ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOUnidad de Cuidados Intensivos PolivalenteHospital Universitario Faustino Prez http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_1_04/mie10104.htmAutores: Dr. Alfredo Snchez Padrn,1 Dr. Alfredo Snchez Valdivia,2 Dra. Maricel Bello Vega3 y Dr. Manuel Ernesto Somoza.4 RESUMEN La terapia intensiva tiene un papel determinante en la reduccin de la mortalidad materna; por ello el tema de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, dada su incidencia en la morbi-mortalidad materna, cobra una importancia decisiva. Se revisa lo relacionado con la Pre-eclampsia Grave y Eclampsia, haciendo hincapi en aquellos aspectos relacionados con la atencin a la paciente grave en este tipo de unidad, as como y los aspectos farmacolgicos y teraputicos. El surgimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos en la atencin al paciente grave ha podido disminuir la mortalidad y las complicaciones mediante la vigilancia y el empleo de modernas tcnicas diagnsticas y teraputicas. Palabras Clave: Pre-eclampsia, Eclampsia, Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, mortalidad materna. INTRODUCCION Bajo el trmino de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, se engloban una extensa variedad de procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial durante la gestacin. Su diagnstico se hace al comprobar en dos ocasiones (en intervalo no menor de 6 horas), con el paciente en reposo, cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg, o cuando se comprueba un incremento mayor de 30 mmHg de la presin arterial sistlica y/o mayor de 15 mmHg de la presin arterial diastlica con respecto a los valores previos al embarazo; as mismo cuando la tensin arterial media es mayor o igual a 90 mmHg en el primer y segundo trimestre y mayor o igual a 95 mmHg en el tercer trimestre o mayor de 20 mmHg de la tensin arterial media basal.1La hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico.2,5 La proteinuria ser de 300 mg/L ms en orina de 24 horas o con una concentracin de 1 gramo/L ms en las emisiones de orina con intervalo no menor de 6 horas.2,3 Los edemas sern generalizados o al menos (+) despus de 12 horas de reposo en cama o ganancia de 5 libras de peso en una semana. El 30% de las mujeres no preclmpticas presentan edemas y el 40% de las preclmpticas no los tienen, o sea que el edema ocurrir tambin en muchas mujeres embarazadas normales por lo que ha sido abandonado como un marcador de pre-eclampsia.6 La mayora de los autores consideran que la hipertensin arterial y la proteinuria son las condiciones indispensables para el diagnstico, 2, 7,9 otros estiman que la pre-eclampsia puede cursar sin proteinuria en sus formas ms leves.10 Algunos grupos como el ACOG (Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy and Canadian Hypertension Society) hacen algunas recomendaciones al respecto sealando: eliminar el edema de los criterios diagnsticos, usar slo los cambios en la tensin arterial diastlica y aadir los cambios sistmicos a la proteinuria como marcador diagnstico.6 La existencia de otros hallazgos aumentan la certeza del diagnstico de sndrome de pre-eclampsia:6 Presin arterial de 160 ms de sistlica, o de 110 mmHg o ms de diastlica. Proteinuria de 2,0 g/l o ms en 24 horas (de aparicin con el embarazo y desaparicin despus del parto). Incremento de la creatinina srica (> 1,2 mg / dl sin antecedentes previos). Conteo plaquetario < 100,000/mm 3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (con aumento de la deshidrogenasa lctica cida). Enzimas hepticas elevadas (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa). Cefalea persistente y/o otros disturbios visuales (Ej. amaurosis). Epigastralgia persistente. La hipertensin arterial asociada al embarazo ser relativamente frecuente y ocurrir en el 5 al 10% de todos los embarazos.2, 3,11 Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2%.11 La pre-eclampsia no ser la forma ms frecuente de hipertensin arterial sino la hipertensin arterial estacional o transitoria.9 Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de pre-eclampsia de 143 667 casos y 431 000 de gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20 000 pacientes y hasta 86 000 muertes peri natales.11 La pre-eclampsia complica entre el 2 al 8% de los embarazos. En pases desarrollados la eclampsia es rara, afectando alrededor de 1 cada 2 000 partos, mientras en los pases en vas de desarrollo esta cifra variar desde uno en 100 a uno en 1700. Alrededor del mundo un estimado de 600 000 mujeres mueren cada ao por causas relacionadas con la pre-eclampsia. Un 99% de esas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo. Pre-eclampsia y eclampsia son probablemente las responsables de ms de 50 000 muertes maternas al ao.12 En lugares donde la mortalidad materna es alta, la mayora de esas muertes estn asociadas con eclampsia; y donde la mortalidad materna es baja, una alta proporcin ser debido a pre-eclampsia. Por ejemplo en Gran Bretaa la pre-eclampsia y la eclampsia juntas se relacionan con un 15% de muertes maternas directas y las ? partes con pre-eclampsia.12 En nuestro trabajo la clasificacin que adoptamos fue la del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos de 1972:1, 3,11, 13 I. Pre-eclampsia y eclampsia II. Hipertensin arterial crnica III. Hipertensin arterial crnica con pre-eclampsia sobreaadida IV. Hipertensin arterial transitoria I. PRE-ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA La Pre-eclampsia (PE) es un sndrome especfico del embarazo secundario a una reduccin de la perfusin de rganos mltiples, secundario al vaso espasmo y a la activacin de la cascada de la coagulacin, que ocurrir despus de la semana 20 de la gestacin o ms temprano de ocurrir enfermedad trofoblstica como mola hidatiforme o hydrops.6 La hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico.2, 5 Algunos autores sealan, que la hipertensin arterial no proteinrica (descartada la hipertensin arterial crnica) tiende a considerarse como una forma distinta de pre-eclampsia y parece tener mejor pronstico materno-fetal,17 siendo sinnimos los trminos de hipertensin arterial transitoria (Documento Consenso 1) e hipertensin arterial gestacional sin proteinuria: Sociedad Internacional y F.I.G.O.18,19 Sin embargo el Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy,6 modific ligeramente el criterio del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y aadi el trmino: "hipertensin gestacional" para las mujeres que desarrollan hipertensin sin proteinuria durante el embarazo, reservando el trmino "hipertensin transitoria " para un diagnstico definitivo hecho posparto.6 Nuestro universo de trabajo estaba conformado por mujeres con diagnstico confirmado desde hacia meses (en su mayora) que llegaban con complicaciones propias de este estado; por esta razn definiremos mejor la pre-eclampsia grave y la eclampsia. Pre-eclampsia Grave : El criterio de gravedad de la pre-eclampsia se corresponde con la presencia de cualquier signo de disfuncin o falla orgnica en embarazadas o purperas con hipertensin arterial,20, 21 y se exponen a continuacin: Criterios de gravedad en la pre-eclampsia Tensin arterial sistlica mayor o igual a 160 mmHg o tensin arterial diastlica mayor o igual a 110 mmHg registrados en dos ocasiones con intervalos no menor de 6 horas y en estado de reposo o tensin arterial diastlica mayor o igual a 120 mmHg aunque sea en una ocasin o incremento de la tensin arterial sistlica de 60 mmHg o de la tensin arterial diastlica en 30 mmHg sobre la tensin basal. Proteinuria mayor o igual a 500 mg en 24 horas. Disfuncin heptica o renal severa. Trastornos cerebrales o visuales. Dolor epigstrico. Edema pulmonar o cianosis. Clonus. Trombocitopenia de 100 000 plaquetas o menos. cido rico mayor o igual a 7 mg/dl. Aparicin de crecimiento intrauterino retardado y / o oligoamnios.

Eclampsia: Su diagnstico estar dado por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con pre-eclampsia. 21 De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico existirn tres categoras.21 Eclampsia Tpica: Existen convulsiones tnico-clnicas generalizadas y complejas autolimitados por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. Eclampsia Atpica: Dada por un cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis. Eclampsia Complicada: Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente vascular-enceflico, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurolgico persistente manifestado por signos de focalizacin, estado convulsivo o coma prolongado. A su vez la eclampsia puede presentarse en diferentes momentos con relacin al parto y as tendramos: ante-parto, intra-parto, post-parto inmediato (dentro de las 48 horas despus del parto) y post-parto tardo (despus de las 48 horas del parto). Definimos la eclampsia que se presenta en el post-parto tardo cuando la hipertensin arterial y las convulsiones se presentan das a semanas despus del parto y habr que diferenciarla de la hipertensin post-parto que representa aumentos de la presin arterial que se desarrolla al cabo de una semana hasta 6 meses despus del parto, pero se normaliza en el plazo de un ao.13 Mecanismos Patognicos La causa de la pre-eclampsia no es conocida, es una historia de dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio Vascular. La pre-eclampsia se asocia a un defecto en la invasin normal de las clulas trofoblsticas lo cual lleva a una mala adaptacin de las arteriolas espirales maternas, tambin puede asociarse a trastornos de hiperplacentacin (diabetes mellitus, mola hidatiforme y embarazo mltiple). La mala adaptacin de las arteriolas puede interferir con el desarrollo normal de las vellosidades, lo cual genera insuficiencia placentaria. Esta anormal implantacin no parece suficiente para el desarrollo de complicaciones sistmicas. Probablemente ser necesaria la existencia de uno o ms factores predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmticas que a travs del incremento de determinados factores circulantes adquiere una capacidad de hiperactivacin del endotelio vascular que desencadenar el sndrome conocido por pre-eclampsia. La inmunologa participa muy probablemente en la alteracin de la implantacin placentaria y en la alteracin de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio. De forma complementaria, el estrs oxidativo a travs de los lpidos oxidados o lipoperxidos contribuye tanto a nivel placentario como plasmtico a la gnesis del sndrome. Se origina una fuerte respuesta inflamatoria materna que explicara los principales signos clnicos de la enfermedad as como su expresividad variable.22,23 Fisiopatologa de las manifestaciones clnicas y algunos elementos anatomopatolgicos en la Pre-eclampsia . Presin sangunea en la Pre-eclampsia Las mujeres con pre-eclampsia usualmente no desarrollan hipertensin franca hasta la segunda mitad de la gestacin, aunque las influencias vasoconstrictoras pueden estar presentes desde ms temprano, por ejemplo: las alteraciones en la reactividad vascular.6 La hipertensin en la pre-eclampsia es debida principalmente a la reversin de la vasodilatacin caracterstica del embarazo normal. Normalmente la vasculatura de las grvidas normotensas manifiesta una respuesta presora disminuida a muchos pptidos y aminas especialmente a la Angiotensina II ; los vasos sanguneos de las mujeres preclmpticas son hiperreactivos a estas hormonas, y en caso de la Angiotensina II estos cambios pueden aparecer meses antes de la aparicin de la enfermedad. Los mecanismos subyacentes de la alterada reactividad en la pre-eclampsia permanecen oscuros; los investigadores han dirigido sus trabajos a los cambios en la relacin prostanoides vasodilatadores-vasoconstrictores. Ms recientemente se ha postulado que el potencial vasoconstrictor de sustancias presoras (Angiotensina II, Endotelina) estn magnificados en la pre-eclampsia como consecuencia de una reduccin en la actividad del xido ntrico sintetasa y una produccin disminuida del Factor Endotelial Relajante del Endotelio (EDRF). Tambin bajo investigacin est el papel de las clulas endoteliales (sitio de produccin de prostanoides, endotelinas, EDRF) las cuales en la pre-eclampsia pueden ser disfuncionales debido a la accin de las citoquinas inflamatorias y al incrementado estrs oxidativo.6 Otros factores postulados a jugar un papel en la hipertensin preclmptica sern el sistema nervioso simptico,6 las hormonas calciotrpicas,6,24 insulina 6 y metabolismo del magnesio.6 El corazn Usualmente no afectado en la pre-eclampsia, la disminucin en el desempeo cardaco es el resultado del fracaso ventricular contra una postcarga marcadamente aumentada, lo que ser ms frecuente en presencia de una enfermedad cardaca pre-existente.6 Sin embargo la lesin vascular miocrdica siempre es un posible riesgo en la pre-eclampsia. Los cambios encontrados en la microvasculatura del corazn son similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limtrofes uterinos y los glomrulos renales; as como los recientes cambios en la estructura mitocondrial celular del msculo liso de pacientes con pre-eclampsia pueden hallarse tambin en las clulas musculares del corazn; esto aclara que no toda la fisiopatologa del fallo congestivo en la pre-eclampsia es resultado de un aumento de la resistencia vascular perifrica o de una administracin excesiva de lquidos.25 El rin, agua y electrlitos La lesin renal que caracteriza a la pre-eclampsia es llamada Endoteliosis Glomerular, los glomrulos estn dilatados y edematosos pero no hipercelulares debido a hipertrofia de las clulas intracapilares principalmente endoteliales pero mesangiales tambin, pasando los lmites de la luz capilar dando la apariencia de un glomrulo exange:6,20 las lesiones glomerulares son difusas al microscopio electrnico, consisten en una hinchazn muy llamativa de las clulas endoteliales en la formacin de depsitos densos y amorfos de productos de degradacin del fibringeno en el lecho endotelial de la membrana basal, y en hiperplasia de las clulas mesangiales por inmunofluorescencia se comprueba la existencia de abundante fibrina en el glomrulo, tambin se ha detectado el depsito de IgM, IgG y a veces complemento en los glomrulos de mujeres preclmpticas en cantidad proporcional a la gravedad de la enfermedad, se producen trombos de fibrina en los glomrulos y en los capilares de la corteza renal, y cuando esta muy avanzada puede dar lugar a la destruccin completa de la corteza con el patrn denominado necrosis cortical renal bilateral.20,26 Tambin se ha observado que estos depsitos desaparecen en la primera semana del post-parto.20 El dao renal, al menos de inicio, ser prerenal, resultado de la reduccin del volumen plasmtico, sin embargo en algunos casos de pre-eclampsia grave el compromiso renal es ms profundo con elevacin de la creatinina hasta tres veces los valores normales sin embarazo lo que es probable se deba a vasoespasmo renal intrnseco grave.20 El ritmo de filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal disminuyen, llevando a la disminucin de la fraccin de filtracin, usualmente de forma modesta (25%) an cuando los cambios morfolgicos son pronunciados. La funcin renal se eleva normalmente un 35 a 50% durante el embarazo, los niveles de creatinina en mujeres con pre-eclampsia pueden estar por debajo de los lmites superiores normales para el embarazo (0.8 mg/dl). La insuficiencia renal es rara vez severa, pero la necrosis tubular aguda y la necrosis cortical han sido relacionadas a la pre-eclampsia. La fraccin de aclaramiento de los uratos disminuye produciendo hiperuricemia, el que es un importante marcador en la pre-eclampsia. La proteinuria puede aparecer tarde en el curso clnico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber pre-eclampsia sin proteinuria. El trmino albuminuria sera incorrecto pues hay una permeabilidad glomerular elevada para casi todas las protenas de alto peso molecular (albmina, hemoglobina, globulinas y transferrina). Las lesiones tubulares renales sern comunes en las mujeres con enfermedad hipertensiva del embarazo con acumulacin de protenas absorbidas en las clulas tubulares, los tubuli colectores pueden aparecer obstruidos por cilindros derivados de protenas; la necrosis tubular aguda se presenta casi siempre como resultado del descuido, aunque puede verse asociada al HELLP. La pre-eclampsia est asociada con hipocalciuria contrastando con la incrementada excrecin de calcio urinario durante el embarazo normal, se elevan los niveles plasmticos de PTH y menores concentraciones de Calcitriol.6,20,24 La excrecin de sodio puede fallar en la pre-eclampsia, aunque esto es variable. No obstante algunas de las ms severas formas de pre-eclampsia ocurren en ausencia de edema, y an cuando el edema sea marcado, el volumen plasmtico ser menor que en la gestacin normal y habr evidencia de hemoconcentracin debido en parte a la extravasacin de albmina en el intersticio; la presin venosa central y la presin capilar pulmonar en cua sern frecuentemente bajas o normal baja. El fallo en la excrecin renal de sodio no est claro. Hay supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la pre-eclampsia lo que puede ser una consecuencia ms que una causa del fallo en la excrecin de sodio, as mismo hay un incremento de la hormona natriurtica auricular. 6 El sistema de la coagulacin La anormalidad hematolgica ms comn hallada ser la trombocitopenia (rara vez grave) los productos de degradacin del fibringeno ocasionalmente pueden estar elevados, y al menos que la enfermedad se acompae de Abruptio Placentae los niveles de fibringeno no estn elevados. Del mismo modo los niveles de anti-trombina III sern bajos y los niveles de fibronectina celular mayores en mujeres con pre-eclampsia comparados con mujeres embarazadas normales, observacin por lo dems consistente con la injuria endotelial vascular. Los conteos plaquetarios por debajo de 100 000 x mm3 ser una seal de enfermedad seria y si el parto se retrasa, los niveles pueden caer precipitadamente. La causa de la trombocitopenia no est clara pero se ha relacionado con el depsito de plaquetas en los sitios de dao endotelial y a procesos inmunolgicos.6 El hgado Los cambios patolgicos hepticos en la pre-eclampsia han sido descritos por Sheehan y Lynch; estos incluyen hemorragia periportal, lesiones isqumicas y trombos de fibrina en los capilares portales con focos de necrosis hemorrgica perifrica y an hemorragias subcapsulares y rotura heptica.6,26 El espectro clnico puede ir desde las manifestaciones clnicas asociadas a una necrosis hepatocelular ligera con anormalidades enzimticas sricas (Aminotransferasas y Deshidrogenasa Lctica) al sndrome de HELLP con marcados niveles enzimticos.6 Sistema Nervioso Central La fase convulsiva de la Eclampsia permanece como una significativa causa de muerte materna; otras manifestaciones atribuibles al sistema nervioso central incluyen: cefaleas, disturbios visuales (visin borrosa, escotomas, y rara vez ceguera cortical). En ocasiones pueden desarrollarse signos neurolgicos focales los que requerirn de una rpida investigacin radiolgica.6 La patognesis de la Eclampsia an no esta definida y ha sido atribuida a coagulopata y deposicin de fibrina as como a Encefalopata Hipertensiva, no obstante esta ltima observacin es difcil de reconciliar con la observacin clnica de que muchas mujeres desarrollan convulsiones con slo ligera o moderada hipertensin. As mismo la vasoconstriccin en la Eclampsia puede ser selectiva y los resultados de estudios con tcnicas ultrasonogrficas Doppler sugieren que puede ocurrir vasoespasmo cerebral severo con vasoconstriccin perifrica menos evidente. 6 Las mejores descripciones antomo-patolgicas (Sheehan-Lynch) describen: niveles variados de hemorragias y petequias, vasculopata con dao en la pared vascular y necrosis fibrinoide (posiblemente relacionada a hipertensin crnica), dao cerebral isqumico y microinfartos. 6 EXAMENES DE LABORATORIO Las pruebas de laboratorio van encaminadas a diferenciar la eclampsia de otras causas de hipertensin o a su manejo; tambin sern tiles para precisar la severidad de la enfermedad particularmente en el caso de la pre-eclampsia. Los esfuerzos para hallar una prueba predictiva para la pre-eclampsia no han sido tiles hasta la fecha, pruebas como la determinacin de B-hCG srica, sensibilidad a la AII , excrecin de calcio urinario, kalicrena urinaria, Doppler de arterias uterinas, fibronectina plasmtica, activacin y conteo plaquetario han demostrado ser estadsticamente vlidos como marcadores tempranos de la enfermedad pero no han demostrado tener suficiente valor predictivo o utilidad prctica para su aplicacin al paciente individual. 6 En caso de pre-eclampsia severa o eclampsia asociada con defecto neurolgico estara indicada la Tomografa Axial Computarizada de crneo para descartar la hemorragia intracraneana o el accidente cerebrovascular.27 Diagnstico Diferencial El diagnstico diferencial deber realizarse en estas tres condiciones: 6 Pacientes de alto riesgo que se presentan con presin sangunea normal. Pacientes que presentan hipertensin antes de la semana 20 de gestacin. Pacientes que presentan hipertensin despus de la mitad del embarazo. Pacientes de alto riesgo con presin sangunea normal. 6 Pacientes embarazadas cuya gestacin es considerada de alto riesgo para pre-eclampsia (historia de presin arterial alta antes de la concepcin o previo a la semana 20 de la gestacin, multparas, mujeres con diabetes, colagenopatas, enfermedad renal vascular o enfermedad renal parenquimatosa, embarazo multifetal) se beneficiaran con pruebas de laboratorio tempranas en la gestacin que, ms tarde en forma comparativa, ayudaran a establecer un diagnstico temprano de pre-eclampsia (pura o sobreimpuesta), e incluyen: hematocrito, hemoglobina, conteo plaquetario, creatinina srica, y cido rico srico; as como estudios sonogrficos que debern estabecerse tan rpido como sea posible pues la evaluacin del crecimiento fetal sera un elemento ms a considerar. Pacientes con hipertensin antes de la semana 20 de la gestacin. 6 Estas mujeres la mayora tienen o desarrollarn una hipertensin esencial; habr que estudiarlas para descartar causas secundarias de hipertensin arterial (renovasculares, aldosteronismo primario, sndrome de Cushing, feocromocitoma, etc). Las mismas pruebas descritas arriba ayudaran a determinar si los adicionales incrementos de la tensin arterial en el tercer trimestre representan un aumento fisiolgico o el inicio de una pre-eclampsia sobreimpuesta; as mismo los datos ultrasonogrficos representaran una gran ayuda al determinar el crecimiento fetal. Pacientes con hipertensin despus de la mitad del embarazo. 6 Se aconsejan los siguientes anlisis que ayudaran no slo a distinguir entre una pre-eclampsia y una forma transitoria o crnica de hipertensin, sino que seran tiles en evaluar la progresin de la enfermedad y la severidad del mismo: Hematocrito y hemoglobina (Hemoconcentracin y hemlisis). Conteo plaquetario (sugiere Pre-eclampsia y complicaciones). Albmina en orina (su ausencia no lo descarta). Creatinina srica: su elevacin asociado con oliguria sugiere pre-eclampsia grave o complicada). cido rico srico, sugiere pre-eclampsia. Transaminasas sricas, sugiere severidad. Albmina srica, extensin del dao endotelial o heptico. Deshidrogenasa lctica: hemlisis. Lmina perifrica: hemlisis y trombocitopenia. Estudios de la coagulacin: trombocitopenia, coagulopata, hepatopata.

II. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PRE-ECLAMPSIA SOBREAADIDA La pre-eclampsia puede ocurrir en mujeres ya hipertensas, o sea hipertensas crnicas conocidas, y el pronstico para la madre y el feto ser peor que con cualquiera de estas condiciones aisladas. El diagnstico de pre-eclampsia sobreaadida ser altamente probable con los siguientes hallazgos: 6 En mujeres hipertensas no proteinricas (90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria >20 respiraciones x minuto o PaCO 2 12 000 mm 3 10% de formas inmaduras.Ahora bien, la respuesta SRIS es slo parte de una respuesta dual. Esta acoplada a una respuesta inflamatoria en forma de sndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS). Esta teora dual (SRIS v/s CARS) se fundamenta en que mucho de los mediadores proinflamatorios, en concreto las interleukinas que inducen el SRIS, pueden inducir la actividad de las clulas B y T y del monocito/macrfago. Los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia sntesis y estimular la de sus antagonistas. Esta respuesta puede producir anergia e incrementar la susceptibilidad a las infecciones. Tras la agresin puede aparecer una hiporreactividad que facilite la sepsis, una hiperreactividad con SRIS incontrolado que conduce a la disfuncin multisistmica y una respuesta equilibrada entre SRIS y CARS, configurando un sndrome de respuesta intermedia denominado MARS. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado CHAOS: cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ disfunction and inmune supresin.41 El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) representa una excesiva respuesta proinflamatoria; su evolucin hacia la disfuncin multiorgnica (MODS) induce un pronstico desfavorable. El sndrome de respuesta compensadora antiinflamatoria (CARS) permite la progresin del agente agresor y conduce a la muerte. Una respuesta equilibrada entre ambos sndromes (MARS) permite una adecuada resolucin del proceso inflamatorio.41 Prevenir y combatir las infecciones Se ha demostrado que las embarazadas tienen una mayor susceptibilidad a los efectos dainos de las endotoxinas y otros autores sealan que la inmunidad mediada por clulas esta deprimida en el embarazo; sin embargo en trminos generales la embarazada es inmunocompetente. Aunque la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, como tal, no altera el estado inmunitario, no hay dudas de que el insulto multirgano que se produce ms acentuado an en los pacientes graves, sumado a las mltiples maniobras invasivas condicionadas por su estado de gravedad incrementa la predisposicin a las infecciones. Todo esto justifica el enrgico tratamiento con antibiticos ante el menor indicio de sepsis; primero tomar las muestras suficientes en cantidad y calidad que permitan un adecuado estudio microbiolgico, y despus si la situacin del paciente as lo seala por su gravedad imponer antibiticos de amplio espectro en dosis enrgicas y por va parenteral. Habr que valorar las condiciones del husped as como el posible agente causal valorando el carcter nosocomial de la sepsis en la mayor parte de casos. El uso de otros medicamentos asociados ya sea como inmunomoduladores (Factor de Tranferencia 1 2 U/da, mientras dure la gravedad extrema seguido de 2 uds /semana); o para reforzar la inmunidad pasiva (Intacglobn 100 a 400 mg/kg/ endovenosos a pasar en unas 4 horas por cinco das) sern elementos teraputicos inespecficos de valor en el tratamiento de la sepsis grave. Fallo Mltiple de Organos. Se plantea42 que con el fallo de un rgano la mortalidad oscila entre el 10 y 35%, si fuesen dos entre el 40 y 60% y cuando son tres la tasa aumenta entre el 60 y 85%, si son cuatro los rganos insuficientes la mortalidad sera del 100%. Las infecciones severas42 son la primera causa de enfermedad multirgano, y que la enfermedad hipertensiva del embarazo (segn se expres) es una entidad multisistmica con un sustrato fisiopatolgico de hipoxia tisular generalizada por afectacin de la microcirculacin que afectar especialmente rin, hgado, vasos sanguneos y sistema nervioso central:37,38 se explicar por tanto que si la sepsis y la enfermedad hipertensiva del embarazo son las patologas de base ms frecuentes en las maternas crticas, la disfuncin o fallo mltiple de rganos se haga presente con relativa frecuencia. Aceptamos el diagnstico de fallo mltiple de rganos cuando fallan tres o ms rganos o sistemas, y la combinacin ms letal en un trabajo previo nuestro se refiri al fallo del sistema sanguneo, pulmn y rin; expresndose como fallo renal agudo + distress respiratorio agudo + coagulacin intravascular diseminada; todos estos hallazgos coinciden con los resultados de la literatura.16,42 Sndrome de HELLP. Situacin evolutiva particular del sndrome pre-eclampsia-eclampsia. Esta asociacin de hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia fue descrita por primera vez por Pritchard en 1954,20,43 aunque tambin ha sido descrita por otros autores: Weinstein 1985, De Boer 1991.20 No se trata sin dudas de otra entidad sino como se haba dicho de una forma evolutiva grave de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo donde en forma aguda se precipita la falla multiorgnica. Se plantea que su incidencia es de 0.1 a 0.6% de las gestaciones y de un 4 al 20% de las pacientes con pre-eclampsia.20,43 Aunque tpicamente va precedido de un cuadro de hipertensin y proteinuria, esta puede estar ausente hasta en un 15 al 20% de los casos.43 Desde el punto de vista diagnstico tres sern los hallazgos cardinales de este cuadro: anemia hemoltica microangioptica, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia; pero no hay un consenso unificado en cuanto a criterio diagnstico, ni a valores de los parmetros de laboratorio, ni an en cuanto al tratamiento 43 Con relacin a la hemlisis se ha basado en la existencia de hemates fragmentados (esquistocitos), mientras otros autores han incluido la presencia de cifras bajas de haptoglobina, elevacin de la deshidrogenasa lctica (LDH), bilirrubina y hemoglobina libre. Finalmente, algunos autores han descrito el denominado sndrome "ELLP" o HELLP parcial en el que no existira hemlisis. Tampoco hay acuerdo en cuanto a qu pruebas de funcin heptica deben ser empleadas, aunque la mayora hacen referencia a valores elevados de Transaminasas, la desviacin de la normalidad requerida para el diagnstico no esta totalmente establecida. Por ltimo la trombopenia variar en su definicin entre valores inferiores a 100 150 x 10 9 /L. La presencia de alteraciones en las pruebas de coagulacin es variable, desde tiempos plasmticos normales en ausencia de complicaciones hasta valores compatibles con coagulacin intravascular diseminada, que segn algunos autores se presenta entre el 20 y el 40% de los pacientes con HELLP.43 Martin44 , en un intento de establecer una gradacin de la gravedad del cuadro han clasificado a las pacientes con sndrome de HELLP en tres grupos en funcin de las cifras de plaquetas: Clase 1: Plaquetas < 50 x 10 9 /L. Clase 2: Plaquetas entre 50 y 100 x 10 9 /L. Clase 3: Plaquetas entre 100 y 150 x 10 9 /L. En sentido general se acepta una mayor frecuencia y gravedad de las manifestaciones clnicas en las pacientes con cifras de plaquetas progresivamente menores.44La evolucin en este sndrome es mala tanto para la madre como para el feto, segn algunas series la mortalidad materna puede ser hasta del 25% debido sobre todo a las complicaciones del fracaso multirgano que caracteriza este cuadro. Entre las complicaciones ms graves se destacan CID, desprendimiento prematuro de placenta, fallo renal agudo, edema pulmonar, hemorragias del sistema nervioso central, sndrome de distress respiratorio agudo, choque hipovolmico, as como problemas hepticos como hematomas, infarto y rotura heptica.20,44 Teniendo en cuenta que todo paciente sptico es hipercatablico no deber olvidarse su correcta nutricin. De forma ideal ser por la va enteral, pero de lo contrario deber realizarse por la va parenteral o mixta. CONCLUSIONESLa Enfermedad Hipertensiva del Embarazo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en nuestro pas y su ingreso es frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo los tipos I y III;16,33,45 si valoramos su compleja afectacin sistmica no dudamos de que el manejo de los casos graves deber realizarse en las Unidades de Cuidados Intensivos por un equipo interdisciplinario integrado por: obstetras, cirujanos generales e intensivistas,45 quienes debern conocer a fondo esta patologa ; sirva este modesto aporte a este fin. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Rozman C. Seccin 6. Nefropata y Embarazo. 13 ra ed. (CD-ROM). Medicina Interna (Farreras/Rozman) Barcelona: Ediciones Doyma SA y Mosby-Doyma Libros SA, 1996: 966-968. 2. Civetta MJ, Taylor WR, Kirby RR. Hypertensive disorders: Pre-eclampsia and Eclampsia. Chapter 67. 2 nd ed. Critical Care. Philadelphia : J. B. Lippincott Company. 1992: 869-879. 3. Shoemaker CW, Ayres MS, Grenvik A, Holbrook RP. 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