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Datos del paciente

Síntomas y/o signos de la enfermedad

¿Ha padecido o padece una de las siguientes enfermedades?

Tratamiento

1 de 2

Apellidos:

Fecha de nacimiento: Sexo: Estatura: Peso:

Nombres:

Masculino Femenino Metros Pies Kilos Libras

¿Fumador?: Cigarrillos por día: ¿Desde cuándo?:

Si No

Estilo de vida:

Sedentario Semiactivo Activo

Cifras de presión ar terial más recientes:

/ mm HgFecha: Presión ar terial:

/ mm HgFecha: Presión ar terial:

/ mm HgFecha: Presión ar terial:

FAVOR COMPLETAR POR EL MÉDICO TRATANTE

/M M A A A A /M M A A A A /M M A A A A

A A A A

¿Hasta cuándo?:

A A A A

/ /M M D D A A A A

Mareos

Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:

Si No Facies enrojecida Si No Cefalea Si No

Epistaxis Si No Nerviosismo Si No Trastornos de visión Si No

Edemas Si No Dolor precordial Si No Falta de aire Si No

Taquicardia Si No Arritmias Si No Intolerancia al ejercicio Si No

Cardiopatía coronaria

Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:

Si No Enfermedades cerebrovasculares Si No Arteriopatía periférica Si No

Hipertensión ar terial Si No Cardiopatía reumática Si No Endocarditis Si No

Cardiopatías congénitas Si No Miocarditis Si No Trombosis venosas profundas Si No

Embolias pulmonares Si No Insuficiencia cardiaca Si No Síndrome metabólico Si No

Venas varicosas Si No

Control dietético Si No Modificación del estilo de vida Si No Medicamentos Si No

Angioplastia Si No Cirugía cardiovascular Si No Otro Si No

Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:

Fecha del diagnóstico:

/M M A A A A

Hospitalizaciones

¿El paciente ha tenido alguna de las siguientes complicaciones?

Resultados de exámenes efectuados en los últimos 6 meses

Resultados de exámenes efectuados en los últimos 12 meses

Información del médico tratante

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8150 N. Central Expressway. Suite 1700. Dallas, TX 75206Telephone number: +1.214.276.6376 • Main Toll Free: +855.276.VUMI (8864)

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Apellidos:

Dirección:

Teléfono de la oficina:

Nombres:

Correo electrónico:

+ - -

Teléfono celular :

+ - -

Firma y sello del profesional: Fecha:

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FORMS_CARDIOVASCULAR_SPA_2014

¿Alguna vez ha estado el paciente hospitalizado? Si No

Fecha: Diagnóstico

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Información adicional que usted pueda aportar concerniente a factores de riesgo, enfermedades o consultas con otros médicos o especialistas:

Insuficiencia renal Si No Retinopatía Si No Infar to del miocardio Si No

Hemiplejia Si No Enfermedad vascular periférica Si No Trombosis Si No

Por favor indicar las fechas y explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa:

Otros estudios complementarios:

Otros estudios complementarios:

Fecha: Colesterol total: HDL: LDL: Triglicéridos: Creatinina: Glucosa:

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Fecha: Electrocardiograma:

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Fecha: Electrocardiograma de esfuerzo:

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