BOCIO DIFUSO Y NODULAR NO TOXICO.BOCIO DIFUSO Y NODULAR NO TOXICO.

Bocio simple o no tóxico: Bocio simple o no tóxico: ↑ ↑ en la masa de la en la masa de la glándula tiroides.glándula tiroides.

- Replicación excesiva de células epiteliales - Replicación excesiva de células epiteliales benignas.benignas.

- Niveles hormonales normales.- Niveles hormonales normales.

- Es un proceso que dura años.- Es un proceso que dura años.

- Se inicia como agrandamiento difuso, luego - Se inicia como agrandamiento difuso, luego multinodular.multinodular.

- Su incidencia - Su incidencia ↑↑ la edad. la edad.

- - Es 3-5 veces mas fcte en la mujer.Es 3-5 veces mas fcte en la mujer.

- Cuando afecta a mas del 10%: Bocio endémico - Cuando afecta a mas del 10%: Bocio endémico ( depende de facto-( depende de facto-

res ambientales).res ambientales).

- Bocio esporádico: afecta a pequeños grupos ( la TSH es - Bocio esporádico: afecta a pequeños grupos ( la TSH es el estimuloel estimulo

mas usual).mas usual).

- Otros factores: IGF-1- Otros factores: IGF-1

Ac contra el receptor de TSH.Ac contra el receptor de TSH.

- Las células tiroideas tienen > propensión de dividirse y - Las células tiroideas tienen > propensión de dividirse y constituirconstituir

nuevos folículos.nuevos folículos.

- - Al haber diversidad, la respuesta con Tiroxina es Al haber diversidad, la respuesta con Tiroxina es variablevariable

Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:

- Son asintomáticos o efectos mecánicos de - Son asintomáticos o efectos mecánicos de la glándula.la glándula.

- Estructuras expuestas: tráquea, esófago, laringeo - Estructuras expuestas: tráquea, esófago, laringeo recurrente,recurrente,

venas cervicales.venas cervicales.

- Tumefacción dolorosa hemorragia.- Tumefacción dolorosa hemorragia.

- Nódulo dominante con desarrollo progresivo y lento: - Nódulo dominante con desarrollo progresivo y lento: Ca????Ca????

Diagnóstico:Diagnóstico:

Determinación de TSH.Determinación de TSH.

Síntomas mecánicos: TAC o RMN.Síntomas mecánicos: TAC o RMN.

Rx: desviación de la tráquea.Rx: desviación de la tráquea.

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

Es una anormalidad única palpable en la glándula tiroides.Es una anormalidad única palpable en la glándula tiroides.

Puede ser maligno o benignoPuede ser maligno o benigno

Se encuentran en 5% de la población.Se encuentran en 5% de la población.

El Ca es menos fcte.El Ca es menos fcte.

Para ser palpables deben medir 1 cm.Para ser palpables deben medir 1 cm.

Se presentan en 6% de mujeres.Se presentan en 6% de mujeres.

El adenoma tiroideo : lesión benigna mas fcte.El adenoma tiroideo : lesión benigna mas fcte.

Adenoma: es un nódulo solitario encapsulado, con células Adenoma: es un nódulo solitario encapsulado, con células folicularesfoliculares

Puede ser: papilar, folicular, de células de Hurthle.Puede ser: papilar, folicular, de células de Hurthle.

No son precursores de Cáncer tiroideo.No son precursores de Cáncer tiroideo.

Cuadro clínico.Cuadro clínico.

Se descubren al examen físico.Se descubren al examen físico.

A veces se extiende al esternón: síntomas compresivos.A veces se extiende al esternón: síntomas compresivos.

Por hemorragia: dolor y crecimiento súbito.Por hemorragia: dolor y crecimiento súbito.

85-90% son eutiroideos.85-90% son eutiroideos.

Cáncer tiroideoCáncer tiroideo

Casi siempre se presenta como anormalidad tiroidea Casi siempre se presenta como anormalidad tiroidea palpable.palpable.

El 25% de los nódulos son cáncer.El 25% de los nódulos son cáncer.

6 mujeres y dos hombres/ 100.000h desarrollan Ca cada 6 mujeres y dos hombres/ 100.000h desarrollan Ca cada año.año.

Pueden tener curso agresivo con invasión local.Pueden tener curso agresivo con invasión local.

9% son letales.9% son letales.

Pequeñas lesiones ocultas rara vez son ca e invaden Pequeñas lesiones ocultas rara vez son ca e invaden ganglios.ganglios.

Etiología:Etiología:

No se conoce.No se conoce.

Activación de los genes de cinasas ret y trk.Activación de los genes de cinasas ret y trk.

En el cáncer folicular ocurren mutaciones en el gen ras.En el cáncer folicular ocurren mutaciones en el gen ras.

En el cáncer papilar ocurren mutaciones en el En el cáncer papilar ocurren mutaciones en el protooncogen ret.protooncogen ret.

En el cáncer anaplásico ocurren mutaciones inactivadoras En el cáncer anaplásico ocurren mutaciones inactivadoras en gen p53.en gen p53.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Radiación de Cabeza y cuello, en especial en la infancia.Radiación de Cabeza y cuello, en especial en la infancia.

Factores genéticos: formas familiares de Ca papilar, Factores genéticos: formas familiares de Ca papilar, síndrome de Gard –síndrome de Gard –

ner y Cowden, MEN tipo II.ner y Cowden, MEN tipo II.

Niño o persona > de 60 años.Niño o persona > de 60 años.

Presencia de calcificaciones en la Rx.Presencia de calcificaciones en la Rx.

Nódulo único solitario.Nódulo único solitario.

Aumento te tamaño reciente y rápido.Aumento te tamaño reciente y rápido.

Nódulo frío en la ganmagrafiaNódulo frío en la ganmagrafia

1.- Ca papilar:1.- Ca papilar:

Es el tu mas fcte, 2-3 veces mas en mujeres que en hombres.Es el tu mas fcte, 2-3 veces mas en mujeres que en hombres.

Se observa mas en pacientes jóvenes.Se observa mas en pacientes jóvenes.

La incidencia es > en el 4-7mo decenio de la vida.La incidencia es > en el 4-7mo decenio de la vida.

Se observa con mas frecuencia en donde hay aporte suficiente Se observa con mas frecuencia en donde hay aporte suficiente de yodo.de yodo.

No están encapsulados y se diseminan localmente ( ganglios).No están encapsulados y se diseminan localmente ( ganglios).

Cerca del 50% poseen esférulas calcificadas, llamadas Cuerpos Cerca del 50% poseen esférulas calcificadas, llamadas Cuerpos de Psammo-de Psammo-

ma.ma.

La mt a distancia no es usual.La mt a distancia no es usual.

El pulmón se afecta con mayor frecuencia que el hueso o SNC.El pulmón se afecta con mayor frecuencia que el hueso o SNC.

2.- El Ca folicular:2.- El Ca folicular:

Aumenta su incidencia conforme aumenta la edad.Aumenta su incidencia conforme aumenta la edad.

Es mas agresivo que el papilar, el la 5ta parte de frecuencia con Es mas agresivo que el papilar, el la 5ta parte de frecuencia con respecto alrespecto al

Papilar.Papilar.

Produce Mt tempranas (pulmón, hueso, cerebro, hígado.Produce Mt tempranas (pulmón, hueso, cerebro, hígado.

Es rara la invasión ganglionarEs rara la invasión ganglionar

Lo distingue la invasión de la cápsula y la extensión a los vasosLo distingue la invasión de la cápsula y la extensión a los vasos

Puede concentrar yodo, formar Nódulo caliente Tirotoxicosis.Puede concentrar yodo, formar Nódulo caliente Tirotoxicosis.

Puede crecer como Quiste.Puede crecer como Quiste.

3.- Ca anaplásico:3.- Ca anaplásico:

Representa el 5% de cáncer tiroideo.Representa el 5% de cáncer tiroideo.

Es de personas mayores ( mas de 70 años).Es de personas mayores ( mas de 70 años).

Surgen de cánceres previos diferenciados.(33%).Surgen de cánceres previos diferenciados.(33%).

Son muy agresivos.Son muy agresivos.

La muerte se da por invasión local: obstrucción traqueal o hemorragiaLa muerte se da por invasión local: obstrucción traqueal o hemorragia

masiva.masiva.

Hay Mt, pero no son importantes.Hay Mt, pero no son importantes.

4.- Ca medular:4.- Ca medular:

Secretor de Serotonina.Secretor de Serotonina.

Representa el 2-3%.Representa el 2-3%.

Produce calcitonina, cromoganina, ACTH, Pgs, CAE.Produce calcitonina, cromoganina, ACTH, Pgs, CAE.

Genera mt por vía sanguínea y linfáticaGenera mt por vía sanguínea y linfática

Es muy agresivo.Es muy agresivo.

Se descubren varias formas: esporádica, genética y familiar.Se descubren varias formas: esporádica, genética y familiar.

Menos del 50% de los portadores sobreviven 10 años.Menos del 50% de los portadores sobreviven 10 años.

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

Es un síndrome clínico que causa deficiencia de hormona Es un síndrome clínico que causa deficiencia de hormona tiroidea tiroidea

lentificación de los procesos metabólicos producida por alt lentificación de los procesos metabólicos producida por alt orgánica o fun-orgánica o fun-

cional de la glándula o por déficit de estimulación de TSHcional de la glándula o por déficit de estimulación de TSH

En lactantes y preescolares disminución importante de En lactantes y preescolares disminución importante de crecimiento ycrecimiento y

Desarrollo (retardo mental).Desarrollo (retardo mental).

En el adulto, genera acumulación de mucopolisacáridos en la En el adulto, genera acumulación de mucopolisacáridos en la piel piel

Mixedema.Mixedema.

Incidencia.Incidencia.

Varia un poco según la zona geográfica:Varia un poco según la zona geográfica:

- Con aporte adecuado de yodo: 0.8%-1.% de la población.- Con aporte adecuado de yodo: 0.8%-1.% de la población.

- zonas con deficiencia de yodo: 10-20 veces.- zonas con deficiencia de yodo: 10-20 veces.

El Hipotiroidismo 1ro representa el 90-95% de todos los casos.El Hipotiroidismo 1ro representa el 90-95% de todos los casos.

La causa mas fcte de hipotiroidismo en los adultos es Autoinmune.La causa mas fcte de hipotiroidismo en los adultos es Autoinmune.

Tiene una incidencia muy superior en mujeresTiene una incidencia muy superior en mujeres

EtiologíaEtiología

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Hipotiroidismo idiopàtico es lo mas común en el adultoHipotiroidismo idiopàtico es lo mas común en el adulto

(Estadio final de una Tiroiditis autoinmunitaria).(Estadio final de una Tiroiditis autoinmunitaria). Hipotiroidismo postiroidectomia y posterapia con radio-Hipotiroidismo postiroidectomia y posterapia con radio-

yodo.yodo. Hipotiroidismo x defectos en el desarrollo de la glàndula.Hipotiroidismo x defectos en el desarrollo de la glàndula.

(1ros meses o anos de la vida).(1ros meses o anos de la vida). Hipotiroidismo x alt orgánicas (T de Quervain, indolora,Hipotiroidismo x alt orgánicas (T de Quervain, indolora,

Amiloidosis) es poco fcte.Amiloidosis) es poco fcte. Hipotiroidismo x alt hipotálamo-hipofisiaria.Hipotiroidismo x alt hipotálamo-hipofisiaria. Resistencia periférica a las hormonas tiroideas.Resistencia periférica a las hormonas tiroideas.

PatogeniaPatogenia

H. autoinmunitarioH. autoinmunitario

Anticuerpos páncreas, suprarrenales, Anticuerpos páncreas, suprarrenales, parat, gónadasparat, gónadas

LES, AR, Miastenia gravis, LES, AR, Miastenia gravis, SjogrenSjogren

Tiroperoxidasa, tiroglobulinaTiroperoxidasa, tiroglobulina

receptor de TSHreceptor de TSH

- Hipotiroidismo Tiroprivo (destrucción - Hipotiroidismo Tiroprivo (destrucción iatrogénica x RAI,ra-iatrogénica x RAI,ra- diación externa o cirugía) diación externa o cirugía) ++

Bocio :Por estimulo de Bocio :Por estimulo de TSH.TSH.

- Exceso de Yodo: Hipotiroidismo con Bocio x - Exceso de Yodo: Hipotiroidismo con Bocio x inhibicióninhibición

de la síntesis hormonal inducida x iodode la síntesis hormonal inducida x iodo

- Hipotiroidismo secundario:- Hipotiroidismo secundario:

Tu hipofisiariosTu hipofisiarios

Necrosis (Sheehan).Necrosis (Sheehan).

Mutaciones de subunidad B de TSH Mutaciones de subunidad B de TSH

Mutaciones en el receptor de TSHMutaciones en el receptor de TSH

MANIFESTACIONES CLINICAS.MANIFESTACIONES CLINICAS.

Alt. GeneralesAlt. Generales: intolerancia al frío, hipotermia. : intolerancia al frío, hipotermia. Astenia y disminución del apetito. Astenia y disminución del apetito.

Voz ronca y áspera. Tiroides casi nunca palpable.Voz ronca y áspera. Tiroides casi nunca palpable.

Alt de piel y faneras: Alt de piel y faneras: Tumefacción de la piel Tumefacción de la piel (Mixede-(Mixede-

ma) piel seca, dura y escamosa, pálida y ma) piel seca, dura y escamosa, pálida y amarillenamarillen

ta.ta.

Cabello, cejas, pestañas y pelo corporal : secos, Cabello, cejas, pestañas y pelo corporal : secos, gruesosgruesos

y frágiles.y frágiles.

Unas quebradizas y crecen lentamente.Unas quebradizas y crecen lentamente.

APARATO CIRCULATORIOAPARATO CIRCULATORIO::

Disminución del GC (Reducción del vs y fc).Hay Disminución del GC (Reducción del vs y fc).Hay vasoconstricciónvasoconstricción

periférica y aumento del área cardiaca ( derrame periférica y aumento del área cardiaca ( derrame pericardico).pericardico).

APARATO RESPIRATORIO:APARATO RESPIRATORIO:

Derrame pleural, infiltración de los músculos respiratoriosDerrame pleural, infiltración de los músculos respiratorios y alt.y alt.

´ ´ del ctro respiratorio: hipoventilaciòn alveolar.del ctro respiratorio: hipoventilaciòn alveolar.

APARATO DIGESTIVO:APARATO DIGESTIVO:

Macroglosia, estreñimiento, aclorhidria, mala absorción.Macroglosia, estreñimiento, aclorhidria, mala absorción.

SANGRE:SANGRE:

Anemia normocitica, normocromica, macrocitica.Anemia normocitica, normocromica, macrocitica.

SISTEMA NERVIOSO Y MUSCULAR:SISTEMA NERVIOSO Y MUSCULAR:

Lentitud de las funciones intelectuales: falta de concentración y deLentitud de las funciones intelectuales: falta de concentración y de

memoria, el paciente es lento e indiferente. Hay somnolencia, de-memoria, el paciente es lento e indiferente. Hay somnolencia, de-

presión o paranoia, agitación y demencia.presión o paranoia, agitación y demencia.

Ceguera nocturna, sordera neuropatía x atrapamiento.Ceguera nocturna, sordera neuropatía x atrapamiento.

Movimientos de los músculos esqueléticos son lentos con fuerzaMovimientos de los músculos esqueléticos son lentos con fuerza

muscular conservada.muscular conservada.

APARATO ENDOCRINO:APARATO ENDOCRINO:

Hiperprolactinemia: Galactorrea.Hiperprolactinemia: Galactorrea.

En la mujer hay dismuniciòn de la libido, ciclos anovulatorios conEn la mujer hay dismuniciòn de la libido, ciclos anovulatorios con

hemorragias genitales.hemorragias genitales.

En el varón hay disminución de la libido, impotencia y oligospermia.En el varón hay disminución de la libido, impotencia y oligospermia.

SIADHSIADH

METABOLISMO:METABOLISMO:

Aumento de la concentración de colesterol total, LDL-C, TG y fos-Aumento de la concentración de colesterol total, LDL-C, TG y fos-

folipidos sèricosfolipidos sèricos