© Best pictures of the year 2006

Enfermedades alérgicas:

¿Qué hay más allá

de los medicamentos

tradicionales?

Désirée Larenas Linnemann, MD, FAAAAI, Intl. dist.FACAAI

Hospital Médica Sur, México DF Coordinadora nacional Guía Mex. Asma y ARIA México

Expresidente comité de inmunoterapia de la AAAAI

Presidente del comité de ITx CMICA, Mexico

Miembro del comité de inmunoterapia World Allergy organization

Chair International Societies Council European Academy Allergy

Alergia es una enfermedad

causada por...

DERECHA: Infección bacteriana y/o viral

IZQUIERDA: Inflamación de los tejidos

Orígenes de enf.alérgicas

Síntomas: Tos, disnea, secreciones, sibilancias

Inflamación: Células cebadas, eosinófilos, linfocitos, etc.

ALERGIA (en 85% de niños y 70% adultos):

Acaro del PC, pólenes, gato, cucaracha,...

OTROS IRRITANTES Cigarro, sust.volátiles, etc

3

En el pasado .... Asma= broncoconstricción intermitente y reversible.

Se trataba únicamente con broncodilatadores.

RESULTADO:

Internamientos

Mortalidad Elevada

Crisis frecuentes

4

Inflamación en el Asma

M. Liso

hipertrófico

> Grosor

m. basal

Destrucción

de epitelio

Eosinófilos

Cristales de

Charcot Leyden

5

...INFLAMACIÓN CRÓNICA de las vías aéreas.

Hoy sabemos: ASMA es ...

El tratamiento de mantenimiento es atacando la inflamación

Control de la inflamación =

Control del asma

6

La inflamación alérgica se puede

tratar con...

DERECHA: AINES e inhibidores específicos de COX-2

IZQUIERDA: Esteroides tópicos y sistémicos

AMBAS MANOS: Antileucotrienos y corticoesteroides

RESPUESTA Alergia es una enfermedad causada por…

DERECHA: Infección bacteriana y/o viral

IZQUIERDA: Inflamación de los tejidos

RESPUESTA La inflamación alérgica se puede tratar con...

DERECHA: AINES e inhibidores específicos de COX-2

IZQUIERDA: Esteroides tópicos y sistémicos

AMBAS MANOS: Antileucotrienos y esteroides

ALERGIA

Mecanismos a nivel molecular

11

Cél.ceb.

IgE

Alergeno

CPA

Alergeno

Daño epitelial

Atraen eosinófilos

SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA

CPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada

Linfo B

+

IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF

INFg IL-12 bajos

Linfo Th2

+

Degranulación

Histamina: Fase inicial

Otros mediadores: Fase inicial y tardía

Otros mediadores: Leucotrienos, PG, PAF

Prostaciclina, etc.

Cél.ceb.

IgE

Alergeno

CPA

Alergeno

Otros mediadores: Fase inicial y tardía

Daño epitelial

Atraen eosinófilos

SENSIBILIZACIÓN REACCIÓN ALÉRGICA

CPA = Célula presentadora de antígeno, Cel.Ceb = Célula Cebada

Linfo B

+

IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF

INFg IL-12 bajos

Linfo Th2

+ Otros mediadores:

Leucotrienos, PG’s

Formación local

Médula ósea Eosino

Las enfermedades alérgicas

relacionadas son...

DERECHA: Dermatitis atópica, conjuntivitis y rinitis alérgica y asma

IZQUIERDA: Urticaria, anafilaxia y asma ocupacional

AMBAS MANOS: Sinusitis, bronquiolitis, síndrome de tos coqueluchoide

BRONQUIO

NARIZ

OJO

PIEL

TRACTO DIGESTIVO

Conjuntivitis

Alergia: Enfermedad Sistémica, Manifestaciones Clínicas Locales

Dermatitis

Atópica

Asma

alérgica

Rinitis Alergia

Alimentaria ALERGIA UNA

ENFERMEDAD

SISTÉMICA

15

De las enfermedades alérgicas la

más frecuente es...

DERECHA: Asma

IZQUIERDA: Rinitis alérgica

AMBAS MANOS: Dermatitis atópica

RA y Asma con frecuencia coexisten

0

20

40

60

80

100

Pacientes

Asmáticos

Población

general

28%-78%

~20%

20

40

60

80

100

Pacientes con

Rinitis Alérgica

Población

general

19%-38%

8%-9%

Prevalencia de la Rinitis Alérgica

Prevalencia del Asma

Corren J. J Allergy Cin Immunol 99:S781,1997

“Una sola vía aérea, una sola enfermedad”

Reto nasal → reacción bronquial

Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. Changes in bronchial

responsiveness following nasal provocation with allergen.

JACI 1992; 89:611–618

Paciente alérgico asintomático:

provocación nasal

con polen

¡Broncoconstricción!

30min después

Rinorrea,

estornudos,

obstrucción

19

ARIA update 2008

Rinitis alérgica: clasificación

Intermitente Síntomas

• < 4 días/sem • o duración < de 4 sem

Moderada severa • Sueño afectado

• Interfiere c/ actividades diarias, deportes y juegos • Problemas en escuela/

trabajo •Síntomas molestos

Leve • No afecta el sueño • Actividades diarias,

deportivas y juegos normales • Actividad escolar y laboral normal

• Sin síntomas molestos

Persistente Síntomas

• 4 días sem • y más 4 sem

ARIA, 2008

Rinitis Alérgica: Síntomas

„sneezers and runners‟ „blockers‟

mocosos tapados

Estornudos en salvo casi no

Rinorrea acuosa, espesa anterior y posterior más posterior

Prurito sí no

Obstrucción variable

Ritmo diurno Peor en el día, constante mejora en la noche (noche peor)

Conjuntivitis frecuente

La Rintis alérgica no es una enfermedad trivial

La percepción pública de la

RA La cara real de la RA

El perfil clínico de la rinitis alérgica se está

cambiando

Encuesta Europea:

– 67.2% = moderada a grave

– 42.5% = enfermedad persistente

SCUAD

- approx. 30% de los pacientes con RA

Cambio de rinitis alérgica ‘leve’ a

‘moderada/grave’

Cambio hacia formas mixtas de RA

Más pacientes polisensibilizados

Evolución de fenotipos resistentes al

tratamiento • Severe Chronic Upper Airway Disease

(SCUAD)

Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009

Pie chart: data refers to non-infectious rhinitis; AR: Allergic Rhinitis

América Latina:

85% reporta congestión

65%

congestión persistente

40%

congestión severa

Estudio Nacional rinitis alérgica:

centros según zonas climatológicas

Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20

División de zonas climatológicas (INEGI)

Table 1. Climatologic zones and patients included

Zon

e

Climate according to INEGI* Cities included N =

529

1 Dry to semi-dry, hot to semi-hot Matamoros-Monterrey-Mazatlan-Cd.Obergón 101

2 Dry, temperate Hermosillo 27

3 Semi-dry Temperate Querétaro-San Luis Potosí 56

4 Sub-humid, with rainfall during summer

and semi-dry Mexico City-Toluca-Oaxaca 137

5 Sub-humid, with rainfall during summer,

(semi-)hot Cd.Victoria-Guadalajara-Veracruz-Cancún-

Mérida

140

6 Humid, with rainfall all year long, semi-

hot Villahermosa - South-East 68

Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20

Estudio Nacional de Sensibilidad a aeroalergenos

y Rinitis alérgica

56

26 25 24 23 22 22 21 21 20

14 14 12 11 10

9 7 6

0

10

20

30

40

50

60%

po

sit

ive t

ests

Resultado de pruebas cutáneas para 18 alergenos

Larenas-Linnemann, D et al. Clin Transl Allergy. 2014 Jun 4;4:20. doi: 10.1186/2045-7022-4-20

Sensibilización cutánea

por zonas climatológicas en México (INEGI)

1 1

2

4

1

4 4

5 5 5

5

5

3

1. (Semi)dry, (semi)hot. N = 101

2. Dry, temperate. N = 27

3. Semi-dry, temperate. N = 56

4. Sub-humid, w/rain summer,temperate. N = 137

5. Sub-humid, w/rain summer, (semi)hot. N = 140

6. Humid rain all year long, semi-hot. N = 68

53% HDM

44% Trees

35% Grass

36% Weeds

87% HDM

22% Trees

7% Grass

16% Weeds

43% HDM

63% Trees

55% Grass

38% Weeds

1

3

6 67% HDM

54% Trees

60

37.1 40.7

29.3

6.4

0

20

40

60

80

100

mites grasses trees weeds molds

Zona 5: Mérida

17.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7

Perennial Perennial w/seasonal exacerbseasonal

Total

República Mexicana: Tipo de rinitis alérgica por

zona climatológica (mayoría perenne) N = 524pts

82.2

Dry,

hot

Dry,

temperate

Semidry,

temperate

Sub-

humid

Subhumid

hot

Humid,

semihot

*

Larenas Linnemann, D., et al. (2014). Am J Rhinol Allergy 28(accepted for publication)

Rinitis alérgica subtipos ARIA

por zona climatológica (N = 522)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Mild Moderate-sev

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Dry, hot Dry, temp Semi-dry,temp

Sub-humid Sub-humid,hot

Humid,semi-hot

Intermittent Persistent

Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). Am J Rhinol Allergy 27(6): 495-501.

Clasificación

Tratamiento © Best pictures of the year 2006

En pediatría, el síntoma más frecuente

de asma es ...

DERECHA: Sibilancias

IZQUIERDA: Cianosis, disnea

AMBAS MANOS: Tos

Síntomas de asma y

de la crisis asmática

Síntomas de asma y

crisis asmática

Seca >>> productiva

Con vómito

Despierta en la noche

Con „ejercicio‟

Las bases del tratamiento de las alergias son...

Extienda la mano DERECHA en la respuesta de su elección,

Extienda la mano IZQUIERDA en la respuesta equivocada

Evitar alergenos

Antihistamínico oral en caso de prurito nasal PRN

Antihistamínico oral en caso de prurito ocular PRN

Antihistamínico intranasal en caso de prurito nasal PRN

Vasoconstrictor intranasal PRN

Educación del paciente y sus padres

Prevenir exacerbaciones vacunando contra influenza/neumococo

Esteroide intranasal para síntomas oculares

Las bases del tratamiento de las alergias son...

Extienda la mano DERECHA en la respuesta de su elección,

Extienda la mano IZQUIERDA en la respuesta equivocada

ASMA: Tratamiento de mantenimiento para reducir al inflamación

crónica y evitar recaídas por 1-2 semanas

ASMA: Tratamiento de mantenimiento durante 2-3 meses

Evitar factores irritantes para todos los pacientes (humo de cigarro,

olores fuertes, cambios de temperatura)

Antibióticos de moderada potencia en ciclos largos

Broncodilatador inhalado en caso de accesos de tos o sibilancias

Prevenir exacerbaciones con antibiótico „al primer síntoma de

recaída‟

Rinitis y asma: inmunoterapia con alergenos de dosis alta

Bases del tratamiento de

enfermedades alérgicas

1. Educación

2. Evitar contacto con alergenos y factores irritantes, AINES

3. Tratar los síntomas

4. Tratar la causa de los síntomas: la inflamación

5. Tratar la causa de la inflamación: la alergia

6. Vacunación (influenza, neumococo) Inmunoterapia

Tratamiento diario ‘mantenimiento’

Tratamiento PRN de ‘rescate’

Alimentos

Polvo casero

Polen

Mascotas

Cucaracha

Hongos

Humo de cigarro Olores fuertes

Frío Ejercicio

Contaminación

Infección de vías respiratorias

El tipo de medicación que se usará

para el asma será...

DERECHA:

Antibióticos para evitar sobre-infección y

mucolíticos para facilitar expectoración

IZQUIERDA:

Manejo de RESCATE con broncodilatadores y

mantenimiento con esteroides/antileucotrienos

Tipos de medicamentos

Sintomáticos

1. Broncodilatadores

2. (NO mucolíticos,

expectorantes, antitusígenos)

Antiinflamatorios

1. Corticoesteroides

2. Antileucotrienos

3. Cromonas

4. Xantinas

Poten

cia

Sintomáticos

1. Antihistamínicos

2. (NO solo vaso-

constrictores tópicos)

Antiinflamatorios

1. Corticoesteroides

2. Antileucotrienos

3. Cromonas

Rinitis alérgica Asma

Tratamiento

Rinitis alérgica

Tx: tópico

Tratamiento

Asma alérgico

Tx: tópico

Concepto de ARIA

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

un esfuerzo conjunto con la OMS

„Una vía aérea, una enfermedad‟

Al diagnosticar una de las dos enfermedades, se tiene

que descartar la presencia de la otra

Al decidir sobre tratamiento se tiene que tomar en

cuenta las dos entidades: buena Tx rinitis > asma mejor

Tx sistémico

45

Aplicaciones seriadas: subcutáneas, sublinguales

FIN: reducir síntomas y uso medicamentos, prevenir nuevas alergias y reducir riesgo de asma en RA

¿Qué es inmunoterapia con Alergenos?

Paciente alérgico: Identificar alergeno -Historia Clínica -EF -Pruebas específicas

Conocimiento específico

del Alergólogo: -Características

alergenos

-Reacciones cruzadas

-Dosis

ITx alergenos

Fase de aumento de dosis

1-2 inyecciones/semana

Duración: 3-6 meses

Mayor riesgo de reacciones sistémicas

Especial: „cluster‟ o „rush‟ esquemas: vigilancia estrecha

Fase de mantenimiento

Dosis estable de mantenimiento (o ½ durante estación)

1-2 inyecciones / mes

Duración: 3-5 años

Esquema de aplicación SCIT

Esquema de inmunoterapia

→ C

anti

dad

de

aler

gen

o

→ Tiempo

vial 4

Fase con aumento

De dosis:

Inyecciones

1-2/sem.

vial 3

vial 2

vial 1

vial 1 vial 1

Fase de mant: 1-2 / mes

4m 2m 6m

Fase de aumento de dosis

1-5 gotas diarias (o dos veces al día)

Duración: 15-30 días. (Grazax: 0 días)

Fase de mantenimiento

Aplicación de dosis de mantenimiento

Diario a 1 vez por semana

Duración: 3-5 años

Esquema de aplicación SLIT

Esquema de SLIT

→ C

anti

dad

de

aler

gen

o

→ Meses

Fase aumento

de dosis:

Gotas diarias

vial 3

vial 2

vial 1

vial mant vial mant

Fase de mant: diario gotas sublinguales

2m 4m 1m

Efecto largo plazo SLIT GT-08 study design

Follow Up

Follow Up

Grazax tratamiento

2005 2007 2008 2009 2006

Sólo medicamentos sintomáticos

Fin de

tratamiento

5o año

1. Dahl et al. JACI 2008

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

2005 2006 2007 2008 2009

Co

mb

ined

sco

re (

ad

j. m

ean

s)

41% 33%

36% 34% 27%

Data on file: ALK-Abelló A/S

Fin

de t

rata

mie

nto

Puntaje combinado Síntomas-medicación

Sólo medicamentos

Tx SLIT (Grazax)

¿Qué significa SLIT para el paciente?: Reducción en días con síntomas graves

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Days after defined grass pollen season start

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Perc

en

tage

of

sub

jects

with

a d

ay w

ith

severe

sym

pto

ms

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Weig

hte

d g

rass p

olle

n c

ounts

(gra

ins/m

3) Pollen counts

Grazax

Symptomatics alone

Data on file: ALK-Abelló A/S

Varese, Italy

0

10

20

30

40

50

60

70

Baseline 3rd Year Baseline 3rd Year

SLIT

Controls

*P<0.001.

Marogna. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:206.

Definición de asma: ‘GINA’ No blindaje de observador

NS

NS

NS

*

*

*

*

Intermittent Asthma Persistent Asthma

Pati

en

ts,

%

Reducción de asma después de 3 años SLIT Randomized controlled open trial: 216 niños

SLIT: Reto con Metacolina (+): 82 (56.9%) después: 23 (17.7%) p< .001

El estudio PAT: ¿SCIT previene asma?

1 2 3 5 10

Randomizado, controlado, investigadores blindados, asma bien definida

3 años SIT

Publ 2003 Jacobsen 2008

5a Follow up 10a Follow up

Prevención a largo plazo de asma en niños

después de 3 años de inmunoterapia SQ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SIT Control

% o

f p

tt.

No asma Asma

Odds-ratio:

3 años= 2.52 (1.3 – 5.1)

5 años= 2.68 (1.3 – 5.7)

10 años= 3.19 (1.3 – 8.1)

5a

N=151/142/109 (patients without asthma in season one)

3a 10a 5a 3a 10a

RESPUESTAS:

Las bases del tratamiento de las alergias son...

Evitar alergenos

Tratamiento de mantenimiento para reducir al inflamación crónica y evitar recaídas por 1-2 semanas

Tratamiento de mantenimiento durante 2-3 meses

Evitar factores irritantes para todos los pacientes (humo de cigarro, olores fuertes, cambios de temperatura)

Antibióticos de moderada potencia en ciclos largos

Antihistamínico en caso de prurito nasal PRN

Antihistamínico en caso de prurito ocular PRN

Vasoconstrictor intranasal por 2-3 semanas

Broncodilatador inhalado en caso de accesos de tos o sibilancias

Prevenir exacerbaciones con antibiótico „al primer síntoma de recaída‟

Educación del paciente y sus padres

Prevenir exacerbaciones vacunando contra influenza/neumococo

Esteroide intranasal para síntomas oculares

Lo nuevo en

medicación para

Rinitis alérgica… Antihistamínico y

Esteroide tópico en 1 dispersor

Desarrollo de síntomas

Mediadores

Prurito

Histamina

Endotelina

Obstrucción

Histamina Kininas PGD2

LTC4, D4

Histamina Endotelina

Estornudos

Histamina Endotelina

Leucotrienos

Rinorrea

Estereo imagen de fijación de difenidramina

a nivel cerebral

Adaptado: Tashiro Br J Clin Pharmacol 2008

Efecto de antihistamínicos sobre

aprendizaje en niños

38

42

46

50

54

58

Niños

normales

Loratadine Placebo Difenidramina

*

**

P = 0.007 (niños atópicos vs. niños normales)

P = 0.002 (niños atópicos con DIF vs. normales)

Vuurman et al. Ann Allergy 1993;71:121-126

Pu

nta

je c

om

pu

esto

de

ap

ren

diz

aje

Cetirizina aumenta la latencia a nivel cerebral

Fluticasona + azelastina en dispersador ultra-fino:

La solución simple

Un solo dispositivo = mejora el apego

Nueva formulación= mejor eficacia

Mayor volúmen= Mejor cobertura

No escurre= Menor desperdicio

Dymista® D

• Es un producto completamente

nuevo para el tratamiento de RA

− Código de la WHO ATC

R01AD58

• Una nueva fórmula intranasal de

clorhidrato de azelastina y

propionato de fluticasona,

• Perfil clínico y farmacocinético

único

¿Qué hace a Dymista® unico?

Nueva formulación y un avanzado dispositivo

Derendorf et al, Br J Clin Pharmacol, 2012

Dymista® D tiene:

• Mayor ángulo de dispersión

• Mayor volúmen de spray liberado

• Menor tamaño de gota

• Menor viscosidad

Qué hace a Dymista® D único?

Mejor absorción

Derendorf et al, Br J Clin Pharmacol, 2012

Dymista® D tiene:

• Mayor superficie de la mucosa

nasal en contacto con el

fármaco

• Mayor tiempo de contacto

Dymista® D comparado contra productos en el mercado:

Dos veces más efectivo

en el alivio de los síntomas nasales y oculares

Meltzer E et al. Int Arch Allergy Immunol 2013.

rT7SS: Total of 7 symptom score (all nasal plus all ocular symptoms)

Reducción de síntomas

nasales y oculares

LS Media cambio desde

valores basales en el

rT7SS

(Delta placebo)

)

Azelastine

(n=152)

Fluticasone P

(n=151) (n= 153)

† p=0.0013 vs Dymista®; ‡ p=0.0004 vs Dymista®

Es la primera

vez que se ha

superado la

eficacia de los

corticoides

intranasales

Dymista®D: Más efectivo que la actual terapia de primera línea

para el alivio de los síntomas nasales individuales

‡

‡ †

†

Congestión Picor nasal

† p=0.0034 vs Dymista®; ‡ p=0.0001 vs Dymista® † p=0.0240 vs Dymista®; ‡ p=0.0033 vs Dymista®

†

‡

Rinorrea Estornudos

† p=0.0678 vs Dymista®; ‡ p<0.0001 vs Dymista® † p=0.0009 vs Dymista®; ‡ p<0.0001 vs Dymista®

Dymista® tiene un excelente perfil de seguridad

Carr et al, JACI 2012

AE: adverse event

Perfil de

seguridad

similar a las

terapias

estándar y

placebo

www.guiasdealergia.com

Cooperación

Médico

Especialista

GRACIAS.

Dra. Désirée Larenas

Hospital Médica Sur

www.dralarenas.com