Enfermedad Inflamatoria

Intestinal

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Utilizado para describir 2 patologías de origen distinto pero con carácterísticas similares: Colitis ulcerativa crónica inflamatoria (CUCI) y enfermedad de Crohn.

El diagnóstico diferencial entre las 2 patologías se hace mediante clínica y patología.

Hasta 10% no se pueden diferenciar y se denomina colitis indeterminada.

COLITIS ULCERATIVA CRONICA INFLAMATORIA

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGÍA: Incidencia 4 a 6 en 100,000.Prevalencia 40 a 100 en 100,000.2 picos: menores de 30 años y sexta década.Mayor prevalencia en paises industrializados,

puede implicar causas ambientales.El tabaquismo disminuye el riesgo y síntomas del

CUCI, lo contrario en CrohnAntecedentes familiares aumentan riesgo.

CUCIAsociación con HLA:HLA-DR1501 curso mas benigno. HLA-DR1502

curso mas intenso.

PATOLOGIA:Afecta solo la mucosa y submucosa sin afectar la

muscular.Se visualiza como hiperemia de la mucosa y

algunas úlceras superficiales presentes (no siempre).

El recto siempre esta afectado.

CUCI Implica afectación continua de la mucosa desde el recto

hasta algún punto proximal, a diferencia con Crohn que afecta en parches.

Estenosis colónicas se presentan en 5-15% de los casos. Dx diferencial con Ca de Colon. Aparición tardía (20 años o más)Localización proximal al ángulo esplénico.Obstrucción colónica.

CUCIHISTOLOGÍA:

Lo más carácterísticos es la inflamación de la mucosa y submucosa.

Son tipicos los abscesos en las críptas, pero no exclusivas en CUCI

Congestión vascular: causa hematoquecia.pANCA presente en 86%, sirve para Dx diferencia

con Crohn.

CUCIPRESENTACIÓN CLÍNICA:

Crohn y CUCI tienen una presentación similar: diarrea y moco.

CUCI presenta urgencia por la proctitis.Rectorragia presente en CUCI, Crohn puede

presentarlo pero no tan severo.Dolor abdominal, pero este es menos intenso que

el que presentan pacientes con Crohn.Enfermedad perianal (fisuras, fístulas, abscesos)

es rara en CUCI pero muy frecuente en Crohn.

CUCIExtraintestinales:

Artritis (rodillas, tobillos, caderas y hombros) -20%Espondilitis anquilosante. 3-5%Eritema nodoso. 10 – 15%.Pioderma gangrenoso en región pretibial.Por lo general mejoran o se resuelven posterior a

la colectomia.La colangitis primaria esclerosante 5 - 8 % y no

mejora con colectomia.

CUCIDIAGNÓSTICO:

En fases agudas es suficiente con rectosigmoidoscopia. La colonoscopia aumenta riesgo de perforacion.

Biopsias.Examen de heces para descartar enfermedades

que semejen un CUCI (C. Difficile, C. Jejuni y Salmonella).

Riesgo de Ca de Colon: 25% a 25 años, 35% a 30 años, 45% a 35 años, and 65% a 40 años.

Screening cada 1-2 años con colonoscopia. 8 años post al inicio de pancolitis o 15 años despues del inicio de colitis izquierda. (30 biopsias)

TRATAMIENTO MÉDICO:Tres categorías: aminosalicilatos,

inmunomoduladores y esteroides.El más usado es la sulfazalacina. Altas dosis en

cuadros agudos y bajas dosis para mantener remisión.

Esteroides son efectivos vía oral, IV o en enemas. Inmunomoduladores utiles en pac. Refractarios a

Sulfazalacina

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Indicaciones: colitis fulminante, megacolon tóxico,

sangrado masivo, resistencia a tratamiento, displasia o carcinoma.

COLITIS FULMINANTE Y COLON MEGATOXICO:Colitis fulminante: Fiebre, dolor abdominal, rigidez

abdominal, taquicardia y leucocitosisTx inicial: esteroides IV, antibioticos de amplio

espectro, SNG, líquidos IV.Si no mejora en 24 – 48 horas se requiere cirugía.

Colon megatóxico: ocurre tanto en Crohn como en CUCI, así como en colitis pseudomembranosa.

Las bact infiltran las paredes del colon por lo que se dilatan y llegan al punto donde se perforan.

Se realiza colectomia con ileostomía y preservación del recto.

Sangrado Masivo: Ocurre en 5% de los pac. Se realiza colectomia subtotal.

Proctocolectomia: Es el procedimiento para CUCI, requiere de ileostomía permanente. Presenta muchas complicaciones.

Proctocolectomia con anastomosis ileo-anal.Se realiza colectomia preservando esfinter anal.Se realiza la anastomosis con técnica de doble

engrapadora.

CUCIInicialmente presentan 5 -7 evacuaciones

diarias, pero en un periodo de 24 meses disminuye a 3.

7 - 33% de los pacientes desarrollan pouchitis. Se manifiesta con frecuencia, fiebre, hematoquezia, cólicos y deshidratación. Se maneja con antibióticos e hidratación.

Pacientes con Crohn no deben someterse a este procedimiento debido a que aumenta la frecuencia de pouchitis y complicaciones anales (fistula, absceso, fisuras)

CROHNPuede afectar cualquier segmento del tracto

digestivo.

Puede afectar solo el colon y confundirse con CUCI.

EPIDEMIOLOGIA:1 and 10 por 100,000 habsMayor en escandinavios e ingleses.Bimodal como CUCI.Muy frecuente en población Judia y en zonas

urbanas.

PATOLOGÍA:Transmural, principalmente en la submucosa y

engrosamiento de la pared colónica.En casos severos puede afectar la grasa

mesentérica y causar estenosis en intestino delgado.

Se observan trayectos de inflamación y areas sin enfermedad (en parches)

HISTOLOGÍA:Se caracteriza por inflamación transmural, edema

submucoso, agregación limfoide y fibrosisEl granuloma no caseificante es característico.

PRESENTACIÓN CLINICATriada: dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso.Pacientes con antecedentes familiares tienden a

tener enfermedad más severa.Solo 50% tiene enfermedad rectal.30% tiene afección de ileon terminal

DIAGNÓSTICO:La colonoscopia es lo más sensible: Enfermedad

en parches.Edema de mucosa y ulceras aftosas en

enfermedad temprana. Tardiamente se vuelven más profundas.

Mayor frecuencia de estenosis.Enema de doble contraste sirve para dx.

TRATAMIENTO MÉDICO:Similar que el CUCI con aminosalicilatos,

inmunomoduladores y esteroides. Inflixamab es parte importante del tratamiento. Es

un anticuerpo monoclonal anti–tumor necrosis factor-α (anti–TNF-α).

Se utiliza en pacientes esteroide – dependiente o en enfermedad resistente a tx.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:Resistencia a tratamientoObstrucción intestinalFístulasColitis fulminante.Megacolon tóxico.Sangrado masivoCáncer

La colectomía no es curativa, por lo cual el tratamiento médico es la base.

Se debe solo resecar lo necesario para mejorar la sintomatología.

Resección ileocecal: En pacientes con alteraciones en esta zona. Se resecan 20-30cm de ileon y el ciego.

Se resecan 2cm anteriores a la lesión.

Colectomia con anastomosis ileo rectal: Su desventaja es que requieren protectomia en

50% de los casos.

Colectomía segmentaria:Solo s reseca el segmento afectado. Recurrencia

entre 30 – 50%

Recurrencia postoperatoria: Influyen varios aspectos como duración de la

enfermedad, tabaquismo y presencia de granulomas en la porción resecada.