Enfermedad inflamatoria intestinal

CARLOS AVENDAÑORESIDENTE MEDICINA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DEFINICION

inflamación patológica de la pared intestinalCurso crónicoperíodos de remisión y actividad de duración variable y cuyas

etiologías son desconocidas:Colitis ulcerosa (CU) (forma + común enf. Inflamatoria). Enfermedad de Crohn (EC) (1932 Crohn, Ginzberg,

Oppenheimer : enteritis regional e ileítis terminal)una inflamación macroscópica evidente.

Practical Gastroenterology and Hepatology: Small and Large Intestine and Pancreas Edited by N. J. Talley, S. V. Kane and M. B. Wallace © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18274-4

N Engl J Med 2009; 361:2066-2078,,Sociedad chilena de gastroenterologia

EPIDEMIOLOGÍA> incidencia EC en países desarrollados : América del

Norte, Reino Unido, y el norte de EuropaLigero predominio femenino 1.2:1 (EC)> frecuencia entre 15 y 30 años, 2do peak septima decada.Cifras internacionales indican que la incidencia y prevalencia

varían de acuerdo al grupo étnicoCU son 1,5-25 y 80-157 por 100.000/hab, EC entre 0,8-9,8 y 27-106 por 100.000/hab,



La evidencia acumulada sugiere que los resultados de las enfermedades inflamatorias del intestino se deben a una

respuesta inadecuada inflamatoria a los microbios intestinales en un paciente genéticamente susceptible

ETI0PATOGENIA

ETIOPATOGENIA: desconocida FACTORES IMPLICADOS:

1. factores genéticos: : EC, cromosoma 16 : NOD2/CARD15: expresa receptores de peptidoglicano.

47 loci asociados con CU:19 son específicos de CU, 28 para EC y CUVarias vías:ECM1, HNF4A, CDH1, y LAMB1 implicados en disfunción de la

barrera epitelialDAP: sugiere un vínculo a la apoptosis y la autofagiavía de señalización de la interleucina-23 ( IL23R, JAK2, STAT3,

IL12B, y PTPN2 ). células T colaboradoras tipo 1 y 17 (Th1 y Th17)


Sociedad chilena de gastroenterologia

N Engl J Med 2009; 361:2066-2078

1. Microbiologicos: perdida tolereancia carga microbiana, alteraciones en flora intestina, en CU pobre efecto antibioticos,

Ag bacterianos (anti-I2, anti OmpC-, y anti-CBir1) Ag fúngicos (Ac- Saccharomyces cerevisiae [ASCA]) en EC, y el único CU es el (ANCA),

ETIOPATOGENIA

Inmunes: una sobreproducción TNF y otras citoquinas, excesiva activación y migración de leucocitos, probablemente activados por la flora microbiana intestinal, receptores tipo toll (TLR) y nucleótidos vinculante de dominio de oligomerización (NOD)

Medioambientales: infecciones gastrointestinales, los antiinflamatorios no esteroidales y el tabaco

ETIOPATOGENIA

N Engl J Med 2009; 361:2066-2078

CUADRO CLINICO

CU: afecta la mucosa, <complicaciones, se cura x ½ colectomía, curso leve

La diarrea con sangre, con o sin moco es sello distintivo de la CU

Diarrea con sangre asociado a pujo, tenesmo rectal y urgencia defecatoria.

Según extensión: CEG, baja de peso, fiebre o dolor abdominal de tipo cólico, que se exacerba con la alimentación y cede al defecar



EC : afeccion ileon y colon, aunque puede afectar cualquier parte del intestino, polimorfa, depende del sitio, fenotipo y extensión de la enfermedad

fenotipo es inflamatorio, con afección ileal y/o cólica los síntomas predominantes son la diarrea, dolor abdominal usualmente cólico post-prandial.

Puede asociarse compromiso del estado general, baja de peso, fiebre o malabsorción. El sangrado rectal es poco frecuente, pero puede estar presente

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICOFenotipo estenosante: cuadro clínico es de un íleo intestinal

intermitente o parcial, con dolor abdominal y vómitos.Fenotipo perforante existen fístulas y abscesos y se

acompañan de fiebre, masa abdominal, y compromiso del estado general.

Un tercio de los pacientes tiene compromiso perianal caracterizado por fisuras perianales, fístulas o abscesos. La enfermedad perianal es exclusiva de la EC.

Síntomas extraintestinales que afecten el sistema articular, la piel, mucosas, oculares, hepáticos o vasculares.



CUADRO CLINICOExamen físico:

Signos vitales :temperaturahidratación y anemiaSensibilidad a la palpación abdominal: marcada distensión y

dolor abdominal hacen sospechar un megacolon tóxico.Masa abdominal: abscesos o asas aglutinadas por perforación.Región perianalmanifestaciones extraintestinales.



ENFOQUE DIAGNÓSTICONO HAY MARCADOR DX PATOGNOMONICOIntegracion de hallazgos:

Antecedentes clínicos, de laboratorio, endoscópicos e histológicosEl hemograma-VHS, la proteína C reactiva y la albúmina ayudan aevaluar, la actividad de la enfermedad Anemia y el estado

nutritivo.

Deben descartarse agentes infecciosos, como bacterias,parásitos (Entamoeba histolytica) y virus (Citomegalovirus),

Rx de abdomen simple está indicada frente a la sospecha de un megacolon u obstrucción intestinal.



ANCA y ASCA: pueden ayudar a diferenciar la CU (ANCA) de la EC (ASCA), pero no son especificos.

Nuevos (anti-OmpC, anti-I2, anti-flagelina CBir1, etc). Colonoscopia:(diagnóstico), extensión, toma de biopsias de

la mucosa y en la vigilancia de lesiones neoplásicas.CU afecta exclusivamente el colon, compromiso continuo

desde el recto.55% tiene sólo proctitis (recto)30% una colitis izquierda (hasta ángulo esplénico)15% tiene colitis extensa (hasta colon transverso y pancolitis

ENFOQUE DIAGNÓSTICO



La inflamación:Edema, eritema, granularidad, fragilidad de la mucosa,

erosiones y en forma ocasional úlceras.

En el estudio histológico:inflamación es sólo de la mucosa, con alteraciones

crónicas de la arquitectura como ramificación o atrofia de las criptas, presencia de un infiltrado linfoplasmocitario e hiperplasia de las células de Paneth.

hallazgo típico es la presencia de microabscesos en las criptas




CU severa activa con ulceraciones ysangrado espontáneo

La colitis crónica activa

colitis crónica en reposo

Crónica, activa, numerosos pseudopólipos inflamatorias

crónica con displasia o masa

EC: compromiso cualquier zona del tubo digestivo, sitio más frecuente es el intestino delgado (80%), en

especial el íleon distal.forma frecuente es el compromiso ileocolónico y en <

proporción solo colonEC: Inflamacion transmural:

estenosis fibrótica Compromiso serosa: perforaciones o fístulas.

tránsito intestinal o enteroclisis por TAC,




Engrosamiento parietal en especial de íleon distal

TAC multidetector de AP, posterior a la administración de 2 litros de agua a través de una sonda nasoenteral e inyección de medio de contraste endovenoso

Endoscopico: distribución segmentaria, no-continuo y las lesiones aftoideas y/o úlceras longitudinales o serpentiginosas son propias de la EC.

Histológia: inflamación segmentaria, transmural o el hallazgo de granulomas.

TAC de abdomen o los leucocitos marcados identifican: sitios de inflamación intestinal, abscesos o fístulas.

RMN o endosonografia rectal: permiten evaluar la enfermedad perianal.




BASES DEL TRATAMIENTODepende: gravedad, extensión, fenotipo y fase de la

enfermedad, enfermedades coexistentes, potencial de crecimiento en niños y factores sociales y psicológicos.

indices: (Truelove-Witts, Clínica Mayo, CDAI, etc) Medidas generales : educación al paciente y un manejo

multidisciplinario de gastroenterólogos, cirujanos, nutriólogos, psicólogos, psiquiatras y enfermeras es fundamental.



1. Colitis ulcerosa: La inducción de la remisión

Actividad leve a moderada: Proctitis: Sulfasalazina y 5-ASA(mesalamina, olsalazina y

balsalazida),VO o VR 1ra línea tto, remision 50%(2 semanas). 1. Supositorios de mesalamina (1 g por día) o enemas (2 a 4 g

al día), 2. 5-aminosalicilatos enemas (2 a 4 g al día) o enemas de

glucocorticoides (hidrocortisona: 100 mg/día, budesonida o beclometasona

3. Glucocorticoides orales (hasta 40 mg de prednisona o su equivalente).



BASES DEL TRATAMIENTO

Colitis izquierda y resctosigmoiditis: enemas o espumas (5-ASA) Combinación de rectal y oral 5-aminosalicilatos (hasta 4,8 g por día).dosis crecientes

Colitis extensas:Mesalazina: 2 a 4 g/d, (pocos efectos adversos: alergias, pancreatitis, hepatitis, discrasias sanguínea o nefritis intersticial) Colitis izquierda y resctosigmoiditis:

glucocorticoides orales o agentes inmunosupresores (azatioprina o 6-mercaptopurina)

glucocorticoides EV Infliximab: 5 mg/kg semanas 0, 2, y 6. Infliximab en combinación con azatioprina

Corticoides en enemas ayudan a inactivar las CU distales y los corticoides por vía oral (prednisona 40 mg vo/d) están indicados frente a una mala respuesta a los 5-ASA.colitis muy activas o con importante compromiso del estado

general.

Los antibióticos :megacolon tóxico, sepsis Elección: ciprofloxacino o cefalosporinas y metronidazol.




1. Colitis ulcerosa

BASES DEL TRATAMIENTOGrave.

Altas dosis de corticoides 5-7 diasMetilprednisolona 40-60 mg iv/dhidrocortisona 200-300 mg iv/dprednisona 40-60 mg vo/d

Ciclosporina EV(2 mg/Kg) o anti TNF infliximab(>eficacia a corto plazo)

Ciclosporina vo o iv o anti TNF (Infliximab iv)Cefalosporinas o ciprofloxacino y metronidazolColectomia



1. Colitis ulcerosa

Tratamiento de mantenciónLos corticoides no previenen nuevas crisis.5-ASA son efectivos, > eficacia en enfermedad distalMesalazina , levemente mejor tolerada que la sulfasalazina (2 a 3 g).

inmunomoduladores como azatioprina (2-3 mg/kg/día) o 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/día)corticorrefractarios o dependientesUso previo ciclosporina o infliximab.




1. Colitis ulcerosa

Cirugía: < 5% , puede ser curativa.El anti-TNF-alfa no ha disminuido necesidad de colectomía

Indicaciones: fracaso del tratamiento médico, colitis fulminante intratable, megacolon tóxico, perforación, hemorragia incontrolable, estenosis no reductibles endoscópicamente, displasias, cáncer.



1. Colitis ulcerosa


Proctocolectomía con ileostomía: mortalidad (0,2 a 0,4%), morbilidad (19 a 27%)

Complicaciones: obstrucción del intestino delgado, fístulas, dolor persistente, disfunción de la vejiga.

Reservoritis: complicación mas comun a largo plazo de la AIAP, x probable respuesta inmune a la microbiota de reciente creación en la bolsa ileal (disbiosis). La incidencia de 40 %; 10 a 20% se convierte en reservoritis crónica.


proctocolectomía total con reservorio ileal-anal (AIAP)

2. Enfermedad de Crohnterapias específicas:

Corticoides: Prednisona o prednisolona en dosis de 40-60 mg vía oral, rápida respuesta (70% a las 4 semanas) EC inflamatorios o estenosantes. Posteriormente disminución gradual de 5 a 10 mg cada 7 a 10 días.

En obstrucción intestinal marcada la hidrocortisona o metilprednisolona iv, La budesonida : acción tópica a nivel del íleon y colon derecho, con escasos efectos sistémicos.




2. Enfermedad de Crohnterapias específicas 5-ASA: La mesalazina en Altas dosis vía oral (4 g) por más de 4

meses induce remisión en 40% de pacientes con EC activa moderada.

La sulfasalazina actúa sólo a nivel del colon


Antibióticos: Metronidazol sólo o con ciprofloxacino: efecto moderado, duración de

semanas a meses.

Inmunomoduladores: corticorrefractarios, corticodependientesUsuarios anti-TNF, pacientes con resecciones intestinales previas.

La respuesta a la azatioprina (2-3 mg/k/d) o 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/k/d) puede tomar sobre 3 meses y la tolerancia es variable.



BASES DEL TRATAMIENTO2. Enfermedad de Crohn

Se recomiendan hemogramas semanales los primeros 1 a 2 meses y posteriormente cada 3 meses para detectar

supresión medular

Duración tratamiento no establecida, pero al parecer 4 años si hay remisión

. Metrotrexato: 25 mg/ semanales IMe incluso 12,5 mg im ó vo, mejora los síntomas y reduce los requerimientos de corticoides en 40% de los pacientes dependiente de corticoides.

Terapias biológicasEl infliximab:

EC activa inflamatoria, fistulizante o con compromiso perianal importante, en especial en aquellos corticorrefractarios.

5 mg/kg , se repite en 2 y 6 semanas.complicaciones tardías como: linfoma, TBC e infecciones

oportunistas o bacterianas.



2. Enfermedad de Crohn


Cirugía:La principal indicación quirúrgica es la estenosis fibrosa,

refractaria a tratamiento médico, los abscesos y la EC ileocecal o fistulizante que no responde al tratamiento.

La resección o estenoplastía no es curativa y existe 50% de recurrencia de cirugía a 10 años.



2. Enfermedad de Crohn


Mantención de la remisión: La profilaxis más efectiva es la suspensión del tabaco.

La terapia con inmunomoduladores (azatioprina o 6-mercaptopurina) son eficaces en mantener la remisión en pacientes corticodependientes

5-ASA ha demostrado una eficacia parcial en disminuir recaídas o recurrencia postquirúrgica.

En aquellos pacientes bajo tratamiento con infliximab se requiere administrarlo cada 8 semanas

Los corticoides no tiene un papel en la profilaxis de recaídas.



BASES DEL TRATAMIENTO2. Enfermedad de Crohn

Nuevas terapias:Tacrolimus:

Inmunosupresor que puede tener utilidad en el Crohn extenso.

Micofenolato mofetil :Suprime las células T citotóxicas y la formación de

anticuerpos por las células B activadas.Dosis: 500 mg/12 horas, son bien tolerados y permiten

disminuir la dosis de esteroides.

Interleukina 10 (IL-10) e interleukina 11:Citokinas antiinflamatorias con moderada respuesta.

COMPLICACIONESperíodo agudo: megacolon tóxico, colitis fulminante, abscesos,

obstrucciones intestinales, hemorragia, peritonitis o manifestaciones extraintestinales(10 a 30% )

El compromiso ileal puede producir malabsorción de ácidos biliares o una malabsorción de vitamina B12.

Cáncer de colon, se observa en pacientes con más de 8 a 10 años, especialmente en colitis izquierda o mayor, requiere colonoscopias cada 1 a 2 años.

El pronóstico de la enfermedad es bueno bajo tratamiento, no asociándose a mayor mortalidad. Sin embargo,durante el primer año de diagnóstico de la enfermedad existe un mayor riesgo de cirugía.





20 a un 30% a los 30 años

Ca Factores riesgo:> duración de enfermedadamplia participacion , una edad temprana de inicio, inflamación severa, la presencia de colangitis esclerosante primaria, y una historia

familiar de cáncer colorrectal.

Gracias….

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