Enfermedad por micobacterias ambientales. Micosis ... mycobac hongos.pdfbroncoscopios (M. avium, M....

Las micobacterias atípicas o ambientales (MA)son aisladas de entornos naturales o asociados alhombre, como el agua y el suelo. Pueden infectary originar enfermedad en humanos, animales opájaros. El espectro de infecciones que pueden cau-sar es muy amplio e incluye la piel, ganglios, arti-culaciones, pulmón, bacteriemia en pacientes conSIDA e infecciones nosocomiales1,2.

Estos gérmenes incluyen especies de creci-miento lento y rápido (Tabla I). A diferencia de M.tuberculosis, no hay evidencias que indiquen queexista el contagio persona-persona y hay notablesdiferencias geográficas en la prevalencia de las dis-tintas especies de MA. Los principales factores quepredisponen para estas infecciones son la patolo-gía pulmonar previa (30%-52%), anomalías ana-tómicas (pectus excavatum), fibrosis quística, enfer-medades cardiacas, gastrectomía y situaciones deinmunosupresión. También se han descrito bro-tes familiares asociados a mutaciones en el gen delreceptor _ del interferón. A pesar de lo anterior, enmuchos casos no se encuentran factores de ries-go asociados a estas infecciones1-6.

HÁBITAT DE LAS MICOBACTERIASAMBIENTALES

El agua es la principal fuente de infección y bro-tes de algunas de las MA más prevalentes (M. avium,M. kansasi) se han asociado a su aislamiento de sis-

temas de agua potable. Los cambios de la micro-biología de la linfadenitis en niños también apoyanestos datos (con desaparición del M. scrofulaceumcomo agente causal al ser éste sensible a la clora-ción del agua) así como ciertas exposiciones ocu-pacionales que se han relacionado con estas infec-ciones (piscinas, acuicultura, salas de baños, etc) 1,5.

Se han aislado de numerosas fuentes de aguanatural (lagos, ríos, charcas) aunque con impor-tantes variaciones geográficas y cambios en los tiposde aislamientos. También se han aislado en fuen-tes de agua potable (baños públicos, sistemas dedistribución de hospitales, centros de hemodiálisis,grifos). En estos casos no se ha encontrado corre-lación entre la presencia de MA y otros indicadoresde calidad del agua (como la presencia de coli-formes) y nunca se han aislado de agua embote-llada. Estudios de ADN encuentran que los aisla-mientos de M. avium complex (MAC) en el aguason idénticos a los encontrados en pacientes conSIDA que estuvieron expuestos a la misma. Estosaislamientos suelen ser intermitentes en el tiempoy son precisos múltiples muestras para demostrarsu presencia en algunas ocasiones. Otras MA ais-ladas incluyen el M. kansasii, M. marinum, M. scro-fulaceum, M. malmoense y las micobacterias decrecimiento rápido (MCR). También se han culti-vado en agua salada donde puede llegar a sobre-vivir largos periodos de tiempo.

Enfermedad por micobacteriasambientales. Micosis pulmonares.

AspergilosisJ. Hernández Borje, A. García Hidalgo

499

44

500 J. Hernández Borge, A. García Hidalgo

Especie Tipo de infección

Micobacterias de crecimiento lento

Mycobacterium avium PulmonarLinfadenitis cervical en niñosBacteriemia (SIDA)Tenosinovitis

Mycobacterium genavense Bacteriemia (SIDA)

Mycobacterium haemophilum PielBacteriemiaLinfadenitis cervical

Mycobacterium intracellulare PulmonarTenosinovitis

Mycobacterium kansasii PulmonarPielBacteriemia (SIDA)

Mycobacterium malmoense PulmonarLinfadenitis cervicalBacteriemia

Mycobacterium marinum PielBacteriemia

Mycobacterium scrofulaceum PulmonarLinfadenitis cervical en niñosPielBacteriemia

Mycobacterium simiae PulmonarBacteriemia

Mycobacterium ulcerans Piel

Mycobacterium xenopi PulmonarBacteriemia

Micobacterias de crecimiento rápido *

Mycobacterium abscessus PulmonarOtitis mediaAbscesos

Mycobacterium chelonae PulmonarOtitis mediaPeritonitisBacteriemia (SIDA)

Mycobacterium fortuitum PulmonarInfecciones quirúrgicasInfecciones de cateterBacteriemia (SIDA)

Nuevas especies Tipo de infección


Mycobacterium branderi Pulmonar

Mycobacterium celatum Pulmonar (SIDA y no SIDA) .../...

Tabla I. Principales micobacterias ambientales y patología asociada.

La detección en biopelículas puede ser la causade la persistencia de las MA en sistemas de aguapotable. Esta propiedad se relaciona con su capa-cidad de infectar ciertos dispositivos y provocarenfermedad en humanos (catéteres centrales, sis-temas de filtración de agua potable, etc).

Son contaminantes habituales del suelo (M.kansasii, M. avium complex, M. malmoense y M.fortuitum) y aunque existen pocos estudios de ais-lamientos en aerosoles, estos se consideran unade las principales vías de transmisión. Existen des-cripciones de neumonitis por hipersensibilidad queposiblemente estén relacionadas con la inhalaciónde algunas MA (trabajadores del metal, vigilantesde piscinas). En estas situaciones las micobacteriasfueron aisladas del agua, sospechándose que laexposición a aerosoles ricos en micobacterias fue-ron los responsables del cuadro1.

Se han descrito numerosos aislamientos enbroncoscopios (M. avium, M. xenopi, M. chelonae)e instrumental odontológico. A pesar de haber sidoaisladas en pájaros y animales no está claro si lafuente es el propio animal o el ambiente en el queviven.

Las MA son resistentes a un gran número deantibióticos y desinfectantes. Estos hechos se debena su capacidad hidrofóbica, impermeabilizante y decrecimiento lento. Son muy resistentes a los com-puestos clorados (M. avium es 1000 veces másresistente que E. colli que es el germen empleadocomo estándar de la desinfección del agua pota-ble). También son resistentes a los desinfectantesutilizados para esterilizar superficies e instrumen-tos (benzalconio, amonios cuaternarios, compues-tos fenolazos y glutaraldehídos).

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDADPOR MICOBACTERIAS AMBIENTALES

Tras el descubrimiento de las MA, Runyon pro-puso una clasificación basada en la morfología delas colonias y su pigmentación. Esta clasificación hadado paso a otras que incluyen hallazgos clínicosy epidemiológicos y que son más útiles desde elpunto de vista práctico (Tabla I).

Diversos estudios sugieren que la transmisiónpersona-persona es rara, produciéndose la mayo-ría de los casos a partir de microorganismos dis-tribuidos en el medio ambiente. El mecanismo

501Enfermedad por micobacterias ambientales. Micosis pulmonares. Aspergilosis

Nuevas especies Tipo de infección


Mycobacterium branderi Pulmonar

Mycobacterium celatum Pulmonar (SIDA y no SIDA)

Mycobacterium conspicuum Bacteriemia (SIDA)

Mycobacterium heidelbergense Linfadenitis cervical

Mycobacterium interjectum Linfadenitis cervicalPulmonarRiñón

Mycobacterium intermedium Pulmonar

Mycobacterium lentiflavum Pulmonar

Mycobacterium magdeburgensis PulmonarLinfadenitis

Mycobacterium triples Bacteriemia (SIDA)

* Los patógenos pulmonares más frecuentes son M. abscessus y M. fortuitum. M. chelonae, M. smegmatis, M. mucogenicum, M. goodii y M. immunogenum son patógenos infrecuentes.Se consideran “posibles” patógenos: M confluentis, M. mageritense, M. alves y M. brumae.

Tabla I. Principales micobacterias ambientales y patología asociada. (Continuación)

de transmisión es la aerosolización en la afecciónrespiratoria y la ingestión en el caso de linfadeni-tis en niños y en las formas diseminadas de pacien-tes con SIDA. En infecciones de partes blandas seha descrito la inoculación directa a partir del aguay otros materiales. Se desconoce aún si existe unperiodo de latencia tras la infección, aunque en elcaso de MAC se cree que la enfermedad disemi-nada se produce por progresión de la infección pri-maria1-5.

Al no ser una enfermedad de declaración obli-gatoria los datos acerca de su incidencia y pre-valencia son escasos y, en muchas ocasiones, lejosde la realidad y estrechamente ligados a las posi-bilidades de aislamiento e identificación de loslaboratorios locales. Junto a lo anterior, el hechode que pueden ser cultivadas en fuentes ambien-tales relacionadas con el hombre hace que su ais-lamiento en algunas situaciones obligue a des-cartar una posible contaminación de la muestraestudiada. Además en pacientes con patología res-piratoria crónica la detección de estos gérmenesen muestras respiratorias puede indicar coloniza-ción y no enfermedad. Por estos motivos es pre-ciso relacionar los resultados microbiológicos conlos hallazgos clínicos para valorar la posible pre-sencia de enfermedad en un paciente determi-nado. Todos estos hechos dificultan la obtenciónde unos resultados fiables en cuanto a la fre-cuencia de infección y enfermedad en una pobla-ción determinada1.

En la mayoría de los países desarrollados se hadescrito un aumento importante en la incidenciade estas micobacterias en los últimos años, que seha relacionado con los siguientes factores: 1) Incre-mento en la prevalencia de la EPOC; 2) Mejora delas técnicas de diagnóstico; 3) Naturaleza de losmicroorganismos; 4) Aumento del reconocimien-to clínico de la enfermedad; 5) Descripción enpacientes inmunocomprometidos, sobre todo infec-tados por el VIH3-5.

Existe una gran variabilidad geográfica, tanto enla prevalencia de la enfermedad como de las espe-cies responsables de las mismas, incluso en lamisma zona a lo largo del tiempo1. En EE.UU. laszonas más afectas por MAC se sitúan en los esta-

dos atlánticos del sudeste del país y en la fronteracon Canadá. Mientras, M. kansasii, es más frecuenteen los estados del medio oeste y del sur. Las tasasanuales de infección y enfermedad se sitúan, eneste país, en el 4 y el 2 por 105, respectivamente.De estos, entre un 50-60% de los casos corres-ponden a MAC, 20% a M. kansasii y un 10% a lasMCR (más del 80% de la patología pulmonarcorresponde a M. abscessus y un 15% a M. for-tuitum). En Europa las tasas más altas provienende estudios realizados en Gales, Escocia y Centro-europa, fundamentalmente de la República Checa,dónde M. kansasii es un germen endémico enlas comunidades mineras de esta zona7-9.

Las tasas de infección y enfermedad por MAparecen incrementarse de forma inversa a las detuberculosis en una zona determinada, especulán-dose que la infección por M. tuberculosis o la BCGproducirían una inmunidad cruzada protectora fren-te a MA1.

Los principales factores de riesgo relacionadoscon enfermedad por micobacterias ambientalesson diversos. En primer lugar la presencia de enfer-medades coexistentes que alteran la inmunidadlocal como la presencia de EPOC, neumoconio-sis, bronquiectasias, tuberculosis previa, fibrosis pos-tradioterapia, aspiración crónica (enfermedad eso-fágica), fibrosis quística, o alteraciones de la inmu-nidad sistémica como la infección por el VIH, elalcoholismo, la presencia de neoplasias (pulmo-nares o extrapulmonares) o la diabetes mellitus.Sin embargo, algunos estudios encuentran un ele-vado porcentaje de pacientes (40%) sin factoresde riesgo.

Por otro lado, el lugar de residencia y el tipo detrabajo. Su incidencia parece mayor en zonas tem-pladas y de costa. M. kansasii se ha encontrado conmás frecuencia en zonas urbanas (en probable rela-ción con su principal reservorio que es el agua pota-ble) mientras que MAC es más prevalente en zonasrurales. En cuanto al tipo de trabajo, las MA son másfrecuentes en zonas mineras y fuertemente indus-trializadas, habiéndose postulado que este hechoviene mediado por la mayor incidencia de neu-moconiosis como factor predisponente en estaszonas1-5.


DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DELAS MICOBACTERIASAMBIENTALES1,4,5,10,11

El hecho de que el género Mycobacteriumcomprenda cerca de 100 especies obliga al empleode nuevas técnicas que permitan un correcto y pre-coz aislamiento e identificación de estos gérmenes.La obtención y transporte de la muestras debe serágil. En el caso de muestras no estériles es preci-so su refrigeración para evitar el sobrecrecimientode gérmenes contaminantes que dificultarán el ais-lamiento de las MA y ha de valorarse la posible con-taminación de los instrumentos utilizados en la reco-lección de las muestras (broncoscopios).

La baciloscopia es el procedimiento inicial aun-que carece de la sensibilidad adecuada (22-65%).Las técnicas de tinción más utilizadas son las habi-tuales mediante carbón fuschina (Ziehl-Neelsen oKinyoun) o fluorocromos (auramina o rodamina),recomendándose que para evitar los falsos positi-vos derivados de ésta última técnica los casos dudo-sos sean confirmados mediante una tinción de Z-Neelsen.

El cultivo es necesario por su mayor sensibili-dad, además de permitir una correcta identificaciónde la micobacteria y la realización de pruebas desensibilidad. Previamente las muestras no estérilesdeben ser homogeneizadas, descontaminadas yconcentradas. Estos procedimientos eliminaran laflora normal (bacterias, hongos) y otros contami-nantes de crecimiento más rápido, aunque en casospueden alterar el crecimiento de la micobacteria.El procedimiento más empleado (N-acetilcistei-na/NaOH) puede matar hasta el 33% de las mico-bacterias de una muestra, aunque algunos proce-dimientos pueden eliminar hasta el 70% de lasmismas. En muestras respiratorias muy contami-nadas, como las de pacientes con fibrosis quística(dónde puede existir P. aeruginosa hasta en el80%) el aislamiento de MA es muy dificultoso1.

Los CDC recomiendan el empleo simultáneode medios sólidos y líquidos de cultivo para ace-lerar la detección y aumentar el rendimiento delos mismos. Los medios sólidos permiten la cuan-tificación del crecimiento (generalmente de 0 a4+), aspecto importante para estimar la significa-

ción clínica y la respuesta al tratamiento. El mediode Middlebrook 7H10 o 7H11 es el medio sólidode elección debido a que ofrece mayor rapidez enla detección de crecimiento, mejor observación dela morfología de las colonias y su pigmentación ypor la facilidad para la recuperación y cuantifica-ción de M. avium complex. El medio de Löwens-tein-Jensen, aunque es excelente para la recupe-ración de M. tuberculosis, en general es inferior alagar Middlebrook para M. avium complex5. En cuan-to a los medios de cultivo líquidos, poseen unamayor sensibilidad y rapidez en la detección decrecimiento. Sin embargo, también tienen unasmayores tasas de contaminación, dificultad parareconocer cultivos mixtos e incapacidad para obser-var la morfología.

Los principales medios de cultivo líquido sonlos siguientes1,4: 1. Medios líquidos tradicionales(Middlebrook 7H9); 2. BACTEC 460 TB (M7H12:M7H9 modificado) con ácido palmítico marcadocon 14C. Está considerado como patrón de refe-rencia del cultivo, realizando una lectura automa-tizada por radiactividad; 3. SEPTICHECK: mediobifásico con un medio líquido enriquecido (M7H9)y tres medios sólidos. Realiza una lectura visual porturbidez y observación de colonias; 4. Micobacte-rial Growth Indicator Tube (MGIT): M7H9 enri-quecido que contiene un sensor fluorescente. Rea-liza una lectura visual por fluorescencia; 5. Los nue-vos sistemas automatizados no radiométricos decultivo como el BACTEC 9000 MB, MB Redox,MB/BacT y el ESPII son claras alternativas al siste-ma radiométrico BACTEC 460 TB. Todos ellos tie-nen una sensibilidad comparable a éste último,exceptuando el MGIT que muestra un mejor ren-dimiento en el aislamiento de MAC y otras MA(86% vs 72%, y 69% vs 50%, respectivamente).Con la excepción de los sistemas BACTEC 460 TBy el BACTEC 9000 MB, estos nuevos métodos nopueden utilizarse para la inoculación directa desangre.

La mayoría de las micobacterias de crecimien-to lento son detectables en los medios sólidos en2-4 semanas, mientras que en el sistema radio-métrico BACTEC lo son en 1-2 semanas. Los cul-tivos generalmente se incuban a 35-37°C duran-


te 6 semanas. Existiendo algunas excepciones comoel M. haemophilum que precisa medios sólidos(M7H10 o L-Jensen) y añadir hemina (factor X)al medio, o bien citrato amónico férrico. M. gena-vense sólo crece en muestras de sangre cultivadasen medio BACTEC 13A y requiere al menos 8 sema-nas de incubación. M. conspicuum, por su parte,crecerá en el medio BACTEC a 35-37 °C, pero enmedio sólido requiere temperaturas más bajas. Elmayor cambio en las técnicas de cultivo de las espe-cies de MA es la necesidad de incubar las mues-tras de piel o tejidos blandos a dos temperaturas:35 °C y 28-32 °C. Esto se debe a que un númerono desdeñable de patógenos comunes de estostejidos, incluyendo M. haemophilum, M. ulcerans,M. marinum y M. chelonae, crecen mejor o única-mente a bajas temperaturas. Otras especies comoM. avium subespecie paratuberculosis precisa suple-mentos de mycobactina J4.

Los métodos actuales de identificación sebasan en pruebas de ADN (AccuProbe; Gen-ProbeInc, San Diego, CA) mediante hibridación de áci-dos nucleicos lo que permite una rápida identifi-cación de la micobacteria (2 horas). Existen comer-cializados pruebas para la detección de M. tuber-culosis complex, MAC, M. kansasii y M. gordonae.A pesar de que éste último rara vez ha sido aso-ciado con enfermedad es una de las MA aisladascon mayor frecuencia, por lo que su aislamientopermite una rápida toma de decisiones en elpaciente con sospecha de enfermedad por MA.Hay que señalar que no todas las subespecies deM. kansasii son identificadas con esta prueba, porlo que puede haber falsos negativos (< 3%). Estaspruebas no pueden emplearse sobre muestras clí-nicas de forma directa.

Otras técnicas de identificación incluyen la cro-matografía líquida de alta calidad basada en el aná-lisis de los ácidos micólicos propios de cada mico-bacteria, que aunque rápida es muy costosa yrequiere personal muy experto. También es posi-ble emplear técnicas de PCR, el actual métodocomercializado (Inno-LiPA Mycobacteria; Innoge-netics N.V., Ghent, Belgium) permite la identifica-ción de M. tuberculosis complex, MAC, M. avium,M. intracellulare, M. kansasii, M. xenopi, M. gordo-

nae, M. scrofulaceum y M. chelonae a partir demedios sólidos y líquidos. Una ventaja de este méto-do es que permitiría detectar crecimientos múlti-ples en una misma muestra en caso de infeccio-nes mixtas.

A diferencia de M. tuberculosis las pruebas desensibilidad no están estandarizadas para las MA.Sólo existen normativas disponibles para aplicar enel caso de MCR, M. kansasii y MAC, no existiendoexperiencia suficiente para hacer recomendacionesrespecto a otras MA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS1,3,4,5,11

Las MA, por su origen ambiental, pueden ais-larse en muestras respiratorias de forma habitual.El término “colonización” se ha empleado para des-cribir el aislamiento de estos gérmenes en mues-tras respiratorias sin evidencia clínica de enferme-dad. Incluso en estas circunstancias es muy difícilestablecer si realmente existe un bajo grado deenfermedad o si estos aislamientos únicamenterepresentan contaminaciones repetidas de origenmedioambiental. En 1997 la ATS11 estableció unaguía para el diagnóstico de enfermedad pulmo-nar por MA en base a criterios clínicos, de imageny microbiológicos (Tabla II).

1. Manifestaciones clínicas1,5,11

a. Enfermedad pulmonar. Es la afectación másfrecuente en pacientes inmunocompetentes,sobre todo en caso de MAC y M. kansasii. Lossíntomas son inespecíficos (tos, hemoptisis,disnea, fiebre, sudoración, pérdida de peso),de curso crónico y son indistinguibles de losproducidos por M. tuberculosis. En casos excep-cionales, el paciente está asintomático. Enmuchos casos la clínica puede estar enmas-carada por síntomas de la enfermedad de baseque suelen ser similares (bronquitis crónica,bronquiectasias).

b. Linfadenitis periférica. Sobre todo en niños de1-5 años de edad, afectando a adenopatías decabeza y cuello. En el 70-80% de los casos seaisla M. avium complex. En Australia y EE.UU.le sigue en frecuencia M. scrofulaceum, mien-


tras que en el norte de Europa es M. malmo-ense. En la población infantil, sólo el 10% delas linfadenitis periféricas producidas por mico-bacterias son debidas a M. tuberculosis a dife-rencia de lo que ocurre en adultos (90% sonpor M. tuberculosis). Esto es de gran interésa la hora de establecer un tratamiento médicoo de indicar la escisión quirúrgica.

c. Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos.Fundamentalmente producidas por M. fortui-tum, M. abscessus, M. marinum y M. ulcerans.Generalmente tras lesiones traumáticas aun-que también se han descrito infecciones noso-comiales en catéteres intravenosos o intrape-ritoneales, cirugía de mamoplastia o by-passcardiaco. M. marinum produce el llamado gra-nuloma de piscina, caracterizado por lesiones

solitarias en forma pápula en una extremidad.M. ulcerans es el causante de la “ulcera deBuruli”, consistente en ulceras cutáneas de cursocrónico y progresivo. Esta enfermedad es excep-cional fuera del continente africano.

d. Micobacterias de crecimiento rápido (GrupoIV de Runyon)1,4,12. Se diferencian del resto deMA por su velocidad de crecimiento (< 7 días)y por su resistencia a la mayoría de los fárma-cos antituberculosos clásicos. Pueden producirnumerosos cuadros clínicos incluyendo infec-ciones de la piel, osteomielitis, linfadenitis, enfer-medad diseminada, meningitis, infecciones deheridas quirúrgicas e infecciones protésicas. Laafectación pulmonar es fundamentalmente oca-sionada por M. abscessus y M. fortuitum y muyraras veces por M. chelonae. Muchos labora-


Criterios clínicos Criterios radiológicos Criterios microbiológicos*

1. Síntomas y signos compatibles 1. En radiología simple de tórax: 1. Tres cultivos esputo + con BK –(tos, fiebre, pérdida de peso, - Infiltrados con o sin cavitación ó, dos cultivos + con una BK +hemoptisis, disnea) con deterioro - Cavitacióndel estado clínico - Nódulos únicos o múltiples

2. Exclusión de otras enfermedades 2. En TAC de alta resolución: 2. Un aspirado bronquial o lavadoo tratamientos de otras patologías - Múltiples nódulos de pequeño broncoalveolar con crecimiento que pudieran provocar un tamaño abundante o con BK +deterioro clínico - Bronquiectasias multifocales

con o sin pequeños nódulospulmonares

3. Una BTB o biopsia pulmonarcon cultivo +

4. Cualquier cultivo + de una muestra estéril #

* Siempre que se cumplan uno o más de estos criterios. Estos resultados pueden ser obtenidos a lo largo de varios meses deseguimiento.

# En el caso de que la biopsia encuentre inflamación granulomatosa, el aislamiento en esputo o aspirado bronquial de MAincluso en escaso número con o sin BK + sería suficiente para establecer el diagnóstico

En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos criterios, con la excepción de que se considera diagnóstico un cultivo+ incluso con escaso número de colonias

En el caso de enfermedad diseminada por MAC en pacientes con SIDA la sensibilidad de los hemocultivos alcanca el 95%.Es posible aislar MAC de forma repetida en el esputo de pacientes con SIDA sin evidencia de enfermedad pulmonar odiseminada

BK: baciloscopia. BTB: biopsia transbronquial

Tabla II. Criterios de la American Thoracic Society para el diagnóstico de enfermedad pulmonar por micobacteriasambientales.

torios no tienen la capacidad de diferenciar M.abscessus de M. chelonae lo cual es impor-tante por cuanto el tratamiento es muy dife-rente. Las principales especies implicadas enpatología humana se recogen en la tabla I.En un elevado porcentaje de estos pacientes(60%) no existen factores de riesgo predispo-nentes, no son patógenos habituales en pacien-tes con SIDA y, únicamente, la aspiración cró-nica de contenido gástrico (achalasia, neumo-nía lipoidea) se ha destacado como factor favo-recedor para la enfermedad pulmonar, sobretodo por M. fortuitum. También se ha descri-to asociado a pacientes con fibrosis quística enrelación con bronquiectasias diseminadas (M.abscessus). Las alteraciones radiográficas son inespecíficaspredominando los infiltrados reticulonodularesen ambos lóbulos superiores (80%) y la pre-sencia de cavitaciones es poco habitual (20%).Es frecuente la aparición de bronquiectasiascilíndricas y nódulos múltiples al igual que ocu-rre con MAC.Los criterios diagnósticos son similares a losempleados con otras MA si bien es importan-te tener en cuenta que M. abscessus es muchomás virulento que M. fortuitum por lo que unaislamiento del primero casi siempre irá aso-ciado a enfermedad activa, mientras que en elsegundo caso incluso aislamientos múltiplespueden hacernos dudar acerca de su signifi-cado clínico si no tenemos evidencias clínicasy radiográficas que señalen su capacidad pató-gena en un paciente determinado 1.

e. Situaciones especialesFibrosis quística 1. La MA aislada más frecuen-temente en el esputo de estos pacientes esMAC, aunque también se han descrito casosde M. kansasii, M. abscessus y M. fortuitum.Diversos estudios han encontrado una preva-lencia en estos pacientes de entre el 4% y el19,5%. Estos enfermos parecen ser más jóve-nes, tener mejor función pulmonar, menos ais-lamientos de P. aeruginosa y más de S. aureus.El aislamiento es más dificultoso y la valoraciónde su capacidad patogénica es problemática,

precisándose aislamientos múltiples y progre-sión radiográfica. Se han descrito lesiones radio-gráficas similares a las que presentan pacien-tes sin fibrosis quística (bronquiectasias, nódu-los o consolidaciones). Es preciso valorar el papel de otros copatóge-nos más comunes que deben ser tratados deforma previa y evidenciar deterioro clínico ofuncional (FEV1) antes de indicar una tera-péutica específica. En casos con aislamientosrepetidos en esputo pero sin evidencia clínico-radiológica de progresión o sin deterioro fun-cional puede adoptarse una conducta expec-tante con un seguimiento estrecho del pacien-te. Hay que monitorizar los niveles séricos delos fármacos utilizados ya que se han descri-to concentraciones subterapéuticas en estospacientes.Pacientes infectados por el VIH 1,13. A pesar del

descenso de las infecciones por MA tras la apari-ción de la terapia antirretroviral de gran actividad(TARGA), éstas continúan siendo una de las infec-ciones oportunistas más frecuentes en pacientescon SIDA. Ocurren en pacientes sin tratamiento oen las fases iniciales del mismo, en aquellos queno los toleran o en los que ha fracasado.

MAC es el germen más frecuente, siendo lainmunosupresión el factor de riesgo más impor-tante para la aparición de enfermedad diseminada(mediana de CD4 < 50 células /mm3, niveles deARN del VIH >105 copias/ml). Se ha postulado quela infección por M. bovis (BCG) o M. tuberculosisprovoca inmunidad cruzada frente a este microor-ganismo. La enfermedad diseminada es la pre-sentación más frecuente, consecuencia de la infec-ción primaria por vía inhalatoria y sobre todo diges-tiva, provocando una aceleración de la infección porel VIH al activar su replicación. La sintomatologíaes, predominantemente, de tipo general (fiebre[87%], sudoración [78%], pérdida de peso) o diges-tivo (nauseas, vómitos, diarrea [47%], dolor abdo-minal[35%]). Son frecuentes la hepatoespleno-megalia (24%), adenopatias abdominales (37%)o mediastínicas (10%) y la evidencia de anemiay elevación de la fosfatasa alcalina. Se han descri-tos osteomielitis, pancreatitis, meningoencefalitis y


abscesos abdominales o de partes blandas. La afec-tación pulmonar ocurre en menos del 5% de loscasos diseminados, aunque puede aparecer comoforma aislada. Recientemente se han descrito casosde síndrome de reconstitución inmune asociadosa esta micobacteria al igual que ocurre con M. tuber-culosis y que se manifiestan clínicamente de formasimilar 1.

M. kansasii es la segunda MA más frecuente-mente aislada y también aparece en fases de avan-zada inmunosupresión. Típicamente, se presentaen forma de enfermedad pulmonar aislada (>70%)y sus manifestaciones clínicas son indistinguiblesde la tuberculosis. Las formas diseminadas sonmenos habituales al igual que la afectación extra-pulmonar aislada (20%).

Otros gérmenes aislados incluyen las MCR, M.gordonae (causante de enfermedad pulmonar ydiseminada requiriendo rifampicina y etambutoljunto con otras drogas), M. genavense (de recien-te descripción y difícil asilamiento, produciendoenfermedad diseminada similar a MAC y precisan-do regímenes basados en macrólidos para su tra-tamiento), M. xenopi (en general contaminante,aunque puede provocar formas pulmonares o dise-minadas, precisando tratamiento en base a isonia-cida, rifampicina, etambutol y estreptomicina).

Enfermedad diseminada en pacientes sin SIDA1,5(transplantados, tratamientos inmunosupresores,neoplasias hematológicas). La MA más frecuente-mente implicada es MAC que suele presentarsecomo fiebre de origen desconocido. La enferme-dad por M. kansasii, M. chelonae, M. abscessus yM. haemophilum generalmente se presenta comonódulos subcutáneos múltiples o abscesos quepueden drenar espontáneamente. La mortalidadestá relacionada con el tipo y la severidad de laenfermedad de base. El cultivo de muestras esté-riles (médula ósea, sangre) o de los nódulos sub-cutáneos suele proporcionar el diagnóstico.

2. Alteraciones radiográficas1,5,11,14,15

Diversos estudios1,14 han tratado de establecerdiferencias frente a M. tuberculosis con resulta-dos dispares, si bien éstas han sido sútiles y pocodiscriminatorias. Es importante tener en cuenta que,

en la mayoría de los casos, estas alteraciones seránatribuidas inicialmente a M. tuberculosis o se con-siderarán lesiones de tipo residual por su lenta pro-gresión (en algunas series más del 50% de lospacientes precisaron seguimientos muy prolonga-dos para demostrar progresión radiográfica).

La presencia de cavitación es frecuente (38%-88%), sobre todo en el caso de M. kansasii. Pue-den ser múltiples (hasta en el 79%), suelen teneruna pared fina y ser de menor tamaño que las pro-ducidas por M. tuberculosis. En general se afec-tan los segmentos apicales y posteriores de lóbu-los superiores (92%), asociándose a engrosa-mientos pleuroapicales y pérdida de volumen. Ladiseminación endobronquial se ha descrito hastaen el 76% de los casos. En el caso de MAC la enfer-medad bilateral parece ser más frecuente 1,15. Esposible encontrar, aunque con menor frecuencia,lesiones en localizaciones atípicas, patrones milia-res, infiltrados intersticiales, nódulos o masas. Lapresencia de derrame pleural (5-15%) o de ade-nopatías hiliomediastínicas (5%) es poco habitual.

En el caso de MAC se han descrito patronesespecíficos1,15,16,17 como el “síndrome de Lady Win-dermere” que afecta sobre todo a mujeres de edadavanzada sin los factores predisponentes “clásicos”.Estos pacientes suelen tener anomalías anatómi-cas (pectus excavatum, cifoescoliosis) o prolapsomitral (¿conectivopatía?). Las alteraciones radio-gráficas incluyen la asociación de bronquiectasiascilíndricas, sobre todo en lóbulo medio y língula,junto con pequeños nódulos centrolobulillares (<5 mm) y opacidades focales de mayor tamaño. Lacombinación de estos hallazgos parece tener unaelevada sensibilidad (80%) y especificidad (87%)para enfermedad pulmonar por MAC, incluso si losestudios microbiológicos iniciales son negativos.Aunque las bronquiectasias son frecuentes enpacientes con MAC y con tuberculosis pulmonar,en el primer caso es más frecuente que afecten atres o más lóbulos Hallazgos similares han sido des-critos en la enfermedad pulmonar por M. absces-sus, incluso se han descritos infecciones mixtas porambas micobacterias.

Es importante tener en cuenta que no siem-pre es posible conocer con certeza si algunas de


estas alteraciones radiográficas son causadas porla MA o si la infección apareció como consecuen-cia de las mismas (p. e. bronquiectasias). En cual-quier caso es importante tener en cuenta que eldiagnostico de enfermedad activa es difícil de esta-blecerse sin alteraciones radiográficas compatibles1.

En pacientes inmunodeprimidos, sobre todoen sujetos con SIDA, las alteraciones radiográficassuelen ser patrones alveolares o intersticiales difu-sos o de localización atípica. También pueden pre-sentar adenopatías mediastínicas o incluso radio-grafía de tórax normal. Sólo una cuarta parte de loscasos muestran patrones radiográficos “clásicos”.No es infrecuente encontrar además otros copató-genos pulmonares asociados (P. carinii, bacterias,etc)5.

3. Hallazgos microbiológicosDebido a su caracter ambiental, la especifici-

dad de las muestras respiratorias en el diagnósticode enfermedad por MA ha sido frecuentementecuestionado. Hay que descartar que, tanto las alte-raciones clínicas como radiográficas, no son cau-sadas por una patología intercurrente (cáncer, bron-quiectasias, tuberculosis residual). Por este motivoes preciso el aislamiento de la MA en múltiplesmuestras respiratorias de forma repetida a lo largodel tiempo (Tabla II). Estos criterios han sido criti-cados por algunos autores, sobre todo en el casode M. kansasii (dónde casi todos los aislamientosen muestras respiratorias son indicativos de enfer-medad activa) y en pacientes muy inmunodepri-midos (sobre todo en pacientes con SIDA), en losque retrasos en el inicio del tratamiento han con-llevado una elevada mortalidad precoz. De estemodo se recomienda iniciar el tratamiento inclu-so con un solo cultivo de esputo positivo siempreque se asocie a un contexto clínico-radiológico com-patible1,11.

Es muy importante el seguimiento del pacien-te a la hora de integrar estos hallazgos. En muchoscasos no es posible decidir si iniciar un tratamien-to en base a valoraciones puntuales. Es preciso esta-blecer de forma clara la progresión radiográfica yclínica, lo que en ocasiones precisa de seguimien-tos prolongados (3 a 9 meses), ya que los micro-

organismos pueden aislarse de forma intermitenteen las muestras respiratorias por lo que suele sernecesario hacer entre 6 y 10 cultivos a lo largo deeste tiempo1.

Tratamiento1,5,11,18 (Tabla III)

M. kansasii Las cepas salvajes suelen ser susceptibles a

rifampicina (CMI < 1 µg/ml), rifabutina (< 0,5µg/ml), isoniacida (1-4 µg/ml), etambutol (< 5µg/ml), etionamida, amikacina, estreptomicina (2-8 µg/ml), claritromicina (< 0,25 µg/ml), ciprofloxa-cino (0,5-2 µg/ml), moxifloxacino (< 0,025 µg/ml)y sulfametoxazol (< 4 µg/ml). Son resistentes a pira-zinamida y capreomicina. La cepas con resistenciaelevada a rifampicina (> 8 µg/ml) presentan resis-tencia cruzada con rifabutina, no ocurriendo así conlas de resistencia intermedia (2-8 µg/ml). Las CMIa isoniacida son entre 10 y 50 veces superiores alas que tiene M. tuberculosis (< 0,1 µg/ml), siendosimilares las CMI frente a etambutol.

Aunque M. kansasii es menos susceptible invitro a isoniacida y estreptomicina que M. tubercu-losis, es susceptible a los niveles sanguíneos alcan-zados por estas drogas durante el tratamiento porlo que en el caso de estar clínicamente indicadasse recomienda su uso a pesar de los resultados delas pruebas de sensibilidad. La única droga en laque la resistencia in vitro se ha asociado con fra-casos terapéuticos es la rifampicina. Por este moti-vo se recomienda testar todos los aislamientos ini-ciales frente a esta droga, así como todos los casosen los que se sospeche fracaso terapéutico o enlas recaídas. Si se comprueba resistencia a estadroga es necesario testar todos los fármacos dis-ponibles comentados con anterioridad.

Sin rifampicina la negativización del esputo osci-la entre el 52-81% a los 6 meses de tratamiento ylas recaídas superan el 10%. Con esta droga la nega-tivización del esputo a los 4 meses es del 100%,la tasa de recaídas del 0,8% y la de fracasos del1,1%. Las actuales recomendaciones de la ATS11

se describen en la tabla III. Algunos estudios18 hanrecomendado pautas cortas (9 meses) sólo conrifampicina y etambutol, sugiriendo que la isonia-



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En caso de resistencia a la rifampicina se hanutilizado regímenes con estreptomicina o amika-cina, isoniacida a altas dosis (900 mg/día), etam-butol (25 mg/kg/día) y sulfametoxazol (1 gr/8horas) que se mantendría hasta 12-15 meses trasla negativización de los cultivos en esputo. En estasituación los aminoglucósidos podrían ser susti-tuidos por claritromicina (debido a su buena acti-vidad in vitro), recomendándose también en pacien-tes resistentes, con intolerancia a la rifampicina ocon SIDA. Las nuevas quinolonas también podríantener un papel importante en estos casos si bienno existen estudios clínicos que las avalen.

En las linfadenitis en niños, el tratamiento deelección es la escisión quirúrgica.

Mycobacterium avium complex A pesar de no existir firmes evidencias acerca

de cuál es la mejor pauta terapéutica y de no cono-cerse la historia natural de la enfermedad pulmo-nar por MAC no tratada, numerosas experienciasclínicas apoyan el tratamiento de la enfermedadcavitaria, no estando tan claro los beneficios del tra-tamiento de formas menos agresivas (bronquiec-tasias y nódulos) 1.

Existen sólo evidencias marginales que apoyanel empleo habitual de pruebas de sensibilidad, perono hay puntos de corte estandarizados para esta-blecer la sensibilidad o resistencia de un aislamiento.Sin embargo, desde 1997, se indican con frecuen-cia frente a macrólidos (claritromicina y azitromi-cina), que son los más fármacos más útiles para sutratamiento1,5,11. Prácticamente todas las cepas sal-vajes son sensibles a esta droga, habiendo mos-trado su utilidad en el tratamiento de la enferme-dad diseminada en pacientes con SIDA y de la enfer-medad pulmonar en pacientes seronegativos. Esrecomendable en las siguientes circunstancias: 1)Pacientes que han realizado un tratamiento previocon claritromicina; 2) Pacientes con enfermedaddiseminada por MAC que previamente estaban entratamiento profiláctico con claritromicina; 3) Pacien-tes en los que se ha documentado de forma pre-

via un fracaso en el tratamiento o la profilaxis coneste antibiótico. El empleo de azitromicina debebasarse en los resultados de la sensibilidad a cla-ritromicina por ser el primero difícil de testar por sumala solubilidad.

El otro fármaco esencial es la rifampicina quepuede presentar problemas al asociarse a claritro-micina ya que disminuye las concentraciones séri-cas de esta última. Estos problemas pueden sol-ventarse empleando rifabutina que, además, tieneuna CMI menor frente a MAC (aunque la claritro-micina inhibe su eliminación provocando nivelestóxicos), aumentando las dosis de claritromicina osustituyendo ésta por azitromicina.

Finalmente, el etambutol es el tercer fármacoindicado en asociación con los anteriores (en pacien-tes con SIDA disminuye la recidiva de bacteriemiajunto con claritromicina).

Algunos estudios sugieren que las pautas inter-mitentes (tres veces por semana) son tan eficacescomo los tratamientos continuos. Otros fármacospotencialmente activos incluyen los aminoglucó-sidos (sobre todo amikacina), quinolonas, ciclose-rina, clofamicina, etionamida o isoniacida, los cua-les deben ser testados en caso de fracaso o reca-ída. Es importante individualizar el tratamiento enalgunos casos como en las formas no cavitarias conbronquiectasias o en pacientes muy ancianos dóndepautas de claritromicina y etambutol pueden serefectivas y mejor toleradas1.

En formas pulmonares localizadas, con pobrerespuesta al tratamiento o con resistencias, se puedeintentar la cirugía si la situación funcional del pacien-te lo permite. También esta recomendada la esci-sión quirúrgica en niños con linfadenitis cervical. Enel caso de bronquiectasias es recomendable aso-ciar pautas de higiene bronquial.

TRATAMIENTO DE OTRASMICOBACTERIAS DE CRECIMIENTOLENTO

El enfoque terapéutico de estos gérmenes varíaenormemente, dependiendo de la especie que pro-duce el cuadro clínico y de su sensibilidad antimi-crobiana, existiendo aún muchas lagunas sobrecuándo, cómo y durante cuanto tiempo tratar. En


cualquier caso, la gran mayoría de ellas tienen comobase el tratamiento expresado para el complejo M.avium, con algunas variaciones específicas paracada especie5.

En el caso de M. marinum puede ir desde lasimple observación hasta la escisión quirúrgica. Untratamiento adecuado sería el que administrasedurante 3 meses claritromicina, doxiclina, cotri-moxazol o rifampicina y etambutol.

M. malmoense suele ser sensible a etambu-tol, rifampicina y estreptomicina. M. szulgai es sen-sible a rifampicina, isoniacida, etambutol y estrep-tomicina. Por último, el tratamiento recomendadopara M. xenopi debería incluir etionamida, estrep-tomicina y etambutol ó rifampicina.

MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTORÁPIDO

Deben realizarse estudios de sensibilidad entodo aislamiento clínico, así como en los casosde fracaso o recaída. Los resultados estarán dispo-nibles en 3-4 días y serán informadas en forma deCMI (puntos de corte estandarizados). Los fárma-cos a testar incluirán la amikacina, cefoxitina, cipro-floxacino, claritromicina, doxiciclina, imipenem y sul-fametoxazol1,5,11.

M. abscessus suele ser sensible a claritromi-cina, amikacina, cefoxitina y moderadamente sen-sible a imipenem. Sin embargo, es resistente a qui-nolonas, doxiciclina y sulfonamidas. M. fortuitum essensible a sulfonamidas, quinolonas, amikacina,cefoxitina, imipenem y un 50% a doxiciclina. M.chelonae es sensible a claritromicina, amikacina ytobramicina y moderadamente sensible a imipe-nem.

El tratamiento de estas MA es complejo ya quepresentan numerosas resistencias, necesitan confrecuencia fármacos por vía intravenosa, con nume-rosas toxicidades y pautas de larga duración. Poreste motivo y por su lenta progresión puede estarindicado una actitud expectante en algunas cir-cunstancias (pacientes ancianos, con escasa sinto-matología atribuible o enfermedad no cavitaria). Porotra parte, es muy importante el germen causante,de forma que las tasas de éxito son muy eleva-das en el caso de infecciones por M. fortuitum res-

pecto a M. abscessus dónde es habitual el fracasoterapéutico y se han descrito elevadas tasas de mor-talidad (68%).

Los regímenes recomendados quedan refleja-dos en la tabla III. A pesar de que estas pautas sue-len obtener buenos resultados iniciales rara vez soncurativos. Habiéndose descritos cepas de M. abs-cessus resistentes a claritromicina lo que dificultaaún más el tratamiento. En algunos casos se indi-can pautas intermitentes (semanas o meses) conclaritromicina o azitromicina en monoterapia o aso-ciada a fármacos parenterales, como forma de con-trolar la sintomatología del paciente. Por estas razo-nes la única opción curativa en el caso de enfer-medad pulmonar por M. abscessus es la quirúrgi-ca que se indica en formas localizadas y en pacien-tes capaces de tolerar la cirugía resectiva.

Finalmente, en el caso de M. chelonae existenpocos casos como para indicar un tratamiento. Laclaritromicina en monoterapia parece eficaz en elcaso de enfermedad cutánea o diseminada, si bienen algunas circunstancias puede se preciso asociarfármacos parenterales (tobramicina, amikacina, cefo-xitina o imipenem).

De los nuevos fármacos es importante desta-car la actividad de linezolid (600 mg/12-24 horas)que es muy activo frente a M. fortuitum y M. che-lonae y parece también eficaz frente a M. absces-sus asociado a claritromicina. La telitromicina esefectiva in vitro frente a M. chelonae, pero su acti-vidad es variable frente a M. abscessus.

La infección cutánea suele ser secundaria a untrauma o a una infección quirúrgica, resolviéndosemuchas de ellas espontáneamente o tras desbri-damiento quirúrgico.

INFECCIONES PULMONARES PORHONGOS. ASPERGILOSIS.

Existen más de 100.000 especies de hon-gos ampliamente repartidos por el mundo, perosólo una veintena son agentes habituales de infec-ciones respiratorias en el hombre. Con excepciónde la Candida albicans, levadura endógena, el restode los hongos son de procedencia exógena. Lamayoría son saprófitos e inofensivos, pero puedenvolverse patógenos cuando se presentan condi-


ciones favorables en el organismo huésped, sonlos hongos oportunistas (Aspergillus, Pseudalles-cheria, Monosporium, Mucor, Rhizopus, Penicillium,Candida, Cryptococcus, etc). Otros hongos, pató-genos per se, producen enfermedades en indivi-duos sanos; son hongos de importación, como losdimórficos procedentes de zonas endémicas deAmérica, Asia y África (Histoplasma, Blastomyces,Coccidioides, Paracoccidiodes) 19.

Especies de Candida causan una sexta partede las infecciones nosocomiales en los EE.UU. Mien-tras que Aspergillus sólo origina un 1.1% de lasmismas, si bien es considerado como el principalagente causal de neumonía fúngica de origen hos-pitalario 20. Su diagnóstico es, en muchos casos,problemático. Los hongos aislados en esputo pue-den ser patógenos o simplemente comensalessaprófitos. Algunos estudios21 han demostrado quela colonización por Candida es habitual en mues-tras respiratorias obtenidas por lavado alveolar (LBA),aspirado traqueal o en cepillos estériles de pacien-tes críticos. Por estos motivos, es preciso aislar elhongo en muestras biópsicas obtenidas por pro-cedimientos invasivos (broncoscopia, toracoscopiao toracotomía), en muestras estériles o en la dise-minación a órganos no contiguos por vía hemató-gena.

En la mayor parte de las series de micosis pul-monares el hongo más frecuentemente aislado esel Aspergillus (60%), seguido de Cryptococcus(20%) y de Candida (14%)20.

Existen numerosos factores relacionados conel incremento en la frecuencia de micosis pulmo-nares. Entre ellos las alteraciones de la inmunidadcelular (tratamiento esteroideo, quimioterapia oel SIDA), junto con procesos que se asocian a neu-tropenia (neoplasias hematológicas). El empleo deantibióticos de amplio espectro en pacientes críti-cos provoca el sobrecrecimiento de especies deCandida en el tracto gastrointestinal, que en casospueden invadir el torrente sanguíneo. La alimenta-ción parenteral y el empleo de catéteres intravas-culares, sondas urinarias y tubos torácicos tambiénpueden favorecer la aparición de micosis invasi-vas22. Sin embargo, en algunos pacientes no esposible encontrar claros factores de riesgo predis-

ponentes.La elevada mortalidad de las micosis invasivas

se ha relacionado con el estado inmunitario delpaciente (enfermedad de base, recuento de neu-trófilos), tratamiento antibiótico previo, origen noso-comial, extensión radiográfica y con la presencia defallo respiratorio20.

ASPERGILOSIS PULMONAREl Aspergillus es un hongo ampliamente dis-

tribuido en el suelo asociado a restos orgánicos enputrefacción, polvo y alimentos. También ha sidoaislado en sistemas de ventilación de hospitalesincluso en medios asépticos (quirófanos). Existenunas 200 especies pero sólo algunas son patóge-nas para el hombre. Aspergillus fumigatus (causamás del 80% de las infecciones en el hombre),Aspergillus flavus y Aspergillus niger son las máscomunes, pero otras como A. terreus, A. clavatus,A. nivens y A. nidulans también se han asociadoa patología humana. Su adquisición ocurre a par-tir de reservorios inanimados mediante la inhala-ción de sus esporas. El germen crece mejor a 37ºCy el tamaño de las esporas permite su fácil depo-sición en el pulmón, dando lugar a diversos sín-dromes clínicos. En raras ocasiones estas cuadrospueden evolucionar de uno a otro en el mismopaciente (p. e. un aspergiloma puede evolucionara una aspergilosis invasiva)23 .

1. AspergilomaEs la manifestación más común (50%), tam-

bién conocida como “bola fúngica”, está compuestopor masas de micelios, células inflamatorias, fibri-na, moco y restos titulares, en el interior de unacavidad pulmonar preexistente. Aunque puede serproducida por otros hongos (Zygomicetos, Fusa-rium), las especies de Aspergillus son las más fre-cuentes (sobre todo A. fumigatus). Su incidenciaes desconocida y el factor predisponente más habi-tual es el antecedente de una cavidad residual pre-via (tuberculosis [70-80%], bronquiectasias, bullas,quistes bronquiales, neoplasia o infarto pulmonar).El dato patológico fundamental es la ausencia deinvasión del parénquima circundante o de los vasossanguíneos.


Su curso clínico es variable, pudiendo perma-necer años sin causar síntomas aunque es frecuentela aparición de hemoptisis (50-60%) de severidadvariable (por erosión vascular, endotoxinas del hongoo por fricción mecánica con la pared). La mortali-dad asociada a la misma oscila entre el 2% y el14%. Otros síntomas son menos específicos y estánmás asociados a la enfermedad de base. En lamayor parte de los casos la lesión permanece esta-ble, pero en un 10% puede disminuir de tamañoo incluso resolverse espontáneamente sin trata-miento (raras veces aumenta de tamaño). Son fac-tores de mal pronóstico: enfermedad de base seve-ra, aumento de tamaño, presencia de inmunosu-presión, incremento en el título de Ig G específi-ca, aparición de hemoptisis importante o repetiday la infección por el VIH.

Su diagnóstico suele ser casual, mostrándosecomo una masa móvil en el interior de una lesióncavitada con el signo de la semiluna en la periferia(estas alteraciones son mejor valoradas con la TAC).La pleura cercana suele estar engrosada y debetenerse en cuenta que no siempre es posible obje-tivar el movimiento de la “bola fúngica” con los cam-bios de posición. El cultivo de esputo es negativohasta en el 50% de los casos aunque los anti-cuerpos Ig G específicos (precipitinas) son casi siem-pre positivos (existen falsos negativos en casos deaspergiloma por especies distintas a A. fumigatuso en pacientes en tratamiento esteroideo). Los testcutáneos son positivos en una minoría de los pacien-tes. En casos de resolución espontánea las preci-pitinas se negativizan en los meses siguientes, rea-pareciendo en casos de recaída.

No se recomienda tratamiento en pacientesasintomáticos ya que no hay claras evidencias queindiquen que exista respuesta a los diversos trata-mientos antifúngicos (estos fármacos no son capa-ces de alcanzar concentraciones eficaces en el inte-rior de la cavidad), ni siquiera cuando se han admi-nistrado por via inhalatoria, endoscópica o intraca-vitaria. El itraconazol se ha probado en diversos tra-bajos24 con resultados variables (en algunos seha empleado a dosis de 400 mg/día durante 6meses con negativización de las precipitinas). Enpacientes con hemoptisis severa están indicadas

las técnicas de embolización intraarterial, al menoscon éxitos temporales. El tratamiento quirúrgico seasocia a una elevada mortalidad (7%-23%) rela-cionada con la enfermedad de base, neumonías,complicaciones cardiacas o desarrollo de formasinvasivas de aspergilosis. También es frecuente laaparición de complicaciones postoperatorias (hemo-tórax, fistula broncopleural, empiema o fallo respi-ratorio).

Por todo lo anterior, se recomienda el trata-miento habitual en caso de hemoptisis moderada(reposo, oxigenoterapia, antitusivos, drenaje pos-tural). La cirugía sólo estará indicada en casos dehemoptisis masiva y en pacientes con una reservacardiopulmonar aceptable.

2. Aspergilosis crónica necrotizante(aspergilosis semiinvasiva)23,25,26

Es un proceso destructivo crónico e indolentehabitualmente producido por A. fumigatus. En estecaso existe invasión tisular del pulmón afecto y noprecisa una cavidad preexistente (aunque en casospuede desarrollarse un aspergiloma secundario a lanecrosis del parénquima). Se diferencia de la asper-gilosis invasiva en su curso crónico, lenta evolución(meses o años) y en la ausencia de invasión vas-cular o diseminación hematógena a otros órganos.

Afecta a personas de edad media o avanzadacon patología respiratoria previa (EPOC, tuberculo-sis residual, fibrosis postradioterapia, neumoconio-sis). También se ha descrito en pacientes modera-damente inmunodeprimidos (diabéticos, desnutri-dos, en tratamiento esteroideo, artritis reumatoide).La sintomatología es inespecífica (fiebre, tos, expec-toración, pérdida de peso), todo ello de larga evo-lución. La radiografía evidencia infiltrados fibrocavi-tarios en lóbulos superiores o segmentos apicalesde lóbulos inferiores, en el 50% de los casos esposible encontrar aspergilomas asociados y es fre-cuente el engrosamiento de la pleura adyacente.El diagnóstico se confirma con la evidencia histo-lógica de invasión tisular y el aislamiento del hongoen cultivo, sin embargo el rendimiento de la pun-ción transtorácica o de la biopsia transbronquial espobre, por lo que suele aceptarse un diagnósticobasado en los siguientes criterios:


- Hallazgos clínicos y radiográficos compatibles- Aislamiento del hongo en cultivos de esputo o

muestras broncoscópicas- Exclusión razonable de otras etiologías (tuber-

culosis activa, micobacteriosis, otras micosis) Los anticuerpos Ig G específicos son positivos

en más del 90% de los pacientes, al igual que lasreacciones inmediatas con tests cutáneos.

En estos casos está siempre indicado iniciar tra-tamiento antifúngico. La respuesta a anfotericina Bintravenosa suele ser favorable, aunque el trata-miento de elección es el itraconazol por su vía deadministración y menor toxicidad. La cirugía sóloestaría indicada en formas localizadas, en casos deintolerancia al tratamiento antifúngico, en pacien-tes con buena situación y en aquellos con enfer-medad activa a pesar de un tratamiento médicoadecuado. El pronóstico a largo plazo es incierto sibien algunas series señalan que la mayoría de lospacientes (70%) sobreviven más de 2 años y quela mortalidad está relacionada con causas distintasa la micosis.

3. Aspergilosis invasiva23,27,28

Afecta a sujetos inmunocomprometidos (leu-cemias en aplasia [29%], transplantados de médu-la ósea [32%] y pulmón, neoplasias en quimiote-rapia, tratamiento corticoideo a altas dosis, SIDA [8%]).A. fumigatus es el agente causal en el 50-60% decasos, seguido de A. flavus. También están implica-dos en infecciones nosocomiales (quirófanos, UCI).La neutropenia es el factor de riesgo más importan-te, estimándose que provoca el 7.5% de todas lasinfecciones en pacientes neutropénicos tras qui-mioterapia de leucemia mielógena aguda. Este ries-go se incrementa con la duración de la neutropeniay se estima que llega a ser del 1% por día durantelas tres primeras semanas, incrementándose pos-teriormente a un 4% por día. En raras ocasiones(2%) acontece en pacientes inmunocompetenteso con otras patologías menos severas (alcoholismo,hepatopatías crónicas, cetoacidosis diabética o enEPOC avanzados en tratamientos esteroideo).

De inicio brusco o insidioso, con síntomas res-piratorios inespecíficos. Algunos de estos puedeninducir la sospecha diagnóstica, el dolor pleurítico

(por infartos pulmonares secundarios a la invasiónvascular) y la hemoptisis de severidad variable. Laradiografía de tórax muestra infiltrados progresivosde tipo alveolar con tendencia a la cavitación. Laslesiones más sugestivas son las opacidades redon-deadas, infiltrados de base pleural y la cavitación.La presencia de derrame es poco habitual. El TACde alta resolución es de gran ayuda ya que per-mite un diagnóstico más precoz. Los hallazgos mástípicos son los nódulos múltiples, el signo del halo(signo precoz mostrando una zona de baja ate-nuación correspondiente a zonas hemorrágicas alre-dedor de nódulos) y, el signo de la semiluna aérea(secundaria a necrosis alrededor del nódulo quese correlaciona con recuperación de la neutrope-nia y es un dato tardío). A pesar de su especifici-dad no son patognomónicos de aspergilosis inva-siva (hallazgos similares en zygomicosis y nocar-diosis).

En pacientes severamente inmunodeprimidospuede diseminarse por vía hematógena afectando asistema nervioso central, piel, riñones, tubo digestivo,corazón o hígado, con una mortalidad muy elevada.

El diagnóstico se basa en la demostración dehifas septadas ramificadas (45º) invasivas en teji-do pulmonar obtenido por biopsia. Las tincionesmás usadas son la plata-metenamina y el PAS. Otroshongos pueden tener una apariencia similar (Fusa-rium, Scedosporium) por lo que es preciso el ais-lamiento del hongo en cultivo. Aunque el aisla-miento en esputo puede indicar colonización, enpacientes inmunodeprimidos puede ser la únicaevidencia de aspergilosis invasiva. El aislamiento enesputo tiene un valor predictivo positivo de entreel 80-90% en pacientes con leucemia o transplantede médula ósea. Por el contrario la negatividad delesputo no excluye el diagnóstico ya que ocurreen hasta el 70% de los pacientes con formas inva-sivas. Los hemocultivos rara vez conducen al diag-nóstico. La especificidad del LBA es del 97% perosu sensiblidad es baja (30-50%). La biopsia trans-bronquial no parece incrementar los resultados delLBA y es una técnica peligrosa en estos pacien-tes. La biopsia pulmonar abierta es la prueba dereferencia, a pesar de que puede tener falsos nega-tivos y es muy arriesgada.


Las precipitinas no son de utilidad ya que sue-len ser negativas o de positividad tardía. Se puedenrealizar pruebas para detectar antígeno circulantede la pared celular (galactomanano) en suero, lava-do alveolar y orina con una elevada sensibilidad yespecificidad (mediante ELISA).

El tratamiento es difícil y la mortalidad es muyelevada a pesar de los nuevos avances terapéuticos(Tabla IV). El pronóstico depende de la precocidaden el inicio del tratamiento, de la presencia de dise-minación y de la recuperación de la inmunodepre-sión. El fármaco más empleado es la anfotericina By aunque la duración del mismo es desconocida serecomienda mantenerlo hasta que desaparezca lainmunosupresión y se objetiva una clara respuestaterapéutica, la cual es muy variable (20-80%). Elitraconazol no es recomendable ya que las tasas derespuesta parcial o completa son del 39% y la defracasos supera el 25%. En general se recomien-da en las formas menos severas o como tratamientode mantenimiento tras el control de la infección conanfotericina B. Las combinaciones de anfotericina Bcon otros fármacos (5-flucitosina, itraconazol, rifam-picina. ketoconazol) no parecen más eficaces.

En cuanto a la cirugía sólo está indicada encasos de hemoptisis masivas o en lesiones resi-duales localizadas en pacientes con inmuosupre-sión persistente. Los resultados son pobres en for-mas multifocales, transplantados de médula óseao pacientes en ventilación mecánica. Finalmente elpapel de los factores estimulantes de colonias comotratamiento adyuvante no está claro.

Otra forma invasiva es la afectación pleural, quees muy rara. Ocurre por contaminación de una cavi-dad pleural residual si existe fístula broncopleural.Radiográficamente puede adoptar forma de mice-toma con engrosamiento pleural o provocar unempiema fúngico. También existe la bronquitisaspergilar muco-membranosa, que cursa con unsíndrome obstructivo con tos, sibilancias y disnea,expectorándose, en ocasiones, moldes bronquia-les que son cultivos puros del hongo. La broncos-copia suele ser diagnóstica al encontrar materialgelatinoso, marrón-rojizo con abundantes hongosy sin evidencia de invasión de la pared bronquialen las biopsias. Es más habitual en pacientes con

fibrosis quística, transplante pulmonar o SIDA19.

4. Aspergilosis inmunoalérgicasEn estas formas los antígenos del hongo que

coloniza el árbol bronquial de sujetos suscepti-bles induce la producción de anticuerpos Ig E y IgG responsables de reacciones de tipo I y de tipo III,respectivamente. Se liberan mediadores inflama-torios que producen broncoespasmo, edema y eosi-nofilia. Por otro lado se pueden formar inmuno-complejos in situ que liberan más mediadorespudiendo llegar a provocar un daño bronquial cró-nico y fibrosis.

Asma aspergilarEn pacientes atópicos y es similar a otros tipos

de asma extrínseca. El hongo se comporta comoun neumoalergeno a través de reacciones de hiper-sensibilidad tipo I.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica(ABPA)19-23

En pacientes atópicos y cursa con asma, eosi-nofilia pulmonar y sanguínea e infiltrados pulmo-nares cambiantes. Se estima que ocurre en el 7-14% de pacientes con asma corticodependiente yen el 6% de enfermos con fibrosis quística. Pue-den presentar fiebre o expectoración de taponesmucosos con abundantes Aspergillus. Radiográfi-camente y, junto con los infiltrados, pueden apa-recer atelectasias segmentarias y/o subsegmenta-rias. Con el tiempo aparecen bronquiectasias pro-ximales (TAC) y en casos muy avanzados cambiosfibróticos permanentes. Anatomopatológicamen-te puede encontrarse: neumonía eosinófila, impac-tación mucoide bronquial y granulomatosis bron-cocéntrica (de forma aislada o en conjunto).

Como datos de laboratorio destacar la eosino-filia sanguínea, aumento de Ig E sérica (>1000U/ml), precipitinas frente a Aspergillus (90% delos casos), pruebas cutáneas positivas, tanto inme-diata mediadas por Ig E (90-100% casos) comosemitardías mediadas por Ig G (30-80% casos). Laprueba más específica es la demostración de Ig Ee Ig G específica frente a Aspergillus (RIA, ELISA ocontrainmunoelectroforesis cruzada).



Indicaciones Antifúngicos

- Aspergilosis invasiva (se recomienda Anfotericina B:AmBisome 2.3 mg/kg/día, - B-desoxicolato (convencional) * dosis media acumulada de 2,8 g) 0,5-1.5 mg/kg/24-48 h IV en 500 cc glucosado 5%

- Candidiasis invasiva (precipita con SSF) o añadida a Intralipid® 10-20%- Criptococosis (agitar enérgicamente). - Mucormicosis (se recomienda AmBisome Administrar en 2-4 h. Alcanzar dosis total en varios

a dosis de 2,3 mg/kg/día hasta dosis total dias (2-4). Añadir 1000 U de heparina a la preparación y 25de 3 gr). Valorar asociar cirugía resectiva. mg de hidrocortisona. Iniciar con dosis de prueba de 1mg.

- Liposómica (AmBisome®): †1-5 mg/kg/día diluir en glucosado al 5% (concentración 0,5 mg/ml). Usar dosis prueba (1mg). Infundir en 60 min.

- Complejo lipídico (Abelcet®): §3-5 mg/kg/día. Administrar en 500 cc de glucosado 5%(perfusión 2.5 mg/kg/h). Usar dosis prueba (1mg).

- Dispersión coloidal#3-5 mg/kg/día. Administrar en 500 cc glucosado 5% (perfusión 0.5 mg/kg/h). Usar dosis prueba (1 mg).

Caspofungina: (Caspofungin MSD ®) ¶70 mg IV (1º día). 50 mg/día (continuación)Diluir en 250 cc de SSF en 60 minutos

- Candidiasis bronquial crónica, formas Fluconazol (Diflucan ®): **pseudotuberculosas

- Criptococosis 400-800 mg/día.Administrar diluido a un ritmo de perfusion de 200 mg/h

- Candidiasis invasivas (+ Anfotericina B) Flucitosina (Ancobon® comp. de 500mg y Ancotil®inyectables de 2.5 g): ††37 mg/kg 6h VO ó IV (administrar en 40 minutos)

- Aspergiloma ? Itraconazol (Soporanox® capsula de 100 g e inyectables de 250 mg): ‡‡

- Aspergilosis invasiva 200-400 mg/día 200-400 mg/día VO ó IV (en dos dosis diarias).(3-6 meses) Asociado a anfotericina B Administrar diluido en SSF en una hora en casos severos. Voriconazol (Vfend® comp. de 50-200 mg y inyectable de

200 mg): §§6mg/kg/12 h (1º día). 4 mg/kg/12 h (continuación) ó200 mg/12 h VODiluir en Glucosado 5% o SSF (ritmo de perfusión 3 mg/kg/h)

* La administración conjunta con flucitosina puede ser sinérgica frente a Candida y Aspergillus, mientras que con azoles puede ser antagónica.Dosis superiores a 50 mg/día no parecen aumentar las concentraciones plasmáticas, aunque son más efectivas en micosis invasivas por hongosmoderadamente sensibles. † Dósis de 1 mg/kg se indican en tratamiento del paciente febril neutropénico sin respuesta a antibióticos, eninfecciones probables por Aspergillus o por Candida. En infecciones por hongos filamentosos, del SNC o especies de Candida distintas a C.albicans se recomiendan dosis superiores a 3 mg/kg. § Utilizar dosis de 5 mg/kg en hongos filamentosos, especies de Candida distintas a C.albicans o afectación del SNC. # Aunque la dosis habitual es de 3-4 mg/kg/día al ser menos eficaz frente a Aspergillus se recomiendan dosis de6 mg/kg/día en este caso. ¶ Fungicida frente a Candida y fungistático frente Aspergillus. El Cryptococcus neoformans es resistente. Actividadvariable frente a micosis endémicas (p. e. Histoplasma). Muestra actividad sinérgica o aditiva con anfotericina B. ** Activo frente a Candidaalbicans (otras especies muestran niveles de resistencia variables), Cryptococcus neoformans y micosis endémicas. Aspergillus, Mucor,Pseudallescheria son resistentes. La rifampicina disminuye sus niveles y aumenta los de anticoagulantes orales, ciclosporina, anticomiciales,teofilinas, antidiabéticos, antihistamínicos y metadona. †† Activa frente a especies de Candida, Cryptococcus neoformans y algunas cepas deAspergillus. La administración conjunta con anfotericina B o azoles es aditiva o sinérgica frente a Cryptococcus y Candida. ‡‡ Espectro similar alfluconazol incluyendo Aspergillus. Algunas especies de Candidas son resistentes. Numerosas interacciones farmacológicas (similar al fluconazol).§§ Fungicida frente a Aspergillus y fungistático frente a Candida. Activo frente a Candida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Pseudallescheriay hongos endémicos. Numerosas interacciones farmacológicas (anticomiciales, rifampicina, omeprazol, ciclosporina, anticoagulantes orales).

Tabla IV. Principales antifúngicos, modo de administración y pautas de tratamiento.

Para el diagnóstico se suelen emplear una seriede criterios (Rosenberg) 19:a. C. mayores: asma, infiltrados cambiantes y bron-

quiectasias centrales, eosinofília sanguínea, reac-tividad cutánea inmediata, Ig E superior a 1000U/ml, precipitinas contra Aspergillus, Ig E e IgG específica frente a Aspergillus.

b. C. menores: expectoración de tapones democo, impactos mucosos, eosinofilia en espu-to, aislamiento de Aspergillus en esputo y reac-ción cutánea tardía.Se precisan al menos 6 de los criterios mayo-

res para establecer un diagnóstico de sospecha. Sedebe establecer el diagnóstico diferencial con alve-olitis alérgica extrínseca, otras eosinofilias pulmona-res y el asma atópico con infiltrados pulmonares.Con posterioridad, estos criterios se han modifica-do para permitir un diagnóstico precoz antes de quese desarrollen cambios irreversibles (bronquiecta-sias). Aquellos pacientes sin bronquiectasias se con-siderarían ABPA-seropositivos y precisarían como cri-terios mínimos: asma, reactividad cutánea inme-diata, IgE > 1000 U/ml, infiltrados cambiantes, yniveles elevados de Ig E e Ig G específica 23.

En cuanto a su evolución se han establecidovarios estadios (Paterson)19 que definen la situaciónclínica del paciente y su reversibilidad en base a tra-tamiento corticoideo: aguda; remisión, exacerbación,asma corticodependiente y fibrótico (Tabla V). Lospasos entre estadios no siempre son correlativos.Los corticoides inhalados no son eficaces para pre-venir el daño pulmonar asociado a este proceso.Algunos estudios han encontrado buenos resulta-dos utilizando itraconazol oral (200 mg/12-24 horasdurante meses o de mantenimiento) con reducciónde la dosis de corticoides y de los niveles de Ig E.

Alveolitis alérgica extrínsecaEn pacientes no atópicos expuestos a inhala-

ción masiva de esporas. Produce un cuadro de neu-monitis por hipersensibilidad aguda o subaguda(heno mohoso[A. fumigatus], humidificadoresdomésticos [A. fumigatus, A. umbrosus], manipu-ladores de malta [A. clavatus]). El cuadro clínico essimilar al de otras alveolitis alérgicas. En estos casosno hay asma, ni eosinofilia, la Ig E sérica es normal

y no hay colonización aspergilar del árbol bronquial.Debido a su mecanismo patogénico es frecuentela presencia de precipitinas Ig G y de reactividadcutánea tardía (respuestas tipo III y IV). El trata-miento se basa en evitar la exposición y el empleode corticoides en formas graves 23.

OTRAS MICOSIS PULMONARES19,20

1. Candidiasis broncopulmonarSe trata de un hongo levaduriforme endóge-

no, de distribución mundial, saprófito de la piel y eltubo digestivo desde donde puede volverse inva-sivo en situaciones especiales (tratamiento anti-biótico, corticoides e inmunosupresores). La espe-cie más frecuente es la C. albicans aunque otrastambién son potencialmente patógenas (C. tropi-cales, C. pseudotropicalis, C. krusei o C. parapsilo-sis), sin bien la afectación broncopulmonar por estosúltimos es rara.

Pueden ocasionar varios síndromes clínicoscomo la candidiasis crónica bronquial en casos aso-ciada a muguet que puede llegar a producir ulce-raciones bronquiales. La afectación pulmonar porCandida acostumbra a ser de origen hospitalario,cursa en forma de neumonía primaria asociada ono a diseminación sanguínea y tiene una elevadamortalidad (70%). Radiológicamente se presentacomo infiltrados bronconeumónicos y es propia derecién nacidos y prematuros. Otras formas menosfrecuentes incluyen las formas pseudotuberculosas(con adenopatías mediastínicas) y las formas abs-cesificantes o pseudotumorales.

En general las formas crónicas responden a flu-conazol, siendo preciso el empleo de anfotericinaB asociada o no a 5-flucitosina en los casos másseveros.

2. CriptococosisEl C. neoformans es una levadura encapsula-

da, de distribución mundial (su hábitat es el suelocontaminado por excrementos de aves, sobre todopalomas). Actualmente es una de las micosis opor-tunistas más importantes afectando a sujetos condefectos innatos o adquiridos de la inmunidad celu-lar, síndromes linfoproliferativos, transplantados, en


tratamiento inmunosupresor o a pacientes con SIDA.Penetra por el aparato respiratorio desde dondepuede diseminarse por vía hematógena con parti-cular tropismo por el sistema nervioso central, lapiel y los huesos.

La infección pulmonar puede conducir a: 1)Nódulos fibróticos subpleurales de alrededor de1 cm (únicos o múltiples); 2) Torulomas o lesio-nes granulomatosas de mayor tamaño (de hasta 6cm que pueden cavitarse), 3) Diseminación miliaren ambos pulmones, 4) Infiltrados intersticiales. Lapresencia de adenopatías o el derrame pleural soninfrecuentes. Son fácilmente identificables con tin-ciones especiales en los tejidos afectos (PAS, azul-alcián, mucicarmín). Los síntomas pueden ser agu-dos o subagudos (tos, hemoptisis, dolor torácico ofiebre), en casos con afectación meníngea y cutá-nea.

Su diagnóstico se basa en la detección delhongo en muestras respiratorias y su cultivo (Sabo-raud a 30-37º). También puede emplearse el antí-geno criptococócico en líquidos biológicos (LBA,

LCR, suero, orina) con títulos superiores a 1/8 (aglu-tinación en látex).

El tratamiento se basa en anfotericina B cono sin 5-flucitosina. Ésta última suele ser mal tole-rada por pacientes infectados por el VIH (pancito-penia) por lo que suele ser sustituida por flucona-zol (400 mg/día) durante 8-10 semanas. No suelerequerir tratamiento en inmunocompetentes porsu tendencia natural a la resolución espontánea.Los pacientes con SIDA tienen un alto riesgo derecaída por lo que suele indicarse tratamiento pro-filáctico con fluconazol (200 mg/día) hasta quemejora su situación inmunológica.

3. Mucormicosis pulmonarEs un hongo filamentoso de distribución uni-

versal que afecta a pacientes con alteraciones dela función fagocítica de macrófagos alveolares y poli-morfonucleares (cetoacidósis diabética, leucemia,linfomas). La clínica es inespecífica y suele produ-cir infiltrados uni o multifocales con tendencia a lacavitación. Su mortalidad es muy elevada (80%),


Fases Hallazgos Actitud y comentarios

I (Aguda) Asma Raras veces se establece el Ig E elevada diagnóstico en esta faseEosinofilia sanguínea Prednisona 0,5 mg/kg/díaInfiltrados pulmonares (2 semanas y progresiva retiradaIg G e Ig E específica + en función de evolución clínica

[3-6 meses])

II (Remisión) Descenso de Ig E (no se normaliza) No tratar en función de síntomasAusencia de eosinofiliaRadiografía tórax normalDescenso de Ig G e Ig E específica(no desaparición)

III (Exacerbación) Similar a estadio I Similar a estadio ISeguimiento: niveles de Ig E

IV (Corticodependiente) Ig E elevada (puede ser normal) Necesidad de tomar corticoides TAC:bronquiectasias centrales (prednisona 15-30 mg/día) de forma

crónica para evitar exacerbaciones.Gran parte de ABPA se diagnosticanen esta fase

V (Fibrótica) Disnea, cianosis, acropaquias, cor En raras ocasiones se llega a esta pulmonale Ig E y eosinofilia sanguínea fase.normal o elevadas Los corticoides son ineficaces

Tabla IV. Fases de la Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica y actitud terapéutica.


requiriendo para el diagnóstico la presencia delhongo (hifas no septadas de pared gruesa) ensecreciones bronquiales o muestras de tejidos.

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