Enfermedades arteriales de las extremidades

Universidad Técnica de Machala/Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud/Escuela de Medicina/Medicina InternaÁrea de Angiología

ENFERMEDADES ARTERIALES DE LAS EXTREMIDADES

Isquemia Crónica

Concepto.- Grupo de trastornos que conducen a una estenosis progresiva u obstrucción de la aorta, arterias iliacas y las de las extremidades inferiores, en las cuales se disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos que estas irrigan. Esta patología puede ser asintomática o presentarse como claudicación intermitente, dolor muscular a la deambulación o isquemia crítica, isquemia cutánea con dolor en reposo o necrosis que puede conducir a la amputación.

Etiología.- La más frecuente es la arterioesclerosis; estos pacientes presentan altos porcentajes de enfermedad coronaria y cerebrovascular. La prevalencia de arterioesclerosis aumenta con la edad y es de 1 – 8 veces más frecuente en varones.

Anatomía patológica.- La arterioesclerosis es un proceso degenerativo de la pared arterial en la cual se forma una placa de ateroma mediante la disfunción endotelial, alteraciones lipídicas, activación plaquetaria, activación de fibras musculares lisas, alteración de la matriz endotelial y remodelación arterial que puede provocar estenosis arteriales.

Fisiopatología.- Esta se da por la disminución del aporte de oxigeno debido a estenosis u obstrucción de las arterias que irrigan las extremidades inferiores. Los pacientes asintomáticos y con claudicación intermitente presentan un flujo sanguíneo normal en reposo, por lo que con el ejercicio, las lesiones obstructivas de los vasos arteriales de los músculos de la pierna limitan el aumento del flujo sanguíneo, dando un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda metabólica del musculo y deriva en una isquemia muscular dando la sintomatología de la claudicación intermitente.

Cuadro clínico.- La mayoría de los pacientes son asintomáticos hasta que presentan gangrena o necrosis; clasificación de Fontaine:

I. AsintomáticoII. Claudicación intermitente

IIa. Claudicación no invalidante, leveIIb. Claudicación invalidante moderada o grave

III. Dolor en reposoIV. Lesión isquémica (ulcera, gangrena)

Claudicación intermitente.- dolor de pierna que obliga a parar producido por el ejercicio que sede tras el reposo, los pacientes también pueden sentir fatiga

Estudiante: Sharon León/Docente: Dr. Víctor Lanchi/Tema: Enfermedades Arteriales de las Extremidades Pag.1


muscular, dolorimiento o espasmos con el ejercicio, que ceden con el reposo. Los síntomas pueden no darse en pacientes con comorbilidades o en aquellos que no realizan ejercicio.

Síndrome de leriche.- Comprende la triada de claudicación glútea, impotencia coeundi y ausencia de pulsos femorales.

Isquemia critica.- Pacientes con dolor en reposo isquémico crónico, ulceras o gangrena atribuible a una enfermedad arterial obstructiva. El dolor isquémico es intenso aparece por la noche aunque en casos graves puede ser constante, el frio y la elevación de la pierna aumentan su intensidad.

Diagnóstico.- El diagnostico se basa en la anamnesis y la exploración, y se confirma mediante métodos hemodinámicos y morfológicos.

Diagnóstico clínico.- Debe analizarse la existencia de factores de riesgo de arterioesclerosis.

Métodos hemodinámicos.- El de mayor importancia es el índice tobillo/brazo, se define como la relación entre la presión arterial sistólica medida en el tobillo y la presión arterial sistólica en el brazo.

Tratamiento.- este se basa en:

Control de los factores de riesgo vascular, Programas de ejercicio físico supervisado.- 3 sesiones de 30 a 60 min por

semana durante 3 – 12 meses. Fármacos.- Antiagregantes que reducen el riesgo de accidentes

cardiovasculares mayores. Ácido acetilsalicílico (25%), y clopidogrel (8.3%). El cilostazol 100mg cada 12 h. prolonga la distancia de claudicación en un 40 – 60%.

Procedimientos de revascularización endovascular o con cirugía convencional.

Isquemia Aguda

Concepto.- Disminución brusca de la perfusión arterial cuya presentación produce hasta 2 semanas después de su inicio. Su importancia depende del pronóstico de la extremidad afectada, con una tasa de amputación a los 30 días del 10 – 30 %, sino que también presenta una elevada tasa de mortalidad al mes 5% - 20%.

Etiopatogenia.- Las causas pueden ser extrínsecas al vaso sanguíneo (traumatismos, atrapamientos musculares y síndromes comportamentales) o por mecanismos intrínsecos que implican a la luz vascular (embolia, trombosis).



Cuadro clínico.- Caracterizado por dolor, frialdad, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis y entumecimiento muscular. El dolor suele ser de inicio brusco, intenso y constante. La palidez cutánea enlentece el llenado capilar y venoso, también se caracteriza por la ausencia de pulsos distantes a la oclusión. La gravedad del cuadro clínico permite clasificarla en cuatro tipos.

1. Leve

2a. No presenta alteración de la motilidad aunque disminuye la sensibilidad de los dedos.

2b. Isquemias graves no reversibles que producen una disminución de la motilidad parcial.

3. Isquemias irreversibles

Diagnostico.- Es clínico y puede confirmarse con la exploración del flujo arterial y venoso mediante doppler y a través de la determinación del índice tobillo/brazo

Entre las pruebas diagnósticas la arteriografía es la que permite una aproximación diagnostica más exacta, pero por ser invasiva se limita en pacientes que precisan una revascularización quirúrgica o percutánea.

Tratamiento.- La actitud terapéutica se condiciona por la gravedad de la isquemia y por su origen trombotico o embolico. En los pacientes con isquemia leve se indica el tratamiento conservador mediante anticoagulación sistémica con heparina sódica para poder prevenir propagación del trombo y el agravamiento de la isquemia. En los pacientes con una isquemia grave se necesitara un estudio angiográfico precoz para decidir el tratamiento de revascularización apropiado y la administración de heparina deberá posponerse hasta después de dicho tratamiento. Y en los pacientes con una isquemia irreversible el único tratamiento aplicable es una amputación mayor.

Referencia Bibliográfica

Bendermacher BL, “Enfermedades Arteriales de las extremidades: Isquemia Crónica” Farreras Rozman, Medicina Interna, XVII Edición, ELSEIVER, España, Pag 582 – 585

Berridge D, “Enfermedades Arteriales de las extremidades: Isquemia Aguda” Farreras Rozman, Medicina Interna, XVII Edición, ELSEIVER, España, Pag 586 - 587


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