Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos … · adecuado a do Sev Severidad:...

6º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA GENERAL AMBULATORIA6º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA GENERAL AMBULATORIA19, 20 y 21 de noviembre de 201419, 20 y 21 de noviembre de 2014

Enfermedades respiratorias agudas bajas en la infancia: ¿qué nos pasa en cada invierno?

SheratonSheraton Buenos Aires Hotel & Buenos Aires Hotel & ConventionConvention CenterCenter

Enfermedad respiratoria recurrente:Enfermedad respiratoria recurrente:¿A qué niños debemos estudiar? ¿A qué niños debemos estudiar?

¿A quiénes medicar? ¿A quiénes medicar? qq¿A quiénes derivar? ¿A quiénes derivar?

Dra. Ana María C. Balanzat

Médica Pediatra Neumonologa

Prof. Regular Adjunto de Pediatría UBA

Jefa de Departamento de Pediatría

Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA

Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?

Enfermedad respiratoria recurrente:Enfermedad respiratoria recurrente:

¿Enfermedades crónicas?¿Enfermedades crónicas?

¿FQ?¿FQ? ¿A qué niños estudiar? ¿A qué niños estudiar? ¿Mucho para ¿Mucho para

15 i t ?15 i t ?¿Bronquiectasias?¿Bronquiectasias?

¿D.B.P.?¿D.B.P.?

¿A quiénes medicar? ¿A quiénes medicar?

¿A quiénes derivar? ¿A quiénes derivar?

15 minutos?15 minutos?

¿D.B.P.?¿D.B.P.?

¿Inmunodeficiencias?¿Inmunodeficiencias?

¿Cardiopatías congénitas?¿Cardiopatías congénitas?¿Cardiopatías congénitas?¿Cardiopatías congénitas?

¿Enfermedad sibilante? ¿Enfermedad sibilante? ‐‐ ¿Asma Bronquial?¿Asma Bronquial?


El invierno y las enfermedades respiratorias recurrentes: El invierno y las enfermedades respiratorias recurrentes:

Medidas higiénicas Medidas higiénicas –– aislamientos aislamientos –– lavado manoslavado manos

Inmunizaciones: influenza, neumococo, otros… Inmunizaciones: influenza, neumococo, otros…

Evitar hacinamiento Evitar hacinamiento ‐‐ guarderíasguarderías

PalimizumabPalimizumab

Contaminación ambiental Contaminación ambiental –– Tabaquismo pasivoTabaquismo pasivo

Asma: tratamiento antiinflamatorio, controlador, “preventivo” Asma: tratamiento antiinflamatorio, controlador, “preventivo”


Todo mal…!Todo mal…!

Relación entre riesgo de IRAB en niños pequeños y la exposición pasiva del humo de cigarrillo de la madre posteriormente al nacimientola madre posteriormente al nacimiento

(meta-análisis comparativo de estudios epidemiológicos) Jones LL et al Respiratory Research 2011, 12:5

Exposición pasiva al humo del cigarrillo en pediatríaThorax 1998;53:50-56

Otitis media recurrente

Otitis serosa

ó

Tabaquismo pasivo y Bronquiolitis en pediatría

Lactantes con historia de exposición a tabaco intradomiciliariotienen mayor riesgo de desarrollar Bronquiolitis v/s controles.

Mc Connochie, Roghmann et al.. Am J Dis Child 1986; 140: 806‐812.

Lactantes con Bronquiolitis por VRS tienen mayores niveles de metabolitos de nicotina correlacionando la magnitud a la exposición y sintomatología

Gurkan et al. Eur J Epidemiol 2000;16:465‐468.

En lactantes < 2 años hospitalizados por VRS, existe una asociación con la exposición a tabaco intrauterino

Nielsen et al. Acta Paediatr 2003;92:1314‐1321

Análisis sistemático de la literatura determina que la exposición al humo de tabaco es un factor de riesgo para bronquiolitisgsevera x VSR en lactantes y niños pequeños

DiFranza JR et al. ‐‐ Pediatrics 2012; 12:81

Cambio anual en los índices de internaciones por asma después de la implementación la ley de

Smoke‐free Legislation and Hospitalizations for Childhood Asthma

Mackay D, et al ‐ ‐‐ N Engl J Med 2010;363:1139‐45.

ambientes libres de humo

2

Jonhston SL 1995 BMJ 310:1225-8

11

Allergy 2011; 66: 458–468.

et al

Revisión sistemática del conocimiento actualRevisión sistemática del conocimiento actual (niños y adultos)

RV humano con mayor prevalencia. Tipo C con mayor

relevancia.

VSR y Metaneumovirus en lactantes.

Influenza y exacerbaciones severas en adultos.y

Mycoplasma y Chlamydia pn. con mayor rol en

persistencia de asma y no en exacerbacionespersistencia de asma y no en exacerbaciones.

J Pediatr 2012;160:82-7)

Impacto de las IRAV en la respuesta terapéutica en exacerbaciones de asma en niñosasma en niños

• n= 218 niños (edad: 6.6 años)•Con exacerbación de asmaCon exacerbación de asma

Mayor requerimiento β2 para VRI (+):6 horas (P = .010)( )12 horas (P = .002)24 horas (P = .0005)

Rhinovirus en el 61.4%. Asma + IRA = > monitoreo y Ttto en exacerbaciones

¿A é iñ d b t di ?¿A é iñ d b t di ?


¿A qué niños debemos estudiar? ¿A qué niños debemos estudiar?

El mejor estudio es una buena historia clínicaEl mejor estudio es una buena historia clínicajj

Niño con Niño con sibilanciassibilancias recurrentesrecurrentes

¿Asma bronquial?¿Asma bronquial?¿Otras entidades que ¿Otras entidades que cursan con cursan con sibilanciassibilancias??

¿Diagnóstico¿Diagnóstico confirmableconfirmable??¿Diagnóstico ¿Diagnóstico confirmableconfirmable? ?

(SI)(SI) (NO)(NO)(SI)(SI) (NO)(NO)

Tratamiento específicoTratamiento específico

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and YoungerPedersen SE et al Pediatr Pulmonol. 2011; 46:1–17.

óó

InfeccionesInfeccionesI f i t d l t t i t i

Asma: Diagnósticos diferenciales niños Asma: Diagnósticos diferenciales niños << 5 años5 años

Infecciones recurrente del tracto respiratorioRinosinusitis crónicaTBC

Problemas congénitosProblemas congénitosProblemas congénitosProblemas congénitosTraqueomalaciaFQDBPDBPEstrechamiento de las VA secundario a malformaciones congénitasSind Disquinesia ciliarCardiopatías congénitasCardiopatías congénitas

Problemas mecánicosProblemas mecánicosAspiración de cuerpo extrañoProblemas del neurodesarrolloRGE





¿Asma bronquial?¿Asma bronquial?¿ q¿ q

¿Clasificación de severidad? ¿Clasificación de severidad? ¿Diagnóstico confirmado?¿Diagnóstico confirmado?¿Diagnóstico ¿Diagnóstico confirmableconfirmable??

¿¿E i t íE i t í ??¿¿EspirometríaEspirometría? ?


Clínica sugestiva para Asma BronquialClínica sugestiva para Asma BronquialClínica sugestiva para Asma BronquialClínica sugestiva para Asma Bronquial

Tos yTos y sibilanciassibilancias recurrentes incremento con risarecurrentes incremento con risaTos y Tos y sibilanciassibilancias recurrentes, incremento con risa recurrentes, incremento con risa

y ejercicio, predominio nocturno, estacionaly ejercicio, predominio nocturno, estacional

Desencadenantes identificablesDesencadenantes identificables

íí i filii fili SS

RespuestaRespuesta ββ22 (clínica o(clínica o espirométricaespirométrica (>12%))(>12%))

AtopíaAtopía –– Eczema Eczema –– R.A. R.A. ‐‐ EosinofiliaEosinofilia –– RAST RAST ‐‐ IgEIgE

Respuesta Respuesta ββ2 2 (clínica o (clínica o espirométricaespirométrica (>12%))(>12%))

Respuesta farmacológica Respuesta farmacológica ((CTCiCTCi –– MTK)MTK)

AntAnt. Familiares asma y . Familiares asma y atopíaatopía (Factores de riesgo)(Factores de riesgo)

Grado de lcontrol

Controlado No ControladoParciate Controlado

Evaluación del control del Características

Controlado ParcialteControlado

(alguna presente en cualquier semana)

No Controlado

Síntomas di i

Ninguno (2 o menos /

Más de dos veces /semana á asma: control de

síntomas

diarios (2 o menos / semana)

/semana 3 o más

hallazgos

de asma

parcialte

controlada

Limitación en actividades

Ninguna Alguna

Síntomas nocturnos

Ninguno Algunos

GINA Revisión 2014presentes

en

cualquier

semana

Despertares

Medicación de rescate

Ninguna (2 o menos /

semana)

Más de dos veces /semana

Función Pulmonar Normal

< 80% del predicho o mejor valor personal

Grado de Control

Pulmonar (PEF o FEV1)

algún/cualquier día

ExacerbaciónNinguna Uno o más por

año

Una (cualquier semana)

En las 4 últimas semanas el paciente tuvo:

¿Síntomas diurnos > de 2 veces/sem.? No/Si

Si Parcial No

¿Algún despertar por asma?

¿Medicación de rescate > de 2 veces/sem ?

/

No/Si

No/Si

0 1 o 2 3 o 4¿Medicación de rescate > de 2 veces/sem.?

¿Limitación en actividad física?

No/Si

No/Si

Control versus severidad... dos conceptos distintos…

MaloBueno

Control del asma

LeveEl control refleja un Tratamiento

erid

ad

un Tratamiento adecuado

ado

Seve

Severidad: inherente a la enfermedad. En

Gra relación con el número

de fármacos necesarios para lograr su control

Severo





Tratamiento Asma bronquialTratamiento Asma bronquialqq

FarmacológicoFarmacológicoNO FarmacológicoNO Farmacológico

Estrategia terapéuticaEstrategia terapéutica

Asma: Programa de manejo y prevención: Asma: Programa de manejo y prevención:

Plan de “Asociación médicoPlan de “Asociación médico--paciente”paciente”

PacienteInformación

MédicoPaciente

FamiliaFamilia

Ed ióA t j EducaciónAuto-manejo

Asma: Fracaso deAsma: Fracaso de tratamiento

Relacionados con el paciente

Relacionados con el equipo con el paciente

y su medio biopsicosocial

con el equipo de salud

biopsicosocial

Asma: Fracaso de tratamientoAsma: Fracaso de tratamiento

Clasificación incorrecta

E di ó i

Incumplimiento y/o falta de adherenciaErrores diagnósticos

Comorbilidades sin diagnóstico o tratamiento

de adherencia

Temores irracionales

Errores técnica inhalatoria

Tratamiento inadecuado o insuficiente

ó

Trastornos psico‐sociales

Inherentes a la severidad Educación y seguimiento inadecuados

Contradicciones área salud

de la enfermedad

Acceso a la medicación irregularg

Asma de Difícil Control Asma Mal Controlada

Tratamiento FarmacológicoTratamiento FarmacológicoDosis Fija

CTC CTC

Dosis variables Montelukast

AntiAnti--

j

inhinhFluticasonaMometasonaCiclesonideB d id

leucotrienosleucotrienos

Budesonideotros

Dosis fija (salmet) oB2 B2 accacc

prolongada prolongada (LABA)(LABA)

(salmet) o variable (formot)

( )( )SalmeterolFormoterolIndacaterol

OmalizumabOmalizumabOtros

El círculo para el manejo del asma basado en el controlEl círculo para el manejo del asma basado en el control

DiagnósticoControl de síntomas y factores de riesgo (incluyendo F P l )Func. Pulm.)Técnica inhalatoriaAdherenciaPreferencias del pacienteGina Revisión 2014Gina Revisión 2014

Evaluación

Evaluar respuesta

Síntomas

Ttto farmacológico Ttto NO farmacológicoAjustar

SíntomasExacerbacionesEfectos colateralesSatisfacción del paciente Ttto NO farmacológico

Ttto de factores de riesgo modificables

Ajustar Tratamiento

pacienteFunc. Pulmonar

DiagnósticoControl de síntomas y factores de riesgo (incluyendo Func. Pulm.)Técnica inhalatoriaAdherenciaP f i d l i t

Asma Tratamiento: Asma Tratamiento: El círculo para el El círculo para el manejo del asma manejo del asma

basado en elbasado en elRecordar:Recordar:Impartir educación en

Gina Revisión 2014Gina Revisión 2014

SíntomasExacerbacionesEfectos colaterales

Evaluar respuesta

Evaluación

Preferencias del paciente basado en el basado en el controlcontrol

Niños Niños >> 6 años6 años

bases a automanejo guiadoTratar comorbilidadesTratar Fact. Riesgo modificables (Tabaquismo, Efectos colaterales

Satisfacción del pacienteFunc. Pulmonar

Tto farmacológico Tto no farmacológicoTto de los factores de riesgo modificables

Ajustar Tratamiento

modificables (Tabaquismo, obesidad, ansiedad…)

Tto NO farmacológico (control peso, actividad física, evitar sensibilizantes)

S 5

Step‐up

SSeeStep 1 Step 2

CTCi dosis altas +Step 3

Step 4

Step 5

Dosis crecientes e CTC inhalados

A i i 1 2 3 fá

eevveerr

TttoControlador

Step 1

CTCi bajas dosis

Step 2

CTCi baja dosis + LABA

CTCi dosis med‐altas + LABA

altas + LABADerivar para Tttoadicional

Step 3

Asociaciones:1, 2 o 3 fármacos

Otros….

iiddaadd

TttoControlador

Dosis bajas CTCi

LTRA o teofilina bajas dosis*

LABA Anti‐IgE

CTCi (med)CTCi (baja)

CTCi (alta)CTCi + LTRA CTC sist.ddControlador CTCi *No en menores de 11 años

( j )+ LTRA

CTCi + LTRA CTC sist.

Ttto Rescate

Β2 a demanda Β2 a demanda O CTCi/formoterol *(*> 12 o 18años)

Step‐down

DiagnósticoControl de síntomas y factores de riesgo Técnica inhalatoriaAdherenciaPreferencias del paciente

Recordar:Recordar:Impartir educación en b

Asma Tratamiento: Asma Tratamiento: El círculo para el El círculo para el manejo del asma manejo del asma

basado en elbasado en el

Gina Revisión 2014Gina Revisión 2014

SíntomasExacerbacionesEfectos colaterales

Evaluar respuesta

Evaluaciónbases a automanejo guiadoTratar comorbilidadesTratar Fact. Riesgo modificables

basado en el basado en el controlcontrol

Niños Niños << 5 años5 años

Efectos colateralesSatisfacción padres

Tto farmacológico Tto no farmacológicoTto de los factores de riesgo modificables

Ajustar Tratamiento

Tto NO farmacológico (actividad física, evitar sensibilizantes)

S 4

Step‐up

Step 1 Step 2 Step 3

Step 4

TttoControlador

Step 1 Step 2

Duplicar dosis de CTCi (baja dosis)

Igual Ttto y derive a

especialista

Step 3

CTCi bajas dosis

TttoControlador LTRA o CTC inh intermitentes

CTCi (baja dosis)

CTCi (baja) + LTRA CTCi + LTRAControlador ( j ) CTCi + LTRA

Ttto Rescate Β2 de acción corta a demanda para todos lo niños

Step‐down

Tratamiento de enfermedades respiratorias

Vía inhalatoria:Tratamiento directamente al órgano blancoTratamiento directamente al órgano blanco

Menos dosis medicación

Menos Efectos Adversos

Distintos dispositivos inhaladores con eficacia variable

S l ió f ió d l d dSelección en función de la edad

La deposición pulmonar depende de la maniobra

MDI con espaciador o polvo seco

Lavorini F, Corbetta L, ADMIT Team. Breath 2008;5(2):121


¿A qué niños debemos estudiar/derivar? ¿A qué niños debemos estudiar/derivar?

Recurrencia de la misma patologíaRecurrencia de la misma patología

Déficit de crecimientoDéficit de crecimiento signossignos hipoxemiahipoxemiaDéficit de crecimiento Déficit de crecimiento –– signos signos hipoxemiahipoxemia

Signos clínicos o radiológicos persistentesSignos clínicos o radiológicos persistentes

Varios aparatos comprometidosVarios aparatos comprometidos

Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico IncumplimientoIncumplimiento familiasfamilias

Necesidad de procedimientos invasivosNecesidad de procedimientos invasivos

Fracaso terapéutico Fracaso terapéutico –– Incumplimiento Incumplimiento –– familias familias

disfuncionalesdisfuncionales


¿A qué niños debemos estudiar/derivar? ¿A qué niños debemos estudiar/derivar?

Asma no controlada o ADCAsma no controlada o ADC TttoTtto OmalizumabOmalizumab

Uso frecuente de B2 y/o CTC oralesUso frecuente de B2 y/o CTC orales

Asma no controlada o ADC Asma no controlada o ADC –– TttoTtto OmalizumabOmalizumab

Sospecha de CTC resistenciaSospecha de CTC resistencia

LabilidadLabilidad

Internación con requerimiento de ARM / UCIPInternación con requerimiento de ARM / UCIP

ComorbilidadesComorbilidades o “o “asthmaasthma plus” plus”

Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A

Asma: conceptos actuales TratamientoAsma: conceptos actuales Tratamiento

Recordar que: Recordar que: El asma puede ser eficazmente tratadaEl asma puede ser eficazmente tratada

Cuando el asma está bien tratada los pacientes pueden:Cuando el asma está bien tratada los pacientes pueden:Evitar síntomas diurnos y nocturnos y exacerbaciones

No requerir o requerir mínima medicación de rescate

Tener una vida productiva, físicamente activa, “normal”

Tener función pulmonar normal o cercana a la normalidad

GINA 2014

Muchas Ian

uc asGracias… Ana

Balanzat

EmiliaCamila

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