ENFERMEDADES RENALES

Dr. Max Ruiz Transcribe: Ignacio Pacheco

GENERALIDADES

Los riñones son órganos retroperitoneales y son

dos, uno derecho y otro izquierdo. Dentro de sus

funciones más importantes se encuentran:

Excreción de sustancias de desecho

Regulación del equilibrio ácido/base, así como

del de electrolitos y agua

Producción de hormonas como la

eritropoyetina, la renina y la vitamina D

El hecho de ser una pareja de órganos hace que, en

caso de que falte un riñón, o se comprometa la

función de éste, el otro asuma su carga mediante un

mecanismo fisiológico compensatorio.

ANATOMÍA DEL RIÑÓN

Macroscópicamente, el riñón se compone de una

cápsula externa y un parénquima. Su unidad

funcional es la nefrona y ésta se compone de la

cápsula de Bowman1 y un sistema de conductos.

Este sistema consiste en el túbulo contorneado

proximal que recoge el filtrado del glomérulo, el asa

de Henle y el túbulo contorneado distal que drena

en el túbulo colector y éste, a su vez, en la pelvis

renal. El riñón comprende un complejo sistema de

filtración, reabsorción y excreción de sustancias,

esto para mantener la homeostasis en el organismo

y formar la orina.

Un 25% del gasto cardíaco es consumido por el

riñón, en condiciones de reposo por lo que hay una

relación muy estrecha entre las afecciones del

corazón, riñón y viceversa.

1 Cúmulo de capilares sanguíneos invaginados en una membrana

Las enfermedades renales se dividen en dos

categorías: el daño renal agudo (DRA) y el daño

renal crónico (DRC).

DAÑO RENAL AGUDO

Por su diversidad de funciones se describen

múltiples manifestaciones clínicas asociadas al daño

renal. El daño renal agudo se define como un

descenso repentino (en la escala de horas o días) de

la función de los riñones y se caracteriza por

manifestaciones clínicas como: el desequilibrio

homeostático, la elevación en suero de compuestos

nitrogenados no proteicos (CNNP) (e.g: creatinina2

y/o nitrógeno ureico) y la oliguria3. Existen tres tipos

de causas del DRA, a saber:

Pre-renales

Intrínsecas o intrarrenales

Post-renales

Causas pre-renales

Se debe, principalmente, a la baja perfusión renal

dada por una disminución del gasto cardíaco (por

algún padecimiento del corazón), por una

disminución del volumen intravascular (e.g:

hemorragia, deshidratación) y por un cambio en la

resistencia vascular periférica.

Corresponden a las causas más comunes (75% de

las causas de DRA) y el daño puede ser reversible o

irreversible, todo dependiendo de la causas en

particular y del abordaje clínico.

2 Ésta es mejor marcador de la función renal que el nitrógeno ureico, pues éste se ve influenciado por muchos factores 3 Definida como la producción de menos de 400 mL/día de orina y se da en un 60% de los pacientes

Causas intrínsecas o intrarrenales

Éstas corresponden al 50% de los casos, son las más

variadas, y se dan, primordialmente, a nivel de

túbulos renales (85%), luego en la vasculatura del

riñón, en su parénquima y, por último, en los

glomérulos.

En caso de que el daño sea en la vasculatura, éste

debe afectar tanto a la del derecho como a la del

izquierdo ya que, si no es así, hay una

compensación. El daño puede ser por afección de

las arterias renales (e.g: trombosis, embolia), de las

venas renales y/o de las arteriolas de pequeño

calibre (e.g: hipertensión arterial (HAT), síndrome

urémico hemolítico).

Si el daño afecta al parénquima renal se conoce

como nefritis tubulointersticial aguda, la cual no es

muy común. Puede estar causada por:

Fármacos: Antibióticos, AINEs4 o diuréticos

Infecciosos: Salmonella, Leptospira, Yersinia,

Legionella, entre otras

Inmunológicos: Lupus Eritematoso Sistémico

(LES) o un rechazo al trasplante renal

Neoplasias: Mieloma múltiple, leucemias

Si el daño es, más bien, en el glomérulo se conoce

como glomerulonefritis. Ésta condición se

caracteriza por presencia sostenida hematuria y

proteinuria, por una disminución de la tasa de

filtración glomerular (TFG) y por una HAT asociada a

la retención de sodio y agua. Existen varios tipos, a

saber:

Glomerulonefritis aguda: cuyas causas son muy

variadas, pueden ser infecciosas (e.g:

postestreptocóccicas, Malaria, Hepatitis B),

4 Antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la síntesis

de prostaglandinas por la COX (ciclooxigenasa)

multisistémicas (e.g: LES o la vasculitis) o

primarias5 (e.g: Enfermedad de Berger).

Glomerulonefritis rápidamente progresiva: es la

que con más facilidad evoluciona hacia la

cronicidad y sus causas pueden ser igual a las de

la glomerulonefritis aguda.

Síndrome nefrótico: Se presenta cuando la

proteinuria es mayor a 3,5 g/24h, acompañada

de una hipoalbuminemia (y por ende, también

edema), de una hiperlipidemia y, por supuesto,

de la hematuria.

Síndrome nefrítico: Se presenta cuando la

proteinuria es menor a 3,5 g/24h6 pero no se

acompaña de ninguna manifestación clínica (no

hay edema, no hay disminución de la TFG, no

hay HAT y no hay CNNP elevados en suero) sino

que se define como una excreción asintomática

de eritrocitos y proteína y, dado su carácter

silencioso, evolucionan a DRC de carácter

terminal.

Por último, se encuentra la causa más común (de las

intrínsecas) que es el daño a los túbulos renales,

cuyo cuadro principal es la necrosis tubular aguda.

Generalmente, ésta se asocia a una isquemia en el

tejido producto de una baja perfusión renal o,

también, a una exposición nefrotóxica (e.g:

aminoglicósidos, metales pesados como el Hg(l) o

Pb(s) o por la precipitación de mioglobina o

hemoglobina dada por un daño muscular severo o

una anemia hemolítica, respectivamente).

Causas post-renales

Éstas son las menos comunes (5-10% de los casos

de DRA) y generalmente se asocian a una

5 Usualmente por depósito de complejos inmunes en el entramado de capilares del glomérulo 6 Para recolectar una orina de 24 horas se debe descartar la primera orina de la mañana y recoger TODAS las orinas del día, incluyendo las primera de la mañana siguiente, a las 24 horas exactas, y se debe mantener el recipiente en refrigeración

obstrucción del flujo (e.g: litiasis renal) en ambos

riñones7.

Para diferenciar las causas del DRA se pueden

utilizar las siguientes pruebas de laboratorio:

Proteinuria en orina de 24 horas: diferencia a la

glomerulonefritis de otras causas pues, cuando

hay daño al glomérulo se filtran sustancias de

más de 70 KDa8, que es el límite máximo de

filtración del riñón y se detectan en la orina.

Fracción excretada de Na+: diferencia a la

necrosis tubular aguda de otras causas pues

este catión es reabsorbido en esa porción de la

nefrona y, si ésta se encuentra comprometida,

el valor de Na+ en orina se afectará. Para

calcular este valor, se debe conocer la

concentración de sodio en orina y suero, así

como la de creatinina en ambos fluidos. Si la

fracción excretada de Na+ es menor al 1% indica

que hay una reabsorción tubular normal de

sodio.

Osmolalidad9 urinaria: sirve como análisis

complementario y mide la cantidad de solutos

en orina. En pacientes con DRA, la capacidad de

concentración del riñón se ve afectada (pues no

se reabsorbe el agua) y los valores de

osmolalidad urinaria se ven disminuidos a

menos de de 300 mOsm/Kg H2O.

7 Existe una condición llamada “enfermedad renal aguda

sobrepuesta a una enfermedad renal crónica” donde el riñón no afectado por la obstrucción es incapaz de compensar, debido al DRC 8 La tasa de filtración en el glomérulo depende no sólo del peso molecular de una sustancia, sino también de la conformación tridimensional de las moléculas y de su grado de ionización. La albúmina sérica, por ejemplo, tiene un peso molecular de 69 KDa y no es filtrada por el glomérulo en condiciones normales 9 Recordar la diferencia entre osmolalidad y osmolaridad; la primera hace referencia a la cantidad de solutos por unidad de masa del solvente, mientras que la segunda indica la cantidad de solutos por unidad de volumen de solución

SEDIMENTO URINARIO

Consideraciones para la observación microscópica

del sedimento urinario

Para realizar dicho análisis se prefiere utilizar la

primera micción de la mañana, pero es posible

realizarlo con cualquier muestra de orina. Su

análisis debe ser rápido, pues puede haber

deterioro de las estructuras (e.g: cilindros, cristales).

Dentro de las estructuras a visualizar se encuentran:

Eritrocitos: Indican daño renal o post-renal,

pero hay que diferenciar de hematuria producto

de la menstruación. Usualmente su tamaña

varía de acuerdo con la tonicidad de la orina

Leucocitos: Pueden indicar infección bacteriana

y no es posible clasificarlos

Células epiteliales: Existen de varios tipos, y

algunas de ellas se asocian a distintas

patologías, pero usualmente no se hace la

diferenciación

Cristales: En una orina ácida se pueden observar

cristales de ácido úrico, uratos amorfos y

CaC2O4 (que son los más comunes); mientras

que en una orina alcalina se observan cristales

de fosfatos (el de fosfato triple es el más

común) y de CaCO3 y ninguno, necesariamente,

indica daño renal. Los cristales de aminoácidos

reflejan, muchas veces, errores innatos del

metabolismo.

Cilindros: compuestos por una matriz de

proteína de Tamm-Horsfall y, en ocasiones,

otras estructuras como eritrocitos, leucocitos,

gránulos, entre otros.

Filamento mucoso

Espermatozoides: Por relaciones sexuales,

disfunción prostática, masturbación o

eyaculación retrógrada.

Agentes infecciosos: Candida albicans,

Trichomonas vaginalis y bacterias varias.