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Firma del Médico Sello y Nº de Matrícula El Alumno se encuentra (Colocar Apto o No Apto) para cursar la Carrera de: Fecha: | | Nº de matrícula: Nº de identificación: Apellidos: Nombres: Calle: Localidad: Teléfono: Nº de documento y tipo: Fecha de nacimiento: | | Nacionalidad: Sexo: Estado civil: S. C. D. V. Sep. Nº: Piso: Dpto: Barrio: CP: Provincia: Hay antecedentes familiares de: > > Diabetes > > Cardiopatías > > Hipertensión Arterial > > Tumores > > Enfermedades Infecto Contagiosas > > Enfermedades Neurológicas > > Enfermedades Mentales > > Enfermedades Reumáticas > > Otras Especificar No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles > > Enfermedades Comunes de la Infancia > > Intervenciones Quirúrgicas > > Enfermedades Infecciosas > > Asma Bronquial > > Úlcera Gastroduodenal Gastritis > > Epilepsia > > Accidentes Traumáticos > > Tratamientos Psicológicos > > Alergias > > Ingiere Alcohol > > Fuma > > Toma o tomó drogas: > > Hace Deportes: > > Peso Actual: > > Grupo Sanguíneo: RH: > > Tensión Arterial: > > Observaciones: No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si No Si Nombre: Teléfono: Parentesco:

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Firma del Médico Sello y Nº de Matrícula

El Alumno se encuentra (Colocar Apto o No Apto) para cursar laCarrera de:

Fecha: | | Nº de matrícula:Nº de identificación:

Apellidos:Nombres:Calle:Localidad:Teléfono:Nº de documento y tipo:Fecha de nacimiento: | | Nacionalidad:Sexo:Estado civil: S. C. D. V. Sep.

Nº: Piso: Dpto: Barrio:CP: Provincia:

Hay antecedentes familiares de:>> Diabetes>> Cardiopatías>> Hipertensión Arterial>> Tumores>> Enfermedades Infecto Contagiosas>> Enfermedades Neurológicas>> Enfermedades Mentales>> Enfermedades Reumáticas>> Otras Especificar

No Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si Cuáles

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No Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si No Si

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