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ENFERMEDAD POR
HÍGADO GRASO
NO ALCOHÓLICO
Y
OBESIDAD
Dra. Natalie Nabón
Asistente de la Clínica de Gastroenterología
Plan de exposición Definiciones
Importancia del tema
Etio y Fisiopatogenia
Diagnóstico
Estrategias terapéuticas
Pronóstico
Definiciones
ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO NO
ALCOHÓLICO
1- Esteatosis simple o hígado graso no alcohólico
(NAFL):
Acumulación micro y/o macrovesicular de triglicéridos en el citoplasma
de los hepatocitos.
Definiciones
ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO NO
ALCOHÓLICO
2- Esteatohepatitis no alcohólica
(NASH):
A lo anterior se agrega inflamación, deformación/balonamiento de los
hepatocitos, cuerpos de Mallory y fibrosis.
Su progresión lleva a la cirrosis hepática.
Definiciones
Definiciones
Clasificación histológica
de Brunt
Esteatosis
Esteatohepatitis Puentes de fibrosis
Plan de exposición Definiciones
Importancia del tema
Etio y Fisiopatogenia
Diagnóstico
Estrategias terapéuticas
Pronóstico
Importancia del tema
Prevalencia 30% estatosis
3-10% esteatohepatitis
Afecta a individuos jóvenes, con igual distribución en ambos sexos.
Fuerte asociación con condiciones muy prevalentes:
Obesidad (69-100%)
Resistencia a la Insulina
Diabetes tipo II (34-75%)
Dislipemia Sindrome metabólico
HTA(20-80%)
EHGNA
Expresión hepática del sindrome metabólico.
Importancia del tema
En obesos: 60% esteatosis
25-20% esteatohepatitis
2-3% cirrosis
En diabéticos tipo II: 75% alguna forma de EHGNA.
En adolescentes: 13% esteatosis.
Datos autópsicos: Esteatosis: 70% en obesos
35% en delgados
Esteatohepatitis: 18,5% en obesos
2,3% en delgados
Importancia del tema
Por su estrecha relación con la obesidad, la EHGNA es hoy
la causa más frecuente de hepatopatía en occidente.
>1 billón de adultos con sobrepeso, 300 millones de obesos.
EHGNA es causa reconocida de cirrosis y de hepatocarcinoma.
El inicio del tratamiento en estadíos precoces puede revertir el daño
a nivel del parénquima hepático.
Plan de exposición Definiciones
Importancia del tema
Etio y Fisiopatogenia
Diagnóstico
Estrategias terapéuticas
Pronóstico
Etiopatogenia
Presenta iguales características que la lesión generada por el
alcohol en personas que no consumen una cantidad
significativa de alcohol.
Menos de 20 g OH/d en hombres
Menos de 10g OH/d en mujeres
Situaciones favorecedoras:
Sindrome metabólico
Pérdida rápida de peso (intencional; desnutrición tipo kwashiorkor)
NPT
Enfermedades gastrointestinales (Bypass Yeyunoileal; SIC; EC; EII)
Metabolopatías (Hipo/abetalipoproteinemia, tirosinemia, galactosemia, Enf. Wilson)
Fármacos (Amiodarona, estrogenos, corticoides, tetraciclina, tamoxifeno, nifedipina)
Misceláneas (Hígado graso del embarazo, diverticulosis yeyunal con SCB)
Etiopatogenia
OBESIDAD
Por qué la asociación con EHGNA?
Etiopatogenia
Obesidad
Resistencia a la Insulina:
Insulina favorece el ingreso de glucosa a las células, estimula la síntesis de
glucógeno e inhibe la gluconeogenesis (músculo esq. e hígado)
Cuando hay Resistencia periférica a la Insulina, la glucosa se
redistribuye hacia el hígado y es utilizada por el hígado como sustrato
de lipogénesis (TG)
Etiopatogenia
Obesidad
Tejido adiposo visceral:
1) Gran capacidad de almacenamiento energético bajo forma de lípidos
2) Rápida metabolización a Acidos Grasos Libres, termogénesis efectiva
3) Organo secretor de hormonas endócrinas y parácrinas ( Adipoquinas )
en estrecha relación con respuestas metabólicas e inmunes.
Etiopatogenia
Obesidad
Acidos grasos libres en el hígado:
En exceso son TÓXICOS y activan vías intracelulares de muerte apoptótica
c-JunN-terminal quinasa (JNK)
Bim
Bax
Catepsina A microsomal
LIPOAPOPTOSIS e injuria
Etiopatogenia
Etiopatogenia
Obesidad
Disbalance de Adipoquinas: leptina (-)
adiponectina (+)
TNF alfa (-)
ILQ (-)
factor de crecimiento endotelial (-)
resistina (-)
El exceso de Tej. Adiposo promueve un
Estado Proinflamatorio Crónico
Obesidad e Hígado grasoEtiopatogenia
1) Aumenta el ingreso de ácidos libres al
hepatocito, saturandose los sistemas de betaoxidación mitocondrial.
Acumulación de ácidos grasos libres y triglicéridos.
(Esteatosis simple)
2) Oxidación microsomal y betaoxidación peroxisomal, efecto adicional de stress oxidativo con liberación de CQ proinflamatorias, TNF,
reclutamiento de PMN y activación de células estrelladas.
(Esteatohepatitis Necrosis Fibrosis Cirrosis)
Teoría del Doble Impacto Etiopatogenia
Plan de exposición Definiciones
Importancia del tema
Etiopatogenia
Diagnóstico
Estrategias terapéuticas
Pronóstico
Diagnóstico
Pasos Diagnósticos:
Síntomas y signos según etapa de la enf.
Alteraciones en el hepatograma
Imagen hepática de esteatosis
Exclusión exhaustiva del consumo OH
Exclusión de otras causas de hepatopatía
Biopsia hepática ?
Síntomas y signos
Asintomáticos (70%)
Sobrepeso /obesidad / >grasa visceral (CC>90cm hombres, >80cm mujeres)
Dolor o pesadez en HD o epigastrio
Hepatomegalia
Hepatopatía compensada con elementos de insuf. hepatocítica
crónica
Hepatopatía descompensada: ascitis, hemorragia digestiva,
encefalopatía, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico
Alteraciones de laboratorio
Aumento de enzimas hepáticas de necrosis y/o de colestasis.
Hiperglicemia
Hipertrigliceridemia
Parámetros de función hepática alterada en las etapas avanzadas.
Diagnóstico
Hallazgos ecográficos
Aumento de la ecogenicidad del paréquima hepático por depósito graso.
No permite distinguir esteatosis de estatohepatitis.
Alteración del tamaño, forma, borde del hígado. Nodularidad. Elementos indirectos de HTP evocadores de una cirrosis.
Exclusión de OH y otras causas
Excluir ingesta OH > 20 g/d.
Encuesta detallada a paciente y entorno.
Virus VHB, VHC.
Autoinmunidad.
Fármacos.
Hepatotóxicos.
Alteraciones congénitas del metabolismo hepático (galactosemia, E.W., etc)
Diagnóstico
Diagnóstico
Biopsia hepática?
Permite confirmar la fase de la hepatopatía: esteatosis; elementos de esteatohepatitis (balonamiento de hepatocitos, cuerpos de M., actividad inflamatoria); fibrosis; cirrosis.
Estadificar la patología lo cual tiene valor pronóstico (estadios avanzados con laboratorio normal)
Excluye otras etiologías.
Diagnóstico de presunción sencillo.
Riesgos de la punción (pacientes asintomáticos)
Mayor riesgo de progresión a fibrosis
>45 a
IMC >28
Hipertrigliceridemia
Diabetes tipo II
Enzimas de necrosis >2VN
> 2 factores se indica la biopsia
Diagnóstico
Métodos no invasivos para detección de fibrosis/cirrosis
Fibroscan, transductor de imágen
Fibrotest (NASHtest), índices analíticos
Efectivos en etapas precoces o avanzadas
Plan de exposición Definiciones
Importancia del tema
Etiopatogenia
Diagnóstico
Estrategias terapéuticas
Pronóstico
Estrategias terapéuticas
Tratar factores etiológicos asociados:
Obesidad
Dislipemia
Diabetes
HTA
Evitar cofactores:
OH
Virales
Hepatotóxicos
Tratamiento no farmacológico
Descenso de peso. Objetivo inicial descender un 10% del peso
basal, en forma paulatina a razón de 1 kilo por semana.
Dieta hipocalórica. Pobre en ácidos grasos saturados y en
carbohidratos. Rica en fibras.
Disminuir la resistencia a la insulina. Caminatas mínimo de
30 min 3/semana.
Adherencia. Seguimiento clínico y paraclínico. Fundamental
lograr una buena relación paciente-médico-nutricionista.
Estrategias terapéuticas
Tratamiento no farmacológico
Mejora el laboratorio y la esteatosis, pero no
hay estudios que demuestren mejoría en
la histología cuando hay esteatohepatitis.
Estrategias terapéuticas
Tratamiento farmacológico
Hipoglicemiantes: Metformina
Troglitazona,Pioglitazona
Mejoran la bioquímica e histología
Hipolipemiantes: Clofibratos
Atorvastatina
Mejoran la bioquímica pero no la histología
Antioxidantes: Vitamina E, no hay estudios realizados
Estrategias terapéuticas
Otros tratamientos farmacológicos
• Orlistat- inhibidor de la lipasa, disminuye absorción y aumenta la excreción de grasas.
• Probucol- hipolipemiante de efecto antioxidante.
• Losartan- inhibidor de la angiotensina II con propiedades antifibróticas,
mejoraría la resistencia insulínica.
• Pentoxifilina- inhibidor de producción de TNF.
Hacen falta más estudios que demuestren su eficacia
Estrategias terapéuticas
Tratamiento quirúrgico
Cirugía bariátrica- Bypass o cinturón gástrico.
Se ha demostrado la mejoría en parámetros bioquímicos
e histológicos de esteatohepatitis y fibrosis.
Estrategias terapéuticas
Plan de exposición Definiciones
Importancia del tema
Etiopatogenia
Diagnóstico
Estrategias terapéuticas
Pronóstico
Pronóstico
Sobrevida de la esteatohepatitis a 5 estimada en 67%
a 10 años en 9% (comorbilidades)
Progresión de esteatohepatitis a fibrosis en 5 años ronda el 25%. Curso más benigno para la esteatosis.
Complicaciones severas de la HTPortal con y sin cirrosis.
Riesgo incrementado de HCC aún antes del desarrollo de cirrosis.
Pronóstico
América del Sur
Sobrepeso en 2005: 55%
proyección en 2015: 70-75%
Obesidad en 2005: 25%
proyección en 2015: 35-40%
Diabetes en 2000: 13,3%
proyección al 2030: 33%
Pronóstico
Referencias
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Basaranoglu, Kayacetin,Yilmaz, Kayacetin, Tarcin, Sonsuz. Understanding mechanisms of the pathogenesis of
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Brent A. Neuschwander-Tetri and Stephen H. Caldwell. Nonalcoholic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology, 2003;1202-1219.
Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Ott BJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Clinic Proc 80;55:434-438.
Dixon JB, O’Brien PE, Bhatal PS. A wider view on diagnostic criteria of nonalcoholic steatohepatitis (reply). Gastroenterology 2002;122:841-842.
Dixon JB, Bhathal PS, O’Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology 2001;121:91-100.
Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:48-53.
Manton ND, Lipsett J, Moore DJ, Davidson GP, Bourne AJ, Couper RT. Non-alcoholic steatohepatitis in children and adolescents. Med J Aust 2000;173:476-479.
Muchas gracias