GASES ARTERIALES INTERPRETACION

Dr. JOE LOPEZ DIAZDr. JOE LOPEZ DIAZ

GASES ARTERIALES TOMA DE MUESTRA

GASES ARTERIALES

La interpretación de gases arteriales exige el La interpretación de gases arteriales exige el conocimiento de las bases fisiológicas de la conocimiento de las bases fisiológicas de la respiración y trastornos metabólicos asociados.respiración y trastornos metabólicos asociados.

Requiere sistematizar la recolección de Requiere sistematizar la recolección de información.información.

Debe establecer una correlación clínicaDebe establecer una correlación clínica Puede dar inicio a un plan terapéuticoPuede dar inicio a un plan terapéutico Es sólo un examen auxiliar susceptible de fallas Es sólo un examen auxiliar susceptible de fallas

técnicas. técnicas.

GASES ARTERIALES

PaCO2 HCO3

pH

PaO2

GASES ARTERIALES REGLA I

PaCO2 pHPaCO2 pH

AGUDOAGUDO 10 mmHg 10 mmHg →→ 0.08 0.08

10 mmHg 10 mmHg →→ 0.08 0.08

CRONICOCRONICO

(> 72 horas)(> 72 horas) 10 mmHg 10 mmHg →→ 0.03 0.03

10 mmHg 10 mmHg →→ 0.03 0.03

Existe una relación inversa entre pH y PaCO2. Por tanto; cada valor de PaCO2 tiene un valor de pH calculable o estimado

GASES ARTERIALES REGLA I

Permite determinar cuál es el trastorno primario

pHmpHc

Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria

Acidosis metabólica

GASES ARTERIALES REGLA I

EJEMPLOEJEMPLO La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20 La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20

mmHg y un pHm de 7.5 mmHg y un pHm de 7.5 El pHc será de 7.56 El pHc será de 7.56 ( 7.4 + ( 0.08 x 2 ) ( 7.4 + ( 0.08 x 2 ) Si el pHm es de 7.5 ; el trastorno de base es una Si el pHm es de 7.5 ; el trastorno de base es una alcalosis respiratoria.alcalosis respiratoria.

pHcpHm

7.4

GASES ARTERIALES REGLA I

La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20 La cinta de registro de AGA señala una PaCO2 de 20 mmHg y un pHm de 7.1 mmHg y un pHm de 7.1 El pHc es de 7.56 El pHc es de 7.56 Si el pHm es de 7.1; el trastorno de base es una acidosis Si el pHm es de 7.1; el trastorno de base es una acidosis metabólicametabólica

GASES ARTERIALES REGLA II

PaCO2PaCO2 HCO3HCO3

AGUDOAGUDO 10 mmHg10 mmHg 1 – 2 mEq1 – 2 mEq

10 mmHg10 mmHg 2 – 3 mEq2 – 3 mEq

CRONICOCRONICO 10 mmHg10 mmHg 3 – 4 mEq3 – 4 mEq

10 mmHg10 mmHg 5 – 6 mEq5 – 6 mEq

Calcula el bicarbonato compensatorio en disturbios respiratorios

DISTURBIODISTURBIO PRIMARIOPRIMARIO COMPENSATORIOCOMPENSATORIO

ACIDOSIS ACIDOSIS METABOLICAMETABOLICA HCO3HCO3 PaCO2PaCO2

ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3

ACIDOSIS MIXTAACIDOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3ALCALOSIS MIXTAALCALOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3

ALCALOSIS ALCALOSIS METABOLICAMETABOLICA HCO3HCO3 PaCO2PaCO2

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3

GASES ARTERIALES REGLA II

EJEMPLOEJEMPLOEn un paciente con PaCO2 de 60 mmHg se espera En un paciente con PaCO2 de 60 mmHg se espera encontrar un HCO3 registrado en la cinta de AGA de encontrar un HCO3 registrado en la cinta de AGA de aproximadamente 26 a 28 mEq ( 24 + 2 a 4 mEq ) para aproximadamente 26 a 28 mEq ( 24 + 2 a 4 mEq ) para poder concluir que el cuadro corresponde a una poder concluir que el cuadro corresponde a una acidosis respiratoria pura. acidosis respiratoria pura. Si halláramos un valor de HCO3 menor de 26 mEq, Si halláramos un valor de HCO3 menor de 26 mEq, debemos asumir que hay una disminución de la reserva debemos asumir que hay una disminución de la reserva de bases por la presencia de acidosis metabólica. de bases por la presencia de acidosis metabólica. Si por contrario Si por contrario existe un valor de HCO3 mayor de 28 mEq; debe haber existe un valor de HCO3 mayor de 28 mEq; debe haber una alcalosis metabólica asociada.una alcalosis metabólica asociada.

GASES ARTERIALES REGLA III

Calcula el PaCO2 compensatorio en acidosis metabólica como trastorno primario

A c i d o s i s m e t a b ó l i c aA c i d o s i s m e t a b ó l i c a

PaCO2 = PaCO2 = [( HCO3¯ x 1.5 ) + 8 ] [( HCO3¯ x 1.5 ) + 8 ] ±± 2 2

A l c a l o s i s M e t a b ó l i c aA l c a l o s i s M e t a b ó l i c a

Casos leves a moderados ( HCO3 < 40 mEq)Casos leves a moderados ( HCO3 < 40 mEq)

PaCO2 = ( HCO3 * 0.9 ) + 15 ) +/- 2PaCO2 = ( HCO3 * 0.9 ) + 15 ) +/- 2

Casos severos ( HCO3 > 40 mEq )Casos severos ( HCO3 > 40 mEq )

PaCO2 = [ ( HCO3 * 0.9 ) + 9 ] +/- 2PaCO2 = [ ( HCO3 * 0.9 ) + 9 ] +/- 2

GASES ARTERIALES REGLA III

Esta regla puede aplicarse obviando la regla II ; si se Esta regla puede aplicarse obviando la regla II ; si se demuestra con la I regla que el trastorno primario es demuestra con la I regla que el trastorno primario es una acidosis metabólica.una acidosis metabólica.

Puede citarse el caso particular de aquel paciente que Puede citarse el caso particular de aquel paciente que tiene un registro de HCO3 de 10 mEq. Se asume de tiene un registro de HCO3 de 10 mEq. Se asume de acuerdo a la fórmula, que su PaCO2 esperado sea de acuerdo a la fórmula, que su PaCO2 esperado sea de aproximadamente 23 +/- 2aproximadamente 23 +/- 2

PaCO2PaCO2 = ( 10 x 1.5 ) + 8 +/- 2 = ( 10 x 1.5 ) + 8 +/- 2Si nuestro paciente tiene una PaCO2 < de 23 , tendrá Si nuestro paciente tiene una PaCO2 < de 23 , tendrá una alcalosis respiratoria concomitante ( está una alcalosis respiratoria concomitante ( está hiperventilando ). Si tiene una PaCO2 > de 23 ; tendrá hiperventilando ). Si tiene una PaCO2 > de 23 ; tendrá una acidosis respiratoria ( está hipoventilando ).una acidosis respiratoria ( está hipoventilando ).

ANION GAP:

La reducciòn del HCO3- como carga negativa debe ser restituìda

A.G. = NaA.G. = Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = 8 a 12 mEq/L ) = 8 a 12 mEq/L

MIDA LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO

Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán)

Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgán) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G.A.G. == Na Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--) = ) = 8 a 12 mEq/L 8 a 12 mEq/L A.G. = A.G. = ANIONES NO MEDIDOS ANIONES NO MEDIDOS --- --- CATIONES NO MEDIDOSCATIONES NO MEDIDOS

• PROTEINAS (15 mEq/L)PROTEINAS (15 mEq/L) CALCIO (5 mEq/L)CALCIO (5 mEq/L)

• ACID. ORG. (5 mEq/L)ACID. ORG. (5 mEq/L) POTASIO (4,5 mEq/L)POTASIO (4,5 mEq/L)

• FOSFATOS (2 mEq/L)FOSFATOS (2 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L)

• SULFATOS (1 mEq/L)SULFATOS (1 mEq/L)

CORRECCIÓN DEL ANION GAP EN FUNCIÓN A LA ALBÚMINA:CORRECCIÓN DEL ANION GAP EN FUNCIÓN A LA ALBÚMINA:

A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 – ALBÚMINA MEDIDA).A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 – ALBÚMINA MEDIDA).

LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE PROTEINAS TOTALES PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE ALBUMINA SERICA PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.

CALCULO DEL ANION GAP

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:

MECANISMO DE ACIDOSISMECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADOANION GAP ELEVADO ANION GAP NORMALANION GAP NORMAL

PRODUCCION ACIDA PRODUCCION ACIDA INCREMENTADAINCREMENTADA

Acidosis lácticaAcidosis láctica

Cetoacidosis: Diabétes, Cetoacidosis: Diabétes, Inanición, Alcohol.Inanición, Alcohol.

Ingestión: Metanol, etilenglicol, Ingestión: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial).aspirina, tolueno (inicial).

DISMINUCION DE DISMINUCION DE ELIMINACION RENAL DE ELIMINACION RENAL DE

ACIDOSACIDOSInsuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

Algunos casos de IRCAlgunos casos de IRC

ATR tipo 1 (distal)ATR tipo 1 (distal)

ATR tipo 4 ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)(hipoaldosteronismo)

PERDIDA DE BICARBONATO O PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE DE PRECURSORES DE

BICARBONATOBICARBONATO

Diarrea u otras pérdidas intestinalesDiarrea u otras pérdidas intestinales

ATR tipo 2 (proximal)ATR tipo 2 (proximal)

Post tratamiento de cetoacidosisPost tratamiento de cetoacidosis

Ingestión de ToluenoIngestión de Tolueno

Inhibidores de anhidrasa carbónicaInhibidores de anhidrasa carbónica

Derivación ureteral (Ej. Asa ileal)Derivación ureteral (Ej. Asa ileal)

DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

SI HCO3 CORREGIDO (cg) SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L> 26 mEq/L ==>==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.

SI HCO3 CORREGIDO (cg) SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L< 22 mEq/L==>==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.

¿EXISTE OTRO DISTURBIO ASOCIADO EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP?:

ANION GAP

ANION GAP

Anion Gap > 12

Na+ - ( Cl- + HCO3- )

123-(99+5)=19

HCO3- Corr = HCO3

- Med + (A.Gap-12)HCO3 Corr = 5 + (19 –12)HCO3 Corr = 12

ANION Gap

HCO3-

Corregido< 22 mEq/L Ac. Metabólica

No Anión Gap> 26 mEq/L Alc. Metabólica

CASO CLINICO HCO3=5,Na=123,Cl=99

ANION GAP

ANION GAP

Anion Gap > 12

Na+ - (Cl- + HCO3-)

130-(80+10)=40

HCO3- Corr = HCO3

- Med + (A.Gap-12)HCO3 Corr = 10 + (40 –12)HCO3 Corr = 38

ANION Gap

HCO3-

Corregido< 22 mEq/L Ac. Metabólica

No Anión Gap> 26 mEq/L Alc. Metabólica

CASO CLINICO HCO3=10,Na=130,Cl=80

OXIGENACION – PaO2

Constituye parte de la evaluación de los gases Constituye parte de la evaluación de los gases arteriales.arteriales.

Va implícita a una ventilación adecuadaVa implícita a una ventilación adecuada Proporciona información del intercambio gaseosoProporciona información del intercambio gaseoso Puede señalar el grado o severidad del daño Puede señalar el grado o severidad del daño

pulmonarpulmonar Permite valorar la necesidad del uso de Oxígeno Permite valorar la necesidad del uso de Oxígeno

suplementariosuplementario Puede establecer criterios de indicación de Puede establecer criterios de indicación de

asistencia ventilatoria ó ventilación mecánica.asistencia ventilatoria ó ventilación mecánica.

P.Atmosférica

760 mmHg

PpO2

21%

FiO2

0.21

150 mmHg

PAO2 PaO2 DA-aO2

PAO2PAO2 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 = FiO2 ( P.Atm – P. vapor H2O ) – PaCO2 / 0.8 760 mmHg760 mmHg 47 mmHg 47 mmHg

DA – aO2DA – aO2 = PAO2 – PaO2 = PAO2 – PaO2

DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5DA – aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5

PaO2 previstoPaO2 previsto = [ % ]O2 inspirado x 5 = [ % ]O2 inspirado x 5

Indice de ShuntIndice de Shunt = PaO2 / FiO2 = PaO2 / FiO2

DETERMINANTES GASOMETRICAS

L / minL / min % O2% O2 FiO2FiO2

AmbienteAmbiente 21 21 0.210.21Cánula binasalCánula binasal 1 1 24 24 0.240.24

22 28 28 0.280.28 33 32 32 0.320.32 44 36 36 0.360.36 55 40 40 0.400.40 66 44 44 0.440.44

Máscara de VenturiMáscara de Venturi 3 - 15 3 - 15 24 - 50 24 - 50 0.24 – 0.500.24 – 0.50Máscara c/reservorio Máscara c/reservorio 6 6 60 60 0.600.60

77 70 70 0.700.70 88 80 80 0.800.80 99 90 90 0.900.90 1010 95 95 0.950.95

RECURSOS DE OXIGENACION

PaO2 PaO2 < de 60 años< de 60 años

PaO2 PaO2 > de 60 años> de 60 años

HiperoxiaHiperoxia > 100 mmHg> 100 mmHg > 90 mmHg> 90 mmHg

NormalNormal 90 - 10090 - 100 80 – 9080 – 90

Hipoxemia leveHipoxemia leve 70 - 8970 - 89 60 – 7960 – 79

Hipoxemia Hipoxemia moderadamoderada 50 - 5950 - 59 40 – 5940 – 59

Hipoxemia Hipoxemia severasevera < 50< 50 < 40< 40

En presencia de FiO2 ambiental

INDICE DE SHUNT ( PaO2 / FiO2 )

NORMAL : 450

VN : > 280

Lesión leve : 200 – 250

Moderada : 100 – 200

Severa : < 100

100

90

50

30 60 100

PaO2 mmHg

SATURACION

Hb

%

GASES ARTERIALES

OXIMETRO DE

PULSO

GASES ARTERIALES

La interpretación adecuada de gases arteriales La interpretación adecuada de gases arteriales debe ser capaz de responder las siguientes debe ser capaz de responder las siguientes preguntas :preguntas :

1. Trastorno primario1. Trastorno primario

2. Trastorno secundario2. Trastorno secundario

3. Estado de compensación3. Estado de compensación

4. Existencia de hipoxemia4. Existencia de hipoxemia

5. Valoración de gradiente A-a5. Valoración de gradiente A-a

6. Posibilidad de corrección con O26. Posibilidad de corrección con O2

La interpretación de gases arteriales, exige una correlación clínica

GASES ARTERIALES

GASES ARTERIALES

ACIDOSIS METABOLICA

PRE – RENAL RENAL CETOACIDOSIS DBT INANICION ACIDOSIS LACTICA

INTOX. SALICILATOS

ALCALOSIS METABOLICA

DIURETICOS ANTIACIDOS

CORTICOIDES HCO3 EXOGENO

GASES ARTERIALES

ACIDOSIS RESPIRATORIA

EXTRAPULMONAR

SNC NERVIOS PERIFERICOS MUSCULOS

CAJA TORACICA PLACA MIONEURAL

PULMONAR

PAQUIPLEURITIS FIBROSIS PULMONAR

ALCALOSIS RESPIRATORIA

EXTRAPULMONAR GESTACION

PULMONAR NEUMONIA

P.Atmosférica

760 mmHg

PpO2

21%

FiO2

0.21

150 mmHg

VD

VA

VT = 10 cc / Kg VT = VA + VD VD = 2 – 2.5 cc / Kg VD / VT = 0.3

VE = VT x FR VE = VT x FR VE = VT x FR

VE = VT x FR

VE = PaCO2

VE = PaCO2

GASES ARTERIALES

EJEMPLO

Paciente de 40 años, peso 60 Kg, que ingresa por emergencia Paciente de 40 años, peso 60 Kg, que ingresa por emergencia con signos de deshidratación moderada, fiebre, tos con con signos de deshidratación moderada, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor torácico. expectoración mucopurulenta y dolor torácico.

EF : PA : 80 / 60 P : 120 Tº : 39ºC R : 28 Sat Hb : 80EF : PA : 80 / 60 P : 120 Tº : 39ºC R : 28 Sat Hb : 80

General : Deshidratado moderado, despierto, orientado.General : Deshidratado moderado, despierto, orientado.

Regional : CVC : RC rítmicos, taquicárdicos Regional : CVC : RC rítmicos, taquicárdicos

RESP : crepitos en base de HTDRESP : crepitos en base de HTD

ABD : Blando, depresible. Normal.ABD : Blando, depresible. Normal.

AGA : pH: 7.1 PaCO2 : 15 HCO3 : 10 PaO2 : 50 AGA : pH: 7.1 PaCO2 : 15 HCO3 : 10 PaO2 : 50

FiO2 : 0.50FiO2 : 0.50

Aplicando la regla I; observaremos que el PHc será 7.56 Aplicando la regla I; observaremos que el PHc será 7.56

7.40 + 2.5 ( 0.08 ) = 7.607.40 + 2.5 ( 0.08 ) = 7.60

Como el pH medido es de 7.1 ; asumiremos que el trastorno Como el pH medido es de 7.1 ; asumiremos que el trastorno primario es una acidosis metabólica probablemente debida a un primario es una acidosis metabólica probablemente debida a un componente prerenal ( deshidratación ) + acidosis láctica ( sepsis)componente prerenal ( deshidratación ) + acidosis láctica ( sepsis)

Aplicando la regla III ( por ser éste un trastorno primario de tipo Aplicando la regla III ( por ser éste un trastorno primario de tipo acidosis metabólica ) encontraremos que existe un valor de PaCO2 acidosis metabólica ) encontraremos que existe un valor de PaCO2 esperado para el valor de HCO3 de 10 ; que sería de 23 mmHg.esperado para el valor de HCO3 de 10 ; que sería de 23 mmHg.

PaCO2 : (HCO3 x 1.5) + 8 +/-2PaCO2 : (HCO3 x 1.5) + 8 +/-2 = = 23 mmHg23 mmHg

Como nuestro paciente tiene una PaCO2 de 15 podemos decir que Como nuestro paciente tiene una PaCO2 de 15 podemos decir que existe una alcalosis respiratoria concomitante; ( el paciente está existe una alcalosis respiratoria concomitante; ( el paciente está sobrecompensando ); probablemente debido a un disbalance V / Q sobrecompensando ); probablemente debido a un disbalance V / Q determinado por una neumonìa de base de HTD. determinado por una neumonìa de base de HTD.

El cuadro clínico se considera descompensado por hallarse el pH El cuadro clínico se considera descompensado por hallarse el pH fuera de los valores de normalidad ( 7.4 ).fuera de los valores de normalidad ( 7.4 ).

En relación a la hipoxemia; podemos decir que ésta es severa debido a que En relación a la hipoxemia; podemos decir que ésta es severa debido a que para una oferta de O2 en alveolo de 287.7 mmHg sólo se logra obtener para una oferta de O2 en alveolo de 287.7 mmHg sólo se logra obtener una PaO2 de 50. Así se explica porqué tenemos un GA-a de O2 elevado una PaO2 de 50. Así se explica porqué tenemos un GA-a de O2 elevado al igual que su índice de shunt.al igual que su índice de shunt.

PAO2PAO2 = 0.5 ( 713 ) – 15 / 0.8 = = 0.5 ( 713 ) – 15 / 0.8 = 337.75337.75GA-aO2GA-aO2 = 337.7 5 – 50= 337.7 5 – 50

= = 287.75287.75PaO2 / FiO2PaO2 / FiO2 = 50 / 0.50= 50 / 0.50

= = 100100este paciente reúne criterios de hipoxemia severa o refractaria , que este paciente reúne criterios de hipoxemia severa o refractaria , que obligaría a descartar con los exámenes de laboratorio pertinentes la obligaría a descartar con los exámenes de laboratorio pertinentes la posibilidad de :posibilidad de :

SDRASDRA TEPATEPA MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemiaShunt AnatómicoShunt Anatómico

De acuerdo a su evolución , el paciente puede demandar su transferencia De acuerdo a su evolución , el paciente puede demandar su transferencia a UCI. por por la posibilidad de asistencia con ventilador mecánico.a UCI. por por la posibilidad de asistencia con ventilador mecánico.

PLAN TERAPEUTICO

DIAGNOSTICO GASOMETRICO

MECANISMO FISIOPATOLOGICO TERAPEUTICA

ACIDOSIS METABOLICAPRERENAL ACIDOSIS LACTICA ( SEPSIS )

REPOSICION DE VOLUMEN CRISTALOIDES EXPANSORES PLASMATICOSINOTROPICOS

ALCALOSIS RESPIRATORIA DISBALANCE V/Q ( NEUMONIA ) O2 SUPLEMENTARIO ANTIBIOTICOTERAPIA

DESCOMPENSADA pH : 7.1 ; HCO3 : 10 BICARBONATO EXOGENO

GRADIENTE A – a O2 elevado DISBALANCE V/Q ( V/Q < 1) O2 SUPLEMENTARIO

MUCHAS GRACIAS