ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICAOBSTRUCTIVA CRONICA

Luis Leonardo Rios López

¿Por qué es importante la ¿Por qué es importante la EPOC?EPOC?

La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA (detrás de la Cardiopatía, Cáncer y Enfermedad Cerebrovascular).

En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC.

De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad.

Sobrepasa en 3v el costo del asma

Definición.Definición.

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica progresiva y poco reversible al flujo aéreo (disminución del VEF1 y de la relación VEF1/CVF ) causada, principalmente, por una relación inflamatoria frente al humo del tabaco.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

1. Factores de riesgo

2. Genética

3. Disbalance proteasa-antiproteasa

4. Inflamación

5. Stress oxidativo

6. Efectos Locales

7. Efectos Sistémicos

FACTORES DE RIESGO DE EPOCFACTORES DE RIESGO DE EPOC

1. Tabaco

2. Exposición ambiental

3. Exposición ocupacional

4. Hiperrespuesta bronquial.

5. Atopia

6. Género masculino

7. Estado socioeconómico bajo

8. Déficit de alfa 1 antitripsina

Factores de riesgoFactores de riesgo

Tabaquismo Humo de leña

Contaminación ambiental Polvos industriales

No.cigarros X tiempo (años)/20 FR>20 Hrs exposición (día) X años de exposición >100 hrs año

Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of Death From COPD in the United States: A Case-Crossover Study Epidemiology 2007, 18;(5):155

TABACOTABACO Corresponde al 90% de los EPOC Típicamente en fumadores de mas de 20 paquetes /

año 10 – 20% de grandes fumadores (>10 paquetes/ año

hacen EPOC

Efectos en EPOC:

1. A nivel Bronquial: Hipertrofia e Hiperplasia de glàndulas mucosas, deterioro del Clearence ciliar y efecto inflamatorio.

2. A nivel Parenquimal: Aumento de cèlulas inflamatorias, oxidaciòn del grupo amino AAT.

DNA Protein LipidsDNA Protein LipidsCellular DamageCellular Damage

DNA Protein LipidsDNA Protein LipidsCellular DamageCellular Damage

PatogenesisPatogenesisPatogenesisPatogenesis

Cigarette SmokeCigarette SmokeCigarette SmokeCigarette Smoke

CarcinogesCarcinogesCarcinogesCarcinoges OxidantsOxidantsOxidantsOxidants NitrosantsNitrosantsNitrosantsNitrosants AldehydesAldehydesAldehydesAldehydes

MetabolicMetabolicactivationactivationMetabolicMetabolicactivationactivation

GeneticGeneticdysregulationdysregulation

GeneticGeneticdysregulationdysregulation

MetabolicMetabolicmalfunctionmalfunctionMetabolicMetabolic

malfunctionmalfunctionMembraneMembrane

disorderdisorderMembraneMembrane

disorderdisorder

Abnormal cellAbnormal cellproliferationproliferation

Abnormal cellAbnormal cellproliferationproliferation

Abnormal cellAbnormal cellsignalingsignaling

Abnormal cellAbnormal cellsignalingsignaling InflamationInflamationInflamationInflamation

CancerCancerCancerCancer AtherosclerosisAtherosclerosisAtherosclerosisAtherosclerosis COPDCOPDCOPDCOPD

ENFERMEDAD POR HUMO DE ENFERMEDAD POR HUMO DE LEÑALEÑA

Estudio pioneros: Nepal, Nueva Guinea; Mèxico

Compleja mixtura de gases (CO, SO2; NO, aldehidos).

Microscopia: Tinciòn antracòtica evidente. Mujeres con mas de 10 años de exposiciòn. Patròn mixto: obstructivo-restrictivo Gran hipertensiòn pulmonar : Cor pulmonare Chest 1996

MECANISMO INFLAMATORIO EN EPOCMECANISMO INFLAMATORIO EN EPOC

Tabaco ò irritantes:

1. Cèlulas Epiteliales y macròfago alveolar.

2. Activan a Linfocitos CD8 y Neutròfilos

3. Linfocitos CD8 : destruyen la pared alveolar. Estos activan neutrófilos y macrófagos.

4. Neutròfilos y macròfago alveolar liberan proteasas.

5. Las proteasas destruyen tambien la pared alveolar y producen hipersecresiòn de moco.

BALANCE : PROTEASAS-ANTIPROTEASASBALANCE : PROTEASAS-ANTIPROTEASAS

Enzimas Proteolìticas del Parenquima Pulmonar:

1. Elastasa Neutrofìlica

2. Proteinasa 3

3. Catepsina y Metaloproteinasa de matriz

Elementos Preservantes del Parenquima:

1. Alfa 1 Antitripsina.

2. Inhibidor de leucoproteasa secretoria.

3. Inhibidor de metaloproteasas.

STREES OXIDATIVO EN EPOCSTREES OXIDATIVO EN EPOC

Tabaco activa células inflamatorias. Estas liberan especies de O2 reactivos.

Acciones:

1. Disminución de antiproteasas.

2. Hipersecreción de moco

3. Hiperpermeabilidad plasmática

4. Broncoconstricción

5. Activación del Factor nuclear-kB: Aumento de secreción de IL8 y FNT: Acumulación de PMN

Efectos Sistémicos Efectos Sistémicos

Hay evidencia de estrés oxidativo sistémico, con liberación de radicales de oxígeno y expresión de moléculas de adhesión en neutrófilos circulantes

Concentraciones IL-6 y PCR se hayan también incrementadas

La pérdida de peso en EPOC ha sido asociada a niveles circulantes de TNF alfa y leptina, y al aumento del metabolismo

EFECTOS SISTEMICOSEFECTOS SISTEMICOS Pérdida de peso: 50% de EPOC severos y 10-15%

de leve-moderados – Alteraciones en la composición corporal pueden ocurrir

aún en ausencia de pérdida de peso.– Pérdida de masa muscular>grasa

• Sedentarismo: pérdida de masa muscular, menor capacidad de generación de fuerza y menor resistencia a la fatiga, alteraciones mitocondriales y metabolismo Aa

• Alteraciones nutricionales: predominantemente mayor gasto energético debido a mayor demanda de la musculatura esquelética en general por hipoxia o inflamación crónica

• Hipoxia tisular:supresión de síntesis proteica, pérdida de Aa y alteraciones de la miosina y metabolismo mitocondrial

• Inflamación sistémica: TNFα • Estrés oxidativo: incrementa proteolisis muscular• Apoptosis de células musculares

FORMAS CLINICAS DE EPOCFORMAS CLINICAS DE EPOC

Académico: Enfisema: Tipo A Bronquitis Crónica: Tipo B Mixtas

Según el Curso de la enfermedad: Estable Exacerbación

TIPOS DE EPOCTIPOS DE EPOCENTIDAD ENFISEMA BRONQUITIS CRONICA

Nombre “Soplador Rosado” “Soplador Azul”

Sintoma Mayor Disnea Crónica Tos productiva

Contextura Delgado Obeso cianótico

PO2 Disminuido Muy Disminuid

PCO2 Normal Aumentada

Tamaño Pulmonar Aumentado Normal ó dism

DCO Disminuido Normal

Hematocrito Normal Aumentado

Cor Pulmonare Ausente Presente

LIMITACIONAL FLUJO

ObstrucciónVía aérea

CambiosEstructurales

DisfunciónMucociliar

Naturaleza Polivalente EPOC

J COPD 2005;2:253-62

Efectossistémicos

Factores PronósticosFactores Pronósticos

B ody Mass IndexSchols, Landbo

O bstructionAnthonisen

D yspneaNishimura

E xerciseOga, Pinto-Plata

BODEBODE

Factores PronósticosFactores Pronósticos

SÍNTOMAS

TosTosExpectoraciónExpectoración

DisneaDisnea

EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

TabacoTabacoOcupacionalesOcupacionalesContaminación interior/exteriorContaminación interior/exterior

ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA

Diagnóstico de la EPOCDiagnóstico de la EPOC

•75% de EPOC pueden tener espirometría N

•Screening>44a

EspirometríaEspirometríaVentajas de la medición del VEF1 :

•Fácil realización.

•Alta reproducibilidad

•Buena correlación con el pronóstico de la enfermedad. Mejor marcador: Capacidad inspiratoria

•No correlaciona con scores de disnea o capacidad de ejercicio

Volúmenes pulmonaresVolúmenes pulmonares

Aumenta CPT,CRF,VR VR/CPT>40% Disminución retracción elástica del pulmón Aumento compliance (expansibilidad o

distensibilidad): DeltaV°/DeltaP° Curva presión volumen desviada a la

izquierda (distinto de asma que está gralmente normal y en fibrosis a la derecha)

Rx simpleRx simple

• Hiperinflación

• Diafragmas aplanados

• Marcas pulmonares disminuídas

• Tamaño hilio/art pulm disminuída

• RA / RV dilatada

• Patología coexistente

Normal Hyperinflation

Tomografía TóraxTomografía Tórax

EKG – EPOC avanzado

- NORMAL - EJE DESVIADO A LA DERECHA - ‘P’ PULMONAR - HVD CON SOBRECARGA VD - BRDHH

SINDROME DE SINDROME DE SOBREPOSICIONSOBREPOSICION

ASMAASMA EPOCEPOC

Edad TempranaInicio/forma abrupta ++

Tabaquismo +Atopía pte

Eosinofilia +IgE aumentada

Disnea-sib recurrentesDestrucción alveolar no

Hiperreactividad específicaVariabilidad >15°

Reversibilidad rápida ++Respuesta a BD

Respuesta a corticoides

Edad tardíaInicio/forma abrupta +

Tabaquismo +++Atopia no

Eosinofilia noIgE no

Disnea-sib progresivosDestrucción alveolar ++

Hiperreactividad inespecíficaVariabilidad <15°

Reversibilidad rápida +Respuesta a BD

No respuesta a corticoide

10-15% de sobreposición

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,

expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% del teórico C/S sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% FEV1 < 50% del teórico

C/s sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio

crónico

Estadio Características

0: En riesgo Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, expectoración) 

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% del teórico Con o sin síntomas crónicos (tos,

expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% del teórico C/S sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

III: Grave FEV1/FVC < 70%; 30% FEV1 < 50% del teórico

C/s sínt. crónicos (tos, expectoración, disnea)

IV: Muy grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teórico o FEV1 < 50% del teórico más fallo respiratorio

crónico

Clasificación por Severidad

leve

Moderado

Severo

Muy severo

Clasificación de GOLDClasificación de GOLD

En riesgo

leve

Moderado

severo

Muy severo

Clasificación Definición

Recomendaciones del GOLD 2007Recomendaciones del GOLD 2007

Recomendación 1.- En pacientes con síntomas respiratorios particularmente disnea, la espirometría puede estar indicada

para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea.

La espirometría no debe ser usada como “screening” en personas asintomáticas para determinar la obstrucción de la

vía aérea.

Recomendación 2.- El tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica debe ser reservado para aquellos pacientes con síntomas que sea confirmada una FEV1 menor

del 60% de lo esperado.

Recomendación 3.-En el caso de EPOC con FEV1 menor a 60% se debe iniciar tratamiento con uno de los siguientes fármacos, sin

haber mostrado mejoría significativa uno más que otro (beta agonista de vida media prolongada, anticolinérgicos inhalados,

corticoesteroides inhalados)

Recomendación 4.- Se puede considerar la combinación de terapias inhaladas para los pacientes sintomáticos con EPOC y FEV1 menor

del 60% (calidad de la evidencia moderada)

Recomendación 5.- Se debe prescribir oxigeno suplementario a todos aquellos pacientes que muestren una PaO2 menor de

55mmHg.

Recomendación 6.- Los clínicos deben considerar prescribir rehabilitación pulmonar a los pacientes sintomáticos con un FEV1

menor a 50% (calidad de la evidencia moderada)

Post-bronchodilatorPost-bronchodilator

FEV1FEV1

(% predicted)(% predicted)

ManejoManejo basado en el GOLDbasado en el GOLD

Objetivos en el tratamiento de la Objetivos en el tratamiento de la EPOCEPOCObjetivos en el tratamiento de la Objetivos en el tratamiento de la EPOCEPOC Evitar la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la mortalidad Minimizar los efectos secundarios del

tratamiento

Evitar la progresión de la enfermedad Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Reducir la mortalidad Minimizar los efectos secundarios del

tratamiento

Complicaciones EPOCComplicaciones EPOC

Falla respiratoriaApnea hipopnea: hasta en 40% de pxCor pulmonarHT pulmonarTEP

GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report

Cuatro Componentes del Manejo de Cuatro Componentes del Manejo de la EPOCla EPOC

GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report

Cuatro Componentes del Manejo de Cuatro Componentes del Manejo de la EPOCla EPOC

1. Evaluar y monitorear la enfermedad

2. Reducir factores de riesgo

3. Manejo de EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico

4. Manejo de exacerbaciones

1. Evaluar y monitorear la enfermedad

2. Reducir factores de riesgo

3. Manejo de EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico

4. Manejo de exacerbaciones

Reducir los factores de riesgo: Reducir los factores de riesgo: Aspectos claveAspectos claveReducir los factores de riesgo: Reducir los factores de riesgo: Aspectos claveAspectos clave

• La reducción de la exposición personal total al humo del tabaco, contaminantes ocupacionales (polvos, agentes químicos), y a contaminantes del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y la progresión de la EPOC.

• El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz -y coste efectiva- para reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresión

• La reducción de la exposición personal total al humo del tabaco, contaminantes ocupacionales (polvos, agentes químicos), y a contaminantes del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y la progresión de la EPOC.

• El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz -y coste efectiva- para reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresión

TRATAMIENTO DEL EPOCTRATAMIENTO DEL EPOC

1. No Farmacológico

2. Farmacológico

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

1. Supresión del Tabaco:• Programas educativos• Nicotina Transdermal y Bupropión

2. Rehabilitación Pulmonar: • Ejercicios Respiratorios• Evaluación Nutricional

3. Inmunoterapia:• Influenza y polivalente para Neumococo (CDC):

disminución de mortalidad en 50% (Evid A)• Inhibidores de Neuroamidasa: Amantadina.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1. Broncodilatadores

2. Corticoides

3. Antibióticos

4. Misceláneos

5. Oxigenoterapia

6. Ventilación Asistida

BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES

1. Anticolinérgicos: Bromuro de Ipatropio (3-6 puff c/6h . Bromuro de Tiotropium.

2. Beta adrenérgicos: (clearence mucociliar)• Acción corta selectivos: albuterol y fenoterol.• Acción Prolongada: Salmeterol y Formoterol.• Los de acción prolongada mas efectivos que

los de corta (nivel A)• Efecto antinflamatorio (PMN)3. Metilxantinas de liberación sostenida: Sí 1y 2

no son suficientes.4. Tratamiento combinado 1 + 2 es mejor que 1 y 2

por separados (nivel A) GOLD 2005

CORTICOIDESCORTICOIDES

1. Sistémicos: Via oral – EV: Debe ser evitado en lo posible solo en Exacerbación Aguda y no mayor de 2 semanas (riesgo de miopatia esteroidea)

GOLD 2005

2. Inhalatoria regular: indicados en EPOC severo (III) y muy severo (IV). Disminuyendo Frecuencia y severidad de exacerbaciones, mejorando calidad de vida (Nivel A).

GOLD 2005

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Indicación: 2 de 3 condiciones:

1. Disnea Progresiva

2. Volumen de esputo aumentado.

3. Purulencia del Esputo.

ANTIBIOTICOS - VALORACIONANTIBIOTICOS - VALORACION

1. Exacerbación no Complicada: (<4 episodios /año, no comorbilidad). VEF1> 50%. Macrólidos, Cefalosporina II-IIIG

2. Exacerbación Complicada: (>65 años; >4episodios /año VEF1: 35-50%. Amoxicilina-ácido clavulámico y fluoroquinolona.

3. Exacerbación severa: Sepsis Bronquial. VEF1<35%. Cefalosporina 3era-4ta G antipseudomona y fluoroquinolona.

MISCELANEOSMISCELANEOS

• Agentes antioxidantes: N acetilcisteina diminuye la frecuencia de exacerbaciones de EPOC (nivel B)

• Inmunoestimulantes mejoran (nivel B)• Mucolíticos: no son útiles (nivel B)• Estimulantes respiratorios: Bismesilato de

Almitrine (estimulante quinmioreceptor periferico Favorece la mecanica ventilatoria (nivel B)

OXIGENOTERAPIA EN EPOCOXIGENOTERAPIA EN EPOC

1. Hipoxemia severa (PO2< 55mmHg) disminuye la mortalidad y mejora calidad de vida (nivel A). Estudio NOTT 1981.

2. Hipoxemia: 55-60mmHg con hipertensión pulmonar y policitemia. Lancet 1981.

3. El O2 administrado 15 horas al dia demostró mejorar la supervivencia en EPOC nivel IV atraves de cambios hemodinámicos (nivel A)

Objetivo: PO2 60 – 65 mmHgGOLD 2005

VENTILACION ASISTIDA EN VENTILACION ASISTIDA EN EPOCEPOC

1. Ventilación No invasiva a Presión Positiva (NIPPV):

• Indicación: Disnea moderada a severa asociada: FR>25x´, pH<7.35 ó PCO2>45mmHg.

2. Ventilación Mecánica con TET: Insuficiencia respiratoria mas:

• Inestabilidad Cardiovascular – Shock• Imposibilidad de manejar secresiones y

protección de via aérea.

Post-bronchodilatorPost-bronchodilator

FEV1FEV1

(% predicted)(% predicted)

ManejoManejo basado en el GOLDbasado en el GOLD