Enfermedades Infecciosas en el Embarazo y

PuerperioJeinny Maroto Fernández

La infección bacteriana es la patología más común encontrada durante el embarazo.

Pueden ir desde una endometritis puerperal o una ITU, hasta toxoplasmosis.

Generalidades

Infecciones en el embarazo

Bacterianas

Streptococcus agalactie

E. Coli

Treponema pallidum

Virales CMV

Micóticas Candidiasis

Parasitarias Toxoplasmosis

Bacterianas

Streptococcus agalactie

Cerca de un 20 a 25% de mujeres embarazadas.

Es una de las causas más importantes de infección neonatal temprana.

Prevalencia de 0,5 x 1000 nacimientos vivos

Infección por Streptococcus del Grupo B

Cerca del 80% de los casos de infección temprana es debido a transmisión vertical.

Riesgo de infección para el neonato:◦ La RPM.◦ Corioamnioitis.◦ Una prolongada RPM (> 18 horas).◦ Antecedente de infección x SGB previa.◦ Edad joven.◦ Etnia hispana o raza negra.

Principal causa de corioamnioitis y endometritis postparto.

Responsable del 1-2% de ITUs en mujeres embarazadas.

Mayores complicaciones en mujeres multíparas con antecedente de infección previa.

Complicaciones Maternas

Cultivo que se puede obtener de región perineal, vagina baja, área perianal.

Se utiliza un hisopo con algodón.

Diagnóstico

La CDC, recomienda realizar un cultivo a todas las pacientes embarazadas.

El cultivo se realiza entre las 35 y 37 semanas de gestación.

Recibirán antibiótico profiláctico intraparto, todas las pacientes con cultivo positivo por SGB.

Prevención

Indicada profilaxis

Un lactante previo afectado x GBS invasivo

Bacteriuria x GBS durante el embarazo actual.

Cultivo de estudio (+) para GBS durante embarazo actual.

Estado desconocido para GBS.

Parto antes de las 37 sem, RPM >18h, Temp >38°

No está indicada la profilaxis

Embarazo previo con cultivo (+) para GBS ( a menos q haya un

cultivo (+) en el actual.

Cesárea electiva en ausencia de RPM o trabajo de parto.

Cultivos de estudio vaginal y rectal (-) para GBS en etapas avanzadas

del embarazo actual.

Cultivos de estudio rectal y vaginal de GBS a las 35 y 37 sem de gestación para TODAS las embarazadas

Infecciones del Tracto Urinario

Uretritis AgudaBacteriuria AsintomáticaCistitis AgudaPielonefritis Aguda

Causada principalmente por E.coli, Neisseria g. onorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Síntomas:◦ Polaquiuria.◦ Urgencia.◦ Disuria.◦ Tenesmo vesical.◦ Descarga mucopurulenta.◦ Goteo.

Uretritis Aguda

Laboratorios

EGO

Cultivos

Tratamiento

Infección Gonoccócica:

Ceftriaxona 250 mg IM

SI ES ALÉRGICO A ß LACTÁMICOS Azitromicina / Ciprofloxacina

Tratamiento

Infección x Chlamydia: Azitromicina 1000mg VO

Manejo

Criterios de Kass:

◦ Definen presencia excesiva de bacterias en la orina obtenida por

emisión uretral:

100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por

mL de orina indica infección urinaria en individuos sin

uropatía. Dicho diagnóstico admite a su vez dos

modalidades: en presencia de síntomas o signos

clínicos se denomina infección sintomática, en

ausencia de los mismos el término es bacteriuria

asintomática

Infección de Vías Urinarias

Prevalencia en el embarazo de 5 al 10%.

La frecuencia de cistitis aguda en el embarazo es de 1 a 3%.

E.coli en 80% de los casos de novo y 70% en recurrencias.

Infecciones recurrentes: Klebsiella y Proteus.

Un 10% es causado por Gram positivos.

Bacteriuria Asintomática

Primera Consulta: EGO + Cultivo

NegativoProbabilidad de

desarrollar infección asx < 5%

PositivoDar tx para evitar

infección ascendente

105 Unidades de colonia x ml

Tratamiento

Incidencia del 1 al 2%.

Predisposición por cambios anatómicos en las vías urinaria en el embarazo.

75 a 80% ocurren al lado derecho.

E. coli > Proteus y Klebsiella.

Pacientes con inmunosupresión pensar en Pseudomona, enterobacter.

PIELONEFRITIS AGUDA

Fiebre Síntomas Urinarios Hematuria

APP Shock SépticoSd de Distress Respiratorio

Agudo

Síntomas

Se puede considerar manejo ambulatorio si:◦ Manifestaciones son leves.◦ Hemodinámicamente estable.◦ No hay datos de APP.

Si se decide tratar ambulatoriamente:◦ Amoxicilina + Ácido Clavulánico 875mg BID VO◦ Trimetropin Sulfametoxazol 1tab BID x 7 a 10

días.

Hospitalizar si: Fiebre ≥ 38ºC Sepsis Deshidratación Edad gestacional ≥ 24 semanas Clínica de APP Pielonefritis recurrente Comorbilidad Intolerancia oral Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 h (3

días) No posibilidad de tratamiento ambulatorio.

Para evitar sepsis, SDRA, o APP.

Se utiliza:◦ Ceftriaxona 2g c/24 horas IV.

Si la paciente se complica:◦ Gentamicina 7 mg/kg/24 horas

Tener en cuenta la PSA.

Se pueden prescribir ATB orales 7 a 10 d después de la terapia IV.

Tratamiento ATB en pacientes Hospitalizadas

Hidratar: ◦ Primer día: Sueroterapia a una perfusión de 150 ml/h. ◦ Segundo día perfusión de100 ml/h.

Repetir urocultivo 5 a 7 días después, si es negativo por bacterias, se puede S/S el tx antibiótico.

Tratamiento supresor:◦ Nitrofurantoina 50-100 mg /24 horas (administrar por

la noche) ó ◦ Cefalexina 250 mg/24 h vo (administrar por la

noche).

Agente etiológico: Treponema pallidum. Incidencia de 2,3% en USA en el 2002. La prevalencia se relaciona con:

Consumo de sustancias como cocaina y crack. Mal control prenatal. Fracasos de tratamiento y reinfección.

Puede producir: APP, infección neonatal o muerte fetal, por transmisión placentaria perinatal.

Sífilis

Las manifestaciones clínicas se presentan después de las 18 semanas.

Causa de:

Afección hepática anemia Trombocitopenia Ascitis Hidropesia.

La frecuencia de la sífilis congénita varía con la etapa y duración de la enfermedad.

Neonato con ictericia, petequias o lesiones cutáneas purpúricas.

Linfadenopatías, rinitis, neumonía, miocarditis y nefrosis.

Placenta: Grande y pálida.

Anatomía patológica

VDRL en la primera consulta prenatal.

Si el resultado es positivo: se solicita FTA.

Se realiza PCR para detección de Treponema pallidum en Líquido amniótico.

Diagnóstico Dan R/

positivos en sifilis 1°, 2° y

latente

TratamientoCategoría Tratamiento

Sífilis Temprana (a) Penicilina G Benzatínica, 2,4 millones de U IM una dosis. Algunos autores recomiendan una 2° dosis después de una semana.

De más de un año de duración (b)

Penicilina G benzatínica, 2,4 millones de U IM por una semana 3 dosis.Penicilina G cristalina, 3 a 4 millones de U IV c/4h durante 10 a 14 días.

oPenicilina procaínica, 2,4 millones de U IM al día más probenecid, 500 mg VO QUID x 10 a 14 días

Tratamiento recomendado para embarazadas con sífilis

Neurosífilis ( c )

a. Sífilis primaria, secundaria y latente de menos de una año de duración.b. Sífilis latente de duración desconocida o de más de una año; sífilis terciaria.c. Algunos autores recomiendan penicilina G benzatínica, 2,4 millones de U IM, despues de concluir los esquemas de tx de neurosífilis.

Agente: Listeria monocytogenes. Transmisión: alimentos contaminados con

heces.

Asintomática o enfermedad febril.

Infección materna causa en el feto lesiones granulomatosas diseminadas con microabscesos y corioamnioitis.

Listeriosis

Se recomienda la combinación de ampicilina y gentamicina.

Se administra trimetropin sulfametoxazol a las mujeres con alergia a la penicilina.

Tratamiento

Parásitos

Infección fetal por vía transplacentaria como consecuencia de primoinfección padecida por la madre durante el embarazo.

Madre come carne cruda o mal cocida contaminada.

Riesgo de infección de 15, 30 y 60%.

Gravedad mayor a 12 semanas.

Toxoplasmosis

IgM positiva.

El dx de infección fetal se realiza a partir de LA o sangre fetal, determinando PCR, IgM o cultivos.

Presencia de calcificaciones o hidrocefalia en US.

Diagnóstico

Bajo peso. Hepatoesplenomegalia. Ictericia Anemia. Calcificaciones intracraneales. Hidrocefalia o microcefalia. Corioretinitis

Feto

Previene y disminuye, pero no elimina el riesgo de infección congénita.

No se debe usar pirimemitamina en el primer trimestre del embarazo.

Se utiliza una combinación de piremetamina, ácido fólico y una sulfonamida.

Tratamiento

Virus

Miembro de la familia del virus Herpes.

Causa más frecuente de infección perinatal en paises en vías de desarrollo.

Transmisión por contacto sexual, íntimo o cercano.

Infección intrauterina, fetal, intraparto o postparto por amamantamiento.

Citomegalovirus

Alrededor de 2/3 de mujeres embarazadas presentan Ac IgG a CMV.

Se debe detectar IgM específica de CMV en la fase aguda de la infección.

Diagnóstico

Virus ADN de la familia Hepadnaviridae.

Transmisión x vía sexual, sanguínea o transmisión vertical.

Tres fases de infección:1. Fase inmunotolerante: Puede durar décadas. HBeAg

+, DNA elevado, transaminasas normales.2. Fase inmuno-activa: HBeAg +, DNA elevado,

transaminasas elevadas.3. Fase de portador inactivo: HBeAg negativo, DNA

disminuido, transaminasas normales.

Hepatitis B

Mayoría asintomáticos.

Pueden presentar estigmas hepáticos.

PI: 4 a 26 semanas.

La gestación no empeora el curso de la enfermedad.

Principalmente en el periparto.

Depende del HBeAg.

Riesgo de Transmisión vertical

La TV es más frecuente si se adquiere en el último trimestre del embarazo.

El periodo de mayor riesgo de TV ocurre durante el parto.

Es fundamental la aplicación de la inmunoglobulina dentro de las primeras 12h de vida 1 a 2 m 6 meses.

Infecciones Altas del Tracto Genital

Corioamnioitis

Se define como la inflamación aguda de las

membranas placentarias, de origen

infeccioso que se acompaña de la infección

del contenido amniótico, esto es, feto,

cordón y líquido amniótico.

Corioamnioitis

1 a 5% de las embarazadas a término.

En pacientes con APP, la infección clínica o subclínica puede acercarse al 25%.

Puede ser debido a diseminación hematógena o vía ascendente.

Los principales patógenos son Bacteroides y Prevotella, E. coli, cocos grampositivos anaerobios, GBS y micoplasmas genitales.

Edad joven. Bajo nivel socioeconómico. Nuliparidad Duración extendida de la labor de parto. Ruptura de membranas. Múltiples exámenes vaginales Preexistentes infecciones del tracto genital

inferior.

Factores de Riesgo

Gibs: Fiebre materna > 37.8º C Y dos o más de los siguientes criterios

clínicos menores:◦ Taquicardia materna (>100 latidos/minuto). ◦ Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto). ◦ Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3). ◦ Irritabilidad uterina (definida como dolor a la

palpación abdominal y/o dinámica uterina)◦ Leucorrea vaginal maloliente.

Diagnóstico

Hemograma y PCR.

Hemocultivo.

NST.

Perfil biofísico.

Amniocentesis.

Laboratorios

Para el diagnóstico de corioamnionitis, se deberán cumplir AL MENOS UNO de los siguientes criterios: ◦ Glucosa <14 mg/dl (S 85%, E 70%) y/o ◦ Leucocitos en líquido amniótico > 50cel/mm3 y/o ◦ Visualización de gérmenes en la tinción de Gram

Amniocentesis

Finalizar gestación, bajo cobertura ATB de amplio espectro*

La vía del parto dependerá de la estática fetal y de la evolución del parto en caso de opción a parto vaginal.

Evitar la fiebre intraparto.

Manejo

Ampicilina 2g/6h+ Gentamicina 80 mg/8h IV.

La antibioticoterapia se mantiene en el periodo postparto hasta que no haya fiebre x 48 horas.

Si la pte requiere cesárea se darán atb para microorganismos anaeróbicos: Metronidazol o clindamicina.

Antibióticos

Endometritis Puerperal

1 a 3% de mujeres en periodo postparto.

En mujeres con cesárea, RPM la frecuencia es del 5 -15%.

Causada por flora normal del tracto vaginal.

Generalidades

Fiebre de 38° C o más después de 36 horas postparto.

Malestar general, taquicardia, dolor en hipogastrio, loquios fétidos.

Presentación Clínica y Dx

Endometritis

Atelectasia

Pneumonia

Sd Viral

Apendicitis

Pielonefritis

Dx Diferencial

Manejo Antibiótico

Principales organismos son:◦ S. aureus, estreptococos aerobios y Bacillis

aeróbicos y anaeróbicos.

INFECCIÓN DE HERIDA QX