Enfermedad renal crónicaEnfermedad renal crónica

Dr. Jorge Luis Bermúdez Lazo

Medico-Nefrólogo

2014

Enfermedad renal crónica KDOQI 2006Enfermedad renal crónica KDOQI 2006

Daño renal o TFG Daño renal o TFG < 60 ml/min./1,73m2 por ≥ 3 meses.< 60 ml/min./1,73m2 por ≥ 3 meses.

Daño renal se define como anormalidades patológicas o Daño renal se define como anormalidades patológicas o

marcadores de daño, incluyendo anormalidades en pruebas de marcadores de daño, incluyendo anormalidades en pruebas de

sangre u orina o estudios de imágenes.sangre u orina o estudios de imágenes.

EstadioEstadio DescripciónDescripción TFG TFG ml/min./1,73m2ml/min./1,73m2

AcciónAcción

11 Daño renal con TFG Daño renal con TFG normal o normal o ↑↑

≤ ≤ 9090 Diagnostico y ttoDiagnostico y tto

Tto comorbilidadTto comorbilidad

↓ ↓ progresiónprogresión

↓ ↓ riesgo CVriesgo CV

22 Daño renal con Daño renal con ↓ leve ↓ leve TFGTFG

60 – 8960 – 89 Estimar progresiónEstimar progresión

33 Moderada Moderada ↓ TFG↓ TFG 30 – 5930 – 59 Evaluar y tratar Evaluar y tratar complicacionescomplicaciones

44 Severa Severa ↓ TFG↓ TFG 15 – 2915 – 29 Preparar para Preparar para terapia de reemplazo terapia de reemplazo renalrenal

55 Falla renalFalla renal < 15 (o diálisis)< 15 (o diálisis) Reemplazo renalReemplazo renal

Estadios de la enfermedad renal crónica KDOQI 2006

Factores de riesgo para enfermedad renal crónica

Factores que incrementan el riesgo de daño renal

Edad

Diabetes

Hipertensión

Historia familiar de enfermedad renal

Transplante renal

Factores que inician daño renal

Diabetes

Hipertensión

Enfermedades autoinmunes

Glomerulopatias primarias

Infecciones sistémicas

Agentes nefrotoxicos

Factores de riesgo para enfermedad renal crónica

Factores de progresión (factores que causan deterioro progresivo en la función renal después del inicio del daño renal

Actividad persistente de la enfermedad de fondo

Proteinuria persistente

Hipertensión arterial

Hiperglicemia

Dieta hipérproteica, hiperfosfatemica

Hiperlipidemia

Hiperfosfatemia

Enfermedad cardiovascular

Anemia

Tabaquismo

Elevación Ag II, hiperaldosteronismo, aumento de endotelina, disminución de oxido nítrico

Factores de riesgo potenciales para susceptibilidad e iniciación de Factores de riesgo potenciales para susceptibilidad e iniciación de enfermedad renal crónica. KDOQI 2006enfermedad renal crónica. KDOQI 2006

Factores clínicosFactores clínicos Factores sociodemográficosFactores sociodemográficos

DiabetesDiabetes Edad avanzadaEdad avanzada

HipertensiónHipertensión Raza (negra, sajona, etc.)Raza (negra, sajona, etc.)

Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes Exposición a ciertos químicos y condiciones Exposición a ciertos químicos y condiciones ambientalesambientales

Infecciones sistémicasInfecciones sistémicas Bajos ingresos y educaciónBajos ingresos y educación

Infecciones urinariasInfecciones urinarias

Litiasis renalLitiasis renal

Obstrucción vía urinaria bajaObstrucción vía urinaria baja

NeoplasiasNeoplasias

Historia familiar de enfermedad renal crónicaHistoria familiar de enfermedad renal crónica

Recuperación de insuficiencia renal agudaRecuperación de insuficiencia renal aguda

Reducción de masa renalReducción de masa renal

Exposición a ciertas drogasExposición a ciertas drogas

Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

ALGORITMO DE DETECCIÓN DE ALGORITMO DE DETECCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Señales vasoactivasAngiotensina II, aldosterona, ET1

Señales proinflamatoriasNFkB

Fibrosis

↑ Proteinuria

↑ Presión de filtración

Hipertensión intraglomerular

Hiperfiltracion

Hipertrofia glomerular

Hipoxia tubulo intersticial

Perdida de autorregulación glomerular

Hipertensión sistémica ↓ masa nefronal

Anti HTA

IECAs

EPO

Estatinas

Fisiopatología, consecuencias y opciones de tratamiento hipertensión arterial y proteinuria en enf. Renal crónica

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la injuria progresiva renal

Injuria renal

Disminución del número de nefronas

Hipertensión capilar glomerular

Fibrosis renal

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la injuria progresiva renal

Hipertensión capilar glomerular

Fibrosis renal

Aumento de filtración de proteínas plasmáticas

Proteinuria Reabsorción proteica tubular proximal

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteinas sobre la injuria progresiva renal

Hipertensión capilar glomerular

Aumento de permeabilidad glomerular

a macromoléculas

Proteinuria Excesiva reabsorción tubular

Injuria renal

Filtración aumentada de proteinas plasmáticas

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la injuria progresiva renal

Señales nucleares para genes inflamatorios y

vasoactivos

Transdiferenciación celular tubular

Excesiva reabsorción tubular

Proliferación de fibroblastos

Fibrosis renal

Sistema nervioso: Encefalopatía

Polineuropatía periférica

Disfunción del sistema autónomo

Sistema hematológico: Anemia

Disfunción plaquetaria

Hipercoagulabilidad

Inmunodeficiencia humoral y celular: infecciones y

neoplasias

Sistema cardiovascular: Hipertensión

Miocardiopatía

Cardiopatía isquémica

Pericarditis

Vasculopatía periférica

Accidentes cerebrovasculares

Aparato osteoarticular: Enfermedad ósea de remodelado alto

Enfermedad ósea de remodelado bajo

Amiloidosis por depósitos de b2microglobulina

Artritis gotosa

Pseudogota cálcica

Manifestaciones clinicas de la enfermedad renal crónica

Sistema respiratorio: Derrame pleural

Edema pulmonar

Calcificaciones pulmonares.

Sistema digestivo: Anorexia

Náuseas, vómitos

Ascitis

Ulcus gastroduodenal

Angiodisplasia de colon

Diverticulitis.

Estado nutricional: Desnutrición

Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia

Resistencia periférica a la insulina

Tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4,

cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina

Esfera sexual: Disfunción eréctil Amenorrea

Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la enfermedad renal crónica

Piel: Prurito

Hiperpigmentación

Xerosis

Pseudoporfiria

Foliculitis perforante

Calcifilaxis

Psicológicas: Depresión

Bioquímicas: Retención nitrogenada (urea, creatinina)

Hiperuricemia

Hiponatremia

Hipernatremia

Hiperpotasemia

Hipopotasemia

Acidosis metabólica

Alcalosis metabólica

Hipocalcemia

Hiperfosfatemia

Tasas alteradas de enzimas cardíacas,

hepáticos, pancreáticos y tumorales

Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la enfermedad renal crónica

Moléculas pequeñas (<500d) Moléculas pequeñas ligadas a proteínas (<500d) Moléculas medias (>500 d)

Dimetilarginina asimétrica (ADMA) Á. carboximetilpropilfuranpropiónico (CMPF) Adrenomedulina

A. ß-guanidinpropiónico Fuctoselisina Péptido natriurético atrial

Creatinina Glioxal ß2microglobulina

Guanidina A. hipúrico ß-endorfina

A. guanidinoacético Homocisteína Factor D complemento

A. Guanidinosuccínico Hidroquinona Cistatina C

Hipoxantina A. indoxil-3-acético Endotelina

Malonildialdehido Indoxilsulfato A. hialurónico

Metilguanidina Metilglioxal Interleukina 1-ß

Mioinositol Carboximetil-lisina Interleukina 6

A. erótico P-cresol Inmunoglobulinas cadenas ligeras (IgLCs) k, l

Orotidina Pentosidina Leptina

Oxalato Fenol Neuropéptido Y

Urea A. Hidroxihipúrico Parathormona (PTH)

A. Úrico A. quinolínico Proteína ligada al retinol (RBP)

Xantina Espermidina TNF a

Espermina

*Sólo se citan algunos de los 90 solutos admitidos como toxinas urémicas. De ellos, 68 moléculas son de tamaño pequeño (<500 daltons), 22 de tamaño medio (>500 daltons) y 25ligadas a proteínas (<500 daltons)

Toxinas uremicas

Principios de manejo de enfermedad renal crónicaPrincipios de manejo de enfermedad renal crónica

Evitar o detener progresión de Enfermedad renal crónicaEvitar o detener progresión de Enfermedad renal crónica Tratar condición de fondoTratar condición de fondo Controlar HTAControlar HTA Uso de IECAsUso de IECAs Control de glicemia (HbA1c Control de glicemia (HbA1c < 6,5%)< 6,5%) Considerar restricción proteicaConsiderar restricción proteica Tratar hiperlipidemiaTratar hiperlipidemia Evitar nefrotoxicosEvitar nefrotoxicos

Tratar manifestaciones patológicas de enfermedad renal crónicaTratar manifestaciones patológicas de enfermedad renal crónica AnemiaAnemia HiperfosfatemiaHiperfosfatemia HipocalcemiaHipocalcemia HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo Sobrecarga hídricaSobrecarga hídrica Acidosis metabólicaAcidosis metabólica Manifestaciones uremicasManifestaciones uremicas Complicaciones cardiovascularesComplicaciones cardiovasculares

Principios de manejo de enfermedad renal crónicaPrincipios de manejo de enfermedad renal crónica

Plan para terapia de reemplazo renal crónicaPlan para terapia de reemplazo renal crónica

Educación del paciente para adecuada elección de modalidad de terapia de Educación del paciente para adecuada elección de modalidad de terapia de

reemplazo renalreemplazo renal

Acceso vascularAcceso vascular

Establecer tratamiento multidisciplinario precozEstablecer tratamiento multidisciplinario precoz

Manejo nefrologicoManejo nefrologico

Manejo dietéticoManejo dietético

Manejo de acceso vascularManejo de acceso vascular

Implementar cambios dietéticosImplementar cambios dietéticos

Diez pasos del éxitoDiez pasos del éxito

1.1. Control de HTAControl de HTA

2.2. Objetivo de Hb 11-12 mg/dclObjetivo de Hb 11-12 mg/dcl

3.3. Control de glicemia (HbA1c Control de glicemia (HbA1c < 7%)< 7%)

4.4. Control de lípidos (LDL < 100 mg/dcl, HDL > 40 mg/dcl)Control de lípidos (LDL < 100 mg/dcl, HDL > 40 mg/dcl)

5.5. Abolir tabaquismoAbolir tabaquismo

6.6. AAS +B bloqueadores post infarto de miocardioAAS +B bloqueadores post infarto de miocardio

7.7. IECAsIECAs

8.8. DietaDieta

9.9. EjercicioEjercicio

10.10. Control de pesoControl de peso

GRACIAS GRACIAS