CIRUGIA DE LA CIRUGIA DE LA ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE

PARKINOSNPARKINOSNDra. Ofrenda de MedinaDra. Ofrenda de Medina

Sección: Parkinson y Movimientos Sección: Parkinson y Movimientos Anormales Anormales

Instituto de Neurología Instituto de Neurología

Hospital de ClínicasHospital de Clínicas

La enfermedad de Parkinson se La enfermedad de Parkinson se caracteriza por:caracteriza por:

Despoblación de neuronas Dopaminérgicas en Despoblación de neuronas Dopaminérgicas en la pars compacta de la Sust. Negra, la pars compacta de la Sust. Negra,

que genera:que genera:

Reducción pronunciada de D.A en el Cuerpo Reducción pronunciada de D.A en el Cuerpo Estriado induciendo a:Estriado induciendo a:

Hiperactividad de la vía Glutamatérgica Hiperactividad de la vía Glutamatérgica excitadora. Subtálamo/ Globopálido internoexcitadora. Subtálamo/ Globopálido interno

La pérdida de esta población neuronal La pérdida de esta población neuronal presenta las característicaspresenta las características

Típicas de la muerte celular programada o Típicas de la muerte celular programada o ApoptosisApoptosis

En la actualidad el principal apoyo para el En la actualidad el principal apoyo para el Tratamiento sintomático de la E.P. continua Tratamiento sintomático de la E.P. continua siendo: siendo: La Terapia farmacológica con L-La Terapia farmacológica con L-DopaDopa

Con la progresión de la Enfermedad y el Con la progresión de la Enfermedad y el Tratamiento Farmacológico prolongado Tratamiento Farmacológico prolongado pueden aparecer:pueden aparecer:

Fluctuaciones Motoras (ON-OF)Fluctuaciones Motoras (ON-OF) DiscinesiasDiscinesias Síntomas PsiquiátricosSíntomas Psiquiátricos

Desarrollos de Nuevos Fármacos:Desarrollos de Nuevos Fármacos: DopaminérgicosDopaminérgicos Antagonistas de los ReceptoresAntagonistas de los Receptores I MAO – I COMTI MAO – I COMT Neurolépticos AtípicosNeurolépticos Atípicos

Con el tratamiento Farmacológico:Con el tratamiento Farmacológico:

Un Nº significativo de pacientes Un Nº significativo de pacientes nono logra: logra:

beneficio razonable alimentar, controlar los beneficio razonable alimentar, controlar los síntomas de la E.P. para asegurar la calidad síntomas de la E.P. para asegurar la calidad de vida aceptable.de vida aceptable.

Las limitaciones del tratamiento farmacológico Las limitaciones del tratamiento farmacológico - a largo plazo +.- a largo plazo +.Los perfeccionamientos en :Los perfeccionamientos en :•Neurocirugía FuncionalNeurocirugía Funcional•Neuro imagenNeuro imagen•Tec. NeurofisiologicasTec. Neurofisiologicas

++

Los conocimientos en la organización Los conocimientos en la organización funcional a nivel G.Basal en la E.P. funcional a nivel G.Basal en la E.P. despertaron despertaron renovado interés en los procedimientos quirúrgicos para mejorar no quirúrgicos para mejorar no solo los síntomas cardinales de la solo los síntomas cardinales de la enfermedad sino también un amplio enfermedad sino también un amplio espectro de efectos adversos inducidos por espectro de efectos adversos inducidos por el Tratamiento farmacológico, incluidas las el Tratamiento farmacológico, incluidas las oscilaciones motoras y discinesias oscilaciones motoras y discinesias incluidas por L-Dopaincluidas por L-Dopa

Los procedimientos quirúrgicos Los procedimientos quirúrgicos destinados al control de los destinados al control de los síntomas de la E.P.síntomas de la E.P.

Son de tres tipos:Son de tres tipos:1.1. Cirugías ablativa (estereotáxica lesión Cirugías ablativa (estereotáxica lesión

por Radio frecuencia)por Radio frecuencia)2.2. E.C.P.(D.B.S) estimuladores (electrodo, E.C.P.(D.B.S) estimuladores (electrodo,

conexiones baterías) procedimiento es conexiones baterías) procedimiento es ajustable, reversible unio bilateralajustable, reversible unio bilateralLos dos anteriores pueden combinarseLos dos anteriores pueden combinarse

3.3. ImplantesImplantes

Historia del Tratamiento Historia del Tratamiento QuirúrgicoQuirúrgico

1912 Lenicle- provocaba lesiones (solo con 1912 Lenicle- provocaba lesiones (solo con base empirica) en el sistema piramidal y en base empirica) en el sistema piramidal y en casi todos los niveles del Tracto corticoespinal.casi todos los niveles del Tracto corticoespinal.

1939 Meyen- propuso la lesión deliberada del 1939 Meyen- propuso la lesión deliberada del sistema extrapiramidal para tratar los síntomas sistema extrapiramidal para tratar los síntomas parkinsonianos y adquirió experiencia en la parkinsonianos y adquirió experiencia en la sección de las fibras palidófugas con lo que sección de las fibras palidófugas con lo que obtenía mejoría del obtenía mejoría del temblortemblor y la y la rigidezrigidez..Todos las técnicas con importante mortalidad y Todos las técnicas con importante mortalidad y efectos adversosefectos adversos

Décadas del 50-60- Se desarrollo la Décadas del 50-60- Se desarrollo la Talamotomía y en esta época la E.P. se Talamotomía y en esta época la E.P. se consolido como la de mayor indicación de consolido como la de mayor indicación de Neurocirugía FuncionalNeurocirugía Funcional

1969- Se introdujo la L-Dopa con 1969- Se introdujo la L-Dopa con disminución drástica del tratamiento disminución drástica del tratamiento quirúrgico.quirúrgico.Con el Tratamiento crónico con L-Dopa se Con el Tratamiento crónico con L-Dopa se introducen las complicaciones como las introducen las complicaciones como las fluctuaciones motoras y discinesias que fluctuaciones motoras y discinesias que pueden producir incapacidad igual o mayor pueden producir incapacidad igual o mayor que los propios síntomas de la E.P.que los propios síntomas de la E.P.

1987- comienza la era moderna con 1987- comienza la era moderna con Benabid quien realizó el implante de Benabid quien realizó el implante de electrodo en el Núcleo Ventral electrodo en el Núcleo Ventral intermedio Nodal del Tálamo para intermedio Nodal del Tálamo para mejoría del Temblor.mejoría del Temblor.

Estos procedimientos y la Estos procedimientos y la Tecnología Tecnología se han desarrollado se han desarrollado incluyendo otrosincluyendo otros blancos G.P.blancos G.P.II., ., N.S.T. con el N.S.T. con el consiguiente alivio de consiguiente alivio de otros signosotros signos

BASES FISIOPATOLOGICASBASES FISIOPATOLOGICAS

En le E.P.:En le E.P.:DEPLECCION de D.A. EstriatalDEPLECCION de D.A. Estriatal

HiperactividadHiperactividad GPGPI I S.MS.MRR

Reducción de la inhibición a nivel de la vía Reducción de la inhibición a nivel de la vía estriatal directaestriatal directa

de las descargas desde el NST (glutamatérgico) de las descargas desde el NST (glutamatérgico) desinhibido a través de la vía indirectadesinhibido a través de la vía indirecta

Ambos GPAmbos GPII y S.N. usan Neurotrasmisores y S.N. usan Neurotrasmisores inhibitorios.inhibitorios.

El de su actividad se traduce en una El de su actividad se traduce en una inhibición excesiva del “loop” Tálamo-inhibición excesiva del “loop” Tálamo-cortical. Esta reducción de la excitación cortical. Esta reducción de la excitación cortical se manifiesta en la E.P como cortical se manifiesta en la E.P como Bradiquinesia y RigidezBradiquinesia y Rigidez

¿Quién se beneficia de la cirugía y ¿Quién se beneficia de la cirugía y quien no?quien no?

La cirugía La cirugía nono es para todos los es para todos los parkinsonianosparkinsonianos

La selecciónLa selección del paciente es determinante del paciente es determinante del éxito del procedimiento y debe ser del éxito del procedimiento y debe ser realizada por realizada por equipo multidisciplinarioequipo multidisciplinario

La selección de pacientes determina la La selección de pacientes determina la Evolución Favorable del procedimiento Evolución Favorable del procedimiento elegidoelegido

Buenos candidatosBuenos candidatos

E.P. Típica, con temblor de años de E.P. Típica, con temblor de años de evolución (+de 5 años)evolución (+de 5 años)

Buena respuesta a la L –dopaBuena respuesta a la L –dopa DiscinesiasDiscinesias Pérdida de eficacia, fluctuaciones Pérdida de eficacia, fluctuaciones

motorasmotoras Buen estado generalBuen estado general Buen soporte familiar-socialBuen soporte familiar-social

Malos candidatosMalos candidatos

Parkinsonismos átipicosParkinsonismos átipicos Pobre respuesta L-DopaPobre respuesta L-Dopa Trastornos psiquiátricos (alteraciones Trastornos psiquiátricos (alteraciones

mnesicas)mnesicas) Depresión, ansiedadDepresión, ansiedad Enf. Generales que contraindiquen Enf. Generales que contraindiquen

cirugíacirugía Mal soporte familiar socialMal soporte familiar social

Selección de pacientesSelección de pacientesEs la clave del resultado N.Q. exitosoEs la clave del resultado N.Q. exitoso

A.A. Criterios de inclusiónCriterios de inclusión1)1) E.P. IdiopaticasE.P. Idiopaticas2)2) Compromiso Motor GraveCompromiso Motor Grave3)3) Inestabilidad postural en el ON/OFFInestabilidad postural en el ON/OFF4)4) Control inadecuado de los síntomas a pasar del Control inadecuado de los síntomas a pasar del

Tratamiento farmacológico óptimoTratamiento farmacológico óptimo5)5) Mejoría del 30% con medicación dopaminergica en la Mejoría del 30% con medicación dopaminergica en la

subescala III de la U.P.D.R.S por lo menos por 4 subescala III de la U.P.D.R.S por lo menos por 4 semanassemanas

6)6) Ausencia de demencia o alteraciones psiquiatritas Ausencia de demencia o alteraciones psiquiatritas gravesgraves

7)7) Expectativas mejorables de beneficio con el Expectativas mejorables de beneficio con el procedimiento quirúrgicoprocedimiento quirúrgico

B.B. Criterios de exclusión Criterios de exclusión

1.1. Enfermedades sistémicas (c.v, coagulopatía)Enfermedades sistémicas (c.v, coagulopatía)2.2. Infecciones recurrentesInfecciones recurrentes3.3. Utilización de marca paso (solo en caso de Utilización de marca paso (solo en caso de

E.C.P y es contraindicación relativa)E.C.P y es contraindicación relativa)4.4. Alteraciones cognitivas significativas demencia Alteraciones cognitivas significativas demencia

o Enf. psiquiatricao Enf. psiquiatrica5.5. Parkinsonismos atípicosParkinsonismos atípicos6.6. Pacientes no ambulatorios en “ON”Pacientes no ambulatorios en “ON”7.7. Atrofia cerebral grave en R.N.H.Atrofia cerebral grave en R.N.H.

La edad no se considera factor limitante, pero La edad no se considera factor limitante, pero en los pacientes jóvenes se observa un en los pacientes jóvenes se observa un beneficio mayor en el procedimiento quirúrgico beneficio mayor en el procedimiento quirúrgico que en los ancianos.que en los ancianos.

EVALUACIÓNEVALUACIÓN Para cuantificar los resultados clínicos del tratamiento Para cuantificar los resultados clínicos del tratamiento

quirúrgico los pacientes se someten a evaluación en quirúrgico los pacientes se someten a evaluación en forma previa y posterior al procedimiento forma previa y posterior al procedimiento (seriadamente).(seriadamente).

Equipo multidisciplinario Equipo multidisciplinario El grupo de escalas mas usado es el C.A.P.I.T. (core El grupo de escalas mas usado es el C.A.P.I.T. (core

assessment program for intracerebral transplantation) assessment program for intracerebral transplantation) es un conjunto de escalas que permiten valorar:es un conjunto de escalas que permiten valorar:• Comportamiento cognitivo y del humorComportamiento cognitivo y del humor• A-V-DA-V-D• Evaluación MotoraEvaluación Motora• Complicaciones del tratamiento U.P.D.R.S., Hohen y Yahn, Complicaciones del tratamiento U.P.D.R.S., Hohen y Yahn,

escalas de discinesias evaluación de A-V-D y las de escalas de discinesias evaluación de A-V-D y las de evaluación psiquiatritaevaluación psiquiatrita

Terapia celular en el tratamiento de la Terapia celular en el tratamiento de la E.PE.P

Se perfila como alternativa esperanzadora en el tratamiento Se perfila como alternativa esperanzadora en el tratamiento de la E.Pde la E.PTiene limitacionesTiene limitacionesLas células implantadas deben:Las células implantadas deben:

SobrevivirSobrevivirRegenerarseRegenerarseProducir D.A de modo adecuadoProducir D.A de modo adecuado

Se han usado células con capacidad regeneradora como Se han usado células con capacidad regeneradora como son:son:

Células SuprarenalesCélulas SuprarenalesCélulas Neurales FetalesCélulas Neurales FetalesCélulas de c. carotideoCélulas de c. carotideo

Lineas celulares: células inmortalizadas o células Lineas celulares: células inmortalizadas o células Genéticamente modificadas Genéticamente modificadas Terapia GenéticaTerapia Genética

RESUMENRESUMEN

La cirugía no mejora todos los síntomas de la La cirugía no mejora todos los síntomas de la E.P. Los que mas respondes al tratamiento E.P. Los que mas respondes al tratamiento farmacológico son los pacientes que obtienen farmacológico son los pacientes que obtienen mejores resultados con la cirugíamejores resultados con la cirugía

En la mayoría de los pacientes se logra reducir En la mayoría de los pacientes se logra reducir la dependencia al tratamiento farmacológico la dependencia al tratamiento farmacológico hasta 50% o mas.hasta 50% o mas.

La cirugía no cura (en la etapa actual) y no La cirugía no cura (en la etapa actual) y no esta indicada en todos los pacientes.esta indicada en todos los pacientes.

¿Es posible la cura en la ¿Es posible la cura en la Enfermedad de Parkinson?Enfermedad de Parkinson?

Las estrategias de futuro se basan en Las estrategias de futuro se basan en encontrar la razón por las que las células G.B encontrar la razón por las que las células G.B degeneran y mueren.degeneran y mueren.

El futuro esta centrado en el implante de El futuro esta centrado en el implante de sustancias o material genético, directamente sustancias o material genético, directamente en las células en degeneración usando fuentes en las células en degeneración usando fuentes alternativas de tejido cerebral Por ej: Líneas de alternativas de tejido cerebral Por ej: Líneas de células madre o tejido embrionario.células madre o tejido embrionario.