ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO Dr. Hugo Sánchez Cerna NeumólogoUNHEVAL.

ENFERMEDADES DEL ENFERMEDADES DEL MEDIASTINOMEDIASTINO

Dr. Hugo Sánchez CernaDr. Hugo Sánchez Cerna

NeumólogoNeumólogo

UNHEVALUNHEVAL

MediastinoMediastinoEl mediastino es una cavidad situada en la parte El mediastino es una cavidad situada en la parte media del tórax; se extiende desde la apertura media del tórax; se extiende desde la apertura torácica superior hasta el diafragma, limitada a torácica superior hasta el diafragma, limitada a ambos lados por la pleura mediastinal, adelante ambos lados por la pleura mediastinal, adelante por el esternón y atrás por la columna vertebral.por el esternón y atrás por la columna vertebral.

Se divide en tres compartimentos:Se divide en tres compartimentos:

AnteriorAnterior

MedioMedio

PosteriorPosterior

ANTERIORExtensiones de tiroides y paratiroidesTimo Aorta ascendenteVena InnominadaGanglios linfáticosTejido conectivo areolar

MEDIOCorazón y pericardioCayado de la AortaVenas cavasTraquea y bronquio fuentesHilios pulmonaresGanglios linfáticosNervio frénico y vago

POSTERIOREsófagoAorta descendenteVena ácigos y hemiácigosConducto torácioGanglios linfáticosNervio vagoCadena simpáticaNervios intercostalesTejido conectivo areolar

CONTENIDO NORMAL MEDIASTINO

Presentación ClínicaPresentación Clínica

Va depender de acuerdo a las estructuras comprometidas:Va depender de acuerdo a las estructuras comprometidas:Manifestaciones por compresión:Manifestaciones por compresión:

Síndrome de compresión vías respiratorias:Síndrome de compresión vías respiratorias:TosTosDisnea inspiratoria con cornajeDisnea inspiratoria con cornajeTiraje supraesternal, intercostal y epigástricoTiraje supraesternal, intercostal y epigástrico

Síndrome de compresión nerviosa:Síndrome de compresión nerviosa: Frénico: Irritación (dolor irradiado hombro)Frénico: Irritación (dolor irradiado hombro) (parálisis diafragmática)(parálisis diafragmática) Recurrente laríngeo:Recurrente laríngeo:

Irritación (espasmo glótico)Irritación (espasmo glótico) Parálisis (disfonía, voz bitonal)Parálisis (disfonía, voz bitonal)

Ganglios y nervios simpáticos: Sínd. Claude Bernard Ganglios y nervios simpáticos: Sínd. Claude Bernard Horner Horner

Presentación ClínicaPresentación Clínica

Síndrome esofágico.Síndrome esofágico. Disfagia: (infiltración o compresión extrínseca)Disfagia: (infiltración o compresión extrínseca)

Síndrome compresión arterial:Síndrome compresión arterial: A. Pulmonar: frémito y soplo sistólico pulmonarA. Pulmonar: frémito y soplo sistólico pulmonar A. Aórtica: Soplo sistólico, frémito, alteración A. Aórtica: Soplo sistólico, frémito, alteración

pulso pulso

Síndrome sistémico:Síndrome sistémico: Hipercalcemia: Tumores ParatiroidesHipercalcemia: Tumores Paratiroides Miastenia Gravis: TimoMiastenia Gravis: Timo Ginecomastia: Tumor cel. GerminalesGinecomastia: Tumor cel. Germinales HTA en feocromocitomaHTA en feocromocitoma

Síndrome Vena Cava Superior (SVC)Síndrome Vena Cava Superior (SVC)

Trombosis y condiciones no malignas representan Trombosis y condiciones no malignas representan el 35% de todas las causas de SVC.el 35% de todas las causas de SVC.

De las condiciones malignas el carcinoma non De las condiciones malignas el carcinoma non small cell representa 50%, carcinoma small cell small cell representa 50%, carcinoma small cell 25% y 10% linfoma y lesiones metastásicas.25% y 10% linfoma y lesiones metastásicas.

Síndrome Vena Cava Superior (SVC)Síndrome Vena Cava Superior (SVC)

Cuadro ClínicoCuadro Clínico::Edema cabeza, cuello, brazosEdema cabeza, cuello, brazosCianosisCianosisPlétoraPlétoraDistensión venosa subcutáneaDistensión venosa subcutáneaEdema laringe, faringe: tos disnea, estridor, Edema laringe, faringe: tos disnea, estridor, disnea, disfagia.disnea, disfagia.Edema cerebral: cefalea, confusión, coma.Edema cerebral: cefalea, confusión, coma.La disminución retorno venoso compromiso La disminución retorno venoso compromiso hemodinámico.hemodinámico.

CIRCULACION COLATERAL SVC

svc

Nejm 2007;356:1862 - 1869

Nejm 2007;356:1862 - 1869

Etiología

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

EsputoEsputoRx. tóraxRx. tóraxTAC TóraxTAC TóraxVenografíaVenografíaToracocentesis: citología 50%Toracocentesis: citología 50%Broncofibroscopía: 50 – 70%Broncofibroscopía: 50 – 70%Aspiración transtorácica: 75%Aspiración transtorácica: 75%Mediastinoscopía, mediastinostomía más Mediastinoscopía, mediastinostomía más del 90%.del 90%.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Medidas de soporte: (Elevación de la Medidas de soporte: (Elevación de la cabeza)cabeza)DiuréticosDiuréticosCorticoidesCorticoidesRadioterapia Radioterapia Quimioterapia (Linfoma, Ca. Cel. pequeñas)Quimioterapia (Linfoma, Ca. Cel. pequeñas)Trombolisis (coágulos)Trombolisis (coágulos)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Colocación stent Intravascular:Colocación stent Intravascular:

Aliviar síntomas respiratoriosAliviar síntomas respiratorios

Después de colocación stent cianosis Después de colocación stent cianosis resuelve en horasresuelve en horas y edema resuelve de y edema resuelve de 48 – 72 horas.48 – 72 horas.

Complicaciones: Hemorragia, migración, Complicaciones: Hemorragia, migración, embolia, infección.embolia, infección.

Cirugía: De utilidad en etiología benigna y Cirugía: De utilidad en etiología benigna y en timomaen timoma

TUMOR MEDIASTINO

SMALL CELL CANCER

ENSACHAMIENTO MEDIASTINO CON RADIOPACIDAD APICAL DERECHA

TUMOR MEDIASTINOTUMOR MEDIASTINO

2/3 tumores mediastino son benignos.2/3 tumores mediastino son benignos.

Más del 75% de pacientes asintomáticos con Más del 75% de pacientes asintomáticos con tumor mediastino son benignos, mientras 2/3 tumor mediastino son benignos, mientras 2/3 pacientes sintomáticos con tumor mediastino pacientes sintomáticos con tumor mediastino tienen lesión maligna.tienen lesión maligna.

Las lesiones localizadas en el compartimento Las lesiones localizadas en el compartimento anterior son malignos con mayor frecuencia que anterior son malignos con mayor frecuencia que las del medio y posterior (60, 30 y 15% las del medio y posterior (60, 30 y 15% respectivamente)respectivamente)

ANTERIORTimomaTumor de células germinalesTiroidesLinfomaAdenoma paratiroidesAneurisma Aórtico

MEDIOAdenopatias Linfoma Metástasis Enfermedad granulomatosaQuistesTumores vasculares

POSTERIORTumores neurogénicosTumores esofágicosQuistesAneurisma Aórtico

TUMORES MEDIASTINO


TIMOMA:TIMOMA:Es el tumor más frecuente del mediastino anterior.Es el tumor más frecuente del mediastino anterior.Se da en ambos sexos.Se da en ambos sexos.Se da entre la 5ta y 6ta década de la vida.Se da entre la 5ta y 6ta década de la vida.Raro en niños y adolescentes.Raro en niños y adolescentes.Mayoría de las personas son asintomáticas Mayoría de las personas son asintomáticas aunque un tercio experimenta dolor torácico, tos, aunque un tercio experimenta dolor torácico, tos, disnea u otro síntoma asociado a compresión.disnea u otro síntoma asociado a compresión.La mitad de los pacientes pueden manifestar uno o La mitad de los pacientes pueden manifestar uno o más síndromes paratímicos (Miastenia Gravis, más síndromes paratímicos (Miastenia Gravis, Hipogammaglobulinemia, Aplasia de células rojas)Hipogammaglobulinemia, Aplasia de células rojas)


TIMOMA:TIMOMA:Miastenia Gravis ocurre en 30 – 50% de pacientes Miastenia Gravis ocurre en 30 – 50% de pacientes con timoma y sólo en 15% de pacientes con con timoma y sólo en 15% de pacientes con Miastenia Gravis tiene Timoma.Miastenia Gravis tiene Timoma.Aproximadamente 25% pacientes con miastenia y Aproximadamente 25% pacientes con miastenia y timoma mejoran con extracción quirúrgica del timoma mejoran con extracción quirúrgica del timoma.timoma.10% pacientes con Timoma tienen 10% pacientes con Timoma tienen hipogammaglobulinemia.hipogammaglobulinemia.Mientras 5% pacientes con Timoma tiene Aplasia Mientras 5% pacientes con Timoma tiene Aplasia de células rojas, el 50% de pacientes con aplasia de células rojas, el 50% de pacientes con aplasia de células rojas tienen Timoma.de células rojas tienen Timoma.


TIMOMA:TIMOMA:Radiográficamente se manifiesta como una Radiográficamente se manifiesta como una masa mediastinal bien definida redondeada masa mediastinal bien definida redondeada o lobulada antero superior y crece hacia un o lobulada antero superior y crece hacia un lado de la línea media, raramente crece con lado de la línea media, raramente crece con extensión bilateral.extensión bilateral.

TAC de Tórax: mayor utilidad para valorar TAC de Tórax: mayor utilidad para valorar extensión de masaextensión de masa

Masa bien definida lobulada

TIMOMA

Timoma lobulado

TIMOMA

Masa con áreas hipoatenuadas (necrosis)

Tumor mediastinal, timoma (T) con invasión a la vena cava superior (s)


TIMOMA:TIMOMA:La mayor parte de los timomas La mayor parte de los timomas encapsulados remiten exitosamente con encapsulados remiten exitosamente con escisión quirúrgica y sólo hay recurrencia en escisión quirúrgica y sólo hay recurrencia en 2 – 12%.2 – 12%.

Radioterapia esta indicado en timomas Radioterapia esta indicado en timomas invasivos y en tumores con escisión invasivos y en tumores con escisión quirúrgica incompletaquirúrgica incompleta


TUMOR CÉLULAS GÉRMINALES:TUMOR CÉLULAS GÉRMINALES:Los tumores de células germinales (seminomas, Los tumores de células germinales (seminomas, teratomasteratomas, tumores de células germinales , tumores de células germinales malignas no seminomatosos), representan un malignas no seminomatosos), representan un grupo heterogéneo de lesiones benignas y grupo heterogéneo de lesiones benignas y malignas.malignas.

Representa 10 – 15% de tumores mediastinales Representa 10 – 15% de tumores mediastinales anteriores.anteriores.

Se da en pacientes jóvenes (27años edad)Se da en pacientes jóvenes (27años edad)

Evaluación serológica de AFP y HGCEvaluación serológica de AFP y HGCBB es útil en el es útil en el

diagnóstico de T. cél. Germinales.diagnóstico de T. cél. Germinales.

Enhanced chest CT. A large mature teratoma was incidentally discovered in an asymptomatic patient. This multicystic tumor has moderate septal enhancement (arrowhead) and contains fat (red arrow) and calcification (green arrow), characteristic of mature teratoma; ao=aorta

TUMOR CÉLULAS GÉRMINALESTUMOR CÉLULAS GÉRMINALES

Teratoma. Contrast-enhanced CT with mediastinal window settings reveals a well-defined, encapsulated (dotted arrow points to capsule) anterior mediastinal mass with heterogeneous density consisting of fluid (thick arrow) and fat (thin arrow).

Unenhanced chest CT. At the level of the carina, a mixed malignant germ cell tumor has multiple cystic areas (black arrows) and heterogeneous enhancement. It is associated with a small effusion (white arrow) and subsegmental atelectasis (a).


BOCIO MEDIASTINAL:BOCIO MEDIASTINAL:Representa 10% masas mediastinalesRepresenta 10% masas mediastinales

Raramente son malignosRaramente son malignos

Bocio intratorácico primario sin compromiso Bocio intratorácico primario sin compromiso cervical es raro.cervical es raro.

Es más frecuente en mujeres asintomáticas con un Es más frecuente en mujeres asintomáticas con un bocio cervical palpable.bocio cervical palpable.

Tratamiento es eminentemente quirúrgico.Tratamiento es eminentemente quirúrgico.

BOCIO INTRATORÁCICO

Bocio intratorácico que se extiende desde lóbulo tiroideo izquierdo hacia el mediastino anterior bilateral que desplaza la traquea hacia la derecha


MEDIO Y POSTERIORMEDIO Y POSTERIOR::ADENOPATÍAS:ADENOPATÍAS:

El agrandamiento de adenopatías mediastinales El agrandamiento de adenopatías mediastinales se debe a tres patologías: se debe a tres patologías:

LinfomaLinfoma

Metástasis y Metástasis y

Enfermedades granulomatosas (TBC, Sarcoidosis)Enfermedades granulomatosas (TBC, Sarcoidosis)

MEDIO Y POSTERIOR:MEDIO Y POSTERIOR:

Linfoma:Linfoma:Linfoma Hodgkin (LH) y no Hodgkin (LNH) Linfoma Hodgkin (LH) y no Hodgkin (LNH) son entidades únicas y separadas a la vez son entidades únicas y separadas a la vez ambas pueden comprometer el mediastino.ambas pueden comprometer el mediastino.LH representa 25 – 30% de todos los LH representa 25 – 30% de todos los linfomas.linfomas.Sin embargo 50 – 70% de los pacientes con Sin embargo 50 – 70% de los pacientes con linfoma periférico y compromiso mediastinal linfoma periférico y compromiso mediastinal tienen LH mientras 15 – 25% LNH.tienen LH mientras 15 – 25% LNH.LH es el más común linfoma mediastinalLH es el más común linfoma mediastinal

Left) posteroanterior (PA) chest radiograph and (right) enhanced chest CT (mediastinal windows) at the level of the aortic arch in a 24-year-old man with HD diagnosed by cervical node biopsy specimen. Asymmetric, lobulated paratracheal and aorticopulmonary window lymphadenopathy (arrows) and a homogeneous, well-marginated thymic mass (T) are consistent with mediastinal involvement (a=aortic arch).

MEDIO Y POSTERIOR:MEDIO Y POSTERIOR:

QUISTESQUISTES::Pueden tener su origen en los bronquios, Pueden tener su origen en los bronquios, pericardio, esófago, timo.pericardio, esófago, timo.

Quistes congénitos representan el 20% de todos Quistes congénitos representan el 20% de todos los tumores mediastínicos.los tumores mediastínicos.

Quistes broncogénicos representan el 50 – 60% Quistes broncogénicos representan el 50 – 60% de todos los quistes mediastinales.de todos los quistes mediastinales.

(Left) PA chest radiograph and (right) contrast-enhanced chest CT (mediastinal windows) of a 42-year-old asymptomatic man. A spherical 6-cm subcarinal bronchogenic cyst (red arrows) exhibits homogeneous water attenuation, peripheral curvilinear calcification (arrowhead), and mass effect on the right pulmonary artery (p).

MEDIO Y POSTERIOR:MEDIO Y POSTERIOR:Tumores Neurogénicos:Tumores Neurogénicos:Representa 20% de todos los neoplasias Representa 20% de todos los neoplasias mediastinales en adultos y 35% de todas las mediastinales en adultos y 35% de todas las neoplasias mediastinales pediátricas.neoplasias mediastinales pediátricas.Los tumores neurogénicos son los más comunes Los tumores neurogénicos son los más comunes causas de tumores mediastinales posteriores.causas de tumores mediastinales posteriores.90% ocurre en el mediastino posterior y 90% ocurre en el mediastino posterior y comprende el 75% de neoplasias mediastinales comprende el 75% de neoplasias mediastinales primarias posteriores.primarias posteriores.70 – 80% son benignos y aproximadamente la 70 – 80% son benignos y aproximadamente la mitad de pacientes son asintomáticos.mitad de pacientes son asintomáticos.Schawnoma y neurofibroma son los más comunes Schawnoma y neurofibroma son los más comunes tumores neurogénicos mediastinales.tumores neurogénicos mediastinales.

T1-weighted unenhanced coronal MRI in a 35-yearold man with chest pain. A well-circumscribed rounded schwannoma (S) has slightly heterogeneous signal intensity and intraspinal extension (arrow) with mass effect on the spinal cord (c).

NEUMOMEDIASTINONEUMOMEDIASTINO

Presencia de aire en el mediastinoPresencia de aire en el mediastino

Se da por tres mecanismos:Se da por tres mecanismos: Paso de aire alveolar al intersticio pulmonar.Paso de aire alveolar al intersticio pulmonar. Paso de aire desde el cuello o el espacio Paso de aire desde el cuello o el espacio retroperitoneal.retroperitoneal. Ruptura de traquea, grandes bronquios o Ruptura de traquea, grandes bronquios o esófago.esófago.

TRACTO RESPIRATORIO ALTOInfección cabeza y cuelloFracturas (senos paranasales, órbita, maxilar)Otra disrupción mucosa (Trauma, cirugía, Intubación)Procedimientos dentales (extracción dentaria)

VÍA AÉREA INTRATORÁCICATrauma torácico abierto o cerradoCuerpo extrañoIatrogénico (BFC)Neoplasia

PARÉNQUIMA PULMONARDisrupción directa del alveolo (trauma penetrante, cirugía, Bx TBRuptura alveolar espontánea

TRACTO GASTROINTESTINALPerforación esofágicaInfección por germen productor de gasMediastinitis aguda bacterianaInfección cabeza y cuelloVía neumoperitoneo o neumoretroperitoneo (endoscopía, perforación)

AIRE FUERA DEL ORGANISMOTrauma penetrante de tórax o cuelloProcedimientos quirúrgicos (traqueotmía, esternotomía, mediastinotomíaVía enfisema subcutáneo (TDT)Neumotórax artificialNeumoperitoneo artificial

POSIBLES ORIGENES NEUMOMEDIASTINO

DIAGRAMA DE RUPTURA ALVEOLAR

NEUMOMEDIASTINO

MECANISMO NEUMOMEDIASTINO

ESPONTANEOAlteración deliberada en patrón respiratorio Inhalación cocaína y fumar marihuana Pruebas de función pulmonar Escalar montañas Uso de instrumentos de viento Gritar, cantarEsforzarse,otras alteraciones involuntarios en el patrón respiratorio Vomitar Convulsiones Tos violenta Levantar pesas en competencia atléticaEnfermedades pulmonares asociadasIdiopática (Síndrome Hamman)DEBIDO A CAMBIO PRESIÓN EXTERNADescompresión; expansión gaseosa Buceo Viajes aéreosPresión Intratorácica Positiva de orígen externo VM PEEP Ventilación manual durante resucitación Maniobra de Heimlich Injuria de desaceleración

RUPTURA ALVEOLAR: AMBIENTES CLÍNICOS REPORTADOS


Cuadro clínicoCuadro clínico::

Dolor retroesternal (80 – 90%)Dolor retroesternal (80 – 90%)

Disnea (mitad de los casos)Disnea (mitad de los casos)

HipotensiónHipotensión

Examen FísicoExamen Físico::

Enfisema subcutáneo (crepitación)Enfisema subcutáneo (crepitación)

CianosisCianosis

Ruidos cardiacos veladosRuidos cardiacos velados

Distensión venas cuelloDistensión venas cuello

Signo HammanSigno Hamman


Diagnóstico:Diagnóstico:

Cuadro clínicoCuadro clínico

RadiografíaRadiografía

TAC de TóraxTAC de Tórax

TratamientoTratamiento::

Medidas soporteMedidas soporte

Depende de la causa subyacente por ruptura de Depende de la causa subyacente por ruptura de víscera hueca reparación quirúrgica.víscera hueca reparación quirúrgica.

A 15-year-old boy had the sudden onset of sharp, piercing, centralized chest pain while at rest. He had no important medical history. He also reported a sore throat and said there had been no history of trauma.

Signo Diafragma continuoSigno anillo alrededor arteria

Neumopericardio

NEUMOMEDIASTINO

Signo Extrapleural

NEUMOMEDIASTINO

MEDIASTINITIS:MEDIASTINITIS:

La mediastinitis es una inflamación del tejido La mediastinitis es una inflamación del tejido conectivo del mediastino.conectivo del mediastino.

AGUDAAGUDA::

Los síntomas empiezan en forma brusca, con Los síntomas empiezan en forma brusca, con fiebre, escalofríos asociado a compromiso del fiebre, escalofríos asociado a compromiso del estado general y dolor intenso retroesternal estado general y dolor intenso retroesternal irradiado al cuello, que no cede con analgésicos.irradiado al cuello, que no cede con analgésicos.

Examen físico: Examen físico:

Taquipnea Taquipnea

Taquicardia y signos de sepsis.Taquicardia y signos de sepsis.

The three deep spaces of the neck and their communication with the mediastinum

..

Perforación de viscera torácica Esófago Síndrome Boerhaave Trauma penetrante directo Cuerpo extraño impactado Instrumentación (esofagoscopía, escleroterapia) Erosión: Carcinoma, infección necrotizante Tráquea o Bronquio principal Trauma penetrante directo Instrumentación (BFC, intubación) Cuerpo extraño Erosión: Carcinoma, infección necrotizante

Extensión directa de infección de otra parte Intratorácica (pulmón, pleura, pericardio,linfático) Extratorácia Arriba: espacio retrofaringeo, odontogénico Abajo: pancreatitisMediastinitis siguiendo esternotomía por cirugía cardiacaInfección mediastinal primaria: Inhalación Antrax

MEDIASTINITS AGUDA: ETIOLOGÍA Y AMBIENTE CLÍNICO


Compromiso de diferentes regiones mediastinales Compromiso de diferentes regiones mediastinales tienden a tener una causa típica: tienden a tener una causa típica:

Infección en el mediastino superior es más Infección en el mediastino superior es más frecuentemente resultado de la extensión directa frecuentemente resultado de la extensión directa de infección del cuello, de infección del cuello,

Infección mediastinal anterior después de cirugía, Infección mediastinal anterior después de cirugía, de infección penetrante al tórax anterior y de infección penetrante al tórax anterior y abscesos mediastinales posteriores son abscesos mediastinales posteriores son característicos por infección tuberculosa y espinal característicos por infección tuberculosa y espinal piógena.piógena.

Multiple esophageal perforation due to chicken bone impaction in a 75-year-old woman with sensation of a foreign body, dysphagia, odynophagia, and drooling


TratamientoTratamiento::

AntibióticoterapiaAntibióticoterapia

Drenaje QuirúrgicoDrenaje Quirúrgico

CirugíaCirugía

MEDIASTINITIS GRANULOMATOSA Y MEDIASTINITIS GRANULOMATOSA Y FIBROSIS MEDIASTINALFIBROSIS MEDIASTINAL..

Figure 72.13 Pathophysiologic relationships between granulomatous mediastinitis and mediastinal fibrosis.

Mediastinal granuloma due to histoplasmosis in a 30-year-old man with chest pain. (a) Posteroanterior chest radiograph shows a calcified right paratracheal mass (arrowhead). (b) CT scan (mediastinal window) shows the focal paratracheal mass with a low-attenuation center and extensive calcification (arrowhead). Note the mass effect on the trachea (T). A noninvasive, well-encapsulated mass containing viable H capsulatum organisms was found at resection.

Axial computed tomographic image through the main pulmonary artery shows abnormal soft tissue infiltrating the mediastinum (arrows), compressing the main pulmonary artery (arrowheads). The presence of mass effect on vessels and bronchi is characteristic of mediastinal fibrosis.

MEDIASTINITIS CRONICA:MEDIASTINITIS CRONICA:

Cuadro clínicoCuadro clínico::Mediastinitis granulomatosa generalmente es Mediastinitis granulomatosa generalmente es asintomática y cuando el proceso llega a fibrosis asintomática y cuando el proceso llega a fibrosis mediastinal se hace sintomático y la mediastinal se hace sintomático y la sintomatología va depender de la estructura sintomatología va depender de la estructura mediastinal comprometida.mediastinal comprometida.DiagnósticoDiagnóstico::En la mayoría de los casos la exploración En la mayoría de los casos la exploración quirúrgica es necesaria para determinar la causa.quirúrgica es necesaria para determinar la causa.TratamientoTratamiento::Liberar sintomatología mecánica.Liberar sintomatología mecánica.

GRACIASGRACIAS

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO Dr. Hugo Sánchez Cerna NeumólogoUNHEVAL.

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