cultura comunitaria va perdiendo su carácter local y tiende a la homogeneización por el impacto de los medios de comunicación de masas y el acceso a productos más o menos elaborados procedentes de lugares lejanos.

No obstante, actualmente se observa un creciente número de organizaciones que atienden diversos tipos de necesidades son las organizaciones no gubernamentales (ONG). Unas, se ocupan de actividades de autoayuda (personas afectadas de diabetes, síndrome de Down, fenilcetonuria, etc.); otras, son de tipo ecologista (Greenpeace, Ecologistas en acción, etc.) o recreativas (jubilados, deportivas, etc.). De las muchas asociaciones que se crean unas veces con carácter reivindicativo, se configuran dos modelos: las que constituyen un grupo de opinión y realizan estudios alternativos a los órganos oficiales, y las que gestionan servicios especiales para el colectivo afectado: campamentos, estimulación precoz, integración social (escolar y laboral), ayudas económicas, etc.

En estas asociaciones los enfermeros comunitarios pueden brindar ayuda técnica tanto en el análisis de los problemas y en los autocuidados. Para realizar un diagnóstico de la situación del colectivo utilizan técnicas epidemiológicas y sociales. Y, sobre todo, en la elaboración de programas de educación y promoción de salud que les aumentan la capacitación para el autocuidado.

2 Veáse capítulo de Paradigmas de la obra Salud Pública y Educación para la Salud.

METODOLOGÍA DEL TRABAJO COMUNITARIO

Un profesional enfermero que comienza su trabajo comunitario (en un centro de salud, ayuntamiento, INSERSO, ONG) lo primero que deberá hacer es enterarse de los temas comunitarios que estén en marcha. Si no hay ninguno, deberá hacerse su propia composición de lugar o acomodarse a la rutina del centro. En este último caso habrá perdido la oportunidad de experimentar y aprender el importante bagaje que los vecinos tienen sobre la salud y sus maneras de conservarla. Las próximas líneas van dirigidas a quienes se propongan realizar trabajo comunitario.

Para ello se destacan a continuación las fases de una programación participativa que tendrá en cuenta:

1. Valoración de los problemas de salud de la comunidad. Lo ideal es recurrir al diagnóstico de salud de su zona y preguntar al equipo cuáles son estos problemas. Revisar la documentación relevante (10): pirámide de población, morbimortalidad de la población, infraestructura de servicios sociales, asociaciones con actividades de salud, personas clave en temas de salud y apoyo social y actividades sociales relevantes.

2. Preguntar a los ciudadanos relevantes de la comunidad cuáles son los principales problemas de salud que ellos creen que tiene su comunidad (barrio, pueblo).

3. Sumarse a los miembros del equipo de salud interesados en estos temas. Si no existen, promover la creación de un grupo para abordar el trabajo comunitario. Interesar a los compañeros de trabajo es una tarea imprescindible que requiere imaginación y entusiasmo por su parte3.

Una buena estrategia es presentar el problema y su solución en términos de resultados esperados después de la actuación del equipo en la población afectada. Por ejemplo, si se ha observado que existe un problema de aislamiento de las mujeres mayores, la práctica de un programa de promoción de salud evitaría consultas y visitas innecesarias y aumentaría el grado de satisfacción de los servicios sanitarios. Debe informarse periódicamente al equipo de los pasos que se den, así puede ganarse adeptos y evitar susceptibilidades.

La consulta a la comunidad puede presentarse en una sesión monográfica del consejo de salud en la que se exponga el listado de problemas, se aclaren las dudas, y se proceda a ordenar la lista de problemas y la resolución de alguno de ellos en un plazo de tiempo. En esta misma reunión se puede formar un pequeño equipo de trabajo para el seguimiento de estos problemas y colaboración activa si lo desean.

Las actividades comunitarias se realizan en horario de tarde, lo cual debe tenerse en cuenta al organizar el trabajo por parte de la dirección. Por ejemplo, dedicar media jornada de tarde a estas actividades.

Según los recursos de los que se disponga (personas, tiempo y presupuesto), se elabora un plan de trabajo para un tiempo establecido. Si existe la posibilidad de trabajar varios problemas a la vez, pueden elaborarse varios programas que delimiten tareas y responsabilidades. Debe existir un coordinador del plan y, en principio, puede ser la persona que tuvo la iniciativa. La coordinación debe renovarse periódicamente (cada año, por ejemplo).

Puntos clave

A continuación, se sugiere catorce puntos que pueden consultarse al preparar el trabajo comunitario:

1. Enumerar con claridad los problemas, el orden de prioridad elegido y sus resultados esperados en un tiempo dado. Conviene ser concreto, breve, riguroso y preciso.

2. Intentar que todas las personas puedan enterarse de las iniciativas que se tomen en algún momento. Para ello deben utilizarse canales formales (reuniones de equipo, consejo de salud) e informales (cafés).

3. Crear un equipo promotor y entusiasta del plan o programa y elaborar un calendario de trabajo. En el equipo deben estar presentes los miembros de la comunidad: asociaciones, personas clave, profesores, promotores, etc.

4. Asegurarse de que se ha informado a las autoridades por vía oficial. Presentar un informe breve y por escrito al director, y sugerir que busque apoyo político, promueva reuniones y dé la información verbal y escrita.

5. Buscar apoyos financieros externos a la empresa, no olvidar citarlos en la información ciudadana.

6. Preparar un anagrama y un lema para el programa. Proponer actividades ciudadanas (jornadas, semanas, ferias, etc.), introducir los temas de salud en las actividades de las asociaciones (asociaciones de padres, grupos de autoayuda, consumidores, jóvenes, jubilados).

7. Vincular la salud a los valores locales más sentidos por los ciudadanos: patrimonio cultural, personajes, tradiciones culinarias, etc.

8. Aceptar la coordinación temporal, delegar, escuchar y disfrutar de los logros conseguidos. Realizar breves actas de las reuniones y distribuirlas entre el equipo (son la memoria del grupo).

9. Utilizar los medios de comunicación de masas: periódicos, radio y televisión local. Comentar periódicamente el avance del programa al resto de los miembros del grupo. Evitar el sensacionalismo e intentar que participe el mayor número posible de personas que tengan cosas que contar. Controlar que se utilicen el anagrama y el lema del programa en los folletos informativos y ayudar en su preparación.

10. Procurar el bien general sobre las propuestas minoritarias inoperantes. Utilizar técnicas grupales que favorezcan la participación equitativa de todos los miembros del grupo.

11. Realizar evaluaciones periódicas y presentar resultados intermedios.

12. Trabajar con poblaciones diana, de ahí la importancia de la elaboración de programas ad hoc.

13. Crear estados de opinión e intentar que se hable de los temas en la calle.

14. Proporcionar medidas asequibles a las poblaciones a las que va dirigido el programa. Facilitar el autocuidado en todo momento.

3 Si no lo logra, no se desanime, acérquese a las ONG e intente alguna tarea con ellos; ahora bien, no como profesional sino como un(a) ciudadano(a).

Técnicas para el trabajo comunitario

Desde una orientación participativa las técnicas que deben utilizarse provienen de varios tipos de disciplinas: de la salud pública (epidemiología y programación), de las ciencias sociales (psicología de grupos, antropología cultural, encuestas) y de las ciencias humanísticas (relación de ayuda, pedagogía, cuidados formales e informales), entre otras.

Por ello no se descubre nada nuevo, únicamente se propone una organización de las mismas para que sean útiles en la práctica cotidiana.

Siguiendo una tipología clásica se dividirán en cuantitativas y cualitativas. Ambas son útiles en cualquier etapa del trabajo comunitario; en la medida en que sean más sugeridas para una u otra, las recomendaremos en su momento.

Cuantitativas

1. Para medir morbimortalidad, riesgos por medio de tasas, indicadores, riesgo relativo. Se usan en la etapa del análisis de la situación y la evaluación (de medio y largo plazo) de los programas.

2. Para análisis demográficos, a través de pirámides, tasas de crecimiento, índices de dependencia, envejecimiento, etc. Sirven para conocer la magnitud de los grupos de población y preparar actuaciones preferentes.

3. Para medir actuaciones, a través del test χ2, test de comparación de hipótesis, etc. Son útiles para conocer la relación de factores causales y para medir intervenciones.

Cualitativas (11)

1. Para conocer las necesidades sentidas por la población: entrevista abierta y semiestructurada, entrevista colectiva, lluvia de ideas, técnica de grupo nominal, análisis de contenido (textos documentales).

2. Para establecer prioridades con la comunidad: selección por criterios implícitos, por criterios explícitos, método Hanlon.

3. Para favorecer el trabajo en equipo y animar a grupos sociales: técnicas de animación sociocultural y trabajo cooperativo.

4. Para fomentar el aprendizaje: técnicas didácticas, de medios audiovisuales, persuasivas, etc.

En la tabla 18-1 se describen los criterios que deben reunir las técnicas de intervención en enfermería comunitaria. Conviene que, al menos, se contemplen dos de las seis características (12).

TABLA 18-1 Criterios que deben reunir las técnicas en enfermería comunitaria

Comunicación

Frases cortas, mensajes clave, escucha activa, lo no verbal, el momento, el ánimo

Persuasión

Convencer, comprender, comprometer y comprometerse, el «nos» (la primera persona del plural)

Consenso

Acuerdo, búsqueda de objetivos comunes, compromise

Enseñanza/aprendizaje

Cambio de actitudes, conocer cosas nuevas, adquisición de habilidades, hay otras experiencias tan válidas como las nuestras

Creatividad

Probar lo nuevo, disfrutar con las cosas, aceptar retos

Animación sociocultural

Lúdicas, dinámicas, creativas, divertidas

De C.Germán, A. Romero y cols. (12).

Facilidades y dificultades de estas técnicas

Todas requieren un aprendizaje específico para llegar a dominar su uso correcto. Sin embargo, algunas presentan dificultades que deben señalarse para su uso en el trabajo con la comunidad.

Las técnicas de tipo cuantitativo son fundamentales para tener una medida de los problemas de la comunidad. Pueden ser elaboradas a partir de las fuentes de datos existentes: padrón, censo, datos sanitarios o a partir de encuestas propias. Requieren una importante inversión de tiempo en la recogida de información (de bibliotecas, de autoridades o a través de encuestadores) y un manejo avanzado en el análisis de los datos. Gozan de buen prestigio y se pueden trabajar en solitario y con ayudas puntuales de técnicos especialistas (documentalistas, informáticos, estadísticos).

Las técnicas de tipo cualitativo son útiles para conocer cuáles, en qué orden y de qué manera, expresan los ciudadanos los problemas sentidos. Enseñan modismos, relativizan la información cuantitativa, implican a los ciudadanos en la resolución de sus problemas y comprometen a la acción de forma más directa. Requieren tiempo de identificación de las personas clave, de convocatoria, de reunión, de elaboración de la información. Son complejas en la presentación de resultados y en esta fase puede requerirse la ayuda de expertos.


MARCO NORMATIVO DE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA

Ya se ha comentado anteriormente que es importante que la enfermería comunitaria pueda desarrollarse desde varios ámbitos: sanitario, instituciones locales, sociales y organizaciones no gubernamentales. Dentro del ámbito sanitario la legislación va muy ligada al desarrollo de la atención primaria de salud.

Con el Real Decreto 13/1984, 11 de enero (13), sobre estructuras básicas de salud, comienza la estructuración de la atención primaria en España. Ésta da preponderancia al equipo y los enfermeros son un miembro más del mismo. En el artículo 5.o de este decreto se establecen las funciones del equipo de atención primaria y por tanto de los enfermeros dentro del mismo:

1. Realizar las actividades encaminadas a la promoción de salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción social; contribuir a la educación sanitaria de la población y realizar el diagnóstico de salud de la zona.

2. La realización de aquellos programas sanitarios que específicamente se determinen de acuerdo con el diagnóstico de salud de la zona.

3. El trabajo en equipo obliga a que cada uno de sus miembros participe en el estudio, ejecución y evaluación de las actividades comunes.

El 14 de junio de 1984 se realiza una modificación del estatuto jurídico de la seguridad social. Es la Orden Ministerial en la que mediante el artículo 58 bis se crea la modalidad de enfermería de atención primaria:

«Los diplomados en Enfermería de Atención Primaria prestarán, con carácter regular, sus servicios a la población con derecho a la asistencia de la Seguridad Social en régimen ambulatorio o domiciliario –o ambos–, así como a toda la población, en colaboración con los programas que se establezcan por otros organismos y servicios que cumplen funciones afines de sanidad pública, educación nacional y beneficiencia o asistencia social.


Según su nivel de titulación, centrarán sus actividades en el fomento de la salud, la prevención de enfermedades y accidentes de la población a su cargo, y actuarán fundamentalmente en la comunidad, sin descuidar las necesidades existentes en cuanto a la rehabilitación y recuperación de la salud.»

En la Ley General de Sanidad (14) de 25 de abril de 1986 se establece un marco general y amplio para el desarrollo completo de la enfermería comunitaria. En el artículo 6.o de la ley se especifica que:

«Las actuaciones de las administraciones públicas sanitarias estarán orientadas:

1. A la promoción de la salud.

2. A promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población.

3. A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de la salud.»

En el capítulo segundo del título I de la ley referente a las actuaciones sanitarias del sistema de salud, se establece en su artículo 18 el desarrollo, entre otras, de las siguientes actuaciones.

«1. Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y colectiva.

2. La atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y la comunidad.

5. Los programas de atención a grupos de población de mayor riesgo y programas específicos de protección frente a factores de riesgo, así como los programas de prevención de los déficit, tanto congénitos como adquiridos.

8. La promoción y mejora de la salud mental.

9. La protección, promoción y mejora de la salud laboral.»

En años sucesivos las diferentes comunidades autónomas han legislado sobre las actuaciones de los enfermeros comunitarios. Una de las más breves y bien organizadas a nuestro juicio es la circular 18/86 de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía que establece cinco modalidades de atención: visita domiciliaria, consulta de enfermería, servicios comunes, colaboración en la consulta médica y

«Trabajo con la comunidad. Se incluyen en este apartado todas aquellas acciones que no tienen como objetivo al individuo sino a grupos de

población o el conjunto de población adscrita al centro, así como al medio donde se desenvuelve (familia, escuelas, centros laborales, etc.).»

Puede decirse que se dispone de un amplio marco legal para desarrollar el trabajo comunitario. Sin embargo, la realidad de los centros de salud demuestra que es la modalidad de atención a la que se dedica menos tiempo y surge la pregunta: ¿A qué es debido esto?

19 Salud del lactante y preescolar

A. Frías Osuna

A. Pulido Soto

M. D. Cantón Ponce

INTRODUCCIÓN

Una de las actividades a desarrollar en atención primaria que dará lugar a un mayor impacto sobre la salud de la población es la atención a la salud infantil. Las actividades de promoción y prevención desarrolladas con este grupo de población son actividades de un gran potencial, no sólo sobre la salud del niño, sino también, sobre la salud del futuro adulto. Existen diferentes factores que manifiestan la necesidad del desarrollo de actividades de atención a la salud infantil en atención primaria de salud, entre otras podemos destacar el peso que la población infantil representa sobre el total de la población, aproximadamente el 20 % de nuestra población tiene menos de 15 años (1); los problemas de salud que aparecen con mayor frecuencia en este grupo de población, que en muchos casos pueden ser evitados o al menos disminuidas sus consecuencias; los factores de riesgo de dichos problemas, están íntimamente ligados al cuidado personal del niño y de su entorno medioambiental (2). La finalidad de la atención a la salud infantil en atención primaria de salud debe ser (2-4):

1. Aumentar el nivel de salud de la población infantil.

2. Disminuir la morbimortalidad en este grupo de población.

3. Favorecer el desarrollo normal del lactante y preescolar.

OBJETIVOS

Los objetivos específicos dependen del contexto concreto donde se desarrollen estas actividades, en líneas generales harán referencia a:

1. Lograr un adecuado seguimiento de la salud del niño en los primeros años de vida.

2. Fomentar la lactancia materna.

3. Diagnosticar y tratar precozmente posibles alteraciones.

4. Disminuir la incidencia de enfermedades vacunables.

5. Mejorar la alimentación infantil y fomentar hábitos y comportamientos saludables.

6. Disminuir los accidentes infantiles y sus posibles secuelas.

7. Prevenir los malos tratos y la marginación infantil.

8. Fomentar la autonomía por parte de los padres en el cuidado de sus hijos.

ACTIVIDADES

Captación

El programa de atención a la salud del lactante y preescolar va dirigido a la población infantil en general. Especial atención deben recibir los grupos de población que presentan mayor riesgo de problemas de salud; generalmente más frecuentes en población marginal y que habitualmente no acceden a los servicios de salud (3, 5, 6).

Las actividades y metodología de captación van a tener que adaptarse a los diferentes tipos de población que existen en nuestra área de referencia. La metodología a utilizar para la captación de población marginal pasa fundamentalmente por salir de los servicios de salud e intervenir en espacios comunitarios, favoreciendo la participación de la población en las diferentes actividades de salud. La intervención comunitaria ha de centrarse en el trabajo con grupos, colectividades y la comunidad en general, así como en la colaboración intersectorial con el resto de instituciones implicadas directa o indirectamente con la infancia. El éxito de las estrategias de captación está basado, entre otros, en adaptar las características de los programas de salud a las necesidades y características socioculturales de la población (7, 8).

Cualquier estrategia de captación debería contemplar, al menos, las siguientes actividades:

1. Sensibilizar a la población general sobre la necesidad de su participación en el programa. Dicha actividad será desarrollada mediante:

a) Educación sanitaria dirigida a la población general sobre la importancia del seguimiento de la salud infantil.

b) Educación sanitaria en el control de embarazo y educación maternal sobre las necesidades y cuidados del niño, así como de la necesidad del seguimiento de la salud infantil.

c) Información y derivación desde el hospital donde se produce el parto y durante los días de ingreso de la madre.

2. Identificación de la población susceptible de ser atendida en el programa.

3. Citación para los controles de salud durante la visita puerperal, en la que se le indicará el día y hora del primer control en el centro de salud.

4. Comunicación, mediante una carta, a las familias de todos los recién nacidos de la necesidad de participar en el programa, destacando la ventajas y beneficios para la salud del niño.

5. Comunicación telefónica, por carta e incluso mediante visita domiciliaria en aquellos casos en que no existe un seguimiento del programa.

6. En las actividades de seguimiento de la salud infantil y en las actividades de educación para la salud en grupo y comunitaria debe incluirse información sobre la importancia de completar los controles de salud infantil.

7. Aprovechar cualquier contacto con los servicios de salud, consulta a demanda, urgencias, vacunas, etc., para recordar la necesidad del seguimiento de la salud infantil.

Controles de salud infantil (2-4, 9-12)

El seguimiento de la salud infantil, mediante controles periódicos, es una de las actividades más importantes de la atención al niño en atención primaria de salud. A través de ellos se promueve un estado de salud que permite el crecimiento y desarrollo óptimo del niño en el área biológica, psíquica y social; realizando actividades preventivas, de detección precoz de problemas y anomalías y educación sanitaria.

Las actividades de atención están centradas en los controles de salud propiamente dichos. Los objetivos se consiguen a través de contactos periódicos, que se hacen coincidir con actividades como vacunas, momentos importantes del desarrollo psicomotor, cambios en la alimentación, etc.

Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, los controles deberían tener la periodicidad siguiente: antes de los 10 días de vida durante la visita puerperal, a los 15 días, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, y 15 meses, a los 2, 3 y 4 años.

Las actividades de prevención se centran en vacunaciones, prevención de accidentes, normas de nutrición, medidas profilácticas en los controles, prevención y detección precoz de malos tratos o negligencias (2, 7).

En los anexos 19-1 a 19-12 se describen las actividades a desarrollar en cada uno de los controles de salud infantil. De ellas la enfermera puede desarrollar todas las actividades de valoración de necesidades básicas, crecimiento y desarrollo, familia, entorno, comportamiento,

existencia de posibles malos tratos, anamnesis prevacunal, detección de problemas en estas áreas, establecimiento de planes de cuidados dirigidos a la solución de los problemas identificados, inmunización y educación sanitaria (2, 7, 12, 13).

Educación para la salud infantil (3)

Como ha podido comprobarse a lo largo de este capítulo, las principales actividades a desarrollar en la atención a la salud infantil en atención primaria son actividades de prevención y promoción de salud. Una de las herramientas más eficaces a la hora de la realización de este tipo de actividades es la educación para la salud.

Gran parte de las intervenciones en este programa van dirigidas a la adquisición de una serie de hábitos saludables en los niños y a la capacitación de los padres en el cuidado de sus hijos en aspectos como alimentación, estimulación, prevención de accidentes y enfermedades, higiene, etc.

Podríamos afirmar que la primera etapa de la vida es uno de los momentos más idóneos para la realización de educación para la salud. Por un lado, debido a la gran receptividad por parte de los padres; y por otro, es en los primeros años de la vida cuando se adquieren los hábitos básicos relacionados con la salud, como son la higiene, la alimentación, el sueño, el lenguaje, el comportamiento social, etc. Todas estas actuaciones van a tener un efecto directo sobre la salud del niño y del futuro adulto.

La educación para la salud infantil puede llevarse a cabo en diferentes contextos como son la consulta, el domicilio, los grupos de padres y la comunidad en general.

Educación para la salud individual

La educación para la salud infantil individual en consulta o en el domicilio va a desarrollarse, fundamentalmente, en los diferentes controles de salud infantil. Este tipo de educación para la salud tiene, entre otras, las ventajas de poder adaptarse perfectamente a las características y necesidades educativas de cada caso, poder abarcar cualquier tema de interés para los padres, elaborar estrategias educativas adecuadas a cada situación concreta, etc.

Para garantizar el adecuado desarrollo de la educación para la salud individual, es necesario tener en cuenta una serie de requisitos previos, como son: el hecho de preparar previamente la consulta mediante la revisión de la historia clínica para conocer la situación de salud del niño, aspectos socioculturales de la familia, así como datos concretos sobre los que intervenir educativamente. Es importante que el profesional realice un esquema de la distribución del tiempo para garantizar que se traten todos los temas, prever la posible utilización de material educativo y determinar los objetivos específicos a cumplir en cada consulta.

Los contenidos educativos generales a desarrollar están especificados en cada uno de los controles de salud y éstos, como se puede comprobar, vienen determinados por el momento de desarrollo y las necesidades del niño. Los contenidos específicos dependerán de cada caso y de las necesidades expresadas por los padres.

Educación para la salud en grupo

En estos momentos no resulta discutible la necesidad de la educación para la salud en grupo, como metodología que facilita de forma significativa el cambio y adquisición de comportamientos. Uno de los mecanismos que más favorece el aprendizaje es la experimentación llevada a cabo en un grupo de iguales. El intercambio de opiniones y experiencias dentro del grupo va a favorecer la implicación y participación activa de los padres; obliga a la reflexión de los individuos sobre sus propias ideas, al tener que argumentarlas ante los demás; contribuye al cambio de actitudes y comportamiento en materia de salud, encontrando en el grupo un elemento de apoyo constante.

En la educación para la salud en grupo, el profesional asume la figura de moderador, cuyas funciones deben ser:

1. Planificar las actividades educativas mediante:

a) La creación de los grupos de padres, procurando que éstos sean lo más homogéneos posible, al menos en lo referente a las necesidades educativas.

b) La determinación de los objetivos y contenidos a desarrollar.

c) La planificación de la metodología (técnicas o actividades a desarrollar en cada sesión) más adecuada teniendo en cuenta los objetivos, contenidos y las características del grupo.

d) Garantizando la disponibilidad de los recursos necesarios, ya sean materiales de cualquier tipo (pizarra, proyectores, transparencias, vídeo, etc.), como de infraestructura por lo que respecta a que el lugar donde se van a realizar las sesiones reúna las condiciones necesarias.

e) El diseño de los sistemas de evaluación que se van a utilizar, tanto en lo referente al proceso educativo como a los resultados obtenidos.

2. Durante la sesión de educación para la salud en grupo el profesional deberá:

a) Presentarse a sí mismo y favorecer la presentación del resto de los miembros del grupo.

b) Proponer al grupo los objetivos a conseguir con la sesión de trabajo.

c) Presentar el tema y/o actividad a desarrollar, estimulando el interés y la participación.

d) Explicar la metodología o técnica y los pasos a seguir asegurando que todos los miembros del grupo han entendido lo que se va a hacer.

e) Iniciar la actividad de acuerdo con la metodología elegida.

f) Procurar dar respuesta a todas las inquietudes planteadas por el grupo.

g) Retomar y centrar el tema cuando el grupo se desvíe del mismo.

h) Matizar, fomentar e incentivar la participación de los diferentes miembros del grupo.

i) Realizar un resumen de los aspectos más importantes a resaltar al final de la sesión, fomentando la implicación de los padres.

j) Evaluar el cumplimiento de los objetivos.

La creación de los grupos de padres puede responder a diferentes criterios, pero de una forma o de otra, estarán condicionados por la edad del niño o bien por la presencia de problemas comunes. En líneas generales, y como respuesta al criterio de edad de los niños se pueden crear grupos de:

1. Padres de recién nacidos (de 0 a 1 mes), los contenidos versarán, entre otros, sobre: respuesta a la demanda de los padres, adaptación a la nueva situación del niño y de la familia, lactancia materna, estimulación, cuidados generales y medio ambiente, signos y síntomas más frecuentes en el recién nacido, vacunaciones, prevención de accidentes, importancia y necesidad de los controles de salud, etc.

2. Padres con hijos entre 4 y 5 meses de edad, los contenidos se referirán a: respuesta a la demanda de los padres, alimentación complementaria, sueño, habitación del niño, estimulación, prevención de accidentes, vacunaciones, etc.

3. Padres con hijos de 9 a 12 meses, los contenidos a introducir serán: respuesta a la demanda de los padres, alimentación adecuada, estimulación, prevención de accidentes, zapato adecuado, hábitos saludables, etc.

4. Padres con niños de 1 a 3 años, los contenidos a desarrollar serán: respuesta a la demanda de los padres, hábitos y conductas saludables en el niño, incorporación del niño al colegio, control de esfínteres, autonomía e independencia del niño, pautas de conducta, prevención de accidentes, alimentación en el niño preescolar, etc.

Educación para la salud en la comunidad

La educación para la salud infantil dirigida a la comunidad en general dependerá de las características y necesidades identificadas en cada población, debido a que las necesidades de salud no son uniformes en todas las comunidades. Este hecho señala la necesidad de la puesta en marcha por parte de cada equipo de atención primaria de salud, de los mecanismos necesarios que permitan una identificación sistemática de los problemas y necesidades de salud infantil de nuestra población de referencia, así como de aspectos relacionados con la cultura, mitos, costumbres, creencias, existencia de líderes, etc.

La intervención educativa en la comunidad se puede plantear desde distintos enfoques:

1. Respuesta a una demanda puntual y concreta de un grupo determinado (guardería, colegio, asociación de amas de casa, asociaciones de padres, etc.).

2. Intervenciones educativas en relación con un problema de salud concreto (brote de una enfermedad infecciosa, fomento de la vacunación, prevención de accidentes, fomento de hábitos alimenticios saludables, higiene bucodental, etc.).

3. Colaboración con otras instituciones en el abordaje intersectorial de los problemas de salud (asuntos sociales, sistema educativo, administración local, etc.).

4. Abordaje educativo, dentro de la estrategia de riesgo que se desarrolla desde el centro de salud. Esto supone la búsqueda activa de las situaciones y/o población de riesgo y la intervención en el marco del trabajo intersectorial.

EVALUACIÓN

La evaluación de las actividades del programa de atención a la salud infantil van dirigidas, fundamentalmente, a la mejora de dichas actividades y del impacto que éstas tienen sobre la salud infantil.

TABLA 19-1 Ejemplos de indicadores de evaluación

Criterio de calidad

Indicador

Inclusión en el programa antes de cumplir el primer mes de vida

N.o de niños incluidos en programa antes de cumplir 1 mes/n.o

total de niños nacidos en ese período de tiempo

Asistencia a los controles de salud infantil en el primer año de vida

N.o de niños de 1 año con 6 o más controles de salud/n.o total de niños que cumplen 1 año en el período evaluado

Asistencia a los controles de salud infantil en los 4 años de vida

N.o de niños de 4 años de edad con 8 o más controles de salud/n.o

total de niños que cumplen 4 años en el período evaluado

Lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses

N.o de niños que mantienen lactancia materna exclusiva al cumplir los 3 meses/n.o total de niños que cumplen 3 meses en el período evaluado

Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses

N.o de niños que mantienen lactancia materna exclusiva al cumplir los 5 meses/n.o total de niños que cumplen 5 meses en el período evaluado

Mantenimiento de lactancia materna a los 3 meses

N.o de niños de 3 meses que mantienen lactancia materna/n.o

total de niños incluidos en el programa con lactancia materna que cumplen 3 meses en el período evaluado

Mantenimiento de lactancia materna a los 5 meses

N.o de niños de 5 meses que mantienen lactancia materna/n.o

total de niños incluidos en el programa con lactancia materna que cumplen 5 meses en el período evaluado

Introducción correcta de alimentación complementaria

N.o de niños de 1 año en los que la introducción de la alimentación complementaria se ha realizado de forma correcta/n.o total de niños, incluidos en el programa, que cumplen 1 año en el período evaluado

Especificación: entendemos por introducción correcta de alimentación complementaria cumplir las siguientes pautas:

Introducir la alimentación complementaria después de los 4 meses

No introducir el gluten antes de los 6 meses

No introducir carne o verdura antes de los 5 meses

Introducir la yema de huevo después de los 8 meses y el huevo entero después del año

No introducir el pescado antes de los 9 meses

No introducir leche de vaca ni legumbres antes del año

Cobertura vacunal de los niños incluidos en el programa con 3 dosis de DTP-Hib, 3 de polio y 3 de hepatitis B en niños de 1 año

N.o de niños de 1 año incluidos en el programa a los que se les ha administrado 3 dosis de DTP-Hib + 3 de polio + 3 de hepatitis B/n.o total de niños incluidos en el programa que cumplen 1 año en el período evaluado

Cobertura vacunal de los niños incluidos en el programa con 4 dosis de DTP-Hib, 4 de polio, 3 de hepatitis B y 1 de SARUPA en niños de 2 años

N.o de niños de 2 años incluidos en el programa a los que se les ha administrado 4 dosis de DTP-Hib + 4 de polio + 3 de hepatitis B + 1 de SARUPA/n.o total de niños incluidos en el programa que cumplen 2 años en el período evaluado

Nota. Los indicadores de cobertura vacunal hacen referencia sólo a los niños incluidos en el programa para evaluar las actividades de vacunación dentro del mismo. En ningún caso se pretende evaluar las coberturas vacunales en la población de referencia.

Los aspectos que se evalúan pueden ser diversos atendiendo a diferentes enfoques. La evaluación de la estructura puede permitir identificar si los recursos de los que se dispone son los adecuados para la puesta en marcha de las actividades necesarias. El enfoque de proceso permitirá determinar la adecuación de las actividades desarrolladas. El objetivo último de cualquier evaluación se centra en los resultados, lo que facilita determinar el impacto del programa sobre la salud infantil de la población atendida.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, los indicadores de evaluación pueden ser diversos. A continuación, en la tabla 19-1 se proponen algunos de ellos como ejemplo.

BIBLIOGRAFÍA1. Instituto Nacional de Estadística. Censo de 1991 de España. Madrid: INE, 1991.2. Frías A, Pulido A, Canton MD. Atención integral al niño sano. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A, Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 1075-1091.3. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Guía para la Salud Infantil en Atención Primaria. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 1990.4. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Programa de atención a la salud del niño lactante y preescolar. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 1989.5. PADIN. La aplicación de la estrategia de riesgo a la transformación de los servicios de Salud Maternoinfantil en Andalucía. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1989.6. Consejería de Salud. Plan Andaluz de Salud. Sevilla: Junta de Andalucía, 1993 y 1998.

7. Costés J, Torres A. Las vacunaciones: infantil, de adultos y de la población de riesgo social. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A, Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 1093-1118.8. Pérez MA, Cámara C, Quesada P. Salud Materno-Infantil. Intervención sobre vacunaciones con agentes comunitarios en población martinal gitana. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1995.9. Boyton RW, Dunn ES, Stephens GR. Manual de pediatría ambulatoria. Barcelona: Salvat, 1986.10. Bras i Marquillas J y cols. Esquemas de pediatría preventiva. Barcelona: II Reunión de la Sección de Pediatría Extrahospitalaría de la AEP, 1987.11. Pulido A, García C, Frías A, Quiles A. Diagnóstico enfermero en el niño sano. En: Asociación de Enfermería Andaluza. Diagnóstico en enfermería. III Jornadas de la Asociación de Enfermería Andaluza 1989. Jaén: Asociación de Enfermería Andaluza, 1992; 151-164.12. Pulido A, Cantón MD, Frías A. Atención integral al niño lactante y preescolar. En: Mazarrasa L, Germán C, Sánchez A, Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 1049-1073.13. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Manual de vacunaciones en pediatría edición Andalucía 1998. Sevilla: Dirección General de Salud Pública y Participación de la Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 1998.

ANEXO 19-1 Primer control de salud infantil. Actividades en visita puerperalVISITA PUERPERAL

1. Valoración del niño

• Aspecto general

• Coloración de piel y mucosas

• Estado del cordón umbilical

• Vitalidad y psicomotricidad: movilidad, llanto, tono, reflejos, etc.

• Alimentación: lactancia materna, mixta o artificial

• Higiene: corporal y de la ropa

• Sueño: características

• Eliminación: Orina: color y chorro (en varones) Heces: número de deposiciones/día, color, consistencia

2. Valoración de la madre

• Alimentación

• Higiene: cuidado de la episiotomía y mamas

• Uso de medicación

• Aspecto de los loquios

• Involución uterina

• Estado físico y emocional

3. Valoración del entorno

• Habitación

• Cuna

• Aspecto general de la casa

• Presencia de animales

• Ruido

• Humedad

• Temperatura

4. Valoración de autocuidados en desviación de la salud

• En caso de enfermedad: uso de tratamiento farmacológico (si está prescrito) y dispositivos terapéuticos, actuación ante signos/síntomas de complicaciones

5. Valoración del riesgo social

6. Valoración de posibles malos tratos

7. Detección de posibles problemas

8. Establecimiento de planes de cuidados

9. Educación sanitaria relacionada con el niño

• Alimentación: promoción de lactancia materna, técnicas de lactancia materna mixta o artificial

• Higiene: cuidados generales del recién nacido, ropa y entorno

• Sueño: características, postura

• Cuidados del cordón umbilical

• Estimulación neurosensorial

• Prevención de accidentes: hermanos, animales domésticos, caídas

10. Educación sanitaria relacionada con la madre

• Alimentación de la madre lactante

• Higiene y cuidados de la episiotomía y mamas

• Medicamentos, menstruación, métodos anticonceptivos

• Depresión puerperal

• Programas de salud

11. Toma de muestra para detección de fenilcetonuria

12. Captación para el programa de salud infantil

13. Atención a la demanda de padres y/o cuidadores

14. Derivación a otros profesionales si procede

ANEXO 19-2 Segundo control de salud infantil. Actividades en control de 15 díasCONTROL DE 15 DÍAS

1. Valoración de la evolución del niño

2. Exploración física

• Aspecto general

• Piel: color, dermatitis, angiomas, eccemas

• Ojos-visión: reflejo fotomotor, fijación de la mirada, transparencia pupilar

• Oídos-audición: malformaciones y reacción al ruido

• Cráneo y buconasal: suturas, fontanelas, cefalohematoma, frenillo, permeabilidad nasal

• Cuello: movilidad, masas, adenopatías

• Tórax: auscultación, FC, FR, soplos, hipertrofia mamaria

• Abdomen: hígado, bazo, hernias, ombligo, pulsos femorales

• Genitourinario: alteraciones testiculares y vulva

• Locomotor: clavícula, caderas, asimetría de pliegues, pies

• Sistema nervioso central y periférico: reflejos, tono

3. Valoración de la alimentación

• Tipo de lactancia: lactancia materna (técnica, alimentación de la madre, higiene y cuidados de las mamas), mixta o artificial (tipo de leche, cantidad, técnica de preparación del biberón)

• Horario y duración de las tomas

• Regurgitaciones, aerofagia

4. Valoración de la higiene

• Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.

• Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo

5. Valoración de la eliminación

• Urinaria: color y olor, chorro en varones

• Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces

6. Valoración del sueño

• Características y distribución

• Características del llanto

7. Valoración del crecimiento y desarrollo

• Somatometría: peso, talla, perímetro craneal

• Desarrollo psicomotor: reflejos

• Estimulación

8. Valoración de la familia

• Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores

• Conductas de los hermanos


• En caso de enfermedad: uso de tratamiento farmacológico (si está prescrito) y de dispositivos terapéuticos; actuación ante signos/síntomas de complicaciones




13. Educación sanitaria

• Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de lactancia artificial

• Cuidados generales: baño, higiene de genitales y pliegues, ropa, postura en la cuna

• Eliminación: número de deposiciones y aspecto, cólico del lactante

• Estimulación neurosensorial: caricias, masajes, hablarle, cantarle, pasearle

• Llanto: características y actuación

• Prevención de accidentes

14. Profilaxis del raquitismo

• Exposición al sol o vitamina D3

15. Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores

16. Derivación si procede

ANEXO 19-3 Tercer control de salud infantil. Actividades en control de 1 mesCONTROL DE 1 MES



• Aspecto general

• Piel: color, dermatitis, angiomas, eccemas

• Ojos-visión: reflejo fotomotor, fijación de la mirada, transparencia pupilar

• Oídos-audición: malformaciones y reacción al ruido

• Cráneo y buconasal: suturas, fontanelas, cefalohematoma, frenillo, permeabilidad nasal

• Cuello: movilidad, masas, adenopatías

• Tórax: auscultación, FC, FR, soplos, hipertrofia mamaria

• Abdomen: hígado, bazo, hernias, ombligo, pulsos femorales

• Genitourinario: alteraciones testiculares y vulva

• Locomotor: clavícula, caderas, asimetría de pliegues, pies

• Sistema nervioso central y periférico: reflejos, tono
















• Desarrollo psicomotor: reflejos, estimulación

• Desarrollo afectivo



• Conductas de los hermanos


• Si procede





• Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de lactancia artificial

• Cuidados generales: baño, higiene de genitales y pliegues, ropa, postura en la cuna

• Eliminación: número de deposiciones y aspecto, cólico del lactante

• Estimulación neurosensorial: caricias, masajes, hablarle, cantarle, cogerlo, pasearlo

• Llanto: características y actuación

• Prevención de accidentes





ANEXO 19-4 Cuarto control de salud infantil. Actividades en control de 2-3 mesesCONTROL DE 2-3 MESES



• Persecución ocular y auditiva

• Fijación de la mirada

• Caderas, pliegues, pies, genitales

• Auscultación cardíaca
















• Desarrollo psicomotor: sonrisa afectiva, control de la cabeza, balbuceo no imitativo, presión involuntaria

• Desarrollo afectivo


• Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores, retorno de la madre al trabajo, persona encargada del cuidado del niño


• Si procede


11. Anamnesis prevacunal



14. Vacunación

• 1.a dosis DTP (difteria, tétanos, tos ferina), Hib (Haemophilus influenzae b), poliomielitis y VHB (virus de la hepatitis B). Otras, según calendario


• Reacciones posvacunales y actuación ante ellas

• Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de lactancia artificial, no introducción de alimentación complementaria

• Estimulación neurosensorial: jugar, hablarle, acariciarle, tocarle, cantarle

• Prevención de accidentes: barrotes de la cuna, objetos pequeños, lugar en el automóvil, caídas





ANEXO 19-5 Quinto control de salud infantil. Actividades en control de 4-5 mesesCONTROL DE 4-5 MESES



• Auscultación cardiopulmonar

• Orificios naturales

• Cuello, abdomen, caderas, pies y genitales


• Tipo de lactancia: lactancia materna, mixta, artificial o complementaria

• Número de tomas/día y cantidad

• Utilización de cuchara o tetina








• Características

• Reparto horario: diurno y nocturno

• Lugar donde duerme (habitación)



• Dentición

• Desarrollo psicomotor: desaparición de reflejos arcaicos, persecución auditiva y ocular, presión voluntaria, balbuceo imitativo


• Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores, retorno de la madre al trabajo, persona encargada del cuidado del niño


• Si procede





14. Vacunación

• 2.a dosis DTP, Hib y polio. Otras, según calendario



• Alimentación: introducción de alimentación complementaria

• Estimulación neurosensorial: sedestación, juego, lenguaje

• Prevención de accidentes: objetos pequeños, lugar en automóvil, caídas

• Características del entorno

• Actuación ante las molestias de la erupción dental





ANEXO 19-6 Sexto control de salud infantil. Actividades en control de 6-7 mesesCONTROL DE 6-7 MESES




• Persecución auditiva

• Visión: estrabismo

• Caderas, genitales


• Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, fruta, tipo de leche

• Reparto diario






• Urinaria: color y olor








• Dentición

• Desarrollo psicomotor: reflejo paracaídas, sedestación, manipulación, balbuceo imitativo, volteo, reacción «no»




• Si procede





14. Vacunación

• 3. a dosis DTP, Hib, polio y VHB

• Otras, según calendario



• Alimentación: complementaria

• Estimulación neurosensorial, movilidad, comunicación, afectividad, autoimagen: juego, lenguaje, espejo, no usar andador

• Prevención de accidentes: enchufes, líquidos tóxicos, medicamentos, piezas pequeñas, frutos secos, bolsas de plástico, silla portabebés en el automóvil, no dejar solo en la bañera

• Habitación distinta de los padres

• Cuidados en desviación de la salud, si procede



ANEXO 19-7 Séptimo control de salud infantil. Actividades en control de 9 mesesCONTROL DE 9 MESES




• Columna


• Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, fruta, yema de huevo, tipo de leche

• Reparto diario














• Dentición

• Desarrollo psicomotor: bipedestación, gateo, reacción de extrañeza, reconocimiento en el espejo




• Si procede





• Alimentación: complementaria, estimulando la manipulación y la masticación

• Estimulación neurosensorial: deambulación, gateo, lenguaje, juegos y juguetes

• Prevención de accidentes: seguridad en la casa, piscinas, asfixias, automóvil, etc.



ANEXO 19-8 Octavo control de salud infantil. Actividades en control de 12 mesesCONTROL DE 12 MESES




• Genitales: testículos, fimosis

• Visión

• Columna

3. Valoración de alimentación

• Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, yema de huevo, fruta, tipo de leche

• Reparto diario

• Utilización de cuchara, tetina o ambas













• Dentición

• Desarrollo psicomotor: bipedestación, gateo o marcha, toma y da, introduce y saca objetos, presión índice pulgar, gestos imitativos (adiós, palmas), palabras aisladas con significado



9. Valoración de la integración familiar y social

• Comportamiento adaptativo o desadaptativo (rabietas, celos, etc.); actuación de los padres. Posibilidad de asistencia a guardería


• Si procede





• Alimentación: retirada de tetinas, estimulación de la masticación y manipulación de alimentos y uso de cubiertos, introducción de nuevos alimentos en la cena, anorexia fisiológica

• Estimulación neurosensorial: deambulación y lenguaje

• Integración familiar y social: facilitar la aceptación y adaptación, actuación en problemas desadaptativos

• Prevención de accidentes: enchufes, líquidos tóxicos, braseros, medicamentos, ventanas, escaleras, cocina, automóvil

• Características de los zapatos

15. Profilaxis

• Aporte de flúor, si es necesario



ANEXO 19-9 Noveno control de salud infantil. Actividades en control de 15 mesesCONTROL DE 15 MESES




• Genitales: testículos, fimosis

• Visión

• Columna


• Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación, consistencia de los alimentos

• Hábitos: come solo, manipula o utiliza cubiertos, bebe en vaso, tiempo que tarda en comer, horario, consumo de golosinas, ambiente













• Dentición

• Desarrollo psicomotor: deambulación, hace torres de 3 a 4 cubos, juega en paralelo, pronuncia 5 o 6 palabras, da patadas




• Comportamiento, actuación de los padres y cuidadores


• Si procede





15. Vacunación

• Triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), DTP, Hib y polio

• Otras, según calendario


• Alimentación: dieta equilibrada, crear hábitos como utilizar cubiertos, beber en vaso, etc., evitar golosinas y azúcares refinados; no forzarle a comer, no ofrecerle tentempiés, ofrecer alimentos de diferentes texturas, aromas y presentaciones; crear un ambiente agradable

• Estimulación neurosensorial: subir y bajar escaleras, volteretas, garabatear, leerle cuentos, nombrarle objetos

• Pautas de actuación para control de esfínteres Pautas de actuación para control de esfínteres Pautas de actuación para control de esfínteres Pautas de actuación para control de esfínteres Pautas de actuación para control de esfínteres

• Integración familiar y social: variabilidad de conductas, actuación

• Higiene: personal y bucodental

• Prevención de accidentes: vigilancia constante, no sensación de peligro



ANEXO 19-10 Décimo control de salud infantil. Actividades en control de 2 añosCONTROL DE 2 AÑOS



• Visión: estrabismo «cover-test»

• Audición

• Boca: caries, oclusión

• Locomotor: columna, pies


• Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación, consistencia de los alimentos, tipo de bebidas




• Hábitos higiénicos: frecuencia del aseo general e higiene bucodental










• Dentición

• Desarrollo psicomotor: corre, se levanta solo, salta, da patadas a un balón, dice frases con dos palabras, garabatea, control de esfínteres diurno


• Si procede


• Asistencia a guardería: adaptación

• Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia







• Alimentación: dieta equilibrada, anorexia fisiológica, alimentos no recomendables, no comer entre comidas, evitar golosinas, formar parte del grupo familiar, fomentar la autonomía

• Higiene: dental, manos, fomentar su autonomía

• Sueño: pasar a la cama, regular la hora de ir a dormir

• Estimulación neurosensorial: control de esfínteres, juegos, contacto con otros niños, canciones, cuentos, escucharle, instrucción

• Prevención de accidentes: entorno seguro, piscinas, tóxicos, medicamentos, evitar frutos secos con cáscara, automóvil

• Integración familiar y social: fijar límites, corrección de comportamientos, mutuo acuerdo de los padres en pautas educativas



ANEXO 19-11 Undécimo control de salud infantil. Actividades en control de 3 añosCONTROL DE 3 AÑOS



• Visión: estrabismo «cover-test»

• Audición














• Horas/día: tarde, noche


• Somatometría: peso y talla

• Dentición

• Desarrollo psicomotor: sube y baja escaleras, conoce su nombre, edad, sexo, esquema corporal, frases complejas, tartamudez fisiológica, juegos participativos, control de esfínteres diurno y nocturno, nivel de autonomía


• Si procede


• Asistencia a guardería o colegio

• Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia









• Sueño: trastornos del sueño (pesadillas, temores nocturnos)

• Estimulación neurosensorial: juegos, rompecabezas, construcciones plastilina, contacto con otros niños, fomentar su autonomía

• Prevención de accidentes: entorno seguro, piscinas, accidentes en la calle y parques, extremar la seguridad en los automóviles, electricidad

• Integración familiar y social: reforzar comportamientos adecuados, no recompensa cuando está enfermo, fomentar la autonomía



ANEXO 19-12 Duodécimo control de salud infantil. Actividades en control de 4 añosCONTROL DE 4 AÑOS



• Visión: optotipo














• Horas/día: tarde, noche


• Somatometría: peso y talla

• Dentición

• Desarrollo psicomotor y afectivo: saltos sobre un pie, vestirse y desvestirse con ayuda, establecimiento de preferencia lateral, dibuja círculos, imita a adultos, construye frases sobre sus deseos y sentimientos, manifiesta sus emociones


• Si procede


• Asistencia a colegio: adaptación

• Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia, actuación de los padres

10. Valoración de la autopercepción

• Autoimagen y autoconcepto









• Sueño: trastornos del sueño (pesadillas, temores nocturnos)

• Estimulación neurosensorial: lateralización, juegos, lenguaje, vestirse y desvestirse

• Prevención de accidentes: pegamentos, plastilina, objetos punzantes y cortantes, cinturón de seguridad, electricidad, medicamentos, tóxicos

• Integración familiar y social: reforzar comportamientos adecuados, definición de límites, fomento de la independencia

• Autopercepción: fomento de la autoestima, adaptación a los cambios



20 Programa de vacunaciones

A. Pulido Soto

M. D. Rodríguez Cobo

A. Frías Osuna

INTRODUCCIÓN

La vacunación constituye uno de los avances más importantes en la historia de la salud pública. La disminución de la incidencia y mortalidad de las enfermedades infecciosas ha sido uno de los hechos que más ha influido en la mejora del nivel de salud de la población a nivel mundial.

Recientemente, se ha cumplido el segundo centenario del experimento realizado por Edward Jenner, por el que se comprobó que un joven no había contraído la enfermedad de la viruela tras haber sido inoculado con virus de la viruela de vaca (1, 2). Durante estos dos siglos se han producido grandes progresos en la prevención de las enfermedades infecciosas. La vacunación se ha convertido en una de las medidas de salud pública con una mejor relación beneficio/coste (3).

A pesar de los avances producidos en el tratamiento de las diferentes enfermedades infecciosas, para muchas de ellas como el sarampión, rubéola congénita, hepatitis, o poliomielitis no se dispone en la actualidad de un tratamiento específico para su curación (4). En algunas enfermedades infecciosas el único mecanismo eficaz para su control e incluso erradicación es la inmunización del sujeto sano susceptible. La erradicación de la viruela en todo el mundo, el control de la difteria y de la poliomielitis en los países desarrollados y la disminución de la incidencia de tétanos y tos ferina son ejemplos de la efectividad de la inmunización (3).

El objetivo de la vacunación es, precisamente, desarrollar en el huésped una inmunidad adquirida activa similar a la conferida por la infección natural, pero sin presentar el cuadro clínico (5). Las vacunaciones se pueden clasificar en sistemáticas y no sistemáticas. Las vacunaciones sistemáticas se aplican de forma habitual a toda la población, de acuerdo con unas pautas preestablecidas o «calendario vacunal» (4). La vacunación sistemática, en la mayoría de los casos, no sólo proporciona

protección al individuo inmunizado, sino que también es una protección colectiva denominada inmunidad de grupo, que ayuda a romper la cadena de transmisión con lo que se obtienen resultados superiores a la suma de la inmunidades individuales; protegiendo a la comunidad del riesgo de una epidemia e incluso protegiendo, de forma indirecta, a los individuos que no hayan sido vacunados (6). Las vacunaciones no sistemáticas, en cambio, sólo son de interés individual, ya que únicamente están indicadas en las personas con riesgo de contraer la enfermedad (4).

En la estrategia de «salud para todos en el año 2000» de la OMS, el objetivo n.o 5, en la región europea, hace referencia a la erradicación de la poliomielitis, el sarampión, el tétanos del recién nacido, la rubéola congénita y la difteria antes de finales del siglo XX (7).

En los últimos años aumentan progresivamente las coberturas vacunales en nuestro país. En 1997 se alcanzó, a nivel nacional, una cobertura del 94 % de poliomielitis; un 94 % de cobertura de difteria, tétanos y tos ferina (DTP); y un 93 % de triple vírica (8).

La disminución paulatina de la incidencia de las enfermedades vacunables en los últimos años es un indicador indiscutible de la mejora de los programas de vacunación en España. Siendo esta disminución más significativa en aquellas Comunidades Autónomas en las que el programa de vacunaciones ha adquirido un mayor nivel de implantación (9). Desde 1986 no se ha notificado ningún caso de difteria en nuestro país. Las diferentes medidas preventivas han conseguido la práctica eliminación de esta enfermedad en los países industrializados, no siendo así en los subdesarrollados, donde continúa siendo un importante problema sanitario. En 1989 se declararon los dos últimos casos de poliomielitis en España (9, 10).

A pesar de la disminución de la incidencia de las enfermedades vacunables, algunas de ellas siguen siendo un problema de salud pública en nuestro país. Según el sistema EDO en 1998 se han notificado un total de 446 casos de sarampión, 884 de rubéola, 2.857 de parotiditis, 315 de tos ferina, 32 casos de tétanos, 2.041 de hepatitis A y 1.134 de hepatitis B, llegando a superar la cifra de 2,5 millones los casos de gripe.

OBJETIVOS

La finalidad de cualquier programa de vacunaciones es la erradicación de las enfermedades vacunables o al menos la disminución de la incidencia de las mismas, para de esta forma contribuir a mejorar el nivel de salud de la población.

Los objetivos específicos se centrarán en la mejora de las coberturas vacunales de cada una de la vacunas existentes. Los objetivos operativos deberán ser definidos para cada contexto concreto, teniendo en cuenta las características y necesidades de cada comunidad (11). Éstos harán referencia, entre otros, a:

1. Garantizar la accesibilidad del programa de vacunaciones a toda la población y a los grupos de riesgo.

2. Controlar la calidad de las vacunas durante su almacenamiento, transporte y manipulación.

3. Mejorar la formación de los profesionales de la salud en lo referente a las vacunaciones.

4. Establecer un sistema de información y registro que permita una evaluación continua y actualizada de la situación del programa de vacunaciones.

5. Desarrollar actividades de educación para la salud dirigidas a fomentar la participación de la población en el programa de vacunaciones.

ACTIVIDADES

Captación

El objetivo ideal de un programa de vacunas es conseguir tasas de coberturas vacunales del 100 %. Para alcanzar esto es necesario que el equipo básico de atención primaria de un centro de salud establezca las estrategias de captación necesarias a las características de la zona y de la población a la que atiende, teniendo en cuenta principalmente a los grupos más desfavorecidos y menos motivados. La experiencia en el desarrollo de los programas de salud nos demuestra que existe en el contexto actual un grupo mayoritario de población que participa activamente en los mismos. De esta forma podemos afirmar que esta población se beneficia de la oferta que se realiza desde los servicios de salud. Junto a esta población que accede a los servicios públicos existen ciertos grupos que pueden considerarse de riesgo, que habitualmente no utilizan los servicios sanitarios, al menos en sus actividades de prevención y promoción de salud. Estas poblaciones de riesgo se caracterizan por variables de marginación social, problemas socioeconómicos graves, alto índice de desempleo, pertenencia a ciertas etnias, analfabetismo, emigraciones frecuentes, consumo de drogas, condiciones medioambientales con riesgo para la salud, etc. Todas estas variables parece que condicionan de forma decisiva el acceso a los programas de salud y especialmente al programa de vacunaciones.

Según este hecho y teniendo en cuenta la experiencia acumulada en Andalucía, el Plan Andaluz de Salud establece unos grupos de riesgo que pueden ser similares a los existentes en otras comunidades: asentamientos chabolistas, barriadas periféricas, bolsas de pobreza en el casco antiguo de las ciudades, bolsas de pobreza en el medio rural, vagabundos y grupos nómadas, inmigrantes en situación de marginación, población reclusa, adictos a drogas por vía parenteral y prostitutas (12).

Las actividades de captación para iniciar cada zona dependen de las características de la población que la integra. En líneas generales puede establecerse una estrategia general de captación y en caso necesario

una estrategia de captación específica para población perteneciente a grupos de riesgo.

Estrategia general de captación

Pasa, fundamentalmente, por el desarrollo de actividades que garanticen que toda la población conoce la existencia, importancia, necesidad e indicación de las vacunaciones. Esto se lleva a cabo mediante las actividades de educación para la salud que se describen más adelante. Asimismo, debe establecerse un sistema de identificación de todos los usuarios susceptibles de ser inmunizados.

El proceso específico para la captación de niños para primovacunación consiste en:

1. Motivar a los futuros padres, desde el programa de educación maternal, de la importancia de la vacunación de sus hijos.

2. El hospital u hospitales de referencia deben comunicar al centro de salud correspondiente el nacimiento de los niños pertenecientes a su zona de influencia.

3. Durante la visita puerperal (domiciliaria) debe citarse para el programa de atención a la salud del niño/vacunaciones.

4. En los diferentes contactos del niño y de los padres con el centro de salud (programa de atención a la salud del niño sano, educación para la salud en grupos de padres, consulta de enfermería o pediatría a demanda, etc.) debería valorarse la situación inmunitaria del niño e insistir sobre la necesidad de completar su calendario vacunal. Debe actuarse de la misma forma en cualquier contacto con el personal de salud, tanto en el domicilio como en caso de ingreso hospitalario o en cualquier otra situación.

La identificación de niños en edad preescolar y escolar (2-16 años) pasa fundamentalmente por determinar la historia vacunal de todos los niños, bien en el ingreso en las guarderías o bien en el desarrollo del programa de salud escolar. Del mismo modo, se valorará la situación inmunitaria de esta población en cada contacto con el sistema de salud.

FIGURA 20-1 Sistema de captación activa.

Para la identificación de los adultos susceptibles de ser vacunados debe, por una parte, valorarse periódicamente la situación inmunitaria del adulto en los diferentes contactos de éste con los servicios de salud; por otra parte, identificar la población según factores de riesgo (edad, sexo, profesión, enfermedades que padecen, estilos de vida, situación medioambiental, etc.) en la que está indicada algún tipo de vacunación.

Asímismo se desarrollarán actividades de captación activa dirigida a los usuarios que no acuden a vacunarse o que no han completado su calendario vacunal. En la figura 20-1 se propone un sistema de captación activa que es de utilidad en algunas zonas de salud (13).

Captación de población de riesgo

La estrategia de captación de la población de riesgo requiere, entre otras, las siguientes actividades (14, 15):

1. Cuantificar la población de riesgo de nuestra zona de salud.

2. Elaborar mapas de población de riesgo identificando su localización.

3. Identificar los factores que condicionan la no participación en el programa de vacunaciones.

4. Diseñar estrategias específicas de intervención teniendo en cuenta los recursos disponibles (tanto los del centro de salud como los del resto de instituciones u organización de implantación en nuestra comunidad), las características y necesidades de la población, los factores que condicionan la no participación en el programa y los objetivos a alcanzar.

5. Poner en marcha un conjunto de intervenciones operativas para contactar y aproximar las actividades de vacunación a la población de riesgo (envío de cartas, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias, contacto con líderes de la comunidad, educación para la salud, llevar las actividades de inmunización lo más próximas posible de donde vive la gente, etc.).

6. La intervención debe llevarse a cabo garantizando la participación de los diferentes profesionales y sectores implicados (educación, servicios sociales, medios de comunicación, asociaciones ciudadanas, etc.).

7. Establecer un sistema específico de evaluación del programa en poblaciones de riesgo, con el objeto de conocer en cualquier momento la situación inmunitaria de estos colectivos.

Inmunización

Normas de conservación y manipulación de las vacunas(10, 16-18)

La temperatura afecta de forma decisiva a la conservación de las vacunas. Algunas de ellas son muy sensibles al calor y otras, sin embargo, se inactivan con la congelación. Para garantizar la calidad de las vacunas se respetarán las siguientes normas:

1. Las vacunas se conservarán a temperatura de 2 a 8 °C. Las de microorganismos vivos se situarán en la balda superior del frigorífico, las bacterianas y virus inactivados en la balda intermedia. En la balda inferior y/o repisas de la puerta se colocarán botellas de agua o suero fisiológico, con el objeto de mantener entre 6 y 12 horas la temperatura interior del frigorífico en caso de avería o corte de electricidad, y ayudar a mantener la temperatura cada vez que se abra la puerta.

2. Se situarán alejadas de las paredes y separadas entre sí de 2,5 a 5 cm, para permitir que el aire circule.

3. El termómetro de máxima y mínima se colocará en la balda central del frigorífico y se comprobará la temperatura a diario.

4. No deben colocarse alimentos dentro del frigorífico en el que se conserven las vacunas.

5. En el traslado de las vacunas que se inactiven por congelación, éstas no se pondrán en contacto directo con los acumuladores de frío.

6. Las vacunas serán aplicadas por orden de caducidad. La fecha límite de caducidad será siempre el último día del mes indicado en el envase.

7. Las vacunas liofilizadas, una vez reconstituidas, tienen una validez limitada, generalmente de 8 horas. Es imprescindible seguir las recomendaciones del fabricante respecto al modo y tiempo de utilización.

8. Los viales multidosis que contienen agentes bacteriostáticos pueden conservarse hasta 30 días, siempre que se puncione a través del tapón de goma; en caso contrario (tapón abierto o ausencia de bacteriostáticos) deben desecharse a las 24 horas.

Contraindicaciones generales(10, 19-21)

La administración de las vacunas está contraindicada en los siguientes casos:

1. Enfermedad infecciosa aguda, excepto en procesos infecciosos banales, como catarros de vías altas sin fiebre.

2. Proceso febril.

3. Inmunodeficiencia congénita o adquirida en caso de vacunas de microorganismos vivos atenuados.

4. Procesos malignos.

5. Hipersensibilidad a algún componente de la vacuna.

6. Reacción grave a dosis previas de la vacuna.

7. Embarazo, en caso de vacunas de microorganismos vivos atenuados.

8. Cardiopatías descompensadas o nefropatías agudas.

9. En tratamientos recientes con inmunoglobulina, plasma o transfusiones sanguíneas no se debe vacunar con vacunas de microorganismos vivos hasta transcurrido un tiempo determinado, excepto las vacunas de polio oral, de la fiebre amarilla y de la fiebre tifoidea preparadas con la cepa Ty21a que pueden administrarse antes, después o simultáneamente con productos que contengan inmunoglobulinas.

10. Entre la administración de una vacuna de microorganismos vivos y la administración de inmunoglobulina debe transcurrir un período de 2 semanas.

Situaciones no contraindicadas (10, 14, 19-23)

Existen una serie de situaciones que no suponen contraindicación para la vacunación, entre ellas:

1. Reacciones locales como dolor, eritema o inflamación en el lugar de la inyección.

2. Fiebre menor de 40 °C en dosis anteriores.

3. Enfermedad aguda benigna.

4. Toma de antibiótico en el momento de la vacunación.

5. Prematuridad.

6. Síndrome de Down o cualquier otra anormalidad cromosómica.

7. Tratamiento con corticosteroides tópicos o inhalados sin efecto inmunosupresor significativo.

8. Procesos crónicos cardiopulmonares, renales o hepáticos.

9. Antecedentes familiares de alergia.

10. Antecedentes familiares de muerte súbita del lactante.

11. Enfermedad neurológica conocida, resuelta o estabilizada.

12. Administración concomitante de tratamientos de desensibilización.

Normas de administración (10, 16, 17, 22, 24)

Antes de proceder a la vacunación se valorará (anamnesis prevacunal) la posible existencia de contraindicaciones. La mayoría de las vacunas se pueden administrar simultáneamente sin disminuir su eficacia y seguridad. Las vacunas inactivadas no suelen interferir con la respuesta inmunitaria a otras vacunas inactivadas o de microorganismos vivos, por lo que se pueden administrar antes, después o simultáneamente unas de otras, excepto las vacunas contra el cólera y la fiebre amarilla que deben separarse tres semanas como mínimo. Las vacunas de microorganismos vivos pueden administrarse simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, salvo la vacuna oral contra la poliomielitis y la triple vírica que pueden administrarse antes, simultáneamente o después.

Entre las normas de administración hay que destacar:

1. Es necesario agitar enérgicamente los envases hasta su completa homogeneización, antes de vacunar.

2. Se utilizará jeringa, aguja y lugar diferentes de inyección para cada vacuna, en ningún caso se mezclarán diferentes vacunas en la misma jeringa.

3. Se utilizará Armil al 1/1.000 (cloruro de benzalconio) como desinfectante.

4. La dosis en las vacunas sistemáticas será: 0,5 ml para DTP, DT, T, Td, triple vírica, hepatitis B pediátrica, anti-Hib, y de 1 ml para hepatitis B adultos y polio inactivada; en el caso de la polio oral, la dosis dependerá del preparado farmacológico que se utilice.

5. La vía de administración para las vacunas sistemáticas será intramuscular para DTP, DT, T, Td, hepatitis B, anti-Hib y polio inactivada; subcutánea para triple vírica, sarampión, rubéola y parotiditis, y oral para la polio. En el caso de la vía intramuscular el lugar de la inyección en niños menores de 2 años será: la cara anterolateral del muslo (vasto externo) y en niños mayores de 2 años y adultos deltoides o glúteo.

6. La aguja de inyección a utilizar será de 2,5 cm de longitud (0,6 × 25) en vasto externo y deltoides y en glúteo en niños de más de 6 años se utilizará una aguja de 3 cm de longitud (0,7 × 30) y en adultos una aguja de 4 cm de longitud (0,8 × 40). Para la inyección subcutánea, en todas las edades, se utilizará una aguja de 1,6 cm de longitud (0,5 × 16).

7. En el punto de vacunación se contará con el material necesario para la reanimación en caso de reacción anafiláctica.

8. Se explicará a los padres, en el caso de que los pacientes sean niños, los posibles efectos secundarios de las vacunas y la actuación ante ellos.

9. Se registrará la vacuna administrada en el documento de vacunación y en el sistema de registro del centro de salud.

Calendario vacunal (10, 25-28)

El Ministerio de Sanidad español propuso el primer calendario vacunal en 1964, sufriendo modificaciones en 1981. A raíz de la descentralización sanitaria y de las transferencias a las Comunidades Autónomas, cada comunidad tiene potestad para diseñar y aplicar su propio calendario vacunal, por lo que en la actualidad existen diferentes calendarios con pequeñas diferencias.

La Asociación Española de Pediatría (AEP) elaboró un calendario vacunal unificado que publicó en diciembre de 1994 (tabla 20-1). Así mismo el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo) propuso en julio de 1995 otro

calendario vacunal unificado a las diferentes Comunidades Autónomas que entró en vigor en enero de 1996 (tabla 20-2). Éste se diferencia del que preparó el Ministerio en que las edades de administración de las vacunas se muestran en bandas etarias y la no inclusión de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

TABLA 20-1 Calendario de vacunación infantil (Asociación Española de Pediatría, 1995)

0 meses

2 meses

4 meses

6 meses

12-15 meses

15-18 meses

6 años

11-12 años

14-16 años

VHBa

VHBb

VHB

VHBf

DTP

DTP

DTP

DTP

DT

Tde

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Hibc

Hibc

Hibc

Hibc

SRPd

SRP

De J. J. Picazo y cols. (28).a Dosis al nacer;b puede ponerse entre 1-2 meses;c recomendación universal según la situación epidemiológica y/o introducción de vacunas combinadas;d si la situación epidemiológica aconseja la vacunación antes de los 12 meses, es necesario revacunar a los 15 meses;e revacunar cada 10 años;f para niños no vacunados previamente, 3 dosis con pauta 0-1-6 meses.

TABLA 20-2 Calendario de vacunación infantil (Ministerio de Sanidad y Consumo, julio 1995)

2-3 meses

4-5 meses

6-7 meses

12-15 meses

15-18 meses

6-7 años

10-14 años

11-13 años

14 años

DTP

DTP

DTP

TVa

DTP

DT

VHBb (0,1,6)

TV

Td

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Polio oral

De J. de Aristegui y cols. (10).a En situación de especial riesgo, una dosis a los 9 meses o antes;b también se vacunarán recién nacidos cuando las autoridades sanitarias lo estimen oportuno.

Características de las vacunas de aplicación sistemática (10, 14, 28-31)

Difteria-tétanos-tos ferina (DTP)

La vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina se administra de forma combinada. Está constituida por toxoide diftérico, tetánico y una suspensión inactivada de Bordetella pertussis absorbidas generalmente en hidróxido de aluminio.

Difteria-tétanos (DT)

Está constituida por toxoide de difteria y tétanos absorbidos generalmente en hidróxido de aluminio. Indicada en la vacunación sistemática infantil a los 6 años de edad y sustitutiva de la DTP, cuando ésta tiene contraindicaciones por su componente antipertussis.

Antitetánica (T)

Constituida por toxoide tetánico, absorbido generalmente en hidróxido de aluminio. Indicada en el embarazo para la prevención del tétanos neonatal.

Tétanos-difteria de adultos (Td)

Está constituida por toxoide tetánico y diftérico absorbido, generalmente en hidróxido de aluminio. La vacuna Td presenta una dosis de anatoxina diftérica equivalente a la quinta parte de la dosis utilizada para niños. Está indicada en niños de 7 años o más, en adultos y en caso de heridas o lesiones potencialmente tetanígenas.

Polio oral: antipoliomielítica oral trivalente

Constituida por suspensión acuosa de cepas vivas atenuadas, de poliovirus I-II-III. Contiene antibióticos para evitar la contaminación bacteriana.

Antipoliomielítica inactivada

Es una suspensión acuosa preparada a partir de cepas inactivadas del virus de la poliomielitis, tipo I-II-III. Está indicada en personas con deficiencias inmunitarias que no estén vacunadas correctamente, contactos domiciliarios de personas con alteraciones inmunológicas, adultos que no estén vacunados previamente y necesiten la vacunación de polio.

Triple vírica (TV): sarampión, rubéola y parotiditis

Vacuna liofilizada, obtenida a partir de cultivos celulares de cepas atenuadas de los virus de sarampión, rubéola y paperas. Se comercializan dos tipos, vacuna «MSD triple» que se pre para en embrión de pollo, por lo que no debe administrarse en niños con alergia al huevo de tipo anafiláctica; mientras que la «Triviraten» se desarrolla en células diploides humanas.

Antihepatitis B (VHB)

Son vacunas obtenidas mediante técnicas de recombinación genética. Se comercializan dos tipos de vacunas, ambas contienen HBsAg obtenido y purificado por tecnología de ADN recombinante en levaduras Saccharomyces cerevisae en las que se insertan el gen responsable de la síntesis del HBsAg. Contiene como adyuvante hidróxido de aluminio y como conservante tiomersal.

Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Está constituida por polisacáridos capsulares Hib conjugados a otros antígenos (toxoide tetánico o diftérico). En España se comercializan varios tipos de vacunas, una de ellas se combina para su administración con la vacuna DTP.

Vacunas no ajustadas a calendario vacunal (10, 28, 29, 31, 32)

En niños incompletamente vacunados, no es necesario reiniciar la vacunación, sino continuar administrando el número de dosis que falten, como si el intervalo desde la última no se hubiese alterado; excepto en la vacunación antihepatitis B en recién nacidos, en este caso, si entre la primera y segunda dosis transcurren más de 4 meses se reiniciará la vacunación. En aquellos casos en los que el niño no ha recibido ninguna dosis, la pauta depende del tipo de vacuna:

Antihepatitis B

Para cualquier edad, se administrarán tres dosis, la segunda al mes de la primera y la tercera a los seis meses de la primera (0-1-6 meses).

Triple vírica

En niños menores de 7 años se administrarán dos dosis, la primera en el momento que es captado y la segunda entre los 11 y 13 años. En niños mayores de 7 años se administrará sólo una dosis y no será necesaria la revacunación.

Polio

En niños menores de 1 año se administrarán tres dosis separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, una cuarta dosis entre los 15 y 18 meses de edad y una quinta dosis a los 6 años de edad. En niños mayores de 1 año se administrarán dos dosis separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, una tercera dosis de 6 a 12 meses después de la segunda y una cuarta dosis a los 6 años de edad si la tercera se dio antes de los 4 años.

Difteria-tétanos-tos ferina

En niños menores de 2 años se administrarán tres dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas y una cuarta dosis entre los 6 y 12 meses después de la tercera.

Difteria-tétanos

En niños de 2 a 6 años se administrarán tres dosis con un intervalo de 4 a 6 semanas y una dosis de recuerdo con Td cada 10 años a partir de la tercera dosis.

Tétanos-difteria en adultos

En niños mayores de 7 años y adultos se administrarán dos dosis separadas por un intervalo de 4 a 6 semanas, una tercera dosis entre los 6 y 12 meses de la segunda y dosis de recuerdo cada 10 años a partir de la tercera.

Haemophilus influenzae tipo B

En caso de vacunación con Hib HbOC, en niños menores de 6 meses, se administrarán tres dosis con un intervalo de 6 a 8 semanas entre cada una de ellas, y una dosis de recuerdo a los 15/18 meses; en niños entre 7 y 11 meses se administrarán tres dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas; en niños de 12 a 14 meses, dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas; en niños de 15 meses a 5 años sólo 1 dosis. En caso de vacunación con Hib PRP-T, en niños menores de 5 meses, tres dosis con intervalos de 4 a 8 semanas y un dosis de recuerdo a los 15/18 meses; en niños de 6 a 12 meses, dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas y una dosis de recuerdo a los 15/18 meses; en niños de 1 a 5 años sólo 1 dosis.

Efectos secundarios o reacciones adversas a la vacunación (10, 14, 28, 33-35)

Se define como la reacción que produce morbilidad o incluso la muerte, relacionada con la administración de la vacuna.

Las reacciones más frecuentes son leves o moderadas. Se clasifican en reacciones locales, sistémicas, neurológicas, de hipersensibilidad a alguno de los componentes de las vacunas o debidas a una mala técnica de utilización de las vacunas.

Reacciones locales. Tras la vacunación puede aparecer dolor enrojecimiento, induración e inflamación en el lugar de la inyección; apareciendo con mayor frecuencia con la vacuna de DTP y tétanos. En algunas ocasiones, se producen abscesos estériles en el lugar de la inyección, sobre todo después de la utilización de vacunas de virus inactivados.

Reacciones sistémicas. Tras la vacunación y en un corto período de tiempo pueden presentarse adenopatías próximas al lugar de la inyección, erupción cutánea, hipotonía o hipoactividad, somnolencia excesiva, anafilaxia, artritis o artralgias, vómitos o diarreas importantes y trombocitopenia.

Reacciones neurológicas. Como son llanto inconsolabel de al menos tres horas de duración, convulsiones, encefalopatía, meningitis o meningoencefalitis, anestesias o parestesias, parálisis, síndrome de Guillain-Barré, panencefalitis esclerosante subaguda.

Características de las vacunas de aplicación no sistemática (4, 5, 10, 28, 29, 36-42)

Las vacunas no sistemáticas son aquellas que no están incluidas en el calendario sistemático de vacunación, y que sólo están indicadas en personas con riesgo de contraer la enfermedad.

Gripe

Está indicada en mayores de 65 años; en adultos y niños mayores de 6 meses con enfermedades crónicas cardiovasculares, metabólicas, pulmonares, renales, inmunodeficientes incluyendo la infección por VIH y cáncer; en niños y adolescentes que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico; en ciertos colectivos como policías, bomberos, maestros, etc.; en personal sanitario que atiende a pacientes de alto riesgo; y en caso de existir personas de alto riesgo que no puedan ser vacunadas o no responder adecuadamente a la vacunación, se aconseja vacunar a los contactos familiares (incluidos niños).

Tuberculosis (BCG)

Las indicaciones son controvertidas, en España las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis (Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en España) recomienda lo siguiente: «La vacunación con BCG no está justificada de forma sistemática en España y debería ser abandonada. No obstante, puede ser ofertada de forma individualizada en las siguientes circunstancias: niños y jóvenes en contacto íntimo y prolongado con pacientes bacilíferos irreductibles, y empleados en contacto frecuente con enfermos tuberculosos o con sus muestras biológicas».

Hepatitis A

La vacuna de la hepatitis A no ha formado parte de ningún calendario de vacunaciones, aunque su utilización universal conduciría a la erradicación de la enfermedad. La inmunización de adolescentes de países con endemicidad media y baja está empezando a valorarse. En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda la vacunación en personas que viajan a países de alta endemia; en pacientes hemofílicos y en situaciones excepcionales que determine la autoridad sanitaria. Otros autores también la recomiendan a personal de guarderías, niños de hasta 2 años que residan en comunidades con altas tasas de hepatitis A, homosexuales, personas con enfermedades hepáticas crónicas, trabajadores de alcantarillado, personal sanitario, enfermos mentales institucionalizados y en manipuladores de alimentos.

Neumococo

El Comité de Expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo en 1994 recomendó la vacunación en personas mayores de 65 años inmunocompetentes que convivan en instituciones cerradas, asilos, residencias de ancianos, etc. Sin embargo, algunos autores

recomiendan la aplicación sistemática de esta vacuna en mayores de 65 años. Además, está indicada en niños mayores de 2 años inmunocompetentes con especial riesgo de contraer infecciones neumocócicas debido a enfermedades crónicas (cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, fístulas de LCR, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico y en pacientes esplenectomizados). Así mismo, está indicada en niños mayores de 2 años inmunocomprometidos (trasplantados, con mieloma, con cáncer diseminado, con infección por VIH, con neoplasias hematológicas en tratamiento quimioterápico o con corticoides).

Rabia

Está indicada en profesionales que tengan posibilidades de ser mordidos por animales o que investiguen utilizando el virus de la rabia (veterinarios, personal de laboratorio, zoólogos, espeleólogos, etc.); en niños y adultos que vayan a viajar y permanecer más de 30 días en países con rabia enzoótica canina; en personas mordidas o que sus heridas hayan sido lamidas por animales domésticos o salvajes bajo sospecha de estar contagiados.

Meningococo tipo A y C

Está indicada en pacientes con déficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C6-C9); en pacientes con asplenia anatómica y funcional; en inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas; en caso de enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas; en viajeros a zonas de epidemias o alta endemicidad: «cinturón meningítico» de África. La OMS aconseja la vacunación a los viajeros que se desplacen a Burundi, Tanzania y Zambia. También se recomienda la inmunización a los viajeros a La Meca y Arabia Saudí. Además, está indicada en los contactos familiares de pacientes con enfermedad meningocócica causada por los serogrupos A y C; en personas pertenecientes a comunidades cerradas o semicerradas que presenten un brote causado por el serogrupo A o C y en situaciones epidémicas.

Recientemente se han desarrollado vacunas conjugadas frente a Neisseria meningitidis serogrupo C, que están siendo incluidas en los calendarios de vacunación sistemática de las diferentes comunidades autónomas, con la siguiente pauta: 2, 4 y 6 meses de edad.

Fiebre amarilla

Está indicada en niños mayores de 6-9 meses y adultos que viajen o vayan a vivir en zonas endémicas.

Cólera

Está indicada en viajeros a países y regiones endémicos con posibilidad de consumir alimentos y agua sin garantías sanitarias de higienización y potabilidad.

Varicela

En nuestro país la vacuna contra la varicela está indicada sólo en pacientes de alto riesgo y con contactos seronegativos; sin embargo, muchos autores recomiendan su inclusión dentro del calendario sistemático, al igual que ya lo han hecho otros países como EE.UU., Japón y Corea. Así mismo en varios países Europeos (Alemania, Austria y Suecia, entre otros) la vacuna ha sido autorizada para niños, adolescentes y adultos sanos.

Fiebre tifoidea

España dispone actualmente de tres vacunas registradas: dos por vía parenteral con gérmenes inactivados y una constituida por una mutante avirulenta, su vía de administración es oral. Ésta es la más utilizada actualmente debido a la comodidad de su administración, a su efectividad y a la escasez de efectos secundarios. En España está indicada en viajeros a zonas endémicas; familiares de portadores crónicos con contactos íntimos. Las autoridades sanitarias considerarán la necesidad de vacunación masiva en casos de catástrofes, especialmente inundaciones o terremotos. También está indicada en los trabajadores de laboratorios microbiológicos.

Indicaciones de vacunación en el adulto

De la misma manera que existe un calendario sistemático de vacunación infantil debería realizarse un calendario de vacunación rutinaria en adultos (43). Es necesario que desde atención primaria se establezcan estrategias de captación para aumentar las coberturas vacunales en el adulto, así como mejorar los registros que nos permitan un seguimiento adecuado, tal y como se especifica en el apartado de captación.

Antes de determinar qué vacunas están indicadas en un adulto es de gran importancia realizar una valoración exhaustiva e individual en cada caso, teniendo en cuenta diversos factores. Entre éstos destacan principalmente los siguientes: profesión, edad, sexo, enfermedades existentes, tratamientos actuales, estilos de vida, situaciones ambientales y viajes internacionales (tabla 20-3) (28, 31, 37, 41, 42, 44, 45).

Educación para la salud (11, 14)

Uno de los factores que más van a condicionar el éxito de cualquier programa de vacunación es la implicación de los usuarios en el mismo. El conocimiento de la necesidad de inmunización, la toma de conciencia de su importancia y, fundamentalmente, la aceptación y

participación de la población en las actividades de inmunización, son elementos que van a favorecer unas coberturas vacunales suficientes que garanticen la disminución de la incidencia de las enfermedades vacunables. Por lo tanto, se podría afirmar que una de las actividades claves en el programa de vacunaciones es la educación para la salud.

Se hace necesario el desarrollo de actividades de educación para la salud desde diferentes niveles:

Individual. Puede desarrollarse en el punto de vacunaciones, en la consulta de enfermería, pediatría, medicina general, trabajo social, durante la atención domiciliaria por parte de cualquier miembro del equipo de atención primaria, en otros programas de salud como atención al embarazo y puerperio, crónicos, salud escolar, etc. Resumiendo, debería aprovecharse cualquier contacto con los usuarios susceptibles de participar en el programa de vacunación para valorar su estado vacunal e intervenir educativamente en caso necesario.

TABLA 20-3 Vacunaciones recomendadas en adultos

Datos a valorar

Vacunas indicadas

Edad

Teniendo en cuenta que la vacunación sistemática en España se inició en 1963-1964 podría estar indicada:

< 30 años

Td cada 10 años

> 30 años

Iniciarse o completarse la vacunación con Td

> 65 años

Td

Antineumocócica

Antigripal

Sexo

Mujeres en edad fertile

Antirrubeólica

Servicio military

A tener en cuenta antes de la vacunación

Mujeres embarazadas

Antitetánica

Profesión

Personas con frecuente contacto con sangre y material contaminado

Antihepatitis B

Veterinarios y personas expuestas a mordeduras de animales potencialmente infectados

Antirrábica

Manipuladores de alimentos. Trabajadores de guarderías y centros de atención diurna

Antihepatitis A

Personal sanitario, policías, bomberos, maestros, etc.

Antigripal

Cuidadores de enfermos mentales

Hepatitis B

Estilos de vida

Usuarios de drogas por vía parenteral y homosexuales o heterosexuales promiscuous

Antihepatitis B

Antihepatitis A

Situaciones ambientales

Niños y adultos en instituciones cerradas

Antihepatitis A

> 65 años que conviven en instituciones cerradas

Antineumocócica

Viajeros

Dependerá de diversos factores como: país a visitar, duración del viaje, condiciones higienicosanitarias de la zona, edad, condiciones médicas del viajero, etc.

Pueden estar indicadas las vacunas contra la: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, hepatitis A, hepatitis B, poliomielitis, rabia, meningococo A y C y cólera

Pacientes con patologías

Enfermedades crónicas: metabólicas, renales, cardiovasculares, respiratorias

Antigripal

Antineumocócica

En tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico

Antigripal

Hemofilia

Antihepatitis A

Antihepatitis B

Asplenia

Antimeningocócica A y C

Antineumocócica

Antigripal

Hib

Antihepatitis B

Inmunodeficiencias

Véase tabla 20-4

Síndrome de Down

Pacientes en hemodiálisis

Antihepatitis B

Grupal. Constituye una de las actividades más eficientes, fundamentalmente por la influencia del apoyo grupal en la adquisición de hábitos. Estas actividades pueden realizarse en los diferentes grupos de intervención que se desarrollen desde cualquier programa de salud, como puede ser el programa de educación maternal, grupos de padres, grupos de enfermos crónicos, escolares, adolescentes, etc. Así como la organización de grupos de educación para la salud específicos en el programa de vacunaciones, teniendo en cuenta criterios poblacionales, exposición a factores de riesgo concretos, pertenencia a ciertos grupos socioculturales, etc. Estas

actividades grupales pueden realizarse en el propio centro de salud o en cualquier institución u organización de la comunidad.

Comunitaria. Debe ser una constante en todos los equipos de atención primaria para crear una sensibilidad favorable hacia la inmunización como mecanismo de prevención de enfermedades evitables. De forma especial, la intervención comunitaria se desarrollará siempre que se ponga en marcha un nuevo punto de vacunaciones, se modifique el horario y organización de las actividades del programa, cuando se produzca cualquier cambio en el calendario vacunal, ante la aparición de un brote, ante actuaciones en zonas de baja cobertura, etc. Para estas actividades utilizaremos los medios locales de comunicación social (emisoras locales de radio, televisión local, vídeo comunitario, prensa local, carteles, folletos, etc.), así como la intervención educativa en todas las asociaciones u organizaciones que existan en la comunidad.

Los contenidos educativos que se desarrollarán, estarán condicionados por los objetivos que se planteen y por las características del grupo al que vaya dirigida la educación para la salud. En líneas generales harán referencia a: importancia y necesidad de la vacunación, grupos susceptibles de ser vacunados, calendario vacunal y la importancia de su seguimiento, tipos de vacunas e indicaciones de cada una de ellas, organización del programa en cuanto a forma de acceso al mismo, horarios y lugar de vacunación, posibles contraindicaciones, actuación ante posibles efectos secundarios, etc.

EVALUACIÓN

Clásicamente, la evaluación de los programas de vacunación se ha centrado en la determinación de las coberturas vacunales para las diferentes vacunas. Recientemente se realizan estudios con el objetivo de ampliar los aspectos que se evalúan en este programa. El marco de la mejora de la calidad constituye uno de los enfoques más integrales al plantear la evaluación y mejora de cualquier programa de salud. Desde esta perspectiva y para mejorar la calidad del programa, pueden establecerse estándares de calidad que hagan referencia a la estructura, proceso y resultado. En cuanto a estructura será necesario evaluar aspectos como la ubicación de los puntos de vacunaciones, su señalización, las características del espacio físico de que se dispone para el desarrollo del programa, la dotación del punto de vacunaciones, los conocimientos y actitudes de los profesionales y la disponibilidad de tiempo por parte de éstos para el desarrollo de las diferentes actividades del programa. Con respecto al proceso los aspectos a evaluar serán la identificación de la población susceptible de participar en el programa, la información a los individuos susceptibles, las actividades de inmunización, la conservación y manipulación de las vacunas, la atención a los efectos secundarios, las actividades de educación para la salud y las actividades de evaluación. En cuanto a los resultados del programa de vacunaciones deberían evaluarse la cobertura vacunal en primovacu nación (dos primeros años de vida), la cobertura vacunal en edad escolar, la cobertura

vacunal en mujeres en edad fértil, la cobertura vacunal de otras enfermedades vacunables no incluidas en calendario, la cobertura vacunal en grupos de riesgo, la situación inmunitaria, la incidencia de enfermedades vacunables en población general, la incidencia de casos indígenas de enfermedades vacunables en grupos de riesgo, la incidencia de reacciones posvacunales y la eficacia vacunal en brotes epidémicos (47).

TABLA 20-4 Vacunaciones sistemáticas en adultos inmunocomprometidos

Vacuna

VIH/SIDA

Inmunocompromiso (no VIH)

Td

Recomendada

Recomendada

RSP (RS/R/S)

Ver situacióna

Contraindicada

Hib

Ver situaciónb

Recomendada

VHB

Recomendada

Recomendada

Neumococo

Recomendada

Recomendada

Meningococo

Usar si indicada

Usar si indicada

Gripe

Recomendada

Recomendadaa Considerar la vacunación en personas con infección sintomática por VIH que son susceptibles al sarampión.b Puede administrarse si el riesgo de enfermedad es alto.

De P. Arrazola (46).

A continuación, se presentan algunos de los indicadores de cobertura vacunal que podrían ser utilizados en la evaluación del programa. Además de estos indicadores, que deben considerarse como un ejemplo, pueden calcularse las coberturas vacunales para cada una de las vacunas tanto de carácter sistemático como no sistemático. La tasa de cobertura vacunal se calculará considerando como numerador el número de individuos correctamente vacunados y en el denominador el número total de individuos susceptibles de ser vacunados.

Indicadores de cobertura vacunal en menores de 2 años (11, 14)

1. Tasa de primovacunación de DTP-Hib: n.o de niños con 3 dosis de DTP-Hib al cumplir 1 año/n.o total de niños que cumplen 1 año en el período evaluado.

2. Tasa de primovacunación de polio: n.o de niños con 3 dosis de polio al cumplir 1 año/n.o total de niños que cumplen 1 año en el período evaluado.

3. Tasa de vacunación de hepatitis B (HB): n.o de niños con 3 dosis de HB al cumplir 1 año/n.o total de niños que cumplen 1 año en el período evaluado.

4. Tasa de vacunación de triple vírica (TV): n.o de niños con 1 dosis de TV al cumplir 2 años/n.o total de niños que cumplen 2 años en el período evaluado.

5. Tasa de vacunación completa: n.o de niños con 4 dosis de DTP-Hib + 4 de polio +3 de HB + 1 de TV al cumplir 2 años/n.o total de niños que cumplen 2 años en el período evaluado.

Indicadores de cobertura vacunal en escolares

1. Tasa de cobertura vacunal completa en niños de 6 años. N.o de niños de 6 años con 5 dosis de polio + 4 de DTP o DT + 4 de Hib + 3 de HB + 1 de TV + 1 de DT/n.o total de niños que cumplen 6 años en el período evaluado.

2. Tasa de cobertura vacunal de triple vírica (TV) a los 11 años. N.o

de niños de 11 años vacunados con 2 dosis de TV/n.o total de niños que cumplen 11 años en el período evaluado.

3. Tasa de cobertura vacunal completa en niños de 14 años. N.o de niños de 14 años con 5 dosis de polio + 4 de DTP o DT + 3 de HB + 2 de TV + 1 de DT + 1 de Td/n.o total de niños que cumplen 14 años en el período evaluado.

Indicadores de cobertura vacunal en mujeres en edad fértil

1. Tasa de cobertura vacunal de rubéola en mujeres en edad fértil. N.o de mujeres en edad fértil (15-49 años) inmunizadas de rubéola (1 dosis)/n.o total de mujeres en edad fértil.

2. Tasa de cobertura vacunal de tétanos. N.o de puérperas con 2 dosis de tétanos en los últimos 10 años/n.o total de partos en el período evaluado.

21 Programa de salud escolar

M. L. Gómez Mata


INTRODUCCIÓN

La escuela es el lugar idóneo para que los niños adquieran conocimientos y hábitos que en un futuro les permitan el desarrollo de una vida sana y saludable. La medicina de hoy, ya no trata sólo de diagnosticar y curar, sino que siguiendo los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) proporciona una especial atención a la prevención y promoción de la salud (1).

Los programas tienen como punto de partida el estado de salud de la población, y su objetivo es la consecución de un objetivo en salud (2). El programa de salud escolar pretende despertar la conciencia de responsabilidad y participación de la comunidad escolar en su propia salud y en la de los demás, y fomentar una mentalidad que permita a los escolares conducirse como seres autónomos y capaces de examinar y eliminar los riesgos para la salud (1).

En la comunidad autónoma andaluza, las actividades del programa de salud escolar se recogieron en el Decreto 74/1985 de 3 de abril de 1985, BOJA del 19 de abril de 1985. Las actividades de salud escolar se integraron en cuatro puntos (3): educación para la salud, exploraciones de salud, control del medio ambiente escolar y apoyo a otros programas.

El Plan de Salud Andaluz (4) se propone una continuidad en el seguimiento de los escolares para lograr «añadir más años a la vida y más vida a los años».

En el resto de comunidades autónomas, dentro de las actividades de salud pública se encuentran integrados las exploraciones de salud en la población escolar.

EXAMEN DE SALUD ESCOLAR

La disminución de la mortalidad infantil en los países desarrollados, así como la incorporación de actividades preventivas en las consultas médicas y pediátricas ha determinado que la edad escolar se considere una época «sana» (5).

Algunos de los procesos crónicos de salud pueden detectarse durante el período escolar. Esta detección precoz evita muchas de las enfermedades que disminuyen la calidad de vida de los futuros adultos. Muchos de estos procesos requieren más que una intervención sanitaria, una intervención educativa (problemas de espalda que pueden solucionarse mediante la adopción de hábitos posturales correctos).

El objetivo del programa de salud escolar debe ser conseguir que los niños se conviertan en adultos sanos.

La exploración de salud escolar pretende (1): a) disminuir la morbilidad de procesos crónicos en escolares, y b) dar respuesta a las enfermedades prevalentes.

La población diana para los exámenes (aunque varíe entre unas comunidades autónomas y otras) son los niños(as) de 6, 11 y 14 años.

En el examen de salud escolar se recomienda explorar: la agudeza visual, la columna, la somatometría y otros (detección de escroto vacío, problemas de sordera, etc.).

Agudeza visual

El sistema ocular del niño se desarrolla tanto anatómica como funcionalmente durante los primeros 5 años de vida, y aproximadamente a los 5 o 6 años es cuando el niño puede ejercer con eficacia la visión. El colegio supone el lugar donde las enfermedades oculares se manifiestan de una forma más evidente, la mayoría de las ocasiones como un bajo rendimiento escolar (6).

La población infantil de entre los 6 y 12 años es fundamentalmente hipermétrope, lo cual se manifiesta clínicamente por cansancio al leer o ver la televisión, picor o escozor de los ojos, cefaleas, etc., hecho que dificulta las tareas escolares (6).

Mediante el examen de salud escolar se pretende detectar fundamentalmente alteraciones de la refracción del ojo (hipermetropía, miopía), así como alteraciones en la visión binocular (estrabismos), que detectados y tratados a edades tempranas se solucionan en la mayoría de los casos.

Es fundamental explorar cada ojo por separado y realizar una exploración ocular en profundidad. Para ello se requieren principalmente optotipos de Snellen. Existen de diferentes formas: letras, cuadrados abiertos a los lados, dibujos, etc. Nosotros recomendamos los de cuadros abiertos hacia los lados, debido a qué los niños pequeños que no saben leer bien puedan indicarnos hacia qué lado se abre el cuadro. Es importante que el niño no diga «abierto a la derecha» o «abierto arriba», ya que puede confundir estos términos. Debe insistirse en que señale con la mano hacia dónde está abierto el cuadro.

El optotipo debe situarse a 5 metros del niño y en un plano horizontal respecto a la visión (1).

Debe procurarse que el niño se encuentre solo en la sala de exploración (condición muy difícil en los colegios) para evitar posibles distracciones con los compañeros.

Debe explorarse minuciosamente cada ojo, por separado, y utilizar un pequeño oclusor opaco, que puede ser un cartón o cartulina. Debemos evitar que el niño se tape el ojo con la mano ya que podría ver entre los dedos o apretar el globo ocular distorsionando la visión y haciéndonos establecer un posible diagnóstico incorrecto.

La prueba se comienza en la segunda línea del optotipo. El niño no debe fallar dos signos de la misma línea, si lo hace se vuelve hacia la línea anterior de mayor tamaño. La valoración normal es una visión del 80 %.

Mediante esta sencilla prueba se detecta la miopía, defecto visual en el que la mayor refracción del ojo hace que la imagen de los objetos distantes se forme antes de llegar a la retina (7).

En el examen de salud escolar se detectan también otro tipo de enfermedades (conjuntivitis, etc.) que no se describen en este capítulo, y que deben tenerse siempre presentes para proceder a su tratamiento.

Los grupos de expertos, asociaciones o instituciones tienen diferentes recomendaciones, entre las que destacamos las siguientes:

U.S. Preventive Service Task Force (USPTSTF). Hay insuficiente evidencia para recomendar o no el cribado habitual de agudeza visual a los niños escolarizados.

Programa de actividades preventivas y de promoción de salud (PAPPS). Recomienda realizar a los niños mayores cribado de agudeza visual cada 1-2 años.

Exploración de la desviación de la columna

Vamos a detectar escoliosis funcionales o actitudes escolióticas, que suelen presentar precozmente (muchas veces por malos hábitos posturales durante las clases y los estudios), y que afectan de forma fundamental a niñas alrededor de la menarquia.

Las escoliosis funcionales (8) se definen como las desviaciones de la columna en el plano frontal en las que la anatomía de las vértebras y de los discos está conservada y solamente está alterada la alineación. Suelen ser fácilmente detectadas en las revisiones escolares, y aparecen la lógica inquietud de los padres. Es importante su correcta valoración para evitar una instauración permanente en forma de escoliosis auténtica con alteración de la estructuración ósea y articular. La mayoría de las escoliosis comienzan entre el sexto y el décimo año de la vida. La importancia de las revisiones escolares radica en descubrir desviaciones funcionales que deben ser tratadas para que no se conviertan en orgánicas y para tratar las propiamente orgánicas desde un principio en sus fases iniciales (8). La forma de sentarse, escribir, el mobiliario escolar, influyen en la postura de la columna, así como las grandes carteras en bandolera repletas de libros que inclinan el tronco al lado contrario para equilibrar el peso.

Para realizar la exploración el niño debe estar desprovisto de ropa y situado de espaldas al explorador. La exploración se realiza en dos posiciones (1):

Erecta. Se comprueba el nivel de hombros, nivel de escápulas, nivel de crestas ilíacas, los ángulos costobraquiales deben ser simétricos, igualmente se comprobará la existencia de curvas laterales.

También se propone por parte de algunos autores utilizar una plomada para ver el alineamiento de la columna. El niño se coloca de espaldas al explorador, en condiciones normales si se coloca la plomada desde el centro del occipucio hasta la pelvis, el hilo de la plomada debe coincidir con las apófisis espinosas y el surco interglúteo. Si existe alguna desviación de la columna respecto al hilo de la plomada indica deformidad escoliótica.

Flexión anterior. Los brazos deben estar extendidos hacia abajo, y las manos juntas. Se observa si existen jibas costales y/o lumbares.

Exploración somatométrica

A medida que los niños crecen, su estilo personal de comida tiende a reflejar su estadio de desarrollo, es decir, existen ciertas formas de comer características de cada edad (5). La edad escolar es un período de crecimiento lento, y debe cuidarse la nutrición, el ejercicio físico y psíquico del niño. Hay que tener en cuenta que el gasto metabólico basal es más elevado que en el adulto. Durante la época escolar los niños en ocasiones comen en comedores escolares y el desayuno (¡tan importante!) no suele tomarse o se hace muy rápidamente y se ve influido por productos (no muy deseables) anunciados en los medios de comunicación. Esta época de crecimiento y desarrollo debe ser controlada y hacer que el niño se sienta responsable de su salud. Nosotros, en el programa de salud escolar mediante el examen somatométrico intentamos detectar posibles enfermedades en el desarrollo del peso y talla del niño.

Se mide el peso y la talla del niño y se comprueba si se adecua a su edad. Para ello se utilizan las tablas de talla y peso existentes para cada sexo y edad.

Considerando a España como un país desarrollado, sabemos que la causa más frecuente de malnutrición en la infancia en estos países es la obesidad (6). Debe diferenciarse entre obesidad y sobrepeso. En el niño, se entiende por sobrepeso el niño exceso en un 8-10 % el peso para su edad, talla y sexo. Hablaremos de obesidad cuando el peso exceda en un 20 % atendiendo a los mismos criterios de edad, talla y sexo. Si estos problemas de peso no son detectados y corregidos provocarán obesidades en la edad adulta. Igualmente problemas de obesidad pueden provocar alteraciones psicosociales en el niño en edad escolar, inadaptaciones, falta de rendimiento escolar, etc.

Para realizarlo se necesita simplemente una báscula y un tallímetro.

El niño debe estar en ropa interior, permanecer inmóvil durante la exploración, firme y derecho, con los talones juntos, de forma que los talones, las nalgas y el occipucio toquen el plano posterior (1). Así se obtiene la talla, cuyos resultados compararemos con las tablas antropométricas.

El peso del niño se compara también con tablas. Antes de pesar al niño es importante asegurarnos de que la báscula esté bien equilibrada.

Consideraremos resultados anormales (1) un peso y/o una talla por debajo del percentil 3, o bien un peso y/o talla por encima del percentil 97.

Mediante la exploración somatométrica se detectan fundamentalmente:

1. Talla baja no familiar (cuidado con la talla baja familiar, padres bajitos pueden tener niños bajitos).

2. Obesidad.

3. Bajo peso.

4. Otros posibles problemas endocrinológicos.

Debe destacarse también el importante papel de la educación para la salud en la prevención de estos procesos ya que «una correcta alimentación y el ejercicio físico previenen problemas de peso y talla» (1).

Otras exploraciones

Detección del escroto vacío

La población diana son los escolares de 6 años, edad óptima para que una falta de descenso testicular pueda tener corrección quirúrgica

o médica sin secuelas. En España, el 25% de las criptorquidias son tratadas a partir de los 10 años de edad, y casi el 75 % lo son por encima de los 6 años (5).

La técnica consiste en la palpación testicular. Muchas veces por el miedo, y la vergüenza del niño puede haber una retracción testicular que simule una falta de descenso. Es conveniente en estos casos derivarlo a su pediatra de zona básica de salud que es el que conoce el historial del niño y puede realizar una exploración menos «traumática» para el niño.

Exploración bucodental

En Andalucía, en el año 1995, el 75 % de los niños(as) menores de 7 años tenía caries, con un número medio de dientes afectados por ella el 4,1. El 34,2 % de los niños(as) tenía caries en el molar definitivo de los 6 años. A los 12 años, la prevalencia de caries es del 75% de los escolares y un número medio de dientes afectados de 3,4 %. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud demuestran que el 66 % de la población de la comunidad autónoma andaluza de entre 1 y 15 años no ha visitado nunca al dentista y sus hábitos alimentarios tienen una tendencia creciente al consumo de azúcar (9). Todo ello nos justificaría la puesta en marcha de estas revisiones en las zonas básicas de salud que tengan asignado un odontólogo de atención primaria.

Las exploraciones que se recomiendan son (9):

Estado periodontal. Sangrado de encías y placa bacteriana.

Estado dental. Erupción de los molares definitivos a los 6 años, presencia de caries.

Los datos se recogen en la hoja de exploración individual para cada niño.

Una vez revisados los escolares, los niños en los que sea necesario realizar algún tratamiento odontológico serán citados en consulta en el centro de salud.

La edad ideal para realizar las exploraciones y aplicar los selladores sería en primero del ciclo inicial, explorando al año siguiente y sellando los molares que en el primer año no había erupcionado. Habría una segunda opción que consiste en explorar a los niños con 7 años, ya tienen erupcionados todos los molares, y los niños se muestran más colaboradores. No obstante, es probable que algunos molares definitivos no puedan ya ser sellados al haberse producido caries durante el período transcurrido entre la erupción y la intervención odontológica.

Tan importante como el examen bucodental es el refuerzo en la educación sobre la salud bucodental. Hay que incidir en la práctica del cepillado de dientes en el medio escolar, y en los hábitos alimentarios.

Hay que educar y pedir a los padres que refuercen el hábito de la alimentación saludable y el cepillado diario (9).

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA

Como se ha comentado antes la escuela se convierte en el lugar ideal para la adquisición de conocimientos y hábitos para una vida más saludable. La educación para la salud es un pilar para la promoción de la salud (1).

Educar para la salud (10) es ayudar a la adaptación voluntaria de los comportamientos de las personas, a través de la combinación de experiencias de aprendizaje que mejoren su salud. Se basa en el fomento de estilos de vida saludables.

No debemos olvidar también que la educación para la salud (salud y educación) es ante todo un derecho básico, y por lo tanto ha de ser accesible, continuado y equitativo (2).

Sus objetivos deben ser:

1. Motivar y sensibilizar a los profesionales sanitarios y a la comunidad escolar sobre la importancia de la educación para la salud.

2. Favorecer el desarrollo de la educación para la salud en las actividades programadas en cada centro docente.

3. Potenciar la creación de estructuras participativas estables de educación para la salud en cada centro docente.

4. Identificar actuaciones de educación para la salud a partir de las necesidades e intereses de la comunidad escolar y del análisis de los resultados de los otros subprogramas.

5. Apoyar la investigación.

La población diana son los niños, por lo que puede intervenirse en las distintas etapas educativas en temas relacionados con estilos de vida y la cultura de la comunidad escolar, fomentando el desarrollo de actitudes y actividades que aumenten su grado de salud. El objetivo final de la escuela, no debemos olvidar que es la educación integral del niño.

La Consejería de Educación y Ciencia en los nuevos diseños curriculares introduce la educación para la salud en todas las áreas de conocimiento.

Actualmente se pretende la creación de una estructura participativa en cada colegio que se denomina consejo de salud (1) y que está constituido por gente motivada de cada centro escolar (padres, profesores, alumnos, sanitarios). Este consejo de salud trataría:

Detectar las necesidades del centro. Problemas de salud detectados en la zona, estilos de vida (hábitos alimentarios, higiene, alcohol, etc.). No es igual las necesidades que tiene un colegio, por ejemplo urbano,

situado en uno de los mejores barrios de la ciudad, que un colegio situado en una zona de actuación preferente con su problemática no sólo socioeconómica, sino todos los problemas que ello conlleva: alcoholismo, marginación, suciedad, hacinamiento, drogas, etc.

Identificar los recursos disponibles. Tanto humanos como materiales. Dentro de los humanos es importante detectar aquellas personas que por su motivación o por su capacidad de liderazgo puedan influir de forma positiva en las actividades.

Priorizar. El consejo de salud establece unos criterios bien definidos (demanda social, gravedad del problema, etc.) y se establecerá un orden de prioridades en las actividades según estos criterios.

Cronograma de las actividades previstas. Cómo y cuándo a lo largo de un curso escolar se realizaran las actividades.

Es importante contar con asociaciones de vecinos, movimientos vecinales, ayuntamiento y otras instituciones para organización de actividades y jornadas.

La realización de actividades de educación para la salud en la escuela no son una obligación de los profesionales sanitarios, son los educadores quienes saben cómo abordar y tratar mejor los temas dependiendo la edad de los niños. Ahora bien, los profesionales sanitarios somos los que tenemos los conocimientos necesarios sobre salud, y seremos los transmisores de la información a profesores o padres, para que ellos a través de estrategias o actividades educativas difundan la información a la población escolar.

El campo de actuación es muy amplio, se pueden incluir en él hechos, conceptos, principios, procedimientos, valores, normas y actitudes, relacionados con los estilos de vida y la cultura de la comunidad escolar. Los contenidos deben tener siempre un carácter positivo, desarrollar las ventajas de los comportamientos saludables (1).

Los temas de educación para la salud en la escuela son muy variados: higiene, prevención de accidentes, deporte-salud, alimentación, etc., como temas generales. En otras ocasiones y dependiendo de necesidades detectadas en las diferentes comunidades se abordarán otros temas, por ejemplo, en una zona rural donde haya gran número de casos de brucelosis es factible realizar actividades de educación para la salud encaminadas a prevenir el contagio de esta enfermedad.

CONTROL DEL MEDIO AMBIENTE ESCOLAR

En el colegio los niños pasan la mayor parte de su jornada. En él no sólo adquieren conocimientos culturales, sino también los necesarios para su completo desarrollo biopsicosocial. Nosotros como profesionales sanitarios debemos procurar que todo su entorno escolar se halle en las mejores condiciones posibles para evitar accidentes y para que sea favorable para su desarrollo. El colegio es donde los niños aprenderán, para la edad adulta, una mejor relación con el medio ambiente.

Dentro de las actividades de control del medio ambiente escolar, y con objeto de conocer y valorar su situación, identificar riesgos ambientales y proponer la adopción de mediadas correctoras (3) debe realizarse:

1. Inspección del estado del colegio: limpieza, seguridad y conservación.

2. Vigilancia de cocinas y comedores escolares.

Los objetivos del control del medio ambiente escolar son fundamentalmente los siguientes:

1. La escuela promotora de salud:

a) Con un buen ambiente físico y social que permita el desarrollo íntegro del niño.

b) Una buena calidad del entorno.

c) Evitar posibles accidentes infantiles.

2. Actividades de educación para la salud en personal no docente: limpiadoras y cocineras.

Actualmente se realiza una revisión del centro mediante un protocolo previamente establecido que nos orienta en la revisión (forma ordenada y organizada), clasifica las deficiencias y se hace una propuesta para la corrección de las posibles deficiencias, que den prioridad en resolución a aquellas que influyan de forma más negativa en la salud de la comunidad escolar. La revisión la realizan personas no ajenas al centro (sanitarios, director del centro, alumnos, miembros de la asociación de padres) que pueden asistir y colaborar en dicha revisión. El Real Decreto 1004/1991 de 14 de junio establece los requisitos mínimos en relación al entorno escolar, haciendo referencia a infraestructura, superficie y servicios higienicosanitarios.

Los resultados de la revisión del medio ambiente se recogen y evalúan en el distrito sanitario, el cual elevará un informe a la delegación de salud (que lo tramitará a la delegación de educación) y al ayuntamiento responsable para que subsane las deficiencias.

No deben olvidarse las actividades de educación para la salud relacionadas con el medio ambiente, que no sólo deben ir dirigidas a alumnos y profesores, sino a personal no docente que trabaje en los colegios (limpiadoras, cocineras, jardineros, etc.). Las actividades se dirigirán a mejorar la calidad del entorno, hábitos alimentarios, conductas higiénicas, prevención y actuación ante accidentes infantiles.

Igualmente ocurre con la inspección de las cocinas y comedores escolares. En cuanto al personal que trabaja en estas dependencias se realizan con ellos actividades de educación para la salud destinadas fundamentalmente a la higiene de los alimentos (manipuladores de alimentos) con el fin de evitar posibles toxiinfecciones alimentarias y otros problemas relacionados con la higiene y salud colectiva. Cada vez hay

mayor número de alumnos que comen en comedores escolares, por lo tanto la comida debe ser variada, adecuada desde el punto de vista nutritivo, y debe ser manipulada, cocinada y servida en condiciones óptimas de higiene.

VACUNACIONES ESCOLARES

Este tema se ha tratado en el capítulo 20, por lo que sólo cabe comentar que el programa de salud escolar constituye una magnífica oportunidad para revisar y actualizar la situación vacunal de la práctica totalidad de la población comprendida entre los 4 y los 16 años de edad.

EVALUACIÓN

El programa de salud escolar consta, como todo programa, de un sistema de registro que permita evaluar el programa. El objetivo final de la evaluación es medir el impacto de la atención prestada a través del programa (2). Se mide con indicadores, entendiendo como tal aquellas variables que permiten determinar las modificaciones producidas al ejecutar un programa (11). Debe evaluarse la estructura, el proceso asistencial y los resultados obtenidos.

Con la evaluación se obtienen unas conclusiones que sirven de base para planificar las acciones correctoras, así como para establecer nuevos objetivos y actividades para próximas evaluaciones (2). Evaluar un programa supone emitir juicios de valor acerca de él, no para dictar sentencia sino para elaborar propuestas de acción (12).

Nosotros proponemos una serie de indicadores que pueden utilizarse en la evaluación del programa de salud escolar.

Indicadores de estructura

Cobertura por profesionales sanitarios:

1. N.o total de profesionales sanitarios (médicos, odontólogos, enfermeros, auxiliares, veterinarios) que participan en el programa de salud escolar.

2. Proporción de los profesionales sanitarios que participan en el programa:

a) Porcentaje de médicos = n.o médicos/total profesionales sanitarios × 100.

b) Porcentaje de enfermeros = n.o enfermeros/total profesionales sanitarios × 100.

c) Porcentaje de veterinarios = n.o veterinarios/total profesionales sanitarios × 100.

d) Porcentaje de odontólogos = n.o odontólogos/total profesionales sanitarios × 100.

e) Porcentaje de auxiliares = n.o auxiliares/total profesionales sanitarios × 100.

Cobertura de participación de otros organismos o administraciones:

1. N.o total de ayuntamientos que participan o colaboran en el programa de salud escolar/ n.o total de ayuntamientos × 100.

Cobertura de participación de educadores:

1. N.o colegios participantes/n.o total de colegios × 100.

2. N.o profesores colaboradores/n.o total de profesores × 100.

Indicadores del proceso

1. Cobertura global del programa: n.o total de escolares incluidos en cualquiera de las actividades del programa/total de escolares matriculados en los mismos cursos × 100.

2. Cobertura de exploración: n.o total de niños explorados/n.o total de escolares matriculados × 100. Este indicador podría establecerse para cada uno de los diferentes cursos explorados.

3. Porcentaje de derivaciones (se realizaran para cada una de las enfermedades), nosotros las referimos a derivaciones a oftalmología como ejemplo de indicador:

a) N.o total de escolares a los que se deriva a oftalmología/total de escolares explorados × 100.

b) N.o total de anomalías oculares desconocidas derivadas/total de anomalías derivadas × 100.

Indicadores de resultados

1. N.o total de anomalías confirmadas por el especialista/n.o total de anomalías derivadas × 100.

2. N.o de anomalías que necesitan tratamiento/n.o total de anomalías confirmadas × 100.

3. N.o total de escolares explorados con sangrado de encías y/o sarro/total de escolares explorados × 100.

4. N.o total de escolares con caries/n.o total de escolares explorados en el curso × 100 = prevalencia de caries activa por curso.

Éstos son algunos ejemplos de indicadores que pueden utilizarse en el programa, indudablemente son muchos los indicadores, pero no debe olvidarse que deben ajustarse a lo que interese medir.

22 Salud del adolescente

R. Fernández Amores

CONCEPTO DE ADOLESCENCIA

La adolescencia es una etapa del ciclo vital humano entre la niñez y la edad adulta. El comienzo coincide con la aparición de la pubertad, el final presenta unos límites menos precisos que vienen señalados por la capacidad del individuo para incorporarse a la condición de adulto.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa los límites de la adolescencia entre los 10 y los 19 años, considera una primera etapa de los 10-14 años y una segunda de los 15-19 años. Y emplea el concepto más amplio de juventud para el período comprendido entre los 15 y los 24 años (1).

En la actualidad, se observa que muchas de las intervenciones en materia social y de salud se dirigen de forma conjunta al grupo de 10-24 años debido a la adolescencia prolongada, retardada o forzosa que se vive en las sociedades occidentales, determinada por la prolongación del período de estudios y la dificultad de incorporación al mundo laboral (2, 3).

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA ADOLESCENCIA

Para abordar los problemas de salud en la adolescencia es necesario, en primer lugar, el conocimiento de este colectivo. No sólo en cuanto a sus necesidades en salud, como se comprobará a lo largo del capítulo, sino de un modo más amplio: ¿cómo son los chicos y chicas adolescentes?, ¿qué les preocupa?, ¿son realmente como los adultos creen que son? Se mantienen una serie de mitos en relación con este tema. La adolescencia se considera un período de crisis, de conflictos, de tensiones y contradicciones. Este período vital suele contemplarse como un problema. Conductas que típicamente suelen comenzar en la adolescencia (relaciones sexuales, consumo de alcohol y otras drogas, violencia) despiertan en la sociedad actitudes y prejuicios frente a los más jóvenes: son irresponsables, no saben lo que quieren. Sin embargo nada parece indicar que presenten más crisis personales o perturbaciones que los individuos de otras edades (4).

Sí es cierto que se enfrentan a profundos cambios, puesto que se trata de una etapa de reajuste y adaptación a la que la mayoría responden con éxito. Los importantes cambios biológicos, psicológicos y sociales que se producen en estas edades determinan una serie de características en la adolescencia que deben tenerse en cuenta en la planificación de

intervenciones dirigidas a este colectivo. Entre ellas destacan las siguientes:

1. La actitud crítica, el idealismo, la tendencia a ser exhibicionistas y contestatarios y a sentirse incomprendidos e incomunicados.

2. La búsqueda de experiencias y sensaciones, la atracción por el riesgo, el sentimiento de invulnerabilidad y un pensamiento mágico («a mí no me pasará»).

3. La preocupación por la imagen corporal.

4. La gran susceptibilidad ante las críticas que se les hacen.

5. El ser una etapa de adopción de valores.

6. La necesidad de independencia respecto a la familia y la gran dependencia del grupo de iguales.

7. El inicio de relaciones sexuales con otras personas.

SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD: UN TEMA PRIORITARIO

Suele considerarse a la población joven como el grupo más sano de la sociedad, y es algo que responde a la realidad: la morbilidad y mortalidad en este período de la vida son bajas en comparación con otras edades como la infancia y la vejez. A pesar de ello, según propuesta de la OMS, requieren una atención prioritaria en materia de salud (1, 5). Algunos factores que lo justifican son (tabla 22-1):

1. La magnitud de este grupo de población en términos cuantitativos. Aunque las previsiones de la OMS para el año 2025 confirman una tendencia descendente en la población menor de 20 años, los 2.600 millones que se estiman para esas fechas suponen una cifra nada insignificante (6). Igualmente, a pesar de que la población española está experimentando un proceso de envejecimiento determinado por la disminución de la natalidad y el aumento de la esperanza de vida, el peso específico de la población joven continúa siendo importante: se encuentra 1 joven por cada 4 españoles. En el último censo de población se contabilizaron más de 9,5 millones de jóvenes entre 10-24 años, que representan el 24,7 % de la población total. La proporción de jóvenes en las comunidades autónomas oscila entre el 28,6 % de Canarias y el 21,7 % de Aragón; Murcia y Andalucía son, junto a Canarias, las comunidades significativamente más jóvenes, mientras que las de la mitad norte peninsular (La Rioja, Asturias, Castilla-León, Galicia y Cantabria) son las que presentan menos población joven (7).

TABLA 22-1 Factores que justifican la atención prioritaria de los jóvenes en materia de salud

La magnitud de este grupo de población en términos cuantitativos

La mortalidad en la adolescencia se debe en gran medida a causas potencialmente evitables

La importancia social del colectivo joven

Los problemas de salud de los jóvenes son principalmente consecuencia de estilos de vida que aumentan los riesgos para la salud

Trascendencia que tiene la morbilidad en un grupo sano y potencialmente productivo

La adolescencia es una etapa de la vida en la que se adoptan los valores

2. El hecho de que la mortalidad en la adolescencia se deba principalmente a causas potencialmente evitables. La población joven de todo el mundo muere principalmente por causas que se clasifican como «externas» y que incluyen las debidas a los accidentes, envenenamientos y violencias.

En España, igualmente que las causas externas son responsables del mayor número de muertes en la adolescencia. Los accidentes de tráfico, y en particular por motocicletas, constituyen la principal causa de muerte en la población joven española. En 1993, nos encontramos con que el 53,80 % de las muertes ocurridas entre 15 y 29 años, se producen por «accidentes, envenenamientos y violencias» (8). En los últimos años destaca el SIDA como causa de mortalidad entre el colectivo joven. Así, en la Comunidad de Madrid, el SIDA se presentaba desde inicios de la década de los noventa como una de las primeras causas de muerte prematura (9) y también en Andalucía, los datos correspondientes al año 1996 presentan a los accidentes de tráfico y al SIDA como las primeras causas de mortalidad en las edades juveniles (10).

3. La importancia social del colectivo joven que utiliza un lenguaje propio, dispone de lugares de reunión y diversión específicos. Existe todo un mercado dirigido a estas edades (música, ropa, comidas, bebidas, accesorios para el deporte, vehículos, etc.).

4. Los problemas de salud de los chicos y chicas jóvenes son principalmente consecuencia de estilos de vida que aumentan los riesgos para la salud. De ahí la necesidad urgente de la promoción de hábitos saludables.

5. La trascendencia que tiene la morbilidad en un grupo sano y potencialmente productivo.

6. La adolescencia es una etapa de la vida en la que se adoptan los valores, como se ha comentado con anterioridad; esto determina que se trate de un momento clave para intervenir promoviendo estilos de vida saludables en el presente y que se mantendrán en el futuro.

La gente joven representa un potencial de salud, atender a sus necesidades en salud supone mejorar la salud de los hombres y mujeres del mañana.


PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA ADOLESCENCIA

Los problemas de salud identificados en estas edades (1, 5, 10-16) pueden clasificarse atendiendo a la intervención futura, en:

1. Los relacionados con estilos de vida que implican comportamientos de riesgo y por los que no acuden a los servicios de salud o lo hacen tardíamente (en éstos nos vamos a centrar a lo largo del capítulo).

2. Los relacionados con la enfermedad prevalente en estas edades que genera demanda en los servicios sanitarios.

Puede contemplarse con más detalle en la tabla 22-2.

Accidentabilidad

Los accidentes, en particular los de tráfico, constituyen una de las primeras causas de defunción y discapacidad en la población joven. Los accidentes de tráfico suponen un importante problema sanitario, económico y social. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los Los accidentes, en particular los de tráfico, constituyen una de las primeras causas de defunción y discapacidad en la población joven. Los accidentes de tráfico suponen un importante problema sanitario, económico y social. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los accidentes de tráfico: presentan entre tres y cuatro veces más riesgo que la población de más edad (15). Entre los factores que más contribuyen a este aumento de los riesgos se encuentran el uso habitual de vehículos de dos ruedas, ciclomotores y motocicletas, su utilización en las circunstancias de tiempo y espacio más favorecedoras para los siniestros (fines de semana y por la noche), la inexperiencia en la conducción, la ingesta de alcohol, la fatiga, la conducción temeraria, etc.

TABLA 22-2 Principales problemas de salud en la adolescencia

Problemas relacionados con estilos de vida

Accidentabilidad

Accidentes de tráfico

Accidentes laborales


Lesiones deportivas

Salud mental

Suicidio

Depresión

Anorexia nerviosa

Ansiedad

Violencia

Trastornos escolares

Área de hábitos no saludables

Tabaco, alcohol y otras drogas

Malos hábitos alimentarios

Sedentarismo

Área sexual

Embarazos no deseados (embarazo en la adolescencia)

Enfermedades de transmisión sexual

SIDA Sexualidad insatisfactoria

Problemas prevalentes que demandan atención sanitaria

Infecciones respiratorias agudas

Enfermedades mentales

Problemas dermatológicos (acné, verrugas, etc.)

Enfermedades genitourinarias (cistitis, infecciones genitales, dismenorrea)

Alergias (rinitis)

Trastornos del crecimiento y de la maduración sexual (mastitis puberal, epifisitis) problemas ortopédicos (escoliosis)

Salud mental

Entre los distintos problemas de salud mental que inciden en la población joven destacan los trastornos depresivos, el suicidio y la anorexia nerviosa. Hay autores que estiman que entre el 10-20 % de los chicos y chicas adolescentes presentan trastornos emocionales graves, entre los más frecuentes la depresión (17). Otros autores, en el análisis

de las derivaciones de la población adolescente desde un centro de atención primaria (CAP) a salud mental, encuentran como motivo de consulta más frecuente el trastorno del comportamiento seguido por trastorno de la conducta alimentaria (18) e igualmente en el análisis de los adolescentes que habían sido atendidos en una unidad de salud mental infanto-juvenil (USMIJ) se encuentran como motivos de consulta más frecuente la conducta disruptiva (36,6 %) y los síntomas depresivos (24 %) (19).

Depresión en la adolescencia

Representa un problema de salud importante: hay un aumento brusco de las tasas de depresión y suicidio a partir de la pubertad y los trastornos depresivos pueden influir de forma negativa en el desarrollo tendiendo a cronificarse y repetirse las crisis en la edad adulta.

El diagnóstico de la depresión en la adolescencia es complejo, suele manifestarse con diversas conductas problemas que pueden encubrir la depresión subyacente: aislamiento social, fracaso escolar, trastornos de conducta (violencia, delincuencia), trastornos alimentarios, abuso de drogas, actividad sexual impulsiva y suicidio.

Para la prevención de los trastornos depresivos en la adolescencia es necesario no trivializar los motivos de consulta de la población adolescente y estar alerta ante trastornos conductuales y ante manifestaciones somáticas imprecisas que pueden encubrir el verdadero problema, en especial cuando se identifican factores de riesgo (problemas de relación entre los padres y entre padres y adolescentes, situaciones de paro, pobreza y de pertenencia a minorías étnicas; acontecimientos vitales potencialmente estresantes como muerte de familiares o amistades, separación de los padres, fracaso escolar, etc.).

Suicidio en la adolescencia

Aunque se disponen de pocos datos respecto a su prevalencia se constata que es cada vez más frecuente entre la población joven y es una causa importante de muerte en esta población (1, 5). Algunos estudios presentan una tasa de intentos de suicidio del 7,1 % y de ideación de éste del 21,1 %. Los principales factores de riesgo son la edad (aumentan con la edad dentro de la adolescencia: el porcentaje correspondiente al grupo de 15-19 años es de cinco a seis veces mayor que en el de 10-14 años); el género (el número de intentos es doble en las chicas respecto a los varones, mientras que en los suicidios consumados se invierte la relación); antecedentes depresivos y factores familiares, sociales y posibles acontecimientos vitales, que coinciden con los comentados con anterioridad para la depresión (17, 20).

Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria de origen psicológico y aunque no es un fenómeno nuevo, en la actualidad se ha aumentado la sensibilización ante este problema tanto por los profesionales de la salud como por el resto de la sociedad debido: al incremento de la incidencia en los últimos años (su prevalencia gira alrededor de una persona cada 100 o 250) (21) y a la toma de conciencia de la gravedad del trastorno (es uno de los trastornos psicopatológicos que mayor mortalidad tiene asociada, que oscila entre un 6-10 %) (22). Suele presentarse en la adolescencia, sobre todo entre los 15-19 años y es mucho más frecuente entre las mujeres (el 95 % de los casos) (23).

Nuestro papel es fundamental para la detección precoz de trastornos del comportamiento alimentario tipo anorexia o bulimia nerviosa, valorando signos de alarma como dieta restrictiva, vómitos, adelgazamiento, amenorrea, disforia, etc., e identificando los factores que determinan una mayor vulnerabilidad de padecer este trastorno (14, 16, 21-23); entre los que están el ser mujer, ya que la mayoría de los casos se presentan en mujeres; el ser de clase social media y alta; la existencia de problemas afectivos en las relaciones familiares y presentar algunas características personales (son descritas por sus padres y madres como «buenas hijas», tienen éxitos en los estudios, son muy dependientes de la familia, dóciles, disciplinadas, perfeccionistas, adaptables, muy vulnerables al discurso externo; suelen tener tendencia al sobrepeso).

Área de hábitos no saludables

Tabaco, alcohol y otras drogas

El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas origina una importante morbimortalidad en esta población. Sus consecuencias sobre la salud suelen aparecer tardíamente predisponiendo a ciertas enfermedades como úlceras, cardiopatías, cáncer y cirrosis hepática. Pero los efectos del consumo de alcohol y otras drogas se aprecian mejor en estas edades por sus efectos indirectos favoreciendo comportamientos arriesgados (accidentes, agresiones, suicidios). Entre los jóvenes de 15-24 años, el 69 % de los suicidas y el 71 % de las víctimas de accidentes de tráfico tenían alcohol en la sangre (5).

Estos comportamientos suelen asociarse: los fumadores tienen más tendencia que los no fumadores a consumir alcohol de forma regular y el consumo de tabaco y alcohol favorece el consumo de otras drogas (24).

El estudio Los escolares y la salud (ECERS) –que desde 1986 se viene desarrollando en nuestro país en el marco de un estudio de la OMS a nivel europeo– proporciona información, entre otros aspectos, sobre el consumo de tabaco, alcohol y drogas no institucionalizadas entre la población escolar española de 11-17 años. Los datos sobre prevalencia y tendencia en el consumo correspondientes a la encuesta de 1994

(24) coincidentes con otros estudios similares (25-28) se comentan a continuación:

Edad y prevalencia. Al aumentar la edad aumenta el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. El consumo de tabaco se inicia muy precozmente: la amplia mayoría de la población ha fumado alguna vez a partir de los 15 años y el 21 % del alumnado español de 11-17 años fuma tabaco de manera esporádica o regular. Respecto al alcohol, el 83 % manifiesta haber consumido alguna vez una o varios tipos de bebidas alcohólicas y el 19 % realiza un consumo regular de alcohol siendo la edad media de inicio de este consumo los 13,5 años. El consumo tiene lugar sobre todo los fines de semana, siendo la bebida más consumida la cerveza (la litrona) y los licores (los chupitos). El 28 % afirma haberse embriagado una o más veces. En relación a otras drogas, el Cannabis (hachís, porros) es la más extendida. El 15 % lo ha probado alguna vez y el 7% la ha consumido en el último mes. En otras drogas (cocaína, heroína, disolventes volátiles, anfetaminas, LSD, «medicamentos para drogarse» y otras) alcanzan al 2% los que las han probado y al 1% los que las han consumido el último mes.

Género. En los últimos años se ha observado una tendencia al aumento del tabaquismo entre las chicas (fuma de forma cotidiana el 24 % de las chicas frente al 18 % de los chicos). En relación con el alcohol, los varones beben con más frecuencia y en mayor cantidad, aunque al aumentar la edad las diferencias son menores respecto a las chicas y en los últimos años está aumentando el porcentaje de chicas que se han embriagado alguna vez. En el consumo de otras drogas destacan los varones: suponen el 8% de los consumidores habituales de hachís frente al 5% de las chicas; aunque también está aumentado el consumo experimental de Cannabis entre éstas.

Factores socioculturales. El consumo de alcohol y tabaco se distribuye de forma homogénea en los distintos niveles socioeconómicos. Se ha encontrado que un factor clave en el inicio y el mantenimiento del consumo de tabaco es la disponibilidad de dinero de bolsillo: cuanto mayor es la cantidad de dinero disponible para gastos propios mayor es la proporción de fumadores. El consumo de otras drogas se asocia a niveles sociales bajos y el paro aparece como factor predisponente. Los medios de comunicación incitan al consumo: el alcohol tiene una imagen positiva entre la población joven. La publicidad lo presenta como símbolo de madurez y como hábito moderno y sofisticado. En las revistas se encuentra publicidad de bebidas alcohólicas y tabaco dirigidas a jóvenes y específicamente a mujeres jóvenes.

Factores familiares. La familia es un factor clave como campo de aprendizaje observacional; los adolescentes cuyos familiares cercanos fuman presentan mayor tendencia a fumar y el 50 % de los jóvenes alcohólicos tienen un progenitor alcohólico. Los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) suelen proceder de ambientes familiares problemáticos.

Características de personalidad adolescente. La búsqueda de experiencias, la necesidad de autoafirmarse y sentirse adultos, la influencia del grupo de iguales y la identificación con los estereotipos sociales promovidos por los mass media favorecen que la población joven se adhiera a estos hábitos no saludables.

Malos hábitos alimentarios y sedentarismo

La alimentación en estas edades, con relativa frecuencia, es poco equilibrada: suelen consumir dietas hipercalóricas e hiperproteicas con escasez de algunos elementos básicos como el hierro y algunas vitaminas.

Siguiendo con los datos del estudio español Los escolares y la salud (29) destaca el consumo de carne (dos tercios de los alumnos consumen algún producto cárnico a diario y la mitad de ellos lo hacen más de una vez al día) y de dulces (es el tercer producto más consumido después de la leche y la fruta). Este tipo de ingesta favorece a corto plazo problemas de caries, acné y anemia y a largo plazo obesidad y predisposición a enfermedades cardiovasculares, diabetes, artritis, etc.]

Se estima que el 5-7 % de los chicos y chicas adolescentes padecen anemia, favorecida por el aumento de las necesidades de hierro (en los chicos por el incremento acelerado de la masa muscular y en las chicas por el inicio de las menstruaciones). Se estima que en la adolescencia se necesita el doble de hierro respecto a adultos de peso comparable.

La publicidad desempeña un papel importante en el desarrollo de estos hábitos promocionando productos refinados, ricos en grasas y azúcares, que atraen al mercado joven.

Tradicionalmente se ha asociado la juventud con la energía, el dinamismo y la actividad física. En los últimos años está aumentando la preocupación por el sedentarismo en estas edades propiciado por los estilos de vida de las sociedades modernas: el «deporte informático» y la televisión están desplazando a las actividades deportivas y al aire libre. Los chicos dedican más tiempo que las chicas a la realización de ejercicio físico.

Sexualidad

Es tan frecuente asociar sexualidad y adolescencia con enfermedades y embarazos que no se desean que pareciera que la sexualidad en estas edades es intrínsecamente algo nocivo y dañino; hay quien considera con la misma entidad de hábitos no saludables el alcohol, el tabaco y las relaciones sexuales precoces. Los sentimientos sexuales pueden expresarse en estas edades de muchas maneras que lejos de afectar de manera negativa suponen la adquisición de nuevas formas de interrelación personal.

Los riesgos de la sexualidad en la adolescencia están determinados en gran medida por la falta de reconocimiento, por parte de los adultos, de la sexualidad de los chicos y chicas jóvenes.

A los profesionales de la salud les corresponde favorecer las relaciones afectivo-sexuales de los chicos y chicas jóvenes como fuente de comunicación, afectividad y placer y no sólo la prevención de los riesgos sexuales.

España ha experimentado una acusada disminución de la fecundidad pasando de un promedio de hijos por mujer de 2,78 a 1,16 desde 1975 a 1997. Esta disminución del número de nacimientos ha incidido también en las adolescentes (30). La tasa de fecundidad para el grupo de 15 a 24 años ha pasado de un 45,0 ‰ a un 36,0 ‰ desde 1993 a 1995 (30). En la actualidad la incidencia de embarazos en adolescentes en nuestro país es muy similar a la que presentan otros países de la Comunidad Europea como Francia o Inglaterra, es mucho menor que en otros países como EE.UU. y algo mayor que en países como Suecia y Holanda que presentan las cifras más bajas del mundo. De todos modos, el número de nacimientos como referencia para conocer los embarazos en adolescentes es una aproximación que subestima el problema. Deben considerarse también las cifras de aborto tanto espontáneos como provocados. Las interrupciones voluntarias del embarazo notificadas en nuestro país, en el período 1990-1995 ha seguido la tendencia ascendente que presentaba en los años anteriores siendo Andalucía una de las Comunidades con mayor aumento en las tasas de interrupciones voluntarias del embarazo (31) y se ha observado un incremento del 101 % en las correspondientes al grupo de 15-19 años durante el período referido. Se encuentra que el 16,17 % de las notificadas en Andalucía en 1995 corresponden a mujeres menores de 20 años y si se considera el grupo hasta 24 años suponen el 44,52 % del total (32). Todos estos datos ponen de manifiesto el grave problema de salud que para las adolescentes constituyen los embarazos no deseados.

Y continuando con los riesgos asociados a la vida sexual de los más jóvenes hay que señalar las enfermedades de transmisión sexual. Los datos sobre éstas, en nuestro país, son escasos y muestran prevalencias que oscilan según los estudios del 1-2 al 5,6 % (33, 34). Epidemiológicamente se ha producido una evolución semejante a la del resto de los países europeos: el descenso de las ETS clásicas o «enfermedades venéreas» (sífilis y gonococia) y el aumento de las infecciones por Chlamydias y las ETS de origen viral (papilomatosis, herpes, hepatitis B y VIH) (35).

En relación al SIDA, aunque no es importante el número de casos en los menores de 20 años si se consideran los intervalos de edad superiores en los que se aglutinan la mayor parte de los casos de SIDA (el 69,9 % de los casos notificados corresponden a edades comprendidas entre los 15-29 años) y teniendo en cuenta el largo período de incubación de la enfermedad (entre 8 a 10 años de media) la mayoría se infectaron en la adolescencia. Se estima que en el ámbito mundial entre el 20-25 % de las infecciones post-VIH se producen entre jóvenes (5). En España se está produciendo un cambio en los patrones de transmisión

del SIDA, sigue aumentando el número de casos de SIDA en los que el mecanismo de transmisión es el uso de drogas por vía parenteral (ADVP) (primera vía en importancia), se ha estabilizado la transmisión homosexual y está aumentando la transmisión heterosexual (de un 1,3% en 1985 a un 14,6 % en 1995) (36). En especial son los jóvenes los que contribuyen a la transmisión del VIH por relaciones sexuales no protegidas. El aumento de los riesgos en relación a la sexualidad en la adolescencia está determinado por:

Inicio más temprano de las relaciones afectivo-sexuales. La edad media de inicio de relaciones sexuales coitales se sitúa entre los 15-18 años (33, 34, 37-42).

Escaso uso de métodos de protección seguros. Según el estudio Sexualidad y Contracepción en Jóvenes Andaluces (34) el 64 % de los jóvenes no usaron un método de protección seguro en su primer coito (un 33,4 % no usaron ninguno y un 31 % utilizó la marcha atrás); sólo un 29,4 % señala haber utilizado el preservativo. Los jóvenes que dicen usar siempre el preservativo en sus relaciones sexuales con penetración sólo supone el 32,7 % (otras investigaciones aportan datos similares) (33, 37-42).

Los factores que determinan la realización de estas prácticas de riesgo (34, 42-48) son múltiples y complejas como puede apreciarse en la tabla 22-3.

Algunos autores proponen modelos explicativos causales que interrelacionan estas variables para una mejor comprensión de la conducta anticonceptiva de los chicos y chicas adolescentes (34).

TABLA 22-3 Factores relacionados con prácticas sexuales de riesgo en la población joven

Factores sociales e históricos

Factores evolutivos

Factores personales

• Descenso de la edad de la menarquia

• Inexperiencia, inquietud

• Edad

• Inicio más temprano de la actividad sexual

• Época de búsqueda de cariño y a la vez de

• Vivencia/actitudes sexuales

• Liberalización de las costumbres

inseguridad, labilidad emocional y timidez lo que propicia dificultades en la

• Nivel educativo y expectativas de

• Escasa información sexual: mitos («la primera

comunicación

futuro

vez no pasa nada», «si tienes relaciones con

tu pareja o con personas de buen aspecto no

• Idealización de la sexualidad

• Grado de responsabilidad

te vas a contagiar» (las ETS/SIDA se asocian

con drogadicción, homosexualidad y

• Falta de percepción de los riesgos e incluso atracción por éstos

• Relación de pareja

prostitución y no asumen que la monogamia seriada supone múltiples parejas).

• Poca proyección de futuro

• Probabilidad percibida de embarazo y de ETS/SIDA y

Contribuye a esto la falta de educación sexual y la influencia de los medios de

valoración de ello

sexual y la influencia de los medios de

• Pensamiento mágico («a mí no me pasará»)

comunicación («los métodos no aparecen en el guión»)

• Valoración de los métodos y de sus costes/beneficios

• Falta de accesibilidad de los centros de planificación familiar

• Actitud ambivalente frente al embarazo (especialmente en las chicas hay un deseo de probar su fertilidad)

• Asertividad o habilidad para negociar con la pareja

• Educación sexista que propicia:

• Actitud negativa ante los métodos anticonceptivos:

El modelo sexual dominante: genital y coital

La doble moral que responsabiliza a la mujer

Miedo a los efectos secundarios

de la anticoncepción a la vez que dificulta

Desconfianza de su eficacia

la aceptación de su sexualidad y la

Pérdida de la espontaneidad

posibilidad de ser asertiva

y el romanticismo

• Uso de alcohol/drogas

Respecto al preservativo:

La idea de que disminuyen o quitan el placer

Las dificultades para su adquisición (son caros)

La falta de habilidades en su uso

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

El análisis de los principales problemas de salud que afectan la población joven, que se ha ido planteando a lo largo de este capítulo, pone de relieve la necesidad de prestar una mayor y mejor atención a la salud de los chicos y chicas adolescentes. Pero cabe plantearse desde dónde y de qué manera sería conveniente hacerlo. Los programas de salud en el marco de la atención primaria han centrado su atención, dentro del programa de salud materno-infantil, en la mujer y en los niños y niñas. Se recogen actuaciones dirigidas a niños y niñas más mayores en el marco del programa de salud escolar. Pero una vez rebasada la edad pediátrica el colectivo de adolescentes y jóvenes carece de una atención específica. Existen algunas actividades aisladas, sobre todo de orientación y educación sexual, desde los centros de atención primaria pero es necesario ofrecer una atención integral en el marco del programa de atención a la salud en la adolescencia y en la juventud en los servicios de atención primaria, ya que como se ha visto es un colectivo con necesidades de atención y promoción específicas.

Los tres aspectos claves del programa, en los que se enmarca el trabajo de enfermería comunitaria, son:

1. La adecuación de los servicios de salud a las necesidades de la población joven.

2. La priorización de las actividades de promoción de salud.

3. La participación activa del propio colectivo joven.

Adecuación de los servicios de salud a las necesidades del adolescente

Los servicios sanitarios disponen de servicios pediátricos y servicios para adultos, el chico y la chica adolescente son encasillados con los niños y las niñas o con los adultos en un momento en el que la compañía de sus iguales reviste especial importancia. La OMS, en la Asamblea Mundial de la Salud de 1989, tomó la decisión de establecer un programa de salud de los adolescentes dentro de los programas nacionales de salud materno-infantil (49). En nuestro país se advierte, en los últimos años, una preocupación por los problemas de salud de los chicos y chicas adolescentes, comenzando a desarrollarse unidades especiales en los hospitales pediátricos y diferentes actuaciones dirigidas a los chicos y chicas jóvenes desde los centros de atención primaria. Los requisitos básicos que deben cumplir los servicios de salud para favorecer el acceso de la población adolescente se pueden observar en la tabla 22-4 (34, 50).

Dentro del equipo de atención primaria los profesionales de enfermería comunitaria son uno de los profesionales que están más presentes y cercanos al usuario, permanece con él más tiempo y tiene mayor acceso a su mundo emocional. De ahí que pueda atribuírsele el carácter de agente de influencia, en especial con adolescentes, que viven una etapa de gran plasticidad de su desarrollo. Pero para que esto sea así deben caracterizarse por los aspectos que se describen en la tabla 22-5.

Priorización de las actividades de promoción de salud

El trabajo de enfermería en este programa incluye actividades de promoción, prevención y atención de la salud de los chicos y chicas adolescentes. Se priorizan las actividades de promoción de salud y en segundo término las actividades de prevención de los problemas de salud característicos de la adolescencia.

TABLA 22-4 Requisitos de los servicios de salud para favorecer el acceso de la población joven

• Minimizar los requisitos de acceso:

Que no tengan que pedir cita previa

Que no necesiten presentar la cartilla de la seguridad social

Que no se les exija permiso de los padres y madres

• Disponer de un horario especial para los jóvenes:

Compatible con su horario escolar o laboral

En el que no coincidan con adultos

• Posibilitar distintos tipos de atención:

Atención telefónica

Atención directa (individual, con un amigo o amiga, en pareja, en grupo)

• Realizar actividades de difusión del servicio (a veces los jóvenes no acuden porque ignoran la oferta de servicios): distribución de folletos, debates, vídeo-forum, concurso de carteles, etc.)

En los centros educativos

En los lugares de encuentro de los jóvenes

• Realizar actividades de captación activa (dirigidas sobre todo a los grupos socialmente desfavorecidos: población no escolarizada, jóvenes inmigrantes, jóvenes desempleados, etc., los jóvenes no suelen demandar atención sanitaria a no ser que estén enfermos o presenten un problema –a modo de ejemplo: respecto a la esfera sexual es más frecuente la consulta de urgencia demandando anticoncepción poscoital que la demanda de información sexual ante el inicio de relaciones.

• Prestar atención multidisciplinaria

TABLA 22-5 Perfil de enfermería comunitaria en el trabajo con jóvenes

• Estar motivados en el trabajo con los jóvenes y respetar y conocer sus necesidades

• Tener una formación específica en temas relacionados con la adolescencia y la juventud

• Estar adiestrados en técnicas de comunicación (el rechazo de lo institucional y del mundo de los adultos dificulta al adolescente verbalizar su mundo interno por lo que dista mucho entre el motivo aparente de consulta y la verdadera demanda)

• Asegurar la confidencialidad (es muy importante en estas edades no sentirse traicionados)

• No adoptar actitudes paternalistas, moralistas o autoritarias (los adolescentes no se deciden a veces a acudir a los centros porque temen ser rechazados o cuestionados)

• Inspirarles confianza. La entrevista clínica supone una situación nueva e incómoda para ellos, no controlan la situación y se sienten inseguros, adoptando actitudes de desinterés y, en otras ocasiones de autosuficiencia o dependencia. Es necesaria: una actitud de escucha activa, el tomar en serio cualquier preocupación y el desarrollar empatía (hacerle ver al joven que somos capaces de ponernos en su lugar con frases del estilo «entiendo que te resulte difícil dejar de fumar» o «comprendo cómo te sientes»)

• Usar un lenguaje claro y conciso evitando los tecnicismos y no dar por supuesto que se conocen determinados aspectos, lo cual puede provocar sobrentendidos y ambigüedades y dificultar el que planteen dudas

• No olvidar que la enfermera se convierte en «un modelo» o referente para los adolescentes con los que trabaja; de ahí la necesidad de ser congruente con lo que transmite y de no crearles dependencia, asumiendo el rol de facilitar los procesos que lleven a los jóvenes a asumir la responsabilidad de su propia salud

• Cuidar la distribución del espacio (el atenderlos tras una amplia mesa de despacho aumenta «las distancias»; evitar un ambiente muy medicalizado, en lo posible prescindir de bata y que el material necesario para las posibles exploraciones de salud de los adolescentes no aparezcan a primera vista)

Se plantea como objetivo optimizar el potencial propio de los chicos y chicas jóvenes para un desarrollo y crecimiento físico, psíquico y social sanos. Se parte de una perspectiva positiva dejando atrás los estereotipos que presentan a la juventud como conflictiva e incluso violenta y peligrosa. Con este enfoque la mayoría de las intervenciones en salud dirigidas a este colectivo se han centrado en los problemas y en los riesgos (51). Las actividades de prevención (identificación y actuación sobre los factores de riesgo) hay que contemplarlas en el marco de una actuación más global e integral. Los comportamientos problemáticos tienden a interrelacionarse de manera que el enfoque orientado a un sólo problema resulta insuficiente y además se trata de capacitar a los jóvenes para dirigir su propio destino en materia de salud desarrollando habilidades para enfrentarse a situaciones de distinta índole.

Respecto a las actividades de educación para la salud hay que definir los contenidos que se van a abordar y la metodología que se emplee.

Contenidos de educación para la salud a abordar con la población joven

Fomentar estilos de vida saludables no significa sólo no fumar, no beber, comer bien y hacer ejercicio; la salud psíquica y social se relaciona con ser menos consumista e individualista y más solidario con el medio y con los demás; por eso además de los contenidos más clásicos de educación para la salud se proponen otros más orientados a ofrecer instrumentos a los jóvenes para decir no a la droga, para decir sí al preservativo, para contribuir a que sean más libres en sus decisiones y favorecer el desarrollo sano y feliz del adolescente (52) (tabla 22-6).

Aspectos metodológicos

La enfermera comunitaria desarrolla sus funciones a través de:

Planificación y evaluación de los programas. El programa de atención a la salud en la adolescencia y la juventud es multidisciplinario (coordinación entre los distintos profesionales del equipo de atención primaria) e intersectorial (coordinación de las actuaciones dirigidas a jóvenes desde los distintos recursos comunitarios):

TABLA 22-6 Contenidos de educación para la salud a abordar con la población joven

La adolescencia: aspectos físicos y psicológicos

La salud y los factores que la determinan

Las relaciones y la autoestima

Las habilidades sociales: la comunicación y la asertividad

Ocio y tiempo libre

El cuidado del cuerpo

Alimentación saludable

Actividad física y descanso

Educación sexual (se incluye educación sobre el SIDA)

Educación para el riesgo (prevención de accidentes)

Educación sobre las drogas

Educación para el consumo

Educación ambiental

Educación para la paz

1. Servicios escolares: con la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE) de 1990, que aún está implantándose

en nuestro país, la educación para la salud aparece recogida en el currículum como un tema transversal (53). En los objetivos generales por etapas, infantil, primaria y secundaria, aparecen objetivos relacionados con la salud pero no aparece como un área o bloque de contenidos sino que debe impregnar todas las áreas curriculares. Corresponde a cada centro educativo, a través del proyecto educativo de centro aprobado por el consejo escolar, concretar las líneas propuestas en el diseño curricular base. En este punto es clave la coordinación de los servicios sanitarios, los servicios escolares y la familia para ofrecer al joven y la joven adolescentes un mensaje coherente en el cuidado de su salud.

2. Servicios sociales y áreas de juventud tanto autonómicos como locales (ayuntamiento, diputación, etc.).

3. Asociaciones juveniles, organizaciones no gubernamentales (ONG).

4. Medios de comunicación: resulta útil disponer de los medios de comunicación locales para la difusión de los servicios y actividades que se ofertan a los jóvenes y como soporte de algunas intervenciones dado su gran poder de influencia sobre este colectivo. Dentro de las estrategias de promoción de salud, aunque corresponda a decisiones políticas, hay que alertar sobre la necesidad del control de la publicidad en temas como la mujer y el hombre como objetos de consumo, actitudes y comportamientos sexistas, publicidad sobre alcohol y tabaco dirigida al mercado joven, promoción para este colectivo de automóviles que cumplen escasamente las normativas de seguridad, etc.

Intervención en el desarrollo de los programas. En actividades de educación para la salud tanto en grupo (en el propio centro de salud como en colegios, institutos, asociaciones, lugares de recreo, etc.) como individual (con los jóvenes que acudan al centro de atención primaria, por la razón que sea, hay que aprovechar para valorar posibles factores de riesgo y hacer captación para las consultas específicas para jóvenes). Algunos aspectos que pueden facilitar el trabajo de enfermería en estas intervenciones, dentro de las muchas aportaciones teóricas en el campo de la educación para la salud, son (54):

1. El uso de métodos pedagógicos interactivos y su combinación en función de los objetivos de aprendizaje (p. ej., en la promoción del uso del preservativo: la clase magistral ofrece utilidad para proporcionar información y transmitir conocimientos; la demostración y la simulación favorecen la adquisición de habilidades motoras (se demuestra cómo usarlo con una maqueta o con los dedos y a continuación el chico y la chica simulan su uso tal y como se les ha mostrado); el juego de roles y el psicodrama inciden sobre los aspectos afectivos (se dramatizan situaciones difíciles o temidas, qué hacer si en el momento de la relación no se dispone de él, cómo negociar cuando uno de los dos no quiere usarlo, etc.).

2. Tener en cuenta que la mayoría de los comportamientos de riesgo implican un refuerzo positivo por el componente placentero que llevan asociado a corto plazo. La información sobre las consecuencias negativas de estas conductas no es efectiva, hay que ofrecer sustitutivos que desempeñen el mismo papel reforzador. En el caso de la prevención del tabaquismo entre los jóvenes, más que insistir sobre sus consecuencias sobre la salud, que es algo que les resulta lejano, puede argumentarse sobre la incidencia de su cultivo sobre el medio ambiente y promocionar el no uso como una elección ecológica y solidaria con el medio; en esta línea una intervención neozelandesa presentaba la idea «el no fumar es divertido» (atraían a los jóvenes hacia un espectáculo de una hora información antitabáquica con bailarines, karatecas y música a todo volumen) (55).

En definitiva, para promover cambios conductuales que generen conductas saludables y reduzcan las prácticas de riesgo parecen demostrar su eficacia las intervenciones que usan modelos teóricos de cambio conductual reconocidos (como la teoría del aprendizaje social, la teoría de la acción razonada, la teoría cognitivosocial y la teoría de la influencia social), que usan métodos pedagógicos interactivos y que incluyen la clarificación de valores, la resistencia a la presión social y el entrenamiento en habilidades de comunicación (56).

Participación activa de los jóvenes

La participación comunitaria es algo a tener en cuenta en todos los programas de salud pero con la población joven es un elemento clave para asegurar la eficacia de las intervenciones (1, 5, 34, 45, 48, 57).

Es necesario que los chicos y chicas jóvenes participen en la planificación, desarrollo y evaluación de las intervenciones en salud dirigidas a ellos. Varios factores apuntan en este sentido: aparecen como modelos creíbles, usan el mismo lenguaje, la influencia del grupo de iguales es muy fuerte en estas edades. La necesidad de autoafirmación pasa por la identificación con el grupo y la asunción de las normas de éste. Se adopta una forma de vestir, unas preferencias musicales, un argot, impuestas desde el grupo. El chico y la chica joven adoptarán conductas, a las que se resiste cuando se les propone desde otros ámbitos (la familia, la escuela, los servicios de salud), y acabará incorporándolas como propias cuando vienen del grupo.

Algunas estrategias para aumentar el protagonismo de esta población en el cuidado de su salud son:

1. Desarrollar líneas de investigación sobre las actitudes y creencias de la población joven relacionadas con la salud y las conductas de riesgo que realizan.

2. Identificar a los líderes de opinión y a los chicos y chicas jóvenes en especial receptivos a las cuestiones de salud y capacitarlos como

agentes de salud (formarlos atendiendo tanto a la adquisición de conocimientos como al entrenamiento de habilidades).

3. Incorporarlos desde el inicio de la intervención y compartir con ellos y ellas los resultados de la evaluación.

4. Favorecer que las actividades se desarrollen en los propios espacios en los que se desenvuelven los jóvenes (lugares de ocio, asociaciones, etc.).

EXPERIENCIA INTERSECTORIAL EN EL TRABAJO CON JÓVENES: EL PLAN DE ATENCIÓN Y EDUCACIÓN SEXUAL PARA JÓVENES

Este plan se puso en marcha en 1991 dentro del Plan Andalucía Joven (58), con el objetivo de potenciar conocimientos, actitudes y comportamientos saludables ante la sexualidad, en la población joven andaluza, se elaboraron tres programas:

Programa de educación sexual en el sistema educativo. Su objetivo es promover la integración de la educación sexual en la práctica educativa de los centros docentes andaluces. Para ello, la consejería de educación y ciencia ha venido realizando las siguientes actividades: estudio de la situación actual de la educación sexual en los centros docentes, elaboración de orientaciones educativas y materiales didácticos, formación del profesorado en educación sexual, apartado específico de educación sexual en la convocatoria de Proyectos de Innovación Educativa y seminarios permanentes, información a la comunidad educativa de los recursos en educación sexual.

TABLA 22-7 Actividades de enfermería en la consulta de orientación sexual para jóvenes

• Información y orientación sobre sexualidad (primeras relaciones, eliminación de mitos: virginidad, tamaño del pene, orgasmo simultáneo, masturbación, etc.)

• Detectar posibles problemas sexuales que requieran derivación para abordaje psicológico

• Orientar en la elección del método anticonceptivo más adecuado a las características y circunstancias de la población joven

• Captación para asesoramiento de las usuarias que demandan anticoncepción poscoital

• Información sobre enfermedades de transmisión sexual/SIDA y realización de counselling ante solicitud de la prueba de virus de la inmunodefiencia humana

• Entrenar estrategias para la promoción del uso correcto del preservativo

• Medición y adiestramiento en el uso de diafragmas

• Asesoramiento y diagnóstico ante solicitud de prueba de embarazo

• Asesoramiento y apoyo ante las demandas de interrupción voluntaria del embarazo y actividades de captación y seguimiento tras la interrupción del embarazo

Programa de información sexual para jóvenes. La Dirección General de la Juventud, el Instituto Andaluz de la Mujer y el Instituto de Servicios Sociales han asumido la información sexual desde los centros de información juvenil y desde los centros de la mujer a través de la formación de los profesionales que trabajan en estos servicios, diseño y elaboración de materiales como folletos, cómics, etc.; teléfono de información sexual para jóvenes.

Programa de atención sexual para jóvenes en los servicios de salud. La consejería de salud para facilitar el acceso de los jóvenes a la atención e información en materia de sexualidad, anticoncepción, embarazo y enfermedades de transmisión sexual ha realizado un estudio sobre Sexualidad y contracepción en jóvenes andaluces que se publicó en 1993 y se distribuyó por los centros de atención primaria; la adecuación de los recursos formando a los profesionales de planificación familiar y adaptando las consultas y actividades de planificación familiar a las necesidades de la población juvenil. Se ha desarrollado una red de consultas específicas para jóvenes en materia de sexualidad (consultas o tardes jóvenes) en toda Andalucía pasándose de un total de 33 centros de estas características en 1992 a 101 en 1994 (59) y se registraron en 1996 un total de 21.886 consultas en estos centros destacando como principales motivos de consulta la demanda de métodos anticonceptivos, de la píldora poscoital y de información sexual (10).

El papel de enfermería, tanto de la enfermera comunitaria como de la matrona, en las consultas de orientación sexual es indiscutible. Las actividades a realizar son participación en la programación, desarrollo y evaluación de actividades de educación sexual, educación sexual grupal (en centros escolares, asociaciones, etc.), y actividades en consulta de enfermería (tabla 22-7).

23 Programa de embarazo, parto y puerperio

M. Linares Abad

INTRODUCCIÓN

El programa de la mujer constituye juntos a otros programas de salud uno de los pilares básicos de la asistencia en atención primaria, teniendo en cuenta que la población femenina desempeña un papel muy importante como cliente y distribuidora de cuidados de salud (1).

Por otro lado, diversos organismos mundiales recomiendan el desarrollo de programas que aborden problemas específicos de la salud de la mujer.

Los cambios socioculturales y económicos producidos con el paso del tiempo en todos los países incluido el nuestro han provocado un cambio en la orientación de la asistencia, no sólo en el aspecto cuantitativo, sino también en el cualitativo. Así, las nuevas necesidades sentidas por la mujer junto con una mayor información, han hecho que las miradas no sólo se dirijan a la prevención de problemas relacionados con el embarazo, parto y crianza de los hijos, sino que han cobrado gran importancia las demandas de asistencia en el diagnóstico precoz del cáncer ginecológico y en los problemas relacionados con el período climatérico de la mujer. Por ello, en los próximos capítulos se presentan programas que sirvan para dar respuesta a las nuevas necesidades de salud de la mujer, sin olvidar la íntima conexión que existe entre éstos y los programas dirigidos a la población infantil objeto de estudio en otro capítulo de esta obra.

Dentro de los programas de salud maternoinfantil resultan fundamentales las actividades encargadas de prestar atención durante el embarazo, parto y puerperio, no sólo para prevenir la enfermedad en la gestante y puérpera sino por la repercusión que tienen estas actividades en la población infantil y adulta.

Por todas las instituciones sanitarias es aceptado el hecho de que las tasas de morbimortalidad materna e infantil son indicadores válidos para evaluar el nivel de salud de una población y la calidad de sus servicios sanitarios.

OBJETIVOS

El programa de embarazo parto y puerperio tiene como objetivo prioritario elevar el nivel de salud de las mujeres gestantes, así como el de sus hijos. En consecuencia pretende disminuir las tasas de morbimortalidad perinatal y materna. Los objetivos específicos de este subprograma son:

1. Disminuir el número de embarazos en mujeres de riesgo.

2. Realizar controles de forma periódica y continuada a las embarazadas y puérperas de bajo riesgo.

3. Poner el parto en las condiciones que fomenten su naturalidad reduciendo los partos instrumentados.

4. Reducir los nacimientos pretérmino.

5. Promoción de la lactancia materna.

6. Promover la participación activa de la pareja en el proceso de embarazo, parto y crianza, haciendo que éste sea más humanizado.

Las actividades del programa de embarazo, parto y puerperio se clasifican en tres grupos: control de embarazo, educación maternal y visita puerperal.

La adaptación de estas actividades a cada zona depende de los recursos materiales y humanos disponibles, así como de las características de la población en la que van a implantarse.

ACTIVIDADES DE CONTROL DE EMBARAZO

Para garantizar el mejor desarrollo del embarazo, parto y puerperio, el control del embarazo se inicia en el momento de su diagnóstico, en algunas enfermedades de la mujer como diabetes e hipertensión deben realizarse controles previos a la concepción.

El control clínico del embarazo normal se realiza con un mínimo de seis visitas, divididas en tres grupos coincidentes con los tres trimestres naturales del embarazo. Cuando el embarazo se cataloga como de riesgo el número de controles será más frecuente (los necesarios para garantizar una adecuada asistencia). No obstante, cuando los recursos así lo permiten la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 10 controles a lo largo del embarazo; uno por mes hasta el séptimo mes, después un control cada 15 días durante el séptimo y octavo mes, al llegar a los 9 meses un control semanal hasta el momento del parto.

Las visitas habituales básicamente consisten en historia de seguimiento, exploración física y educación a la embarazada (2).

A continuación, se expone a modo orientativo la cronología de las visitas para el control del embarazo (tabla 23-1) (3-5).

Primera visita

Se realiza antes de la semana 8 de gestación. En esta visita el profesional de enfermería explica a la embarazada en qué va a consistir el control prenatal, informándola de la periodicidad de los controles, exploraciones que se realizan, determinaciones analíticas y de los contenidos de educación sanitaria que se aborden a lo largo del seguimiento del embarazo. Este primer contacto informativo sirve para establecer una relación de confianza entre la pareja y el equipo sanitario. Resulta muy importante, en este primer contacto, valorar el grado de aceptación del embarazo y así poder trazar un plan de cuidados acorde con los sentimientos que genera la nueva situación.

TABLA 23-1 Cronología de las visitas en el control de embarazo

Número de visita

Semanas de gestación

1

8

2

12

3

16

4

22

5

26

6

32

7

36

8

38

9

39

10

40

De J. Ortiz Espinosa y cols. (3).

Apertura de la documentación del programa. Historia clínica del embarazo, documento de salud de la embarazada.

Anamnesis. Recogida de todos los datos anamnésicos.

Exploración general. Peso y talla, presión arterial, auscultación cardiorrespiratoria, estado nutricional, coloración de mucosas, edemas (+ extremidades inferiores; + + extremidades superiores;+++cara), varices y características de los pezones.

Exploración obstétrica. Inspección de genitales externos, estado del cuello uterino y permeabilidad, tamaño uterino (concordancia con edad

gestacional y situación). Determinaciones analíticas. Incluirá las siguientes:

1. Bioquímica: glucemia, colesterol (HDL), ácido úrico, creatinina, transaminasas, triglicéridos, sodio, potasio y calcio.

2. Hemograma, grupo y factor Rh materno, y prueba de Coombs si es el Rh negativo.

3. Serología de lúes (VDRL, FTA), toxoplasmosis, rubéola. VIH si hay riesgo.

4. Sobrecarga de glucosa sólo en caso de que exista un factor de riesgo para intolerancia a los hidratos de carbono (obesidad, hijos anteriores macrosómicos o malformados, antecedentes familiares directos diabéticos).

5. Orina, sedimento y urocultivo.

Inicio de la educación sanitaria. Ejercicio y trabajo, sueño y descanso, viajes, higiene corporal, ropa y calzado, tabaco, alcohol y drogas, importancia de un adecuado control prenatal, relaciones sexuales y nutrición.

Valoración del riesgo obstétrico (6). En las tablas 23-2 y 23-3, se exponen los factores anamnésicos y evolutivos de riesgo.

Segunda visita

Debe realizarse antes de la 12 semana de gestación:

Anamnesis. Sobre la evolución del embarazo.

Exploración general. Control de peso, presión arterial y valoración de edemas.

Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales (método electrónico, sobre el borde superior de la sínfisis del pubis).

Determinaciones analíticas. Orina y si procede hemograma y bioquímica.

Educación sanitaria. Reforzamiento sobre contenidos de educación sanitaria.

Valoración del riesgo obstétrico.

TABLA 23-2 Factores anamnésicos de riesgo

Antecedentes familiares

Antecedentes de enfermedades hereditarias

Antecedentes de cromosomopatías

Antecedentes de síndromes malformativos

Consanguinidad

Historia de mortalidad perinatal familiar

Otros

Factores socials

Edad (menor de 16 años y mayor de 35)

Bajo nivel socioeconómico y cultural

Trabajo materno

Creencias, hábitos, sectas

Grupos étnicos marginados

Otros

Antecedentes gestacionales

Multiparidad (más de tres partos)

Infertilidad (más de dos abortos precoces o tardíos)

Una o más muertes fetales

Uno o más prematuros

Antecedentes de crecimiento intrauterino retardado (CIR)

Hijo anterior malformado

Hijo anterior con lesión neurólogica

Hijo anterior macrosoma

Útero malformado y/o insuficiencia cervical

Antecedentes de intervención en aparato genital

Antecedentes de partos anteriores distócicos


Enfermedades crónicas

Enfermedades infecciosas

Cardiovasculares

Tuberculosis

Renales

Lúes

Endocrinopatías

Toxoplasmosis

Tumorales

Citomegalovirus

Mentales/epilepsia

Rubéola

Pulmonares

Listeriosis

Digestivas

Herpes, virus

Neuromusculares

Virus de las hepatits B y C

Anemia/trombosis

SIDA

Gonococia, infecciones genitals

Otras

De C. García Mirón y cols. (6).

Tercera visita

Preferentemente debe realizarse sobre la semana 16 de gestación. Debe realizarse en el nivel especializado, incluye un control ecográfico:


Exploración general. Peso, presión arterial y valoración de edemas.

Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal y tonos fetales.

Ecografía. Se realiza primera ecografía.

TABLA 23-3 Factores de riesgo evolutivos

Enfermedad materna en el embarazo actual

Anemia/enfermedades de la coagulación

Nefropatía

Cardiopatía (grado II en adelante)

Hipertensión esencial

Afección psiquiátrica

Infección activa durante el embarazo

Endocrinopatías

Riesgos específicos durante el embarazo

Isoinmunización

Embarazo multiple

Amenaza de aborto

Hidramnios/oligoamnios

Metrorragia del tercer trimester

Amenaza de parto premature

Crecimiento intrauterino retardado

Presentación fetal patológica (> 38 semanas)

Embarazo prolongado Sospecha de malformación congenital

Embarazo conseguido tras tratamiento de esterilidad

Embarazo sometido a diagnóstico prenatal

Hábitos nocivos (alcohol, tabaco, drogas)

Nutrición y somatometría

Incremento de peso deficiente (< 5 kg)

Incremento de peso excesivo (> 15 kg)

Obesidad (relación peso/talla)

Malnutrición

Talla inferior a 1,45 m

De C. García Mirón y cols. (6).

Determinaciones analíticas. Hemograma, bioquímica hemática y orina.

Educación sanitaria. Insistir sobre los contenidos dando respuesta a las dudas que se planteen sobre los mismos.


Cuarta visita

Recomendable que tenga lugar en la semana 22 de gestación.

Anamnesis. Sobre evolución del embarazo.

Exploración general. Medición de peso, presión arterial y valoración de edemas.

Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal y tonos fetales.

Determinaciones analíticas. Orina, hemograma y bioquímica según los resultados anteriores.

Educación sanitaria. Adecuando los contenidos al momento de la gestación.

Valoración de la administración. De preparados de hierro y aporte vitamínico total.


Quinta visita

Recomendable sobre la semana 26 de gestación.

Anamnesis. Sobre evolución del embarazo

Exploración general. Peso, presión arterial y edemas.

Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales y valoración de los movimientos fetales.

Determinaciones analíticas.

1. Hemograma.

2. Prueba de tolerancia oral a la glucosa, test de O’Sullivan (sobrecarga con 50 g de glucosa) con determinación de la glucemia basal y 60 minutos después. Si la glucemia es superior a 140 mg/dl. La prueba es positiva y se realizará una curva de glucosa con determinación basal y a los 60, 120 y 180 minutos de la sobrecarga. Se considera diabetes gestacional cuando se igualan o superan dos o más

de los siguientes valores: basal, 105 mg/dl, 60 minutos, 190 mg/dl, 120 minutos, 165 mg/dl, 180 minutos, 145 mg/dl.

3. Toxoplasmosis si no existe inmunidad.

4. Orina.

Educación sanitaria. Derivación para actividades de educación maternal grupal y contenidos de educación sanitaria individual según necesidades.


Vacunación. Iniciar protocolo de vacunación antitetánica.

Sexta visita

Recomendable sobre la semana 32 de gestación. Este control se realizará en el nivel especializado de atención y lleva incluida la realización de una segunda ecografía:


Exploración. Vigilancia de la ganancia de peso, control de presión arterial y valoración de edemas.

Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales, valoración de la estática fetal (maniobras de Leopold).

Ecografía.

Determinaciones analíticas. Orina, hemograma, bioquímica, serología de hepatitis B.

Cribado. Streptococcus agalactiae (exudado vaginal).

Educación sanitaria.


Séptima visita

Recomendada en la semana 36 de gestación.


Exploración general. Valoración del peso, presión arterial y aparición de edemas.

Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos fetales y maniobras de Leopold.

Determinaciones analíticas. Orina, hemograma, bioquímica si procede.

Educación sanitaria. Reforzar la preparación para la lactancia e información sobre pródromos de parto.


Octava visita

Se realiza sobre la semana 38 de gestación. Preferentemente por el nivel especializado de atención.


Exploración general. Peso, presión arterial y edemas.

Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, maniobras de Leopold para verificar la situación, presentación y posición fetal, tacto bimanual para conocer las características del cuello uterino y el encajamiento del feto en la pelvis menor.

Determinaciones analíticas. Orina, hemograma y bioquímica si procede.

Educación sanitaria. Sobre lactancia, recordar pródromos de parto y los síntomas de ingreso hospitalario.


Información sobre la visita puerperal.

Información sobre signos y síntomas de alarma. Cefaleas, metrorragias, fiebre, ausencia de movimientos fetales, contracción uterina permanente.

Las visitas subsiguientes tienen una frecuencia semanal hasta el momento del parto.

El embarazo es un estado fisiológico que comporta cambios en la esfera psicológica de la embarazada y de su pareja. Por ello el equipo sanitario que presta atención a la embarazada debe realizar una valoración psicológica en cada visita y ayudar a la pareja para que exprese sus sensaciones subjetivas.

ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN MATERNAL EN GRUPO

La educación maternal nace a partir de las observaciones a principios del siglo XX del médico inglés Read. Éste observó que las mujeres que daban a luz con miedo tenían partos más dolorosos, por la creación de un mecanismo de defensa que originaba tensión muscular (miedo-tensión-dolor).

Al mismo tiempo que se hacían estas observaciones nacía en Rusia la escuela de psicoprofilaxis obstétrica de Paulov, basada en la creación de reflejos condicionados.

El método fue introducido en Europa por el tocólogo francés Lamaze. El método de «parto sin dolor» trata de sustituir reflejos condicionados negativos por condicionamientos positivos dirigidos al sistema nervioso de las embarazadas (contracción-respiración-mejor salud para el hijo) (7).

El Dr. Aguirre de Cárcer introdujo en España el concepto de educación maternal, adaptado de la escuela rusa, cuya preparación se basaba en aspectos psicológicos y de las escuelas del norte de Europa con un matiz de preparación puramente físico.

Hoy día en nuestro entorno la educación maternal se estructura como un conjunto de actividades que profesionales sanitarios, individuos y comunidad realizan para contribuir a que el embarazo se vivencie de forma positiva y faciliten un parto y un puerperio normal en el aspecto físico y emocional (8).

El concepto de educación maternal no sólo se refiere a la preparación de la mujer en el momento del parto, sino que se amplía al concepto integral de maternidad/paternidad y cobran importancia aspectos como el cuidado prenatal y la crianza de los hijos.

stas actividades se inician en el tercer trimestre de embarazo, alrededor de la semana 28-30 de gestación. La captación de las embarazadas para este programa se realiza sobre todo a través de la consulta prenatal.

Los objetivos de la educación maternal en grupo irán ligados de forma individual a cada una de las sesiones, y además tendrán objetivos comunes que comparte con la individualizada, realizada en consulta prenatal, que sirven de refuerzo a esta última.

La estructuración de estas actividades se lleva a cabo según el área de salud de que se trate y teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos materiales y humanos. Como orientación se estructuran los contenidos en distintas fases. Cada fase consta de una serie de sesiones teórico-prácticas que se describen a continuación.

Contenidos teóricos

Primera fase

Consta de seis sesiones referentes al embarazo y parto.

Primera sesión

1. La primera toma de contacto con las parejas tiene como objetivo establecer una relación de confianza con los profesionales.

2. Creación de una buena dinámica de grupo hace que las parejas participen de forma activa en estas sesiones.

3. Generalizar sobre los contenidos que van aprender.

4. La pareja debe ser copartícipe de la responsabilidad de la preparación.

Segunda sesión

1. Recuerdo de los conocimientos anatómicos del aparato reproductor femenino y masculino, así como de la fisiología de la reproducción (ciclo menstrual, nidación, desarrollo y nutrición fetal).

2. Desmitificación del parto como único momento difícil.

3. Descripción del desarrollo normal del parto.

Tercera sesión

1. Fomentar y facilitar la comprensión y aceptación de los cambios fisiológicos y psicológicos que se producen en el embarazo.

2. Promoción de hábitos saludables.

3. Fomento de la lactancia materna y cuidado de las mamas.

4. Información sobre la sexualidad en el embarazo.

Cuarta sesión

1. Conocer el mecanismo de la contracción uterina como motor del parto.

2. Diferencias entre contracción uterina y movimientos fetales.

3. Conocer las fases del parto y los cuidados que requieren cada una de ellas.

4. Información sobre la actitud del acompañante en el momento del parto (9).

Quinta sesión

1. Descripción de las vías de transmisión nerviosa del dolor.

2. Desmitificación del dolor en el momento del parto.

3. Umbral de sensibilidad dolorosa.

Sexta sesión

1. Pródromos de parto.

2. Información sobre el momento de ingreso en la maternidad.

3. Descripción del entorno hospitalario (admisión, sala de dilatación, paritorio, recuperación).

Segunda fase

Esta segunda fase está enfocada al período puerperal, a los cuidados del recién nacido y a la conexión con otros subprogramas que componen el programa de salud materno-infantil.

Primera sesión

Cuidados del recién nacido (baño, cuidados del cordón, alimentación, etc.).

Segunda sesión

Descripción y uso de métodos anticonceptivos.

Tercera sesión

Información sobre otros subprogramas: control del niño sano, metabolopatías y vacunaciones.

Cuarta sesión

Fomentar el conocimiento sobre los cambios fisiológicos del puerperio. Cuidados e higiene.

Contenidos prácticos

Primera fase

La parte práctica de las sesiones de educación maternal tiene la finalidad de enseñar a la embarazada una serie de ejercicios y técnicas que le van a servir de gran ayuda en el momento del parto.

Ejercicios gimnásticos

Con la realización de estos ejercicios la mujer consigue el fortalecimiento de algunos grupos musculares que intervienen de forma directa o indirecta durante el parto. La puesta a punto de las articulaciones de la pelvis y dotar de mayor flexibilidad a la columna vertebral son también objetivos de los ejercicios de gimnasia. Todo esto redunda en un mejor estado general de la mujer embarazada y en el alivio de molestias que se intensifican en el embarazo.

Se trabajan por lo tanto grupos musculares del cuello, espalda, abdominales, región glútea, periné, piernas (para reactivar la circulación sanguínea de retorno).

La duración de las sesiones de gimnasia va aumentando de manera progresiva a medida que avanza el curso de educación maternal. Su duración máxima no debe ser superior a 30 minutos, dejando claro a la embarazada que como el resto de ejercicios que se van aprendiendo, la constancia y el entrenamiento diario son la base de los buenos resultados.

Ejercicios de respiración

Los ejercicios respiratorios son otra de las «armas» con que cuenta la embarazada durante las fases del trabajo de parto. Las «respiraciones» son utilizadas por las embarazadas en distintos tiempos del parto en función del umbral de sensibilidad dolorosa que tenga cada mujer.

La respiración aporta a la embarazada una fuente de distracción durante el parto, también aporta al músculo uterino y al feto el oxígeno necesario sobre todo en el momento de la contracción. Cuando existe tensión muscular y una mala combustión del oxígeno, esto se traduce en contracciones más dolorosas y menos eficaces alargando los tiempos del parto.

Los tipos de respiraciones varían en función de las escuelas y de las áreas de salud donde se practique la educación maternal. Es por ello que no se entra a describir en detalle cada uno de ellos. No obstante, todos persiguen el mismo objetivo: adecuar la forma y el ritmo de respiración a las necesidades individuales de cada embarazada y específicas de cada momento del parto, permitiendo que la mujer afronte este esfuerzo físico sin agotarse (10).

Las respiraciones rítmicas profundas tienen un efecto analgésico y oxigenan al feto durante la contracción. Existen unas respiraciones soplantes lentas para cuando la embarazada siente necesidad de empujar y la dilatación no ha terminado y por lo tanto, no se debe empujar. También hay unas respiraciones específicas del período expulsivo como es la respiración jadeante.

Ejercicios de relajación

Con la relajación se persigue que la embarazada evite la tensión muscular y se encuentre en un estado de tranquilidad emocional que le permita vivir el parto de una manera positiva.

Cuando en general los músculos del cuerpo están en tensión la energía del organismo escasea antes y esto se traduce en contracciones más dolorosas, menos eficaces y un trabajo de parto más prolongado.

Cuando la embarazada se encuentra en tensión la dilatación cervical es más lenta y costosa.

Los ejercicios de relajación deben practicarse en las sesiones y entrenarse en la casa para que los resultados sean mejores. La posición a adoptar debe ser cómoda (decúbito supino o lateral izquierdo).

Puede ser el momento de la relajación muy creativo, la embarazada aprovecha esta situación para visualizar y comunicarse con su hijo transmitiéndole sensaciones positivas.

Las técnicas de relajación aplicables a las sesiones de educación maternal son: la de Jacobson (relajación-contracción), la de Schultz (entrenamiento autógeno), el yoga, sofrológica y training autógeno respiratorio de Piscicelli.

Segunda fase

El desarrollo de estas sesiones se realiza en la etapa puerperal, destinada a la recuperación de las alteraciones musculoesqueléticas y a la consecución de la involución normal de los órganos que han intervenido en el embarazo.

El intercambio de vivencias y conclusiones sirven de sostén psicológico a la madre. Esto significa una auténtica terapia de grupo.

ATENCIÓN AL PARTO

El parto es el momento en que culmina el embarazo, la etapa en la que madre e hijo tienen su encuentro. Se trata del acontecimiento que centra todo lo que rodea a la maternidad.

No es objeto de este capítulo entrar en detalles sobre la atención que se presta en esta etapa, puesto que la gran mayoría de los partos se atienden en el nivel especializado. Pero no debe olvidarse que hasta el momento del ingreso la embarazada ha sido seguida y cuidada por profesionales de atención primaria, y que una vez producido el parto la mujer volverá con su hijo a este nivel donde se le prestarán los cuidados puerperales y los propios del recién nacido.

Es imprescindible que se mantenga una buena coordinación entre niveles para garantizar una asistencia continuada y de calidad apoyándose para esto en los instrumentos básicos disponibles en los servicios (documento de salud de la embarazada, documento de salud infantil, libro de registro de partos, etc.).

ACTIVIDADES DE VISITA PUERPERAL

El puerperio, también denominado período posparto, es una etapa que sigue al parto y en el que la madre experimenta una serie de cambios fisiológicos o vuelta a la normalidad de sus órganos.

Es una etapa especialmente vulnerable en la que la madre necesita adaptarse a la nueva situación desde el punto de vista físico y emocional.

Se producen cambios en la relación familiar (interacción madre-hijo, padre-hijo, madre-padre) a la vez que debe producirse la integración en el entorno social. Todo ello resalta la importancia de la visita puerperal y de la labor del equipo de atención primaria para poner a disposición de la familia todos los recursos disponibles en esta etapa del ciclo vital.

La visita puerperal domiciliaria sirve de conexión con la educación sanitaria iniciada en el embarazo. Se realiza una valoración de la puérpera y del recién nacido en su entorno explorando áreas físicas y psicológicas, conectando a la madre y su hijo con otros programas de atención y valorando las condiciones del hábitat en el que se desarrollará el recién nacido. Es igualmente importante conocer los sistemas de apoyo con que cuentan los padres. La dimensión social del acontecimiento justifica la incorporación del trabajador social como parte del equipo que atiende las necesidades de la familia. Primordialmente, la visita puerperal se realiza para:

1. Detectar en la familia factores de riesgo.

2. Proporcionar a la familia orientación y apoyo en la búsqueda de recursos.

3. Conocer el ambiente en el que se cría el niño.

4. Ayudar a los padres en la crianza de su hijo.

La visita se prepara a través del contacto directo con la madre en los servicios hospitalarios o por contacto telefónico. El momento de su realización es entre los días sexto y décimo después del parto, normalmente la realizan profesionales de enfermería (enfermera o matrona). Los contenidos básicos de la visita son:

1. Valorar el ambiente social y económico de la familia.

2. Exploración física de la madre y de su hijo.

3. Educación sanitaria.

4. Orientación sobre los servicios sanitarios disponibles ante cualquier duda o problema.

Desarrollo de la visita

Los datos anamnésicos recogidos en la visita puerperal se refieren a la evolución del embarazo y el parto, así como a la estancia hospitalaria y sus experiencias en el centro.

Valoración y exploración de la puérpera

1. Estado general.

2. Presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura.

3. Involución uterina.

4. Características de los loquios (color, cantidad, olor y consistencia).

5. Valoración de las mamas (grietas en el pezón, protrusión de los pezones, ingurgitación, signos de mastitis).

6. Valoración del periné (edema, hemorroides, episiotomía) o herida quirúrgica de cesárea.

7. Varices, edemas, flebitis y signos de alarma.

Valoración del recién nacido

1. Aspecto general, coloración de piel y mucosas, hidratación y estado del cordón.

2. Toma de muestras para detección de errores metabólicos (fenilcetonuria).

3. Valoración neurológica (reflejo de succión y búsqueda).

4. Existencia de muguet.

Las dos últimas valoraciones se hacen para descartar problemas en la lactancia.

Entrevista con la puérpera

La entrevista sirve para conocer cómo se encuentra la puérpera y cuáles son los motivos de preocupación en lo referente a su cuidado y el de su hijo. Detectadas y priorizadas las necesidades se podrá elaborar un plan de cuidados que tenga continuidad en los subprogramas en los que se integren la madre y al recién nacido.


Los contenidos educativos dirigidos a la puérpera básicamente son los referentes a:

1. Higiene general y del periné con o sin episiotomía.

2. Fomento de la lactancia materna: técnica de amamantamiento, higiene y problemas que pueden surgir.

3. Alimentación artificial: técnica de preparación, administración e higiene de biberones en su caso.

4. Consejo sobre ropas interiores: fajas, sujetadores y uso de pezoneras.

5. Ejercicio físico.

6. Alimentación de la madre.

7. Reanudación de relaciones sexuales y anticoncepción durante el puerperio.

8. Baño, paseo, ropa, cambio de pañales, sueño y llanto del recién nacido.

Valoración psicológica de la puérpera y vinculación con el recién nacido

Los trastornos psicológicos del puerperio tienen una frecuencia variable. Son más frecuentes los trastornos menos graves (depresión posparto) siendo el trastorno esquizofrénico en el puerperio menos frecuente.

Las características que deben orientar la aparición de problemas psicológicos son:

1. Cambio brusco de humor con oscilaciones diurnas e insomnio.

2. Agitación nocturna y estado de confusión mental.

3. Molestias somáticas con carácter hipocondríaco.

4. Ideas delirantes sobre el niño.

5. Tristeza, indiferencia, apatía, ansiedad y sentimiento de culpa por lo que se siente con respecto al hijo.

Entre los factores que pueden alterar una vinculación afectiva positiva se encuentran los embarazos no deseados, partos largos o difíciles, pérdida familiar durante el embarazo e hijo que no corresponde a las características deseadas.

Derivaciones

En el puerperio normal la derivación de la mujer y el niño se hará hacia otros subprogramas como el de control del niño sano, vacunaciones, planificación familiar y diagnóstico precoz del cáncer genital.

Cuando existen alteraciones dependiendo del tipo que sean, la derivación se realiza al hospital, médico de familia, trabajador social o salud mental.

SISTEMAS DE REGISTRO

Los sistemas de registro son instrumentos básicos que vehiculizan la información recogida asegurando continuidad y coordinación entre los

diferentes niveles asistenciales. Al mismo tiempo son utilizados para realizar la evaluación de los programas de salud.

En la tabla 23-4 se describen algunos de los más utilizados en el programa de atención al embarazo, parto y puerperio.

EVALUACIÓN

A continuación se describen algunos de los indicadores utilizados para la evaluación de las actividades.

Consulta de embarazo

1. Cobertura: n.o de embarazadas controladas en el centro/n.o de nacidos en la zona.

2. Captación: n.o de embarazos captados antes de la semana 12/total de embarazos controlados en el centro.

Educación maternal

1. Cobertura: n.o de embarazadas que inician la educación maternal/total de embarazos controlados en el centro.

2. Cobertura eficaz: n.o de embarazadas con más de 3 sesiones en educación maternal/ total de embarazadas controladas en el centro.

Visita puerperal domiciliaria

1. Cobertura: n.o de visitas domiciliarias en el puerperio/n.o de nacidos en la zona.

2. Cobertura eficaz: n.o de visitas puerperales domiciliarias antes del décimo día posparto/ n.o de nacidos en la zona.

TABLA 23-4 Sistemas de registro del programa de atención al embarazo, parto y puerperio

Consulta prenatal

– Datos de la historia clínica

• Apellidos, nombre

• Edad, domicilio y profesión

• Fecha de la última regla, fecha probable de parto, vacuna previas

• Edad gestacional, grupo sanguíneo y factor Rh, test de Coombs

• Antecedentes familiares

• Antecedentes personales: generales y ginecológicos (menarquia, fórmula menstrual, alteraciones menstruales, dismenorrea)

• Gestaciones: número, año, duración, sexo, peso, parto, observaciones

• Situación actual: hábitos, enfermedades, sintomatología

• Embarazo actual: anamnesis

– Datos de la hoja de evolución de embarazo

• Fecha, semana de gestación, número de visita

• Evolución desde la anterior visita

• Peso, presión arterial, edemas, perímetro abdominal, altura uterina, estática fetal, tonos fetales

• Análisis, exploraciones complementarias

• Juicio clínico, indicaciones y tratamiento

• Riesgo y motivo

– Documento de salud de la embarazada (11)

• Pertenece a la mujer y en él se describen datos anamnésicos y todo lo que a sucedido en relación con el embarazo. Los profesionales que atienden el parto disponen de la información contenida en este documento y a la vez de anotar los datos concernientes al parto para su utilización en atención primaria

– Datos de la ficha de control de embarazo

• Centro

• Nombre y apellidos

• Dirección, teléfono, número de la seguridad social, número de historia, médico

• Fecha, número de visita, semanas de gestación, derivación, riesgo, educación maternal, otras exploraciones

• Edad, paridad, vacuna de tétanos, vacunas anteriores

• Parto, visita puerperal, semanas de gestación, peso del recién nacido

En la visita puerperal domiciliaria

– Hoja de valoración específica de la visita puerperal

– Hoja de seguimiento infantil

– Hoja de seguimiento en consulta de recién nacido

– Cartilla de salud infantil (12)

– Documento de notificación de datos del puerperio

En educación maternal

– Libro de registro

– Ficha de educación maternal

– Cuestionario psicológico

– Libro de afiliación a grupos

– Libro de plan de cuidados

24 Programa de planificación familiar, menopausia y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico

M. I. Ballesta Rodríguez

SUBPROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Introducción

Hoy día, la planificación familiar se ha convertido en uno de los pilares de los programas de promoción de salud y de medicina preventiva. Una de sus características definitorias es su carácter preventivo y sus contenidos educativos son tan importantes como su parte asistencial (1).

En 1978, la Conferencia Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), celebrada en Alma Ata, define la planificación familiar como una de las ocho actividades básicas en los cuidados primarios de salud o atención primaria (2).

La proclamación universal de los derechos humanos realizada en 1948 expresa que la planificación familiar «consiste en la adopción voluntaria de prácticas que, por medio del espaciamiento de los embarazos y el término de la procreación a una edad relativamente temprana, consiguen mejorar la salud maternoinfantil, adecuando el tamaño de la familia y la elección del momento oportuno del embarazo» (3).

Diversos estudios y encuestas nacionales (4) e internacionales muestran cómo la mitad de la población en edad fértil realizaba control de la natalidad, por medios más o menos eficaces, sin control sanitario.

A medida que aumenta el nivel cultural mayor es la toma de conciencia sobre la planificación familiar, y la accesibilidad a los medios anticonceptivos es mayor según aumentan los recursos económicos. De dichas encuestas se deduce la existencia de una gran demanda potencial de los servicios de planificación familiar, sean o no cubiertos por los servicios sanitarios institucionales, así como la discriminación cultural y económica en el acceso a estos medios.

Numerosos grupos de población comparten unas circunstancias sociosanitarias que les hacen especialmente vulnerables en lo relacionado con la salud maternoinfantil, por lo que hay que contemplarlos como grupos de atención especial o de riesgo.

La identificación de dichos grupos de riesgo (5) debe ser tarea prioritaria para los profesionales de atención primaria relacionados con la salud maternoinfantil, junto con el desarrollo de programas especiales dirigidos a estos grupos, que en general no demandan este tipo de atención. Su enumeración puede ser diferente y variar según las zonas básicas de salud. Entre ellos, destacan los grupos de riesgo social que incluyen grupos deprimidos socioeconómicamente, grupos con bajo nivel cultural, grupos con drogadicción (alcohol, adictos a drogas por vía parenteral), prostitución, grupos étnicos no integrados socialmente (gitanos, inmigrantes), jóvenes y adolescentes, etc. (6).

Además es necesario destacar la existencia de factores de riesgo personal (7, 8), considerando como tales aquellas características individuales que convierten a la persona en más vulnerable para un determinado problema de salud. La mortalidad materna, estadísticamente, se eleva en situaciones que por ese motivo se denominan de riesgo como la edad inferior a 20 años y superior a 35, más de cuatro partos, intervalos entre embarazos inferiores a 20-24 meses, una amplia relación de enfermedades graves de la madre, riesgo de enfermedades hereditarias diversas, etc. El aborto, en especial el inducido, también aumenta el riesgo de la mortalidad materna. La mortalidad infantil aumenta en estas mismas circunstancias.

Los centros de planificación familiar realizan las actividades estructuradas en dos niveles de atención (1, 2):

Nivel de atención primaria. Atendidos por el equipo de atención primaria: médicos de familia y enfermeros, más el resto del equipo. Garantiza la cobertura en planificación familiar y sexualidad, y adecua estos programas al estilo de vida de sus pacientes, potenciando la sexualidad responsable y la salud reproductiva. Entre sus funciones está el prestar todos los servicios de planificación familiar que no requieran técnicas especializadas. Principalmente captación, educación sanitaria, enseñanza del autocuidado, prevención de embarazos no deseados (enseñanza de métodos naturales, métodos de barrera y contraconcepción hormonal), atención a embarazadas sin deseo de descendencia, sexualidad en relación con la contraconcepción y salud reproductiva, deseo y goce sexual. Prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Deben ubicarse en todos los centros de salud, en consultorios locales y ambulatorios y en centros específicos:

jóvenes, ETS, etc. En los últimos años ha aumentado el número de centros de atención primaria en los que los profesionales del mismo, debidamente formados y con los medios técnicos precisos (que pueden incluir ecógrafo) realizan la implantación y control del dispositivo intrauterino (DIU).

Nivel de atención especializada. Atendida por ginecólogos y enfermeros y matronas. Entre sus funciones se encuentran el asesoramiento y coordinación con el primer nivel, desarrollo de técnicas que necesitan medios especializados (inserción, revisión y retirada del DIU), operaciones bloqueantes de la fertilidad (bloqueo tubárico y vasectomía), completar estudios de esterilidad e infertilidad, unidades de infertilidad (inseminación artificial, banco de semen, fertilización in vitro y transferencia de embriones).

Dispositivos de apoyo. Equipos de salud mental, unidades de asistencia social, unidades de diagnóstico prenatal y centros de planificación familiar y orientación sexual para jóvenes.

Objetivos

Generales

1. Disminuir la morbimortalidad maternoinfantil y elevar el nivel de salud.

2. Ofrecer servicios y favorecer la accesibilidad de la planificación familiar a toda la población en edad fértil.

3. Priorizar la captación de los grupos de población de mayor riesgo.

Específicos

1. Posibilitar que las parejas e individuos puedan decidir libre y responsablemente el número de hijos y el intervalo que deseen entre sus nacimientos y dispongan de la información y medios necesarios para ello.

2. Contribuir a fomentar el disfrute de una sexualidad plena y placentera, sin el temor a un embarazo no deseado, separando así sexualidad de reproducción.

3. Contribuir a disminuir el número de embarazos que supongan un elevado riesgo para la salud de la madre y/o del hijo.

4. Contribuir a elevar el número de embarazos deseados y disminuir los no deseados.

5. Facilitar el estudio y solución de los problemas de infertilidad y/o esterilidad en aquellas parejas que deseen tener hijos.

6. Contribuir a mejorar la salud de individuos y parejas en lo relativo a la sexualidad y prevención de ETS.

7. Contribuir a la detección precoz de cáncer de cuello uterino y mamario.

8. Estimular la participación de la comunidad, en especial de la pareja, favoreciendo la corresponsabilidad en la toma de decisiones y actuaciones relacionadas con la reproducción, anticoncepción y sexualidad.

9. Contribuir a mejorar el conocimiento del nivel de salud maternoinfantil de cada zona básica, a través de los sistemas de registro e indicadores de evaluación.

Actividades

En los dos niveles asistenciales y dispositivos de apoyo, pero de modo muy especial en atención primaria se contempla la realización de las siguientes actividades: difusión del programa, detección y captación de los grupos en los que el embarazo suponga un riesgo, e incorporación preferente de ellos al programa, educación sanitaria, y consulta de planificación familiar.

Difusión del programa

Pretende dar a conocer, entre la población susceptible de ser usuaria, la existencia del programa, sus objetivos, vías de acceso, etc. Esto se hará en diferentes niveles:

Nivel institucional general. Desde los servicios centrales del Ministerio de Sanidad, de la Consejería de Salud, las delegaciones provinciales y distritos de atención primaria.

Nivel local. Destinada a difundir en cada zona básica o área de influencia de cada centro de planificación familiar la existencia del programa.

Detección y captación de grupos de riesgo

Se realizará por el equipo de atención primaria a partir de las fuentes de información disponibles sobre la población de la zona de salud (diagnóstico de salud de la zona, pirámide de población, otros registros).

A partir de esas informaciones, y dependiendo de los recursos disponibles en cada equipo, se establecen estrategias de captación específicas para esos grupos de riesgo, que por sus características socioculturales no suelen demandar atención en planificación (9, 10).

Educación sanitaria

Esta actividad, que debe desarrollar el equipo de profesionales de los centros de salud tiene para todos una prioridad máxima (equiparándola al resto de actividades de carácter asistencial). Esto, debido al propio objetivo de los programas de planificación familiar, que contempla la asunción por parte de los usuarios de su propia situación real, sus problemas y sus responsabilidades ante la reproducción, y que sean estos propios usuarios quienes tomen las decisiones necesarias con el asesoramiento técnico de los profesionales.

La educación sanitaria puede desarrollarse en tres vertientes: individualizada durante la primera visita en consulta de planificación; en grupos mediante charlas-coloquio periódicas programadas en el centro de salud, y en la comunidad mediante la participación en actividades de divulgación organizadas por organismos y centros ciudadanos, en torno a la planificación familiar.

Los contenidos y orientación de la educación sanitaria son diferentes según se desarrollen en una u otra de las vertientes señaladas:

Primera visita al centro. La enfermera, adaptándose a las características de la usuaria/pareja, informará principalmente sobre los diferentes métodos anticonceptivos, sus riesgos, mecanismo de acción y utilización correcta (11), facilitando así la elección por parte de la usuaria. Se atienden las dudas y preguntas que puedan surgir y se interroga sobre la utilización previa de anticonceptivos y sobre la posible existencia de conceptos, conocimientos o prácticas erróneas.

Charlas-coloquio en el centro de salud. Las dirige el personal de enfermería, con una duración aproximada de 30 o 40 minutos, y apoyadas con material didáctico audiovisual. Sus contenidos abordan los siguientes aspectos (12):

1. El concepto global de planificación familiar.

2. Anatomía y fisiología del aparato reproductor masculino y femenino.

3. Proceso de producción de un embarazo.

4. Métodos anticonceptivos, mecanismos de acción, formas de utilización, recomendaciones generales, seguridad y porcentaje de fallos de cada uno, etc.

Se utilizan técnicas participativas, planteando cuestiones y resolviendo dudas concretas que permitan profundizar sobre los distintos métodos.

Esta actividad se programa con periodicidad suficiente para formar grupos reducidos (entre 15 y 20 personas). Se las invita a asistir en el momento de pedir cita para la primera visita y durante el transcurso de dicha visita, informando de la fecha y hora de la próxima charla programada.

Actividades en centros públicos. En ellas participan los miembros del equipo de atención primaria. Pueden organizarse como actividades aisladas, o formando parte de un programa de educación sanitaria que abarque otros aspectos de la salud, o como programas de formación sobre sexualidad y planificación familiar. Pueden desarrollar mesas redondas, charlas- coloquio, conferencias, programas en los medios de comunicación locales (televisión, radio, prensa, etc.), con los siguientes contenidos:

1. Concepto de planificación familiar.

2. Anatomía y fisiología de la reproducción.

3. Conceptos generales sobre esterilidad e infertilidad.

4. Métodos anticonceptivos.

5. Conceptos generales sobre sexualidad y respuesta sexual del varón y de la mujer.

En este apartado hay que destacar todas aquellas actividades orientadas a lograr los objetivos del programa de planificación familiar en relación con los grupos de riesgo identificados en la comunidad. En especial, las actividades de educación sanitaria con los grupos de jóvenes y adolescentes, tanto en el medio escolar como en asociaciones juveniles y medios de comunicación (13).

Consulta de planificación familiar en el primer nivel

Realizada por el equipo de atención primaria, esta consulta se tenderá siempre a que sea una consulta programada, con unos espacios y tiempos específicos, a la que acudirán los usuarios mediante una cita concertada, acordando el día y hora de la misma. Para ello se utiliza el sistema de cita previa del centro de salud o en su defecto, cualquier otro que se establezca por el equipo de profesionales.

Los contenidos de estas visitas (2, 14) son diferentes según sean la primera o sucesivas visitas.

Primera visita

Esta visita, si el modelo organizativo del equipo lo permite, puede realizarla el personal de enfermería, cubriendo las siguientes responsabilidades:

1. Apertura de historia clínica (si no la tuviese) y del registro específico del programa de planificación familiar.

2. Anamnesis que incluya datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes familiares, personales generales, ginecoobstétricos,

de mama, métodos anticonceptivos utilizados y su tolerancia, así como motivos de abandonos.

3. Situación actual, método anticonceptivo actual y actividad sexual.

4. Informar sobre los diferentes métodos anticonceptivos.

5. Responderá a dudas y preguntas de la pareja.

6. Informará e invitará a las charlas periódicas de educación sanitaria que se desarrollen en el centro sobre planificación familiar.

7. Valoración de constantes: talla, peso, presión arterial, frecuencia cardíaca.

8. Si la usuaria/pareja manifiesta su elección por un método natural o de barrera, debe instruirse detalladamente sobre su utilización y manejo.

9. Enseñar y fomentar la técnica de autoexploración mamaria como medida de detección precoz de posibles alteraciones.

10. Cumplimentar los sistemas de registro destinados a recoger la información de las actividades de planificación familiar.

La primera visita del médico en la que se desarrollarán los siguientes contenidos:

1. Revisar y completar la anamnesis y la historia clínica.

2. Recoger las preferencias de los usuarios.

3. Exploración física, que incluya examen físico de mama, exploración abdominal, exploración cardiocirculatoria, examen de extremidades y sistema venoso.

4. Cualquier otra exploración necesaria derivada de la anamnesis.

5. Solicitar pruebas complementarias, las necesarias según los hallazgos anamnésicos, exploratorios y el método anticonceptivo elegido.

6. Determinar el método anticonceptivo conjugando las preferencias de los usuarios y la indicación médica (15).

7. Derivación si procede a otros niveles asistenciales.

8. Estudio y orientación sobre esterilidad e infertilidad y posterior derivación, si procede.

9. Registro de actividades.

Visitas sucesivas

Las siguientes visitas podrán ser por diferentes motivos: recoger resultados de pruebas, consulta de revisión programada del método, consultas sobre dudas y problemas y consultas urgentes.

Recoger resultados de pruebas complementarias y/o informes. Tras la valoración de dichos resultados se toman las decisiones pertinentes: prescripción de un método anticonceptivo, ampliar las pruebas complementarias, derivación a otros niveles, etc.

Consulta de revisión programada del método utilizado. Se desarrollan las siguientes actividades:

1. Evaluar si la utilización es adecuada y resolver las posibles dudas al respecto, o los problemas que pudieran haber surgido durante su uso.

2. Valorar la presión arterial y demás constantes.

3. Valorar las incidencias o efectos secundarios que hayan podido surgir durante la utilización del método.

4. Realizar la exploración física y, si precisa, solicitar las pruebas complementarias pertinentes.

Consultas sobre dudas y problemas surgidos en la utilización del método. Son consultas no programadas, que surgen ante la aparición de cualquier eventualidad sobre algún aspecto específico del método anticonceptivo utilizado.

Consultas urgentes. Pueden presentarse con cierta frecuencia y deben ser atendidas a demanda. Los problemas más frecuentes consultados son: anticoncepción poscoital no protegida, medidas tras «accidente» del método de barrera en días fértiles, amenorrea tras posible «fallo» del método, aparición de efectos secundarios graves o contraindicaciones absolutas urgentes para el método anticonceptivo habitual, etc.

Es importante considerar estas posibles consultas urgentes como punto de captación para el programa de planificación familiar y la atención a la demanda urgente, debe encontrar continuidad en una cita programada para planificación familiar, en caso de no estar ya incluida y atendida en el mismo.

El creciente y progresivo aumento de la incidencia de consultas urgentes en demanda de anticoncepción poscoital plantea en muchos casos una situación, cuando menos controvertida, entre los profesionales sanitarios y así mismo las respuestas que se ofrecen son variadas. Este punto exige una reflexión en torno a unos aspectos básicos:

1. Considerar la demanda como una demanda asistencial más, que como profesionales debemos atender, valorar y orientar según los criterios y conocimientos científicos adecuados. Evitar con ello que los afectados busquen atención o soluciones en lugares inadecuados y que supongan riesgo para su salud.

2. Llamar la atención sobre la posible relación inversamente proporcional entre el aumento de esa demanda urgente de anticoncepción poscoital y la eficacia y cobertura de los programas de planificación familiar e información sexual orientados a jóvenes existentes en cada zona básica de salud.

3. El aumento del número de consultas por ese motivo hacen pensar en la necesidad de mejorar la captación de los grupos de población más demandantes (jóvenes) al programa de planificación familiar, mejorando su información sobre métodos anticonceptivos y prácticas sexuales.

Consulta de planificación familiar de segundo nivel: nivel especializado y dispositivos de apoyo

Equipo de ginecólogo y enfermera o matrona

En este nivel las actividades se centran principalmente en:

1. Anticoncepción que requiera técnicas especializadas (DIU, esterilización quirúrgica).

2. Diagnóstico precoz de cáncer ginecológico.

3. Estudio y tratamiento de la esterilidad y/o infertilidad.

4. Diagnóstico prenatal de afecciones embrionarias y fetales.

5. Participación, junto con el primer nivel, en la coordinación científica y evaluación de las actividades del programa.

Equipo de salud mental

Se atenderá en él, aquella persona o pareja derivada desde el centro de salud, según el esquema general de relación entre servicios de atención primaria y equipos de salud mental. El desarrollo del programa de planificación familiar, según las experiencias comunicadas por los equipos, revelan varias necesidades relacionadas con la salud mental:

1. Problemas psicosociales que aún en algunas personas o sectores rodean la decisión de realizar una planificación de la familia y que ocasiona situaciones de ansiedad, culpabilidad, inseguridad, etc., en especial en la mujer.

2. Conflictos de pareja que afloran durante la entrevista en la consulta de planificación familiar y que pueden relacionarse con enfermedad de manifestación individual.

3. Problemas sexuales específicos, de variada etiología e importancia.

Equipo de servicios sociales(5)

El objetivo de ofrecer una atención integral de la planificación familiar exige a los diversos profesionales sanitarios actitudes abiertas a los problemas psicosociales que se planteen en el desarrollo de las consultas.

En estas actividades, como en otras relacionadas con la salud maternoinfantil, se presentan con frecuencia problemas de naturaleza psicosocial, quizá por la gran repercusión que tienen las situaciones sociales en la actividad reproductora y viceversa.

Se consideran servicios de asistencia social todos aquellos existentes en la localidad: trabajador social del equipo de atención primaria, equipos municipales, etc.

Las situaciones de especial atención son aquellas en las que estén presentes algunas de las siguientes circunstancias: mendicidad, prostitución, delincuencia, alcoholismo y toxicodependencias, marginación social, escasez o falta de recursos económicos, ausencia de cobertura asistencial, inmigración, etc., y todas aquellas situaciones en las que se detecte la necesidad de atención.

Sistema de registro

El sistema de registro lo componen los documentos básicos orientados a facilitar la organización y desarrollo del programa, así como su posterior evaluación. En este sentido, como en el resto de los programas, los grupos de profesionales pueden diseñar aquel o aquellos documentos que respondan a sus necesidades. Básicamente, se propone la utilización de la historia clínica familiar y personal común al resto de actividades. En ella se recoge toda la información personal, familiar, social y clínica necesaria para la atención. En el anexo 24-1 se reproduce el modelo de sistema de registro específico de planificación familiar utilizado en Andalucía. Complementa este modelo el documento «Hoja de evolución», en la que se recogen las incidencias de los usuarios en las visitas sucesivas a lo largo del tiempo que dure su inclusión y seguimiento en el programa (anexo 24-2). Actualmente estos modelos de registro están siendo sustituidos por los correspondientes registros informáticos específicos del programa dentro del proceso generalizado de informatización de registros y la historia clínica en atención primaria en Andalucía (programa TASS).

Evaluación

A través de los sistemas de registro se obtiene la información necesaria para evaluar el programa. Se utilizarán diferentes indicadores (2) según lo que se desee evaluar:

Cumplimiento de los objetivos

1. Índice de cobertura general: este indicador, como su nombre indica, mide la cobertura del programa en la población. N.o de mujeres incluidas en el programa/n.o de mujeres en edad fértil.

2. Índice de cobertura de riesgo: n.o de mujeres de riesgo captadas/total de mujeres incluidas en programa.

3. Índice de cobertura eficaz: n.o de mujeres que utilizaban método hormonal o DIU/n.o de mujeres incluidas en programa (primera visita).

Eficiencia de los recursos

1. A través de la demora en la atención: media días de demora/por mes.

2. Demanda a segundo nivel hospitalario: n.o derivaciones al segundo nivel/n.o de primeras visitas en el primer nivel.

Cumplimiento de las actividades

A través de los siguientes indicadores:

1. N.o fracasos/método/n.o fracasos estándar · 100.

2. N.o de visitas o consultas/mes.

3. N.o de usuarias invitadas a charlas de educación para la salud en grupo/n.o de charlas realizadas.

SUBPROGRAMA DE ATENCIÓN EN LA MENOPAUSIA

Introducción

Etimológicamente, la palabra «menopausia» procede del griego (men, mes, y pausis, cesación) y se refiere a este hecho, la última menstruación que marca el final del período fértil biológico natural en la mujer, si bien esto es un hecho que sólo se puede definir a posteriori, una vez transcurridos 12 meses de ausencia menstrual en el caso de las mujeres menores de 50 años o 6 meses en las mayores de 50 años (16).

Pero la menopausia no es más que un hecho concreto en un largo y continuado proceso de envejecimiento llamado climaterio que según la OMS se define como «el período, en el proceso de envejecimiento, que marca la transición desde la época fértil a la no fértil». Este hecho

biológico y endocrinológico definido se ve influido por el entorno ambiental psicoemocional y social en el que se halla inmersa cada mujer en concreto y que no siempre es fácil de objetivar y cuantificar, con repercusiones psicológicas con frecuencia negativas. La actitud y la consideración de la menopausia desde el punto de vista sanitario se engloba en la actitud «liberalizadora» de la salud de la mujer, en la que no se sostiene considerarla como etapas de sufrimiento y padecer propios de la condición femenina a sufrir en silencio y en solitario, sino como etapas vitales susceptibles de atención sanitaria y tratamiento orientados a evitar el dolor, el sufrimiento y el deterioro de la salud de la mujer, con los medios y conocimientos científicos disponibles, al igual que en su momento ocurriera con la planificación familiar, la anticoncepción, los cuidados durante el embarazo, la atención en el parto y puerperio, el tratamiento de la dismenorrea y enfermedades ginecológicas, tratamiento de la infertilidad, etc.

Desde el punto de vista endocrinológico y de los patrones menstruales pueden considerarse tres fases dentro del período amplio llamado climaterio: premenopausia o transición menopáusica inicial, perimenopausia o transición menopáusica tardía y posmenopausia (17).

Justificación

El control médico de la menopausia se ha convertido en un objetivo fundamental de salud incluido en el catálogo de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. El aumento en la esperanza de vida al nacer, que en España se situaba para la mujer en 1900 en los 35 años, ha aumentado hasta los 78 años en 1980 (tablas de mortalidad del INE). Esto indica que más de un tercio de la vida de la mujer transcurre en la posmenopausia.

En España, en 1986 había 5 millones de habitantes de más de 65 años, tres de ellos mujeres. Un cálculo teórico obtiene en el año 2000 unos 5 millones de mujeres de más de 65 años y unos 10 millones posmenopáusicas (17). Estos datos justifican la necesidad de realizar en el equipo básico de atención primaria programas de atención a la mujer climatérica que aseguren una cobertura eficaz en la población con las medidas preventivas y terapéuticas específicas; las razones para que precisamente sean los profesionales de atención primaria un eslabón imprescindible son diversas (18):

1. La atención a la mujer climatérica forma parte del cuidado integral de la mujer.

2. La realización de exámenes de salud alrededor de los 50 años es una demanda social creciente.

3. Es imprescindible que el equipo de atención primaria asuma la respuesta a esta demanda y los cuidados del climaterio para poder generalizar el tratamiento y aumentar la cobertura real a todas las mujeres que lo precisen.

Objetivos

1. Mejorar el nivel de salud y calidad de vida de la mujer perimenopáusica.

2. Proporcionar unos cuidados de salud y una asistencia médica integral a la mujer posmenopáusica.

3. Realizar una prevención primaria de las posibles complicaciones de la menopausia a corto, medio y largo plazo.

4. Diagnóstico precoz y tratamiento de las enfermedades crónicas más comunes en la mujer posmenopáusica.

5. Ofrecer un tratamiento del síndrome menopáusico y profilaxis de las complicaciones climatéricas.

6. Realizar una vigilancia y detección precoz del cáncer genital.

7. Aumentar los conocimientos de las mujeres sobre las medidas higiénicas y terapéuticas durante el climaterio mediante la educación sanitaria.

8. Proporcionar el apoyo psicológico adecuado a la perimenopausia.

Actividades

Difusión y captación

Se hará en el centro de salud, cuando se inicie el programa, dándolo a conocer entre la población diana mediante los medios de difusión que se consideren más pertinentes y eficaces en cada zona básica, atendiendo a sus características y recursos. También desde la propia consulta a demanda de los diferentes profesionales de atención primaria y desde las citas de otros programas de salud (mujeres perimenopáusicas en programas de diabetes, hipertensión arterial, obesidad, u osteoarticular, etc.).


La técnica más adecuada, a la vez que asequible a la mayoría de los equipos básicos de atención primaria y de alta eficacia demostrada en otros programas de salud, sería la educación para la salud en grupo. Se organiza periódicamente en el centro de salud con grupos pequeños (no más de 15-20 mujeres), con metodología participativa y apoyo audiovisual y gráfico si se precisa.

Está dirigida a la población femenina entre 40 y 55 años que constituyen los grupos de riesgo.

Sus objetivos son que las mujeres susceptibles conozcan lo que les va a ocurrir desde el punto de vista biológico, explicando los cambios endocrinos y sus síntomas. Que estén prevenidas y sepan qué hacer y dónde acudir si necesitan atención o información. La educación para la salud en grupo actúa como psicoterapia, ya que ésta persigue la información y educación, ayudando a disipar temores, desechar mitos e inducir un estado de serenidad y tranquilidad importantes para contrarrestar las turbulencias de la crisis menopáusica. Entre sus contenidos:

1. El climaterio como etapa biológica en la vida de la mujer.

2. Anatomía y fundamentos de los cambios biológicos.

3. Consecuencias de ambos cambios: síntomas climatéricos.

4. Influencia del entorno personal y ambiental en la vivencia de los cambios.

5. Recomendaciones de la dieta durante el climaterio.

6. Régimen de vida, actividad física.

7. Síntomas de alerta de enfermedad. Aspectos de especial vigilancia.

8. Autoexploración mamaria y vigilancia de mamas (16).

9. Servicios sanitarios existentes para su atención: posibilidades diagnósticas y terapéuticas.

Existe material educativo (folletos, diapositivas, etc.) editado por el Ministerio de Sanidad y las distintas consejerías de salud de las comunidades autónomas para la educación sanitaria en estos grupos de población que pueden ser de utilidad tanto para las sesiones en grupo como para educación para la salud individual (19).

Atención en consulta

Consulta a demanda. Donde habitualmente acude la mujer sintomática o en demanda de información. Tras una primera evaluación puede remitirse a una cita programada y/o a las actividades de educación para la salud en grupo. En la evaluación inicial se anotarán en la historia clínica los siguientes parámetros: edad, fórmula menstrual (si aún hay regla), sintomatología neurovegetativa, exploración clínica, peso, talla, presión arterial, valoración de la existencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, diabetes, hiperlipemias, dieta, ejercicio), valoración de alteraciones psicoafectivas y valoración de la posible indicación de terapia hormonal sustitutiva (THS).

Consulta programada. Esta consulta se realiza según el protocolo de derivación existente en cada área sanitaria, bien en el centro de salud,

bien derivando a la unidad de menopausia de referencia en el nivel especializado. En ella se realizará la historia clínica completa: antecedentes familiares, antecedentes personales, historia ginecológica y obstétrica. Valoración sintomática actual de los posibles síntomas que se presentan a lo largo del tiempo en la perimenopausia y posmenopausia (tabla 24-1). Para ello distinguiremos, según la clasificación (20) existente, entre:

Síntomas a corto plazo o agudos. Vasomotores (sofocos, sudores nocturnos, palpitaciones) y psicológicos (ansiedad, irritabilidad, pérdida de memoria, pérdida de autoestima, tendencia a la tristeza y/o depresión).

Síntomas intermedios. Consecuencia del hipoestronismo: atrofia vaginal, sequedad vaginal, tendencia a las infecciones, dispareunia, disuria y necesidad de micción imperiosa, vaginitis, cistitis y uretritis abacterianas.

Síntomas a largo plazo. Relacionados con: pérdida de masa ósea, enfermedad coronaria y otras complicaciones vasculares.

Existe otra clasificación de los síntomas climatéricos que los denomina:

Síntomas neurovegetativos. Sudores, sofocos, parestesias, vértigos, opresión, palpitaciones, cefaleas, hipertensión, etc.

TABLA 24-1 Síntomas y signos de deficiencia estrogénica en la menopausia

Vulva

Cuerdas vocales

Atrofia

Cambios de la voz

Distrofias

Prurito

Sistema cardiovascular

Dispareunia

Aterosclerosis, enfermedad coronaria

Vagina

Flujo hemático

Esqueleto

Vaginitis

Dolor lumbar

Fracturas

Vejiga

Osteoporosis

Incontinencia de esfuerzo

Micción imperiosa

Mamas

Polaquiuria

Cambios en su volumen

Cistitis

Consistencia y situación

Útero

Neuroendocrinos

Prolapso

Sofocaciones

Parestesias

Piel y mucosas

Alteraciones de la libido

Atrofia, sequedad, prurito

Poca resistencia al traumatismo

Sequedad y pérdida de pelo

Hirsutismo ligero

De J. Balasch, 1991 (17).

TABLA 24-2 Índice de Kupperman y Blatt

Sintomatología

Intensidad

Factor

Puntuación

Vasomotora

–

×4

–

Parestesias

–

×2

–

Insomnio

–

×2

–

Nerviosismo

–

×2

–

Melancolía

–

×1

–

Vértigo

–

×1

–

Debilidad/fatiga

–

×1

–

Artralgias

–

×1

–

Cefaleas

–

×1

–

Palpitaciones

–

×1

–

Hormigueos

–

×1

–

Sequedad vaginal

–

×1

–

Incontinencia de orina

–

×1

–

Intensidad se puntúa: 0, ausente; 1, ligero; 2, moderado; 3, intenso. Debe valorarse no sólo la intensidad sino la frecuencia.

Síntomas metabólicos. Astenia, atrofia cutánea, atrofia genital, obesidad y virilización.

Síntomas psíquicos. Depresión, nerviosismo, labilidad emotiva, irritabilidad, insomnio, fatiga mental, disminución de la libido.

Pueden utilizarse índices de valoración objetiva de la intensidad del climaterio y su evolución o respuesta a los tratamientos. Uno de los más utilizados es el Índice de Kupperman y Blatt (tabla 24-2) que considerando 11 alteraciones obtiene puntuaciones entre 0 y 51 y valora los resultados en tres categorías: elevado cuando es de más de 35; moderado cuando es entre 20 y 35, y ligero si se encuentra entre 15 y 20.

Igualmente, en esta exploración de síntomas son útiles también las escalas de medida de morbilidad psíquica para cribado (21) (tabla 24-3) y las escalas para evaluar la ansiedad y la depresión como la de Hamilton.

Exploración clínica

1. Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) en metros: peso/talla2.

2. Encuesta del estado vacunal y completar recomendando la vacunación de tétanos.

3. Presión arterial con triple toma.

4. Exploración general por órganos y sistemas.

5. Exploración genital valorando la atrofia vulvovaginal mediante el índice de Leiblum (tabla 24-4), presencia de prolapso vesical, uterino o rectal; aspecto del cérvix, posición, tamaño y movilidad uterina y presencia o ausencia de masas pélvicas mediante el tacto combinado abdominovaginal que realizará el médico de familia o el ginecólogo mediante una derivación específica.

6. Citología cervicovaginal con triple toma.

7. Exploración mamaria: morfología, presencia o ausencia de tumores, telorrea y adenopatías regionales. Incluirá mamografía. Investigar cualquier anormalidad y remitir a la unidad de mama cualquier enfermedad que no sea de manejo habitual en atención primaria.

TABLA 24-3 Escala EADG

Sí

No

Subescala de ansiedad

¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?

□

□

¿Ha estado muy preocupado por algo?

□

□

¿Se ha sentido muy irritable?

□

□

¿Ha tenido dificultad para relajarse?

□

□

(Si hay dos o más respuestas afirmativas, continúe preguntando)

¿Ha dormido mal?

□

□

¿Ha tenido dolores de cabeza o nunca?

□

□

¿Ha tenido temblores, hormigueos, mareos, sudores o diarrea?

□

□

¿Ha estado preocupado por su salud?

□

□

¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño?

□

□

Total ansiedad

Subescala de depresión

¿Se ha sentido con poca energía?

□

□

¿Ha perdido usted su interés por las cosas?

□

□

¿Ha perdido la confianza en sí mismo?

□

□

¿Se ha sentido usted desesperanzado?

□

□

(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas, continúe)

¿Ha tenido dificultad para concentrarse?

□

□

¿Ha perdido peso?

□

□

¿Se ha estado despertando demasiado temprano?

□

□

¿Se ha sentido usted enlentecido?

□

□

¿Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

□

□

Total depresión

Es una escala heteroadministrada.

Fórmula de introducción: «A continuación, si no le importa, me gustaría hacerle unas preguntas para saber si ha tenido en las ÚLTIMAS 2 SEMANAS algunos de estos síntomas».

Puntuación:

1. No se puntuarán los síntomas que duren menos de 2 semanas o que sean de leve intensidad.

2. Las 4 primeras preguntas de cada subescala son obligatorias. El resto de preguntas se harán sólo cuando hayan sido puntuadas como positivas 2 o más de las primeras en la primera subescala, y 1 o más en la subescala de depresión.

Puntos de corte o umbrales (para la versión española): sí, 1; no, 0.

A Se considera que un paciente tiene probable ansiedad cuando puntúa 4 o más alto en la primera subescala. Se considera que tiene probable depresión cuando puntúa 4 o más en la segunda subescala.

B Se considera que un paciente es probable caso de malestar psíquico cuando puntúa por encima del umbral/punto de corte en cualquiera de las dos subescalas o en ambas simultáneamente.

Validez de la prueba: sensibilidad, 83,1 %; especificidad, 81,8 %; valor predictivo, 95,3%.

TABLA 24-4 Índice de Leiblum

Signo

Puntuación

1

2

3

Elasticidad y turgencia de la piel

Escasa

Mediana

Excelente

Vello púbico

Ralo

Normal

–

Labios mayores

Atróficos, secos

Llenos

–

Introito

Menos de un dedo

Un dedo

Dos dedos

Mucosa vaginal

Delgada y friable

Lisa

Rugosa

Longitud vaginal

Acortada

Normal

–

De S. Leiblum y cols. Vaginal atrophy in the postmenopausal women: the importance of sexual activity and hormones. JAMA 1983; 249: 2195-2198.

TABLA 24-5 Factores de riesgo de osteoporosis

Grupo A

Grupo B

Tratamiento con corticoides

Menopausia precoz

Delgadez

Encamamiento

Vida sedentaria

Hipotiroidismo

Elevada ingesta de cafeína

Dieta hiperproteica rica en fosfatos (salvados)

Abuso de alcohol o tabaco

Poco aporte de calcio en la dieta

Nulíparas

Raza blanca o amarilla

Diuréticos

Nota. Se considera factor de riesgo positivo la presencia de al menos 1 del grupo A, o 2 del grupo B. De A. Marín Ibañez y cols. (21).

8. La mayoría de las mujeres no precisan investigaciones adicionales; es frecuente realizar con criterio selectivo alguna de las siguientes:

a) Mamografía, indicada además en todas las mujeres alrededor de los 50 años con diferente periodicidad según los distintos protocolos de cribado de cáncer de mama. Es imprescindible realizarla si existe alto riesgo de padecerlo (antecedentes familiares, enfermedad benigna de mama, etc.).

b) Estudio de lípidos, indicado si existen otros factores de riesgo cardiovascular (historia familiar, tabaquismo, diabetes, dislipemias, etc.).

c) Perfil analítico hepatorrenal, estudio de coagulación (si hay riesgo tromboembólico).

d) Densitometría: técnica escasamente disponible en la actualidad; sin embargo, la correcta evaluación clínica de los factores de riesgo para la osteoporosis puede sustituirla (tabla 24-5).

Tratamiento

Medidas higienicodietéticas. Las necesidades de calcio aumentan con la edad. En la mujer posmenopáusica se eleva a 1.500 mg/día [sabiendo que un vaso de leche (200 ml) contiene unos 250 mgCa, un yogur (50 ml) unos 150 mgCa y 40 g de queso unos 250 mgCa] por lo que debe seguir una dieta rica en calcio, pobre en grasas y equilibrada: productos lácteos, hortalizas de hojas verdes, sardinas, mariscos y frutos secos (22).

Debe practicarse ejercicio moderado y continuo (marcha o trote). El ejercicio tiene su mejor efecto osteogénico entre la edad en que se alcanza la talla de adulto hasta la edad en que se adquiere la máxima masa ósea (aproximadamente 35 años).

Debe evitarse el consumo de alcohol y tabaco, y la obesidad.

Terapia hormonal sustitutiva. El médico y el profesional de enfermería de atención primaria deben saber que los síntomas relacionados con el déficit estrogénico (sofocos, irritabilidad, dispareunia, etc.) tienen un tratamiento altamente efectivo en corto espacio de tiempo en la mayoría de los casos (1 a 6 meses).

No existe unanimidad de criterios sobre la pertinencia de generalizar o no la aplicación de THS de modo habitual a todas las mujeres (23), y en este sentido, aceptando que no es una panacea ni «el elixir de la eterna juventud», que no está exenta de riesgos y que algunas mujeres no la toleran, sí existen cada vez más pruebas de que los beneficios superan los posibles riesgos.

En cuanto a las indicaciones, de modo profiláctico o preventivo de cara a las complicaciones a largo plazo de la menopausia está indicado en todas las mujeres menopáusicas (16), salvo en aquellas con contraindicaciones específicas. De modo terapéutico se aplica en todas las mujeres con sintomatología secundaria a insuficiencia estrogénica (ya descrita en el apartado de anamnesis y síntomas). Se aceptan como indicaciones absolutas de la THS las siguientes:

1. Mujeres con riesgo de osteoporosis.

2. Mujeres castradas antes de cumplir los 50 años.

3. Menopausia precoz aparecida antes de los 45 años.

4. Histerectomía antes de la menopausia fisiológica, aunque conserven los ovarios (24).

Un criterio objetivo de déficit estrogénico en los órganos diana, en mujeres asintomáticas, es la presencia en frotis vaginal de células basales y es un criterio para iniciar tratamiento estrogénico.

Hay que considerar las infrecuentes pero posibles contraindicaciones absolutas para la THS (16):

1. Tumores dependientes de estrógenos: cáncer de mama y cáncer de endometrio.

2. Enfermedad hepática grave activa.

3. Enfermedad tromboembólica activa.

4. Porfiria aguda intermitente.

5. Antecedentes de enfermedad tromboembólica en relación con ingesta de estrógenos.

6. Sangrado genital no diagnosticado.

Como pautas de tratamiento se utilizan estrógenos naturales administrados por vía oral o vía transdérmica con claras ventajas para esta última, asociados con progestágenos (según las pautas) para reducir la hiperplasia endometrial inducida por el estrógeno (25).

La pauta concreta se decidirá para cada mujer según las características clínicas y personales que presente: premenopáusica o posmenopáusica, con o sin útero, etc.

Se realizan controles periódicos a los 3, 6 y 12 meses y anuales durante el tiempo que se mantenga el tratamiento que será de unos 2 o 3 años si el objetivo es tratamiento sintomático y un mínimo de 10 años si el objetivo es tratamiento preventivo de complicaciones a largo plazo.

Otros tratamientos. La THS es el tratamiento de elección en toda mujer perimenopáusica. En los casos con contraindicaciones clínicas para el mismo o en aquellas mujeres que lo rechacen pueden ofrecerse otras sustancias. Entre ellas destacan (26, 27): a) velarapride (Agreal→) y progestágenos (Progevera→) como tratamiento sintomático a corto plazo; b) tratamiento local con preparados con estrógenos tópicos en cremas u óvulos (Colpotrofín→, Ovestinón→) o con sustancias humectantes (Replens→) para el alivio de la vulvovaginitis atrófica y la sequedad local; c) sedantes y antidepresivos, y d) profilaxis de la osteoporosis principalmente con medidas higienicodietéticas. Bifosfonatos y calcitonina con efectos a largo plazo aún muy controvertidos.

Actualmente continúan las investigaciones para avanzar en el tratamiento y prevención de las complicaciones de la menopausia tratando de disminuir los riesgos, principalmente el riesgo de cáncer dependiente de estrógenos, por lo que asistimos y continuamos asistiendo a la aparición en el mercado de nuevas sustancias. Destaca entre ellas el raloxifeno (aprobado para su comercialización en España en 1999), perteneciente a un grupo farmacológico denominado modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que se comporta como agonista estrogénico en el hueso y metabolismo lipídico y como antagonista estrogénico en mamas y útero.

Se ha aprobado su uso como fármaco para prevenir la osteoporosis posmenopáusica. No trata los síntomas climatéricos (28).

Evaluación

En el programa de atención a la menopausia, como en otros programas de salud, la evaluación de resultados y del grado de consecución de los objetivos a través de la medida de mejora en la calidad de vida de la mujer posmenopáusica sólo puede realizarse a muy largo plazo. Sí se puede realizar a corto plazo una evaluación operativa de algunos objetivos del programa y de la realización de las actividades del mismo. Para ello se utilizarán los siguientes indicadores:

1. Número de mujeres captadas al año (menopausia precoz y menopausia normal).

2. Número de actividades de educación para la salud en grupo.

3. Cobertura de educación para la salud en grupo en las mujeres captadas al programa.

4. Cobertura de terapia estrogénica sustitutoria inicial.

5. Índice de abandonos de THS. 6. Porcentaje de mejoría sintomática a los tres meses (índice de Kupperman).

A largo plazo habrá que medir la posible disminución de las complicaciones de la menopausia: disminución de la incidencia de osteoporosis y sus consecuencias (fracturas de cadera), y disminución de las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, accidentes vasculares cerebrales, etc.).

Sistema de registro

Se recomienda utilizar la historia familiar y la historia clínica personal según el modelo de historia de atención primaria utilizado en cada equipo básico, incluyendo la progresiva implantación de la historia clínica informatizada. Se diseña una «ficha piloto» propia del programa cuya utilidad será principalmente facilitar la recogida de información para elaborar los indicadores de evaluación del programa, con los siguientes datos: edad, situación menstrual, factores de riesgo de osteoporosis, síntomas iniciales, indicación terapéutica, seguimiento terapéutico, asistencia a educación para la salud en grupo.

SUBPROGRAMA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CÁNCER GINECOLÓGICO

Introducción

El papel del equipo de atención primaria en la detección del cáncer en general y en el ginecológico en particular es fundamental. La confianza y el contacto continuo (alrededor del 70% de la población visita el centro de atención primaria al cabo de un año y el 100% lo hacen a lo largo de 5 años) hace que los pacientes retrasen menos la consulta por síntomas de cáncer.

El pronóstico del cáncer depende en gran medida, pese a los avances técnicos diagnósticos y terapéuticos de la medicina, de la prevención primaria mediante la educación sanitaria a la población y de la prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz en una actitud alerta y activa del equipo (29).

El riesgo de padecer un cáncer se incrementa con la edad. Un 50 % de todas las neoplasias se observan en población mayor de 65 años. Se estima que una de cada tres mujeres presentará un cáncer a lo largo de su vida. Según el órgano afectado el riesgo varía siguiendo el siguiente orden de frecuencia: mama, colorrectal, pulmón, endometrio, ovario y cuello uterino.

Basándose en esto la Sociedad Americana del Cáncer recomienda a toda mujer mayor de 40 años una revisión médica anual que incluya exploración física de tiroides, ganglios linfáticos, cavidad oral, piel, pelvis y mamas y exploraciones especiales para detectar las neoplasias de mayor morbimortalidad como mama, colon y genital (17).

El equipo de atención primaria debe incluir en la actividad clínica habitual la detección precoz y el cribado de cáncer mediante dos procedimientos:

Detección activa de casos (case finding). Consiste en realizar los interrogatorios y exploraciones aprovechando cualquier visita de la mujer por cualquier otro motivo. Este procedimiento sólo aporta un beneficio individual y no resulta suficiente para reducir la mortalidad poblacional.

Procedimiento poblacional (programa). En este caso, las pruebas de cribado se hacen a nivel poblacional y estructurado en forma de programa.

La participación de los equipos en los programas de detección precoz de cáncer de diseño poblacional es importantísima proporcionando información y consejo y tranquilizando a las mujeres en los sucesivos estadios del proceso: acudir a la cita inicial, a las investigaciones adicionales, biopsias y opciones de tratamiento si fueran necesarios. Además, pueden influir en mejorar la cobertura y la eficiencia del programa animando a las mujeres reticentes, aumentando la aceptación y mejorando la calidad de los datos sobre las mujeres incluidas.

Es necesario que los equipos de atención primaria colaboren desde el principio en la organización de los programas en los que participen las mujeres de su zona de influencia y mantengan una comunicación continuada (30).

Cáncer de mama

El cáncer de mama es la enfermedad neoplásica maligna más frecuente en la mujer y la de mayor mortalidad (18-25 %). Una mujer tiene un 7% de riesgo de desarrollar un cáncer de mama durante su vida, y se incrementa con la presencia de los factores de riesgo: edad, historia familiar, nuliparidad, primípara mayor de 30 años, enfermedad benigna de mama previa.

No se conocen medidas preventivas específicas salvo evitar los factores de riesgo no congénitos. El objetivo debe ser la detección precoz para aumentar la supervivencia. Los métodos de detección precoz de cáncer de mama son: autoexploración mamaria, exploración clínica anual y mamografía periódica. Estos métodos han contribuido conjuntamente a disminuir la mortalidad del cáncer de mama.

Autoexploración mamaria

Este método tiene una sensibilidad baja comparado con otros y existe controversia puesto que no se dispone de datos que demuestren que haya contribuido a la disminución de la mortalidad (31). Sin embargo, los beneficios sí se obtienen en cuanto a la educación sanitaria, el estímulo a ser responsable de su propio cuerpo, en mejorar la asistencia a citas y controles programados y en la detección de tumores en estadios más precoces y de menor tamaño (32).

Se recomienda iniciarla cuando se establece la actividad cíclica menstrual y en cualquier caso a partir de los 30 años. Se aconseja realizarla en la fase inmediatamente posmenstrual por ser el momento de menor ingurgitación mamaria. Consta de dos fases: inspección y autopalpación.

Inspección. La mujer, desnuda ante el espejo, observa cuidadosamente cualquier cambio o alteración en la simetría, tamaño, altura, coloración y aspecto de la piel, edemas, retracciones, abultamientos, el surco inframamario, las aréolas y pezones.

Autoexploración. La mujer recostada sobre un plano duro, con una almohada bajo el hombro y elevando sobre la cabeza el brazo correspondiente a la mama que se explora, con la mano contralateral, apoyando la yema de los dedos, recorrerá de modo sistemático en círculos concéntricos los cuatro cuadrantes mamarios: superointerno, superoexterno, inferoexterno e inferointerno, la aréola, el pezón y las axilas.

Cualquier cambio, alteración, anomalía o bulto que descubra debe ser consultado. Las mujeres se autodetectan entre el 80 y el 90 % de los cánceres primarios de mama y el primer signo en ellos es el «bulto».

Examen clínico anual

Realizado por el profesional sanitario debidamente entrenado para aumentar la sensibilidad del método (enfermera, médico de familia o ginecólogo). Se aconseja a cualquier edad, en especial en mayores de 50 años. Si la exploración física revela alteraciones que aconsejen biopsia, debe hacerse aún cuando la mamografía fuese normal.

Anamnesis. En ella se interrogará por la presencia de factores de riesgo heredados o propios ya mencionados.

Inspección. Al igual que en la autoexploración mamaria se observan el pezón, la aréola, el surco submamario y la mama intentando detectar asimetrías, desviaciones, retracciones, ulceraciones, forma, color, secreciones, etc.

Palpación de la mama. Por cuadrantes, el pezón con expresión y extensión del mismo, las axilas y la región supraclavicular.

Mamografía

El cribado del cáncer de mama mediante mamografía es una de las pocas pruebas de cribado, si no la única, que ha demostrado su eficacia mediante ensayos clínicos controlados (33). En la actualidad se trata del único método de diagnóstico por imagen (17) capaz de detectar cánceres de mama en estadios iniciales y clínicamente ocultos. Con las técnicas modernas la irradiación supone menos de 0,4 rad para la mamografía bilateral y todos los estudios de riesgo/beneficio de esta prueba demuestran que, para mayores de 35 años, los beneficios superan en mucho a los riesgos potenciales (34, 35).

TABLA 24-6 Recomendaciones de la Sociedad Americana del Cáncer para cribado del cáncer de mama

Edad

Autoexploración

Exploración médica

Mamografía

20-35

Mensual

Cada 3 años

35-39

Mensual

Cada 3 años

Inicial

40-49

Mensual

Anual

Cada 1-2 años

50 +

Mensual

Anual

Anual

La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que en la mujer asintomática se practique: mamografía basal de referencia entre los 35 y 40 años; entre los 40 y 50 mamografía cada 2 años (anual si existen factores de riesgo familiar o personal) y a partir de los 50 años mamografía anual (tabla 24-6).

Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino ocupa en frecuencia el tercer lugar de los cánceres del aparato genital femenino, incluido el de mama. Su frecuencia está aumentando en mujeres jóvenes, aunque la incidencia de carcinoma invasivo de cuello de útero en nuestro país se encuentra entre las más bajas del mundo (5,7-6,1/100.000) (36).

Probablemente se trate de uno de los cánceres con factores de riesgo mejor conocidos y de los pocos frente a los que se han llevado campañas de cribado a largo plazo. La realización de la citología cervicovaginal y la colposcopia han reducido la incidencia del cáncer invasor de cérvix a alrededor de 5 casos/100.000 mujeres (37).

Los programas de cribado existentes en los países del norte de Europa han conseguido una reducción significativa de la incidencia y mortalidad de carcinoma de cérvix (38). Esta reducción de mortalidad está directamente relacionada con la cobertura, frecuencia y edad de inicio y de finalización de las citologías (39).

Factores de riesgo. Está ampliamente determinada la relación entre los siguientes factores de riesgo y la aparición de carcinoma de cérvix: edad, premenopáusicas (entre 40 y 50 años), inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual, infecciones por papilomavirus y otras ETS virales, tabaco, inmunodepresión (SIDA), nivel socioeconómico bajo, compañero sexual de alto riesgo (cáncer y/o condiloma de pene), varón promiscuo (prostitución), higiene deficiente del pene, tumores de otras localizaciones (vulva y vagina), factores maternos (la administración de

dietilestilbestrol a embarazadas puede provocar la aparición de carcinoma de cérvix precoz en las hijas) (37), antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial.

Epidemiología. Se sabe que en el carcinoma cervical existe un largo período latente entre el estado preinvasivo o lesión precursora (40) y el invasivo. Los estadios preinvasores se denominan neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN) y engloban a las displasias y al carcinoma in situ.

Diagnóstico. Está orientado a detectar las posibles lesiones existentes en el estadio preinvasivo (CIN). Para ello el método indicado es la realización de citología cervicovaginal exfoliativa.

Citología. La citología vaginal exfoliativa presenta una sensibilidad alta (75-99 %) con pocos falsos negativos y alta especificidad (70-85 %) con pocos falsos positivos (41). Se trata de una técnica sencilla, barata, fácil de aprender y sin riesgo para la paciente, que requiere poco material: torunda o cepillo para toma intracervical, espátula de Ayre para la toma ectocervical y fondo de saco, espéculo portaobjetos y fijador de la muestra. La toma de la muestra ha de ser descentralizada, incluyendo los centros de atención primaria, con programas de entrenamiento que mantengan la calidad de la toma y que permitan mejorar la accesibilidad al programa. La lectura en cambio ha de ser centralizada lo más posible para mejorar la validez y la eficacia del programa (42).

Las condiciones para una toma correcta son, por parte de la paciente, la abstinencia coital 24 horas antes, así como no someterse a exploraciones o terapéuticas vaginales ni duchas o lavados vaginales, al menos una semana previa a la toma. El profesional debe utilizar un espéculo SIN lubricante y evitar los traumatismos y maniobras que provoquen sangrado. Exponer y visualizar claramente el cuello. Debe realizar la toma en dos tiempos. En primer lugar una toma vaginal mediante el raspado del fondo de saco vaginal y paredes laterales con una cara de la espátula. Con la otra cara se realiza el raspado del ectocérvix. A continuación se extienden por separado y en capa fina y uniforme en el porta y se fija de modo inmediato para evitar la destrucción celular. En segundo lugar se hace la toma de endocérvix mediante un giro de 360° del escobillón, se extiende con movimientos circulares en el porta y se fija (43).

No existen criterios uniformes en cuanto a la periodicidad necesaria de la citología como cribado, si bien la OMS y la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan el siguiente protocolo:

1. Una toma a toda mujer entre los 18 y 65 años con actividad sexual, durante 2 años consecutivos.

2. Si ambas tomas son normales se continúa: cada 3 años hasta los 35 años y cada 5 años de los 35 a los 65 años.

3. En el caso de las mujeres con factores de riesgo se realizarán frotis anuales.

Carcinoma de endometrio

Está aumentando la frecuencia tanto absoluta (aumento de la vida media de la mujer, mayor exactitud diagnóstica, mejora de nivel socioeconómico general, tratamientos estrogénicos prolongados más frecuente), como relativa al ir disminuyendo los estadios invasivos del cáncer de cérvix, gracias al cribado sistemático. Pero para el carcinoma de endometrio no se aconseja la práctica de cribado general mediante citología endometrial dado que en este caso de incidencia baja, el coste supera los beneficios y las complicaciones de una prueba difícil y dolorosa no la justifican. En el 85 % de los casos, en estadios muy iniciales se desencadena una metrorragia, casi siempre en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas. Así, la investigación precoz e inmediata mediante biopsia y legrado uterino total bajo anestesia, ante cualquier metrorragia en la perimenopausia o posmenopausia es el mejor método de detección de esta neoplasia para mejorar su pronóstico y la supervivencia.

Las recomendaciones apuntan a que el equipo de atención primaria realice una vez al año en las mujeres posmenopáusicas o mayores de 50 años, una investigación mediante entrevista para conocer la presencia o no de metrorragias y derivar sin demora al segundo nivel si se presenta dicho síntoma (PAPPS) (44).

Carcinoma de ovario

Se carece de una técnica de cribado diagnóstica de aplicación masiva para este cáncer. Esto contribuye a que sea la neoplasia genital femenina con mayor índice de mortalidad global, dado que su diagnóstico en un 65 % de los casos se realiza en estadios muy avanzados.

Se reconocen como factores de riesgo: la nuliparidad, historia familiar de presencia de cáncer ovárico y ciclos anovulatorios ininterrumpidos, y como factor protector el tratamiento prolongado con anticonceptivos hormonales. Este efecto protector se mantiene hasta 12 años después de cesar el tratamiento.

El equipo de atención primaria debe recomendar la revisión ginecológica cuidadosa anual que el especialista completa con la ecografía, si existen ovarios anormales o fácilmente palpables tras la menopausia, y se completa el estudio.

Carcinoma de vulva

Es el menos frecuente. No por ello debe olvidarse y en la revisión anual de la mujer hay que incluir la cuidadosa inspección vulvar en busca de lesiones. Siempre que se presenten síntomas vulvares debe realizarse una inspección y diagnóstico exacto previos, evitando el tratamiento tópico con pomadas o similares sin haber identificado previamente las posibles lesiones (30).

BIBLIOGRAFÍA1. Corona Páez I, Solís Jiménez M, Morales Payán JA. Planificación familiar (I): normas y procedimientos. Indicación de método. Normas generales. Sistema de registro de la actividad. Evaluación. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente de medicina familiar y comunitaria, 2.a ed. Madrid: IMC, 1997; 982-986.2. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Planificación familiar. Serie Manuales, n.o 10. Sevilla, 1987.3. Eckhlom E, Newland K. Programas de planificación familiar. Informes Médicos. Serie J, n.o 14. Octubre, 1997.4. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de fecundidad en España por grupos de edad, 1975-1985. Madrid: INE.5. Puertas Rodríguez F, Caparrós Martínez A, Jiménez Barragán A. El enfoque de riesgo social en el programa materno-infantil. Funciones del T. social. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente en Medicina de Familia y Comunitaria, 2.a ed. Madrid: IMC, 1997; 1021-1027.6. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Serie Informes Técnicos: Sexualidad y contracepción en jóvenes andaluces. Sevilla, 1993.7. González Merlo J, Vanrell JA, Iglesias Guiu X, eds. Protocolos de diagnóstico y tratamiento en obstetricia y ginecología. Barcelona: Salvat, 1990.8. Iglesias Cortit L. Concepto de planificación familiar. Su relación con la salud maternoinfantil. Jano 1983; 592: 51-52.9. Enciso L, Povar MJ, Fornos A. Planificación familiar en un grupo de riesgo: adolescentes y jóvenes. Aten Primaria 1989; 6: 362-363.10. Maceiras García L, Matesanz Barrios A, Ruiz Andorrá E y cols. Los centros jóvenes de anticoncepción y sexualidad. Rev Ginecología y Contracepción 1992; 1: 93-95.11. Faro C, Martínez de Castilla A, Oliva A. 22 preguntas en torno a los métodos anticonceptivos. Cuadernos informativos: la sexualidad 3. SAS Junta de Andalucía. Barcelona: Materials de salut, 1992.12. Faro C, Martínez de Castilla A, Oliva A. 35 preguntas sobre la sexualidad para chicos y chicas de 14 a 17 años. Cuadernos informativos: la sexualidad 1. SAS Junta de Andalucía. Barcelona: Materials de salut, 1992.13. Shelov S, Bar-on M, Beard L y cols. Sexualidad, anticoncepción y medios de comunicación. Committee on Communications. Pediatrics (ed. esp.) 1995; 39: 124-126.14. Blasco Valle M, Tobajas Asensio JA. Manual práctico de planificación familiar en la atención primaria. Zaragoza: 1984.15. Gambrill EC, Moulds AJ, Strube G. Manual Beecham de Medicina Familiar (ed. esp.). Barcelona: Ancora, 1991.16. Flórez Lozano JA y cols. La mujer ante la menopausia. Jano 1992; 991 (42): 53-114.17. Balasch J. Atención médica en la mujer postmenopáusica. Med Integral 1991; 17: 117-134.18. Estévez González A, Sánchez Sevilla M. La mujer menopáusica en atención primaria. Med Integral 1994; 24: 237-242.19. Instituto Andaluz de la Mujer. Serie Salud, n.o 8. Menopausia. Córdoba: Junta de Andalucía, 1996.

20. Semer. Conclusiones de la mesa de menopausia. Semer 1993; 19: 725-728.21. Marín Ibañez A y cols. Menopausia. Actitud del médico de cabecera. Formación continuada. Semer 3 1995; 21: 291-298.22. Serrano Hernández M, Vilar Checa E. Menopausia: aspectos actuales. Semer 1991; 17: 992-998.23. Balasch J. Terapia hormonal sustitutiva en la posmenopausia: beneficios, riesgos e incertidumbres [editorial]. Med Integral 1996; 27: 313-315.24. De la Fuente Díaz P. Algunos aspectos de las indicaciones de la terapia hormonal sustitutiva [ponencia]. Semer 1993; 19: 43-50.25. Fernández Villoria E. Menopausia. Cómo tratarla [ponencia]. Semer 1993; 19: 37-42.26. Landa Goñi J, Ruiz de Adana R. Alteraciones ginecológicas. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención primaria. Conceptos, organización y práctica clínica, 3.a ed. Barcelona: Doyma, 1995; 882-909.27. García García MJ, Carrillo Lopera A. Climaterio (menopausia). Su manejo en el primer nivel de atención. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente de medicina familiar y comunitaria. Madrid: IMC, 1993.28. Marín F. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos: nuevas perspectivas para el tratamiento de la posmenopausia. Endocrinología 1997; 48: 155-163.29. Marcos Contreras H. Despistaje del cáncer de mama y cuello de útero [ponencia]. Semer 1993; 19: 65-82.30. Medina C. Algunos aspectos sobre el cribado de cáncer de mama y el posible papel del médico de atención primaria. FMC 1995; 2: 119-127.31. Boxó Cifuentes JR. Consideraciones sobre el examen clínico de las mamas (ECM) en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. FMC 1995; 2: 119-127.32. Hill D, White V, Jolley D, Mcpperson K. Self examination of the breast: is it Beneficial? Br Med Jurn 1988; 251-264.33. Borrás JM, Ciurana R, Marzo M. Cribado del cáncer de mama. Med Clin 1994; 102 (Supl. 1): 75-79.34. Fink DJ. Community programs, breast cancer detection and treatment of breast cancer. Cancer 1989; 2651-2656.35. Morrison AS. Review of evidence on the early detection and treatment of breast cancer. Cancer 1989; 2651-2656.36. Abad Martínez L y cols. Diagnóstico precoz y prevención de los cánceres ginecológicos. Tratado de Medicina Interna. Medicine 1991; 94: 3684-3688.37. Rodríguez Escudero FJ y cols. Progresos en oncología ginecológica. Clínica ginecológica. Bilbao: Salvat, 1987.38. Hakama M, Magnus K, Petterson F, Storm H, Tulinius H. Effect of organized screening on the risk of cervical cancer in the nordic countries. En: Millet AB, Hakama M, Day NE, eds. Screening. Cambridge: Cambridge University Press, 1991; 153-162.39. Miller AB. Evaluation of the impact of screening for cancer of the cervix. En: Hakama M, Miller AB, Day NE, eds. Screening for the cancer of the uterine cervix. Lyon: IARC, 1896; 149-160.

40. Richart RM. Técnicas de selección para neoplasia cervical. Clin Obstet Gynecol Interamericana 1979; 3: 721-733.41. González Merlo J. Oncología ginecológica. Barcelona: Salvat, 1991.42. Ascunze Elizaga N, González Enriquez J, González Navarro A y cols. Criterios generales y recomendaciones de programas de detección precoz de cáncer de mama y cáncer de cérvix uterino en España. Rev San Hig Púb 1993; 67: 23-37.43. Sánchez Díaz E, Del Moral Campos PJ, Galiano Pérez MM. Diagnóstico precoz (I): Cáncer de cérvix. Población a estudiar. Citología. Pautas de actuación. Sistema de registro. Evaluación. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente de medicina familiar y comunitaria, 2.a ed. Madrid: IMC, 1997; 1010-1013.44. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Barcelona: SEMFyC, 1992.

ANEXO 24-1 Programa de planificación familiar

ANEXO 24-2 Hoja de evolución

25 Atención al paciente con hipertensión arterial

M. C. Martínez López

L. Sánchez Jurado

INTRODUCCIÓN

El control de la hipertensión arterial (HTA) constituye hoy día uno de los problemas de salud prioritarios en nuestra sociedad (1, 2). Junto con la hipercolesterolemia y el hábito tabáquico es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (3-5) y el primero en los accidentes vasculares cerebrales. Su curso es asintomático y presenta graves repercusiones (6).

Presenta una elevada prevalencia. En España, el 20% de la población entre 20 y 65 años es hipertensa, si se toman como valores de referencia cifras de PA iguales o superiores a 140/90 (7, 8), porcentaje similar al de otros países (9, 10).

Sólo un 50% de los pacientes están diagnosticados y, de éstos, menos de la mitad reúne las tres condiciones deseables: saberse hipertenso, hacer el tratamiento y estar bien controlado (11).

Por ser una enfermedad de fácil tratamiento y diagnóstico sencillo y poco costoso, y que a menudo causa complicaciones mortales si no se trata (12), la atención primaria debe dar respuesta a este problema prevalente y es clave en el control de la HTA (13).

Criterios de definición

Los límites que definen la HTA se establecen por convenio y se basan en un criterio de riesgo poblacional. El VI Joint National Committee Norteamericano (14) define la HTA en una persona adulta por el hallazgo de cifras de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mm Hg (presión sistólica y diastólica) de forma crónica y mantenida. Estos criterios son también válidos para personas mayores de 65 años.

En el embarazo, la hipertensión viene definida por cualquiera de estas dos formas:

1. Aumento de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 30 mm Hg y/o de la diastólica (PAD) mayor o igual a 15 mm Hg respecto a las cifras de presión arterial al comienzo del embarazo.

2. Presión arterial superior a 140/185 durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto (15).

Determinación correcta de la presión arterial

La determinación correcta de la presión arterial debe realizarse del siguiente modo: se debe medir la presión arterial por lo menos en tres ocasiones repartidas durante un período de tiempo de 2 semanas a 3 meses, calculándose el promedio de las mismas (15). En cada visita debe determinarse la presión como mínimo dos veces con un intervalo mayor de un minuto. Si se obtiene una diferencia superior a 5 mm Hg se realiza una tercera medición y se asume la media de las dos últimas.

La postura más adecuada para realizar la medición es la de sentado o decúbito supino, permaneciendo en esta posición al menos 5 minutos, situando el brazo a la altura del corazón. Para descartar hipotensión postural en enfermos diabéticos, pacientes mayores de 65 años o sometidos a tratamiento antihipertensivo, debe medirse al minuto y a los 5 minutos tras incorporarse. En embarazadas a partir de la 20 semana se recomienda la determinación en decúbito lateral izquierdo y sentadas.

El enfermo debe abstenerse de realizar ejercicios bruscos, fumar o ingerir cafeína, alcohol u otros estimulantes 30 minutos antes de la medición. Se debe evitar medir la presión arterial si el paciente refiere distensión vesical o intestinal, ansiedad, dolor o frío.

En cuanto a las características del aparato de medición, el manguito cubrirá las dos terceras partes del brazo y el borde del brazal deberá estar como mínimo a 2-2,5 cm de la flexura cubital.

La primera medición de la presión arterial se realiza en ambos brazos, tomando como brazo control aquel que presente los valores más elevados. Se deberá insuflar el manguito por encima de la PAS, siendo la velocidad de desinflado de 3 mm Hg por segundo. La PAS será aquel valor del esfigmomanómetro que coincida con el primer ruido del pulso audible en el fonendoscopio (fase I de Korotkoff) y la PAD cuando los ruidos del pulso no son audibles (fase V). Se utiliza como referencia la IV

fase para la PAD en niños y embarazadas. Si existe arritmia en el pulso se recomienda medir la presión cinco veces y promediar.

Los pacientes ancianos suelen tener unas arterias muy rígidas, lo cual puede provocar una seudohipertensión, debido a la dificultad de ocluir la misma con el manguito. Para descartar esta circunstancia, debe realizarse la maniobra de Osler que consiste en insuflar el manguito por encima de la PAS determinada por auscultación y se palpará de manera simultánea la arteria radial. Si la arteria es palpable por encima de las cifras de PAS se considera una seudohipertensión (15).

Clasificación

Esta clasificación puede hacerse de acuerdo con varios criterios según la finalidad descriptiva.

Según las cifras de presión arterial el Comité Nacional para la Detección y Tratamiento de la HTA Americano, en su sexta reunión en 1997, establece la siguiente clasificación:

Presión arterial normal. PAS < 130 mm Hg; PAD < 85 mm Hg.

Presión arterial normal alta. PAS 130-139; PAD < 85-89.

HTA ligera (estadio I). PAS 140-159; PAD 90-99.

HTA moderada (estadio II). PAS 160-179; PAD 100-109.

HTA grave (estadio III). PAS 180-209; PAD 110-119.

HTA muy grave (estadio IV). PAS > 210; PAD > 120.

Cuando la PAS o PAD no coinciden en una misma categoría debe tenerse en cuenta la categoría más alta para clasificar la presión arterial de un individuo.

Según la afectación de órganos diana que son principalmente corazón, cerebro, riñón y retina. Según el grado de afectación se definen tres estadios (11):

Estadio I. No existen signos de afectación orgánica.

Estadio II. Aparece al menos uno de los siguientes signos: hipertrofia de ventrículo izquierdo, retinopatía hipertensiva grado I-II, proteinuria o elevación de creatinina en el plasma.

Estadio III. Aparecen síntomas de lesiones en distintos órganos: insuficiencia de ventrículo izquierdo, hemorragia cerebral intraparenquimatosa, hemorragias y exudados retinianos con o sin edema de papila, aneurisma disecante de aorta, enfermedad oclusiva arterial o insuficiencia renal.

Según la etiología la HTA puede clasificarse como hipertensión primaria (también llamada esencial) o secundaria (16). La HTA primaria

es aquella cuya causa se desconoce y representa el 90-95 % de todos los casos. En la HTA secundaria existe un factor etiológico que la justifica. Entre las causas más frecuentes se encuentran: renal, endocrina, neurológica, coartación de aorta, exógena (intoxicación por plomo y talio, administración de medicamentos), toxemia del embarazo y miscelánea (policitemia, quemaduras, síndrome carcinoide) (11).

OBJETIVOS

Objetivo general. Contribuir a la disminución de la morbimortalidad por HTA.

Entre los objetivos específicos se encuentran los siguientes:

Objetivo específicos:

1. Disminuir el número de personas con factores de riesgo de HTA.

2. Aumentar el número de hipertensos conocidos.

3. Aumentar el número de hipertensos controlados.

4. Contribuir a disminuir el número de complicaciones.

5. Elevar el número de hipertensos con conductas y actitudes correctas.

ACTIVIDADES

Captación

Para la detección se aconseja la medición de la presión arterial una vez cada 5 años en los mayores de 18 años y anualmente en los grupos de riesgo: adultos mayores de 50 años, familiares en primer grado de hipertensos, individuos con exposición prolongada a un medio psicosocial adverso, mujeres en tratamiento con anticonceptivos hormonales, pacientes en tratamiento con drogas que elevan la presión arterial; diabéticos, pacientes con hipercolesterolemia, fumadores y bebedores de alcohol.

Metodología

El objetivo es detectar el mayor número posible de hipertensos a través de la derivación de otros profesionales o del nivel secundario, realización de pruebas de detección masiva, que consisten en medir de forma sistemática la presión arterial al mayor número posible de personas en colegios, supermercados, servicios urgencia, etc. (13). También se debe trabajar en coordinación con los servicios de empresa, se establecerán contactos con el personal sanitario en los centros sociales de la tercera edad. Se captarán pacientes a través de la revisión de historias clínicas, revisiones periódicas de salud, visitas domiciliarias y contactos con otros programas de salud.

Confirmación de la hipertensión arterial (11, 17)

Se realiza la medición de la presión arterial a todo adulto mayor de 18 años (1). Se consideran tres grupos:

Primer grupo. PAS entre 140-180 mm Hg y PAD entre 90-105 mm Hg. En estos casos se citará de nuevo al paciente a la consulta de enfermería para realizar dos nuevas determinaciones en 2 semanas consecutivas y se calcula el promedio.

Segundo grupo. PAS entre 180-200 mm Hg y PAD entre 105-115 mm Hg. Se realizan dos nuevas mediciones de la presión arterial en la consulta de enfermería en el mismo día con un intervalo de entre 30 minutos y 1 hora calculando la media.

Tercer grupo. Hipertensión grave con PAD > 115 mm Hg. Estos pacientes deben ser derivados a consulta médica con carácter urgente.

Valoración inicial

Está orientada a detectar posibles causas de HTA secundaria, valorar la repercusión en el organismo y el riesgo cardiovascular tanto por la hipertensión como por los factores asociados.

Datos básicos

Evolución. Duración conocida y grado de HTA.

Resultados del tratamiento. Efectos secundarios de los tratamientos antihipertensivos precedentes.

Antecedentes familiares. Causas de defunción, enfermedades cardiovasculares, HTA, enfermedades renales, obesidad, diabetes e hiperlipemia, en especial en familiares de primer grado.

Antecedentes personales:

– Enfermedades previas, relacionadas con la posible naturaleza secundaria de la HTA: cardiovasculares, renales, vasculares cerebrales, enfermedades endocrinas (diabetes, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, obesidad), síndrome de apnea del sueño, dolor crónico, etc. Se incluyen en este apartado las crisis de ansiedad o de angustia que producen hiperventilación (15).

– Antecedentes durante el embarazo, que incluyen cifras elevadas de presión arterial, proteinuria, edemas, signos de eclampsia.

– Medicación crónica como simpaticomiméticos (vasoconstrictores nasales, salbutamol), bicarbonato (contenido en sodio), corticoides sintéticos (acción hipertensiva no muy potente), anovulatorios (efecto no esclarecido por completo), fármacos que disminuyen el

apetito, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, etc. Hay que preguntar siempre por el hábito de consumir regaliz que puede ocasionar un síndrome de seudohiperaldosteronismo (18).

Hábitos de vida. Antecedentes de aumento de peso, consumo de tabaco (número de cigarrillos, desde cuándo), consumo de alcohol (cantidad), consumo de café (número de tazas/día), historia de abuso de drogas (cocaína, anfetaminas), ejercicio físico que realiza, dieta (consumo de grasas, sal), estrés emocional y trabajo (tipo y horas).

Estructura familiar. Situación de crisis o de ruptura.

Exploración física

Ésta incluye:

– Determinación de la presión arterial.

– Examen del pulso, frecuencia cardíaca, ritmo y características.

– Medición de talla y peso. El índice de masa corporal (IMC) relaciona el peso en kilogramos (kg) con la talla en metros cuadrados (m2).

– El cálculo del cociente cintura-cadera mediante cinta métrica permite conocer la distribución de la grasa corporal.

– Examen de fondo de ojo, cuello, cardiopulmonar, abdominal, neurológico y de extremidades.

Pruebas complementarias

Determinaciones en sangre:

– Hemoglobina y hematócrito, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol y triglicéridos. La investigación de los valores de colesterol HDL y LDL pueden aportar una información útil en determinados casos.

Determinaciones en orina:

– Proteinuria y hematuria, anormales y sedimento. La investigación de microalbuminuria cuando la proteinuria es negativa es obligatoria en pacientes hipertensos diabéticos y recomendable cuando se planteen dudas sobre la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico.

– Ionograma en pacientes tratados con diuréticos y transaminasas en los tratados con metildopa.

– Electrocardiograma.

– Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) se realiza en los siguientes supuestos: confirmación de la sospecha de HTA de «bata blanca», evaluación de la HTA refractaria al tratamiento, hipotensión arterial sintomática en pacientes tratados y discordancia entre las cifras de presión arterial casual y la presencia de daño orgánico (15).

Tratamiento

Instauración del tratamiento farmacológico

La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión han modificado recientemente (directrices del año 1999) la anterior estrategia farmacológica en el tratamiento de la HTA (19). Los pacientes son estratificados en cuatro categorías en función del grado absoluto de riesgo cardiovascular. Los factores que influyen en el pronóstico y que asignan a los pacientes a una u otra categoría son los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, lesión de órganos diana (antiguo estadio 2 de la OMS) y trastornos clínicos asociados (antiguo estadio 3 de la OMS) (tabla 25-1). El tratamiento farmacológico según el riesgo absoluto se prescribe según la categoría a la que ha sido asignado el enfermo.

TABLA 25-1 Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico

Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos

Grado 1 (HTA ligera)

Grado 2 (HTA moderada)

Grado 3 (HTA grave)

Ausencia de factores riesgo

Riesgo bajo

Riesgo medio

Riesgo alto

Uno o 2 factores de riesgo

Riesgo medio

Riesgo medio

Riesgo muy alto

Tres o más factores de riesgo, Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto diabetes o lesión de órgano diana

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo muy alto

Trastornos clínicos asociados

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Modificada de Guidelines for the Management of Hypertension (19).

Riesgo muy alto. Se inicia el tratamiento farmacológico.

Riesgo alto. Se inicia el tratamiento farmacológico.

Riesgo medio. Se vigila la presión arterial y otros factores de riesgo durante 3-6 meses. Si transcurrido este tiempo la PAS > 140 o PAD > 90 se inicia el tratamiento con fármacos. Si ambas cifras son menores se continúa con la vigilancia.

Riesgo bajo. Se observa la presión arterial y otros factores de riesgo durante 6-12 meses. Si pasado este tiempo la PAS > 150 o PAD > 95 se inicia el tratamiento. Si las cifras son menores (se denomina limítrofe) se continuará con la vigilancia.

Medidas higienicodietéticas

Reducción de peso

Por cada kilogramo de peso perdido la PAD desciende unos 2 mm Hg (13). El exceso de peso corporal con un IMC mayor de 27 se correlaciona estrechamente con la elevación de la presión arterial. El depósito excesivo de grasa en la parte superior del cuerpo se ha asociado también con el incremento de la mortalidad por HTA (14).

Dieta hipocalórica

Debe disminuirse el consumo de grasas. Se considera conveniente la reducción de la ingesta media de grasa total del 30-35 % de la energía total, con una contribución de grasas saturadas inferior al 10% (15).

Asimismo, disminuir el consumo de azúcar. Se debe aumentar el consumo de fibra; que se encuentra en los alimentos cultivados; dan sensación de saciedad y previenen el estreñimiento aportando muy pocas calorías.

Restricción de sodio

Una ingesta elevada desempeña un papel crucial en el mantenimiento de una presión arterial elevada en algunos pacientes hipertensos (20) y en la disminución de la eficacia de ciertos fármacos antihipertensivos (16). Por ello, se aconseja moderar el consumo de cloruro sódico, no superando los 4-6 g/día. Esto puede conseguirse no añadiendo sal a los alimentos en la mesa, reduciendo moderadamente ésta como condimento de cocina, no consumiendo alimentos ricos en sal (embutidos, conservas, etc.) y explicando cuáles son los condimentos alternativos que sí puede consumir el paciente.

Consumo de alcohol

La ingesta de cantidades superiores a 30 g/día es perjudicial pues aumenta las cifras de presión arterial (sobre todo diastólica) y pueden provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo (7, 13, 15, 19).

Ejercicio físico

Un programa regular de ejercicios aeróbicos (andar, correr, nadar, montar en bicicleta, etc.) practicado de forma moderada ayuda a reducir el peso y disminuir la presión arterial (1, 13, 17). La mayoría de los pacientes pueden aumentar de forma segura su nivel de actividad física sin precisar una extensa evaluación médica. Si el enfermo tiene antecedentes de alteraciones cardíacas u otros problemas graves de salud sí precisa una evaluación más completa (14). Los hipertensos que están en tratamiento con diuréticos deben extremar las precauciones, ya que el ejercicio aumenta la depleción de potasio, lo cual agravaría la hipopotasemia causada por los diuréticos (21). Las características que ha de cumplir el ejercicio físico varían según los grupos de edad, pero en general se recomienda que la duración sea de 15-60 minutos y con una frecuencia de 3-5 días por semana. La intensidad de la actividad debe alcanzar entre un 55-90 % de la frecuencia cardíaca máxima (220 – edad del paciente en años).

Control del estrés

En la hipertensión esencial existe evidencia experimental que la relaciona con aspectos psicológicos y de estrés (22, 23). Sin embargo, no hay aportaciones científicas que demuestren que las técnicas cognitivas de relajación tengan un efecto favorable en la prevención de la HTA (14).

Sueño-descanso

Mantener un sueño reparador favorece la salud del hipertenso tanto física como psíquica.

Hábito tabáquico

El tabaco disminuye la eficacia de algunos fármacos antihipertensivos (24, 25); además, el hipertenso fumador tiene más probabilidad de desarrollar HTA maligna y padecer complicaciones cardiovasculares. La nicotina que se aporta en los tratamientos para dejar de fumar no produce elevación de la presión arterial (14).

Potasio

Una ingesta de potasio elevada (> 80 mEq) tiene un discreto efecto reductor de la presión arterial. Los alimentos ricos en potasio son las hortalizas, la fruta fresca y los zumos. Debe recomendarse un aumento en pacientes con función renal normal y que no ingieran fármacos que aumenten las concentraciones de potasio en suero como los diuréticos ahorradores de potasio y/o inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) (16).

Consumo de café

El café tiene poca influencia en la aparición de HTA (25). Puede producir un ascenso tensional pero transitorio. Puede tomarse con moderación (1-2 tazas al día).

Calcio

El aumento de la ingesta de calcio no está justificado, aunque sí debe asegurarse una ingesta adecuada en la dieta (14).

Tratamiento farmacológico

Es recomendable conseguir un control de la presión arterial de forma gradual con el mínimo número de fármacos, en la dosis más baja posible, sin producir efectos secundarios y con una administración única al día (15). El tratamiento se realiza de forma escalonada siguiendo el siguiente esquema (1, 11):

Escalón 1. Medidas higiénico-dietéticas.

Escalón 2. Medidas higiénico-dietéticas más diurético o β-bloqueante o antagonista del calcio, inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Escalón 3. Si tras 1 a 3 meses no se controla, medidas higiénico-dietéticas y añadir un segundo fármaco de diferente clase o aumentar las dosis o sustituir por otro fármaco.

Escalón 4. Si tras un período de 1 a 3 meses no se controla se recomienda añadir un tercer fármaco distinto de los anteriores, preferentemente un vasodilatador.

Escalón 5. Si no se controla se asocia un fármaco distinto de los utilizados hasta entonces.

Situaciones especiales

Crisis hipertensivas. Las emergencias son aquellas situaciones que precisan la reducción inmediata de la presión arterial para evitar o limitar la lesión de los órganos diana, como por ejemplo la encefalopatía hipertensiva, angor pectoris, etc. Requieren tratamiento urgente hospitalario (26). La urgencias son aquellas situaciones en las que es conveniente reducir la hipertensión en pocas horas, como por ejemplo cuando la presión arterial se encuentra en un estadio 3 (14). El descenso ha de ser gradual. Es recomendable iniciar el tratamiento con captopril sublingual o nifedipino oral que pueden repetirse cada 15 minutos, en dos o tres ocasiones. Si no hay respuesta a los 30-45 minutos puede administrarse furosemida por vía intravenosa o intramuscular.

Hipertensión asociada al embarazo. El tratamiento de elección son los β-bloqueantes cardioselectivos y los α y β-bloqueantes (1). Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben evitarse ya que se han descrito graves problemas neonatales con su utilización (14).

Hipertensión y diabetes. Los inhibidores de la ECA son los más utilizados por su efecto protector renal y porque no alteran las cifras de glucemia ni de lípidos en sangre.

Hipertensión en el anciano. Hoy día se valora mucho la denominada hipertensión sistólica aislada, frecuente en el anciano, por sus posibles complicaciones asociadas (15). Los fármacos más utilizados son los inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio y diuréticos.

Seguimiento

Debe realizarse una revisión periódica del paciente hipertenso en sucesivas visitas y en ellas deben llevarse a cabo las siguientes actividades (11).

Primera visita

Será realizada por la enfermera que:

– Recogerá información básica especificada en el apartado de valoración inicial.

– Valorará: peso, IMC, talla, presión arterial y pulso, problemas en el autocuidado centrándose en la detección de los principales factores de riesgo.

– Iniciará la educación sanitaria.

– Solicitará determinaciones analíticas y pruebas complementarias.

– Citará para consulta médica.

Segunda visita

Realizada por el médico tras la llegada de resultados y llevará a cabo:

– Estudio de la analítica y pruebas complementarias.

– Completar la historia y realizar exploraciones complementarias.

– Evaluación del grado de repercusión visceral.

– Descartar una etiología secundaria.

– Instaurar un correcto tratamiento «individualizado».

– Educación sanitaria según las necesidades del paciente.

Tercera visita

La realiza el médico a la semana y en ella valora el grado de control de la presión arterial, realiza educación sanitaria según las necesidades del paciente y verifica el correcto seguimiento del tratamiento y lo ajustará.

Visitas posteriores

En los hipertensos controlados y no complicados las revisiones las realizará la enfermera con una periodicidad de una vez cada mes durante los primeros 6 meses en que la presión arterial permanezca controlada, y después cada 3 meses. Dadas las características de enfermedad crónica que presenta la HTA son imprescindibles actividades dirigidas a mejorar la calidad de vida, enseñar al paciente a cuidarse de sí mismo y motivar a la familia para su implicación en el cuidado (27). Para ello, se desarrollan las siguientes actividades:

Valoración (anexo 25-1) (28):

– Peso (especialmente si sobrepeso), IMC, pulso y presión arterial.

– Autocuidados y hábitos de vida, según las siguientes necesidades/dimensiones de cuidado: alimentación, ejercicio físico, sueño, estrés, conocimiento y actitud ante la enfermedad, signos y síntomas de alarma, complicaciones, medicación (valorar el cumplimiento terapéutico) y tabaquismo.

Registro y jerarquización de los problemas identificados. Deben tenerse en cuenta en primer lugar aquellos que amenazan la vida del hipertenso y en segundo lugar las necesidades del paciente.

Diagnósticos enfermeros. Se establecerán los correspondientes diagnósticos enfermeros.

Plan de cuidados. Se marcarán los objetivos pertinentes y se realizarán las actividades necesarias para alcanzarlos. Dichas actividades se centran fundamentalmente en actividades de educación

para la salud. En los hipertensos descompensados o con sospecha de complicaciones la enfermera realizará derivación al médico.

Solicitud de determinaciones analíticas y pruebas complementarias según protocolo establecido. Las revisiones por el médico serán cada 6 o 12 meses en las que valora el grado de control de la presión arterial, así como de la sintomatología si existe. Se realiza una exploración física y revisión de las pruebas analíticas y complementarias y se analiza cuando proceda la falta de respuesta al tratamiento. Por último, lleva a cabo la educación sanitaria.

En los hipertensos no controlados o con otros procesos patológicos, la frecuencia de las revisiones se valora de forma individualizada.

Determinaciones analíticas y pruebas complementarias periódicas

En pacientes sin complicaciones ni factores de riesgo asociados se solicitarán las siguientes determinaciones periódicas (11, 15):

1. Analítica completa de sangre y orina cada año.

2. GOT y GPT (si tratamiento con metildopa) cada 2-3 meses.

3. Electrocardiograma (ECG) si el ECG inicial es normal cada 2 años.

4. Fondo de ojo cada 6 meses.

5. Potasio sérico: al tercer mes del inicio del tratamiento con diuréticos y después anualmente.

Criterios de derivación al nivel secundario (1, 11)

Se derivará al especialista cuando se sospeche HTA secundaria, en situaciones prequirúrgicas en hipertensiones complicadas o potencialmente complicables, asimismo, en pacientes con HTA grave refractaria incontrolable, o si se observa aumento progresivo de las cifras de presión arterial a pesar de seguir un tratamiento correcto. Debe derivarse los pacientes hipertensos menores de 30 años, los casos de HTA en la infancia, en el embarazo o de hipertensión grave de aparición súbita y en toda HTA con complicaciones orgánicas que requieran tratamiento hospitalario. Se realizan pruebas complementarias especiales.

Se derivará al hospital urgente cuando exista emergencia hipertensiva o complicaciones graves de la HTA (hemorragia cerebral, insuficiencia ventricular izquierda), en pacientes con insuficiencia renal grave y HTA intensa en el embarazo.


El objetivo de la educación para la salud es contribuir a aumentar el número de hipertensos que sigan correctamente el tratamiento, que acudan a controles programados y que adopten hábitos y actitudes correctas. Debe incluir los siguientes contenidos.

Hipertensión

¿Qué es la HTA? Valores normales de la presión arterial, autocontrol de la presión arterial (25, 29). Factores de riesgo y cronicidad de su proceso.

Signos y síntomas de alarma y cómo actuar

Por ejemplo, si se observa epistaxis debe consultarse con el médico y si hay calambres se aumenta la ingesta de alimentos ricos en potasio.

Medicación

Importancia de seguir el tratamiento correctamente. Nombre de los medicamentos. Dosis y frecuencia de las tomas. Efectos secundarios (tabla 25-2) y actitud que debe adoptarse ante su aparición (30). Función principal del medicamento. Riesgo de la automedicación.

Alimentación adecuada

Razones por las que debe disminuirse el consumo de sal y alcohol y aumentar el consumo de fibra. Si el paciente tiene sobrepeso, aclarar las razones por las que debe perder peso. Alimentos, bebidas y condimentos aconsejados y prohibidos. Formas de preparación adecuada. Platos adecuados para el hipertenso cuando come fuera de casa.

Ejercicio físico

Ventajas del ejercicio físico. Ejercicios adecuados. Pautas de ejercicio (lugar de realización, tiempo, progresión e intensidad). Contraindicaciones. Necesidad del apoyo familiar (31).

Sueño

Medidas para conciliar el sueño. Técnicas básicas de relajación (32). Hora adecuada de tomar la medicación en caso de diuréticos.

Estrés

Estrés e HTA. Importancia de la relajación. Métodos para el manejo del estrés. Técnicas de relajación.

Hábito tabáquico

Efectos perjudiciales. Interacción del tabaco con algunos fármacos antihipertensivos. Ventajas que obtendría si dejara de fumar. Técnicas para dejar de fumar. Síntomas que suelen estar asociados con la supresión del tabaco. Técnicas de relajación para disminuir el estrés.

Actuación sobre el medio

Debe motivarse a los organismos públicos para que establezcan las condiciones necesarias para poder realizar ejercicio físico.

A través del contacto con comerciantes y autoridades sanitarias, hay que promover una mejora de la calidad y variedad de los alimentos, mediante un etiquetado correcto de los productos alimenticios que guíe al consumidor en su elección, y establecer mecanismos de inspección y control eficaces que aseguren la calidad de los alimentos.

Fomentar la disminución del consumo de alcohol y tabaco.

EVALUACIÓN

En la evaluación de la atención al paciente con hipertensión arterial se pueden utilizar los siguientes indicadores.

TABLA 25-2 Efectos secundarios de los fármacos antihipertensivos

Fármaco

Efectos secundarios

Precauciones

Diuréticos: tiacidas y de asa

Calambres Hipotensión ortostática Hiperuricemia Intolerancia a la glucosa Aumento de lípidos Deshidratación

Hiperlipemia Diabetes

Diuréticos: ahorradores de potasio

Hiperpotasemia Ginecomastia

Insuficiencia renal Insuficiencia renal Hipertensos tratados con inhibidores de la ECA o AINE (por aumento de potasio)

β-bloqueantes

Bradicardia Insomnio, fatiga Impotencia, disminución de la libido Broncospasmo Aumento de lípidos

Asma, EPOC Bradicardia Bloqueo auriculoventricular Depresión Diabetes Hiperlipemias Insuficiencia cardíaca

α-bloqueantes

Cefaleas Debilidad, fatiga Sequedad de boca Hipotensión ortostática Síncope

Bloqueantes α-β

Igual que β-bloqueantes Mareos, cefaleas Hipotensión ortostática

Hepatopatías

Antagonistas del calcio

Edemas Rubefacción Cefaleas Hipotensión Taquicardia

Embarazo

Inhibidores de la ECA

Tos seca Exantema cutáneo Hiperpotasemia

Embarazo Estenosis renal Hipertensos tratados con diuréticos ahorradores de K

Antagonistas de los receptors de la angiotensina II

Mareos Cefaleas Hiperpotasemia

Embarazo Enfermedad renovascular

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECA: enzima conversora de la angiotensina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Indicadores de cobertura

1. N.o de hipertensos diagnosticados/n.o total de hipertensos estimados × 100.

2. N.o hipertensos incluidos en el programa/n.o total de hipertensos conocidos × 100.

Indicadores de seguimiento

1. N.o de consultas totales a los hipertensos/n.o total de hipertensos en programa × 100.

2. N.o hipertensos que han asistido a charlas de educación para la salud en grupo/n.o total de hipertensos en el programa × 100.


1. N.o de pacientes con crisis hipertensivas/n.o de pacientes controlados en el programa × 100.

2. N.o de pacientes con buen control de cifras tensionales/n.o de pacientes incluidos en programa × 100.

SISTEMAS DE REGISTRO

Los principales sistemas de registro se encuentran en la historia clínica y en los registros informáticos (en el Servicio Andaluz de Salud se emplea en atención primaria la aplicación sanitaria Proyecto Tass). Dentro de la historia se dispone de diferentes documentos para el registro como la lista de problemas, «las hojas de evaluación o seguimiento», «hoja familiar», «hoja de exploraciones», etc. Debe disponerse de un sistema de archivo por edad y sexo a través del registro de los diferentes grupos de riesgo, que nos permita acceder rápidamente a los pacientes hipertensos y conocer sus características fundamentales (edad, sexo, otros factores de riesgo). En el anexo 25-1 se muestra el sistema de registro utilizado en la investigación de Del Pino Casado y cols. (28). Este modelo puede tener gran utilidad como guía de valoración de enfermería en la atención a los pacientes hipertensos (33).

BIBLIOGRAFÍA1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso para el control de la hipertensión arterial en España. Informes, ponencias y comunicaciones. Madrid: Secretaría General Técnica, 1990.2. Abánades JC, Otero A, Molina A. Pertinencia de un programa de HTA para su desarrollo por un equipo de atención primaria. Hipertens Arterios 1989; 1 (1): 19-24.3. Sánchez J. El decálogo de la hipertensión arterial. Enfermería Científica 1990; 96: 3.4. Pardell H. Importancia y epidemiología de la hipertensión arterial. Med Integral 1986; 8(5): 211-217.5. Segura J, Campo C, Ruilope LM. Resultados definitivos del estudio HOT. Hipertensión 1999; 16 (5): 180-187.6. Mañes M, Arnal E, Soriano A. Un estudio sobre hipertensión arterial. Rol de Enfermería 1989; 129: 58-62.7. Sanz D. Hipertensión arterial. Santander: Laboratorios Andrómaco, 1992; 3-38.8. Pardell H. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Aspectos sociosanitarios de la hipertensión arterial. Málaga: Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial, 1988.9. Rodicio J, Romero JC. Tratado de hipertensión. Barcelona: Salvat, 1986.10. Escuela Andaluza de Salud Pública. Actualización del tratamiento de la hipertensión arterial en adultos. Granada: CADIME, 1998.11. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración del programa del adulto en APS, 4.a ed. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1988.12. Harrison TR, Braunwald E, Isselbacher KJ. Principios de Medicina Interna. México: McGraw-Hill-Interamericana, 1989.13. De la Figuera M, Fernández ML, Córdoba R. Hipertensión arterial. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Mosby-Doyma, 1995.

14. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446.15. Grupo de trabajo. Control de la hipertensión arterial en España. Hipertensión 1996; 13 (4): 13-49.16. Pulasky R. Control de la hipertensión. Nursing 1996; 14 (2): 6-13.17. Informe 1988 del Comité Nacional Conjunto sobre detección, evolución y tratamiento de la hipertensión arterial. Hipertensión 1988; 6 (11): 707-742.18. Pardell H. Lo fundamental en hipertensión. Barcelona: Doyma, 1984.19. Organización Mundial de la Salud. Sociedad Internacional de Hipertensión. Recomendaciones de 1999 para el tratamiento de la hipertensión. Barcelona: Medical Trends, 1999.20. Armario P. Tratamiento de la hipertensión arterial. Med Integral 1986; 8: 224-238.21. González-Juanatey JR, Pose A. Hipertensión arterial y ejercicio físico. Hipertensión 1989; 6: 593-597.22. Escuela Andaluza de Salud Pública. Proyecto Educa-HTA. Guía de educación para la salud del paciente hipertenso y familia. Granada: CADIME, 1988.23. Álvarez L, Otero A. Hipertensión, un tratamiento conductual. Rol de Enfermería 1993; 182: 19-22.24. Pardell H. Epidemiología de la HTA. Medicine 1985; 46: 1895-1907.25. Alcázar JM. Tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Medicine 1985; 46: 1921-1929.26. Pettinichi T. Crisis hipertensivas. Nursing 1997; 15 (3): 7-8.27. Español A, Jiménez I. Hipertensión arterial. Estudio epidemiológico en consultas de enfermería. Rol de Enfermería 1988; 118: 21-24.28. Del Pino R, Frías A, Sánchez L y cols. Validación del modelo diagnóstico de autocuidados cotidianos en pacientes con hipertensión arterial atendidos por enfermeras en Cetros de Salud durante los años 1992-1993. Proyecto de Investigación DENAC, FISSS (código 92/1335).29. Gasulla JM. Diagnóstico de la hipertensión arterial. Med Integral 1986; 8(5): 218-223.30. Kunol N, Nelson KM. Medicación antihipertensiva. Nursing 1998; 16(1): 26-27.31. Olea L. Actividad física. En: Guía para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Sevilla: Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía, 1996; 57-82.32. Cerrato PL. Hipertensión: el papel de la dieta y del estilo de vida. Nursing 1984; 2(1): 36-39.33. Frías A, Del Pino R, Germán C y cols. Utilización de la taxonomía diagnóstica de los problemas identificados con mayor frecuencia por los enfermeros en pacientes con hipertensión arterial en atención primaria. Enfermería Clínica 1995; 3 (3): 24-30.

ANEXO 25-1 Sistema de Registro del Proyecto de Investigación DENAC (1992-1993)*

• Autores: R. del Pino Casado, F. Alguacil González, A. Calleja Herrera, D. Cantón Ponce, A. Frías Osuna, C. Germán Bes, A. Pulido Soto, A. Rodríguez Cobo, A. M. Romero Aranda y L. Sánchez Jurado.

26 Atención al paciente con diabetes mellitus

R. Anguiano Rodríguez

A. Quiles Espinosa

A. Frías Osuna

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de elevada prevalencia. Se estima que en España existen entre 800.000 y 1.000.000 de diabéticos. La esperanza de vida del diabético se ve disminuida y dado que el 50 % del total de diabéticos existentes están sin diagnosticar y por lo tanto sin tratar, las complicaciones son frecuentes y graves, dando lugar a un gran número de ingresos hospitalarios. La diabetes es una enfermedad con un gran coste familiar (medicación, autocontroles, etc.), sanitario (complicaciones vasculares, nefropatías, ingresos hospitalarios, etc.) y social (pérdida de horas de trabajo, jubilaciones anticipadas, etc.). Además constituye un factor de riesgo con respecto a otras enfermedades vasculares, nefropatías, neuropatía, etc. (1).

Entre los factores de riesgo cabe destacar los siguientes (2):

Edad. La diabetes tipo II o diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) presenta cifras máximas en la vejez. En el caso de las personas obesas la mayor incidencia se sitúa entre los 40 y 60 años. En el caso de la diabetes tipo I o diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) presenta una mayor frecuencia entre los 10 y 13 años de edad.

Genética. La existencia de antecedentes familiares de diabetes se recoge en el 12,7 % de los casos, mientras que sólo ocurre en el 2% de la población no afectada. Esta fuerte agregación familiar es más importante para la DMNID.

Nutrición. Los países en los que se ha producido una «occidentalización » de los hábitos dietéticos (alto consumo de hidratos de carbono simples y disminución de la ingesta de fibra) y un mayor sedentarismo, muestran un aumento ostensible de la prevalencia de obesidad y diabetes.

Ciertos virus. El posible origen viral de la DMID se basa en la observación epidemiológica de su mayor incidencia en determinados meses. Los virus implicados con mayor frecuencia han sido Coxsackie B4, el de la rubéola y el de la parotiditis.

Obesidad. Es el factor más estrechamente relacionado con la aparición posterior de DMNID. El riesgo global en población obesa es de 2,9 veces mayor que en población no obesa, llegando a ser de 3,8 veces mayor en el grupo de edad de 20 a 45 años.

La intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo II se asocian con frecuencia a la obesidad, hipertensión arterial, dislipemias y cardiopatía isquémica. La agrupación de varias de estas entidades constituye el denominado síndrome de la resistencia a la insulina o síndrome metabólico. Esta resistencia a la acción de la insulina se considera uno de los factores etiopatogénicos fundamentales de dicho síndrome ya que

puede preceder en décadas a su aparición y es un predictor de su desarrollo (3).

Por otro lado, puede afirmarse que la diabetes mellitus en general conlleva a una serie de limitaciones funcionales y la necesidad de adquirir habilidades dirigidas a facilitar la adaptación del paciente a su proceso. Por lo tanto, la atención debe dirigirse a la observación del paciente, la prestación de cuidados, la educación sanitaria, la promoción del autocuidado y la implicaci´n del paciente y su familia.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptó en 1989 por unanimidad la resolución 42.36 llamando a todos los estados miembros a colaborar en la lucha contra esta enfermedad y a la solidaridad con los países menos desarrollados. La resolución invitaba a los estados miembros a (2):

1. Reconocer la importancia de la diabetes como problema de salud.

2. Implementar medidas apropiadas para prevenir y controlar la enfermedad.

3. Compartir con otras naciones los medios para adiestrar y educar en los aspectos clínicos y de salud pública relacionados con la diabetes.

4. Establecer un modelo de abordaje integral, en el ámbito comunitario, para la prevención y tratamiento de la diabetes.

Con el fin de analizar la situación de la diabetes en Europa, la Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la OMS, haciéndose eco de esta resolución, reunieron en octubre de 1989 en San Vicenzo (Italia) a expertos de 29 países. Se elabora así la Declaración de Saint Vincent, con los siguientes objetivos específicos que deben ser evaluados en el plazo de 5 años (2):

1. Elaborar e implantar programas globales para la detección y el control de la diabetes y de sus complicaciones, basados en el autocuidado del diabético y en el soporte comunitario.

2. Concienciar a la población y a los profesionales de la salud sobre las posibilidades de prevenir la diabetes y sus complicaciones.

3. Organizar la enseñanza en el cuidado y manejo de la diabetes tanto para los individuos con diabetes como para el personal sanitario.

4. Reforzar los centros existentes para el cuidado y la investigación de la diabetes y crear nuevos centros donde sean necesarios.

5. Promover la independencia física, psicológica y social y la autosuficiencia de las personas diabéticas.

6. Eliminar las restricciones que impiden la integración plena del ciudadano diabético en la sociedad.

7. Implantar medidas efectivas para la prevención de las complicaciones crónicas de la diabetes que posibiliten:

a) Reducir los casos de ceguera debidos a diabetes en un tercio o más.

b) Reducir al menos en un tercio el número de personas abocadas a la insuficiencia renal terminal.

c) Reducir a la mitad el número de amputaciones por gangrena diabética.

d) Detener la morbimortalidad por enfermedad coronaria del diabético mediante programas drásticos de reducción de los factores de riesgo.

e) Equiparar los resultados del embarazo en mujeres diabéticas a los de las mujeres no diabéticas.

8. Establecer sistemas de monitorización y control utilizando tecnología avanzada para asegurar el adecuado control del diabético.

OBJETIVOS

Los objetivos que se plantean en la atención al paciente diabético son:

– Aumentar el grado de conocimientos y autonomía del diabético.

– Conseguir la aceptación del proceso por parte del paciente y familia.

– Lograr la integración del diabético en el medio familiar y social.

– Mejorar la calidad de vida del diabético y familia.

– Mantener valores normales de glucemia.

– Disminuir complicaciones y descompensaciones metabólicas.

ACTIVIDADES

Captación y diagnóstico precoz

Los casos de diabetes oculta (no diagnosticada) se estiman clásicamente en una proporción igual a la de los diagnosticados. Por lo tanto, las actividades de captación y diagnóstico precoz son de suma importancia, ya que su identificación temprana disminuye las complicaciones agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar, etc.). Del mismo modo, la instauración temprana del tratamiento y control metabólico ayudan a conservar la secreción insulínica residual e influir en la evolución y gravedad de las complicaciones tardías (2).

La determinación sistemática de glucosa en sangre, como método de diagnóstico precoz, está indicada en (2):

1. Todas las personas de más de 45 años. Si la glucemia basal es normal se repetirá cada 3 años.

2. Individuos de alto riesgo como: personas con antecedentes familiares en primer grado de diabetes, obesos, mujeres con diabetes gestacional y/o antecedentes obstétricos mórbidos o macrosomas, personas con diagnóstico previo de intolerancia a la glucosa o con glucemias basales alteradas, dislipemias, hipertensión arterial, y miembros de etnias de alto riesgo. En estos casos, si la glucemia basal es normal, se repetirá cada año.

3. Embarazadas de 24-28 semanas de gestación con edad superior de 25 años y embarazadas menores de 25 años de edad que presenten obesidad, antecedentes familiares de diabetes y pertenezcan a etnias de alto riesgo.

Los programas de detección selectiva se orientan principalmente a la detección de la DMNID debido a su mayor prevalencia y a la falta de eficacia de estos programas en la identificación de la DMID.

Los criterios utilizados para el diagnóstico de la diabetes se establecen por la elevación de la glucemia, en condiciones basales o después de la sobrecarga con glucosa (4). En los últimos años, siguiendo las recomendaciones de la OMS (1980-1985), se han unificado internacionalmente dichos criterios, los cuales se especifican en la tabla 26-1 (5).

Recientemente (julio 1998), se ha publicado en la revista Diabetic Medicine un informe provisional de la OMS en el cual se apoyan los cambios propuestos por la American Diabetes Association (ADA) en 1997, referentes a los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes mellitus. Uno de los cambios más significativos (6) es el punto de corte para la glucemia basal en plasma venoso que se reduce de 140 a 126 mg/dl. Asimismo, la sobrecarga oral de glucosa no se considera una prueba sistemática, sino que es obligatoria en pacientes con glucemia basal de 110-139 mg/dl.

TABLA 26-1 Criterios diagnósticos de la diabetes según la prueba utilizada

Tipo de diabetes

Prueba

Valores normales

Intolerancia a la glucosa

Diabetes mellitus

Diabetes gestacional

Glucemia basal

< 110a

110-140

> 140

Prueba de tolerancia oral a la glucosa

Basal < 140

30 y 60 min < 200

120 min < 140

> 200

140-200

Cualquiera de ellos > 200

Prueba de tolerancia oral a la glucosa en gestantes

Basal < 105

60 min < 190

120 min < 165

180 min < 145

Dos o más de estos puntos alterados

Glucemia al azar

> 200

Glucemia a las 2 horas

< 140

140-200

> 200

De F. J. Gallo Vallejo y cols. (5).a Las cifras de glucemia se expresan en mg/dl.

Association (ADA) en 1997, referentes a los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes mellitus. Uno de los cambios más significativos (6) es el punto de corte para la glucemia basal en plasma venoso que se reduce de 140 a 126 mg/dl. Asimismo, la sobrecarga oral de glucosa no se considera una prueba sistemática, sino que es obligatoria en pacientes con glucemia basal de 110-139 mg/dl.

Se crea una nueva categoría, la glucemia basal alterada definida por cifras de glucemia basal de 110-125 mg/dl que entraña mayor riesgo de desarrollar microangiopatías y diabetes clínica.

Como criterio de detección precoz se recomienda el cribado de toda la población a partir de los 45 años y cada 3 años y, con más frecuencia, y a cualquier edad a las personas con algún factor de riesgo para la diabetes.

Tratamiento y cuidados

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus pasa por la utilización de insulina y fármacos orales.

Insulina

Está indicada en todos los casos de DMID, en los comas diabéticos y en determinadas situaciones de la diabetes del adulto, como cirugía, embarazo, infecciones agudas y en el infarto agudo de miocardio. El tratamiento insulínico puede indicarse además en pacientes con DMNID en el caso de que el paciente no sea obeso, y si el tratamiento dietético más el ejercicio físico es insuficiente desde los estadios iniciales. Es obligatorio cuando el control glucémico es pobre en pacientes con fallo primario o secundario a la administración de hipoglucemiantes orales (4, 7).

Las pautas de administración de insulina están condicionadas por la situación de cada paciente, lo cual hace imprescindible un ajuste de las mismas en cada situación concreta. En líneas generales puede recomendarse que en pacientes ambulatorios no complicados se inicie el tratamiento con insulina con dosis única de 0,2-0,5 U/kg de peso. Posteriormente, cada 2 o 3 días, puede ir aumentándose la dosis en 3 o 4 U. En el caso de dosis superiores a 40 U, resulta necesario fraccionarla en dos dosis de insulina según la pauta: dos tercios antes del desayuno y un tercio antes de la cena. Las insulinas utilizadas son las de acción intermedia (NPH, lenta). En pacientes de difícil control, en embarazadas y en situaciones de descompensación se recomiendan tres dosis repartidas a lo largo del día antes de las principales comidas (8).

TABLA 26-2 Características de las insulinas comercializadas

Tipo de insulina Nombre comercial

Curva de acción en horas

Inicio

Pico

Duración

Insulinas rápidas

Actrapid® HM

1/2

2-4

6-8

Humulina® regular

1/2

2-4

6-8

Actrapid Penfill® 1,5

1/2

2-4

6-8

Insulinas de acción intermedia

Isófana

Insulatard® HM

1-2

4-8

14-24

Humulina® NPH

1-2

4-8

14-24

Insulatard® NPH Penfill 1,5

1-2

4-8

14-24

Rápida + isófana

Mixtard® 10, 20, 30, 40, 50

1/2

3-8

14-24

Humulina® 10/90, 20/80, 30/70

1/2

3-8

14-24

Humulina® 50/50, 40/60

1/2

3-8

14-24

Mixtard Penfill® 1,5 10, 20, 30, 40, 50

1/2

3-8

14-24

Compuestas

Monotard® HM

2-1/2

7-10

18-24

Lente® MC

2-1/2

7-10

24-30

Humulina® lenta

2-1/2

7-10

24-30

Insulinas de acción prolongada

Ultratard® HM

4

10-16

28

Humulina® ultralenta

3

10-16

28

Análogos de la insulina

Lispro®

1/2

1/2-1

4-5

De J. F. Cano Pérez y cols. (2).

Las características de los diferentes tipos de insulinas, en cuanto al momento en que se inicia su acción, pico y duración, que actualmente se encuentran comercializadas se relacionan en la tabla 26-2 (2).

Fármacos orales

Para emplear estos fármacos es necesario mantener cierto grado de secreción de insulina endógena. Estos fármacos pueden actuar de diversas formas: estimulan directamente la secreción de insulina, limitan los efectos de la insulina sobre los tejidos diana, inhiben la gluconeogénesis y la secreción de hormonas de contrarregulación, enlentecen la elevación posprandial de glucosa o inhiben la formación de sorbitol a partir de la glucosa (4). Entre los fármacos orales se encuentran (2):

Sulfonilureas. Su uso está limitado a los pacientes con DMNID con normopeso y a los diabéticos con sobrepeso que presentan mal

control con la dieta y las biguanidas. El efecto clínico de las sulfonilureas es claramente superior si se toman 30 minutos antes de las comidas, en especial las de acción corta y la glibenclamida.

Biguanidas. Su indicación principal es la DMNID en pacientes diabéticos obesos por su acción anorexígena y también en presencia de dislipemia, ya que disminuyen las concentraciones de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y aumentan ligeramente las de colesterol (HDL).

Alimentación

La dieta constituye el pilar fundamental en el tratamiento del paciente diabético, en algunos casos es la única intervención necesaria para su control metabólico.

Los objetivos del seguimiento de una dieta determinada en el paciente diabético son (9-11):

1. Cubrir los requerimientos nutricionales.

2. Lograr y mantener el peso ideal.

3. Contribuir a mantener las concentraciones de glucosa y lípidos plasmáticos dentro de la normalidad.

4. Distribuir las calorías y nutrientes de forma equilibrada a lo largo del día.

5. Limitar al máximo la hiperglucemia posprandial excesiva y las hipoglucemias.

6. Reducir los factores alimentarios que favorecen el ateroma.

Los requerimientos nutricionales de los pacientes diabéticos son, en líneas generales, los mismos que los de cualquier individuo sano. Deben incluir una cantidad y calidad adecuada de todos los nutrientes, con el fin de asegurar un óptimo rendimiento metabólico en su utilización.

En diabéticos tipo II con obesidad, se ha observado que con dietas muy bajas en calorías (400-800 kcal/día) y equilibradas en el reparto de macronutrientes y micronutrientes, se consigue una reducción del peso, un mejor tratamiento de la glucemia y un aumento en la secreción de insulina, incrementando su acción hepática y en tejidos periféricos (11).

Como característica propia de la alimentación del diabético destaca la necesidad de disminuir el consumo de hidratos de carbono de absorción rápida y la necesidad de distribuirlos a lo largo del día en cantidades y horarios constantes (5 o 6 tomas). La dieta se adaptará, en lo posible, a los hábitos alimentarios, horario habitual, preferencias,

posibilidades económicas, tipo de alimentos disponibles en cada momento, etc. (2, 12).

Los hidratos de carbono deben aportar entre el 50 y el 60 % de las calorías totales. Deben evitarse los de absorción rápida (azúcar, miel, bebidas azucaradas, confituras, pastelerías, chocolates, etc.) y recomendar el consumo de hidratos de carbono complejos (legumbres, cereales, etc.). Aquellos que presentan un elevado índice glucémico (fruta, arroz y patata) deben consumirse de forma moderada y siempre acompañados de otros alimentos (2).

Las proteínas deben aportar no más del 15 % de las calorías totales diarias. Las necesidades del adulto son de 0,8-1 g/kg/día, en la gestante se incrementará hasta 1,5-2,5 g/kg/día. En caso de nefropatía se reducirá a 0,6 g/kg/día. En todo caso, se limita el consumo de proteínas de origen animal por su elevado contenido en grasas saturadas y se debe fomentar el consumo de proteínas de origen vegetal.

Las grasas aportarán del 30 al 35 % del total de calorías diarias. Limitándose el consumo de grasas saturadas (de origen animal), en favor de las poliinsaturadas (de origen vegetal).

El aporte de fibra será de 25 a 30 g/día con preferencia soluble y de origen natural. Debe recomendarse la ingesta de fruta con piel, legumbres, verduras, cereales integrales, etc.

Debe evitarse el consumo de alcohol debido a su alto contenido calórico (7 kcal/g) y por su efecto hipoglucemiante al disminuir la glucogénesis hepática (11).

Autocuidados

Un buen control metabólico, aplicado pronto y de forma sistemática constituye para los diabéticos la mejor garantía de prevenir o por lo menos retrasar durante años las complicaciones vasculares tardías, de conservar su capacidad de trabajo y de una mayor expectativa de vida. En esta misma línea concluyen los resultados del reciente estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Estos resultados han demostrado de forma concluyente que el tratamiento intensivo de la diabetes tipo I, es decir, el tratamiento dirigido a mantener unas concentraciones de glucosa sanguínea lo más cercanas posible a los valores normales, retrasó el comienzo y progresión de la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética y tuvo un poder preventivo sobre los acontecimientos macrovasculares (13, 14).

El área de autocontrol abarca la técnica de autoanálisis, técnica de inyección, el ajuste de dosis de insulina, el control sobre la dieta y el ejercicio, la utilización de la libreta de anotaciones, etc. En general, implica capacidad de toma de decisiones sobre su tratamiento en virtud de la información analítica o clínica.

Sociedades científicas y comités de expertos avalan las recomendaciones de realizar mediciones por el propio paciente en su domicilio y la posibilidad de modificar los planes de tratamiento sobre la base de los resultados obtenidos, para contribuir a un mejor control metabólico y a una menor morbimortalidad de estos pacientes (15).

En los pacientes tratados con insulina y en situación estable, está indicada la realización de un perfil completo semanal (glucemia antes de las tres comidas y 2 horas después de éstas). Además, otro día de la semana se realizará una determinación de glucosa antes de las tres comidas. El control será diario en embarazadas y en caso de enfermedad intercurrente (fiebre, vómitos, etc.). En la DMNID es suficiente con determinaciones en ayunas tres veces a la semana. A pesar de esto, los autocontroles deben ser individuales de acuerdo con la motivación, características, medios y capacidades de cada paciente (12).

La inyección de insulina puede hacerse con jeringas desechables o con plumas donde los viales de insulina vienen incorporados. Con el fin de asegurar una absorción óptima, la insulina se debe inyectar en sitios diferentes siguiendo un orden rotatorio. Los lugares de inyección más frecuentes son brazos, piernas, nalgas y abdomen.

En el diario del diabético se deben anotar los resultados del autoanálisis, fecha, horario, dosis y cualquier incidencia relacionada con el control de su enfermedad. Este registro será supervisado por enfermería/medicina en las visitas de seguimiento del paciente.

Ejercicio físico

El ejercicio físico constituye un elemento fundamental en el tratamiento del paciente diabético sobre todo en la diabetes tipo II, y no es recomendable en situaciones de descompensación metabólica, y en caso de cardiopatía isquémica activa, retinopatía proliferativa o neuropatía se debe realizar un estudio previo de la situación del paciente. Favorece la utilización de la glucosa por parte del músculo esquelético con lo que contribuye a disminuir los valores de glucemia y las necesidades de insulina. Se debe realizar en condiciones aeróbicas, de forma moderada y regular. El riesgo más frecuente son las hipoglucemias que deberán evitarse mediante el suplemento de la dieta antes del ejercicio, aumentando el aporte de hidratos de carbono antes del mismo en unos 20 g/h de actividad física, evitando la realización del ejercicio en los momentos de mayor efecto insulínico, inyectando la insulina en zona abdominal e incluso reduciendo en 2-4 unidades de insulina antes de ejercicios intensos (2, 4, 12, 16).

Cuidado de los pies

En la actualidad las lesiones de los pies constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes diabéticos. En nuestro país el riesgo de amputación en diabéticos es 20 veces mayor que en población no diabética (17).

El pie diabético, como bien define Cano «es el resultado de la existencia de neuropatía somática y/o vasculopatía que favorecen la aparición de lesiones tisulares e infección, y la rápida progresión hasta ocasionar gangrena y amputación».

Entre las complicaciones a largo plazo, la ulceración y la amputación del pie son las más prevenibles, estimándose que un 50 % de éstas podrían evitarse mediante la educación sanitaria orientada al autocuidado de los pacientes (18).

La prevención del pie diabético se basa en (19):

Detección precoz del paciente con pie de riesgo. Revisión anual en todos los pacientes diabéticos de la higiene, el autocuidado y el calzado. Además de valorar la posible existencia de factores de riesgo (más de 10 años de evolución, fumar, síntomas de neuropatía o vasculopatía, mala estática del pie, nivel socioeconómico bajo, aislamiento, negación de la enfermedad, etc.).

Educación sanitaria. En cuanto a la higiene de los pies, éstos deben inspeccionarse diariamente en busca de posibles lesiones; lavarse cada día con agua tibia; secarlos cuidadosamente; utilizar crema hidratante si existe sequedad excepto entre los dedos, acudir con periodicidad al podólogo, utilizar calcetines de algodón, de lana o de hilo y cambiarlos diariamente, evitar las medias y calcetines con gomas que hagan presión o que tengan costuras, revisar el interior del zapato con la mano y llevar un calzado cómodo, de piel, amplio pero adaptado al pie. Debe consultarse ante cualquier anomalía o lesión. Deben evitarse las siguientes situaciones: no andar descalzo, no utilizar desinfectantes que tiñan la piel y que puedan enmascarar una lesión, no cortarse las uñas, limarlas con una lima de cartón, no mantener los pies en remojo durante un largo período de tiempo (3-5 minutos como máximo), no utilizar sustancias corrosivas como los callicidas y no aproximar los pies a una fuente de calor.

Diagnóstico precoz y asistencia rápida y correcta de cualquier lesión.

Urgencias metabólicas

Hipoglucemia

Se define como la concentración de glucosa menor de 45 mg/dl. Los síntomas que siguen a un descenso brusco de la glucosa son: ansiedad, taquicardia, sensación de hambre, visión borrosa, sudoración, temblor, cansancio, palidez. Si por el contrario la hipoglucemia es de instauración lenta, predominan los síntomas neuroglucopénicos: cefalea, diplopía, falta de concentración, pérdida de memoria, hipotermia, parestesias y finalmente convulsiones y pérdida de conciencia (5).

La mayor parte de las hipoglucemias se dan antes de la comida de mediodía, lo cual pone de manifiesto, sobre todo en diabéticos

tratados con insulina, la importancia de hacer una toma significativa de alimentos a media mañana, principalmente de absorción lenta (20).

La hipoglucemia en pacientes con DMID (2) puede ser el resultado de un exceso de insulina, pero con frecuencia puede estar asociado con disminución o retraso de una ingesta, omisión de algún suplemento, práctica de ejercicio físico no habitual, error en la técnica de inyección, ingesta excesiva de alcohol, fármacos asociados y existencia de otra enfermedad que disminuya las necesidades insulínicas.

El tratamiento, si el paciente está consciente, consiste en la toma de hidratos de carbono de absorción rápida (una ración de 10 g = 1 vaso de leche o zumo, 2 terrones o cucharaditas de azúcar, 110 ml de cola). En caso de que el paciente esté inconsciente, se administrará glucagón 1 mg por vía intramuscular, que se puede repetir cada 10 minutos hasta su recuperación. A continuación, se le da un suplemento de 20 g de hidratos de carbono. En caso de pacientes con cardiopatía isquémica clínicamente activa es preferible la administración de glucosa hipertónica (Glucosmon R50®).

En los pacientes tratados con sulfonilureas, el riesgo de hipoglucemia es mayor con las sulfonilureas potentes y de acción prolongada (glibenclamida y glipicida) y en personas de más de 65 años.

El tratamiento de la hipoglucemia leve se realiza con la ingesta de hidratos de carbono. Durante las primeras 24 horas se realizan cuatro determinaciones de glucemia capilar, una antes de cada una de las tres comidas principales y la cuarta por la noche, suspendiéndose el tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia grave requiere siempre tratamiento prolongado y es criterio de ingreso hospitalario durante 24-72 horas.

Hay que tener presente que se han descrito diversos factores que disminuyen la sintomatología de la hipoglucemia, entre ellos la existencia de una neuropatía vegetativa. En algunos casos de pacientes de larga evolución, experimentan una disminución de dicha sintomatología con lo que se corre el riesgo de llegar fácilmente al coma (21).

Cetoacidosis

Se trata de una descompensación metabólica que ocurre por ausencia absoluta o relativa de insulina, o por situaciones de estrés, y trae como consecuencia la hiperglucemia y el aumento de producción de cuerpos cetónicos y conlleva una acidosis metabólica. La poliuria, polidipsia, aliento a manzana, disnea, náuseas y vómitos con dolor abdominal difuso, son los síntomas que pueden aparecer. Bioquímicamente se encuentran: 400-800 mg/dl de glucemia y cetonuria (5).

Coma hiperosmolar no cetónico

Más frecuente en los DMNID. Se caracteriza por hiperglucemia superior a 600 mg/dl en ausencia de cetoacidosis, con deshidratación y alteraciones de la conciencia.

Tanto en la cetoacidosis como en el coma hiperosmolar no cetónico se requiere atención hospitalaria.

Atención y seguimiento

La atención al diabético puede llevarse a cabo tanto en consulta como en visita domiciliaria. Esta última puede realizarse en los siguientes casos: pacientes diabéticos que presentan problemas para su autocontrol y autocuidado, diabéticos que tienen dificultades para desplazarse al centro de salud, ante una demanda explícita del paciente o familia, tras el alta hospitalaria, etc. (1).

Como en la mayoría de las enfermedades crónicas, una vez que al paciente se le diagnostica la diabetes mellitus se inicia un proceso de atención y seguimiento a lo largo de la vida. Éste en los primeros momentos de evolución, se realiza con mayor frecuencia para ir disminuyendo de manera paulatina una vez que se instaura la compensación metabólica y el paciente adquiere un óptimo nivel de autocuidados.

La actuación debe encaminarse a valorar la situación del diabético mediante la determinación de cifras de glucemia, presión arterial, ecocardiograma, cálculo del peso ideal, petición de pruebas analíticas de sangre (glucemia basal, hemoglobina glucosilada, urea, ácido úrico, hematócrito, hemoglobina, velocidad de sedimentación globular y creatinina) y orina (microalbuminuria). Conviene realizar además determinaciones de triglicéridos, colesterol HDL y LDL, debido a que la prevalencia de dislipemias en la diabetes mellitus es al menos el doble que en la población adulta no diabética (22, 23).

También debe iniciarse el programa educativo. Éste puede hacer mención a la composición de los alimentos, reparto de nutrientes/día, ajuste de horarios de comida, alimentos con fibra no hipercalóricos, actividad física adecuada a la edad, condición física y estado de salud de cada paciente, adiestramiento del familiar o familiares que sean los cuidadores del paciente diabético y al propio paciente, cuidados de los pies, ejercicios básicos de relajación, métodos para inducir el sueño, recursos comunitarios de que dispone, etc. (9, 24, 25).

A continuación se describen otros aspectos que deben valorarse, sin que el modo de enumerarlos suponga un orden estricto (26).

Alimentación

1. Alimentación habitual que realiza: reparto calórico, ingesta de azúcares refinados y de hidratos de carbono de absorción lenta, ingesta de grasas, alimentos favoritos, alimentos no deseados, etc.

2. Hábitos alimentarios, horarios habitual de comidas, dónde come, con quién come, quién es el responsable de preparar la comida, tipo de bebidas que toma, etc.

Eliminación

1. Urinaria: diuresis, frecuencia, problemas, uso de diuréticos.

2. Intestinal: frecuencia, características, problemas, uso de laxantes.

Higiene

1. Higiene corporal que incluya: aspecto general, de la ropa, hidratación, lesiones cutáneas, productos de aseo habituales.

2. Bucodental como: estado de la boca, prótesis, frecuencia de visitas al dentista.

3. De los pies: utilización de prendas adecuadas como calzado, calcetines, medias, aspecto de la piel, uñas, visitas al podólogo, etc.


1. Reparto horario entre actividad-trabajo-ocio.

2. Actividad que realiza: tipo de trabajo, horarios, ejercicio físico, etc.

3. Sueño: horas que duerme, problemas para conciliar el sueño, uso de fármacos para inducir el sueño, etc.


Actividades que realiza, pertenencia o no a algún grupo de su comunidad, aficiones, etc.

Conocimiento y actitud del paciente y familia ante su salud/enfermedad

1. Conocimiento sobre su enfermedad, tratamiento, síntomas de alarma y actuación, etc.

2. Actitudes en cuanto al nivel de aceptación (óptima, miedo, inseguridad, indiferencia, rechazo, negación, etc.) y el nivel de colaboración (intenta aprender, intenta modificar hábitos incorrectos, etc.).

Signos y síntomas

1. Cardiocirculatorios: pulsos periféricos (femorales, tibios, pedios), cianosis, edemas, alteraciones cutáneas, calambres, pérdida de vello en las extremidades, onicogriposis, microalbuminuria, etc. (27).

2. Neurológico y locomotor: fuerza muscular, capacidad para deambular, dolor, sensibilidad en miembros inferiores, nivel de conciencia y orientación, coordinación de movimientos, etc. (28).

3. Visión: datos subjetivos de pérdida de visión, alteraciones oculares, controles oftalmológicos, etc.

4. Metabólico: signos de alarma de descompensación metabólica.

Uso de la medicación

Medicación prescrita, horario, dosis, automedicación, técnica de inyección, etc.

Dependiendo de los problemas identificados y en función de la valoración realizada, se establecen los planes de actuación correspondientes para dar respuesta a cada uno de ellos. Las actuaciones se dirigen fundamentalmente a estudiar en profundidad algún parámetro en concreto de la exploración clínica y valoración del paciente, aumentar la frecuencia de los controles, profundizar en algún tema específico de educación para la salud, favorecer la implicación de algún miembro de la familia en el cuidado del diabético, seguimiento domiciliario, propiciar la incorporación del paciente en grupos de autoayuda, derivar a otros profesionales y/o servicios.

En visitas sucesivas debe continuarse con la educación del diabético y con revaloraciones periódicas de los diferentes apartados antes mencionados, así como la determinación del peso, presión arterial y glucemia. Estas visitas se pueden realizar con una secuencia prefijada o dependiendo de las necesidades del paciente (7).

Durante las revisiones anuales se realizará un examen físico completo, ECG y de fondo de ojo, así como petición de pruebas analíticas completas de bioquímica y orina, igual que en las primeras visitas. Puede incluirse una exploración neurológica en extremidades y una oscilometría (8).

La actuación debe ser coordinada entre los miembros del equipo de atención primaria y entre éstos y los de atención especializada, plasmada en un protocolo de actuación conjunta (criterios de derivación, vías de comunicación, etc.).


La diabetes mellitus, al igual que el resto de las enfermedades crónicas requiere, por parte del paciente, la modificación y adquisición

de una serie de hábitos y comportamientos para garantizar una mayor calidad de vida. Ésta es la principal intervención en la atención a los pacientes diabéticos, debido a que el correcto control metabólico depende del equilibrio entre una serie de comportamientos como son la dieta, el ejercicio, el uso correcto de la medicación, etc. En la diabetes mellitus el éxito del tratamiento depende, fundamentalmente, de la adherencia del paciente al mismo (29).

En los últimos años se ha puesto de manifiesto, mediante la publicación de diferentes estudios, la influencia de la educación para la salud sobre la incidencia de las complicaciones de la diabetes. Recientemente, en 1993, se presentaron en Las Vegas los resultados del estudio DCCT, los cuales demuestran, de forma indiscutible, que el buen control de la diabetes retrasa la aparición y enlentece la evolución de las complicaciones de la enfermedad (30, 31).

Utilizando datos aportados por Cano (2) puede afirmarse que la educación para la salud en pacientes diabéticos constituye la intervención que da lugar a un mayor impacto en la disminución de la incidencia del coma diabético, entre un 70 y un 80 %; en la disminución de las amputaciones, entre un 50 y un 75 % y en la disminución de los días/año de hospitalización de los pacientes diabéticos pasando de una media de 5,6 en diabéticos no educados a 1,4 en pacientes instruidos. Además, la educación diabetológica influye de manera positiva en la aceptación de la enfermedad y disminución del temor a la misma y a sus complicaciones; así mimo favorece un mayor grado de participación, colaboración y autonomía del paciente. Del mismo modo, influye en la disminución del aislamiento de los diabéticos y de la pérdida de jornadas laborales (32).

Los objetivos de la educación diabetológica son favorecer el autocuidado y autocontrol por parte del paciente diabético, proporcionándole el adiestramiento y motivación necesarios, que le permita alcanzar la mayor calidad de vida posible y prevenir las diferentes complicaciones de la enfermedad. La educación para la salud debe dirigirse no sólo al paciente diabético, sino también a la familia para que le preste el apoyo necesario, y a la comunidad en general, con el fin de mejorar la aceptación de los pacientes diabéticos y fomentar la puesta en marcha de medidas preventivas (1).

Los contenidos educativos que se desarrollen dependen de las características y necesidades concretas de los pacientes diabéticos. En líneas generales se viene proporcionando un esquema de contenidos estructurados en diferentes fases. Éstas deben ser adaptadas en todo momento a la situación de cada diabético (1, 2, 29, 33).

Fase inicial o de supervivencia. En esta fase se imparten los contenidos imprescindibles para el control de la diabetes. Está indicada en pacientes que por su nivel psicosocial, educativo o cultural no pueden asimilar conocimientos más amplios. En ésta se realiza:

– Breve descripción de lo que es la diabetes.

– Medición de glucosa en sangre y orina.

– Necesidad y técnica de administración de insulina o hipoglucemiantes orales.

– Aspectos fundamentales de la dieta y reconocimiento y actuación ante una hiperglucemia o hipoglucemia.

Fase de ampliación. Se imparten los conocimientos básicos necesarios para cualquier paciente diabético:

– Conocimientos generales sobre la diabetes mellitus.

– Tipos y efecto de las insulinas.

– Conceptos nutricionales: confección de menús, adaptación de la dieta a situaciones especiales, control de peso, bebidas, etc.

– Ejercicio físico.

– Autocontrol: glucemia, glucosuria y cetonuria.

– Complicaciones agudas como la hiperglucemia y la hipoglucemia: prevención, reconocimiento y tratamiento.

– Higiene y cuidados corporales: cuidado de los pies, uso de calzado adecuado, higiene de la boca y genitales, autoexploración de la piel, etc.

– Normas de actuación ante deportes, viajes, enfermedades intercurrentes, aparición de cetosis y anticoncepción.

Fase de profundización. Esta fase se dirige a garantizar un adiestramiento óptimo del paciente diabético. Los contenidos deben responder a las demandas concretas y específicas de los pacientes:

– Manejo de tablas de equivalencias de alimentos.

– Autorregulación de la dosis de insulina.

– Complicaciones tardías y su prevención.

– Situaciones especiales: viajes, deporte, vacaciones, etc.

Una vez superadas estas tres fases y de forma indefinida e incluida en el proceso de atención del paciente diabético, es imprescindible la educación para la salud de forma continuada. Ésta debe aclarar las dudas y nuevas situaciones o problemas que surjan.

La educación diabetológica se viene realizando tanto de forma individual, en consulta, como grupal. Ambos métodos deben ser complementarios y no excluyentes.

La educación para la salud individual está especialmente indicada en un primer momento, una vez diagnosticada la diabetes mellitus. Se debe

procurar, a ser posible, la asistencia con el paciente de algún familiar de apoyo. La educación para la salud individual está justificada debido a la situación emocional del paciente en la fase posdiagnóstica, así como por las frecuentes descompensaciones que pueden producirse en los primeros momentos, hasta ajustar el tratamiento. Se realiza durante las visitas programadas de control y seguimiento. Durante ellas se valoran las características del paciente y la familia, se aportan los conocimientos y habilidades imprescindibles y se da respuesta a los problemas identificados en cualquier área del cuidado, así como a las dudas e inquietudes que se detecten.

Una vez que el paciente ha asimilado los conocimientos básicos mediante la educación para la salud individual, puede ser el momento de iniciar la educación para la salud en grupo. Debido a su papel reforzador, también está especialmente indicada en situaciones de rechazo o no aceptación de la enfermedad. Debe procurarse la asistencia de familiares cercanos al paciente.

Las técnicas de educación para la salud en grupo a utilizar pueden ser muy diversas dependiendo de las características del grupo, del tema a tratar, de los recursos disponibles, etc.

En cuanto a los materiales utilizados, existen una gran variedad de medios educativos disponibles, elaborados sobre todo por laboratorios farmacéuticos (folletos, diapositivas, vídeos, carteles, etc.). Antes de su utilización es necesario proceder al análisis de los mismos y confirmar su adecuación. En todo momento debe tenerse en cuenta que el material educativo debe ser una ayuda en la educación para la salud, pero nunca ser sustituto de la misma.

La educación diabetológica requiere, como cualquier otra actividad, ser evaluada. Existen bastantes sistemas de evaluación estandarizados y se dispone de diferentes instrumentos útiles y validados para llevarla a cabo (34, 35).

REGISTRO Y EVALUACIÓN

El registro de la información generada en el proceso de atención del paciente diabético constituye una actividad fundamental y básica en el desarrollo del programa. Por otra parte, se considera la base sobre la que sustentar la evaluación y mejora de la calidad en la atención del paciente y familia.

Existen multitud de experiencias, tanto nacionales como internacionales, dirigidas a la definición y unificación de sistemas de registro que dan soporte a la atención de estos pacientes. En los últimos años se han desarrollado proyectos como EURODIABETA y DIABCARE, basados en los principios de la Declaración de Saint Vicent 1989, dirigidos a desarrollar sistemas de información y mejora de la calidad de la atención a la diabetes. En esta misma línea, el Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS) de la Sociedad Catalana de Medicina

de Familia y Comunitaria ha puesto en marcha el programa de «Mejora continua de la calidad en la atención al diabético» (36-38).

La unificación y sistematización en la recogida de la información es una necesidad ineludible para facilitar el registro y la posterior evaluación. Por lo tanto, es imprescindible, por parte del equipo de atención primaria, la utilización de sistemas de registro y monitorización de datos previamente consensuados.

Las variables de registrar y evaluación están íntimamente condicionadas por los propios objetivos que se hayan marcado. La evaluación de cualquier programa de salud pasa fundamentalmente por la medición de los objetivos propuestos. López Morales (33) propone la utilización de las siguientes variables para la evaluación de la atención del paciente diabético:

Ámbito cognoscitivo. Conocimientos sobre la enfermedad, habilidades en el manejo diagnóstico y terapéutico.

TABLA 26-3 Indicadores para la evaluación del proceso y de resultados de la atención a la diabetes (GEDAPS)

Indicadores de proceso

Relacionados con la organización

Ninguna visita relacionada con la diabetes

Menos de 3 visitas de enfermería

Menos de 3 intervenciones educativas con contenidos diferentes

Práctica de autoanálisis en sangre capilar

Determinaciones de laboratorio

Determinación del colesterol HDL

Determinación de colesterol total

Determinación de hemoglobina glucosilada

Determinación de microalbuminuria

Exploraciones

Control del peso 3 veces

Fondo de ojo realizado

Revisión de los pies realizada


Resultados intermedios

HbA1C < 8

HbA1C > 10

Colesterol HDL > 40 mg/dl (> 35 mg/dl en mayores de 65 años)

Colesterol total < 250 mg/dl

IMC < 30

PA < 140/90 (160/90 si edad de mayores de 65 años)

Tabaquismo activo

Resultados finales

Retinopatía

Lesiones de pie diabético (úlceras y amputaciones)

Microalbuminuria o proteinuria

Antecedentes de complicación cardiovascular (AVC/IAM)

Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o por cualquier otro motivo, pero con glucemia ≥ 500 mg/dl

AVC: accidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.

Ámbito actitudinal. Autodeterminación de glucemias/glucosurias, autoinyección de insulina, respeto de pautas dietéticas y actividad física, asistencia a cursos, consultas demanda de información, participación en objetivos.

Ámbito adaptación social. Desempeño de roles y grupos de pertenencia, actividades de ocio, aficiones, relaciones de pareja y familiares, relaciones laborales/productiva, uso de servicios sanitarios, autocontrol.

Ámbito metabólico. Glucosa en sangre y orina, lípidos en sangre, hemoglobina glucosilada/ fructosamina, cuerpos cetónicos en sangre y orina.

Ámbito clínico. Aparición de complicaciones, mantenimiento de capacidades físicas y psíquicas, aparición de hiperglucemias e hipoglucemias graves, ingresos hospitalarios/urgencias.

En la tabla 26-3 se reproducen los indicadores que el proyecto GEDAPS propone para la evaluación del proceso y de los resultados de la atención a la diabetes.

27 Atención al paciente con problemas osteoarticulares crónicos


M. L. Grande Gascón

J. Gutiérrez Gascón

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones osteoarticulares crónicas engloban un amplio espectro de procesos que afectan a un número importante de personas. La prevalencia se sitúa entre el 8 y el 10 % de la población en general y en un 30 % en mayores de 65 años (1). Este número ha ido creciendo en los últimos años debido al aumento de la esperanza de vida.

Es importante que desde el inicio de la enfermedad el paciente adquiera conocimientos sobre ella, modifique los hábitos para impedir invalideces y aumente su calidad de vida (2). De esta manera, las repercusiones asistenciales, laborales, económicas y sociales disminuyen de manera considerable.

Los procesos osteoarticulares crónicos que se presentan con mayor frecuencia son la osteoartrosis y la osteoporosis.

Osteoartrosis

La osteoartrosis, que también se denomina enfermedad articular degenerativa, es un proceso que se caracteriza por la degeneración del cartílago articular afectándose de forma secundaria otros tejidos articulares (3-5).

Es la más frecuente de las enfermedades osteoarticulares. Aunque las cifras en cuanto a prevalencia no son unánimes y presentan grandes variaciones, en la población general afecta entre un 4 y un 5 %. Estas cifras se elevan de forma considerable al aumentar la edad de la población de referencia. Así, en la población mayor de 70 años afecta un 85 % de personas (1).

Los factores determinantes de esta enfermedad (expuestos ampliamente en la obra Salud pública y educación para la salud) son: edad, sexo, obesidad, factores genéticos y factores mecánicos (4).

En cuanto a las manifestaciones clínicas no existe una correlación entre el grado de degeneración de las articulaciones y la intensidad de los síntomas que presenta el paciente. Pacientes con un grado escaso de degeneración articular pueden presentar una sintomatología intensa y a la inversa.

Los signos y síntomas locales que caracterizan esta enfermedad son dolor, deformidad, impotencia funcional progresiva, rigidez articular y crujidos articulares (5, 6).

No existe un tratamiento curativo específico de la enfermedad. El tratamiento es sintomático y está dirigido a aliviar los síntomas y disminuir la incapacidad (3, 7). El tratamiento se basa en:

Tratamiento farmacológico. Antiinflamatorios, analgésicos y administración intraarticular de corticoides.

Tratamiento quirúrgico. Artrodesis, artroplastia y osteotomía.

Cuidados y autocuidados. Reposo, disminución del peso, calor, masajes y ejercicio.

Osteoporosis

La osteoporosis es un trastorno óseo metabólico y sistémico en el que se produce una reducción global del tejido óseo. Esto conlleva una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas (8).

Dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados las cifras de prevalencia varían de forma considerable. En población mayor de 45 años afecta a un 25 % de mujeres y a entre un 10 y un 13 % en varones (1).

Los factores de riesgo son edad, menopausia, dieta baja en calcio, inmovilización prolongada, hábitos de vida (alcohol, café y tabaco), sedentarismo, sexo, ciertos fármacos (corticoides, heparina, metotrexato, fenitoína, etc.) y algunas enfermedades (alteraciones endocrinas, síndromes de malabsorción, hepatopatía crónica, etc.) (9).

En la mayoría de los casos la osteoporosis evoluciona lentamente y se va perdiendo masa ósea durante años sin aparecer manifestaciones clínicas (10). Cuando aparece la osteoporosis se caracteriza por dolor de tipo sordo y crónico, localizado con mayor frecuencia en la espalda, deformidades (pérdida de altura que puede llegar hasta los 15 cm de talla, cifosis dorsal que hace que en ocasiones el borde inferior de las últimas costillas contacte con las crestas ilíacas, por lo que puede disminuir la capacidad torácica) y piel fina y transparente. El tratamiento consiste en:

Tratamiento farmacológico. Suplementos de calcio y vitamina D, estrógenos, calcitonina, fluoruro sódico y difosfonatos.

Cuidados y autocuidados. Dieta abundante en calcio, ejercicio moderado y prevención de las fracturas (11, 12).

OBJETIVOS

Los objetivos que se persiguen son:

1. Identificar a las personas con un elevado riesgo de desarrollar un proceso osteoarticular crónico.

2. Mejorar la calidad de vida de los enfermos con procesos osteoarticulares crónicos.

3. Aumentar el nivel de autocuidados asumidos por el paciente y la familia.

4. Retrasar la invalidez que acompaña a muchos de estos procesos consiguiendo la máxima autonomía posible.

5. Conseguir una buena integración del enfermo en su entorno social.

6. Favorecer la adquisición de hábitos saludables.

ACTIVIDADES

Captación

La captación de estos pacientes se realiza a través de las consultas a demanda en las que éstos manifiesten sintomatología osteoarticular específica (13). La coordinación entre los diferentes niveles de atención es esencial para la derivación de pacientes desde otras consultas. En este sentido, desde las consultas de menopausia se derivan mujeres que presenten osteoporosis o con un alto riesgo de padecerla. Asimismo, las unidades de salud laboral deben derivar aquellas personas con problemas artrósicos dada la influencia que tienen los factores laborales en su aparición.

Posteriormente, se cita al paciente a una consulta programada donde se realiza una recogida de datos y se elabora un plan de cuidados que contemple los siguientes apartados: valoración inicial, identificación de problemas, priorización de los mismos, objetivos perseguidos, actividades y evaluación.

La edad es un factor de riesgo importante en la aparición de este tipo de problemas crónicos, por lo que se debe prestar especial atención a las personas a partir de los 50 años y que además presenten algunos factores de riesgo añadidos. Algunas de estas enfermedades se descubren en exploraciones realizadas para otro fin, ya que la sintomatología que presentan al inicio de la enfermedad puede ser bastante leve y se justifica como consecuencia de la edad avanzada.

Valoración inicial

Los pacientes con alteraciones osteoarticulares crónicos presentan una limitación en la movilidad que en ocasiones llega a ser grave. Esto, junto con otras alteraciones, hace que la enfermedad repercuta en todos los aspectos. En este sentido, la valoración debe ser integral, y contemplar no sólo el aspecto físico, sino también el psicológico y el social (1, 6, 7).

Para la valoración inicial del paciente se utilizan diferentes modelos o guías. En este caso, teniendo en cuenta el enfoque enfermero, se ha optado por el modelo de autocuidados cotidianos (14-16), que propone la siguiente estructura en la recogida de datos.

Alimentación

En estos pacientes la alimentación es importante, ya que en el caso de la osteoporosis el déficit de calcio es un factor de riesgo y en el caso de la osteoartrosis lo es la obesidad.

Entre otros aspectos hay que valorar: estado nutricional (peso, talla, ingesta calórica, proporción de los principales principios inmediatos), grado de conocimientos sobre alimentación adecuada a su proceso, obstáculos para realizar una dieta adecuada (dificultad para alimentarse, dificultad para comprar y preparar los alimentos), seguimiento de la dieta prescrita, etc.

Eliminación

Tanto la eliminación urinaria como la intestinal pueden estar afectadas de forma secundaria a los largos períodos de inmovilidad que a veces presentan estos pacientes como consecuencia de la enfermedad.

Algunos de los aspectos que se valoran son: patrón de eliminación urinaria (diuresis, frecuencia, características de la orina, etc.), patrón de eliminación intestinal (frecuencia, características), uso de laxantes, existencia de problemas (incontinencia, estreñimiento, retención), etc.


La movilidad se encuentra afectada en todos estos pacientes, ya que la afectación de las articulaciones está presente en distinto grado. Asimismo el dolor, las fracturas patológicas que son frecuentes en estos pacientes, etc., son factores que influyen en la movilidad.

El descanso y el sueño se alteran como consecuencia del dolor, que en ocasiones no cede con el reposo.

Hay que valorar: grado de movilidad en las articulaciones afectadas, fuerza muscular, capacidad de autocuidado (aseo personal y vestido, uso del baño, alimentación), uso de dispositivo de ayuda (muletas, bastón, andaderas), nivel de movilidad (grado de dependencia o independencia del paciente), factores que interfieren en la movilidad (dolor, deformidades, fracturas), patrón habitual de sueño del paciente, reposo del paciente (tipo y horario), obstáculos para el sueño, sensación de descanso, uso de fármacos hipnóticos, signos de insomnio (ojeras, bostezos, irritabilidad), etc.

Higiene

Estos pacientes pueden presentar serios problemas para realizar su aseo personal derivados de los problemas de movilidad.

En este caso interesa valorar: higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas, ropa, etc.), costumbres higiénicas (tipo y frecuencia), higiene bucodental (estado de la boca), etc.


Los problemas de movilidad, el dolor, las deformidades y las fracturas patológicas dificultan la realización de actividades recreativas.

Es importante valorar cuantía y distribución del tiempo libre, tipo de actividad realizada, aficiones y gustos, etc.

Conocimientos y actitud del paciente y la familia ante la enfermedad

Este tipo de procesos implican gran cantidad de autocuidados por parte del paciente y familia, por lo que es necesario que tengan un alto grado de conocimientos sobre la enfermedad y una actitud colaboradora.

Se valorarán los conocimientos sobre la enfermedad (complicaciones, factores nocivos, síntomas de alarma, comportamientos saludables), actitud (grado de aceptación, grado de colaboración).

Signos y síntomas

La valoración se centra en el sistema musculoesquelético que es el que principalmente está afectado.

Por lo tanto, será necesario valorar fuerza muscular, dificultad de movimientos, presencia de deformidad, marcha y postura, dolor (tipo, intensidad, localización, duración, características), inflamación, etc.

Uso de la medicación y el tratamiento

El seguimiento del tratamiento puede presentar dificultades al tratarse de tratamientos largos en el tiempo, complicados y con importantes efectos secundarios.

Es importante valorar la medicación (prescrita y automedicación), uso de la medicación, efectos secundarios, conocimientos sobre la medicación, adherencia al tratamiento, etc.


El uso de los servicios sanitarios en los distintos niveles en estos pacientes es frecuente y continuado.

Hay que valorar el conocimiento sobre prestaciones sanitarias, la frecuencia de las consultas, el motivo de las mismas, los ingresos hospitalarios, asistencia a las citas programadas, etc.


Los diagnósticos enfermeros que pueden presentar estos pacientes son numerosos y varían de un paciente a otro en función de las características individuales de cada uno, grado de evolución de la enfermedad, repercusión de la enfermedad en su estilo de vida, grado de aceptación, etc. (1, 7, 17-20).

Sin ser exhaustivos, los diagnósticos enfermeros que con mayor frecuencia presentan estos pacientes se refieren a:

1. Falta de conocimientos sobre:

— Su proceso.

— Dieta adecuada.

— Actividades que favorezcan la eliminación.

— Actividad física adecuada.

— Tratamiento farmacológico.

— Actuación ante signos y síntomas.

2. Dificultad para realizar:

— Dieta adecuada.

— Higiene corporal.

— Actividad física.

— Tratamiento.

3. Incapacidad para:

— Higiene.

— Actividad reposo-sueño.


Los contenidos que deben incluirse en la educación sanitaria dependerán de las necesidades y diagnósticos enfermeros identificados en cada paciente o en cada grupo de pacientes. En líneas generales harán referencia a los siguientes.

Movilidad

Uno de los objetivos que deben conseguirse es mejorar la movilidad del paciente. Para ello, entre otras, se le informa de los siguientes aspectos:

1. Programa de ejercicios para mejorar la movilidad.

2. Uso de férulas o dispositivos de ayuda a la deambulación.

3. Cambios en el domicilio adecuados a sus limitaciones.

4. Adecuada alineación corporal para prevenir complicaciones.

5. Prevención de las complicaciones derivadas de la inmovilidad prolongada (problemas respiratorios, cardiovasculares, úlceras por decúbito, etc.).

Autocuidados

Hay que conseguir que el paciente tenga un grado óptimo de independencia con el objetivo de que puedan realizarse unos autocuidados aceptables teniendo en cuenta las limitaciones físicas derivadas de la enfermedad. Debe informarse al paciente de:

1. Utensilios modificados para facilitar los autocuidados.

2. Uso de analgésicos previa realización de las actividades de autocuidados.

3. Programación de las actividades teniendo en cuenta los patrones de energía del paciente y proporcionando períodos de reposo adecuados.

4. Recursos sociales de la comunidad a los que puede recurrir.

Dolor

El alivio del dolor es fundamental para aumentar el bienestar del paciente y para que no limite la movilidad del paciente ni la realización de autocuidados. Se debe informar de:

1. Analgesia necesaria para aliviar el dolor.

2. Aplicación de calor o frío local en las articulaciones afectadas según indicaciones.

3. Posiciones que sean cómodas con una buena alineación corporal, si es necesario usar dispositivos de ayuda para la postura (almohadas, férulas, etc.).

4. Períodos de descanso frecuentes que disminuyan el peso sobre las articulaciones y aliviar de esta manera el dolor.

5. Técnicas no farmacológicas de control del dolor (masajes, relajación).

Información sobre la enfermedad y tratamiento

El paciente debe conocer cuáles son los factores de riesgo, identificar y prevenir las complicaciones más frecuentes y seguir una dieta adecuada. Para ello debe informarse de los siguientes apartados:

1. Proceso que padece el paciente, evolución, complicaciones, etc.

2. Medicación prescrita.

3. Dieta que debe ser hipocalórica en pacientes obesos con osteoartrosis y rica en calcio y vitamina D (esta vitamina desempeña un papel importante en el metabolismo del calcio) en pacientes con osteoporosis.

4. Signos y síntomas de fracturas: dolor, espasmos musculares, impotencia funcional, tumefacción, deformidad, etc.

5. Factores de riesgo en la osteoporosis (sedentarismo, dieta pobre en calcio, medicación, ingesta de alcohol, café y tabaco).

6. Ejercicios adecuados a su estado físico.

7. Dispositivos de ayuda.

8. Medidas de seguridad para evitar caídas y lesiones (tabla 27-1).

Cuidados físicos

La utilización de terapias físicas en pacientes con enfermedades osteoarticulares está muy extendida, son muchas las terapias que se pueden utilizar, aunque en este apartado sólo se traten algunas de ellas como son: ejercicio físico, masaje, termoterapia e hidroterapia.

TABLA 27-1 Medidas de seguridad

Quitar alfombras y moquetas con las que el paciente pueda tropezar

Iluminar adecuadamente las habitaciones

Uso de asideros en pasillos, habitaciones, cuarto de baño, etc.

Quitar cables largos que estorben la marcha

Zapatos con suela antideslizante

Uso de dispositivos de ayuda para la movilidad

Suelos antideslizantes

Quitar obstáculos a la deambulación

Ejercicio físico

Los seres humanos poseen una constitución morfológica estructurada para el movimiento, la actividad física es un aspecto importante para mantener la masa ósea (22). La realización de actividades de la vida diaria por el paciente le ayuda a mantener la movilidad de la articulaciones y a fortalecer los músculos, pero en ocasiones es necesaria también la realización de algunos ejercicios de las diferentes articulaciones o de contracciones musculares (ejercicios isométricos).

Por lo tanto, la realización de actividad física es beneficiosa para los pacientes con enfermedades osteoarticulares (mantiene activas las articulaciones y el tono muscular) siempre que no esté contraindicado con el estado general del paciente o produzca dolor intenso. En caso de que el paciente manifieste dolor durante la realización de actividades físicas, ésta debe suspenderse inmediatamente. Es importante que el paciente incorpore estos ejercicios a sus actividades diarias, para conseguir que no las abandone.

Nunca debe forzarse una articulación o un músculo. Los ejercicios se realizan de forma suave y progresiva, procurando que las articulaciones utilizadas estén alineadas (2). Los ejercicios deben efectuarse varias veces al día y consisten en:

1. Ejercicios de amplitud de movimientos articulares en todas las articulaciones (2, 23).

2. Ejercicios isométricos principalmente en brazos, piernas y abdomen.

Masaje

El masaje es una da las terapias más antiguas que se conoce. Sus efectos son muy diversos, pueden ser mecánicos, que son aquellos que se producen por el contacto de la mano con el organismo, y psicológicos (24).

Los efectos mecánicos actúan mejorando el retorno venoso y linfático, disminuyendo la inflamación, produce también una hiperemia que favorece el trabajo muscular y tiene un acción sedativa por lo que disminuye el dolor. En los pacientes con artrosis el masaje puede evitar la rigidez articular y la atrofia progresiva de los músculos. Las manipulaciones utilizadas dependen del paciente y de su enfermedad, aunque en los pacientes con enfermedades osteoarticulares está recomendado el uso de las fricciones. La profundidad del masaje también está supeditada al paciente y a su enfermedad, teniendo en cuenta que el masaje no debe producir dolor, cuando éste aparece debe dejarse de masajear. Para favorecer el deslizamiento de las manos es conveniente la utilización de algún medio deslizante (aceite

de almendras dulces es el más utilizado). El masaje está contraindicado en las fases agudas de las enfermedades reumáticas.

Termoterapia

Es la aplicación de frío o calor con fines terapéuticos. El calor produce en la zona donde se aplica un aumento de la temperatura de los tejidos, con lo que se consigue efectos sedante, antiinflamatorio, analgésico, descontracturante de la musculatura y sedante general del organismo (22). Por lo tanto, su utilización está recomendada en los pacientes osteoarticulares favoreciendo el trabajo muscular y el movimiento de las articulaciones. Su uso está contraindicado en las fases de inflamación aguda de las articulaciones.

El frío se utiliza para reducir la inflamación y el dolor. Cuando se utiliza hielo no debe aplicarse directamente sobre la piel, ya que la puede quemar. Combinando el frío (hielo) con movimientos del masaje (fricción) se consigue sumar a los beneficios del frío los del masaje (25).

Hidroterapia

La hidroterapia es el empleo del agua con fines terapéuticos (26). El agua produce sobre el organismo efectos térmicos (frío/calor), mecánicos (según la presión del agua) y químicos (productos farmacológicos añadidos). Los baños totales o parciales mejoran la movilidad del paciente al pesar menos el cuerpo sumergido (presión hidrostática), y aumenta el trabajo muscular al oponer resistencia al agua (resistencia hidrodinámica). La utilización de baños alternativos de frío y calor (efecto térmico) tiene efectos antiálgicos y miorrelajantes. Todo lo anterior hace de la hidroterapia un recurso útil en reumatología, sobre todo en las enfermedades degenerativas.

El uso de la hidroterapia está contraindicado en los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria o en aquellos que tengan fobia al agua. Pueden combinarse los baños con ejercicios dentro del agua con lo cual se consigue sumar los efectos de la hidroterapia y de la actividad física.

Seguimiento

El control y seguimiento de los pacientes con alteraciones osteoarticulares debe realizarse desde los servicios de atención primaria. Deben alternarse las consultas de enfermería con las médicas, tanto médicos de familia como especialistas. El trabajo en equipo y las derivaciones oportunas en todos los sentidos deben ser fluidas y coordinadas.

La frecuencia de unas y otras dependen de la situación clínica del paciente, existencia de complicaciones, seguimiento del tratamiento, grado de discapacidad que presente, grado de dependencia, nivel de

conocimientos, necesidades alteradas, capacidad de autocuidados o cuidados por parte de la familia. Las consultas de enfermería pueden establecerse cada 2-3 meses y 1-2 controles médicos anuales. A esto hay que sumar la educación sanitaria que además de realizarse en las consultas programadas pueden desarrollarse mediante sesiones grupales.

En las consultas programadas deben realizarse las siguientes actividades de seguimiento (21):

1. Valoración del estado clínico del paciente que incluya una exploración física de las articulaciones afectadas.

2. Evolución de las necesidades alteradas e identificación de nuevas alteraciones.

3. Cumplimiento del tratamiento farmacológico que valore la eficacia y la presencia de efectos secundarios.

4. Aparición de complicaciones derivadas no sólo de la propia enfermedad, sino de los problemas de movilidad.

5. Grado de cumplimiento de los objetivos y establecimiento de nuevos.

6. Modificación de hábitos (sedentarismo, alcohol, café, tabaco).

7. Cumplimiento de la dieta recomendada (hipocalórica y/o rica en calcio y vitamina D).

8. Valoración del apoyo familiar y utilización de recursos comunitarios.

9. Educación sanitaria.

EVALUACIÓN

La evaluación debe realizarse con una periodicidad específica que puede variar en función de las características del programa que se ponga en marcha. Como referencia podría hacerse anualmente. Entre otros, pueden utilizarse los indicadores que se enumeran a continuación.


1. N.o de casos detectados/n.o de casos estimados dadas las características de la comunidad (edad, proporción de mujeres, ocupación laboral, etc.).

2. N.o de pacientes incluidos en el programa/n.o de pacientes detectados.


1. N.o de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas programadas/n.o de pacientes incluidos en el programa.

2. N.o de pacientes que participan al menos en el 70 % de las sesiones de educación sanitaria/ n.o de pacientes incluidos en el programa.


1. N.o de pacientes que presentan un control de la sintomatología/n.o de pacientes que participan en el programa.

2. N.o de pacientes ingresados por complicaciones del proceso/n.o

de pacientes que participan en el programa.

3. N.o de pacientes-familias que asumen un nivel de autocuidados óptimo/n.o de pacientes- familias que participan en el programa.

28 Atención al paciente con problemas respiratorios crónicos



J. Gutiérrez Gascón

F. Sánchez Quiles

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades respiratorias crónicas son uno de los problemas que con mayor frecuencia nos encontramos en nuestra práctica cotidiana. De todos los procesos crónicos representan el segundo motivo de consulta en atención primaria. Las más frecuentes son aquellas que se caracterizan por una limitación crónica del flujo aéreo, destacando por su mayor incidencia el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las dos enfermedades conjuntamente presentan una prevalencia de un 7% para los varones y entre un 4 y 5% para las mujeres (1, 2).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La EPOC engloba las siguientes patologías: bronquitis crónica, enfisema y enfermedad de las pequeñas vías. Estos tres procesos con frecuencia se presentan asociados (3).

Afecta al 6% de la población adulta. Esta cifra aumenta con la edad y por encima de los 35 años el 20 % de los varones y el 10 % de las mujeres presentan esta enfermedad (2).

Existen numerosos factores que influyen en su aparición: tabaco, polución ambiental, exposición laboral, factores familiares y hereditarios e infecciones bronquiales (3).

Las principales manifestaciones clínicas son: tos y expectoración (matutina al principio, después llega a ser durante las 24 horas), disnea progresiva, cianosis, alteraciones morfológicas del tórax (diámetro anteroposterior del tórax aumentado y costillas elevadas y horizontalizadas) roncus y sibilancias espiratorias y utilización de los músculos accesorios de la respiración.

El mejor tratamiento es la prevención. En este sentido son fundamentales las campañas de prevención, sobre todo campañas antitabaco y programas para dejar de fumar.

El tratamiento consta de los siguientes apartados (4-6):

1. Tratamiento farmacológico: broncodilatadores y corticoides.

2. Rehabilitación respiratoria: drenaje postural, vibración y percusión y ejercicios respiratorios.

3. Oxigenoterapia a domicilio.

4. Antibióticos: en caso de infecciones bronquiales.

5. Vacunación antigripal anualmente.

Asma bronquial

El asma es un síndrome de hipersecreción bronquial caracterizado por un estrechamiento de la vía aérea y desencadenado por múltiples estímulos o factores. Este estrechamiento suele ser reversible y durar entre minutos y horas (1).

La prevalencia se sitúa entre el 2 y el 6 %. Es más frecuente en niños y afecta entre un 5 y un 10 % de los mismos (7).

La enfermedad evoluciona con exacerbaciones y remisiones, excepto en aquellos casos de asma crónica en las que la sintomatología es casi continua (1).

Los factores desencadenantes del asma son: ejercicio físico, reacciones alérgicas, exposición laboral, infecciones respiratorias, factores emocionales, cambios climáticos e irritantes inhalados (8).

El asma se caracteriza por episodios intermitentes de broncospasmo reversibles acompañados de los siguientes síntomas: tos, disnea, sibilancias y opresión torácica (9).

Estos síntomas ceden de forma espontánea o tras tratamiento farmacológico, sucediéndose períodos asintomáticos entre crisis. La frecuencia de las crisis es variable de un paciente a otro y pueden variar también en un mismo paciente.

En el asma crónico esta sintomatología es continua y, a veces, estos pacientes son diagnosticados de EPOC, sobre todo si son fumadores.

El tratamiento del asma debe ser individualizado ya que hay una gran variedad de factores etiológicos que condicionan la enfermedad (10, 11). Debe incluir:

Tratamiento farmacológico. Broncodilatadores, antiinflamatorios y otros fármacos (inmunoterapia, ketotifeno y citostáticos) (12).

Control de factores desencadenantes (13, 14). Hay que evitar la exposición a dichos factores, ya que además de producir broncospasmo aumentan la reactividad bronquial y hacen al paciente más vulnerable en sucesivas exposiciones. Hay que aconsejar una serie de medidas en función de cuáles sean los estímulos desencadenantes.

OBJETIVOS

Los objetivos que se pretende conseguir son:

1. Identificar y tratar a las personas con elevado riesgo de presentar enfermedades respiratorias crónicas.

2. Disminuir las complicaciones y reagudizaciones de estos procesos crónicos que implican con frecuencia hospitalizaciones.

3. Aumentar la calidad de vida del paciente y de la familia.

4. Aumentar el nivel de conocimientos del paciente y de la familia sobre el proceso.

5. Conseguir una menor incidencia de estas enfermedades en la comunidad modificando hábitos nocivos.

6. Optimizar la autonomía del paciente aumentando el conocimiento sobre autocuidados.

7. Disminuir el número de hospitalizaciones de estos pacientes.

ACTIVIDADES

Captación

La mayoría de los pacientes son captados en las consultas a demanda que realizan cuando presentan sintomatología respiratoria. Sin embargo,

es importante la captación precoz de los mismos que se realizará sobre (15):

1. Fumadores con una larga historia de tabaquismo mayores de 45 años de edad.

2. Fumadores con una menor edad pero con un consumo de cigarrillos habitual de 1 paquete o más diario durante 10 años.

3. Pacientes entre los 40 y 75 años que manifiesten sintomatología indicativa de EPOC durante un tiempo determinado: tos y expectoración durante tres meses al año en dos años seguidos o disnea de esfuerzo de varios meses de evolución.

4. Trabajadores expuestos durante largos períodos de tiempo a diferentes sustancias relacionadas con la EPOC como son: polvos orgánicos (algodón, lino, cáñamo, harinas), polvos inorgánicos (carbón, asbesto, estaño, cobre, talco, cemento) y gases y humos (óxidos de nitrógeno, humos de cadmio, isocianato de tolueno).

Valoración inicial

En la valoración debe prestarse especial atención (16-19) a los antecedentes familiares.

En el caso del asma hay que valorar la presencia de asma, rinitis, dermatitis y conjuntivitis en parientes consanguíneos. Entre los antecedentes personales se valoran los siguientes.


Tabaquismo

En los pacientes fumadores hay que registrar: número de cigarrillos al día, cuánto tiempo lleva fumando, tipo de tabaco, actitud y problemas para dejar de fumar. En el caso de que se trate de un exfumador se anota la edad de iniciación, cuándo dejó de fumar, tipo de tabaco y número de cigarrillos al día.

Historia ocupacional

Hay que valorar: trabajos desempeñados, tiempo de permanencia en cada uno de ellos y uso de equipos de protección individual. Tienen especial relevancia aquellos trabajos donde el paciente ha estado expuesto a sustancias relacionadas con la EPOC o que producen asma.

Historia clínica

Tiempo de evolución de la enfermedad, número de crisis al año y periodicidad de las mismas, ingresos hospitalarios, situaciones en las

que se producen las crisis o que las empeoran, gravedad de las crisis, etc.

Valoración de necesidades

Las necesidades que con mayor frecuencia se van a alterar en estos pacientes y que es importante valorar se mencionan a continuación.

Alimentación

Peso y talla, ingesta calórica, proporción de principios inmediatos en la dieta, factores que interfieren la alimentación (disnea, fatiga, intolerancia a la actividad, tos, etc.), líquidos ingeridos, etc.

Eliminación

Patrón de eliminación urinaria (diuresis, frecuencia, características de la orina, etc.), patrón de eliminación intestinal (frecuencia, características, etc.), uso de laxantes, existencia de problemas (incontinencia, estreñimiento, retención, etc.), etc.


Capacidad de autocuidado (nivel de independencia), factores que interfieren la actividad y el ejercicio (disnea, fatiga, intolerancia a la actividad, etc.), alteraciones fisiológicas a la actividad (taquicardia, taquipnea, aumento de la tensión arterial, disnea, palidez, etc.).

Patrón habitual de sueño, patrón habitual de reposo, problemas que interfieren el sueño (disnea, tos, expectoración, etc.), postura para dormir, sensación de descanso del paciente, uso de hipnóticos, problemas de sueño (dificultades para dormir o para mantener el sueño), etc.

Higiene

Higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas, ropa, etc.), costumbres higiénicas (tipo y frecuencia), higiene bucal (estado de la boca), etc.


Cuantía y distribución del tiempo libre, tipo de actividad realizada, aficiones y gustos, etc.

Conocimientos y actitud del paciente y la familia ante la enfermedad

Conocimientos sobre la enfermedad (complicaciones, factores nocivos, síntomas de alarma, comportamientos saludables, etc.), actitud (grado de aceptación, grado de colaboración, etc.).

Uso de la medicación y el tratamiento

Medicación (prescrita y automedicación), uso de la medicación, efectos secundarios, conocimientos sobre la medicación, adherencia al tratamiento, etc.


Conocimiento sobre prestaciones sanitarias, frecuencia de las consultas, motivo de las mismas, ingresos hospitalarios, asistencia a las citas programadas, etc.

Valoración física

Incluye frecuencia y ritmo respiratorio (patrones respiratorios: eupnea, taquipnea, bradipnea, hipercapnea, respiración de Cheyne-Stokes, respiración de Kussmaul, respiración de Biot) y disnea (de reposo o desencadenada por esfuerzos ligeros, moderados o intensos).

Debe realizarse una exploración de piel y mucosas que evalúe coloración e hidratación.

Asimismo, se valora la presencia de tos y expectoración (tos seca o productiva) y los sonidos respiratorios (estertores crepitantes, sibilancias o roncus y roce pleural).

Debe llevarse a cabo una inspección del tórax (tórax en tonel, tórax en quilla, tórax en embudo).

Movimientos torácicos (simetría en ambos campos pulmonares, uso de músculos accesorios de la respiración, abombamiento producido durante la espiración y retracción de los espacios intercostales durante la inspiración).

Percusión del tórax (sonido resonante, hiperresonante y mate).

Pruebas complementarias

La gasometría arterial mide el valor de la pO2, la pCO2 y el pH de la sangre. Indica el grado de afectación del intercambio gaseoso y la necesidad de prescribir oxígeno.

Mediante el hemograma se detecta la existencia de poliglobulia. El electrocardiograma descarta posibles complicaciones cardíacas. Una radiografía de tórax refleja anomalías pulmonares.

Entre las pruebas funcionales respiratorias, la espirometría forzada confirma el diagnóstico y la respuesta al tratamiento. Con esta prueba

se valora la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio máximo. El flujo espiratorio máximo refleja a su vez el grado de obstrucción y la efectividad del tratamiento (20).


Los diagnósticos de enfermería que con mayor frecuencia pueden presentar estos pacientes hacen referencia a:

1. Falta de conocimientos sobre:

– Su proceso.

– Higiene bronquial.

– Higiene medioambiental.

– Actividad reposo-sueño.

– Tratamiento farmacológico.

– Manejo de dispositivos (oxigenoterapia, aerosoles, etc.).

– Actuación ante las crisis.

2. Dificultad para realizar:


– Higiene corporal.

– Actividad física.

– Reposo-sueño.

– Tratamiento farmacológico.

3. Incapacidad para:


– Actividad reposo-sueño.


La educación sanitaria es un pilar fundamental en el cuidado de estos enfermos. Debe contemplar los siguientes aspectos (21-23).

Oxigenación

Uno de los objetivos principales a conseguir es mejorar la respiración y oxigenación del paciente, mejorando la permeabilidad de las vías

aéreas y aumentando la eliminación de secreciones. Para ello el paciente debe conocer y realizar las siguientes actividades:

1. Aumentar la ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones. Mínimo de 2 a 3 litros de agua diarios.

2. Uso de oxígeno domiciliario.

3. Técnicas de respiración eficaz, mediante la realización de ejercicios respiratorios.

4. Método para toser de forma efectiva, técnicas de drenaje postural y métodos de percusión y vibración para eliminar secreciones.

5. Toma de la medicación prescrita y, si está indicado, usar aerosoles.

6. Aspirar secreciones.

7. Mantener una humedad ambiental adecuada usando, si es necesario, humidificadores.

8. Evitar la exposición a estímulos desencadenantes de las crisis. Eliminar los irritantes y alergenos ambientales.

9. Uso de un espirómetro de incentivo para expandir en mayor medida los pulmones.

10. Prevenir infecciones respiratorias que pueden producir una agudización infecciosa de la EPOC.

11. Realizar rehabilitación respiratoria.

12. Evitar las actividades de la vida diaria que lo expongan a alergenos.

Actividad

Es importante disminuir la intolerancia a la actividad que presentan estos pacientes. La educación sanitaria en este apartado consiste en:

1. Enseñar técnicas de ahorro de energía como son: sentarse para realizar las actividades cuando sea posible, evitar las prisas, planificando previamente las actividades, distribuir las actividades a lo largo del día, alternar las actividades más pesadas con las ligeras y no trabajar con los brazos elevados, manejando los objetos a nivel de la cintura.

2. Aumentar gradualmente las actividades si va aumentando la tolerancia del paciente.

3. Informar sobre recursos sociales y comunitarios que puedan ayudar al paciente en sus actividades diarias (grupos de voluntarios, asociaciones, servicio de ayuda a domicilio, etc.).

4. Aconsejar un sueño y reposo adecuados.

5. Eliminar las barreras físicas que existan en el domicilio.

6. Valorar la respuesta fisiológica del paciente a la actividad (taquicardia, taquipnea, disnea, etc.).

Tratamiento

Un uso adecuado del tratamiento va a conseguir una prevención adecuada de las complicaciones y disminuir el número de hospitalizaciones. Debe centrarse en los siguientes apartados:

1. Uso del tratamiento tanto en los períodos entre crisis como durante las mismas. Enseñar el uso de los inhaladores haciendo hincapié en las consecuencias de un abuso de los mismos (24-27).

2. Oxigenoterapia a domicilio.

3. Uso de los medidores de flujo máximo para valorar el grado de obstrucción de las vías aéreas y la eficacia del tratamiento (28, 29).

4. Signos y síntomas que debe vigilar: cambio en el esputo, fiebre, aumento de la tos o disnea, aumento de la confusión, somnolencia, aumento de peso o hinchazón de tobillos y pies y aumento de secreciones.

Cuidados respiratorios

Entre los diferentes cuidados que requieren los pacientes respiratorios crónicos sería necesario destacar la oxigenoterapia y la fisioterapia respiratoria.

Oxigenoterapia a domicilio

Los pacientes con alteraciones respiratorias crónicas en muchas ocasiones van a necesitar oxígeno en su domicilio. El paciente debe disponer en su domicilio de una fuente de oxígeno y de un sistema de administración (16, 17, 23, 30).

La fuente de oxígeno más usual en el domicilio es una bombona de oxígeno. Ésta lleva incorporado un medidor de presión de oxígeno que indica la cantidad que queda. A la bombona se ajusta un caudalímetro que regula el flujo de oxígeno en litros por minuto.

El oxígeno debe humidificarse y por este motivo al caudalímetro se le conecta un humidificador que consiste en un recipiente con agua destilada.

La oxigenoterapia a domicilio necesita una educación sanitaria al paciente y/o familia que consiste en (31, 32):

1. Informar sobre los trámites necesarios para conseguir el equipo necesario.

2. Enseñar el uso correcto del sistema dispensador de oxígeno (mascarilla de oxígeno, catéter nasofaríngeo o cánula nasal) que tenga prescrito el paciente y de la fuente de oxígeno.

3. Explicar la importancia de seguir estrictamente las indicaciones del médico respecto a la concentración de oxígeno, cantidad de tiempo que debe usarse, etc.

4. Comprobar periódicamente la presión de oxígeno y asegurarse de tener siempre una reserva para tres días como mínimo.

5. Mantener la fuente de oxígeno separada como mínimo 1,5 m de cualquier fuente de calor y de todos los aparatos eléctricos.

6. No fumar en la habitación donde esté la fuente de oxígeno. Asegurarse de que las visitas tampoco lo hagan.

7. No encender velas ni fuegos en la habitación.

8. Revisar periódicamente el equipo y avisar ante la más mínima sospecha de fuga o de cualquier otro problema.

9. Cerrar todas las válvulas cuando no se utilice la fuente de oxígeno.

10. Explicar la importancia de la limpieza de todo el equipo de oxígeno incluido el humidificador, cuya agua debe ser cambiada todos los días para prevenir infecciones broncopulmonares.

Fisioterapia respiratoria

La fisioterapia respiratoria la constituye un conjunto de técnicas cuyo objetivo es conseguir una mejora de la respiración del individuo, disminuyendo la resistencia de las vías aéreas y mejorando el intercambio gaseoso (33). La rehabilitación respiratoria consigue sus efectos a largo plazo, por lo que será necesario explicar al paciente la finalidad de los ejercicios y apoyarlo para que no se desmotive (16).

Ejercicios respiratorios. Los ejercicios respiratorios consiguen poner en movimiento la caja torácica favoreciendo la expansión de los pulmones.

1. Respiración diafragmática. El diafragma es el principal músculo de la respiración. En la inspiración el diafragma desciende aumentando los diámetros de la caja torácica, permitiendo la expansión de los pulmones. Si se aprende a utilizar de forma eficaz este músculo, la respiración será más efectiva y requerirá menos

esfuerzo por parte del paciente. Los ejercicios de respiración diafragmática se utilizan para disminuir el trabajo respiratorio, aumentar la capacidad respiratoria y ayudar a controlar la respiración durante el esfuerzo o durante las crisis de disnea (16).

El paciente se colocará en una posición cómoda (sentado en la cama, en una silla o en decúbito supino) la musculatura abdominal debe de estar relajada y las manos se colocan debajo del reborde costal (parte superior del abdomen). La inspiración debe realizarse a través de la nariz, percibiendo el paciente cómo se eleva la pared abdominal y evitando expandir el tórax. En la espiración el aire es expulsado suavemente por la boca. Estos ejercicios se practicarán hasta que el paciente consiga respirar con el mínimo esfuerzo posible. Una vez dominada la técnica, el paciente deberá realizarla varias veces al día.

2. Tos efectiva. La tos ayuda a expulsar las secreciones pulmonares. El paciente deberá practicar los ejercicios de una forma regular, para lo cual adoptará una posición cómoda, sentado o incorporado en la cama con el cuerpo ligeramente inclinado hacia adelante. Realizará respiraciones completas (inspiración/espiración) y cada 2-3 respiraciones toserá vigorosamente

3. Ejercicios expansión torácica. Con ella se consigue mejorar los movimientos de la caja torácica, ayudando a movilizar las secreciones. La técnica es similar a la de la respiración diafragmática, realizándose en este caso la respiración con la pared torácica que es la que debe de distenderse.

Drenaje postural. El drenaje postural consiste en utilizar la gravedad para favorecer el drenaje de las secreciones pulmonares hacia la tráquea. Para conseguir este drenaje deberá colocarse al paciente en posiciones que dependerán del segmento pulmonar a drenar, debiendo quedar la tráquea más baja que el bronquio principal que se va a drenar. Debe evitarse el drenaje postural tras las comidas. Debe controlarse el estado cardíaco y respiratorio del paciente.

Técnicas de percusión y vibración. La percusión consiste en efectuar un palmoteo rítmico con las manos ahuecadas en el tórax con el fin de favorecer la eliminación de las secreciones bronquiales. Esta técnica no deberá utilizarse en pacientes con traumatismos costales, con neumotórax, etc. El paciente debe colocarse en la posición que favorezca el drenaje según el segmento pulmonar afectado. A lo largo de la sesión se le pedirá que tosa y que expectore.

La vibración consiste en ejercer pequeñas presiones rítmicas en la caja torácica durante la espiración del paciente, esto permite aumentar la velocidad y turbulencia del aire espirado, facilitando la eliminación de las secreciones. Las contraindicaciones son las mismas que en la percusión (16).

Seguimiento

En estos pacientes no existen unas pautas consensuadas en cuanto al control y seguimiento. La periodicidad dependerá de la gravedad de la enfermedad, del seguimiento del tratamiento y del nivel de conocimientos que vaya adquiriendo en la educación sanitaria.

En las visitas de seguimiento deben realizarse las siguientes actividades (20):

1. Valorar sintomatología diurna y nocturna.

2. Auscultación respiratoria.

3. Medir el flujo espiratorio máximo.

4. Comprobar el correcto uso del tratamiento.

5. Valorar los efectos secundarios del tratamiento.

6. Valorar las diferentes necesidades del paciente.

7. Verificar si el paciente realiza una vida social o laboral normalizada.

8. Educación para la salud.

9. Vacunación antigripal anual.

10. Resolver problemas y dudas con respecto al oxígeno domiciliario.

11. Valorar el grado de comprensión de la educación sanitaria realizada previamente.

EVALUACIÓN

La evaluación de la atención prestada a este tipo de pacientes se realizará periódicamente. La frecuencia dependerá de cada uno de los indicadores a utilizar. En líneas generales la evaluación se podría realizar anualmente. Entre los indicadores a utilizar destacan los siguientes.


1. N.o de casos detectados/n.o de casos estimados dadas las características de la comunidad.

2. N.o de pacientes incluidos en el programa/n.o de pacientes detectados.


1. N.o de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas programadas/n.o de pacientes incluidos en el programa.

2. N.o de pacientes que participan al menos en el 70 % de las sesiones de educación sanitaria/n.o de pacientes incluidos en el programa.


1. N.o de pacientes que presentan un control de la sintomatología/n.o de pacientes que participan en el programa.

2. N.o de pacientes ingresados por complicaciones del proceso/n.o

de pacientes que participant en el programa.

3. N.o de pacientes-familias que asumen un nivel de autocuidados óptimo/n.o de pacientes-familias que participan en el programa.

29 Programa de enfermedades infecciosas

M. L. Gómez Mata

P. Palomino Moral

J. A. Gata Díaz

C. Gómez López

INTRODUCCIÓN

En este capítulo se tratarán diferentes programas de salud que irían enfocados a la prevención de enfermedades infecciosas, es imposible abarcarlas todas. Por lo tanto, vamos a desarrollar las más importantes y quizá las más prevalentes en nuestro entorno.

Pero no deben olvidarse aquellas otras enfermedades infecciosas, que aunque no se nombren en este capítulo, también son susceptibles de puesta en marcha de programas para su control (enfermedades de transmisión sexual, lepra, enfermedades de transmisión hídrica, etc.).

PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B

En la actualidad la hepatitis B constituye un gran problema de salud pública en todo el mundo. Una de las características epidemiológicas más importantes es la edad de adquisición de la infección (1), la cual está estrechamente relacionada tanto con el modo de transmisión como con la permanencia del virus en el huésped (2, 3). En los primeros años de vida la infección se adquiere fundamentalmente en el medio familiar; durante la edad escolar la transmisión se produce por contacto con compañeros infectados; y, a partir de la adolescencia, destaca la vía sexual (2, 4). La relación entre la edad de la infección y la probabilidad de cronicidad es inversa, de tal modo que la adquisición de la infección durante la infancia con frecuencia da como resultado el desarrollo de antigenemia con

tendencia a persistir, siendo asintomática en la mayoría de los casos, lo que no impide la progresión de la lesión histopatológica que conduce con el paso del tiempo a la aparición de cirrosis y/o hepatocarcinoma (1).

En España, las cifras aproximadas de morbilidad para la hepatitis B son de 60.000 casos por año (5).

En Andalucía, a través de la declaración EDO se declararon 307 casos de hepatitis B en 1993, y 366 en el año 1994; el predominio por sexo es mayor en varones. El principal mecanismo de transmisión es el parenteral (ADVP) (6).

En Cataluña se estima que cada año se producen unas 9.000 infecciones, aunque solamente unas 2.400 cursan con sintomatología clínica (7). Igualmente, en Cataluña, y como consecuencia de la infección por el virus de la hepatitis B se estiman unos 700 nuevos casos de hepatitis crónica, unos 180 de cirrosis hepática y unos 30 de carcinoma hepatocelular. Estimándose en unas 60.000 personas las portadoras crónicas del virus, siendo la prevalencia especialmente elevada en los adultos jóvenes (7).

El número de portadores crónicos del virus de la hepatitis B en todo el mundo se estima en unos 300 millones de personas, y en aproximadamente medio millón de personas en España (5).

La infección por el virus de la hepatitis B constituye un gran problema con coste personal, económico y social, que pueden reducirse instaurando las medidas preventivas adecuadas.

Medidas preventivas

La introducción de programas de vacunación, dentro de las actividades realizadas por atención primaria, han demostrado ser eficaces en la protección frente a la infección por el virus de la hepatitis B.

Actuaciones en recién nacidos

Según los datos epidemiológicos se sabe que aproximadamente el 30-40 % de los portadores crónicos de hepatitis B se debe a una transmisión vertical. El 70-80 % de los hijos de madres HBsAg (+), HBeAg (+) se convierten en portadores crónicos de la enfermedad en los tres primeros meses de vida, y aproximadamente el 25 % de ellos morirá de cáncer primario de hígado en la edad adulta (8). Las vacunaciones frente a la hepatitis B en los recién nacidos previenen la infección y, por lo tanto, las consecuencias derivadas de la misma. En los lactantes que han recibido 3 dosis de vacuna, el riesgo de convertirse en portador crónico se redujo entre el 65 y el 90 % (9).

En el año 1991, la Organización Mundial de la Salud recomendó la vacunación universal de todos los recién nacidos como la medida más eficaz frente a la infección por el virus de la hepatitis B.

Muchos estudios demuestran que uno de los mecanismos más importantes para la transmisión del virus es desde la gestante infectada a su hijo, en el parto o en su entorno, sobre todo en el caso de recién nacidos de madres HBsAg (+). Por ello es tan importante que se haga una prevención en el momento del nacimiento, siendo muchos los trabajos que demuestran la eficacia de la inmunoprofilaxis pasiva-activa (10-15).

Durante el último trimestre de embarazo se recomienda que se realice en todas las gestantes una determinación de HBsAg para detectar a las madres portadoras. Esta actividad estaría incluida dentro del programa de embarazo que se realiza en las zonas básicas de salud. Los resultados serán anotados en la cartilla de embarazo de la mujer. Cuando llegue el momento del parto, y según los resultados serológicos anotados por atención primaria en la cartilla de embarazo, el personal sanitario hospitalario puede encontrarse dos situaciones: recién nacidos de madres HBAg (−) y de madres HBsAg (+).

Recién nacidos de madres HBAg (−)

Se administrará la primera dosis de vacuna en el mismo paritorio, o antes que el niño abandone el hospital, anotando la dosis en la cartilla de salud infantil.

Las siguientes dosis serán administradas por el personal de enfermería de las zonas básicas de salud. La segunda dosis se recomienda que se administre antes de los 2 meses de edad. El intervalo mínimo entre la primera y segunda dosis debe ser de 1 mes. La tercera dosis se administrará en atención primaria a los 6 meses de edad. Es importante hacer coincidir las dos últimas dosis con las dosis del calendario habitual del niño, para evitar mayor número de consultas. Es importante recordar que si no se dio la primera dosis al nacer, deben recibirse las tres dosis antes de los 18 meses de edad (16).

Recién nacidos de madres HBsAg (+)

En este caso es importante administrar una dosis (0,5 ml) de inmunoglobulina frente a la hepatitis B (HBIG) en el momento del parto o antes de las primeras 12 horas después del nacimiento. Igualmente, se administra la primera dosis de vacuna contra la hepatitis B. La segunda dosis se administrará en atención primaria al mes del nacimiento y la tercera dosis a los seis meses.

Es importante determinar a los 9 meses-1 año del nacimiento el HBsAg y el anti-HBs para comprobar si el niño se ha inmunizado; si no fuera así, puede administrarse una cuarta dosis.

Para conseguir un alto nivel de detección y vacunación de los hijos de madres portadoras es muy importante la coordinación entre los responsables de la vacunación en atención primaria y los que realizan el seguimiento del embarazo y parto (8).

Actuaciones en adolescentes

El programa de vacunación en adolescentes se justifica en la protección de los adolescentes antes de que inicien las relaciones sexuales o puedan adquirir conductas de riesgo. Se recomienda la vacunación que se realice en la escuela, ya que nos garantiza una mayor cobertura vacunal, pues durante esta época de la vida los jóvenes acuden poco a los servicios sanitarios. La edad óptima para vacunar contra la hepatitis B sería los 11-14 años, que protegería de manera inmediata a este grupo de edad que pronto adquiere conductas de riesgo. La vacunación se realiza con tres dosis a los 0, 1 y 6 meses. No se piden con anterioridad marcadores prevacunales ni posvacunales, es decir no se realiza un cribado previo.

Actuaciones en grupos de riesgo

Debido a que los costes económicos hacen imposible una vacunación universal de la población adulta, es necesario ajustar los grupos de riesgo, definirlos y poner en marcha programas de vacunación. Estos grupos podrían incluir:

1. ADVP. Se podrían captar a través de los programas de mantenimiento con metadona, y en cualquier otro programa de salud que se realice por los equipos de atención primaria.

2. Personal sanitario expuesto a riesgo ocupacional/laboral.

3. Homosexuales activos y bisexuales.

4. Personas con enfermedades de transmisión sexual.

5. Personas que viven en instituciones cerradas: prisiones, asilos, instituciones para deficientes mentales, etc.

6. Familiares de portadores del virus de la hepatitis B.

7. Pacientes dializados o trasplantados.

8. Personas receptoras de sangre y hemoderivados.

9. Personas que viajen a zonas endémicas de la enfermedad.

10. Personas pertenecientes a determinados grupos étnicos: gitanos, personas del sudeste asiático, etc.

En la Conferencia de Consenso se asume por unanimidad la estrategia que contiene las acciones recomendadas a continuación (8): la vacunación selectiva de grupos de riesgo y la vacunación universal de los adolescentes y de los recién nacidos.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La tuberculosis constituye, aún en nuestros días, un auténtico problema de salud pública en España. A pesar de poner en marcha programas de control en las diferentes Comunidades Autónomas, tenemos altas tasas de incidencia de esta enfermedad que no son comparables con la de los diferentes países europeos.

Actualmente la tuberculosis se asocia frecuentemente a la seropositividad VIH/SIDA.

Se recomienda que todos los programas de control de la tuberculosis se enfoquen hacia dos vertientes fundamentalmente (17): control de la fuente de infección y de los infectados.

La transmisión del bacilo se produce a través de las gotitas de saliva que se expulsan al toser, estornudar, cantar, etc. La exposición de un individuo sano a estas gotitas puede determinar su infección, en función de la contagiosidad del foco, la intimidad del contacto, y su duración en el tiempo. El 40 % de las infecciones se producen en los cuatro primeros años de vida, y el 80 % antes de los 15. Entre los 25 y 50 se producirían tan sólo un 5% más (17).

Actualmente, el único método para diagnosticar la infección tuberculosa es la prueba de la tuberculina.

Control de la fuente de infección

Las fuentes de infección son los sujetos bacilíferos. Atención primaria tiene un papel esencial en identificar los posibles «sospechosos» en las consultas a demanda o programada de medicina o enfermería.

La búsqueda activa de casos se realiza entre los convivientes de enfermos tuberculosos, en las personas VIH (+), enfermos de SIDA, adictos a drogas vía parenteral, inmigrantes, residentes en instituciones cerradas, etc. (18). Se realizan diferentes pruebas para el diagnóstico: historia clínica y exploración, prueba de la tuberculina y radiografía de tórax.

Si las pruebas son negativas pero persiste la sintomatología debe derivarse al especialista correspondiente para un estudio más detallado. Si alguna de ellas es positiva, o ambas, se piden tres baciloscopias seriadas de esputo.

Los resultados de la baciloscopia clasifican al individuo en: enfermo de tuberculosis (si las baciloscopias son positivas, aunque la confirmación nos la da el cultivo), infectado (si las baciloscopias son negativas y la tuberculina resulta positiva).

Los enfermos se incluyen en programa y se realizan los controles de la enfermedad y del tratamiento en las consultas a demanda y programada de medicina y enfermería de atención primaria, derivándose a un segundo nivel según se protocolice con los especialistas. Es importante la labor de enfermería en educación sanitaria con el paciente enfermo en cuanto a la forma de transmisión de la enfermedad, hábito tabáquico,

adherencia al tratamiento «la tuberculosis se cura con la toma regular del tratamiento». La identificación precoz del caso, su diagnóstico y tratamiento correcto son por lo tanto el eje básico para el control de la tuberculosis. Las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis (18) han manifestado que la atención primaria es el nivel fundamental para el desarrollo de cualquier plan de control y también por su necesaria coordinación con el nivel secundario (19). Las acciones encomendadas al nivel primario están en la búsqueda de los casos y en su diagnóstico correcto.

El cumplimiento terapéutico en el caso de la tuberculosis es uno de los objetivos fundamentales por parte del equipo de atención primaria de salud. Para la consecución de este objetivo se hace imprescindible la educación para la salud, integrando las prescripciones y demás cuidados en el marco personal y familiar del enfermo. El equipo de salud debe aportar al enfermo y su familia los conocimientos y desarrollar las actitudes necesarias para obtener un comportamiento positivo, estar atento al cumplimiento terapéutico y ayudar al paciente a identificar y superar los problemas que la enfermedad conlleva.

Control de los infectados

En este apartado es necesario realizar dos actividades (17): estudiar los convivientes del caso índice de tuberculosis y el estudio de infectados descubiertos en exámenes rutinarios de salud.

En la consulta con el enfermo tuberculoso se realiza una detallada historia clínica, recogiendo la composición del núcleo familiar que nos facilitará el diseño del estudio de convivientes.

El estudio se realiza con la prueba de la tuberculina y siguiendo el denominado método de los anillos de Sjögren, o principio del anillo o círculo.

En este capítulo no se tratan los tratamientos, quimioprofilaxis primarias y secundarias de las personas enfermas o infectadas ya que son objeto de otro capítulo de la obra Salud pública y educación para la salud. Sí se puede concluir diciendo que la labor de atención primaria, a través de sus equipos básicos de salud, es fundamental en el control y tratamiento de la enfermedad tuberculosa, destacando el control de la infección (estudio de convivientes) como una labor exclusiva de la atención primaria.

ACTIVIDADES FRENTE AL VIH (+)/SIDA

El síndrome de inmunodeficiencia humana y la infección por VIH han sido objeto de otro capítulo de la obra Salud pública y educación para la salud. Por ello simplemente se realiza un pequeño comentario de hacia dónde debe dirigir sus esfuerzos la atención primaria para el control de la infección y la enfermedad.

España es el país europeo con mayor tasa de SIDA por millón de habitantes.

Un programa de salud desde el punto de vista de atención primaria debe dirigir sus esfuerzos hacia (20):

1. Promoción de la salud, detectando y modificando posibles conductas de riesgo. Actualmente la educación para la salud es una herramienta fundamental para el control de la transmisión de la enfermedad. Es importante que las personas tengan conciencia del problema de salud, que sean capaces de tomar decisiones para evitar conductas de riesgo, adoptar una actitud social responsable, y evitar conductas de marginación social (20). Todos estos mensajes deben incorporarse a la consulta programada, a demanda y en los diferentes programas de salud (planificación familiar, niño sano, embarazo, etc.).

2. Diagnóstico precoz mediante la búsqueda activa de casos.

3. Estudio de contactos que contribuye al diagnóstico precoz.

4. Seguimiento y tratamiento del paciente infectado o enfermo.

La información es fundamental en un problema de salud pública tan importante como el SIDA. Desde la consulta o en actividades con la comunidad deben transmitirse una serie de mensajes básicos y cuyos contenidos deben ir dirigidos a:

1. Utilización sistemática del preservativo para evitar la transmisión del VIH y enfermedades de transmisión sexual, así como embarazos no deseados. Enseñar cómo se utiliza el preservativo (talleres, charlas, etc.).

2. Informar sobre conductas de riesgo.

3. Asegurar la confidencialidad de la información.

4. Apoyar psicológicamente a infectados, enfermos y cuidadores.

5. Utilización de jeringuillas, formas de esterilización, no compartirlas, informar sobre programas de intercambio de jeringuillas.

6. Recomendaciones sobre alimentación, estilos de vida, higiene personal y doméstica, etc.

7. Apoyar e informar a la familia o cuidadores.

Un aspecto importante a cuidar en la puesta en marcha de programas de actuación frente al VIH/SIDA es la coordinación con diferentes niveles asistenciales.

Nivel hospitalario. Es preciso establecer protocolos de actuación y derivación conjuntos que expongan claramente las funciones de cada nivel, los criterios de derivación, circuito de derivación y, por supuesto, el mantenimiento de la confidencialidad.

Centros provinciales de drogodependencias. Es importante la coordinación para la captación y seguimiento de los ADVP, inclusión en programas de mantenimiento con metadona, intercambio de jeringuillas, etc.

Instituciones penitenciarias. La coordinación es precisa no sólo para el apoyo en actividades preventivas en determinados colectivos, sino para asegurar la incorporación del recluso a las actividades del centro de salud correspondiente en el momento de su libertad, asegurándole una cita en consulta programada, donde se abre historia y se continúa con el tratamiento que seguía antes, asegurándole la continuidad no sólo en el aspecto terapéutico, sino en actividades de educación para la salud, ayudándole a su reinserción social.

Nos parecen de especial significación las palabras del Dr. Nájera que se recogen a continuación: «La única forma de luchar con eficacia frente a esta gran epidemia de finales del siglo XX, que se extenderá en el XXI, será mediante la adopción de una estrategia nueva, como corresponde a un nuevo problema, consistente en la combinación de todas las acciones posibles, tanto científico- médicas como psicosociales en un gran esfuerzo solidario de concienciación social» (21).

ACTIVIDADES FRENTE A BRUCELOSIS

Es una antropozoonosis considerada como enfermedad profesional por la legislación laboral con una mayor incidencia en las ocupaciones relacionadas con el sector agroganadero (pastores, ganaderos, veterinarios, agricultores, matarifes, etc.) (22-25) y con personal que trabaje en laboratorios de microbiología (26-28).

En España, el comportamiento de la brucelosis humana durante los últimos años ha sido variable presentando tasas de incidencia por 100.000 habitantes oscilantes, con 4 picos manifiestos, y valores de 7 en 1943 a 8 en 1991; Andalucía en 1996 tenía tasas de 9,2 (29, 30).

Algunos autores (Ariza, 1985), establecían para nuestro país unas pérdidas económicas por la brucelosis animal en torno a 14.000 millones de pesetas, frente a los 2.000 millones que podría costar el desarrollo de una campaña de saneamiento eficaz.

La brucelosis humana se caracteriza por un conjunto de síntomas característicos, tales como: sudoración, fiebre elevada de curso oscilante, cansancio, anorexia, cefaleas, dolores musculares, artralgias, orquitis y síntomas neuromusculares (neuralgias, mialgias y parestesias), abortos e infertilidades; con una tendencia a la cronificación y recidiva.

Las especies animales que producen más casos de infección en el hombre son la oveja y la cabra; sin embargo, también puede afectar al vacuno, cerdo, perro, rata y animales silvestres que sirven como portadores. Las vías de contagio conocidas son (31). La vía cutaneomucosa, la vía digestiva-aérea, y la inoculación directa (por inoculación accidental en inmunizaciones colectivas de animales, por vectores como roedores e insectos).

Las dos primeras vías son las más frecuentes, en el ámbito rural es la vía de contagio directo y/o ambiental la de mayor importancia, frente a la mayor frecuencia de casos por vía digestiva debidos al consumo de lácteos no higienizados en las áreas urbanas (32).

El período de incubación es variable (entre 5 y 60 días).

Medidas de prevención

El comité mixto FAO/OMS de expertos en brucelosis afirmó que «El problema de la brucelosis humana sólo se resolverá de una vez para siempre cuando se elimine la enfermedad del reservorio animal» (33).

Intervención sobre el reservorio animal

1. A través de la ejecución de campañas de saneamiento y erradicación en las especies ganaderas sensibles (vacuno, ovino y caprino), que detecten precozmente a través del análisis serológico a los animales positivos y determinen su posterior sacrificio, así como la vacunación de los animales entre 3-6 meses de edad.

2. Identificación individual selectiva de los animales saneados y vacunados.

3. Usar medidas protectoras (guantes y botas) en el manejo de los animales y limpieza de las cabañas y rediles (educación sanitaria).

4. Control en los movimientos pecuarios.

5. Control sanitario de los animales empleados en la reposición de los rebaños.

Intervención sobre el entorno medioambiental

1. Destrucción selectiva de tejidos, anejos fetales y abortos susceptibles de vehicular gérmenes.

2. Depuración sanitaria de las aguas de riego y fecales para evitar la contaminación a través de alimentos vegetales y/o pastos.

3. Mantener la limpieza y la ventilación en las cabañas, rediles y establos procediendo a su desinfección periódica.

4. Tratamiento selectivo del estiércol y purines (residuos líquidos de heces y orina) generados en las explotaciones ganaderas.

5. Evitar el tránsito de ganado por las calles de los núcleos rurales, así como alejando los rediles y cabañas de los núcleos habitados.

Intervención en higiene alimentaria

1. Vigilancia y control higienicosanitario de la leche y productos lácteos prohibiendo la comercialización clandestina de aquellos que no hayan sido higienizados en industrias lácteas autorizadas.

2. Control y erradicación de la venta ambulante ilegal de leche y derivados.

3. Control y vigilancia higienicosanitaria del procesado tecnológico y tratamiento térmico en las industrias lácteas.

Intervención en educación para la salud

Debe implicarse a todos los colectivos sanitarios integrados en el equipo básico de atención primaria a fin de que colaboren en la educación para la salud dirigida a los distintos colectivos sociales y profesionales.

1. Actuaciones selectivas en los grupos de profesionales sometidas a mayor riesgo (ganaderos, agricultores, matarifes, etc.), informando sobre las características propias de la patología y fomentando los hábitos higiénicos, la correcta manipulación de los animales y la creación de actitudes colaborativas en el saneamiento y vacunación completa de los rebaños.

2. Actuaciones educativas específicas en personal sanitario, personal docente y autoridades sanitarias municipales.

3. Actuaciones divulgativas-educativas en la población adulta en general y/o grupos específicos (amas de casa, jubilados, etc.).

4. Actuaciones educativas en escolares.

Vigilancia epidemiológica

Se establecerá un sistema de registro e información que facilite la investigación epidemiológica sobre la vía de contagio y el agente de transmisión.

30 Salud mental

A. Porras Cabrera

C. Bilbao Guerrero

INTRODUCCIÓN

La salud es un estado de equilibrio inestable, nunca es permanente ni definitiva, se modifica de forma continua debido a que las circunstancias

internas y/o externas de las personas cambian. Como componentes de la salud mental se identifican los siguientes: estar en contacto con la realidad, que significa no sólo orientación, sino también la habilidad para afrontar los problemas de la vida con criterio realista y aceptar lo que no puede modificarse; reconocer y aceptar las limitaciones personales; obtener satisfacciones razonables de la actividad diaria; conocerse a sí mismo en forma adecuada; ser uno mismo y con actitudes positivas hacia sí mismo; tener una vida emocional equilibrada; adaptarse a la vida en sociedad; tener sentimientos de seguridad apropiados; poseer una filosofía de la vida; convicciones acerca del valor personal y del sentido de la vida; desarrollar actitudes críticas; poner en juego el espíritu creador en la vida personal y tener capacidad de enfrentarse con problemas orgánicos.

CONCEPTO DE SALUD MENTAL

Asumiendo el riesgo que conlleva cualquier definición de salud mental, se entiende que la que plantea una visión más amplia del concepto de salud es la de Cook y Fontaine (1): «La salud no es un estado puntual ni un objetivo concreto. Es un proceso dinámico a lo largo de la vida, un avance hacia la potencialidad, una sensación interna de vida, sensación de armonía que proyecta un sentimiento general de vitalidad y que incluye la capacidad de limitar presiones innecesarias, de mantener relaciones personales satisfactorias, de aceptarse uno mismo y de enfrentarse con problemas orgánicos».

SALUD MENTAL EN EL MODELO DE HENDERSON

Los distintos autores abordan en sus modelos la atención a la salud mental. Sin ser excluyentes vamos a conceptuar el abordaje a la salud mental desde el modelo de Virginia Henderson, por ser el más universal y generalizado en la práctica asistencial en nuestro país, por su representatividad, utilidad y validez.

Según Henderson (2) «La función propia de la enfermera consiste en atender al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su recuperación (o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte), actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión de forma que ayude al enfermo a independizarse lo más rápidamente posible [...] La salud consiste en la posibilidad de cubrir de manera independiente, sin ayuda, las 14 necesidades fundamentales» (2).

Asimismo destaca la autora cuáles son los factores que influyen en la satisfacción de las necesidades: capacidad intelectual, etapas del ciclo vital, estado físico, medio familiar y medio sociocultural.

La viabilidad en la satisfacción de cada necesidad, para cada persona, está en función del grado de dependencia e independencia para su consecución.

La enfermera debe siempre tender a la búsqueda de la independencia del paciente con la mayor brevedad, evitando la posible sensación en este de no ser cuidado.

Las causas de no satisfacción de las necesidades son la falta de: fuerza (no puede), voluntad (no quiere), conocimientos (no sabe).

La concepción holística del hombre y del cuidado que propugna Henderson, queda patente cuando dice: «Los cuidados básicos prodigados por las enfermeras son los mismos, se trate de pacientes física o mentalmente enfermos. En realidad, ambos aspectos son inseparables; las emociones tienen un efecto físico y los cambios físicos afectan al estado mental» (2). No obstante, a continuación, se resaltan las necesidades que de forma más significativa afectan a los componentes de salud mental: respiración, alimentación, eliminación, movilización, reposo y sueño, vestirse, temperatura corporal, higiene, seguridad, comunicación, ser consecuente con sus creencias, trabajar y realizarse, actividades lúdicas y aprender.

ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Diferentes estudios coinciden al afirmar que alrededor del 25 % de las intervenciones que se realizan en el nivel primario corresponden a demandas asistenciales relacionadas con salud mental.

Teniendo en cuenta que el núcleo de los problemas generales, en la pérdida de calidad de vida y deterioro de la salud, son los problemas emocionales y los desajustes psicosociales, debe entenderse que:

1. La concepción holística del individuo y de la salud implica reconocer el bienestar biopsicosocial como un objetivo prioritario.

2. Los conocimientos actuales sobre salud mental proporcionan herramientas específicas de intervención para el abordaje de los problemas de salud desde una perspectiva integral.

3. Los problemas de salud mental, al igual que el resto de los trastornos que sufren los individuos son susceptibles de prevenir y atender, al igual que sus recidivas y secuelas.

4. Tradicionalmente los aspectos emocionales y psicosociales han sido objeto de atención en el nivel primario siguiendo el modelo biomédico, lo que ha producido que los profesionales busquen causas biológicas a las demandas de los usuarios, un encarecimiento del coste de la atención, por incremento de la realización de pruebas diagnósticas y el peregrinar por distintos especialistas, y la cronificación de la demanda sin resolución del problema.

Además de todo lo anterior el profesional debe considerar que el trastorno psíquico alcanza su principal significación no en el orden biológico, sino en el relacional, tanto intrapersonal como interpersonal; no se cuenta con la ayuda de un modelo de referencia tan preciso como el biológico, ni con una teoría del enfermar universalmente aceptada, los

criterios de identificación de caso psiquiátrico se construyen más sobre patrones socioculturales; y el individuo afectado de un trastorno somático cuenta con recursos para distanciarse psicológicamente del problema, mientras que una afectación emocional atenta directamente a la propia identidad, impidiendo o dificultando el reconocimiento del trastorno.

La complejidad de los factores que intervienen en los problemas de salud mental requiere un modelo conceptual operativo que estructure la intervención en el nivel de atención primaria, partiendo de una valoración que englobe:

Aspectos biológicos. Tanto congénitos como adquiridos: etapa del ciclo vital.

Aspectos personales y subjetivos. Recursos socioeconómicos, descripción del individuo sobre el problema, recursos personales de afrontamiento (experiencias anteriores de resolución de problemas), disposición del individuo a implicarse en el autocuidado y creencias, valores y compromisos.

Estilo de vida. Relaciones familiares, otras relaciones interpersonales, conductas de salud/enfermedad, estresores [Inventario de Experiencias Recientes (3) de Thomas Holmes].

Contexto. Aspectos epidemiológicos, aspectos demográficos, recursos comunitarios, aspectos socioeconómicos, aspectos culturales.

Demanda. Quién la realiza, por qué ahora y qué espera.

Función del síntoma. Todo síntoma significa comunicación inter-intrapersonal, por lo que lleva implícito aspectos relacionales (mensajes) que de alguna manera conforman la interacción entre los individuos. Por ejemplo, ganancias secundarias, hijo de padres en proceso de separación, que inicia una serie de síntomas, cuya función es mantener la unidad familiar.

En cuanto a las conductas terapéuticas que favorecen la relación, se ha de considerar la propia actitud en relación con la confidencialidad, dando siempre la garantía de reserva sobre los datos que se manifiestan y el tiempo de dedicación.

No culpabilizar, identificar los problemas, analizar las causas, dejar que exprese sentimientos culposos, para así determinar estrategias de resolución de problemas a partir del desarrollo de sus capacidades de afrontamiento.

No realizar interpretaciones-señalamientos, dejando que las inferencias las realicen los propios afectados. No debe trivializarse, dando en cada caso la importancia y el valor que justamente tiene.

La escucha terapéutica manteniendo una actitud activa y receptiva que permita un buen contacto.

Empatía, consideración positiva de la persona. Coherencia. Todo ello permite establecer una buena comunicación, viendo el mundo como el paciente, sin experimentar las mismas reacciones. Por ejemplo, la enfermera no debe violentarse ante un paciente violento. Debe, en cambio, ser capaz de explorar sus propios sentimientos, generados a partir de la conducta violenta del paciente.

Respecto al grado de compromiso-oferta se ha de ser consecuentes con la propia capacidad de respuesta, y no establecer compromisos que creen expectativas que no puedan cumplirse. Deben identificarse y concretarse los problemas, fomentando en el paciente su implicación en el proceso. Hay que ser flexibles en el proceso de cuidados incorporando las modificaciones oportunas y valorar la posible derivación hacia otro nivel asistencial según el caso. Inmediatez-disponibilidad, relacionadas con la demanda.

CRITERIOS PARA DETERMINAR EL DISPOSITIVO DE ATENCIÓN

La elección, en gran parte, depende de variables externas al propio caso, como capacitación en salud mental del equipo básico de atención primaria, plantilla del equipo de salud mental del distrito, características generales de la población del distrito sanitario, etc., por lo que los criterios que se utilicen deben, en último término, ser acordados por ambos niveles en cada distrito sanitario. No obstante, algunos indicadores pueden servirnos para una primera delimitación general al seleccionar el dispositivo de atención más adecuado para cada caso.

Equipo básico de atención primaria. Puede dar cobertura a los trastornos mentales secundarios a un proceso orgánico, crisis de desarrollo y/o situacionales, tratamientos psicofarmacológicos estables, riesgo de marginación social, casos psicosomáticos y atención a los cuidadores informales.

Equipo de salud mental del distrito sanitario. Actuará en los casos en que el equipo básico de atención primaria no se sienta capacitado para una intervención adecuada, la evolución del paciente tienda a la cronificación, se produzca un deterioro importante de las relaciones inter-intrapersonales, se requiera un tratamiento con técnicas especializadas y a solicitud expresa de demanda especializada.

Equipo básico de atención primaria con apoyo de salud mental. Los casos que se deben ubicar en este nivel, más que por su grado de complejidad, deben ser elegidos con la finalidad de incrementar el grado de conocimientos y capacidad de intervención de los profesionales del equipo.

El cuestionario de detección Self Reporting Questionnaire (SRQ) (anexo 30-1) es una herramienta importante para la valoración y la orientación del caso.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL

Las aportaciones desde enfermería al equipo asistencial se concretan en actividades preventivas, asistenciales, psicoeducativas y rehabilitadoras desde el planteamiento que nos es propio:

Proceso diagnóstico. Desde la valoración se establecen los problemas de salud del usuario, familia y comunidad.

Proceso terapéutico. Desde el desarrollo del plan de actividades específico para resolver el problema identificado.

Dentro de las actividades con especial interés para enfermería está la visita domiciliaria, ya que representa una de las principales herramientas de nuestra labor, no sólo desde el punto de vista de la valoración in situ del paciente, familia y comunidad, sino también para el cumplimiento del proceso terapéutico.

VISITA DOMICILIARIA

La visita domiciliaria, en sí misma, conlleva el acercamiento al núcleo familiar, al entorno o contexto del paciente, a conocer aspectos que difícilmente pueden conocerse en la consulta. El trabajar en el propio terreno donde, presumiblemente se da el «conflicto», nos proporciona una visión mucho más completa del problema en tanto nos permite valorar variables contextuales y de interrelación no observables en otro ambiente, así como un mejor seguimiento en determinados casos y una valoración del nivel de cumplimiento de los compromisos adquiridos en programas o procesos de atención planificados.

Por lo tanto, nos hemos de referir forzosamente a determinados aspectos que nos permiten identificar variables significativas de la visita domiciliaria. Dichos aspectos se refieren al tipo y procedencia de la demanda, tipos de visitas en función de los objetivos que nos planteemos e información que nos puede aportar sobre el contexto de la vivienda, la dinámica familiar y la propia historia del proceso.

Demanda

Las demandas de visita domiciliaria pueden ser muy variadas, por lo que nosotros nos vamos a referir a las más habituales, pero que aglutinan el amplio abanico de las posibles.

Demanda familiar. Solicitados por algún miembro de la familia con autoridad y criterio para ello. En el centro de salud se valora, mediante una amplia recogida de datos sobre el paciente, los problemas planteados, evolución histórica, etc.; en caso de paciente en tratamiento o suficientemente conocido se obvia determinada información, seleccionando aquella más interesante.

Demanda judicial. Responde a la solicitud del juez. Por lo general se trata de situaciones de especial conflictividad, que requieren actuaciones de valoración con alta probabilidad de ingreso. Este tipo de actuaciones suelen hacerse desde el equipo de salud mental.

Propio paciente. Suele responder a situaciones donde el sujeto pretende mostrar algo referido a su dominio, o bien para mediar en situaciones de conflicto relacional con su entorno; o sea, tendentes a la reafirmación del sujeto, o como juez de conflictos.

Agentes de salud. Son los miembros de la comunidad que puedan ejercer como actores en el proceso de atención de forma directa o indirecta, quedando excluidos los profesionales sanitarios de atención primaria. La visita se justifica en función de actuaciones tutoriales de los referidos agentes y basadas en compromisos de respuesta, por nuestra parte, ante la situación que genera la demanda.

Iniciativa del equipo. Se plantea en función de consideraciones que éste estima, concluyendo la necesidad de la visita con la intención de lograr algunos objetivos que deben enunciarse.

Demanda de los vecinos y/o amigos. Se da en casos en los que el paciente vive solo, o con familias muy desestructuradas, o donde el vecindario no es tolerante con la problemática resultante de la conducta del paciente y su familia.

Tipo de visita

El tipo de visita domiciliaria se aplica en función de los objetivos que se persigan con la misma, puesto que éstos definen las actuaciones que se requieren para desarrollarla con garantía de éxito y conforman o estructuran su procedimiento y contenido.

Visitas de seguimiento

Se realizarán según un programa de seguimiento de la evolución del paciente y su familia. Pretenden consolidar situaciones que se hayan previsto como objetivos del programa, apoyo a la familia, evaluación y control del caso, educación o adiestramiento de su entorno socio/familiar, entre otros.

Intervención en crisis

Son, por lo general, las de mayor complejidad y requieren un adiestramiento especial en el manejo de transferencias y transacciones en relación a las distintas situaciones, donde la capacitación y el saber-estar se conjugan para manejar todas las variables imprevistas y controlar la situación, reconduciéndola hacia planteamientos que permitan ejecutar las actividades requeridas para resolver el conflicto. Estos casos suelen ser asumidos por el equipo de salud mental.

Hospitalización a domicilio

Requiere una valoración especial por parte del equipo junto al de salud mental. Pretende cubrir distintos objetivos, entre los que se incluyen: prestar cuidados similares a los del hospital en condiciones

de contacto con su entorno, mantener al enfermo dentro del marco familiar, implicar a la familia en el tratamiento y seguimiento del paciente y evitar el desarraigo. Es necesario un análisis del núcleo familiar, su dinámica y los posibles agentes que pueden garantizar un seguimiento coherente con los planteamientos del programa.

Visitas exploratorias

Tienen como objetivo básico la búsqueda de información sobre los distintos aspectos que puedan interesar en relación con el caso, la captación de miembros de la familia y su implicación, la valoración de las condiciones medioambientales y de habitabilidad de la vivienda, la dinámica de relaciones familiares, su historia, etc.

Visitas para el ingreso

Este tipo de visita tiene un objetivo preestablecido claro en función de los conocimientos y evaluaciones del caso que ya se tienen por valoraciones previas o bien por haberse recibido orden judicial al respecto, siendo éste, por lo general, el ingreso en una unidad de agudos de hospitalización. Pueden aparecer variables de agresividad, de abandono, de deterioro intelectual o mental, con sintomatología florida y/o en especial llamativa por la importancia de la alteración. Nuestra actuación debe estar en consonancia con el caso y responder a la situación según lo requiera. Es conveniente contar con la participación y/o asesoramiento de miembros del equipo de salud mental.

Preparación del alta

Se realizan cuando estando el paciente ingresado se inicia el proceso de reintegración a su medio natural, para ello es necesario valorar la situación de la familia, su disponibilidad, la evolución de la relación durante el ingreso e informarles de la situación evolutiva del proceso y de las medidas, conductas o necesidades que puedan ser de interés para la familia. Este tipo de visitas suele ser asumido por los miembros del equipo de salud mental.

Realización de programas específicos

Se enmarcan dentro de las actividades programadas en un proceso debidamente objetivado y temporizado, en el cual se pretenden logros encaminados a la integración, prevención, curación o educación del núcleo familiar. Cada programa debe considerarse una planificación de todo el proceso, incluyendo la evaluación continua en sentido operacional y evolutiva del caso, además de la final, que nos lleva a determinar su logro o nos orienta en otros posibles programas de diseño complementario o de nueva orientación.

Visitas institucionales

Se incluyen como visitas domiciliarias cuando el paciente se encuentra ingresado en una residencia o institución que realiza la función de su domicilio habitual. Suele tenerse una relación más amplia con la institución dando cobertura al resto de los ingresados, considerando a los cuidadores como agentes de salud, coordinándose y compartiendo responsabilidades en el seguimiento de los cuidados, intercambio de información, etc.

Uso del teléfono

Si consideramos que uno de nuestros grandes problemas es el tiempo y, por consiguiente, la eficiencia sabiendo administrarlo, debe usarse el teléfono como un instrumento de contacto que nos evitará muchos viajes y visitas innecesarias, puesto que nos puede facilitar puntual información, siempre que se cuente con colaboradores de confianza en el entorno familiar y/o social.

Información que aporta

La información que nos aporta la visita, básicamente, está referida a la historia del proceso, el contexto de la vivienda y la dinámica familiar.

Historia del proceso. En cada visita pueden aparecer nuevos datos, nuevas «pistas» exploratorias que nos orienten en aspectos ocultos o poco valorados por nosotros, por ello se debe estar siempre receptivos a la información para captar nuevas vías de exploración y extraer nuevos datos que completen la historia.

Contexto de la vivienda. El análisis, básicamente visual, de la vivienda aporta gran cantidad de información sobre aspectos de relación, cultura, creencias, afectos, e incluso roles dentro del núcleo familiar. Una fotografía y su lugar de colocación puede informar del puesto y consideración que el miembro de la familia tiene en el grupo o para el líder (casi siempre la madre). La pintura, la decoración, el mobiliario, la limpieza, la distribución, las zonas comunes y privadas, la calidad y el tamaño de la vivienda, su ubicación, etc., orienta sobre hipotéticos aspectos de la familia que debe confirmarse, además de usarlos como motivo de conversación exploratoria.

Dinámica familiar. Uno de nuestros principales objetivos se centra en este apartado. El estudio de la dinámica familiar permite situar el problema en su justo término, dándonos claves de su estructura, los roles, límites y mecanismos de interacción interpersonal. Siendo un sistema abierto, se valora el nivel de apertura para con el medio en el que se desenvuelve el núcleo familiar desde una perspectiva intergrupal; el trato con los vecinos, las relaciones de amistad, respeto y tolerancia o rechazo de éstos para con el problema, el nivel de inserción o aislamiento del «paciente identificado» y cuantos datos creamos convenientes según el caso que nos ocupe.

En todo conflicto existen posiciones divergentes respecto al tratamiento y solución de éste. Esto genera que se formen grupos o unidades de

opinión que pueden entrar en confrontación de forma directa o indirecta para imponer sus tesis o bien para eludir o aceptar responsabilidades. Estos grupos, que muchas veces defienden intereses no manifiestos, se muestran en la interacción. Los más fuertes suelen arrastrar a los más débiles hacia sus posiciones, que en determinados casos pasan por utilizar mecanismos, incluso, coercitivos, creando o mostrando dependencia en un planteamiento mercantilista de las relaciones (yo te apoyo, tú me apoyas). Por otro lado, existe el elemento de la culpa. El conflicto que se está viviendo en el núcleo familiar, donde el paciente identificado puede ser el sujeto más débil, por donde se rompió la cuerda con los conflictos familiares, provoca la necesidad de identificar culpables, por lo que todos rehuyen esta imputación en un intento de implicar a los demás en ésta. En todo caso, la dinámica relacional, aprendida e instaurada con el tiempo, podrá mantener una tendencia morbosa donde se sustentan posiciones que perpetúan el conflicto. Si se considera que en toda situación existen ganancias secundarias para diferentes miembros del grupo y que la homeostasis o el equilibrio del sistema puede pasar por no cuestionar determinados papeles o roles de algunos componentes, se observa que la modificación de las interrelaciones hacia una dinámica de crecimiento de todos los miembros de la familia reviste especial dificultad y que cuando se inicia una acción terapéutica no puede predecirse con exactitud su final, puesto que en la negociación del proceso homeostático se reconduce la situación hacia lugares o acuerdos que no se han considerado previamente. En todo caso, deberemos prestar atención a estos procesos para poder controlar las desviaciones que nos alejen del objetivo planteado.

Por otra parte, deben detectarse las necesidades que el paciente y su familia presentan, en cuanto a los cuidados de enfermería. De esta forma, se planifica un proceso de atención coherente, dando satisfacción a las mismas y procurando la implicación del colectivo familiar.

Preparación y planificación

La preparación de la visita es primordial. Ante todo, debe emplearse una cierta metodología que permita dar sentido a la misma. Para ello, consideraremos:

1. Concertar la cita con la familia, salvo situaciones excepcionales, permite garantizar su realización, si bien puede ser alterado el medio en función de la imagen que pretendan darnos.

2. Revisar el historial con objeto de ponernos al día y recordar cuantos datos nos puedan orientar.

3. Determinar los objetivos a cubrir de tal forma que permita una correcta evaluación de los mismos.

4. Establecer las estrategias precisas para la consecución de los objetivos.

5. Implementación en función de la planificación, si bien pueden encontrarse situaciones que obliguen a modificar nuestros planes, total o

parcialmente, para lo cual es necesario nuestro buen criterio y la capacidad de improvisación como respuesta a demandas no previstas.

Observación y comunicación

Nuestra principal arma para cumplir los objetivos con la familia y el paciente es la interacción. Mediante ella, en un proceso de comunicación pluridireccional puede modelarse la situación, dar forma a las relaciones en el núcleo familiar, recabar información, formar agentes de salud, crear actitudes de colaboración, obtener datos precisos que enriquezcan el historial, utilizando un lenguaje adaptado al nivel sociocultural de los receptores. Sin embargo, se ha de considerar que no todos empleamos los mismos códigos y símbolos, que existen matices de valoración, que la propia familia puede haber creado códigos especiales compartidos por dos o más miembros, que existen paradojas y contradicciones difícilmente comprensibles. En todo caso, el lenguaje que utilicemos debe adaptarse al nivel sociocultural de los receptores para garantizar su comprensión.

Pero no sólo debe valorarse la comunicación verbal, sino que se analiza la no verbal: los tonos, gestos, movimientos, miradas, posturas, las imitaciones, la disposición de los asientos, las proximidades y lejanías espaciales, la presencia del mobiliario, la presentación de la vivienda.

Evaluación

Debe considerarse en una doble vertiente. Por un lado, se procede a evaluar la propia visita entendida como instrumento, su forma y desarrollo, la metodología y, en general, los aspectos técnicos de la misma. Por otro, debe evaluarse el sistema familiar, en especial el proceso del paciente, su estado, necesidades, los objetivos planteados, los cambios producidos en el entorno, etc.

Consideraciones generales

Por último, la visita domiciliaria de enfermería presenta claras ventajas:

1. Para el paciente, al que se facilita el acceso al sistema, se le realiza un seguimiento con carácter evolutivo y preventivo, se siente más protegido ante la posible adversidad, se le ayuda en el proceso de inserción o reinserción en su entorno, recibe apoyo con carácter de autoridad.

2. Para la familia, dándole un apoyo técnico y psicoeducativo, se le orienta en el tratamiento y evolución del proceso, se le implica y educa en su caso en concreto, se le garantiza cobertura y sobre todo se le atiende sin necesidad de desplazarse al centro.

3. Para el sistema, evitando ingresos y reduciendo gastos, permitiendo una mejor calidad de vida del ciudadano, controlando el proceso morboso y reinsertando al paciente, etc.

No obstante, existen otros aspectos y consideraciones que deben tenerse en cuenta, como son:

1. Evitar las excesivas implicaciones por nuestra parte, puesto que podemos crear una proyección sobre nosotros de responsabilidades que deben ser asumidas por la familia y el propio paciente.

2. Cumplir las expectativas y pactos que se realicen con el grupo o los miembros del mismo.

3. Mantener la neutralidad propia del terapeuta, rehuyendo de las manipulaciones de los diferentes componentes de la familia. 4. No asumir responsabilidades ajenas situándolas en el sujeto que les corresponda.

PROGRAMAS DE SALUD MENTAL

Se entiende por programa el conjunto organizado de acciones y operaciones que deben realizarse para alcanzar un objetivo determinado, con indicación precisa de su cronología. Esto implica que para cada situación específica debe establecerse un programa concreto. En nuestro caso, están destinados a fomentar la salud mental de los individuos y/o grupos, mediante objetivos claros y bien definidos. En este sentido, los anexos nos presentan ejemplos de programas especiales, como son: atención a pacientes con alto riesgo de hospitalización (anexo 30-2), atención a pacientes crónicos (anexo 30-3), atención en salud mental infantil (anexo 30-4) y ordenación de la demanda de atención en salud mental (anexo 30-5).

Siguiendo a Lluch en Rigol (4) pueden establecerse dos grandes campos de actuación; por un lado, los de intervención directa sobre el individuo y, por otro, los centrados en el entorno.

Programas de intervención sobre el individuo

Sus objetivos son el desarrollo e incremento de habilidades y recursos personales para que sea lo más positiva posible la interacción consigo mismo y con el entorno. Éstos pueden ser:

Programas por grupos de edad. Infantil, adolescentes, adultos y tercera edad. Ello nos permite establecer grupos homogéneos donde aplicar con mayor éxito técnicas grupales o individuales en base a la problemática de cada etapa de desarrollo.

Programas por grupos potenciales de riesgo o «población de riesgo». Referidos a hijos de padres esquizofrénicos, poblaciones reclusas, separados, amas de casa, etc. En todo caso debemos considerar que éste es un segmento de la población que requiere en mayor medida de nuestra atención, siendo objetivo básico la prevención de problemas o trastornos específicos de cada grupo potencial.

Programas por situaciones potenciales de riesgo relacionados con el ciclo evolutivo. En relación con la escuela, cambio de curso y/o colegio, primeras relaciones íntimas, emancipación, nacimiento de hijos, embarazo, crianza, jubilación, etc. Los cambios que se producen a lo largo del ciclo vital implican de manera sistemática el acople a nuevas situaciones, llevando a un proceso de maduración según la capacitación del individuo para su afrontamiento y el resultado final del ajuste. En este sentido, la enfermera participa en programas específicos que facilitan el referido ajuste mediante trabajo con grupos o de forma individual.

Programas de modificación de estilos de vida. En ellos se incluyen la alimentación, actividad física, hábitos tóxicos, estrés, habilidades sociales, actividades lúdicas, relaciones interpersonales y familiares, creatividad, adaptabilidad interactiva con el medio, etc. Este tipo de programas es de aplicación más general, en tanto no son específicos de salud mental, sino que se refieren a conductas saludables encaminadas a la mejora de la calidad de vida del ciudadano.

Programas sobre el entorno

Su objetivo es crear un contexto que facilite los recursos y el acceso a los mismos. En este sentido actuaremos sobre la identificación y cambio de contextos que impliquen alto riesgo; creación de grupos de ayuda que permitan la optimización de las redes de apoyo social; grupos psicoeducativos y de encuentro para familiares de pacientes y optimización de los sistemas de servicios de salud.

Otros programas

Por otro lado, desde el equipo de salud mental pueden acometerse programas más específicos y de mayor especialización, siguiendo los criterios de los grupos psicoeducativos, dirigidos a atender a los individuos en relación con los problemas que, de forma particular, se manifiestan en cada uno como consecuencia de padecer algún gran síndrome y que presenten problemática común. Entre otros mencionar los de automedicación, ansiedad, prerrequisitos, ejercicios motóricos, habilidades sociales, hipertensos, estrés del ejecutivo, amas de casa y apoyo a cuidadores informales.

BIBLIOGRAFÍA1. Sue Cook J, Lee Fontaine K. Enfermería psiquiátrica. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1990.2. Henderson V, Nite G. Enfermería. Teoría y práctica. México: Prensa Médica Mexicana, 1987.3. Davis M, Mckay M, Eshelman ER. Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca, 1990.4. Lluch T. Programas de salud mental. En: Rigol A, Ugalde M, eds. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Barcelona: Salvat, 1991.

LECTURAS RECOMENDADAS

Caballo V. Manual de evaluación y entrenamiento de habilidades sociales. Madrid: Siglo XXI, 1993.

Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatría. Madrid: Alianza, 1978.

Cautela JR, Groden J. Técnicas de relajación. Barcelona: Martínez Roca, 1985.

Davis F. La comunicación no verbal. Madrid: Alianza, 1987.

DSM-III-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1988.

Fernández-Abascal EG. Hipertensión: Intervención psicológica. Madrid: Eudema, 1993.

Freud S. El yo y el ello. Madrid: Alianza, 1973.

Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Genève: CIE, 1971.

Labrador FJ. El estrés: Nuevas técnicas para su control. Madrid: Temas de hoy, 1995.

Lazarus RS, Folkman S. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca, 1986.

Mateo I. Guía para la Elaboración del Programa de Salud Mental en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989.

Mayor J, Labrador FJ. Manual de modificación de conducta. Madrid: Alhambra Universidad, 1990.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración del programa de salud mental en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.

Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979.

Organización Mundial de la Salud. Enfermería en acción. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

Rojí B. La entrevista terapéutica: comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: Cuadernos de la UNED, 1986.

Watzlawick P, Helmick J, Jackson D. Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder, 1981.

ANEXO 30-1 Cuestionario de detección Self Reporting Questionnaire (SRQ)Estudio colaborador de la OMS sobre estrategias para extender los servicios de salud mental

Fecha: _____ /_____/_____

Nombre del paciente: ______________________________________________________________________

Edad: _____ años

Sexo: M F

Motivo de la consulta:

1.

___________________________________________________________________________________

2.

___________________________________________________________________________________

3.

___________________________________________________________________________________

4.

___________________________________________________________________________________

5.

___________________________________________________________________________________

Sí

No

1.

¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?

□

□

2.

¿Tiene mal apetito?

□

□

3.

¿Duerme mal?

□

□

4.

¿Se asusta con facilidad?

□

□

5.

¿Sufre de temblor de manos?

□

□

6.

¿Se siente nervioso, tenso o aburrido?

□

□

7.

¿Sufre de mala digestión?

□

□

8.

¿No puede pensar con claridad?

□

□

9.

¿Se siente triste?

□

□

10.

¿Llora usted con mucha frecuencia?

□

□

11.

¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?

□

□

12.

¿Tiene dificultad para tomar decisiones?

□

□

13.

¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? (¿Sufre usted con su trabajo?)

□

□

14.

¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?

□

□

15.

¿Ha perdido interés en las cosas?

□

□

16.

¿Siente que usted es una persona inútil?

□

□

17.

¿Ha tenido idea de acabar con su vida?

□

□

18.

¿Se siente cansado todo el tiempo?

□

□

19.

¿Tiene sensaciones desagradables en su estómago?

□

□

20.

¿Se cansa con facilidad?

□

□

Puntuación de las preguntas 1-20

Se suman las respuestas afirmativas. Si la puntuación es 11 o más, se debe hacer una cita para una visita de seguimiento

21.

¿Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?

□

□

22.

¿Es usted una persona mucho más importante que los que piensan los demás?

□

□

23.

¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?

□

□

24.

¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oír?

□

□

25.

¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas; con mordeduras de la lengua o pérdida de conocimiento?

□

□

Si algunas de las preguntas 21-25 se responden afirmativamente (Sí), deben hacerse gestiones para iniciar el seguimiento de este caso

Si el comportamiento de un paciente parece ser evidentemente raro o extraño (p. ej., suspicaz, habla demasiado, triste o llora), debe también hacerse un nuevo control de seguimiento, independientemente de las respuestas que se hayan dado en este cuestionario hasta el momento

Si el paciente no respondió al cuestionario, indique la razón por la que no lo hizo

El paciente no quiso cooperar

□

El paciente no entiende las preguntas*

□

El paciente no puede hablar claramente*

□

Otra razón (especifíquela)*

□

Si se ha marcado alguna de las casillas marcadas con el asterisco, deben hacerse arreglos para tener una entrevista de seguimiento

Mediante la aplicación de este cuestionario, puede saberse si la persona tiene una alta posibilidad de sufrir una enfermedad mental: es decir, cuando entre las primeras 20 preguntas haya 11 o más respuestas afirmativas, o cuando entre las preguntas del número 21 al 25 haya una o más respuestas positivas. En este caso, derive al equipo de salud mental

De I. Mateo (1990).

ANEXO 30-2 Características generales del programa especial de atención a pacientes con alto riesgo de hospitalización

Justificación

La existencia de un colectivo de pacientes con sintomatología compleja y elevado nivel de conflictividad social (causa y resulta de su patología y de sus inadecuaciones al medio concreto) con elevado riesgo de recurrir a servicios hospitalarios y judiciales (y por tanto de cronificación institucional)

Al igual que el colectivo de pacientes crónicos (con el que se entremezclan en bastantes zonas), sus necesidades de atención continuada corren el riesgo de ser marginadas entre la demanda global que llega a los equipos

Objetivos

Garantizar la permanencia en la comunidad de los pacientes con un adecuado nivel de integración social y disminuir el tiempo total de hospitalización mediante:

• El seguimiento continuado

• La adecuada programación de los dispositivos que deben intervener

• El apoyo del entorno social

Ámbito de aplicación

Área functional

Dispositivos más directamente implicados

Equipo de salud mental de distrito

Unidad de salud mental de hospital general

Hospital de día

Comunidad terapéutica

Principales actividades

Identificación de factores de riesgo

Coordinación de intervenciones

Intervención en crisis

Hospitalización domiciliaria


ANEXO 30-3 Características centrales del programa especial de atención a pacientes crónicos

Justificación

La existencia de un bloque de pacientes con elevada tendencia a la cronicidad, basada en una multiplicidad de factores clínicos y sociales, con un papel importante de las intervenciones recibidas a lo largo de su proceso patológico

Pacientes que exigen un seguimiento continuo, de inicio precoz, coordinando distintas actuaciones sanitarias y sociales y con frecuencia de larga duración. Por lo que corren el riesgo de perderse entre el volumen global de demanda de atención, reforzando la tendencia a segregarlos de la vida social active

Objetivos

Garantizar los máximos niveles posibles de funcionalidad personal y social de los pacientes con riesgo de cronificación mediante:

• El control precoz de factores de riesgo

• La atención continuada y global

• La coordinación de los distintos servicios (sanitarios y sociales) implicados


Inicialmente provincial (mientras exista el hospital psiquiátrico)

Área functional


Equipo de salud mental de distrito

Unidad de rehabilitación

Otras unidades específicas

Servicios socials


Identificación de factores de riesgo de cronicidad

Coordinación de intervenciones

Consulta de enfermería, visita domiciliaria

Programas específicos de rehabilitación

Apoyo a servicios sociales

ANEXO 30-4 Características básicas del programa especial de atención en salud mental infantil

Justificación

La importancia clínica, epidemiológica y social de la patología psíquica en la infancia y la adolescencia, su complejidad y especificidad, así como la relativa escasez y descoordinación de los dispositivos de atención. Unido a la deficiente formación en este área de los profesionales no estrictamente especializados en salud mental infantil

Objetivos

Aumentar la cobertura de las necesidades de atención en salud mental de la población infantil y adolescente mediante:

• Ordenación de su atención en el conjunto de la red

• Compromiso activo de cada uno de los escalones asistenciales

• Coordinación intersectorial


Área functional


Equipo de salud mental del distrito

Unidad de salud mental infantil

Servicios sanitarios generales

Dispositivos no sanitarios de atención al menor


Entrevistas de evaluación especializada

Apoyo al primer contacto

Coordinación intersectorial

Sistematización del acceso a la unidad de salud mental infantil

Sistematización de las intervenciones

ANEXO 30-5 Características básicas del programa especial de ordenación de la demanda de atención en salud mental

Justificación

El desarrollo de una única red de servicios comunitarios supone la unificación de los dos grandes bloques de demanda de atención psiquiátrica, históricamente configurados por los servicios tradicionales: el relacionado con el Hospital Psiquiátrico y el procedente de las consultas ambulatorias de neuropsiquiatría de la seguridad social

La magnitud de esas demandas, su frecuentemente inadecuada formulación y la novedad de planteamientos de los servicios de salud mental exigen una actuación sistemática que impida el bloqueo de los dispositivos. Y, con él, la pervivencia de mecanismos inadecuados de atención

Objetivos

Ordenar el flujo de entrada en los servicios especializados para permitir una atención correcta a los problemas de salud mental, mediante:

• La canalización de la demanda de atención sanitaria a través de servicios de atención primaria

• La sistematización del primer contacto de la población con los servicios

• El fomento de la responsabilidad de los equipos sobre los problemas de su ámbito de actuación

• La programación de intervenciones de los equipos


Distrito sanitario


Equipo básico de atención primaria Equipo de salud mental del distrito Unidades específicas de salud mental de referencia


Apoyo al «primer contacto» en los equipos básicos

Entrevista de evaluación especializada

Sistematización de las actividades del equipo

31 Salud del anciano

J. Pérez Villar

M. C. Jiménez Díaz

A. Moreno Corredor

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de las poblaciones es una nueva situación no conocida antes por la humanidad, y este fenómeno es más notorio en los países industrializados. Las causas deben relacionarse con el descenso de la natalidad, la disminución de la morbimortalidad tras los progresos sanitarios y sociales, sin olvidar tampoco los efectos de las corrientes migratorias.

Los índices de envejecimiento en los países desarrollados han crecido de manera vertiginosa, situándose las tasas actuales para los mayores de 65 años en un 15 % para el centro y norte de Europa y en un 13 % en España. Si se mantienen las tendencias actuales de fecundidad y no se producen migraciones exteriores masivas, las personas mayores de 60 años supondrán en el año 2010 más del 20 % de la población total española (1).

Los problemas de salud en los ancianos presentan una serie de peculiaridades, y es que son varios los que interactúan entre sí (pluripatología). Igualmente presentan problemas de salud específicos de su edad y otros con mayor incidencia que en edades previas. Además del mayor número de padecimientos debe tenerse en cuenta la presencia de problemas sociales, psicológicos y de comportamiento (soledad, pérdidas afectivas, perdidas económicas, necesidad de cuidadores, etc.).

Especial mención requieren los conocidos como grandes síndromes geriátricos, tales como las caídas, incontinencia urinaria, síndrome de la inmovilidad, yatrogenia medicamentosa, etc.

Las personas mayores de 65 años son quienes generan una mayor demanda medicosanitaria, con una utilización del 50% del tiempo profesional en atención primaria y un 62 % del gasto farmacéutico (2). Las enfermedades osteoarticulares y la hipertensión son los motivos más frecuentes de consulta en atención primaria en este grupo de edad, seguidos de las enfermedades del corazón y los problemas respiratorios.

Representan el 15 % del total de los ingresos hospitalarios. La frecuentación hospitalaria está muy por encima del resto de grupos de edad. Las causas más frecuentes de ingreso son enfermedades de aparato

circulatorio, las del aparato digestivo, tumores y las enfermedades del aparato respiratorio.

El 81 % de los varones y el 87 % de las mujeres mayores refieren en la Encuesta Nacional de Salud padecer alguna enfermedad crónica (3). Las más frecuentes en ambos sexos son las osteoarticulares y la hipertensión. La bronquitis y dolencias de estómago son también frecuentes en los varones; las varices, los problemas de los pies, problemas psíquicos y dolores de cabeza en las mujeres.

Los déficit sensoriales constituyen un importante problema de salud, el 75 % de los mayores de 64 años tienen problemas de visión y el el 30 % de audición.

La presencia de demencias oscila, según las fuentes, entre un 6 y un 12 % en los mayores de 64 años, de los cuales entre un 40 y un 75 % son enfermedad de Alzheimer. Según las estimaciones para el año 2000 puede haber unas 500.000 personas afectadas de demencia y más de la mitad serán casos de Alzheimer.

El 7,5 % de las personas de este grupo de población sufren síntomas de depresión y el 6,6 % de ansiedad.

El sentimiento de incapacidad para tomar decisiones, reflejo de la disminución de la autoestima y por lo tanto de malestar psicológico está presente en el 20 % de las que pertenecen a la capa social baja y en el 8% de las personas mayores pertenecientes a las demás clases sociales.

La capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria (AVD) se encuentra disminuida en el 57 % de los ancianos, y necesitan ayuda el 22 % de las personas mayores, ayuda que fundamentalmente procede de la familia (3).

Las consideraciones sobre el estado y necesidades de salud de las personas mayores lleva necesariamente la evaluación de la calidad de vida, incluyendo salud general, capacidad funcional, bienestar psicológico, integración social y satisfacción por la vida.

Los aspectos más valorados por los ancianos, en relación a la calidad de vida, son: buena salud (89 %), poder valerse por sí mismo (67 %), una buena pensión (33 %), buenas relaciones con la familia y amigos (28 %), mantenerse activo (27 %), tener buenos servicios sociales y sanitarios (22 %) y poseer una buena vivienda (15 %) (3). Junto a estas consideraciones conviene destacar que la autopercepción del estado de salud, importante en todas las edades pero muy de destacar en estas últimas etapas vitales, viene condicionada por las enfermedades reales padecidas y por las características demográficas, sociales, económicas o residenciales, matizándose de acuerdo con el nivel de instrucción de los ancianos, pues si un 39% manifiesta estar en buena o muy buena salud, el porcentaje cae hasta el 28 % en el caso de analfabetos y sube al 63 % si tienen estudios superiores (4).

Dentro del programa del anciano puede considerarse que la población diana son todos los mayores de 65 años, dado que es éste el límite de edad internacionalmente aceptado para definir la población mayor. Sin embargo, esta población presenta múltiples diferencias, tanto en sus necesidades, como en sus problemas y/o demandas. Por lo tanto, se hace imprescindible tipificar a este colectivo según las diferentes necesidades que presentan, definiendo los grupos de intervención prioritaria.

Anciano sano. Carnevali define la salud como el logro de un equilibrio entre los requerimientos de la vida diaria en relación con la salud y los recursos para satisfacer dichos requerimientos, de forma que se alcance un bienestar y grado de satisfacción con la calidad de vida (5). Teniendo en cuenta esta definición y una interpretación positiva del término salud y del proceso de envejecimiento, anciano sano será aquel que no presente gran deficiencia funcional, mental o social y que se encuentre entre estos parámetros de equilibrio.

Anciano enfermo. El que presenta problemas de salud que le impiden desarrollar las actividades de la vida diaria de forma autónoma.

Anciano frágil. Diferentes autores definen anciano frágil o de alto riesgo como aquel anciano, por lo general mayor de 80 años, con enfermedad crónica e invalidante, que por su situación funcional, mental o social se encuentra en equilibrio bastante inestable. Además, puede presentar las siguientes características: vivir solo, hospitalización reciente, riesgo de institucionalización prematura, etc.

Cuidadores. El bienestar del anciano depende, una gran mayoría de las veces, de la adecuada atención al resto de individuos involucrados en la vida diaria del mismo. La familia desempeña una función esencial en el cuidado y apoyo de los ancianos, ya que es la encargada de ofrecerle la mayoría de la asistencia.

La complejidad en la atención al anciano hace que sea necesaria una red asistencial que la garantice en todos sus aspectos: preventivo, progresivo, integral y continuado. Preventivo, a través del equipo de atención primaria, realizando exploraciones periódicas, inmunizaciones y educación para la salud. Progresivo, según el estado de salud del paciente, se cubre en diferentes niveles. Integral, atendiendo no sólo a los aspectos clínicos sino también los funcionales, psíquicos y sociales. Continuado, a través del centro de salud, hospital, asistencia domiciliaria, etc. (6). Para ello, debe contarse con tres pilares fundamentales: la atención hospitalaria, la atención primaria de salud y los servicios sociales que actúen conjuntamente en este sector, para conseguir que el anciano se mantenga en su domicilio, en condiciones funcionales independientes y con una calidad de vida digna.

Desde este punto de vista y teniendo en cuenta las características anteriormente citadas, puede afirmarse que la finalidad de la atención al anciano debe ir más allá de la asistencia sanitaria, poniendo especial énfasis no sólo en el aumento de la cantidad, sino en la mejora de la calidad de vida.

OBJETIVOS

Los objetivos de la atención al anciano deben ir orientados a reducir la incapacidad y la dependencia, prevenir la ruptura familiar, mantener al anciano en su hogar mientras sea posible, etc., y pueden concretarse en:

1. Ayudar a las personas mayores a evitar una pérdida innecesaria de habilidad funcional.

2. Contribuir a la prevención y tratamiento de los problemas de salud que afectan adversamente la calidad de vida de los mayores.

3. Complementar la atención que les brindan parientes y amigos y alentar al fortalecimiento de sistemas informales de cuidados.

4. Contribuir a que las personas mayores disfruten de una mejor calidad de vida, evitando la institucionalización y alcanzando una muerte digna.

ACTIVIDADES

Identificación de las necesidades y de los problemas de salud

La identificación de las necesidades se facilita con la realización de una valoración sistemática realizada inicialmente y revisada una vez al año, siempre y cuando el anciano no acuda antes a la consulta por cualquier problema. Los datos se recogen no sólo del anciano, sino también de la familia y/u otros cuidadores. Además, otras fuentes de información son los demás miembros del equipo de atención primaria.

Siguiendo a Carnevali, la vida diaria genera unos requerimientos que se han de satisfacer mediante la integración de las capacidades funcionales del anciano y los recursos externos, fomentando un nivel adecuado de equilibrio que genere satisfacción e incremente su calidad de vida (5).

Hay que tener en cuenta que el estado senil puede transcurrir en un anciano sano o acompañarse de enfermedades. La presencia de dichas enfermedades está modificada, bien porque no presenta síntomas, o porque cuando se manifiestan lo hacen de forma incompleta. Como consecuencia, la atención al anciano tiene unas características propias y diferenciadas de las del resto de la población.

De ahí que la valoración deba ser integral y dinámica, capaz de valorar necesidades, capacidades y recursos externos.

Además de la valoración general que se realiza en cualquier tipo de paciente, siguiendo los modelos propios de enfermería, en la población anciana y debido a las características específicas de este grupo de población, es importante que se realice una valoración sistemática e interdisciplinaria. Esta evaluación recibe el nombre de «valoración

geriátrica exhaustiva o valoración geriátrica integral». Surge como respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que escapan a la valoración tradicional (historia clínica y exploración física). Los múltiples, complejos e interrelacionados problemas del anciano demandan una aproximación «biopsicológica» que combine la evaluación clínica clásica con la valoración de la restantes esferas que integran al individuo.

Siguiendo a Rubenstein, se considera que esta valoración debe ser comprensiva, multidimensional y cuádruple, y queda definida como la «cuantificación de los atributos y déficits importantes médicos (valoración clínica), funcionales (valoración funcional) y psicosociales (valoración mental y social) con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y recursos ».

Para realizar la valoración geriátrica, cada vez es más frecuente el uso de escalas. No es que sean imprescindibles en el proceso de valoración; sin embargo, se asume por muchos autores que la utilización de escalas sencillas, fáciles de aplicar y bien validadas facilita enormemente el proceso de valoración y lo hace más objetivo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja el desarrollo de instrumentos estándar de valoración para la población anciana que midan el nivel de función física y mental y el grado de dependencia económica y social en los diferentes ambientes, culturas y situaciones socioeconómicas (7, 8).

Valoración física

La principal característica de la vejez es que en esta etapa de la vida concurren un mayor número de enfermedades que en otras. Por lo tanto, la salud es uno de los primeros aspectos que deben tenerse en cuenta para valorar a una persona anciana, sobre todo en edades muy avanzadas, ya que un análisis preciso del estado de salud de la persona mayor facilita la integración de los datos recogidos en otras esferas de la evaluación y, en consecuencia, la toma de decisiones sobre las acciones a llevar a cabo.

En la valoración física del paciente geriátrico han de tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

1. La enfermedad suele presentarse de forma atípica, ya que los problemas que se manifiestan suelen superponerse a un conjunto de signos y síntomas debidos a enfermedades que ya existían anteriormente.

2. Es imprescindible distinguir entre el proceso normal de envejecimiento y los cambios debidos a la aparición de alguna enfermedad y no confundirla con cambios asociados al proceso natural del envejecimiento.

3. Hay que evitar tratar como si fueran enfermedades, los procesos que se corresponden con modos fisiológicos de envejecer.

TABLA 31-1 Principales síndromes geriátricos

Aislamiento

Déficit sensorial

Visión insuficiente

Audición insuficiente

Depresión y ansiedad

Deterioro cognitivo (confusión mental)

Disfunción sexual

Dolor

Estreñimiento

Incontinencia urinaria y fecal

Inestabilidad y caídas

Malnutrición

Problemas de comunicación

Trastornos del sueño

Yatrogenia. Polifarmacia

TABLA 31-2 Indicadores de salud física

Número de enfermedades diagnosticadas

Número de días en cama

Número de hospitalizaciones

Dolor físico

Síntomas, signos de exploración física

Tratamientos médicos recibidos

Indicadores fisiológicos

Medidas de laboratorio

Apreciaciones: médico o propio sujeto

Expectativas de vida

Consumo de medicamentos

De I. Montario. La persona mayor. Guía aplicada de evaluación psicológica. Madrid: INSERSO, 1994.

Todo esto implica la búsqueda sistemática, la detección y valoración adecuada de determinados problemas que en el anciano constituyen las causas más frecuentes de incapacidad y que en geriatría se conocen como «síndromes geriátricos» (tabla 31-1).

La valoración física debe incluir una actualización de los tratamientos que está tomando el sujeto, especificándose los de alto potencial yatrogénico según la situación del mismo.

Así mismo, puede ser de utilidad recurrir a la medición de los principales indicadores de salud física que se utilizan para describir el estado de salud de una persona mayor (tabla 31-2).

Valoración funcional

La valoración funcional (9) es el procedimiento por el cual se realiza una recogida y una interpretación de datos que se refieren al nivel de capacidad funcional de una persona. Esta información sobre la capacidad funcional de un individuo es esencial para establecer un diagnóstico, un pronóstico y un juicio clínico, en los que se basaran las decisiones sobe el tratamiento y los cuidados geriátricos.

Como función se evalúa la ejecución o capacidad de ejecución de las actividades de la vida diaria (AVD). Estas actividades se han dividido en:

Básicas de la vida diaria (ABVD). Se refieren a las tareas propias del autocuidado, como por ejemplo alimentarse, asearse, vestirse, continencia de esfínteres, bañarse y deambulación. Se pueden valorar mediante el índice de Katz (anexo 31-1).

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Indican la capacidad que tiene un sujeto para llevar una vida independiente en la comunidad, como, por ejemplo, tareas del hogar, realizar compras y manejo de dinero, y responsabilidad sobre la medicación. Se pueden valorar mediante en Índice de Lawton (anexo 31-2).

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). Son marcadores de actos más complejos, como, por ejemplo, empleo, tareas en el tiempo libre, contactos sociales, ejercicio, etc.

Cuando se evalúa la función de un anciano, se analiza por una parte, la acción (si es capaz de ejecutar o no las actividades examinadas, el grado de esfuerzo que la persona evaluada debe realizar para llevar a cabo la acción) y, por otra, la posible necesidad de ayuda para realizarla (dependiendo del tipo de ayuda necesaria, se clasifica al individuo como dependiente o independiente para la ejecución de la tarea en cuestión).

Valoración mental

La valoración mental (10) constituye una parte fundamental de la valoración geriátrica, junto con la valoración clínica, funcional y social. La presencia de una alteración mental es siempre signo de enfermedad, ya que el envejecimiento normal sólo puede justificar modificaciones mínimas que no producen incapacidad. Debe incluir la valoración cognitiva y la valoración afectiva.

Para evaluar de forma correcta el estado mental es necesario en primer lugar conocer los límites entre lo normal y lo patológico; en segundo lugar, determinar cuáles son las áreas afectadas y su grado de alteración y, finalmente, evaluar el efecto del tratamiento.

Puede realizarse de forma no estructurada a través de la observación directa y la entrevista con el paciente y la familia, o de forma estructurada mediante tests y cuestionarios cumplimentados por el entrevistador, el cuidador o el propio paciente.

No estructurada. Debe incluir al menos los siguientes aspectos: apariencia, sentidos, comportamiento, lenguaje, ánimo, pensamiento, percepción, nivel de conciencia, atención, orientación, memoria, capital informativo, abstracción y juicio, cálculo, praxias y gnosias y, síntomas somáticos de enfermedad mental.

Estructurada. La valoración estructurada puede ser más rápida que la no estructurada, sencilla, reproducible en distintos momentos de la evolución y por distintos entrevistadores, sensible a la presencia y gravedad de la enfermedad y específica del trastorno que estudiamos.

Valoración cognitiva (11). Llamaremos función cognitiva a la capacidad de realizar funciones intelectuales tales como pensar, recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular, entender y resolver problemas. La prevalencia de deterioro cognoscitivo en el anciano varía según la población estudiada y la metodología empleada en el estudio. Muchas veces el deterioro leve pasa desapercibido si no se hace una investigación sistemática a todos los pacientes con riesgo mediante escalas. Existen tests que distinguen entre función normal y alterada (comparan la puntuación del paciente en el momento de su administración con la considerada normal para esa población). Otros detectan la aparición en el tiempo de deterioro desde un nivel previo normal (permiten detectar la aparición de deterioro a través de la evolución temporal de los síntomas mentales y su repercusión en los aspectos funcionales). Finalmente, existen tests que sirven para detectar qué áreas se encuentran alteradas y en qué grado lo están (permiten conocer el grado de afectación de los distintos componentes del estado mental y algunos sirven como ayuda para establecer el diagnóstico). La valoración cognitiva puede realizarse mediante la escala de Pfeiffer (anexo 31-3) y el miniexamen cognoscitivo de Lobo (anexo 31-4).

Valoración afectiva (11). La depresión es el principal problema emocional entre las personas mayores. Así, tenemos que, desde un

punto de vista biológico, algunos cambios fisiológicos y/o neurológicos contribuyen a la depresión en la vejez. También, desde la perspectiva psicológica, la manera en que una persona se adapta al proceso de envejecimiento, en especial al incremento de las perdidas (sociales, sensoriales), puede contribuir a un aumento de la vulnerabilidad a la depresión. Por último, desde un enfoque social, pueden existir un conjunto de estresores que favorezcan o intervengan en la aparición de la depresión en los ancianos, como son la disminución de ingresos, el decremento de contactos sociales, la jubilación, cambios en los roles, etc. Además, pueden existir factores ambientales que influyen en la depresión, por ejemplo, determinados comportamientos de personas próximas al anciano que fomentan sentimientos de dependencia e inutilidad, por ejemplo, con actitudes de sobreprotección.

Como puede observarse es necesario tener en cuenta estos aspectos, ya que un mejor conocimiento de los factores implicados en la depresión ayuda a explicar este fenómeno en los ancianos, al mismo tiempo que facilita la evaluación y la planificación de programas preventivos y tratamientos. Una de las escalas más utilizadas para realizar la valoración afectiva del anciano es la denominada Escala de Depresión Geriátrica (anexo 31-5).

Otro aspecto fundamental de la valoración afectiva es que las alteraciones del comportamiento suelen ser el aspecto de la enfermedad psíquica que ocasiona más problemas al cuidador.

Valoración social

Los ancianos que están potencialmente bien integrados en su comunidad mejoran su supervivencia a largo plazo y pueden recuperarse mejor de la enfermedad. El aislamiento social es un factor de riesgo definitivo de mortalidad y morbilidad. Los ancianos frágiles con enfermedades serias o incapacidad suelen necesitar soporte para permanecer en la comunidad (8).

La valoración social se ocupa de la relación que existe entre el anciano y el medio social en que se desenvuelve, estableciendo la vía para que los recursos sociales se utilicen de forma adecuada. De ahí surge la necesidad de realizar una valoración social completa que nos permita estimar cuáles son las necesidades y/o problemas del anciano y su familia; valorando entre otras las habilidades de éste, los recursos de que dispone, tanto materiales como personales y/o emocionales, el apoyo social que recibe y el que percibe, los recursos sociosanitarios existentes en el medio ambiente en que se desenvuelve el anciano, etc.

Conseguir este tipo de información requiere no sólo entrevistar al anciano o la persona encargada de su cuidado, sino la percepción en directo de la situación, mediante la visita domiciliaria.

Uno de los instrumentos de valoración mejor conocidos es la escala OARS (área social) (anexo 31-6), que proporciona información sobre la estructura familiar, los patrones de amistad y de visitas sociales, la disponibilidad de un confidente y de una persona que pueda prestar ayuda en caso de necesidad. Basándose en las respuestas se evalúan los recursos sociales del individuo según una escala de seis puntos que van desde «excelentes recursos sociales» hasta «relaciones sociales totalmente deterioradas».

Cuidado de los ancianos

El cuidado de los ancianos está realizado por un lado por el propio anciano, que es el gran encargado de mantenerse en óptimas condiciones de independencia (autocuidado). Además, éste es el deseo que manifiesta con bastante frecuencia en sus conversaciones con los profesionales del equipo de salud, con la familia y amigos. Por otro lado, estos dos últimos, familia y amigos, junto con los vecinos y organizaciones de voluntarios, prestan una asistencia no profesionalizada (cuidado informal), que junto al autocuidado constituyen la base de los cuidados en cuanto a número y a importancia. Y por último, como apoyo al cuidado informal, la atención profesionalizada (cuidado formal) que incluye la atención comunitaria y la institucional (12).

La fuente principal de cuidados formales es la atención primaria de salud, ya que contrariamente a lo que se piensa, la mayoría de ancianos viven en sus domicilios o en el de sus familiares (97 %) (12).

La planificación de actividades se hará de forma conjunta con el anciano, de tal forma que se involucre en ellas para la resolución de los problemas, no olvidándonos que éste tiene su propia experiencia y ello nos permitirá, en gran medida, satisfacer de forma prioritaria las necesidades sentidas por ellos.

Se proponen las siguientes actividades: actividades preventivas y de promoción de la salud, atención a procesos crónicos e invalidantes de gran repercusión sociosanitaria, atención domiciliaria, coordinación sociosanitaria y evaluación.

Actividades de prevención y de promoción de la salud

Debe actuarse prioritariamente sobre: hábitos poco sanos como el tabaco, el alcohol, automedicación, etc., dieta inadecuada, vida sedentaria, factores ambientales, riesgo de accidentes, ocio y tiempo libre y formación de cuidadores y de la comunidad.

Para ello se programaran actividades educativas que incidan en los aspectos anteriormente citados, con las que se consigue aumentar el nivel de conocimientos sanitarios tanto del anciano como de los cuidadores y de la comunidad en general. Así, se recomienda:

1. El abandono del tabaco como medida preventiva de los problemas cardiovasculares, pulmonares, de boca, laringe y esófago. La abstinencia del tabaco puede prolongar la vida de las personas mayores (13).

2. Modificaciones en la dieta y el ejercicio físico periódico ayudan no sólo a controlar la obesidad sino además la diabetes mellitus, influyendo en el riesgo cardiovascular. Debe recordarse que en geriatría movilidad es igual a vida.

3. Reformas del entorno y limitación del alcohol como prevención de accidentes domésticos y fomento de independencia.

4. Inmunizaciones, teniendo en cuenta la senescencia del sistema inmunitario. Se realizan campañas anuales de vacunación antigripal, cada 10 años vacuna contra el tétanos, vacuna antineumocócica cada 5 años y, en grupos de riesgo, vacuna contra la hepatitis B.

5. Emplear estrategias preventivas del cáncer de mama, autoexploración, exploración física y mamografía anual.

6. La educación y estimulación para aprovechar el tiempo libre y de ocio, pues los ancianos actuales pertenecen al grupo de ancianos no preparado para la jubilación y por lo tanto necesitan esa preparación a posteriori, participando en programas que promocionen el empleo del tiempo libre y ocio.

7. Formación de los ancianos sobre el proceso fisiológico del envejecimiento, envejecimiento no es igual a enfermedad, con lo que evita o retrasa la aparición de ciertas patologías, no banalizará otras y, aceptará las lógicas limitaciones.

8. Integración de los familiares, cuidadores y comunidad en general en la educación sanitaria sobre los cambios propios del envejecimiento y problemas más comunes.

Atención a los procesos crónicos e invalidantes

Muchos de los procesos de enfermedad (accidente vascular cerebral, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) que pueden sufrir los ancianos tienden a la cronicidad e invalidez.

Esto provoca modificaciones en el estilo de vida que pueden causar dependencia parcial o total, y generar repercusiones sanitarias, sociales y económicas, de ahí que la atención de enfermería irá encaminada a mejorar la calidad de vida, mediante actividades de:

1. Valoración de la situación del paciente.

2. Intervención en los problemas detectados como consecuencia de la alteración en las necesidades humanas.

3. Control de síntomas.

4. Prevenir reagudizaciones y secuelas.

5. Control de la automedicación.

6. Fomentar las capacidades para realizar las actividades de la vida diaria.

7. Educación sanitaria individual y familiar.

Atención domiciliaria

El objetivo de la atención domiciliaria es ofrecer cuidados de enfermería, en el domicilio, a los ancianos de alto riesgo, a los ancianos que han sido dados de alta hospitalaria recientemente y necesitan continuar los cuidados en el domicilio, ancianos enfermos que no pueden acudir al centro de salud y a los pacientes ancianos terminales (14).

La atención domiciliaria favorece mantener a los ancianos en su domicilio, dentro del entorno familiar mientras sea posible, reduciendo la institucionalización y apoyando el alta hospitalaria temprana. Se realiza cuidados de enfermería encaminados a:

1. La satisfacción de las necesidades básicas alteradas (alimentación, higiene, eliminación, sueño, etc.).

2. Administración de fármacos y seguimiento del tratamiento.

3. Promoción de la salud, mediante actividades educativas, dirigidas tanto al propio anciano como a la familia con el objetivo de dar continuidad a los cuidados.

Asimismo, los cuidados irán dirigidos al restablecimiento de la función perdida como consecuencia de la enfermedad, con actividades que estimulen la movilidad, destacando la importancia de ésta y las consecuencias de su déficit; fomenten la capacidad de autocuidado, y adapten la vivienda y utensilios utilizados, a los déficit funcionales, facilitando al anciano y a la familia la realización de los cuidados, de tal forma que se evite la dependencia del personal de enfermería.

Coordinación sociosanitaria

En la actualidad, la atención integral a los mayores se sustenta en tres pilares fundamentales: servicios de salud, servicios sociales de atención al anciano y cuidados informales.

Respecto a éstos, es fundamental reflexionar y tomar conciencia de la importancia que tienen en nuestra sociedad, ya que el 88 % de la atención que precisan los mayores está siendo asumida en la actualidad por la red informal de cuidados (15), y el 59 % de las personas desean ser atendidas por la familia en su vejez (16). Esto requiere que tanto el sistema de salud como el de servicios sociales

orienten sus intervenciones tanto a la atención de los ancianos como a sus cuidadores.

Otro requisito esencial para una correcta atención a los ancianos es que los servicios sociales y de salud estén perfectamente coordinados, tanto interna como externamente, y con funciones claramente delimitadas, con la finalidad de conseguir, desde la prevención y la asistencia, la mejor calidad de vida posible para la población anciana, aprovechando mejor los recursos, y articulando, entre otras medidas, las condiciones necesarias para mantener a los ancianos en su entorno.

En este momento, en líneas generales puede decirse que disponemos básicamente de una serie de recursos para atender este grupo de población.

Sistema sanitario

Red de atención primaria. Es el primer punto de contacto y la principal fuente de provisión de cuidados sanitarios.

Red de atención especializada. Presta atención especializada y en régimen de hospitalización.

Sistema de servicios sociales

Cuidados en la comunidad. Cuyo objetivo es favorecer la integración y participación de las personas de edad avanzada en la vida comunitaria. Para conseguir este objetivo es necesario apoyarse en una serie de medidas que favorezcan el acceso de la población a los bienes culturales y sociales: supresión de barreras arquitectónicas, facilidad para el uso de transportes públicos, facilidades para el disfrute de los períodos vacacionales, facilidades de participación y desarrollo culturales, desarrollo de centros de convivencia (como son los clubes de ancianos, los hogares del pensionista y los centros de día).

Cuidados en el domicilio. Con el objetivo de proporcionar apoyos suficientes a las personas ancianas que tienen dificultades para permanecer en el hogar propio. Deben adoptarse una serie de medidas que nos ayuden a conseguir el objetivo fijado: adaptación del hogar, supervisión sanitaria y social (programas de atención domiciliaria de los equipos de atención primaria), ayuda a domicilio (ayudas para las tareas domésticas, distribución de comidas a domicilio), voluntariado, nuevas tecnologías (sistemas de alarma, como teleasistencia).

Cuidados residenciales. Cuyo objetivo es proporcionar un nuevo hogar a las personas ancianas que no pueden permanecer en el propio.

Servicios sociosanitarios

Sin embargo, dada la compleja realidad con la que nos encontramos actualmente, estos recursos son insuficientes, o no se ajustan totalmente a la realidad de las situaciones presentadas, por lo que ya se están generando una serie de servicios intermedios entre los servicios sociales y los de salud, son los denominados servicios sociosanitarios. Así, nos encontramos con:

Unidades de convalecencia. Concebidas para completar la rehabilitación de pacientes con posibilidades reales de recuperación, que precisan para ello estancias superiores a las aceptadas tradicionalmente en el medio hospitalario.

Unidades de larga estancia. Destinadas a la atención de pacientes ancianos con escasas o nulas posibilidades de recuperación que precisan cuidados continuos de enfermería, pero no necesitan la sofisticación de un hospital de agudos.

Unidades psicogeriátricas. Acogen a personas que tengan o precisen establecer un diagnóstico médico de demencia senil.

Unidad de emergencias sociales. Acoge a persona que precisan soporte y atención social temporal, prestándosele una atención básicamente de hostelería.

Unidad de estancias temporales. Acoge a personas con diferente grado de dependencia en aquellos períodos en los que la familia no puede atender a la persona, o que los profesionales responsables consideran que debe facilitársele un descanso.

Hospital de día. Destinado a completar la recuperación de pacientes geriátricos conjugando las ventajas del hospital y de la permanencia en el hogar.

Otras unidades. Unidad de paliativos, unidad polivalente de derivación, unidad de centro de día, unidad de reeducación, hospitalización a domicilio, atención a domicilio sociosanitaria, atención a domicilio dietética, etc.

EVALUACIÓN

La evaluación de la atención requiere el diseño de indicadores que permitan evaluar los objetivos trazados, la evolución en el grado dependencia-independencia, los cambios en la demanda, la reducción de la institucionalización inadecuada, la calidad de los servicios ofertados, etc.

Sin la pretensión de ser exhaustivos, a continuación se exponen a modo de ejemplo, algunos de los indicadores que pueden ser usados en la evaluación de la atención a la salud del anciano.


1. N.o de ancianos identificados o registrados en el centro/n.o de ancianos existentes en la zona básica de salud.

2. N.o de ancianos incluidos en el programa/n.o de ancianos identificados.

3. N.o de ancianos frágiles atendidos en el programa/n.o de ancianos frágiles estimados en la zona básica de salud.

4. N.o de ancianos en los que se cumplen al menos el 80 % de las actividades previstas/n.o de ancianos incluidos en el programa.

Indicadores de proceso

1. N.o de ancianos en los que se ha realizado una valoración geriátrica integral (física, funcional, mental y social)/n.o de ancianos susceptibles de valoración integral.

2. N.o de ancianos en los que se ha puesto en marcha un plan de cuidados/n.o de ancianos con valoración geriátrica integral.

3. N.o de ancianos atendidos en su domicilio/n.o de ancianos susceptibles de atención domiciliaria.

4. N.o de ancianos atendidos bajo un protocolo de coordinación intersectorial/n.o de ancianos que precisan atención de varias instituciones.

5. N.o de actividades comunitarias de promoción de la salud del anciano desarrolladas en la zona básica de salud.


1. N.o de ancianos que mantienen autonomía para las actividades de la vida diaria/n.o de ancianos incluidos en el programa.

2. N.o de ancianos dependientes que permanecen en su domicilio habitual/n.o de ancianos dependientes.

3. N.o de ancianos que mantienen hábitos saludables/n.o de ancianos incluidos en el programa.

4. Cobertura de vacunación antigripal: n.o de ancianos vacunados gripe/n.o de ancianos de la zona básica de salud.

5. N.o de ancianos que participan en actividades socioculturales/n.o

de ancianos incluidos en el programa.

BIBLIOGRAFÍA1. Grupo de trabajo sobre Envejecimiento. Epidemiología del envejecimiento en España. Madrid: FIS, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990.

2. Gervás JJ. Morbilidad atendida en atención primaria en España. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad, 1993 (mimeo).3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud, 1987. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989.4. Abellán García A, Fernández-Mayorales Fernández G, Rodríguez Rodríguez V, Rojo Pérez F. El envejecimiento de la población española y sus características sociosanitarias. Revista Estudios Geográficos 1990; 199-200: 241-257.5. Carnevali Doris L, Maxine P. Enfermería profesional. Enfermería geriátrica, 2.a ed. Madrid: McGraw- Hill-Interamericana, 1996.6. Serrano P, Meras MT. La mujer y la vejez. En: Ruiz C, eds. La salud de las mujeres en atención primaria. Madrid: FADSP, 1991.7. Pérez del Molino Martín J, Moya López MJ. Valoración geriátrica: conceptos generales. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994; 49-57.8. Martín Lesende I, Gorroñogoitia Iturbe A, Fernández Buergo A, Gerediaga E, Gorostiaga Roa I. Valoración y abordaje de la población anciana en atención primaria de Salud. En: Gorroñogoitia A, Álvarez M, eds. Atención al anciano. Grupo de Trabajo de la SEMFyC. Madrid, 1997; 11-47.9. Bravo Fernández de Araoz G. Valoración funcional. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994; 67-78.10. Macías Montero MC, Fuentetaja Arranz E. Valoración mental. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994; 79-89.11. Montorio I. La personas mayor. Guía aplicada de evaluación psicológica. Madrid: INSERSO, 1994.12. Pérez del Molino J. Geriatría y atención primaria de salud. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994; 117-125.13. Ham Richard J, Sloane Philip D. Atención primaria en geriatría. Casos clínicos, 2.a ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995.14. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración del programa del anciano en Atención Primaria de Salud, 5.a ed. Madrid, 1989.15. Escuela Andaluza de Salud Pública. Curso Apoyo a las redes familiares y sociales para cuidar en la comunidad. Octubre, 1995.16. Encuesta de Población General. convenio INSERSO/CIS, en mayo de 1993, estudio 2057.17. Guillén Llera, F, Romero Martín T, Benito García A. Servicios sociales comunitarios. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994: 139-148.

LECTURAS RECOMENDADAS

Bermejo F. Enfermedad de Alzheimer. Aspectos biológicos. Prev Gerontología 1991; 2:146-155.

García Hernández M, Torres Egea P, Ballesteros Pérez E. Enfermería Geriátrica. Barcelona: Masson, 1992.

INSERSO. La tercera edad en España: necesidades y demandas. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1990.

Instituto de Servicios Sociales. Plan Gerontológico. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1993.

Mazarrasa Alvear L, Germán Bes C, Sánchez García AM, Sánchez Moreno A, Merelles Tormo T, Aparicio Ramón V. Enfermería profesional. Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill- Interamericana, 1996.

Salgado Alba A, González Montalvo JI, Alarcón Alarcón MT. Fundamentos prácticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Masson, 1995.

Servicio Andaluz de Salud. Guía de atención a la salud del anciano. Consejería de Salud-Junta de Andalucía, 1992.

ANEXO 31-1 Índice de Katz

ANEXO 31-2 Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Lawton y Brody, 1969)

ANEXO 31-3 Short Portable Mental Status (SPMSG) (Pfeiffer)

ANEXO 31-4 Miniexamen cognoscitivo (Lobo y cols., 1979)

Mini-Examen Cognoscitivo. (Versión española del Mini-Mental Status Examination de Folstein y cols., 1975). Validado por Lobo y cols. (1979-94).

Publicación más representativa: El Mini-Examen Cognoscitivo: Un test sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afin 1979; VII, 3: 189-202.

ANEXO 31-5 Escala de Depresión Geriátrica (Yesavage, 1983)

De Yesavage. J Psychiatry Res 1983; 17: 37-49.

ANEXO 31-6 Escala de Recursos Sociales (OARS) Duke University Center (1978)

32 Atención al paciente terminal


M. Hernández Padilla


INTRODUCCIÓN

Cuando se aborda el tema de los cuidados y el acompañamiento del paciente terminal en atención primaria, surgen de inmediato varias cuestiones que como enfermeras pueden considerarse insoslayables. Si la atención primaria es el nivel asistencial cuyo objetivo fundamental es la promoción de la salud, entonces, podemos preguntar qué significa promocionar la salud cuando se habla del paciente terminal. Esta acción comporta matices especiales que se analizan en este capítulo más detenidamente.

Como todas las enfermeras sabemos, la atención de enfermería se dirige a personas tanto sanas como enfermas a lo largo de todo el ciclo

vital; es decir, desde el mismo momento del nacimiento hasta la muerte, la cual puede coincidir o no con la vejez. Aunque esto es así, es un hecho que en nuestra cultura (la occidental) el hecho de la muerte y todo lo que la rodea es tabú (1-11).

Nuestra profesión, por su propia naturaleza, nos pone en contacto con el dolor y el sufrimiento de las personas y, sin pretender instalarnos exclusivamente en él, tampoco puede negarse. Este difícil equilibrio no puede ser más que el resultado de nuestros conocimientos y nuestra experiencia, es decir, de reconocer el sufrimiento y aprender a vivir de manera adecuada con él, lo cual significa que también debe aprenderse a desconectar de las situaciones difíciles y disfrutar de las cosas que más nos satisfacen (12).

Cuidar a pacientes terminales no tiene por qué ser algo necesariamente triste y frustrante, pero esto es algo que las enfermeras también aprendemos. Aprender que el cuidado de pacientes terminales puede ser también una experiencia positiva y entender como dice Sanz Ortiz que «en la asistencia al paciente con enfermedad terminal se produce una infrautilización de los recursos del cuidar por falta de información y adiestramiento en las técnicas y metodología científicas disponibles en la actualidad: control de síntomas, apoyo psicológico, problemas emocionales, religiosos, económicos, de relación y otros» (13).

CONCEPTO

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos ha establecido una serie de criterios para definir al paciente terminal y son los siguientes (14):

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionada con la presencia, explícita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a seis meses.

En definitiva, al hablar de paciente terminal nos referimos a aquella persona que padece una enfermedad incurable y cuya muerte se ve cercana, en el plazo máximo de seis meses, siendo este criterio temporal totalmente arbitrario, aunque aceptado profesionalmente. Es preciso hacer también una distinción entre los conceptos de «paciente terminal» y «paciente moribundo o agónico». El paciente moribundo o agónico es aquel cuya muerte es inminente, siendo ésta (la agonía) la última fase de la etapa terminal.

Las causas por las que un paciente llega a situación terminal son muy variadas, siendo el cáncer la enfermedad paradigmática en este sentido. En la actualidad las principales causas de muerte en los países desarrollados siguen siendo las enfermedades cardíacas, el cáncer y las enfermedades vasculares cerebrales, a lo que habría que añadir en los últimos años la infección por VIH/SIDA, responsable de una elevada mortalidad y del creciente aumento del número de pacientes terminales con una problemática bastante compleja y específica (15-17).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Una de las características de los pacientes terminales es la presencia de múltiples síntomas, multifactoriales y cambiantes, lo cual conlleva una gran cantidad de problemas de salud no sólo físicos, sino también psicoafectivos, sociales y espirituales con los que la enfermera tendrá que manejarse. Diversos estudios han puesto de manifiesto los principales síntomas a los que se aludía anteriormente (18-22) (tabla 32-1) derivados de los problemas principales.

Estos síntomas son consecuencia de la enfermedad, de los efectos secundarios del tratamiento, de alteraciones psicológicas relacionadas con su situación y de problemas familiares y sociales.

Muchos de estos síntomas pueden mejorarse y controlarse con una atención adecuada. En otros, sin embargo, es difícil incidir de forma directa y en esos casos es más importante el apoyo emocional a través de la comunicación terapéutica, que permita conseguir una adaptación adecuada del paciente a su situación.

TABLA 32-1 Principales síntomas en el paciente terminal

Anorexia

Dolor

Ansiedad

Estreñimiento

Boca seca

Insomnio

Confusión

Pérdida de peso

Debilidad

Trastornos de la micción

Depresión

TABLA 32-2 Características de la fase agónica

Disminución del tono muscular

Incontinencia urinaria e intestinal

Gran debilidad

Acumulación de secreciones en la garganta, ocasionando una respiración ruidosa y que resulta bastante impactante para la familia (estertores de la muerte)

Disminución del peristaltismo gastrointestinal

Estreñimiento

Anorexia

Alteraciones cardiovasculares

Enlentecimiento de la circulación

Frialdad de la piel

Pulso lento y débil

Disminución de la presión arterial

Alteración progresiva de los sentidos

Visión borrosa

Disminución del gusto y el olfato

El tacto y la audición, en este orden, son los últimos sentidos que se pierden

Alteración progresiva del nivel de conciencia

Adormecimiento inicial

Estado estuporoso a continuación

Y finalmente, coma

Alteraciones respiratorias

Respiración rápida y superficial o bien

Respiración lenta con fases de apnea

Acumulación de secreciones

TABLA 32-3 Síntomas de muerte inminente

Pupilas dilatadas y fijas

Respiración ruidosa

Desaparición de los reflejos

Pulso rápido y débil

Incapacidad para moverse

Hipotensión

Fases de apnea cada vez más prolongadas

Distrés respiratorio

Por lo que respecta a la fase agónica, se producen una serie de alteraciones físicas en un corto período de tiempo, las cuales presentan las características que se exponen en la tabla 32-2 (18, 23, 24).

Cuando la muerte es inminente el paciente presenta otras alteraciones (tabla 32-3) además de las descritas en la tabla 32-2.

REQUISITOS DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA AL PACIENTE TERMINAL

Los hospitales modernos, con su sofisticada tecnología, están enfocados fundamentalmente al diagnóstico y la curación de enfermedades, y son cada vez más las personas que coinciden en que llegado el momento, no son los lugares más adecuados para la atención del paciente terminal.

En ocasiones, cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad incurable se le «abandona», se le relega a la habitación más alejada, se entra cada vez menos tiempo en la habitación, etc. (25), lo cual no hace más que reflejar nuevamente el tabú de la muerte.

Los pacientes terminales no necesitan tanto una gran cantidad de sofisticados aparatos como una serie de cuidados escasamente tecnificados que los hospitales (tal como los conocemos en la actualidad) tienen dificultades en ofertar. Es por eso que se crearon las unidades de cuidados paliativos y posteriormente se pusieron en marcha los cuidados paliativos domiciliarios. Su objetivo principal no es la curación, sino obtener el mayor grado de bienestar posible tanto para el paciente como para la familia y esto sólo se consigue con unos cuidados adecuados, ya que cuando no es posible curar, siempre se puede cuidar (26-28).

Siempre que sea posible, el lugar ideal para cuidar al paciente terminal es el domicilio familiar, de hecho, son muchas las personas que consideran que es su propio domicilio el lugar donde quisieran morir (29). No obstante, para ello es necesario garantizar una atención adecuada. El paciente en su domicilio se encuentra en un ambiente conocido, rodeado de su familia, sin limitaciones en las visitas, lo cual disminuye la sensación de soledad que sienten en el hospital y aumenta su sentimiento de

independencia. A esto hay que añadir el ahorro económico que supone al sistema sanitario esta fórmula de cuidados. En el domicilio se cubren de forma más satisfactoria las necesidades afectivas, sociales y espirituales que, en el paciente terminal, cobran especial relevancia.

En España, cien mil enfermos terminales reciben cada año el alta hospitalaria para morir en su domicilio. Algunas son altas voluntarias y muchas otras son altas forzadas, sin que la familia y a veces el propio paciente lo deseen, ya que en el domicilio no siempre se aseguran los cuidados y la atención que requieren estos pacientes (30, 31).

El paciente terminal, independientemente del sitio donde muera, pasa la mayor parte del tiempo en su domicilio y es la propia familia quien normalmente se encarga de prestar los cuidados necesarios. Asegurar que esta atención es la adecuada requiere al menos lo siguiente:

1. La existencia de cuidadores suficientes.

2. Las condiciones adecuadas del domicilio familiar.

3. El tratamiento y los cuidados asumibles por la familia, siempre que queden excluidos la realización de procedimientos complejos únicamente posibles en el hospital.

4. La existencia de programas de atención domiciliaria al paciente terminal en el centro de salud de referencia o bien programas dependientes de las unidades de cuidados paliativos o de los propios hospitales (20).

También constituyen una gran ayuda la existencia de servicios sociales y comunitarios como son:

1. Voluntariado (32).

2. Asociaciones con programas de ayuda al paciente o a la familia.

3. Servicios de ayuda a domicilio.

En este sentido, un requisito básico es que exista una buena coordinación entre todos los niveles de atención (fig. 32-1).

El paciente terminal necesita una atención multidisciplinar y todos los programas dirigidos al mismo deben contar con un equipo del que formen parte médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, dietistas, asistentes espirituales, voluntariado y representantes de asociaciones si es que existen (33). Pero es más exacto hablar de la unidad paciente-familia como unidad a cuidar y para ello también deben contemplarse en los diferentes programas medidas de apoyo y soporte a la familia (34, 35).

FIGURA 32-1 Coordinación entre los diferentes niveles de atención.

VALORACIÓN

La valoración del paciente terminal ha de ser exhaustiva y detallada. En estos pacientes se produce una afectación importante a todos los niveles y por lo tanto, la valoración debe incluir no sólo los aspectos físicos, sino también psicológicos, sociales y espirituales (19).

La valoración puede realizarse siguiendo los patrones funcionales de salud de Gordon (tabla 32-4), a lo cual hay que añadir una exploración física por órganos y sistemas (tabla 32-5) que la completará.

Patrones funcionales de salud

Percepción-mantenimiento de la salud

En ocasiones hay cierta resistencia a comunicar la verdad al paciente sobre el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad, aunque éste haya manifestado su deseo expreso de saberlo. Unas veces es el médico quien toma la decisión de no decirlo y otras es la propia familia. En cualquier caso, esta manera de proceder actúa como un mecanismo de defensa frente al dolor que supone comunicar una noticia dolorosa. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el paciente sabe o intuye lo que le ocurre.

Nutrición

El estado nutricional del paciente se encuentra alterado llegando en situaciones extremas a presentar un estado caquéctico. Esta alteración es consecuencia tanto de la enfermedad como del tratamiento, tan agresivo en ocasiones, a los que se ven sometidos.

TABLA 32-4 Valoración paciente terminal

Percepción-mantenimiento de la salud

Conocimiento de la enfermedad y el pronóstico por parte del paciente

Quién decidió no decírselo al paciente

Motivos que alegaron para no decírselo

Sentimientos que despiertan en el paciente la enfermedad y el pronóstico

Nutrición

Estado nutricional

Estado de hidratación

Factores que repercuten en la alimentación

Eliminación

Patrón de eliminación intestinal

Patrón de eliminación urinaria

Características de las heces y de la orina

Factores que inciden en la eliminación

Existencia de ostomías

Laxantes

Sistemas colectores de orina

Actividad-ejercicio

Capacidad de autocuidado

Grado de movilidad

Uso de dispositivos de ayuda

Factores que interfieren la actividad (depresión, ansiedad, dolor, debilidad, disnea, etc.)

Reposo-sueño

Hábitos de sueño y descanso del paciente

Rutinas antes de dormer

Factores que interfieren el sueño

Sensación de descanso del paciente

Medicación para dormer

Signos de insomnio

Cognición-percepción

Sentidos (audición, visión y tacto)

Dolor

Factores que aumentan la percepción del dolor

Factores que disminuyen la percepción del dolor

Alteraciones fisiológicas que provoca el dolor

Autoimagen-autoconcepto

Principales pérdidas en el último año

Cambios en la imagen corporal

Sentimientos que manifiesta sobre su autoimagen y autoconcepto

Mecanismos de defensa utilizados

Rol-relaciones

Personas significativas para el paciente

Problemas de relación

Situación laboral previa del paciente

Apoyo familiar y social

Existencia de cuidadores y relación entre ellos y con el paciente

Adaptación-tolerancia estrés

Nivel de ansiedad

Signos y síntomas de estrés

Principales preocupaciones del paciente

Valores-creencias

Orientación espiritual del paciente.

Capacidad para celebrar ritos

Creencias sobre la muerte

Creencias que interfieren con la atención del paciente

TABLA 32-5 Valoración física

Respiratoria

Patrón respiratorio

Frecuencia respiratoria

Color de la piel Secreciones

Tos (productiva o no)

Disnea

Factores que afectan la respiración

Neurológica

Nivel de conciencia

Cognición

Lenguaje

Estado emocional

Reflejos

Sistema motor

Sistema sensitivo

Cardiovascular

Presión arterial

Frecuencia cardíaca

Arritmias

Oxigenación

Color y temperatura de la piel

Piel y mucosas

Estado de la piel

Factores que favorecen la aparición de úlceras por decúbito

Estado de la boca

Ostomías

Eliminación

El paciente puede presentar alteración de la eliminación urinaria e intestinal. Es frecuente que presente estreñimiento como consecuencia de la inmovilidad o de la medicación administrada. En este sentido, hay que recordar que un efecto secundario de la morfina es el estreñimiento pertinaz.

También es frecuente que presenten incontinencia urinaria e intestinal, consecuencia de alteraciones en el nivel de conciencia o de enfermedad gastrointestinal o de vías urinarias.

Por otra parte, los procesos tumorales intestinales o de vías urinarias pueden requerir como parte del tratamiento la realización de ostomías.

Actividad-ejercicio

En estos pacientes se produce un deterioro físico progresivo con disminución de la actividad, hasta que llega el momento en que no pueden levantarse de la cama. La debilidad, la fatiga, el dolor, el estado de ánimo depresivo o la desnutrición (aspectos todos ellos tan diferentes) inciden de forma importante en la movilidad del paciente.

Reposo-sueño

El paciente por lo general presenta insomnio como consecuencia tanto de alteraciones físicas (dolor, sudoración nocturna, disnea, etc.) como psicológicas (ansiedad, temor, depresión), sintomatología ésta que se agudiza por la noche, lo que agrava las alteraciones del sueño, impidiéndole un descanso adecuado.

Cognición-percepción

El dolor es uno de los síntomas que con más frecuencia presentan estos pacientes, en concreto entre el 60-80 %.

Se produce también un deterioro progresivo de los sentidos y una pérdida de los mismos en la fase agónica.

Autoimagen-autoconcepto

En estos pacientes se presenta una alteración de la imagen física (alopecia, caquexia, amputaciones, etc.) y una incapacidad para desempeñar los roles más significativos (profesional, familiar, social).

A esto hay que añadir la posible alteración de la identidad como consecuencia, entre otros factores, de la reducción del contacto físico

con otros, de la pérdida del sentido de control, del deterioro físico, de la pérdida de funciones. Todo ello puede originar una disminución importante de la autoestima.

Rol-relaciones

La situación en la que se encuentra el paciente interfiere con el desempeño de los roles que suele desarrollar.

Las relaciones sociales alteradas se manifiestan por una disminución progresiva del número de visitas. Esto es consecuencia, por una parte, del miedo a la muerte o a la enfermedad que la mayoría sentimos y por otra parte del deterioro psicofísico que dificulta la relación social. Sin embargo, es el momento en que el paciente aprovecha para solucionar problemas de relación con amigos y familiares, es el momento en que el paciente puede querer perdonar y hacerse perdonar.

Adaptación-tolerancia al estrés

Ante una situación de crisis o cambio se produce estrés y se ponen en marcha los consiguientes mecanismos de adaptación. Todo esto se acompaña de un nivel de ansiedad que en ocasiones puede ser, incluso, disfuncional. El estrés y la ansiedad, en estos casos, son consecuencia de la proximidad de la muerte, enfermedad grave, síntomas intensos, preocupación por el futuro de la familia, etc.

A su vez el estrés produce una serie de alteraciones físicas y conductuales que repercuten de forma negativa sobre el resto de la sintomatología agravando el sufrimiento del paciente.

Valores-creencias

Para estos pacientes adquieren especial importancia las necesidades espirituales, especialmente las creencias religiosas, por eso es conveniente que dentro del equipo multidisciplinar que atiende al paciente exista un asistente religioso.

Personas con fuertes creencias religiosas durante toda su vida o personas que en estos momentos la adquieren volviéndose hacia la religión como un soporte, sobrellevan mejor esta última etapa de su vida, repercutiendo en una mejor aceptación de la muerte y disminuyendo la angustia, el miedo y en general, el sufrimiento.

Valoración física

Respiratoria

El paciente va a presentar alteraciones de la respiración como son disnea, acúmulo de secreciones, hipoxia, etc. Esto le causa al paciente

y la familia una sensación de alarma y angustia y a su vez impiden al paciente un descanso adecuado.

Cardiovascular

La afectación cardiovascular se pone de manifiesto por una alteración de las constantes vitales, principalmente la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.

Las hemorragias, la anemia, los efectos secundarios de la medicación, etc. producen una disminución de la tensión arterial, disminución de la diuresis, pulso lento y débil, arritmias, alteraciones respiratorias y enlentecimiento de la circulación entre otras.

Neurológica

El paciente presenta una alteración del nivel de conciencia, ya que los efectos de la medicación o la deprivación sensorial agravan o conducen a un estado de desorientación y confusión, pasando progresivamente al estado de coma.

Piel y mucosas

Factores tales como las alteraciones en la movilidad, la nutrición, presencia de incontinencias, medicación, etc., producen o agravan alteraciones en la piel y las mucosas, siendo frecuentes la presencia de úlceras por decúbito y estomatitis (efecto secundario de los citostáticos y la radioterapia).

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

Como se ha comprobado, los problemas de salud que se presentan son múltiples y cambiantes, por lo cual se hace precisa una atención continuada y adecuada en el domicilio que garantice la integración de la familia en la prestación de cuidados.

Por otra parte, hay distintos aspectos de la educación sanitaria que inciden de forma directa en la consecución de la comodidad del paciente. Pero no debe olvidarse que el paciente en estadio terminal vive sus problemas y complicaciones físicas a través del tamiz psicológico en el que está instalado en ese momento y dominado por una situación de duelo innegable. Por ello, los aspectos de educación sanitaria cobran especial relevancia. Se ha optado por tratar este último en el apartado referente a «Soporte emocional al paciente y la familia» que se trata más adelante.

Como distintos autores ponen de manifiesto (36-39), los problemas de salud más comunes en estos pacientes son los siguientes:

Alteración del bienestar

Dolor relacionado con la propia enfermedad, tratamiento (síndromes dolorosos posquirúrgicos, citostáticos, radioterapia, etc.) y complicaciones derivadas del estado del paciente (úlceras por decúbito, estreñimiento y espasmos musculares) (40-43).

Alteración de la nutrición

Por defecto relacionado con náuseas, vómitos, anorexia, estomatitis, depresión, alteraciones metabólicas, dificultades en la masticación y la deglución.

Duelo

Relacionado con la enfermedad terminal y la muerte inminente, pérdidas funcionales, efectos sobre su estilo de vida, cambios en el autoconcepto y el aislamiento social (8, 10, 26, 43, 44).

Aislamiento social

Relacionado con limitaciones físicas y mentales que dificultan la relación social (alteraciones de la movilidad, disminución del nivel de conciencia, alteraciones de la comunicación verbal, etc.), rechazo por parte de familiares y amigos (miedo a la muerte y la enfermedad) (7).

Angustia espiritual

Relacionado con separación del sistema de apoyo religioso, incapacidad o falta de intimidad para realizar los ritos religiosos, miedo a la muerte y conflicto con el sistema de creencias (45).

Trastornos del autoconcepto

Relacionado con cambios en la imagen física (alopecia, caquexia, amputación, etc.), cambios en el estilo de vida, incapacidad para el desempeño de roles y aumento de la dependencia de los demás.

Ansiedad

Relacionada con la proximidad de la muerte, control inadecuado de síntomas (dolor, disnea, náuseas), conocimiento insuficiente sobre la enfermedad y los efectos del tratamiento, incertidumbre hacia el futuro personal y familiar y sentimientos de aislamiento, desamparo y desesperanza.

Alteración de los procesos familiares

Relacionado con la proximidad de la muerte del paciente, las necesidades de cuidados del mismo, conflictos de relaciones entre los miembros de la familia, cambio en los roles familiares, escasez de recursos socioeconómicos para afrontar la enfermedad y la muerte (44).

Alteración del patrón de sueño

Relacionado con los síntomas no controlados (dolor, sudoración nocturna, disnea, incontinencia, etc.), los efectos secundarios de la medicación y el cambio del ritmo del sueño (dormir por el día).

Estreñimiento

Relacionado con inmovilidad, efectos secundarios del tratamiento (analgésicos opiáceos principalmente), disminución de la motilidad intestinal, disminución en la ingesta de alimentos y líquidos y debilidad.

Potencial incumplimiento del tratamiento

Relacionado con la complejidad del mismo, efectos secundarios, creencias erróneas sobre la medicación, escasos recursos económicos y déficit de conocimientos (46, 47).

PRINCIPALES PROBLEMAS DEL PACIENTE TERMINAL

Dolor

Una de las alteraciones más frecuentes en estos pacientes es el dolor, un dolor crónico e intenso con importantes repercusiones psicológicas y que impone limitaciones importantes a todos los niveles. Por eso es importante controlarlo, sobre todo teniendo en cuenta que en la actualidad existen recursos terapéuticos suficientes para ello (17,41).

El dolor puede estar provocado por la propia enfermedad, por el tratamiento farmacológico y quirúrgico o por algunas complicaciones derivadas del estado del paciente.

En el control del dolor (22) es conveniente seguir las recomendaciones de la OMS, usando la «escalera analgésica» (tabla 32-6). De esta manera, se facilita el tratamiento del dolor al usar un número no muy elevado de analgésicos. A éstos se les puede asociar fármacos coadyuvantes que sin ser analgésicos se comportan como tales (40-42).

Otro aspecto que debe tenerse en cuenta son aquellos factores que aumentan o disminuyen el dolor en el paciente. Deben eliminarse aquellos que aumentan el dolor y favorecer aquellos que lo disminuyan (40, 41) (tabla 32-7).

Por lo tanto, es preciso aliviar el dolor siempre que aparezca y hacerlo con el fármaco y la dosis prescrita, pues en definitiva se trata de eliminar el dolor conservando el nivel de conciencia, lo que proporciona tanto al paciente como a la familia una sensación de control sobre el mismo que es muy beneficiosa.

En algunos casos existe dolor asociado a la presencia de úlceras por decúbito. Éste es un problema importante porque la situación puede agravarse si el estado nutricional es deficitario o si existen dificultades para que el paciente se mueva. En este caso, el objetivo que debe perseguir la familia es facilitar la máxima sensación de bienestar y comodidad y esto, limpiando de modo adecuado la zona ulcerada y manteniendo la ropa limpia en todo momento.

TABLA 32-6 Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud

Primer escalón

Segundo escalón

Tercer escalón

No opiáceo

+/− coadyuvante

Opiáceo débil

+/− no opiáceo

+/− coadyuvante

Opiáceo potente

+/− no opiáceo

+/− coadyuvante

No opiáceo

Ácido acetilsalicílico

Paracetamol

Otros antiinflamatorios no esteroideos

Opiáceo débil

Codeína

Dihidrocodeína

Opiáceo potente

Morfina

Fármacos coadyuvantes

Antidepresivos

Glucocorticoides

Anticonvulsionantes

TABLA 32-7 Factores que influyen sobre el dolor

Factores que aumentan el dolor

Factores que disminuyen el dolor

Falta de sueño

Descanso

Ansiedad

Distracción

Tristeza

Compañía

Aburrimiento

Sueño

Soledad

Expresión de sentimientos

Fatiga

Disminución de la ansiedad

Aislamiento social

Las técnicas no farmacológicas de alivio del dolor como distracción, masaje, relajación, respiración consciente, imaginación guiada, etc., pueden ser de gran utilidad para el paciente y muchas veces no se valoran en su justa medida y junto con los analgésicos pueden aumentar el grado de comodidad del paciente.

Duelo

Otro de los problemas que cobra especial relevancia en el paciente terminal es el duelo, puesto que ha de ir elaborando las pérdidas que de forma indudable le suceden en todos los ámbitos, culminando en la pérdida de la propia vida. El duelo también se presenta como problema en la familia que atiende al paciente, pues tendrá que hacer frente a la pérdida de su ser querido.

El duelo se ha conceptualizado de distintas formas como «reacción», «respuesta» o «proceso ». En cualquier caso, puede definirse como la respuesta (en el sentido más amplio del término) de un ser humano ante una pérdida de distinta naturaleza (personal, funcional, material) y que puede ser real (si la pérdida ya ha sucedido) o potencial (si la pérdida está por venir, es decir, constituye una amenaza).

Esta respuesta que incluye cambios tanto cognitivos como fisiológicos, está en estrecha relación con los importantes cambios emocionales.

El proceso de duelo, denominado inicialmente por Kübler-Ross (1) «etapas de la agonía», pasa por una serie de fases (tabla 32-8) que se analizan a continuación:

TABLA 32-8 Fases de elaboración del duelo

Primera fase

Negación y aislamiento

Segunda fase

Ira

Tercera fase

Pacto

Cuarta fase

Depresión

Quinta fase

Aceptación

De E. Kübler-Ross.

Primera fase: negación y aislamiento

La «negación» es un mecanismo psicológico que sirve para afrontar o manejar el dolor o sufrimiento que supone inicialmente la pérdida (en este caso, la pérdida de la propia vida).

La persona no reconoce que la pérdida le esté ocurriendo a ella y pueden escuchar expresiones como las siguientes: «no puede ser verdad, esto no me puede ocurrir a mí», «el diagnóstico debe estar equivocado», «se han debido confundir de persona», etc.

La necesidad de negación es más urgente al principio de conocer la enfermedad grave, y evoluciona de forma progresiva en un ir y venir. Al final mismo de esta fase, aparece más la reacción de aislamiento que la propia negación.

Esta fase constituye por lo tanto una defensa provisional que acabará en una «aceptación parcial» de la verdad.

Es necesario que cada persona retire por sí misma su negación de la pérdida, es importante no forzar este proceso que supone dejar a la persona instalarse en la desesperación con el consiguiente riesgo de tomar decisiones que pudieran atentar contra su propia vida. Es importante pues, respetar la negación del paciente.

Segunda fase: ira

Cuando ya no se puede mantener por más tiempo la negación, surge la ira o rabia, que se manifiesta por frases o comentarios como: «¿por qué yo?», «¿por qué no le ha tocado a otra persona?»...

Se trata de una fase especialmente difícil para la familia y para el profesional que atiende al paciente, ya que la ira es una emoción con la que resulta difícil manejarse pues se proyecta o dirige en muchos sentidos. El paciente en esta fase está disgustado con todo y con todos, todo le parece mal y se siente constantemente enojado, no existe una sola cosa que no sea motivo de queja, está haciendo peticiones de forma constante y, en este sentido, podría ser tachado de «paciente difícil». Pero no es extraño que la reacción del paciente sea ésta si se piensa –como hace él– en todas aquellas cosas que va a perder, por las que ha trabajado tanto y con las que tanto ha disfrutado o ha pensado disfrutar. Ver a su lado a personas sanas, tanto familiares como personal sanitario, que sí tienen opción de disfrutar de las cosas que desean, hace que la ira sea todavía mayor y dirigida con mucha frecuencia hacia esas personas.

Es importante para las personas que cuidan del paciente terminal (enfermeras, médicos, familiares) comprendan que la ira no es una cuestión personal del paciente contra los demás. Es por lo tanto inadecuado que estas expresiones de ira sean respondidas por otras reacciones de ira. El paciente en estos momentos pide no ser olvidado «todavía», de ahí su comportamiento. Dar u ofrecer nuestra presencia sin que ello signifique tener que «soportar» sus ataques, ayuda mucho a atravesar esta etapa.

Tercera fase: pacto

Constituye un período de intelectualización y tregua. Intelectualización como reacción a tanto dolor y tregua en el sentido de que se busca como una especie de acuerdo (normalmente con Dios) con objeto de distanciar lo inevitable. La búsqueda de esos acuerdos pueden manifestarse por ejemplo como las promesas que hace una persona para ayudar a otra gente que lo necesite si vive más tiempo, o bien simplemente la persona puede pedirle a Dios que la deje vivir aunque sea un poco tiempo más o hasta que ocurra determinado acontecimiento significativo.

Cuarta fase: depresión

Es la fase de tristeza por excelencia que surge cuando ya no se puede seguir negando la enfermedad o la muerte y cuando la ira o la rabia van desapareciendo. En estos momentos, el paciente tiene una gran sensación de pérdida y es que, en realidad, lo pierde todo.

Ayudar al paciente a superar esta fase presenta matices muy diferentes a como sería en otra persona que no fuera a morir. No debe intentarse que el paciente vea la parte más alegre de las cosas, es decir, no debe intentarse animarlo a toda costa, no se debe intentar que vea las cosas de forma más optimista. Puesto que ha de enfrentarse irremisiblemente a la inevitabilidad de su muerte, ayudaremos mejor al paciente si se comparte con él su dolor y desesperación. Por lo tanto, seremos más útiles si permitimos que expresen sus emociones y sentimientos, su ansiedad y su angustia, sin ningún tipo de limitación. De esta forma, el paciente puede ser consolado y pasar a la etapa final de aceptación con mucha más facilidad para poder, finalmente, morir en paz.

Quinta fase: aceptación

Ésta es una fase en la que los sentimientos y emociones están casi ausentes: no existe el dolor inicial, ni la rabia, ni la tristeza. Es una etapa en la que el paciente goza de cierta paz y aceptación y su interés por las cosas está muy disminuido y pasa buena parte del tiempo durmiendo. En esta etapa, cuando el paciente no duerme, cambia casi de forma radical la naturaleza de la comunicación, que se vuelve cada vez más de tipo no verbal. Sentarnos a su lado como gesto de acompañamiento pero sin necesidad de decir nada puede resultarle de gran ayuda, así como también la presión de su mano o una mirada que exprese que estamos con él.

AYUDA Y SOPORTE EMOCIONAL AL PACIENTE Y A SU FAMILIA

Con frecuencia oímos hablar y leemos sobre la necesidad de dar apoyo emocional al paciente y a su familia, en especial cuando se trata de pacientes en fase terminal. Pero antes de esto, nos gusta hacer unas consideraciones previas respecto a la familia del paciente terminal.

La forma en que una familia aborda el problema del cuidado de un miembro de la familia que se encuentra en fase terminal es diferente, considerando que existen distintos tipos de familia y distintos niveles de salud familiar. Cuidar a un paciente en fase terminal requiere buena preparación atendiendo fundamentalmente a dos aspectos:

1. El conocimiento de procedimientos tendentes a conservar lo más adecuadamente las funciones fisiológicas con el fin de conseguir la mayor confortabilidad para el paciente.

2. El conocimiento de las relaciones interpersonales y, en concreto, las reacciones emocionales en situaciones difíciles.

En condiciones normales, la familia está dispuesta a prestar ayuda a su familiar enfermo y lo que es un hecho es que existen distintos tipos de familia con formas de funcionar diferentes que las hacen más o menos aptas para manejar situaciones que generan tanto estrés como estamos considerando en el caso de los pacientes terminales.

Tras esta consideración y tomando como referencia los distintos tipos de familia considerados desde el modelo sistémico de Beavers (48), puede decirse que existen dos grandes grupos de familias caracterizadas por mecanismos de adaptación funcionales (en grado variable) y disfuncionales (o altamente disfuncionales), respectivamente. Cada una de ellas utiliza mecanismos de afrontamiento a las situaciones problemáticas que son más o menos adecuados, lo cual da lugar a dinámicas familiares diversas con diversos grados de salud. Tal es así que en ocasiones se requiere la participación de expertos en terapia de intervención familiar.

En principio, la atención de enfermería debe dirigirse a todas las familias; sin embargo, algunos tipos son altamente disfuncionales y requieren además la intervención de expertos en terapia familiar.

Como bien apunta Sanz Ortiz, «el control de síntomas, aunque es necesario, con frecuencia es insuficiente para conseguir el objetivo de confort [...] Uno de los mayores problemas de los pacientes es que los que les rodean no les escuchan ni comparten con ellos sus preocupaciones » (9).

En una primera aproximación puede señalarse que el apoyo o soporte emocional debe entenderse como un tipo especial de interacción establecido entre la enfermera u otros profesionales de ayuda y el paciente o su familia y que es resultado de la propia naturaleza de la relación establecida. Quizá sea obvio señalar que esta relación es positiva o percibida como buena por ambas partes, de tal forma que se posibilita el soporte emocional propiamente dicho.

Entonces, ¿cómo se concreta u operativiza este soporte emocional? El apoyo o soporte emocional cobra su verdadera dimensión cuando la enfermera desarrolla una serie de cualidades como son saber escuchar, saber preguntar y tener una actitud empática, coincidiendo en este sentido con la conceptualización de Marqués Andrés (7) y de Sanz Ortiz (9,13).

A continuación se expone en qué consisten estas cualidades, tomando como referencia la conceptualización que de ellas hace Rojí Menchaca (49).

Saber escuchar

Saber escuchar es un requisito importante si queremos que la intervención resulte terapéutica, ya que permite comprender de forma

adecuada las dificultades del paciente, además de que mantiene en un nivel adecuado nuestra motivación por la persona y las circunstancias por las que está pasando.

Los movimientos de cabeza ligeros que indican asentimiento, así como expresiones del tipo «le comprendo [...]», «debe ser muy duro», cumplen dos funciones importantes y son:

1. Actúan como poderosos refuerzos para el paciente, ya que influyen en el deseo del mismo de seguir hablando sobre sus problemas.

2. Favorecen la adecuada formulación de los mismos al dar tiempo para ser expresados.

Saber preguntar

Estamos de acuerdo con Sanz Ortiz (9) en que las preguntas dirigidas al paciente deben ser abiertas con objeto de no limitar las respuestas del paciente a simples «sí» o «no» equivalentes, sino para obtener información detallada y más extensa de la experiencia vivida por el paciente y de la cual estamos hablando. Así, por ejemplo, es más adecuado plantear «¿cómo son ahora las relaciones con sus hijos?» en vez de «¿son buenas ahora las relaciones con sus hijos?».

También debemos dirigir las preguntas personalmente (tú, usted, nombre propio), ya que de esta forma se generan respuestas más fiables.

Debe valorarse previamente hasta qué punto una pregunta provocará una especial tensión en el paciente que lo haga o bien ponerse a la defensiva o bien distenderse hasta el punto de la divagación.

Es importante pensar en distintos enunciados alternativos, ante la posibilidad de que el paciente dé muestras de no captar de manera adecuada el sentido de nuestra pregunta.

Actitud empática

La actitud empática o empatía puede definirse como la capacidad que tienen las personas para comprender a otras personas o identificarse con ellas. Esto supone adoptar en la medida de lo posible el marco de referencia «del otro» para que esta comprensión sea sustancialmente mayor.

Aunque resulta difícil operativizar la empatía, se han establecido cinco niveles de la misma que van en progresión creciente.

Así, dada una situación de interacción con el paciente, los niveles de empatía vienen representados por los comentarios que realiza el profesional (en la línea del discurso del paciente) destacando la parte cognoscitiva o la parte emocional del mensaje del cliente, de tal forma

que estos comentarios actúan como un refuerzo para que el paciente siga hablando de aquello que desea, ya desde un punto de vista puramente intelectual, o bien emocional.

Este soporte emocional, cuando se realiza de forma adecuada, permite que tanto los pacientes como sus familiares atraviesen esta etapa o estos acontecimientos con unas capacidades de adaptación que se ven reforzadas al haber tenido y seguir teniendo la posibilidad de expresar todas aquellas dudas y preocupaciones que de manera inevitable se plantean todas las personas en la última etapa de su vida.

33 Medio ambiente

M. Soler Márquez

INTRODUCCIÓN

Se denomina programa al conjunto de acciones dirigidas a un objetivo concreto. Para realizarlo se cuenta con unos recursos que no son sólo económicos, también son recursos humanos y tecnológicos.

Para preparar un programa se suele seguir el siguiente esquema: análisis de la situación sobre la que se quiere actuar, determinación de objetivos pretendidos, recursos necesarios para alcanzar los objetivos, seguimiento de las actuaciones que se realizan y evaluación continuada y/o final de las actuaciones realizadas.

El programa del medio ambiente es en realidad un programa marco dentro del cual se agrupan una serie de programas que se dirigen al conocimiento, vigilancia permanente y corrección de los factores que inciden en la calidad del medio ambiente humano (1).

EL MEDIO AMBIENTE Y SU IMPACTO SOBRE LA SALUD

Hoy día está claramente reconocida la influencia dominante de los factores ambientales en el nuevo patrón de enfermedades que caracteriza la morbimortalidad actual. Por lo tanto, hay que prestar atención al medio, para la identificación técnica de los factores de riesgo y el estudio de sus interacciones como posibles determinantes de enfermedad, entendiendo como factores de riesgo del medio todas aquellas variables sobre las que se puede actuar para mejorar la calidad de los elementos constituyentes del ámbito tanto físico como social y, con ello, disminuir los problemas de salud y del propio ambiente. No sólo hay que buscar los factores de riesgo en función de sus conocidas repercusiones en la salud, sino también según sus repercusiones potenciales en ella.

La influencia del medio ambiente se realiza en todas las etapas de la vida. Por ello, su estudio ha de ser multidisciplinario y, ya dentro del

terreno de la salud, afectará a muy distintas ramas o profesiones sanitarias por no decir a todas (2).

Todo problema ambiental es, potencialmente, un problema de salud. De acuerdo con esto, en el diagnóstico de cualquier problema de salud deben buscarse las posibles raíces ambientales. Así, cualquier problema de salud se considerará un fracaso de la atención no sólo a la persona, sino también al medio como marco en que se desenvuelve la persona.

Los desequilibrios en el medio ambiente constituyen la base de innumerables problemas de salud, para los cuales la asistencia es una solución individual que no resuelve el problema poblacional. Cuando una causa ambiental genera enfermos y desadaptaciones en los individuos, aunque éstos sean tratados por los servicios sanitarios, seguirá produciendo nuevos enfermos y desadaptaciones mientras no se corrija el desequilibrio ambiental (3).

Por lo tanto, la responsabilidad de la atención al medio está compartida por todos los miembros del equipo de salud, integrando cada uno su parcela de actividad (4).

En España, así como en los restantes países europeos, los problemas ambientales se consideran inmediatos y de urgente solución (5). Existe un gran interés por la calidad ambiental y su influencia sobre la salud humana. La consecución de un medio ambiente saludable hace necesaria la participación activa de individuos y colectividades, y precisa de la colaboración y coordinación intersectorial. Se ha de trabajar en la mejora del sistema de vigilancia de las variables medioambientales con el fin de reducir los riesgos relacionados con la contaminación del aire, de las aguas, del suelo y de los alimentos (6).

OBJETIVOS GENERALES

Uno de los principales objetivos de la salud pública consiste en propiciar la construcción de un medio ambiente que sea soporte y conduzca a la salud. Este ambiente se entiende tanto como un medio físico (natural o construido) exento de riesgos importantes de naturaleza física, química y biológica, como un medio social, en el que se minimizan los riesgos procedentes de los ambientes económicos, culturales y psicosociales.

El objetivo fundamental de este programa es el de aumentar el nivel de salud de la población mediante la mejora, control y corrección de las condiciones del medio físico y social de nuestra zona de actuación (3). A continuación se especifican algunos de los objetivos según los diferentes sectores de actuación (7).

Agua

1. Disminuir la incidencia de la morbimortalidad de enfermedades de transmisión hídrica.

2. Evitar los riesgos procedentes de una mala gestión de las aguas residuales.

Aire

Disminuir la incidencia de morbilidad y trastornos asociados a los contaminantes químicos y físicos del aire.

Suelo

1. Minimizar los riesgos sanitarios derivados del tratamiento de los residuos sólidos urbanos para disminuir la incidencia de enfermedades asociadas.

2. Evitar la contaminación de las aguas subterráneas o superficiales.

3. Impedir el cierre de ciclos zoonósicos.

Flora

1. Medir el impacto de los plaguicidas en el medio y en la población.

2. Conocer el consumo real de plaguicidas.

3. Controlar los establecimientos distribuidores de plaguicidas y la venta de productos tóxicos y muy tóxicos.

Fauna

1. Disminuir las tasas de zoonosis (hidatidosis, brucelosis, tuberculosis y rabia).

2. Controlar las condiciones higienicosanitarias de las instalaciones ganaderas, y de los corrales domésticos.

3. Prevención de rabia e hidatidosis.

Higiene alimentaria

1. Reducir las tasas de zoonosis y toxiinfecciones.

2. Controlar las condiciones higienicosanitarias de las industrias alimentarias de elaboración y manipulación, transformación, comercialización y restauración, así como los productos perecederos de los mercadillos y las matanzas caseras.

Medio social

1. Conocer las características de la población.

2. Prevenir los riesgos derivados de la problemática social.

Medio construido

1. Disminuir la morbimortalidad asociada a las condiciones de vivienda y de campamentos de verano.

2. Identificar las deficiencias existentes en las viviendas, locales públicos e infraestructura de la zona para disminuir los riesgos sanitarios.

Salud laboral

1. Disminuir la morbimortalidad asociada al trabajo.

Epidemiología

1. Obtención de datos de la morbimortalidad de la población fiables, a través de un sistema de información sanitaria, preciso y rápido que permita una valoración objetiva y un abordaje de los brotes epidémicos eficaz.

Expedientes de actividades

1. Prevenir el daño a la salud humana y al medio, debido a todas las actividades del Anexo III, de la Ley 7/1994 de Protección Ambiental de la Junta de Andalucía.

ACTIVIDADES

Las actividades tienen que adecuarse al medio en que se van a desarrollar. Es decir, la forma concreta de incluirlas en el funcionamiento normal de los servicios debe tener en consideración criterios de efectividad, calidad del servicio y eficacia de aplicación (6).

Estudio medioambiental de la comunidad

Puesto que según la comunidad en la que se efectúen estas actividades se ha de adaptar nuestro trabajo, es necesario previamente un correcto conocimiento del medio, ya que en numerosas ocasiones es necesario priorizar actuaciones, y existen otras que siendo de gran importancia en una comunidad carecen en otra de interés su realización.

Las actividades necesarias para el estudio medioambiental por sectores se exponen a continuación.

Agua

1. Censo y localización cartográfica de las fuentes de abastecimiento, depósitos, redes y estaciones de tratamiento.

Tiempo de tratamiento a que es sometida el agua destinada a consumo humano.

2. Porcentaje de población que cuenta con agua corriente en casa, procedente de la red de abastecimiento.

3. Estudio de las necesidades reales de agua. Dentro de este estudio es necesario conocer las necesidades para consumo humano, para la industria, para la agricultura, para actividades lúdicas, etc., así como el posible incremento de cada una de estas necesidades en el futuro.

4. Análisis de la cantidad y calidad de las aguas de la red de abastecimiento.

5. Conocimiento de los sistemas de abastecimiento, haciendo hincapié en el tipo de captación, sistema de potabilización, materiales empleados en la construcción de los depósitos y redes del sistema. Localización de la red de abastecimiento con respecto a la red de saneamiento, posibles cruces y deficiente diseño de estas redes.

6. Si existe sistema de saneamiento, diseño de la red de alcantarillado, sistema de depuración de las aguas residuales, destino del agua depurada, o en su caso sin depurar, etc.

7. Censo y localización cartográfica de los focos de contaminación de las aguas superficiales, subterráneas y marinas; arrastre, vertidos de cualquier tipo, vertederos incontrolados, etc.

8. Censo de piscinas y localización de las zonas de baño.

Residuos sólidos

1. Conocimiento del sistema de recogida de estos residuos, frecuencia, horario, tipo de transporte utilizado.

2. Si existe clasificación de los distintos tipos de residuos, si existe una recogida selectiva y un tratamiento diferenciado.

3. Posible reciclaje de gran cantidad de estos residuos.

Aire

1. Elaboración del un mapa de localización y evaluación de emisiones.

2. Análisis de la vegetación de la zona. Se pueden emplear las plantas como bioindicadores de la contaminación atmosférica.

3. Censo de intoxicaciones animales por metales pesados.

4. Impacto sobre los materiales.

5. Estudio microclimático de la zona.

6. Estudio de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades asociadas a niveles elevados de contaminación.

Flora

1. Identificación y censo de: especies naturales autóctonas, tóxicas y bosques naturales; tipos de cultivos y especies cultivadas; calendario de polinización, siembra y recolección, y tecnología agrícola aplicada.

2. Censo de plaguicidas empleados, de los cuales interesa conocer la composición, tipo y categoría.

3. Censo y localización de los almacenes de plaguicidas.

4. Censo y localización de las zonas verdes.

Fauna

1. Estudio de vectores. Localización de sus focos.

2. Censo de centros escolares donde han aparecido vectores.

3. Mapas de quejas de vecinos referentes a insectos y roedores.

4. Censo de animales domésticos.

5. Identificación de los mataderos e industrias derivadas.

6. Censo de viviendas compartidas por personas y animales.

7. Estudios de las zoonosis más importantes: brucelosis, hidatidosis y tuberculosis.

8. Estudio de enfermedades transmisibles.

Locales públicos

1. Censo y caracterización de locales públicos (colegios, lugares de recreo, etc.): condiciones en el interior de los centros y seguridad activa y pasiva.

Alimentos

1. Censo de industrias alimentarias de la zona.

2. Censo de actividades de restauración.

Otras actividades

1. Estudio de seguridad vial.

2. Determinación del mapa de ruido (4).

3. Censo de centros de radiología, su control de emisión de radiaciones.

Todas estas actividades de conocimiento del medio debe realizarse conjuntamente con otras instituciones, ya que el sistema sanitario no tiene capacidad para abordarlas de forma efectiva todas.

Una vez conocido el estado del medio y establecidos los objetivos que nos proponemos, hay que diseñar las actividades necesarias que se han de poner en marcha para poder lograrlos.

Dicha actuación puede estar encaminada bien a prevenir futuros deterioros o bien a corregir los existentes. En cualquier caso, deben priorizarse dichas acciones en función de los problemas concretos de la zona (4).

Control sanitario del medio ambiente

Las actividades que se desarrollan para el control sanitario del medio ambiente pueden ponerse en marcha en el marco de varios programas. A continuación se desarrollan las acciones de salud, dentro de cada uno de los programas.

Programa de aguas de consumo (8)

1. Vigilancia de las instalaciones y de los tratamientos a través de inspecciones periódicas.

2. Vigilancia de la calidad de las aguas.

3. Vigilancia de las actuaciones de las Empresas Abastecedoras.

4. Registro y transmisión de datos a la Red de Vigilancia.

5. Información a la población de normas sanitarias para el correcto mantenimiento de los sistemas domiciliarios de almacenamiento y distribución de agua potable.

6. Rotulación e información sobre la calidad sanitaria de fuentes y pozos públicos.

7. Impartir cursos para la obtención del Carnet de Manipulador de Aguas.

Programa de zonas de baño de carácter marítimo

1. Revisión y actualización del censo de zonas de baño de carácter marítimo.

2. Localización cartográfica de zonas de baño y puntos de muestreo.

3. Realización de controles analíticos periódicos.

4. Inspección y control de las condiciones sanitarias de las zonas de baño, con especial incidencia en la detección y caracterización de vertidos.

5. Análisis y valoración de las condiciones que afectan a las aguas de baño.

6. Seguimiento y comprobación de las medidas adoptadas en zonas donde se ha prohibido el baño.

Zonas de baño de carácter continental

1. Revisión y actualización del censo de zonas de baño continentales.

2. Vigilancia analítica periódica en temporada de baño.

3. Inspección de las condiciones sanitarias de las zonas de baño.

Programa de establecimientos públicos no alimentarios

1. Selección de establecimientos cuya vigilancia es prioritaria, y la actualización de su censo.

2. Caracterización de riesgos. Tipificación y valoración para la priorización de actuaciones. Estudios ambientales.

3. Realizar informes sobre incidencias producidas o ante demandas particulares y de entidades públicas o privadas.

Programa de saneamiento ambiental

1. Realización periódica de la encuesta de saneamiento ambiental en todos los municipios de Andalucía.

2. Análisis de datos y caracterización de riesgos con relación al saneamiento y a la contaminación atmosférica.

3. Realizar informes sobre incidencias sanitarias de la superación puntual de contaminantes atmosféricos.

4. Hacer informes sobre riesgos sanitarios producidos por deficiencias del saneamiento.

5. Informar los proyectos de reutilización de aguas residuales (9).

Programa de fauna y salud

1. Registro de incidencias sanitarias producidas por la fauna.

2. Incrementar el control de las actividades de desinfección, desinsectación y desratización en el ámbito sanitario y de las empresas.

3. Informar sobre incidencias producidas por la fauna o ante demandas particulares y de entidades públicas o privadas con relación a aquéllas.

Programa de seguridad química

1. Participación en la Red Nacional de Inspección, Vigilancia y Control de Productos Químicos.

2. Recopilación de información para la base de datos sobre empresas y productos.

3. Sensibilización de la comunidad y promoción de medidas preventivas.

4. Realizar informes sobre incidencias producidas por sustancias químicas o ante demandas de entidades y organismos en relación a las mismas.

5. Inspección y control sobre:

a) El sector de fabricantes y/o importadores de sustancias químicas existentes.

b) Sustancias y preparados peligrosos.

c) Sustancias notificadas.

Programa sobre plaguicidas

1. Actualización del censo de Establecimientos y Servicios Plaguicidas y Libro Oficial de Movimientos.

2. Inspecciones a Establecimientos y Servicios Plaguicidas.

3. Registro de datos e incidencias.

4. Promoción de la formación de manipuladores de plaguicidas en los ámbitos ambiental y alimentario (10).

Programa de actividades y actuaciones generadores de riesgos ambientales con impacto en la salud

1. Realizar informes puntuales ante demandas de entidades y organismos.

2. Validación, tratamiento y análisis de los datos que son notificados.


La educación para la salud es un proceso en que se promueve cambios de conceptos, comportamientos y actitudes frente a la salud, a la enfermedad y al uso de los servicios sanitarios y refuerza estilos de vida saludables (11). Tiene cuatro objetivos fundamentales:

1. Conseguir que la gente esté bien informada sobre los problemas de salud y enfermedad.

2. Hacer que adopte la salud como un valor fundamental.

3. Modificar los hábitos o conductas insanas.

4. Promover las adecuadas conductas positivas de salud.

Los agentes de educación sanitaria debe elaborar mensajes informativos y persuasivos y hacerlos llegar a la población (2).

La educación para la salud se entiende como un proceso de comunicación interpersonal dirigido a suministrar las informaciones necesarias para un examen crítico de los problemas de salud y responsabilizar a los individuos y a los grupos sociales en las elecciones de comportamientos que tienen efectos sobre la salud física y psíquica. Sirve tanto para posibilitar la corrección y control de los factores que suponen un riesgo para la salud (prevención) como para que surjan iniciativas de mejora de las condiciones del medio en que nos desenvolvemos (promoción). Por lo tanto, la educación para la salud es un instrumento útil para el desarrollo de este programa. Programa en el que desde el punto de vista de la educación para la salud se plantea como fundamental la participación comunitaria, por dos razones:

1. Las soluciones a los problemas del medio exigen frecuentemente comportamientos colectivos y no basta con las elecciones individuales.

2. A veces las soluciones a los problemas exigen otro tipo de medidas también colectivas derivadas del trabajo educativo (3).

La educación para la salud se ha desarrollado desde la vertiente de la promoción de la salud como de la prevención de la enfermedad.

En el marco del programa del medio ambiente se desarrollan varias de estas actividades de gran importancia para evitar factores de riesgo. Estas actividades se dirigen a profesionales y actualmente se desarrollan:

Cursos para manipuladores de alimentos. Con el objetivo de mejorar la higiene alimentaria. El manipulador de alimentos necesita conocer el proceso de preparación y conservación de alimentos y respetar las exigencias culinarias, gastronómicas, sanitarias y nutritivas de los mismos. La adecuada manipulación de los alimentos incide de forma directa sobre la salud de las poblaciones y el profesional de la alimentación, en cualquiera de sus modalidades, tiene ante sí la grave responsabilidad de proteger la salud de los consumidores por medio de una manipulación cuidadosa (12).

Curso de manipuladores de alimentos-agua. Destinado a fomentar conductas de actuación correctas con respecto al agua y a difundir los conocimientos tecnicosanitarios mínimos para que su manipulación se realice de forma que se proteja la salud de los consumidores (13).

Curso de manipuladores de plaguicidas. Con el objetivo último de promover un correcto uso de los plaguicidas, para evitar intoxicaciones de los manipuladores e intentar que se viertan menos productos tóxicos al medio de forma innecesaria (10).

La educación para la salud es el primer eslabón de todo entramado sanitario, y se trata de un instrumento para conseguir que los individuos y, sobre todo, que las comunidades se sitúen en condiciones de ejercer un mejor control sobre los factores condicionantes de la salud (6).

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Las actividades de prevención y promoción de la salud se integran en las funciones normales de los centros de salud y su impulso y dirección corresponde a las direcciones del distrito.

El programa de atención al medio ambiente debe ser implementado por distintos profesionales, puesto que es un programa interdisciplinario e intersectorial. En muchas de las actividades confluyen varios tipos de profesionales. En la tabla 33-1 se describen por sectores las actividades de enfermería en el programa de medio ambiente. Las cruces que acompañan a cada actividad indican el nivel de responsabilidad del personal de enfermería.

TABLA 33-1 Actividades de enfermería en el programa de medio ambiente

Agua

1. ontrol de instalaciones del abastecimiento del agua de consumo (+)

2. igilancia del cloro residual libre en la red de agua de consumo (+ +)

3. ontrol de la calidad del agua (+ + +)

4. oblación no abastecida por agua de la red (+)

5. Estudio de los gráficos de cloración del agua (+)

6. Análisis en las fuentes públicas (+)

7. Localización de fuentes no conectadas a la red (+)

8. Estado de la red de saneamiento (+)

9. Identificación y ubicación de los pozos negros (+)

10. Localización de cultivos regados con aguas residuales (+)

11. Censo de piscinas, información, libro de registro (+ +)

12. Informe de reapertura de piscinas (+)

13. Control semanal de las piscinas (+ +)

14. Informe final sobre las condiciones-higienicosanitarias de las piscinas (+)

15. Informe sobre las condiciones de las zonas de baño (+)

Residuos sólidos

1. Protección y vacunación del personal encargado de los residuos sólidos (+ + +)

2. Estudio, control, vigilancia y protección de los puntos de vertido, sistemas de destrucción de residuos sólidos (+ +)

Flora

1. Inspección Entidades distribuidoras de plaguicidas (+)

2. Realizar las fichas de intoxicaciones por plaguicidas (+ +)

3. Control del consumo de plaguicidas y realizar una ficha anualmente por entidad (+ +)

4. Examen de salud a los aplicadores de plaguicidas (+ + +)

5. Dar información Sanitaria a los aplicadores de plaguicidas (+ + +)

Fauna

1. Realizar un inventario de corrales domésticos (+)

2. Detectar si se realiza abonado con estiércol de zonas protegidas (+)

3. Control de brotes epidémicos de zoonosis y realizar encuesta (+ + +)

4. Recogida de datos de epizootiológicos (+)

5. Estudio y control de vectores (+)

Higiene alimentaria

1. Realizar censo de industrias alimentarias (+)

2. Educación sanitaria sobre conservas caseras (+ + +)

3. Educación sanitaria sobre matanzas y caza (+ + +)

4. Control de manipuladores de alimentos (+)

5. Realizar encuesta de las condiciones de los comercios (+)

Medio social

1. Recogida de datos demográficos (+)

2. Recogida de datos de actividad laboral (+)

3. Detección de grupos de especial riesgo (+ + +)

4. Datos de nivel cultural (+)

5. Datos sobre ocio (+)

Medio construido

1. Valoración de las condiciones de las viviendas (+ + +)

2. Identificación de locales públicos (+)

3. Condiciones de los locales públicos (+)

4. Identificación de dotaciones (+)

5. Condiciones de las dotaciones (+)

6. Condiciones higienicosanitarias de los campamentos de verano (+ + +)

Salud laboral

1. Hacer una historia sociolaboral (+ + +)

2. Censo de empresas (+ + +)

3. Ficha de riesgos en empresas (+ + +)

4. Coordinación con servicios médicos empresas (+ + +)

5. Prevención de hidatidosis, brucelosis, tétanos (+ + +)

Epidemiología

1. Seguimiento y control de brotes (+)

2. Recepción y estudio de morbimortalidad (+)

Los signos + que acompañan estas actividades que indican la mayor o menor responsabilidades del personal de enfermería en cada una de ellas.

Es fundamental la actuación del personal de enfermería en todos los sectores de la sanidad pública, ya que es una pieza fundamental dentro del sistema sanitario, su participación y coordinación de sus actividades es imprescindible para poder realizar adecuadamente el programa de atención al medio. Como ya se ha descrito participa en gran número de actividades, aunque en muchas ocasiones sólo se trata de obtener información, que a otros profesionales que no están en contacto tan íntimo con la población le es muy difícil obtener, incluso a veces imposible de llevar a cabo.


REGISTRO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Puesto que la atención al medio ambiente tiene que realizarse de forma integral, resulta necesario realiza una evaluación igualmente integral y conjunta de todos los elementos constituyentes del medio.

La evaluación de los distintos elementos debe hacerse a partir de indicadores sintéticos y, siempre que sea posible, comprensibles para todos. De esta manera, se intenta implicar en la toma de decisiones y hacer copartícipe en la gestión de su propio medio ambiente a la población.

La evaluación no es la calidad y cantidad de actuaciones realizadas, sino que se dirige a valorar los objetivos alcanzados con esas actuaciones.

La definición de indicadores de salud para evaluar las actuaciones en el programa de medio ambiente es ciertamente difícil, porque en la mayoría de los casos no es cuantificable, puesto que son problemas de salud evitados. A continuación se muestra la evaluación del programa por los diferentes sectores de actuación.

Agua

1. Control de agua de consumo en diferentes puntos de forma periódica: grado de cumplimiento en las condiciones de captación, conducción, tratamiento y distribución del agua de consumo.


a) Realización de una ficha de control donde constara el número de controles realizados y balance anual (trimestral).

b) Registro de las determinaciones de desinfectante residual (cloro), donde se específica el porcentaje de días con resultados conformes o no conformes (mensual).

2. Control de agua residual en diferentes puntos, de forma periódica. Grado de cumplimiento en las condiciones de conducción, tratamiento y vertido de aguas residuales.

3. Registro del tiempo de abastecimiento suficiente o ininterrumpido:

a) Número de cortes del suministro del agua, o disminución evidente del caudal.

b) Número promedio de horas que ha durado la situación.

c) Fechas en que se produce con más frecuencia.

d) Origen de estos cortes como corte de luz, agotamiento del caudal, aumento del consumo, contaminación del agua de consumo, etc.

4. Porcentaje de población que utiliza el agua de la red de consumo.

5. Porcentaje de población que utiliza la red de saneamiento. Existencia de fugas, etc.

6. Porcentaje de días de desinfección correcta del agua de consumo.

7. Seguimiento de la evolución de la incidencia de las enfermedades transmitidas por el agua.

8. Análisis y evaluación de las posibles quejas de la población.

Residuos sólidos urbanos

1. Desaparición de vertidos incontrolados.

2. Establecimiento de recogida, transporte y tratamiento.

3. Disminución de vectores.

Aire

1. Elaboración de un mapa en el que se constate lo siguiente:

a) Porcentaje de disminución de vertidos industriales.

b) Relación de productos que ya no se emiten.

c) Número de calderas de calefacción reparadas.

d) Número de cambios de combustible.

e) Mejor gestión del tráfico rodado.

f) Número de vertidos ocasionales.

g) Disminución de actividades contaminadoras.

2. Número de días en que se han superado los límites de concentración permitidos.

3. Descenso del nivel medio registrado de cada uno de los contaminantes.

4. Incidencia de episodios de contaminación.

5. Disminución de la morbilidad y mortalidad de enfermedades asociadas.

6. Reducción de alteraciones en los vegetales y disminución de intoxicaciones de animales por metales pesados y flúor.

7. Menor deterioro en los materiales expuestos al ambiente exterior.

Flora

1. Censo de disminución del uso de plaguicidas tóxicos.

2. Censo de correcciones realizadas en los almacenes de plaguicidas.

3. Censo de incendios forestales.

4. Censo de nuevas zona verdes.

Fauna

1. Registro de incidencia y prevalencia de zoonosis.

2. Registro de vacunación realizada a animales de producción y compañía.

3. Control periódico y sistemático de instalaciones y locales de abasto.

4. Control de la disminución de la existencia de piojos y parásitos en la población escolar.

5. Mejora de las instalaciones pecuarias.

Medio construido

1. Estudio del porcentaje de viviendas con equipamiento deficiente o que carecen del mismo.

2. Aumento en la calidad de vida.

a) Disminución de los niveles de ruido ambiental.

b) Mejora en las condiciones de trabajo.

3. Locales públicos con mejores condiciones de salubridad.

4. Mejora de la seguridad vial.

Medio social

1. Reducción del porcentaje de marginados.

2. Reducción en el número de toxicómanos (alcohol, drogas ilegales, fármacos, etc.).

3. Reducción de los niveles de analfabetismo.

4. Mejora en la dieta.

5. Mejora en las condiciones sanitarias de los mercados y otros establecimientos.

6. Reducción en el número de quejas y denuncias.

7. Nivel de participación de población en actividades educativas.

8. Registro de incidencia y prevalencia de toxiinfecciones alimentarias (4).



Enfermeria comunitaria. frias. 2000

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