ENFERMEDAD RENAL INDUCIDA POR ACIDO ÚRICO

M.R. NEFROLOGIA : HEMER H. CALDERON ALVITES

I.- INTRODUCCION

• Anteriormente por décadas se pensó que el daño renal crónico secundario a Gota era una entidad independiente .

• Hiperuricemia , valor predictivo para desarrollo de ERC, sin factores de riesgo.

• Metaanálisis encontró que la hiperuricemia predice el desarrollo de la hipertensión, sd. Metabólico y DM tipo2 , ligadas con el desarrollo y perpetuación del daño renal.

II.- SINTESIS DE ACIDO URICO Y TRANSPORTE RENAL

• Eliminación corporal de acido úrico es función prácticamente exclusiva del riñón.

• La FG de acido úrico por no estar unido a proteínas plasmáticas.

• El manejo renal del acido úrico se limita al TCP en donde la hipótesis clásica

1. El urato filtrado es reabsorbido en el TCP en un 99- 100% con un remanente en el lumen tubular de 0-2% del urato filtrado.

2. Fase de secreción tubular activa de alrededor del 50% de la cantidad del urato inicialmente filtrado.

3. En la porción recta del TCP vuelve a reabsorberse un 80% del secretado.

4. El acido úrico excretado es aproximadamente, el 10% de la cantidad de urato filtrado.

• Acido úrico es su insolubilidad a pH acido, razón por la cual, tiene tendencia a

cristalizarse en la orina y favorecer la formación de litiasis renal.

III. MECANISMO DAÑO RENAL INDUCIDO POR ACIDO URICO

A. Lesiones estructurales renales inducidas por ácido úrico.

B. Mecanismos celulares de daño mediados por acido úrico.

C. Acido úrico y daño renal crónico

A.- Lesiones estructurales renales inducidas por ácido úrico.

Acido úrico1.- Vasoconstricción renal2.-Hipertensión arterial3.- Hipertensión glomerular

Arterioesclerosis Aumento de resistencia pre y post glomerulares Disminución de Flujo plasmático Disminución de FG

Lesión arteriola pre glomerular

Alt. Rpta Autorregulacion

Aumento PA Sistémica

Aumento Presión Capilar Glomerular

Hipertensión arterial

glomerular

Pérdida masa renal Proteinuria

PROGRESIÓN DEL DAÑO RENAL

b.- Mecanismos celulares de daño mediados por acido úrico.

• Paradoja antioxidante-pro oxidante del acido úrico.• Acido úrico y disfunción endotelial.• Acido úrico e hipertrofia del musculo liso vascular.

• Acido úrico y disfunción endotelial.– Acido úrico reduce la concentración de oxido nítrico en las células

endoteliales.

• Acido úrico e hipertrofia del musculo liso vascular.– Ac. Úrico ingresa a las células del musculo liso vascular a través de

trasportadores de aniones, induce la proliferación , síntesis de factores de crecimiento , sustancias vasoconstrictoras.

c.- Acido úrico y daño renal crónico

• Daño renal crónico– Estimulación del SRAA.– Aumento de la concentración circulante de aldosterona.– Disfunción endotelial mas estrés oxidativo intrarrenal.– Hipertrofia glomerular– Lesión micro vascular– Hipertensión glomerular y vasoconstricción renal

III.- NEFROPATÍA ÚRICA AGUDA

• Precipitación aguda de ácido úrico en la luz de los túbulos renales, condicionando obstrucción con fracaso renal agudo.

• Esta situación ocurre cuando se generan grandes cantidades de ácido úrico con la consiguiente hiperexcreción urinaria, y es un proceso tratable y reversible.

• La combinación de deshidratación y acidosis metabólica con hiperproducción de ácido úrico son factores para su precipitación intratubulares, condicionan flujo urinario bajo, orina ácida e hiperuricosuria

Etiología de la nefropatía úrica aguda: Tratamientos quimioterápicos Procesos mielo-linfoproliferativos Metaplasia mieloide Policitemia vera Leucemia mieloide crónica Mieloma Anemia de células falciformes Anemia hemolítica Rabdomiólisis Postratamiento con uricosúricos Síndrome de Lesch-Nyhan Convulsiones y estatus epiléptico

TRATAMIENTO

• La nefropatía úrica aguda se debe prevenir con la administración de fluidoterapia para mantener un volumen urinario superior a los 3 l/día y alopurinol a la dosis de 600-900 mg/día.

• Se tendrá en cuenta que el alopurinol puede tardar varios días en ejercer su efecto máximo.

• El papel de la alcalinización

IV.- GOTA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

• La gota es una afección artrítica inflamatoria que aparece cuando los cristales de urato se acumulan en las articulaciones y otros tejidos.

• El urato es poco soluble, estando el nivel normal de concentración de uratos en suero cerca del límite de solubilidad.

• Cuando este nivel supera el umbral de solubilidad (6,8 mg/dl a 37 ºC), es más probable que se formen cristales, aunque dos tercios de los sujetos con hiperuricemia no tienen gota y permanecen asintomáticos.

Nefrologia Sup Ext 2012;3(2):8-15

• Prevalencia de un 14% entre pacientes con ERC, descendiendo hasta un 2,8% en pacientes en diálisis.

• La poca prevalencia ,se especula sobre la reducción de la secreción de citoquinas proinflamatorias tras la estimulación de los cristales de urato monosódico, sobre la existencia de un posible factor promotor de la artropatía gotosa que se eliminaría con la diálisis o sobre la disminución del pool corporal de ácido úrico con la diálisis.

Nefrologia Sup Ext 2012;3(2):8-15

V.- ÁCIDO ÚRICO COMO PREDICTOR DE ENFERMEDAD RENAL

• Dos grandes estudios prospectivos epidemiológicos realizados en Japón fueron los primeros en examinar la relación entre ácido úrico y desarrollo de enfermedad renal.

• En el primero el tener un ácido úrico por encima de 8,5 mg/dl aumentaba 8 veces el riesgo de desarrollar ERC frente a niveles de hiperuricemia moderada (5-6,4 mg/dl).

• En el segundo .La incidencia de ERC fue mayor en el grupo de hombres con úrico ≥ 7 mg/dl y mujeres con ≥ 6 mg/dl.

• Hsu y cols publicaron un gran estudio epidemiológico que incluye 175700 sujetos sanos, seguidos durante 25 años y encontraron que existe una asociación entre hiperuricemia y desarrollo de ERC.

Am J Kidney Dis 2004; 44:642-650.Arch Intern Med 2009, 168:342-350

VI.- ÁCIDO ÚRICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Estudios clínicos y experimentales avalan la posibilidad de que un aumento de ácido úrico pueda producir HTA.

• Dieta rica en fructosa o rica en purinas y la exposición al plomo puede causar hiperuricemia.

• Además, las madres con altos niveles de ácido úrico condicionan a preeclampsia, obesidad o pre hipertensión pueden transferir ácido úrico a la circulación fetal y condicionar RCIU y una reducción en el número de nefronas.

Nefrología Suplemento Extraordinario 2012;3:8-15

• Hiperuricemia crónica estimula el sistema renina angiotensina e inhibe la liberación de óxido nítrico endotelial, contribuyendo a la vasoconstricción renal y posiblemente aumentando la presión arterial.

• La vasoconstricción renal persistente puede contribuir a la arterioesclerosis y al desarrollo de hipertensión sal sensible incluso si la hiperuricemia es corregida

ÁCIDO ÚRICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Nefrología Suplemento Extraordinario 2012;3:8-15

ÁCIDO ÚRICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• Asociación entre hiperuricemia y aumento del riesgo cardiovascular a largo plazo.

• El ácido úrico puede inducir crecimiento de los cardiomiocitos y fibrosis intersticial cardiaca

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• Respecto a la mortalidad cardiovascular, en un trabajo sobre la base de datos del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Madero et al ven que la hiperuricemia es un factor independiente de riesgo para mortalidad, tanto cardiovascular como global, aunque no hallan relación con la insuficiencia renal.

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OBJETIVO:

Estudiar la relación entre los niveles de ácido úrico y el desarrollo de ERC en pacientes con diabetes tipo 2.

DISEÑO, LUGAR, PARTICIPANTES, Y MEDICIONES

• Estudio longitudinal de una cohorte de pctes .• De un total de 62,830 pacientes que acuden a los centros de diabetes entre el 1 de

enero de 2004 y el 30 de junio de 2008, se consideró valores basales eGFR ≥60 ml / min por 1,73 m2 y normal de excreción de albúmina (n = 20.142).

• La excreción urinaria de albúmina, TFG, y ácido úrico en suero estaban disponibles en 13.964 pacientes.

DISEÑO, LUGAR, PARTICIPANTES, Y MEDICIONES

• Se evaluó la asociación de los quintiles de ácido úrico en suero con la aparición de ERC.

• Se calcularon los cocientes de riesgo relativo (RRRs) de FGe <60 ml / min por 1,73 m2, albuminuria, y su combinación a los 4 años.

La incidencia de disminución de TFGe <60 ml / min aumentó en paralelo con los quintiles de ácido úrico.En comparación con el quintil más bajo, RRRs fueron 1,46 (95% intervalo de confianza [IC], 1,14 a la 1,88; p = 0,003), 1,44 (95 % CI, 1,11 a la 1,87; p = 0,006), 1,95 (IC del 95%, 1,48 a la 2,58; p <0,001) y 2,61 (IC del 95%, 1,98 a la 3,42; p <0,001) para el segundo, tercero, cuarto y quinto quintil, respectivamente

Acido úrico en suero se asoció significativamente con la albuminuria sólo en presencia de FGe <60 ml / min .

Limitaciones • Creatinina sérica, medido no estaban centralizadas en un

solo laboratorio ( Variabilidad en la estimación de la TFG).

• Heterogeneidad en la tecnología utilizada para medir la concentración de albúmina en la orina en diferentes laboratorios.

• Datos del periodo de seguimiento completo ( 4ª) estaban disponibles para la mayoría, pero no todos los pacientes.

Ventaja

• Gran tamaño de la cohorte del estudio y la distribución homogénea geográfica de los centros de reclutamiento, así como el período de seguimiento relativamente largo.

Hiperuricemia en trasplante renal• La hiperuricemia se ha asociado en los pacientes con trasplante renal tanto al uso de

calcineurínicos (ciclosporina A) como al empleo de diuréticos y al grado de insuficiencia renal habitual en estos pacientes, es decir, un epifenómeno del proceso del trasplante renal.

• Aunque en un estudio reciente (Min SJ et al), tomando niveles de ácido úrico ≥ 8,0 mg/dl y con mayor tiempo de estudio (se prolongó a 6 años), observan una asociación tanto con la pérdida de función del injerto como con el diagnóstico de nefropatía crónica del injerto.

Gracias