Hemodiálisis: diálisis de la sangre.

Diálisis: es el proceso de eliminación del exceso de líquidos, productos de desechos y sustancias tóxicas del organismo a través de una membrana semipermeable con la intervención de un líquido de diálisis.

Elementos

Paciente

Membrana

Máquina

Líquido de diálisis

Difusión:Pasaje de las sustancias en

mayor concentración que se

encuentran en la sangre a través de la

membrana semipermeable al líquido de

diálisis en el cual la concentración es

menor.

Es el vinculo del paciente con la vida y

lo que posibilita realizar el tratamiento

dialítico.

El cuidado del capital venoso

garantiza la mejor posibilidad de

tratamiento.

Fístula Arteriovenosa

Catéteres Transitorios

Catéteres

Permanentes

Prótesis Vascular

TRANSITORIOS: IRA - IRCT

Material, longitud y diámetro

Ubicación: Yugular derecha: int y ext

izquierda: int y ext

Duración: 4 semanas

Ventajas: colocación y control radiológico

uso inmediato

COMPLICACIONES : TROMBOSIS E INFECCION

Permanentes:

Inserción tunelizada

Cuff de Dacron

Colocación por cirujano vascular

No permantes:

Inserción directa a la vena

Sencillo de colocar

Protección

y fijación

Completamente implantables:

Similares a los ports de infusion para

quimioterapia

Silicona

Poliuretano

Altamente biocompatibles

Durables

Soporta mayores esfuerzos

Paredes más finas

No soporta esfuerzos altos

Paredes más gruesas

Silicona

Poliuretano

Soporta mayores esfuerzos

Paredes más finas

No soporta esfuerzos altos

Paredes más gruesas

El lumen es mayor en catéteres

de poliuretano

Los de silicona son

estructuralmente más “firmes”. Hay

menos acodamientos

No usar alcoholNi PEG (unguentos)

No usarIodopovidona

Aumentos del 10% en el radio,

causan una disminución del 32%

en la resistencia

Aumentos del 10% en el largo,

causa un aumento 10% en la

resistencia

Situaciones Clínicas que

requieren Cateteres Transitorios

• Insuf Renal Aguda

• Intoxicaciones

• Hemofiltración - Plasmaféresis

• Insuf Renal Crónica

• En espera de utilizar un acceso vascular definitivo• Por pérdida o reparación del acceso definitivo • Pac. en DPCA que deber ser HD temporariamente• Infección del acceso

Ubicación del catéter

• Vena Yugular interna (sitio de preferencia)

Menor riesgo de estenosis venosa central( 0 - 10 % Vs 40 - 50 % para Vena Subclavia)

Menor complicaciones en la punción (con control fluoroscópico o ultrasonido)

Controlar la ubicación de la punta en posiciónintra-auricular y características del Flujo(relacionados con la técnica de colocación )

DOQI y Cateteres en Diálisis Crónica

Elegir el tipo de cateter en función del tiempo

necesario de permanencia ( o de 3 meses )

No mas de 1 mes de permanencia

• Sitio de Inserción preferido es la vena Yugular

interna Derecha

Opciones:

• Vena yugular Externa Derecha

• Vena yugular Interna y Externa Izquierda

• Venas Femorales

• No en Venas Subclavias

Catéteres y Diálisis crónica :

Desventajas (DOQI)

• Morbilidad : Trombosis e Infección

• Riesgo de Estenosis Venosa Central y Oclusión

• Disconfort en relación a la apariencia externa

Disminución del Flujo Sanguineo. Diálisisinadecuada

CATETERES PERMANENTES

Duración prolongada.

Dos ramas y un orificio.

Dos ramas con orificios separados

(TESSIO)

Colocación por cirugía.(CUFF)

COMPLICACIONES: TROMBOSIS E

INFECCION

Situaciones Clínicas que

requieren Cateteres

Tunelizados con Cuff• Maduración de Accesos Permanentes

Fístula Nativa

Prótesis de PTFE

• Como Acceso vascular Permanente

Enf Vascular Periférica Severa

Obesidad Mórbida Edad Avanzada

En espera de maduración del Acceso Peritoneal o Trasplante

Paciente terminal

• La colocación en yugular derecha se prefiere por su continuidad con la VCS y la AD. La longitud del catéter es menor

• La estenosis venosa central permanece asintomática hasta que se efectúa un AV

• Catéteres femorales requieren mas intervenciones y tienen mas riesgo de infección

• El 80% de los catéteres femorales requieren anticoagulación comparado con un 16% en los yugulares- Requieren long de catéter de > 20cm

• Tener en cuenta que el tip puede “retraerse” hasta 2 cm cuando el paciente se pone de pie

Definición:

Tipos: fístulas nativas

fístulas con prótesis

Ubicación:

miembros superiores: Venas cefálicas,

basílicas, humerales, axilares, subclavias.

miembros inferiores: venas safenas,

femoral, ilíacas.

VENTAJAS DE LAS FISTULAS ARTERIO-VENOSAS

Mayor tiempo útil versus prótesis

67 % más a la edad de 40 años

54 % más a la edad de 50 años

24 % más a la edad de 65 años

Menor índice de infecciones versus prótesis

Dificultades anatómicas para su creación

Necesita tiempo para la maduración

Falla en la maduración

Punción mas dificultosa

Problemas estéticos

SIGUE SIENDO EL ACCESO VASCULAR DE ELECCIÓN

(Oliver y colb)

Trombosis Infecciones Intervenciones

Protesis 53% anual 13% anual 2,4 p acceso/año

FAV 23% anual 0% anual 0,7 p acceso/año

La creación de una FAV alta sigue siendo mejor que una protesis

Preservar la continuidadDe las venas profundas

Se recomienda la superficialización y

transposición de la safena

Buena permeabilidad (calibre de los vasos)

Riesgo de fenómeno de robo

(combinación de arterioesclerosis y altos

flujos)

Algunos autores refieren mas riesgo de

infección

Clearance creat menor de 25 ml/m

Creatinina mayor de 4 mg%

6 meses antes de ser utilizada

Disponer de 3 o 4 meses de maduración

antes de su utilización (ideal)

Planificar la confección

Confección precoz de la FAV

Isquemia

Estenosis Venosa

Trombosis

Formación de Aneurismas

Infecciones

Complicaciones de FAV

Trombosis FAV -

Éxito terapéutico escaso

Menos frecuente que en la prótesis

Cuando ocurre tiene peor pronóstico

Temprana: secundaria a flujo insuficiente

Tardía: secundaria a estenosis venosa

Aneurismas -

El aumento del flujo sanguíneo con el tiempo

Un sitio de punción

Reparar en caso de:Adelgazamiento de la pielUlceración de la pielSangrado espontáneoReducción del área de punciónRazones estéticas

PRÓTESIS

Colocación entre 3 a 6 semanas previa a su utilización

Capacitación del personal

Educación del paciente

Permitir un tiempo mínimo de maduración de 2 semanas

Complicaciones de las Prótesis

Infecciones

Trombosis

Pseudoaneurismas

Seroma

Isquemia

Estenosis

Infección de la Prótesis

Complicación muy seria

Frecuencia: 1,3 episodios /100 diálisis

Gérmen mas comun: estafilococo aureus

La infección debe tratarse agresivamente

Antibióticos

Cirugía: Resección localizada

Remoción de la protesis

Infección de la prótesis

• Solo las infecciones superficiales que no comprometen a la prótesis pueden tratarse solamente con ATB

• En caso de prótesis infectada• Cultivo de lesión local y hemocultivos• Control local de la infección (ATB)• Cirugía inmediata (resección parcial o total)• ATB durante 4-6 semanas• Colocar acceso transitorio• Creación de un nuevo acceso solo después de

controlada la infección

Trombosis de la Prótesis

Frecuencia 1ep/pte año

Se asocia a estenosis venosa en un 85 % a 90%

El 80% de la pérdida de un injerto se asocia a trombosis

Estrategias para prevenir

Trombosis del Acceso Vascular

1) Control a cargo del Nefrólogo2) Monitoreo permanente en diálisis de

la función del acceso3) Consulta oportuna con Cirugía

vascular4) Rol y utilidad de la angioplastía

Formación de pseudoaneurismas

• La causa mas frecuente es “un sitio de punción”

• Tratamiento quirúrgico cuando• Su tamaño excede 2 veces el da la

prótesis• Adelgazamiento o ulceración de la piel• Sangrado espontáneo• Limitación de los sitios de punción

Estenosis de la prótesis

La estenosis en el “outlet” es la complicaciónmas frecuente

• Ocasiona• Dialisis ineficiente • Trombosis de la prótesis• Pérdida de tratamientos con aumento de la

morbimortalidad• Mayores costos

Tratamiento de estenosis Venosas

• Requiere hospitalización (no imprescindible)

•Modifica la ubicación anatómica inicial pudiendo ocasionar acaortamiento del acceso útil

•Puede ser necesaria la colocación de un catéter

•Resultado inmediato y permeabilidad primaria

mejores que con ATP

•Permeabilidad secundaria similar a ATP pero sin

procedimientos adicionales

QUIRÚRGICO

Tratamiento de estenosis Venosas

• No hay diferencias significativas en la re-estenosis

• Su uso no se justifica en estenosis venosas periféricas

•Puede ser útil en estenosis venosas centrales (angioplastía pobres resultados , trat quirúrgico problemático)

ANGIOPLASTIA

COLOCACIÓN DE STENT

SINDROME DE VCS

Obstrucciones al Flujo:

Oclusión Total ++

Estenosis Severa

+++

TCMS 64

Flebografia

punción braquial

bilateral

simultanea

SINDROME DE VENA CAVA

SUPERIOR

Caso Clínico

Estenosis

Flebografia

punción braquial

bilateral

simultanea

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Caso Clínico

Trombosis

Resultados: seguimiento•Recidiva sintomática global de la serie 12/75 p (16%)

• Progresión 2/75 (2.6%)

• Trombosis 7/75 (9,4%)

• Estenosis (HMI) 3/75 (4 %)

Resultados: seguimiento•Recidiva sintomática global de la serie 12/75 p (16%)

• Progresión 2/75 (2.6%)

• Trombosis 7/75 (9,4%)

• Estenosis (HMI) 3/75 (4 %)

Cuidado del capital venoso del paciente

Control precoz del paciente por el nefrólogo

Equipo multidisciplinario para evaluaciónacceso vascular

Estudiar al paciente con acceso previo

FAV autóloga como acceso de elección

( lo mas distal posible)

Los principios biofísicos facilitan la

comprensión de la problemática de los AV

El programa de seguimiento no exige

tecnología compleja.

La identificación de un AV de alto riesgo exige

estudio y conducta inmediata .

Tratamiento de la trombosis asociado al de la

estenosis

LA DURACIÓN GLOBAL DE UN ACCESO NO SOLO DEPENDE DE LA CALIDAD EN SU

CONFECCIÓN INICIAL

SINO TAMBIÉN DE SU

SEGUIMIENTO Y

RAPIDEZ DE RESPUESTA

ANTE LAS COMPLICACIONES