Enfermedades obstructivas y restrictivas

Diapositiva 2:

Enfermedades obstructivas:

Son todas aquellas enfermedades que afectan la vía aérea, por lo tanto hay una

dificultad del paso del aire por la vía aérea. Esto se llama aumento de la resistencia.

Las enfermedades obstructivas son muy comunes

Pueden causar discapacidad, ocasionando una insuficiencia respiratoria. Es decir, las

personas con enfisema terminan con una insuficiencia respiratoria

Todas estas enfermedades tienen en común la obstrucción de las vías aéreas, por

lo tanto ingresa menos aire a los alvéolos

Diapositiva 3

Limitación crónica al flujo aéreo no es una enfermedad, es solo concepto

fisiopatológico que describe una serie de enfermedades que tiene en común la limitación

al flujo aéreo (por lo tanto no describe un diagnóstico). Las enfermedades que se

encuentran en esta clasificación son las:

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Es la que ocurre como consecuencia

del tabaco.

Otras enfermedades menos frecuentes:

Bronquiectasias: dilataciones de los bronquios. Existen brionquioectasias por

infecciones y congénitas.

Fibrosis quística:

Bronquiolitis obliterante

Secuela de tuberculosis

Generalmente la limitación crónica al flujo aéreo se emplea como sinónimo de EPOC,

pero esto no es correcto

Diapositiva 4

- EPOC: el tabaco es la principal causa del EPOC y también la contaminación

doméstica y laboral, cualquier droga que se fume, etc. los pacientes presentan

tos y expectoración crónica o recurrente.

Es clásico que los fumadores de larga data presenten tos crónica

- enfisema: es un término morfológico no clínico. Es la dilatación de los espacios

aéreos distales al bronquiolo terminal. También hay una destrucción de los

alveolos.

el enfisema puede ser parte del EPOC, ya que los pacientes pueden presentar

sintomatología EPOC, por lo tanto se le realiza el diagnóstico del tipo EPOC

Diapositiva 5

Inflamación de las vías aéreas periféricas. (“bronquitis crónica obstructiva”)

Se genera una inflamación como consecuencia del humo. Esta inflamación crónica va a

provocar un engrosamiento de la pared de los bronquios, aparición de la respuesta

inflamatoria, la producción de moco. Estas personas tendrán gran cantidad de

secreciones que van a obstruir la vía aérea.

Cuando hay una gran cantidad de secreciones tienen un efecto parecido cuando el

bronquio se contrae, ya que las secreciones dificultan el paso de aire.

Esta enfermedad está también está considerada dentro de EPOC.

Diapositiva 6

Analicemos ahora la obstrucción de la vía aérea.

La vía aérea puede obstruirse a cualquier nivel. Las obstrucciones pueden ser a causa

de que:

- el lumen se encuentre ocluido por cuerpos extraños

- paredes con edema inflamación, hipersecreción de moco, también causan

obstrucción,

- en la región peribronquial, es decir, por fuera de la vía aérea. la compresión de

un bronquio o de un bronquiolo, puede llevar a la destrucción del parénquima

pulmonar que ocasione un cambio en la estructura del pulmón

Diapositiva 7

La vía aérea alta puede estar ocurriendo: inflamación, neoplasia, cuerpo extraño,

estenosis o cicatriz. Hay neoplasias que crecen hacia el lumen, por ejemplo un pólipo, y

por lo tanto ocluyen el lumen.

Las cicatrices pueden causar estenosis de la vía aérea más estrecha por o tanto el aire

pasa con más dificultad.

En la vía periférica se agrega la contracción del músculo liso o bronco constricción

Diapositiva 8

Normalmente en la vía aérea distal, es decir, los bronquiolos, la pared está formada por

musculatura lisa, y no tienen cartílago. En condiciones basales la resistencia es 1 y si

hay una brococonstricción se ha calculado que la resistencia aumenta 10 veces.

En un paciente asmático su pared está engrosada ya que tiene una inflamación

permanente de la vía aérea (pared más engrosada) y si tiene un 20% de engrosamiento

de la pared, tendría una resistencia de 1.2 en condiciones basales. Si en este paciente

asmático existe una bronco constricción tendrá una resistencia de 30 veces. Es decir, la

dificultad del paso de aire es bastante mayor.

Esta es una de las razones que explican que en el asma en una broncoconstricción va a

tener un estrechamiento del lumen muy marcado. Es por ello que en asma se

recomienda tanto broncodilatadores como antiinflamatorios

Diapositiva 9

Son causas relacionadas con la estructura del parénquima pulmonar.

Normalmente, los bronquíolos están siendo mantenidos abiertos porque existe una

tracción radial. Son fuerzas dadas por los tabiques de los alveolos que están en el

bronquiolo y expulsan el bronquiolo hacia fuera y mantenerlo abierto.

Durante la espiración hay una tendencia a que el bronquiolo se colapse. Las fuerzas de

tracción elástica mantienen el bronquiolo abierto

Las personas con enfisema (o sea con EPOC) que tienen pérdida de alveolos y la fuerza

de tracción es menor. Por lo tanto durante la espiración hay una menos tracción radial y

el bronquiolo va a presentar colapso. Este fenómeno ocasiona el “atrapamiento aéreo”,

es decir, el aire queda atrapado en el interior del alveolo y explica porque el paciente

con enfisema presente un tórax inflado con costillas horizontales. El atrapamiento aéreo

se puede detectar en la espirometría

Diapositiva 10

EPOC

� definición de la ATS:

� “ una enfermedad caracterizada por la obstrucción al flujo aéreo debido a

bronquitis o enfisema;

� la obstrucción al flujo aéreo es generalmente progresiva, puede ser acompañada

por hiperreactividad (es decir una broncoconstricción), y puede ser considerada

como parcialmente reversible. es decir, un fumador que deje de fumar podría

evitar la progresión de la enfermedad y mejorar su parámetro espirométrico

Diapositiva 11

- esta enfermedad es causada por inhalación de irritantantes de manera crónica y el

90% de los casos corresponde al tabaco.

El humo dentro de la casas también pueden generar EPOC (contaminante doméstico)

- enfermedad genética en la cual falla una enzima (alfa 1 antitripsina), que es una

antiproteasa. Su déficit ocasiona enfisema aunque no fume.

-el EPOC es frecuente. Anteriormente perjudicaba más a hombres, pero las mujeres en

la actualidad fuman y por lo tanto existe una gran probabilidad que las mujeres

presenten EPOC.

La marihuana también puede ocasionar EPOC (que pena!)

Diapositiva 12

Los bronquiolos respiratorios presentan en su pared alveolos y existe además

comunicaciones entren un grupo de alveolos y otros.

Las personas con enfisema comienzan a perder estos alveolos, ya que son destruidos.

Esta destrucción ocasiona varios problemas:

- disminución del intercambio gaseoso (menos membrana alvéolo capilar para

hacer el intercambio gaseoso) generando hipoxia

- queda aire dentro de la vía aérea, los pulmones se inflan

¿ Por que se produce el enfisema?

Debido a un desbalance entre proteasas y antiproteasa a nivel pulmonar. Las proteasas

son generalmente enzimas liberadas por los macrófagos, neutrófilos durante las

respuestas inflamatorias. Los neutrófilos liberan también superóxido, radicales libres, al

ambiente generando destrucción de los tejidos y bacterias. Por lo tanto, durante la

inflamación hay muerte celular y de tejido.

Las antiproteasa que existen en todos los tejidos, limitan la acción de las proteasas y

evita que la respuesta inflamatoria sea nociva para el organismo.

Diapositiva 13

Aquí hay una foto de un pulmón con enfisema, grandes espacios dilatados, menos aerea

de intercambio.

Diapositiva 14

Mecanismo del enfisema:

- el tabaco produce la activación de neutrófilos y macrófagos.

- estos liberan elastasa (inactivada generalmente por alfa 1 antitripsina)

- la elastasa destruye los centros alveolares

- generación de enfisema

Los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina, la elastasa no es inactivada por esta

enzima, por lo tanto la elastasa destruye los centros alveolares. Esto se produce

independiente si la persona fuma o no fuma.

Diapositiva 15

Fisiopatología del enfisema: hay una pérdida de alveolos, menor tracción elástica y por

lo tanto colapso de los alveolos durante la espiración

Diapositiva 16

Espirometría:

En el paciente obstructivo, lo que caracteriza la curva es el aumento del de resistencia

de la vía aérea y se ve en la caída de vef 1. Esto es característico de cuadros obstructivos

Hay un aumento del volumen residual y la capacidad pulmonar total puede ser mayor

de lo normal, porque existe atrapamiento aéreo. Es decir, entra más aire al pulmón (aire

que no sirve), el pulmón está más inflado y se detecta en que la CPT sea mayor de lo

normal.

Diapositiva 17

Consecuencias funcionales en la espirometría en cuados obstructivos:

� crf (capacidad residual funcional) : aumentada (atrapamiento aéreo)

� CV (capacidad vital) : usualmente disminuida

� CPT: usualmente aumentada a expensas

� del volumen residual

� volúmenes dinámicos:

� - vef1 disminuido

� - vef1/cvf disminuido

El tratamiento de esto es:

- dejar el tabaco

- broncodilatadores

- antiinflamatorios

Diapositiva 18

Si analizamos la relación ventilación/perfusión en un paciente con cuadro obstructivo,

hay una menos cantidad de aire que entra a los alveolos.

En etapas iniciales, esto puede ser absolutamente silencioso, pero puede haber

hipoxemia que aparece solo durante el ejercicio en cambio en reposo no hay ninguna

sintomatología.

En etapas más avanzadas, puede presentarse una hipoxemia en estado de reposo y

retención de co2 (hipercapnia). Estas personas tienen que estar con oxígeno, y es por

ello que estas enfermedades causan invalidez.

Diapositiva 19

Resumen:

Tabaco y contaminantes ambientales generan irritación de la vía aérea, activación de

células de la inflamación, proteasas, hiperproducción de mucus. Finalmente

atrapamiento de aire, desarrollo de enfisema. Esto también tiene repercusión cardiaca.

El cambio en la arquitectura del pulmón ocasiona un aumento de presión en la arteria

pulmonar (hipertensión pulmonar). La hipertensión pulmonar ocasionará una

insuficiencia cardiaca del ventrículo derecho. La insuficiencia cardiaca genera

ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema, y alteración en todo el abastecimiento de

las venas

Al perderse alvéolos, se pierde territorio capilar. Esto hace que la presión aumente

dentro del árbol vascular capilar, por eso se genera la hipertensión pulmonar. La

hipertensión pulmonar causa hipertrofia del ventrículo derecho (debido a que hay un

aumento de la poscarga del ventrículo derecho)

Diapositiva 20

Enfermedades restrictivas

Se definen por el patrón restrictivo de la espirometría y se caracteriza por la dificultad

que tienen los pulmones a la expansión. Los movimientos pulmonares están

disminuidos por algún tipo de enfermedad.

Las enfermedades son muy distintas, pero tienen en común solamente la limitación a la

expansión pulmonar

Estas enfermedades pueden ser:

- del parénquima pulmonar: fibrosis pulmonar (el pulmón deja de ser elástico y se

hace más rígido)

- enfermedades de la pleura. la pleura permite el movimiento pulmonar y por

ejemplo en un derrame pleural, hemotórax, neumotórax, etc. van a limitar la

expansión pulmonar. los tumores de la pleura (mesoteliomas) también limitan la

expansión, las pleuritis, etc.

- enfermedades de la pared torácica. las fracturas costales hace que la persona

ventile de manera superficial para evitar el dolor, deformidades de la pared

torácica, enfermedades de columna (escoliosis) que alteran la caja torácica van a

limitar la expansión pulmonar.

- causas neuromusculares: enfermedades que afectan los nervios y los músculos

respiratorios

Estas enfermedades pueden ser transitorias en su mayoría, son poco frecuentes

(diferencia de las enfermedades obstructivas)

Diapositiva 21

Enfermedades del parénquima o infiltrativas difusas. Ocasionan engrosamiento del

intersticio pulmonar, provocando trastornos en la difusión de los gases. Esto es típico en

la fibrosis pulmonar, ya que hay gran cantidad de tejido colágeno dentro del pulmón

Diapositiva 22 y 23

Fisiopatología:

- disminución de la distensibilidad pulmonar, por lo tanto determina que la

capacidad vital del pulmón sea menor

- el vef 1 es normal. porque no se afecta la vía aerea

- la curva que se genera es parecida a la normal pero mas pequeña, ya que son las

capacidades y los volúmenes los que se alteran

Al progresar la fibrosis el trastorno se hace más acentuado e irreversible y la única

solución es el trasplante pulmonar

En le espirometría se observa una curva semejante a la normal y eso porque el vef 1 no

se altera, pero los volúmenes son menores

Diapositiva 24

Se desarrolla hipoxemia. Los mecanismos de hipoxemia son múltiples: están los

trastornos de difusión como mecanismo, trastornos de la relación v/q, puede haber áreas

colapsadas que actúan como cortocircuito, disminución de la ventilación.

Estos mecanismos generarán hipoxemia

En casos avanzados se desarrolla hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca

derecha.

Diapositiva 25

Causas:

- infecciones: tuberculosis miliar, virus, hongos (aspergilios, histoplasma, coccidioides,

etc.)

-agentes físico-químicos: partículas (neumoconiosis: silicosis, asbestosis, siderosis).

Causan fibrosis y daño pulmonar

-drogas (acción toxica). Antineoplásicos provocan fibrosis pulmonar

-neoplasias.

-inmunológicas.

-enfermedades sistémicas.

-de causa desconocida (fibrosos pulmonar idiopática)

En la tuberculosos miiliar, la cual se encuentra diseminada dentro del pulmón provocan

trastornos de este tipo

Diapositiva 26

El estado final es el pulmón en “panal”, ya que se ven espacios dilatados, zonas sólidas

debido a que el intersticio está bastante grueso, con tejido conectivo e inflamación.

Trascrito por:

Javiera León

2009