ENFERMEDAENFERMEDAD DE D DE

GRAVES-GRAVES-BASEDOW BASEDOW

EtiologíaEtiología►Enfermedad autoinmune cu predispozicion Enfermedad autoinmune cu predispozicion

familialfamilial► Factores desncadenantes: estres, tabaco, Factores desncadenantes: estres, tabaco,

infecciones virales y bacterianas, infecciones virales y bacterianas, exposicion al yodo ( areas cu deficit) o exposicion al yodo ( areas cu deficit) o embarazo ( postpartum), tratamiento con embarazo ( postpartum), tratamiento con interferon o antivirales (VIH)interferon o antivirales (VIH)

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS►OFTALMOPATIAOFTALMOPATIA

►DERMOPATIADERMOPATIA

►ACROPAQUIAACROPAQUIA

►TAQUICARDIATAQUICARDIA

SIGNOS Y SINTOMAS SIGNOS Y SINTOMAS ►OFTALMOPATIA ES EL OFTALMOPATIA ES EL

SIGNO SIGNO PATOGNOMONICO DE PATOGNOMONICO DE LA ENFERMEDAD DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES(se sintetizan GRAVES(se sintetizan GAGs que atraen el GAGs que atraen el liquido con la posterior liquido con la posterior produccion de edema produccion de edema periorbitario y periorbitario y muscular lo que causa muscular lo que causa la exoftalmia)la exoftalmia)

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS► TirotoxicosisTirotoxicosis► BocioBocio► Oftalmopatia ( exoftalmia)Oftalmopatia ( exoftalmia)► Dermopatia ( edemas Dermopatia ( edemas

pretibiales)pretibiales)

► Palpitaciones,nerviosismo y Palpitaciones,nerviosismo y agitacion,piel caliente y agitacion,piel caliente y humeda,diarrea,debilidad ,miophumeda,diarrea,debilidad ,miopatia,intolerancia al atia,intolerancia al calor,temblor,taquicardiacalor,temblor,taquicardia

CLASIFICACIONCLASIFICACION WERNERWERNER

► NO SPECSNO SPECS► NNo signs or symptoms o signs or symptoms ► SSymptoms and signs ymptoms and signs ► PProptosisroptosis► EExtraocular muscle xtraocular muscle

involvementinvolvement► CCorneal involvement orneal involvement

( queratitis )( queratitis )► SSight loss ight loss

OTRAS OTRAS MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES

► MIOPATIA SEVERAMIOPATIA SEVERA

► PARALISIS PERIODICA ( paralisis facial si hipopotasemia)PARALISIS PERIODICA ( paralisis facial si hipopotasemia)

► ALTERACIONES DEL RITMO ( FA)ALTERACIONES DEL RITMO ( FA)

► TIREOTOXICOSIS APATICA (perdida de peso,depresion )TIREOTOXICOSIS APATICA (perdida de peso,depresion )

DATOS DE DATOS DE LABORATORIOLABORATORIO

► TSH Y FT4TSH Y FT4► FT4FT4↑, TSH↓ + OFTALMOPATIA+ BOCIO = ↑, TSH↓ + OFTALMOPATIA+ BOCIO =

EN.GRAVESEN.GRAVES► FT4 N, T3 ↑= TIROTOXICOSIS T 3FT4 N, T3 ↑= TIROTOXICOSIS T 3► TSH ↓, FT4 SI T3 –N = HIPERTIROIDISMO TSH ↓, FT4 SI T3 –N = HIPERTIROIDISMO

SUBCLINICOSUBCLINICO► Gammadrafia:captacionGammadrafia:captacion

heterogenea y difusa heterogenea y difusa

► Anti-TPO y TSAbAnti-TPO y TSAb► EcografiaEcografia

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCRISIS TIROTOXICA:CRISIS TIROTOXICA:► fiebre, flushing, sudoracionfiebre, flushing, sudoracion► taquicardia ( FA)taquicardia ( FA)► agitacion,irritabilidad,deliriumagitacion,irritabilidad,delirium► comacoma► vomitos,diarreavomitos,diarrea► hipotensionhipotension

TRATAMIENTOTRATAMIENTO►ANTITIROIDEOS DE SINTESIS ( PTU O ANTITIROIDEOS DE SINTESIS ( PTU O

METIMAZOL)METIMAZOL)

►CIRUGIACIRUGIA

►YODO RADIACTIVOYODO RADIACTIVO

PROPILTIOURACILOPROPILTIOURACILO► Inhibe la sintesis de Inhibe la sintesis de

hormonas tiroideas hormonas tiroideas ► Inhibe parcialmente Inhibe parcialmente

la conversion de T4 la conversion de T4 aT3aT3

►100 mg/8h con 100 mg/8h con descenso progresivo descenso progresivo hasta 50- 200 hasta 50- 200 mg/24hmg/24h

METIMAZOLMETIMAZOL►Junto a PTU constituye la base del Junto a PTU constituye la base del

tratamiento antitiroideotratamiento antitiroideo

►40 mg dosis unica maxima 40 mg dosis unica maxima disminuyendo progresivamente a la 5- disminuyendo progresivamente a la 5- 10 mg/zi10 mg/zi

REACCIONES REACCIONES ADVERSASADVERSAS

►RashRash►AgranulocitosisAgranulocitosis► Ictericia colestaticaIctericia colestatica►Hepatitis toxicaHepatitis toxica►VasculitisVasculitis►Artritis agudaArtritis aguda

BETA BLOQUEANTES BETA BLOQUEANTES

► SE UTILIZAN COMO TRATAMIENTO SINTOMATICOSE UTILIZAN COMO TRATAMIENTO SINTOMATICO

► 10-40MG PROPANOLOL/6 H O 50 MG/24H ATENOLOL10-40MG PROPANOLOL/6 H O 50 MG/24H ATENOLOL

► ESTAN CONTRAINDICADOS EN CASO DE ASMA,INSUFICIENCIA ESTAN CONTRAINDICADOS EN CASO DE ASMA,INSUFICIENCIA CARDIACA,BRADIARRITMIAS,FENOMENO DE RAYNAUD O EN CARDIACA,BRADIARRITMIAS,FENOMENO DE RAYNAUD O EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON IMAO.PACIENTES EN TRATAMIENTO CON IMAO.

YODO RADIACTIVO YODO RADIACTIVO ► PACIENTES MAYORES DE 21 AÑOSPACIENTES MAYORES DE 21 AÑOS

► ES RECOMANDABLE UN PERIODO PREVIO DE TRATAMIENTO ES RECOMANDABLE UN PERIODO PREVIO DE TRATAMIENTO CON METIMAZOL ANTES DEL TRATAMIENTO CON RADIOYODO.CON METIMAZOL ANTES DEL TRATAMIENTO CON RADIOYODO.

► LOS FARMACOS DEBEN SUSPENDERSE 5-7 ANTES DE LA LOS FARMACOS DEBEN SUSPENDERSE 5-7 ANTES DE LA ADMINISTRACION DE LA DOSIS.ADMINISTRACION DE LA DOSIS.

► CUANDO APARECE EL HIPOTIROIDISMO SE INICIA LA TERAPIA CUANDO APARECE EL HIPOTIROIDISMO SE INICIA LA TERAPIA DE SUSTITUCION.DE SUSTITUCION.

► OFTALMOPATIA – CONTRAINDICACION RELATIVAOFTALMOPATIA – CONTRAINDICACION RELATIVA

CIRUGIACIRUGIA► TIROIDECTOMIA SUBTOTALTIROIDECTOMIA SUBTOTAL► DE ELECCION EN PACIENTES ALERGICOS A DE ELECCION EN PACIENTES ALERGICOS A

ATS,EMBARAZADAS Y PACIENTES QUE ATS,EMBARAZADAS Y PACIENTES QUE RECHAZAN EL TRATAMIENTO CON YODORECHAZAN EL TRATAMIENTO CON YODO

► CONTROL PREVIO DE LA FUNCION TIROIDEA CON CONTROL PREVIO DE LA FUNCION TIROIDEA CON ATS+IODURO DE POTASIOATS+IODURO DE POTASIO

► COMPLICACIONES: HIPOPARATIROIDISMO Y LA COMPLICACIONES: HIPOPARATIROIDISMO Y LA LESION DEL N. LARIGEO LESION DEL N. LARIGEO RECURRENTE(DISFONIA)RECURRENTE(DISFONIA)

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA CRISIS TIROTOXICACRISIS TIROTOXICA

► PTUPTU

► BETA BLOQUEANTESBETA BLOQUEANTES

► CALCIO BLOQUEANTESCALCIO BLOQUEANTES

► GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

► ANTIPIRETICOSANTIPIRETICOS

► PLASMAFERESIS SAU DIALISIS PERITONEALPLASMAFERESIS SAU DIALISIS PERITONEAL

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA OFTALMOPATIAOFTALMOPATIA

MEDIDAS LOCALESMEDIDAS LOCALES

GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

CIRUGIA-DECOMPRESION CIRUGIA-DECOMPRESION ORBITARIAORBITARIA

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

TRATAMIENTO DURANTE TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO EL EMBARAZO

►EL FARMACO DE ELECCION ES EL PTU EL FARMACO DE ELECCION ES EL PTU POR QUE ATRAVIESA LA PLACENTA EN POR QUE ATRAVIESA LA PLACENTA EN CANTIDADES MINIMASCANTIDADES MINIMAS

►SI NO SE CONTROLA CON PTU-CIRUGIA SI NO SE CONTROLA CON PTU-CIRUGIA EN EL SEGUNDO TRIMESTREEN EL SEGUNDO TRIMESTRE

HipertiroidisHipertiroidismomo

Es un trastorno funcional de la tiroides caracterizado por el aumento de su secreción hormonal y, en consecuencia, por la presencia elevada en la sangre de las hormonas tiroideas.

TIROTOXICOSISManifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas

EtiologíaEtiología

Producción excesiva de hormonas tiroideas

Enfermedad de GravesBocio multinodular

tóxicoAdenoma tóxicoTumor trofoblásticoAdenoma hipofisario

secretor de TSH

Destrucción tiroidea con salida de hormonas tiroideas•Tiroiditis subaguda•Producción ectópica de hormona tiroidea

Hipertiroidismo medicamentoso

ClínicaClínica

DiagnósticoDiagnóstico

HC y medición de T3, T4 libre y TSH plasmáticas. Hipertiroidismo 1º (originado glándula tiroidea):

supresión de niveles de TSHSupresión de TSH y niveles normales de hormonas

tiroideas refiere hipertiroidismo subclínico T3 y T4 elevadas con TSH normal hace necesario

descartar un aumento de proteínas transportadoras o resistencia a hormonas tiroideas.

Dx causal Captación de yodo de 24 hrs: Permite

diferenciar patologías que cursan con captación aumentada (Enfermedad de Graves y patología nodular tiroidea), de aquellas con captación disminuida (tiroiditis subaguda, fuente exógena de hormonas tiroideas).

TSIgG: Graves-BasebowGammagrafía de la tiroides

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Se basa en:

1) Fármacos antitiroideos2)Yoduros3) Yodo 1,3,1 radiactivo4) TX quirúrgico5) Terapéutica coadyuvante

Fármacos Fármacos antitiroideosantitiroideos

Categorías:

1) Inhibidores directos de síntesis de hormonas tiroideas

2) Inhibidores iónicos que bloquean el mecanismo de transporte del yoduro

3) [yodo] que disminuyen la liberación de HT a partir de la glándula, reducen síntesis.

4) Yodo radiactivo que daña a la glándula

PROCESO AFECTADO EJEMPLOS DE INHIBIDORES

Transporte activo de yoduro Aniones complejos: perclorato, fluoborato, pertecnetato, tiocinato

Yodación de tiroglobulina(Bloquean acción de la peroxidasa)

Tionamidas: propiltiouracilo, metimazol, carbimazol, tiocinatoAnilina: sulfonamidasYoduro

Reacción de acoplamiento Tionamidas, sulfonamidas

Liberación de hormona Sales de litio, yoduro

Desyodación de yodotirosina Nitrotirosinas

Desyodación perif. de yodotironinas

Derivados del tiouracilo, amiodarona

Exc./inact. De hormonas Ind. Enz. Hep.: F,R,CBZ,D

Efecto de hormona Análogos de la tiroxina, amiodarona, defenilhidantoína

CARACT. FC PROPILTIOURACILO

METIMAZOL

Union a p.p. 75% Nula

V1/2 75 min 4-6 hrs

V.d. 20L 40L

Metabolismo del F durante la

enfermedad

Hepatopatía grave Normal Bajo

Nefropatía grave Normal Normal

Paso a placenta Bajo Aumentado

[F]. En leche materna

Bajo Aumentado

IndicacionesIndicaciones

Propiltiouracilo: D.i. 100 mg c/8 hrs150 mg c/12 hrs

300 mg/d divididos en 4 dosisMetimazol: 30-40 mg/d

Una vez alcanzado eutiroidismo ajustar dosis

Reducir dosis si ocurre hipotiroidismoUna vez iniciado Tx realizar perfil tiroideo

C/2 mesesEdo. Eutirodeo: c/4-6 meses

Efectos AdversosEfectos Adversos

Agranulocitosis- granulocitopeniaExantema papular urticario leveDolor y rigidez articularParestesiasCefalalgiaNáuseaPérdida de peloFiebreHepatopatíasNefropatía

YodurosYoduros

A dosis elevadas disminuye la act. Fxal de la tiroides

Indicaciones:Enfermedad de Graves y preparación

prequirúrgica

Yodo 1,3,1 Yodo 1,3,1 RadiactivoRadiactivo

Emite radiacionesV1/2: 8 días V.O.Se acumula en tiroides:Radiaciones B: efecto destructor de tej. GlandularRadiaciones G: fines Dx

Uso: mayores de 30 años o jóvenes con C.I P/ cirugía

C.I. embarazo, oftalmopatía y dermopatíaE.A. hipotiroidismo desp. De 1 año de Tx

Tiroidectomía subtotalTiroidectomía subtotalPreparación antes de la intervención Qx:Sol. Lugol: 7-10 días

Uso:Enfermedad de Graves (+yodo radiactivo),

ptes jóvenes c/bocios grandes, niños alérgicos, embarazadas alérgicas.

Terapéutica Terapéutica coadyuvantecoadyuvante

Útil para controlar las manifestaciones periféricas de la tirotoxicosis

Inhibidores de la desyodación periférica de tiroxina hacia triyodotironina

Dexametasona 0.5-1 mg 2-4 veces/díaAntagonistas de receptores B adrenérgicosPropranolol 20-40 mg 4 veces/díaAtenolol 50-100 mg/díaBloqueadores de canales de Ca*Diltiazem 60-120 mg 4 veces/díaMedios de contraste y potentes inhibidores de

conversiónIpodato sódico, ac. IopanoicoYodo inorgánico (Lugol): 5 gts c/12 hrs

Elección del TxElección del Tx

Tiroidectomía subtotalEnfermedad de Graves (+yodo radiactivo), ptes jóvenes

c/bocios grandes, niños alérgicos, embarazadas alérgicas.

Embarazo o lactanciaFármacos antitiroideos (Propiltiouracilo)C.I. yodo radiactivo

AncianosYodo radiactivo (antes agotar hormona con antitiroideos)

BibliografíaBibliografía

Harrison, Principios de Medicina interna, 16ª edición, editorial Mc Graw Hill, p.p 2324-2329

Goodman/Gilman, editorial Mc Graw Hill, p.p. 1469-1493

http://www.fisterra.com/guias2/hipertiroidismo.asphttp://www.medicinageneral.org/revista_69/pdf/

622-625.pdfhttp://www.uam.es/departamentos/medicina/

farmacologia/especifica/F_General/FG_T32.pdf