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PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL TRATAMIENTO DEPACIENTES CON TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA (TAG).

ROLE OF NURSE IN THE TREAMENT OF PATIENTSWITH GENERALIZED ANXIETY DISORDER (GAD).

Autora: Cristina Castanedo Bolado

Directora: Elsa Mara Valdizan Ruiz

Ttulo a optar: Grado de Enfermera

Trabajo Fin de Grado

Departamento de Enfermera

Universidad de Cantabria

Septiembre 2015

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERA

CASA DE SALUD VALDECILLA


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NDICE

RESUMEN/ABSTRACT 3

INTRODUCCIN . 4

CAPTULO 1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA .............................................. 6

1.1. DEFINICIN ................................................................................................................... 61.2. EPIDEMIOLOGA . 71.3. ETIOLOGA ................................ 71.4.

CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS .. 81.5. COMORBILIDAD . 8

CAPITULO 2. FORMAS TERAPUTICAS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ... 8

2.1.TRATAMIENTO FARMACOLGICO .................................................................................. 8

2.1.1.

Ansiolticos . 92.1.2. Antidepresivos . 122.2.TRATAMIENTO PSICOLGICO ....................................................................................... 15

2.2.1.

Modelos explicativos de la Terapia Cognitivo-Conductual 152.3.

EFICACIA DE LAS FORMAS TERAPUTICAS .. 16

CAPITULO 3. ADHERENCIA TERAPUTICA . 17

3.1.DEFINICIN . 173.2.CAUSAS DE LA NO-ADHERENCIA ..173.3.

SITUACIN ACTUAL 17

CAPITULO 4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN EL TRASTORNO DEANSIEDAD GENERALIZADA ... 18

REFLEXIN PERSONAL .. 19

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .. 20

ANEXOS .. 23


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RESUMEN

El objetivo de esta monografa es profundizar en las formas teraputicas eficaces eintervenciones enfermeras adecuadas para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), unaenfermedad mental crnica que produce una ansiedad y preocupacin excesiva en las

personas que la padecen. En los ltimos aos y a causa de la situacin econmica en la que seencuentra Espaa la prevalencia ha aumentado en un 8%. Se ha visto que afecta en mayormedida a mujeres con una posicin socio-econmica desfavorable y con escaso apoyo social.Dentro de las formas teraputicas recomendadas y eficazmente establecidas encontramos laterapia cognitivo-conductual (TCC) y diversos frmacos: ansiolticos (benzodiacepinas,buspirona y pregabalina) y antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptacin deserotonina e inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina). El consumo de estetipo de frmacos producen unas tasas de incumplimiento del 38,1% y 45,9% respetivamente,siendo preciso que el profesional de enfermera realice intervenciones, principalmentepsicoeducativas, para mejorar tanto la adherencia al tratamiento como sus sntomas.

Palabras clave: trastorno de ansiedad, procedimientos teraputicos, adherencia altratamiento, cuidados de enfermera

ABSTRACT

The aim of this paper is to go depth in the effective therapeutic forms and appropriatenursing interventions for generalized anxiety disorder (GAD), which is a chronic mental illnessthat produces an excessive anxiety and concern in the people who suffer from it. In the lastyears and due to the fact economic situation in Spain, the prevalence of this disorder has been

increased by 8%. It has been seen that this disorder affects to a greater extent to women withlower socio-economic position and without social support. Within the recommendedtherapeutic forms established, cognitive-behavioral therapy (CBT) and some drugs can befounded. Among the most commonly used drugs are: anxiolytics (benzodiazepines, buspironaand pregabalina) and antidepressants (selective serotonin reuptake inhibitors and inhibitors ofserotonin and noradrenaline reuptake). The consumption of this type of drugs produces adefault rates of 38,1% and 45,9% respectively, so its being necessary the nurses interventions,psychoeducational mainly to improve both adherence and its symptoms.

Key words: anxiety disorders, therapeutics, medication adherence, nursing care.


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INTRODUCCIN

El trmino ansiedad tiene una historia muy reciente, ya que durante muchos aos haestado incluida en el concepto "neurosis", empleado por primera vez por el profesor E.W.Cullen, definiendolo como un trastorno producido por alteraciones del sistema nervioso. A

diferencia de la teora de S. Freud, que lo defini como un trastorno de origen psicolgico yestablece la ansiedad como un componente central del mismo (1, 2).

Para Freud, la ansiedad es una "seal de peligro", es decir, una reaccin emocionalque advierte de la presencia de una situacin peligrosa y segn como fuese esta ansiedad(sentida o inferida) clasificaba la neurosis en: neurosis fbica, neurosis de ansiedad, neurosisobsesiva-compulsiva o histeria (2).

Despus de estas y muchas otras teoras, la American Psychiatric Association (APA)publica a principio de los aos 50 el Diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM), un sistema de clasificacin y diagnstico que actualmente va por su quinta edicin.

Tanto en el DSM-I (1952) como en el DSM-II (1968) los trastornos asociados a la ansiedadtienen el mismo concepto pero enmarcados con diferentes nombres (trastornospsiconeurticos y trastornos neurticos, respectivamente). Sin embargo, la tercera edicin(1980) supuso un cambio radical y un gran avance, ya que desaparece el termino "neurosis" yaparece por primera vez el termino "trastorno de ansiedad". Las ediciones posteriores (DSM-III-R y DSM-IV) hasta la actual (DSM-5) han modificado algunos criterios diagnsticos y susistema de clasificacin, pero centrandonos en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG),que se ver desarrollado en captulos posteriores, resaltar que se ha convertido en una entidadclnica con caractersticas propias (2).

Otro sistema muy utilizado es la Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE),

publicada por la Organicacin Mundial de la Salud (OMS), la cual utiliza el trmino de ansiedadpor primera vez en su sptima revisin (1955). Actualmente va por su decima revisin, en laque clasifica el TAG dentro del grupo de "Trastornos neurticos, secundarios a situacionesestresantes y somatomorfos" (2).

La ansiedad puede ser una respuesta normal y necesaria (adaptativa) ante un estmulo.Cuando la atencin de la persona se centra en la situacin amenazadora y aumenta surendimiento se la denomina ansiedad normal, pero cuando la respuesta es desproporcionada,aparece sin ningn desencadenante aparente y no aumenta el rendimiento de la persona estapasa a denominarse ansiedad patolgica. En 1908 se crea la curva de Yerkes-Dodson,en formade "U" invertida, la cual afirma que un grado normal de ansiedad aumenta la eficacia o

rendimiento de una persona hasta llegar a un punto mximo de accin, a partir del cul unincremento excesivo de ansiedad afecta negativamente al rendimiento (1, 2, 3).

Desde culturas primitivas se ha considerado a la enfermedad mental como algosobrenatural, sometiendo a los enfermos a ritos de ayuno y purificacin, acupuntura,exorcismo y empleando drogas extradas de las plantas, realizados por un chamn o hechicero.Pero no es hasta la poca del Renacentismo cuando surge una convivencia entre la magia y lascreencias mdicas. En el siglo XIX los tratamientos clsicos pasan a tener una aplicacin msselectiva y racional, llegando a que los frmacos ocupen un papel secundario en el abordajeteraputico gracias al auge de un desarrollo ms moral con el humanitarismo ilustrado(4).


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En el siglo XX se crean los primeros frmacos con accin antidepresiva: barbitricos yanfetaminas; en 1950 los antidepresivos tricclicos e inhibidores de monoaminooxidasa y porltimo, en 1980 los antidepresivos con propiedades farmacodinmicas altamente selectivas:inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina e inhibidores selectivos de serotonina ynoradrenalina, entre otros. En cuanto a los ansiolticos, los barbitricos fueron los primeros y

ms utilizados como inductores del sueo y sedantes, hasta la llegada de las benzodiacepinascon propiedades ansiolticas que adems eran ms seguras en caso de sobredosis y producanmenos dependencia (4).

Los objetivos marcados para la realizacin de esta monografa han sido los siguientes:

Definir trastorno de ansiedad generalizada as como sus caractersticasepidemiolgicas, etiolgicas y sociodemogrficas.

Profundizar en el conocimiento de las formas teraputicas del trastorno de ansiedadgeneralizada.

Definir y analizar la adherencia teraputica en el TAG.

Describir las intervenciones enfermeras encaminadas a mejorar la adherencia enpacientes con trastorno de ansiedad generalizada.

Estrategia de bsqueda bibliogrfica

La revisin bibliogrfica de esta monografa se ha realizado durante el mes de junio de2015 a partir de una serie de bases de datos (PubMed, Google acadmico, Dialnet y SciELO);pginas web oficiales (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], Instituto Nacional deEstadstica [INE], Anxiety and Depression Association of America [ADAA], National Institute forHealth and Care Excellence [NICE], Vademcum y Ministerio de Sanidad y Consumo) y librosextrados de la biblioteca de la universidad de Cantabria.

Se utilizaron una serie de criterios tanto para la bsqueda como para la eleccin de losartculos, libros, revistas, etc.:

Criterios de bsqueda:o Entre los aos 2009-2015.o Idioma (Ingls y Castellano)o Libre acceso.o Palabras clave (DeCS/MeSH): trastornos de ansiedad (anxiety disorders),

procedimientos teraputicos (therapeutics), adherencia al tratamiento(medication adherence), cuidados de enfermera (nursing care).

o

Operadores boleanos AND y OR.

Criterios de eleccin:o Estar relacionados con el tema seleccionado.o Aportar informacin novedosa.o Tener conclusiones relevantes.

A continuacin se explicar de manera ms detallada lo que es el trastorno deansiedad generalizada (TAG), sus formas teraputicas eficaces, su adherencia teraputica y las

intervenciones enfermeras pertinentes.


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CAPTULO 1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

1.1.

DEFINICIN

Segn la quinta edicin del DSM-5, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), se

encuentra dentro del grupo de trastornos de ansiedad y se tienen que establecer lossiguientes criterios diagnsticos (5):

"A. Ansiedad y preocupacin excesiva (anticipacin aprensiva), que se produce durante

ms das de los que ha estado ausente durante un mnimo de seis meses, en relacin

con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar)."

"B. Al individuo le es dificil controlar la preocupacin."

"C. La ansiedad y la preocupacin se asocia a tres (o ms) de los seis sntomas

siguientes (y al menos algunos sntomas han estado presentes durante ms das de los

que han estado ausentes durante los ltimos seis meses):"

"Nota:En los nios solamente se requiere un item.

1. Inquietud o sensacin de estar atrapado o con los nervios de punta.

2. Facilidad para fatigarse.

3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

4. Irritabilidad.

5. Tensin muscular.

6. Problemas de sueo (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueo

inquieto e insatisfactorio)."

"D. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos causan malestar clnicamentesignificativo o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del

funcionamiento."

"E. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej.,

una droga, un medicamento) ni a otra afeccin mdica (p. ej., hipotiroidismo)."

"F. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o

preocupacin de tener ataques de pnico en el trastorno de pnico, valoracin

negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminacin u otras

obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, recuerdo de sucesos traumticos en el

trastorno de estres postraumtico, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolenciasfsicas en el trastorno de sntomas somticos, percepcin de imperfecciones en el

trastorno dismrfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad

por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el

trastorno delirante)."

Segn la (CIE-10) el TAG es una "Ansiedad generalizada y persistente, que no estlimitada ni predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se tratade una "angustia libre flotante")" y que a de tener una serie de criterios diagnsticos (6):


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"El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al

menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:"

"a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al lmite",

dificultades de concentracin, etc.)."

"b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin,

temblores, incapacidad de relajarse)."

"c) Hiperactividad vegetatita (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias

epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.)."

1.2. EPIDEMIOLOGA

Segn los datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadstica en 2013, en

Espaa, los trastornos mentales y del comportamiento afectan a 16.977 personas (11.205mujeres y 5.772 hombres), es decir un 4,3% del total de las defunciones (7).

En nuestro pas existen pocos estudios epidemiolgicos recientes para podervalorar la prevalencia de los trastornos de ansiedad en la poblacin. El realizado porESEMeD-Espaa, revela que entre las personas que padecen algn tipo de trastornomental, la ansiedad tiene una prevalencia-vida del 9,3% y una prevalencia-ao del 6,2%,indicando as una mayor cronicidad frente a los trastornos depresivos (4,3%);y el realizadopor Gili et al, los cuales han determinado que debido a la crisis en Espaa, la prevalenciadel TAG a aumentado en un 8% desde los datos recogidos en 2006-2007 (11,7%) hasta el2010-2011 (19,7%) (8, 9).

1.3. ETIOLOGA

El origen del TAG es el resultado del conjunto de mltiples factores predisponentesy de mantenimiento (3, 10, 11, 12).

a) Factores predisponentes:

Biolgicos: entre ellos se encuentran los genticos (estudios muestran que tienenuna implicacin del 30%).

Temperamentales: conductas ansiosas, producidas por un temperamentoinhibido, en las cuales la persona presta ms atencin a detalles menores haciendoque la percepcin que tienen hacia su capacidad de afrontamiento estedisminuida.

Ambientales: el tipo de educacin en la infancia (los padres refuerzan lasconductas ansiosas mediante la sobreproteccin y la atencin extra) y lasrelaciones familiares y laborales.

b) Factores de mantenimiento:

Estresantes: mantienen la preocupacin y la ansiedad en el tiempo, ocasionandouna mayor cronicidad del trastorno y repercutiendo as en la calidad de vida de lapersona.


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1.4. CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRGICAS

Estudios estadsticos sobre las caractersticas sociales de personas con TAG hanestablecido que el rango de edad aproximado de aparicin se encuentra entre los 25-35aos (edad media 30 aos), siendo mayor el nmero de mujeres afectadas (2:1) frente al

de hombres (5, 13, 14).

Figura 1.- Variables sociodemogrficas del Trastorno de Ansiedad Generalizada

Otras variables que se han identificado son el estar soltero, tener enfermedadescrnicas, estar desempleado, tener estudios universitarios, tener una posicin socio-econmica media-baja y poco apoyo social (11, 13, 14, 15).

1.5.

COMORBILIDAD

A las personas con TAG se les atribuyen altas tasas de comorbilidad, apareciendoprincipalmente junto con otros trastornos de ansiedad y afectivos, aportando en ocasionesun peor pronstico (10, 15).

Dentro de los trastornos psiquitricos ms comunes se encuentran la fobia social yla depresin mayor; otras enfermedades mdicas asociadas frecuentemente al TAG son, eldolor crnico y los trastornos gastrointestinales y cardiovasculares (16).

CAPITULO 2. FORMAS TERAPUTICAS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

En base a guas clnicas y estudios estadsticos, el TAG tiene varias formas teraputicasrecomendadas, las cuales se dividen en farmacolgicas y psicolgicas.

2.1.TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Aunque existen varios grupos farmacolgicos que pueden ser utilizados en el tratamiento

de la ansiedad (ver Figura 2), existen principalmente dos grandes grupos de frmacos contratamiento eficaz y de eleccin para el TAG, los ansiolticos y los antidepresivos:

Mujer

Soltero

Enfermedadescrnicas

DesempleadoEstudios

universitarios

Posicinsocieconmica

Apoyo social


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Figura 2.- Clasificacin de los frmacos utilizados en el trastorno de ansiedad.

2.1.1.

ANSIOLTICOS

Actualmente, es el grupo farmacolgico ms empleado para tratar lostrastornos de ansiedad, mitigando e incluso eliminando la ansiedad sin producirsedacin o sueo (17).

BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas son sustancias liposolubles, que en funcin de suestructura qumica y la dosis empleada, tienen distintos efectos teraputicos:ansioltico, hipntico, anticonvulsivo y relajante muscular. Son en dosis bajas cuandolas benzodiacepinas poseen accin ansioltica, siendo de eleccin para tratar a cortoplazo el TAG (4, 17, 18).

Respecto al mecanismo de accin, las benzodiacepinas actan a nivel delsistema lmbico, ms concretamente en el hipocampo y la amgdala, fijndose en unlugar concreto del sistema GABA. Esta unin se realiza en el receptor GABAA,potencindole, lo que facilita el flujo de iones de cloro hacia la neurona, haciendo que

esta se inhiba (4, 17, 18, 19).

Clasificacinfuncional

Moduladores delreceptor GABAA

Benzodiacepinas

Agonistas parciales dereceptores 5-HT1A:

Azaspirodecanodionas

Buspirona

Ipsapirona

Gepirona

Accin antidepresiva

Otros

Antihistamnicos

Neurolpticos

Bloqueantes-adrenrgicos

Anticonvulsivantes


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Figura 3.- Complejo receptor GABA-benzodiazepina-ionforo Cl-. Se muestran los diferentes sitios receptores dentro

del complejo (17).

Farmacocintica

Las benzodiacepinas al ser sustancias liposolubles tienen una fcil y rpidaabsorcin, llegando a alcanzar su mxima concentracin plasmtica al cabo de 2-4horas. Su principal va de administracin es la oral y preferiblemente con el estmagovaco ya que facilita la absorcin; aunque tambin pueden administrarse por vaintramuscular, pero presentan una absorcin errtica y lenta, ya que se concentran enel tejido adiposo, y por va intravenosa en caso de urgencia. La biodisponibilidad quetienen las benzodiacepinas es muy elevada, del 78% para el nitracepam y hasta el100% en el caso del clordiacepxido. (4,18)

Tabla 1.- Clasificacin de las benzodiacepinas en funcin de su semivida plasmtica.

LARGA

Clobazam

Clonazepam

Clorazepato

Clordiazepxido

Diazepam

Flurazepam

Ketazolam

Medazepam

Nitrazepam

Quazepam

INTERMEDIA

Bromazepam

Flunitrazepam

Halazepam

Nitrazepam

Ketazolam

CORTA

Alprazolam

Bentazepam

Lorazepam

Lormetazepam

Loprazolam

Oxazepam

Pinazepam

Temazepam

ULTRACORTA

Brotizolam

Triazolam

Midazolam


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El volumen de distribucin de las benzodiacepinas depende de suliposolubilidad y de la velocidad de metabolizacin, afectando a la duracin de suefecto clnico y a su semivida plasmtica. Atendiendo a este ultimo criterio lasbenzodiacepinas se pueden dividir en semivida ultracorta (< 6 horas), corta (6-24horas), intermedia (25-30 horas) y larga (>30 horas) (Tabla 1). La principal ventaja de la

semivida larga sobre la corta radica en que posee un sndrome de retirada menor, elintervalo de administracin es mayor y su retirada es ms fcil, todo ello, facilita elcumplimiento y minimiza el desarrollo de dependencia; pero como desventaja, seproduce una mayor acumulacin por lo que en ancianos y pacientes con hepatopatasno se recomienda su utilizacin.(4,18,19)

La metabolizacin es muy compleja, interviniendo diferentes vas metablicasa nivel heptico (4, 17, 18).

En trminos generales, las benzodiacepinas son frmacos seguros y bientolerados por los pacientes, pero en ocasiones pueden producir reacciones adversas

(Tabla 2). Estas alteraciones, especialmente las cognitivas (memoria y conductuales) ylas de la marcha y el equilibrio (riesgo de cadas y fracturas seas) son ms comunes ytienen peores efectos en los ancianos (4, 18, 19).

Tabla 2.-Reacciones adversas producidas por las benzodiacepinas

El consumo de benzodiacepinas est contraindicado en el caso de padecermiastenia grave, apnea del sueo e hipersensibilidad al frmaco; y no se recomienda sise padece enfermedades respiratorias graves, en personas con adiccin a drogas,enfermedades hepticas y/o deterioros cognitivos y durante el embarazo y lalactancia, ya que hay riesgo de que el recin nacido sufra importantes efectos adversos(Tabla 2). Tampoco se recomienda su uso en pacientes que precisen una coordinacinpsicomotora completa, como conductores de vehculos o maquinarias peligrosas (4,18).

ADULTOS

Somnolencia

Confusin/Desorientacin

Ataxia

FatigaSequedad boca

Estreimiento

Disartria

Mareos

Cefalea

Nuseas y Vmitos

Disfuncin sexual

Insomnio

Hipotona muscular

Hipotensin

Aumento de peso

RECIEN NACIDOS

Labio leporino

Paladar hendido

Temblor

IrritabilidadTrastornos del sueo

Apnea

Relajacin muscular


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El uso de este ansioltico durante un tiempo prolongado (ms de 6 meses) creatolerancia, manifestndose mediante la necesidad de aumentar la dosis para mantenerlos beneficios clnicos, lo cual provoca dependencia. Si a esto le sumamos que seinterrumpe el consumo de forma brusca, se crea el llamado sndrome de abstinencia,caracterizado por producir ansiedad, insomnio, temblor, cefalea, anorexia,

despersonalizacin, alucinaciones y, en casos extremos, psicosis aguda y convulsiones(4, 18).

BUSPIRONA

Como se aprecia en la clasificacin de los ansiolticos (Figura 2), la buspironaacta como un agonista parcial del receptor 5-HT1A, es decir, no acta sobre elreceptor GABA como las benzodiacepinas (17).

Al ser sustancias liposolubles tienen una fcil y rpida absorcin, llegando aalcanzar su mxima concentracin plasmtica al cabo de 3-4 horas. Se metaboliza a

nivel heptico (4, 17, 18).

Como inconveniente con respecto a las benzodiacepinas es su comienzo deaccin, ya que tardan hasta 2 semanas en producir efecto ansioltico en el paciente. Laprincipal ventaja es su escasa incidencia de efectos adversos, entre los que seencuentran el mareo, vrtigo, cefalea, sudor, inquietud, nerviosismo, y nauseas. Nodesarrolla dependencia ni abstinencia (17).

PREGABALINA

La pregabalinaes un anticonvulsivante eficaz sobre los sntomas somticos y

psicosomticos del TAG. Posee un rpido inicio de accin (1 semana) y una buenatolerabilidad, adems de requerir el uso de menos ansiolticos de forma concomitante

en comparacin con los antidepresivos. Su uso est ms indicado en la atencin

especializada (19, 20, 21, 22).

2.1.2. ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos son frmacos psicotrpicos empleados para trastornosdepresivos mayores, trastornos de ansiedad y trastornos de la alimentacin, entre

otros (4, 18).

En el caso del TAG, son los antidepresivos de segunda generacin (Figura 3) losms recomendados y utilizados para tratamientos a largo plazo (17).


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Figura 4.- Clasificacin de los antidepresivos.

En lneas generales, estos frmacos actan sobre las molculas trasportadorasde diferentes aminas, en especial de serotonina, noradrenalina y dopamina,inhibiendo la recaptacin e incrementndose el nmero de aminas en el espaciosinptico, producindose as el efecto antidepresivo (4, 18).

Como ejemplo se describe un inhibidor selectivo de la recaptacin deserotonina (Fluoxetina) y un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina ynoradrenalina (Venlafaxina).

FLUOXETINA

Desde su aparicin fue considerada la pldora de la felicidad. En relacin almecanismo de accin, la fluoxetina acta a nivel presinptico inhibiendo la recaptacin

de serotonina y a diferencia de los otros ISRS, no tiene efectos significativos a nivelcognitivo y psicomotor, escasa actividad por otros neurotransmisores y ningunaafinidad por los canales cardacos de sodio, haciendo que un frmaco ms seguro encaso de toxicidad (4).

La fluoxetina alcanzar una concentracin plasmtica mxima al cabo de 6-8horas, siendo su principal va de administracin la oral y con una biodisponibilidad del72%. En cuanto a su distribucin, esta tiene un 95% de afinidad por las protenasplasmticas. Su semivida es de 1-3 das en administraciones cortas y de 4-6 das enadministraciones largas, lo que ofrece una mayor proteccin frente al sndrome dediscontinuacin(4, 18).

Clasificacin

Primerageneracin

Antidepresivos tricclicos

Segundageneracin

Inhibidores selectivos de la

recaptacin de serotonina (ISRS)

Inhibidores de la recaptacin deserotonina y noradrenalina

(IRSN)

Inhibidores selectivos de larecaptacin de noradrenalina

(ISRN)

Otros

Inhibidores de lamonoaminooxidasa

(IMAO)


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Se metaboliza a nivel heptico, mediante el sistema del citocromo P450 y sumetabolito principal es la norfluoxetina, el cual tiene una semivida de eliminacin de 7-15 das. Su eliminacin es va renal (4).

Entre los efectos secundarios ms frecuentes nos encontramos con: nuseas,

cefalea, mareos, sequedad de boca, insomnio, somnolencia, diarrea, nerviosismo,ansiedad, anorexia, temblor, rinitis, sudoracin, astenia e impotencia en los varones(4, 18, 23).

En cuanto al consumo, est contraindicado en combinacin con IMAO ydurante el embarazo y la lactancia. Debe usarse con precaucin si se asocia con otrosfrmacos serotoninrgicos, en uso concomitante con anticoagulantes orales, enpacientes epilpticos, diabticos, insuficiencia heptica, glaucoma con ngulo cerradoy en pacientes con cardiopata o antecedentes de trastornos hemorrgicos (4, 23).

VENLAFAXINA

Relativo al mecanismo de accin, la venlafaxina acta a nivel del sistemanervioso central y en menor medida en el sistema nervioso perifrico vegetativo,inhibiendo la recaptacin de serotonina, noradrenalina y dopamina, siendo ms eficazen la recaptacin de serotonina y noradrenalina, ya que se necesitan dosis ms bajasde frmaco en comparacin con la recaptacin de dopamina (4, 18).

Su principal va de administracin es la oral y preferiblemente con el estmagovaco ya que facilita la absorcin, llegando a alcanzar una concentracin plasmticamxima a las 2-2,5 horas. En cuanto a su distribucin, esta tiene alrededor de un 30%de afinidad por las protenas plasmticas, lo que la confiere una baja interaccinfarmacolgica y una semivida de 3,5 horas (4, 18).

Se metaboliza en el hgado mediante el sistema del citocromo P-450 y elcitocromo 3A4, y se elimina por la orina (4).

Los efectos adversos producidos por la Venlafaxina en dosis bajas son bientolerados. Entre los ms frecuentes nos encontramos con: nuseas, vmitos, sequedadde boca, somnolencia, estreimiento, nerviosismo, disminucin de la libido,disminucin de peso por falta de apetito, hipertensin, insomnio y escalofros (4, 18,23).

Venlafaxina est contraindicada en casos de hipersensibilidad al principioactivo o alguno de sus excipientes y en combinacin con IMAO. Se debe usar conprecaucin en pacientes con insuficiencia heptica y renal por el riesgo deacumulacin, hipertensin arterial y/u otros trastornos cardacos, presin intraocularelevada o riesgo de glaucoma, diagnstico de trastorno bipolar y/o convulsiones,ancianos, menores de 18 aos y durante el embarazo y la lactancia (4, 23).

Si el consumo de este frmaco es interrumpido de forma brusca, se crea elllamado sndrome de discontinuacin o retirada, caracterizado por producir ansiedad,insomnio, nuseas, cefalea, vmitos, irritabilidad y agitaciones, por lo que serecomienda disminuir la dosis de forma progresiva durante 2 semanas (4, 18).


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2.2. TRATAMIENTO PSICOLGICO

En la psicologa clnica podemos encontrar tres tipos terapias de conducta, otambien llamadas generaciones: primera generacin o terapia conductual, basada en elcondicionamiento clsico y operante; segunda generacin o terapia cognitivo-conductual

(TCC), fundamenta que las cogniciones (creencias, pensamientos, expectativas yatribuciones) son la causa de los problemas emocionales y conductuales; y por ltimo,tercera generacin o terapia contextual, centrada en nuevas habilidades encaminadas aque el paciente acepte su situacin y lo que no se puede cambiar de esta y en caso de quese pueda, realizarlo (24, 25).

Centrandonos en el TAG y en base a los estudios realizados, la terapia cognitivo-conductual tiene mayores efectos sobre los pacientes que el resto de terapias deconducta, por lo que procederemos a explicarla de manera ms precisa (26).

La TCC est orientada a identificar y cambiar aspectos cognitivos y conductuales

producidos por el trastorno, dotando al paciente de una serie de recursos que le permitecontrolar los sntomas, evitando as el uso de frmacos. Debe ser breve y focalizada a lanaturaleza del trastorno y a las caractersticas del paciente (19, 20).

2.2.1. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA TCC(27, 28)

DUGAS

Consta de 18 sesiones de 1 hora. Las 8 primeras sesiones se impartirn 2 porsemana, las 8 segundas 1 por semana y las 2 ltimas entre 2 y 4 semanas ms tarde. Entrelas primeras 2-4 sesiones se realizar un anlisis conductual y entrenamiento para que elpaciente identifique las situaciones que le producen preocupacin y si esta es basada enun problema real o no, y en que medida es modificable. En funcin de los resultados serealizan intervenciones especficas para la preocupacin:

o Preocupaciones sobre problemas basados en la realidad y modificables:entrenamiento en solucin de problemas con objetivos centrados en el problema.

o Preocupaciones sobre problemas basados en la realidad e inmodificables:entrenamiento en solucin de problemas con objetivos centrados en aceptar lasituacin y manejas las emociones mediante tcnicas de relajacin.

Despus de realizar dichas intervenciones se hace una reestructuracin cognitiva.

Ms recientemente Dugas et al (27) han propuesto otro tipo de TCC, la cual secentra en las preocupaciones y su objetivo principal es crear una mayor tolerancia a laincertidumbre, el principal factor de cronicidad del TAG. En ella se incluyen las siguientestcnicas:

o Psicoeducacin y entrenamiento en preocupaciones.o Reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual.o Reestructuracin cognitiva.o Entrenamiento en solucin de problemas.o Exposicin a la preocupacin.o

Prevencin de recadas.


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BORKOVEC

Incluye los elementos bsicos de la TCC (tabla 3) ms:

o Minimizar las perspectivas y conjeturas negativas, focalizando la atencin en el

presente.o Vivir conforme a los propios valores.

Tabla 3.-Elementos bsicos de la terapia cognitivo-conductual (27)

BARLOW

Consta de 12-15 sesiones semanales de una hora, a excepcin de las dos ltimas sesionesque son cada dos semanas, en las que incluye:

o Conceptualizacin del problema y justificacin del tratamiento.

o

Tcnicas de relajacin.o Reestructuracin cognitiva.o Exposicin a la preocupacin.o Prevencin de las conductas de preocupacin.o Organizacin del tiempo y establecimiento de metas.o Resolucin de problemas.

Al finalizar las sesiones se establece cada cierto tiempo un encuentro para evaluar el

progreso y si han surgido problemas o dificultades. Estas sesiones pueden hacerse de

manera individual o en grupo.

2.3. EFICACIA DE LAS FORMAS TERAPUTICAS

Todas las formas teraputicas expuestas anteriormente han sido validadasempricamente, alcanzando el estatus de tratamiento bien establecido.

Cervera G. et al (19), ratifican que el tratamiento integrador, es decir, lacombinacion de tratamientos farmacolgicos y psicoterapia, es la mejor eleccin para elTAG.

Entrenamiento en darse cuenta de los estmulos internos y situaciones externas queproducen ansiedad y las reacciones que probocan

Tcnicas de relajacin

Reestructuracin cognitiva

Estrategias de control de estmulos

Exposicin gradual, imaginada y en vivo a estimulos internos que probocan ansiedad,con el fin de manejarlos mediante las estrategias aprendidas previamente.


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Respecto al tratamiento farmacolgico se recomienda el uso de ansiolticos yantidepresivos de segunda generacin como eleccin eficaz frente al TAG. En el caso delos antidepresivos se recomienda mantener el tratamiento entre seis meses y un ao parareducir los sntomas psicosomticos de la ansiedad debido a que poseen una accincurativa a medio-largo plazo y un riesgo-beneficio saludable, pero debido a su largo

periodo de latencia, de 2 a 4 semanas, es conveniente usar frmacos de inicio de accinms rpido como son los ansiolticos (entre 4-6 semanas), disminuyendo posteriormentesu dosis hasta su completa retirada, ya que la continuacin de tratamiento duranteintervalos superiores a 6-8 meses producen una tasa de dependencia del 40% (19, 29, 30,20, 26, 31).

CAPTULO 3. ADHERENCIA TERAPUTICA

3.1.DEFINICIN

La OMS define adherencia como "el grado en el que el comportamiento de unapersona -tomar el medicamento, seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios en elmodo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas por un prestador deasistencia sanitaria" (32).

Hay que tener en cuenta que el trmino adherencia lleva implcito un acuerdoentre el profesional sanitario y el paciente, teniendo este ltimo un papel ms activo, adiferencia del trmino "cumplimiento" el cul en muchas ocasiones es utilizado comosmil, con la diferencia de que en ste el paciente tiene una relacin sumisa y deobediencia ante el profesional sanitario (33).

3.2.CAUSAS DE LA NO-ADHERENCIA

Las causas de la no-adherencia a los tratamientos viene determinada por una seriede factores relacionados con (33, 34, 35, 36):

Paciente (40%): variables sociodemogrficas (edad, gnero, nivel educativo yeconmico, estado civil y raza) y el estigma percibido por la sociedad y/o la familia.

Frmaco (20%): efectos adversos, cambios en el estilo de vida, complejidad delrgimen teraputico, creencias sobre la medicacin y costes. Un factor predictivosobre la adherencia es la percepcin que tiene el paciente sobre la necesidad de

tomar la medicacin. Enfermedad (10%): creencias sobre la enfermedad y negacin de la misma y

ausencia de insight.

Profesionales sanitarios (30%): alianza teraputica, sobrecarga laboral y opcionesde realizar terapias individualizadas.

3.3.SITUACIN ACTUAL

Aproximadamente un 40-45% de las personas que padecen una enfermedadcrnica incumplen las recomendaciones teraputicas (35). Segn el estudio realizado porBulloch et al (37), los pacientes que consumen ansiolticos y antidepresivos tienen una tasade incumplimiento del 38,1% y 45,9%, respectivamente.


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En el caso de la psicoterapia, se ha visto que la adherencia depende deldiagnstico, la naturaleza de la enfermedad y la duracin y severidad de los sntomas.

Esta situacin de no-adherencia al tratamiento tiene consecuencias clnicas (riesgode recadas y recurrencias) y econmicas (aumento de los costes), por lo que es preciso

que el profesional sanitario intervenga (33, 36)

CAPTULO 4. INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN EL TRASTORNO DE ANSIEDADGENERALIZADA

Segn la CIE, una intervencin enfermera es "Todo tratamiento, basado en elconocimiento y juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera para favorecer elresultado esperado del paciente" (38).

En base a esta definicin se pueden realizar intervenciones directas, realizando

tratamientos a travs de la interaccin con el paciente e indirectas, realizando tratamientoslejos del paciente pero en su beneficio (38).

Con todo esto, para una mejora en la adherencia al tratamiento en el TAG es precisoque la enfermera realice una serie de intervenciones que se detallarn a continuacin.

RGIMEN TERAPUTICO

Simplificar su medicacin con pautas ms sencillas y prescribiendo frmacos de accinprolongada, ya que se relaciona la complejidad del tratamiento con la no-adherencia,teniendo consecuencias clnicas y econmicas importantes (33, 36).

APOYO SOCIAL Y FAMILIAR

Es preciso tener en cuenta las caractersticas sociodemogrficas del paciente ya queeste trastorno suele afectar a personas solteras, con una posicin socioeconmica media-bajay poco apoyo social y familiar, incrementndose as la tasa de no-adherencia.

Las intervenciones en el medio sociofamiliar deben ir encaminadas a reducir el estigmaque tienen hacia las personas con patologas mentales (36).

PSICOEDUCACIN

La psicoeducacin en este tipo de trastorno es un pilar muy importante para lospacientes. Deben conocer su enfermedad y aprender habilidades para controlar situacionesansiosas, mejorar su autoestima y evitar as las recadas (20).

Este tipo de intervenciones pueden ser tanto individuales como en grupo y serecomienda que la duracin sea de seis meses con una media de 10 sesiones, produciendo unadisminucin en los sntomas de ansiedad, tristeza y preocupacin durante seis meses a dosaos tras finalizar la terapia (19, 20).


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En 1971, Suinn y Richardson desarrollaron una terapia conductual llamadaEntrenamiento en el manejo de la ansiedad (EMA), eficaz para el TAG. En esta terapia no esnecesario que los pacientes identifiquen las causas o estmulos que precipitan su ansiedad,sino que se les entrena en habilidades de relajacin para manejar sus estados de ansiedad. Serealizan una serie de sesiones (ver Anexo 1) hasta que el paciente sea capaz de controlar su

ansiedad, llevndose a cabo la siguiente secuencia (39):

o Entrenamiento en habilidades de relajacin utilizando la relajacin progresivade Jacobson o la adaptacin de Bernstein y Borkovec.

o Autogeneracin de ansiedad.o Entrenamiento en identificar las respuestas que constituyen su reaccin de

ansiedad.o Entrenamiento en habilidades para que ponga fin a las respuestas de ansiedad.

REFLEXIN PERSONAL

El trastorno de ansiedad generalizada es una patologa mental crnica que va enaumento, con una prevalencia e incidencia cada vez ms elevada en la poblacin,especialmente por la situacin econmica actual que sufre el pas.

Tradicionalmente, el tratamiento farmacolgico ha sido la terapia de primera eleccinpara este trastorno, pero en la actualidad se combina con diferentes formas de abordajeteraputico, como son las terapias psicolgicas. Para que estas formas teraputicas tenganefecto en el paciente es imprescindible realizar un buen abordaje por parte de losprofesionales sanitarios.

La enfermera como profesin destinada a cuidar y atender a las personas en todos suscontextos, es idnea para realizar un abordaje teraputico eficaz mediante la promocin y laeducacin para la salud. Por ello, como primer paso hacia ese objetivo, es conveniente ampliarlos conocimientos acerca de la enfermedad y de sus formas teraputicas para as ser capacesde realizar intervenciones enfermeras eficaces.

En definitiva, es necesario realizar intervenciones que no supongan un gran esfuerzopara el paciente, pero que favorezcan e incluso potencien los efectos que estas terapiasproducen en ellos.


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ANEXOSANEXO 1.-Terapia de Suinn y Richardson. Entrenamiento en el manejo de la ansiedad (39).

SESIN FASES

Primera 1. Informar y explicar el problema2. Entrenamiento. Conlleva dos tareas: Recordar e identificar escenas de

relajacin (acontecimientos reales). Entrenar en relajacin muscular progresivaal sujeto (relajacin muscular progresiva de Jacobson o la adaptacin deBernstein y Borkovec).3. Consolidacin y generalizacin. Se le mandan tareas para casa relacionadascon los entrenamientos realizados durante la sesin.

Segunda 1. Control de la realizacin de las tareas para casa.2. Entrenar en el recuerdo e identificacin de situaciones reales de ansiedad quegeneren respuestas con intensidades y duraciones moderadas (en una escala lavaloracin subjetiva debera estar en torno al 6/10).3. Proporcionar al sujeto instrucciones de relajacin sin incluir el componente detensin muscular.

4. Generar, con las instrucciones del terapeuta, una escena de ansiedad seguidade otra escena que incluya procedimiento de relajacin.5. Consolidacin y generalizacin. Se le mandan tareas para casa relacionadascon los entrenamientos realizados durante la sesin.

Tercera 1. Control de la realizacin de las tareas para casa.2. Relajacin iniciada por el propio paciente (en ausencia de respuestas deansiedad).3. Activacin de la ansiedad (instrucciones del terapeuta para que el sujetoreconstruya imaginariamente una situacin real ansigena).4. Identificar (paciente) las respuestas de ansiedad generadas por la situacinansigena, as como sus caractersticas.

5. Generar la relajacin siguiendo instrucciones del terapeuta.6. Repetir la secuencia integrada por los 4 pasos previos hasta un total de 3-4veces.7. Tareas para casa.

Cuarta Tiene como objeto el entrenamiento de la secuencia de entrenamiento enrelajacin1. Control de la realizacin de las tareas para casa.2. Se elige una situacin cuya evocacin produzca una respuesta e ansiedad deintensidad alta (9/10 en una escala autoinformada). Esta escena se alternar conotra situacin evaluada por el sujeto como moderada.3. El paciente identifica las caractersticas de sus respuestas de ansiedad

(cognitivas, fisiolgicas y motoras). El paciente decide el momento de iniciar supropia relajacin.4. Tareas para casa: que el sujeto replique lo entrenado poniendo nfasis en ladeteccin e identificacin de las primeras seales de activacin ansigena paracontingentemente iniciar la relajacin (si se percibe ansiedad).

Quinta 1. Evaluacin de la habilidad en la ejecucin de las tareas para casa.2. Se procede igual que la sesin cuarta.3. En esta fase el papel del terapeuta se minimiza durante el entrenamientomientras que el paciente alcanza el grado ms alto de protagonismo en supropio control.

Sucesivas

sesiones

El terapeuta hace un seguimiento del grado de control alcanzado por el sujeto

exponindolo a situaciones reales, dndose por concluido el entrenamientocuando el paciente logra controlar sus respuestas de ansiedad.


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