Enfermedades neurodegenerativas

ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVASNelson Daniel Sánchez Arroyo 2008173487 ([email protected])

VI semestre- Medicina Interna

Universidad Surcolombiana

Facultad de Salud

ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

Clasificación de las Enfermedades Neurodegenerativas


TRASTORNOS NEURODEGENRATIVOS MAS PREVALENTES

1) Enfermedad de Parkinson

2) Enfermedad de Alzheimer

3) Esclerosis Lateral Amiotrófica


Enfermedad de Parkinson (PD)

AntecedentesTrastorno Neurológico descrito en 1817 por el Médico Inglés James Parkinson

(1755-1824) Monografía «An Essay of the Shakin Palsy»

Existía Parkinson antes del siglo XIX?

Textos Vedas (2000-1500 aC)

Describen personas temblorosas.

Utilizaban como tratamiento una

planta (Mucura purens, fabácea)

que se sabe que contiene un 3% de L-Dopa.



DefiniciónEs la más Frecuente enfermedad Neurodegenerativa Progresiva, Caracterizada por signos

Clínicos de Parkinsonismo:

-Bradicinesia

-Temblor en Reposo

-Rigidez Muscular

-Marcha Festinante

-Postura en Flexión

Es un Trastorno del Movimiento Cinético, acompañado de síntomas no motores (alteraciones

autonómicas, del sueño, cognitivas y psiquiátricas).

Disminución de la Transmisión Dopaminérgica de los Ganglios Basales.



Epidemiología-En Colombia no hay suficientes estudios.

-USA: 1% >55 años Edad máxima de inicio 65 años, límites 35-85 años.

-Evolución de la enfermedad fluctúa entre 10-25 años.

-PD 75% de Parkinsonismo, 25% por otros trastornos neurodegenerativos (ECV,Trauma, Fármacos y Drogas).

-5% de los casos de Formas Familiares de PD (10 formas) Dominantes y Recesivos.

-Los trastornos Familiares se caracterizan por inicio a temprana Edad (>45años).

FR: antecedentes familiares, sexo masculino, lesión craneal, pesticidas, agua debebederos, medio rural.

Con menos frecuencia: café, tabaquismo, AINES, terapia reemplazo hormonalestrógenos.



Manifestaciones Clínicas

-Temblor en Reposo

-Rigidez

-Bradicinesia

-Facies de Mascara

-Disminución del Parpadeo

-Postura Encorvada

-Menor Oscilación de Brazo

-Control Fino Alterado

Inicio con sensación de

debilidad, fatiga,

cansancio, falta de

coordinación, dolor y

malestar.



Manifestaciones

1) MotorasBradicinesia 85% pacientes.

Micrografía, Hipofonía, SialorreaManifestaciones Bulbares de la Bradicinesia.

Temblor en Reposo 4-6Hz, Unilateral, distal a proximal, Manos en cuenta monedas.

Rigidez del Movimiento Calidad «Plástica»

Trastornos de La Marcha Arrastrando pies, Pasos cortos, Giro en Bloque.

Postura Corvada y aceleración del paso para alcanzar el centro de gravedad.

Congelamiento de la marcha (Avanzado)al inicio de la locomoción.

Anormalidades del Equilibrio y Postura en aumento con avance de la enfermedad:

-Flexión de la cabeza, Encorvamiento, brazos flexionados. PRUEBA DE IMPULSIÓN.



Manifestaciones

2) No Motoras

Acatisia Sensación molesta de inquietud Interna.

Dolor sordo y malestar en extremidades que ceden con antiparkinsonianos.

Trastornos del sueño y del estado de alerta diurno.

3) NeuropsiquiátricosCambios en el talante, cognición y conducta (en etapas avanzadas).

Depresión 50% en cualquier fase de la enfermedad y es intrínseca a ella no consecuencia de

la discapacidad. También se puede generar por iatrogenia farmacológicamente.

Manifestaciones Psicóticas 40% Trastornos de Control de impulsos.



Fisiopatología

Bases biológicas1)Patogenia de la Muerte de las Neuronas Dopaminérgicas de la Sustancia Nigra.

-Vulnerabilidad Genética.

-Estrés oxidativo.

-Disfunción Proteosomal.

-Actividad Anormal de Cinasa.

-Factores Ambientales



Fisiopatología

Bases Anatómicas

Sustancia Nigra.

Ganglios de la Base.

Tálamo.

Vías Dopaminérgicas.

Desarrollo de Síntomas:

Depleción de Dopamina >50-70%



Diagnóstico



Escala de Valoración y Progresión



Diagnóstico Diferencial



TratamientoInicio del tratamiento En cuanto se hace el diagnóstico de PD.

Buscar la Mejoría Motora.

Factores que intervienen en los Esquemas Terapéuticos:

-Edad del Paciente <60 años; Edad Laboral; >70 años; Demanda Funcional.

-Severidad de la enfermedad Hoen- Yahr 1-1,5 (PD leve) Fármacos de Baja Potencia.

Hoen- Yahr >3 (PD severa) tto levodopa tempranamente.

-Incapacidad secundaria al PD En cada paciente en particular, PD incapacitante:

1)Limitación funcional del miembro superior dominante.

2)Los síntomas afectan la capacidad laboral del paciente.

3)Compromiso en actividades de la vida diaria (calidad de vida baja).



Tratamiento



TratamientoEnfermedad de Parkinson

<60años 60-70años >70años

IMAOs

Agonistas Dopa

LEVODOPA

ICOMT, Agonistas Dopa,

Cirugía

Agonistas Dopa, Amantadina,

Cirugía

Fluctuaciones Disquinesias



TratamientoEnfermedad de Parkinson

Leve Moderada Severa

IMAOs

Agonistas Dopa

LEVODOPA

ICOMT, Agonistas Dopa,

Cirugía

Agonistas Dopa, Amantadina,

Cirugía

Fluctuaciones Disquinesias



TratamientoMagnificadores del Efecto de la Levodopa IMAOs y ICOMT.

Auxiliares Anticolinérgicos (tto temblor en reposo).

Amantadina (tto Discinesia inducida por fármacos).

Tratamiento de Síntomas No Motores

Despertares Nocturno Carbidopa/Levodopa suplementaria

Movilidad continua de las piernas y Urgencia urinaria agonistas dopa suplementarios.

Confusión y Síntomas sicóticos Suspender anticolinérgicos y Amantadina, disminuir

dosis de los demás fármacos. Clozapina 100mg/día tto (RAM: Agranulocitosis).

Demencia Inhibidores de acción central de colinesterasa (Rivastigmina).

Quirúrgico Palidotomía y Talamotomía (desplazados por tto con Levodopa).


Enfermedad de Alzheimer (AD)

AntecedentesAlois Alzheimer (1864-1906) en 1906, presentó en una reunión de psiquiatría en

Alemania «una enfermedad característica de la corteza cerebral».

En 1910 fue denominada «demencia presenil».

La alta prevalencia e incidencia por aumento de la esperanza de vida hicieron

obsoleto la anterior denominación y en la década de los 70 se reconoció como

Enfermedad de Alzheimer.

Alois Alzheimer

1864-1906



DefiniciónEnfermedad Neurodegenerativa que se manifiesta como deterioro cognitivo y

trastornos conductuales, se caracteriza por pérdida progresiva de memoria a

medida que progresa la muerte neuronal y se atrofian diferentes zonas del cerebro.

Es la forma más común de demencia , incurable y terminal.



EpidemiologíaEn Colombia la prevalencia de demencia en >65años 1,8% y >75años 3,4% (Datos de

EPINEURO 2001).

Principal causa de demencia (Estudio 2018 pacientes Clínica e Memoria HUSI-PU)

49,56% dx de AD, 71,6% Hombres y 28,4% Mujeres, edad dx promedio 71,5 +-11años.

Informe mundial.

Número de pacientes esperados acorde al

informe Mundial Sobre Enfermedad de

Alzheimer 2009 .



Epidemiología

Objetivos: describir y cuantificar las características sociodemográficas y clínicas de los

adultos >60 años de Neiva, encontrar el índice de prevalencia de las demencias en ésta

población y los factores asociados que pudieran considerarse como factores de riesgo.

-Estudio cuantitativo descriptivo de corte transversal y diseño muestral realizado en dos

fases consecutivas. Población adulta mayor en Neiva (proyección para 2005) de 25142,

muestra para el estudio fue de 643 tomados por muestreo aleatorio.



Epidemiología

Resultados-Pacientes Clasificados con Demencia en Bajos Niveles de Escolaridad 44% analfabeta

y 37% <3años escolaridad.

-82% se ubican en estratos socioeconómicos bajos.

-Comorbilidades más comunes en su orden HTA, DM, Enf. Cardiovascular, Enf.

Cerebrovascular explican en parte las cifras de prevalencia.

-Subtipos de Demencia 59.9% Demencias Degenerativas, (Alzheimer, Pick,

Parkinson, Huntington). 23% Demencias Vasculares (Enf. Vasculares, infartos de

pequeños o grandes vasos). 13.8% Mixtas. 2.3% No especificadas.

-Prevalencia 23.6%



Epidemiología

Conclusiones del Estudio

-Prevalencia de demencia en Neiva es alta (23.6%) comparado con el promedio

Nacional (20.4%). Mundial 18-21%. Explicado por factores socioeconómicos y

culturales.

-Consideración a la hora de la planificación de recursos.

-Programas preventivos para el control de hipertensión, tratamiento de diabetes y comorbilidades

asociadas.

-Programas de Promoción de Salud Física y Mental.

-Determinar diagnóstico de demencia en los pacientes por medio de la realización de exámenes

clínicos formulados y RMN Determinar tipo de demencia, tratable o irreversible, cortical o

subcortical, lo que determinara la conducta médica.




Pérdida sutil de memoria, seguida de demencia de evolución lenta.

Termina por incluir deficiencias del lenguaje y visuoespaciales.

Etapa Inicial Deficiencia Cognitiva Leve

Etapa Intermedia Incapacidad Laboral, Confusión, desorientación, deterioro del

lenguaje, afasia, apraxia, deficiencias visuoespaciales.

Etapa avanzada vagan sin rumbo fijo, perdida de discernimiento y del

razonamiento y capacidades cognitivas. Delirios organizados (robo, infidelidad,

identificación errónea, síndrome de Capgras (impostores). Desinhibición, agresión.

Etapa Final rígida, muda, incontinente, inválido en cama. Hiperactividad de los

reflejos tendinosos. Algunos con mioclonía.

Fallecen por desnutrición, infecciones secundarias, embolia pulmonar, cardiopatía.



Fisiopatología

Bases Biológicas



Fisiopatología

Bases Anatómicas



Fisiopatología

Bases Anatómicas

Placas Seniles neuríticas.

Alfa-beta Amiloide.

NFT (ovillos neurofibrilares).



Diagnóstico



Diagnóstico Diferencial



TratamientoObjetivo Atenuar problemas conductuales y neurológicos.

-Ambiente de cuidado del paciente.

-Técnicas que ayuden a la memoria del paciente.

-Insistir en actividades que son agradables.

-Evitar conducción de vehículos.

Fármacos

-Donepezil, Rivastigmina, Galantamina, Tacrina Inhibicion colinesterasa(>[Ach])

cerebral.

-Memantina Bloquea conductos sobreexcitadores de N- metil D- aspartato.

-Antidepresivos .



Tratamiento


Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Antecedentes

Jean Martin Charcot (1825-1893) describió la ELA en 1869, en el Hospital

Salpetriere en Paris. Enfermedad de Charcot.



DefiniciónSe considera la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la motoneurona.

También conocida como Enfermedad de Lou Gehring.

Se establece en una progresión de muerte de motoneuronas superiores o

inferiores, aunque a medida que progresa la enfermedad las afecta a la vez.

Existen otras variantes que afectan grupos neuronales específicos.

La apoptosis subsecuente a cambios estructurales en las motoneuronas conduce a

una gliosis.

Marcada atrofia muscular y parálisis, afectando grupos musculares de acuerdo al

nivel de la lesión.



EpidemiologíaEnfermedad Poco Común.

Incidencia 0,6 a 2,6 x 100.000 habitantes/ Prevalencia 1,6 a 8,5 x 100.000.

Máximo pico de Edad entre 60-75 años.

Hombres 1,5-1 Mujeres, se equiparan en >70años.

Isla de Guam prevalencia dela enfermedad es 50 veces más alta que en otros sitios.

Sobrevida 2-5 años.



Epidemiología



Cuadro ClínicoDebilidad Muscular muerte del 50% de la población de Neuronas Motoras.

Inicialmente Asimétrica, se van reclutando grupos musculares hasta ser Simétrica.

Funciones que se conservan:

-Función Sensitiva.

-Función Intestinal.

-Función Vesical.

-Función Cognitiva.

-Se respetan los movimientos oculares (componente Oculomotor).

La demencia no hace parte del cuadro clínico, aunque algunas formas hereditarias

de ELA conllevan herencia de Demencia Frontotemporal.



Cuadro ClínicoValoración de la fuerza Muscular.



Cuadro Clínico

Varía de acuerdo al Nivel de la Lesión

Lesión a nivel de las neuronas Motoras Inferiores:

-Pérdida de fuerza asimétrica de desarrollo gradual (Predominio distal).

-Reciente aparición de calambres en movimientos voluntarios.

-Fasciculaciones.

-Atrofia Progresiva de los músculos.

-Predominio Musculatura Bulbar Dificultad para deglutir, masticar, movimientos

de la lengua, fasciculaciones.

-Muerte precoz cuando se inicia por afectación de la musculatura respiratoria.



Cuadro Clínico

Varía de acuerdo al Nivel de la Lesión

Lesión a nivel de las neuronas Corticoespinales:

-Hiperreflexia.

-Resistencia espástica a la movilidad pasiva de las extremidades afectadas.

-Rigidez muscular que no suele ser proporcional a la pérdida de fuerza.

-Afección Seudobulbar Por degeneración de las proyecciones corticobulbares,

disartria y exageración de la expresión motora de la emoción con aparición

involuntaria de llanto o risa exagerados.



Cuadro ClínicoSignos y Síntomas de Lesión de las Neuronas Motoras.



Cuadro ClínicoFormas Clínicas:

-Forma Clásica de ELA Neurona Motora Cortical y Medular. Inicio enextremidades superiores y progresar en poco tiempo al resto de musculaturaincluida la musculatura bulbar.

-Esclerosis Lateral Primaria Exclusivamente con Síndrome de MotoneuronaCortical y sus vías Corticoespinal y bulbar. Supervivencia >5 años.

-Amiotrofia Espinal Progresiva Signos de Neurona Motora Medular con ausenciade signos de Motoneurona Superior. Lenta progresión. Dx diferencial: amiotrofiaespinal hereditaria y neuropatía motora con bloqueos de conducción.

-Parálisis Bulbar Progresiva Síndrome Bulbar (Disartria, Disfonía, Disfagia) conSignos de Neurona Motora Inferior Bulbar (Fasciculaciones y atrofia de la Lengua),además labilidad emocional y signos de Liberación de la vía Corticoespinal a nivelde extremidades (Hiperreflexia, Espasticidad).



Fisiopatologíahttp://www.genome.jp/kegg-bin/show_pathway?hsa05014

http://www.genome.jp/kegg-bin/show_pathway?hsa05014



FisiopatologíaBases Biológicas



FisiopatologíaBases Anatómicas



FisiopatologíaBases Biológicas



DiagnósticoDiagnóstico Clínico y Electrofisiológico.

En 1990 la federación mundial de neurología estableció los criterios de El Escorial (por

el nombre de la ciudad donde fue establecido el comité).

Electrofisiológico:

-Velocidades de Conducción: Conducción de nervios menores enlentecida si la perdidas

de Neuronas Motoras >70%, reducción del amplitud del potencial de acción.

-Electromiografía: Actividad de denervación. Estudio de músculos proximales y distales.

-Estimulación Magnética Cortical: Valora la afectación de la Neurona Motora Superior.



DiagnósticoNeuroimágenes RMN, RMN por espectroscopía, Técnica DTI (Difusion Tensor Imagen).

Estudio Genético (5-10% de ELA de carácter Familiar), 15-20% delas formas Familiares por

Mutaciones en el Cromosoma 21 en el gen que codifica Superóxido Dismutasa (SOD-1).



DiagnósticoEl Escorial



DiagnósticoCriterios de Arlie



Diagnóstico DiferencialOtros Trastornos Neuronales Motores

-Atrofia Muscular Progresiva

-Esclerosis Lateral Primaria

-Parálisis Bulbar Progresiva

-Neuropatías

-Miopatías

-Enfermedades de la Unión Neuromuscular

-Párkinson

Parálisis Supra nuclear Progresiva

-Malignidad (Linfoma, Pulmón, Seno)

-Endocrino, Infeccioso, Tóxicos (metales pesados)



TratamientoPaliativo, cuidado con énfasis en cuidado multidisciplinario entre especialista,

terapeuta y equipo de cuidados paliativos.

Se considera incurable y el tratamiento es sintomático, los esfuerzos van dirigidos a

asegurar una mejor calidad de vida para el paciente.

Se debe ofrecer soporte Sicológico al paciente y relacionados.



Tratamiento-Tratamiento Etiopatogénico.

-Manejo Ventilatorio.

-Soporte Nutricional y Tratamiento en Disfagia.

-Tratamiento Modificador de la Enfermedad.

-Tratamiento para Sialorrea.

-Dolor y Calambres.

-Espasticidad.

-Labilidad Emocional.

-Depresión.

-Tratamiento Rehabilitador y Fisioterapia

-Soporte Neurosicológico.



TratamientoModificadores de la Enfermedad y Etiopatogénico.

-Se Busca una Neuroprotección.

-Hasta la década de 1990 el tratamiento de la ELA se enfocaba en el cuidado

Paliativo.

-Se usaron medicamentos que no mejoraban la sobrevida: Vitamina E1, Anti

glutamatos, Dextrometorfano, Lamotrigina, y aminoácidos de cadena ramificada

entre otros.

-Fueron desplazados por el Riluzol (Rilutek).



TratamientoRiluzol (Rilutek)

Tableta recubierta 50mg de Riluzol. (Laboratorios Rhône- Poulenc Rorer)

Prolonga la vida o el tiempo a la instauración de ventilación mecánica. No se utiliza

en otras enfermedades de la neurona motora.

Mecanismo de Acción:

Benzotiazol, efecto neuroprotector

Inhibicion de la liberación de glutamato

Bloqueo de receptores AMPA y NMDA

Metabolismo hepático eliminacion

Renal.



Tratamiento

Gracias

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