Enfermedad fúngica invasora

Sebastián Betancur LResidente III añoMedicina de Urgencias

Definición

Infecciones sistémicas Causadas por hongos

Levaduriformes (Candida spp) Filamentosos (Aspergillus, Cryptococcus,

Fusarium)

Oportunistas

Rev Iberoam Micol 2004; 21: 55-62

Inmuno-supresión

Medicamentos

VIH/SIDA

MalignidadEnfermos

críticos -UCI

Enfermos Crónicos

Trasplantados

Inmunosupresión:

Facilidad o predisposición de adquirir infecciones que

habitualmente no se presentan en personas con sistema inmunológico competente

Oportunistas

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(2):90–98

Epidemiologia

Micosis Incidencia/100.000 hab

Mortalidad

Cándida 2 – 20 30 – 50%

Criptococosis

2 – 6 10 – 20%

Aspergilosis

1 – 3 30 – 100%

Mucormicosis

0.1 – 0.2 40 – 100%

Fusarios 0.1 40 – 100%

Fehifomicosis

0.1 40 – 100%

< 2% infecciones en Urgencias 90% producidas por cándida y

aspergillus

Guía de micosis invasoras en pacientes oncohematologicos, Bilbao, Asociación española de micología , 2009

Em Med clin N Am, 19:1 (2001)

Infección según patología

Epidemiology of Invasive Mycoses in North America. Crit Rev Microbiol. 2010;36:1–53.

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Infect Dis Clin North Am. 2010;24:273–83

Factores de riesgo

Infect Dis Clin North Am. 2010;24:273–83

Factores de riesgo

ATENCIÓN

Infect Dis Clin North Am. 2010;24:273–83

Factores de riesgo (nosocomiales)

Factor de Riesgo Micosis

Profilaxis antibacteriana prolongada

Candidiasis (C. albicans)Aspergilosis (A. fumigatus)

Ganciclovir y Antivirales Hongos filamentosos (Aspergilosis)

Equinocandinas (caspofungina, Anidulafungina, micafungina)

Criptococosis, trichosporonosis, geotricosis, A. lentulus

Azoles (Fluco / Itraconazol)

C. glabrata, C. krusei (Resistencia)A. calidoustus

Tto Amfotericina B A. terreus, A. lentulus (Resistencia)

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e1–39.e15

Cuadro clínico

Nuevo episodio febril en neutropenia o inmunosupresión

Tratamiento AB de amplio espectro

Nueva infección respiratoria progresiva que no responde al tto AB

Linfopenia prolongada (>10 días)

Meningitis / cambios mentales nuevos

Cuadro clínico…

Necrosis de mucosas o perforación palatina o tabique nasal

Edema periorbitario o maxilar por compromiso de senos paranasales u ocular

Lesiones cutáneas (Nódulos, pápulas, ulceras necróticas)

Guidelines on the managment of IFI during therapy for hameatological Malignancy. British committee for standards in Haematology, 2008

Diagnostico

Medios estériles Hemocultivos LCR Punción

torácica/abdominal Biopsias

Medios no estériles Secreciones

respiratorias: LBA, A. traqueal / sinusal

Orina Heridas /ulceras

Factores de riesgo + Sospecha clínica

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(5):257–264

Candida

Hemocultivos

3 Hemocultivos diarios

Incubación hasta 7 dias

Sensibilidad 50 – 75% (Candidemia)

Perfil de sensibilidad Expuestos a anti fúngicos Antecedente de IFI

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(5):257–264

Candida… (Liquidos esteriles)

Directos Cualquier crecimiento es Diagnostico No identifica germen etiológico Coloraciones:> sensibilidad

Biopsias: permite realización de Inmunofluresencia

Cultivos Identifica germen Perfil de sensibilidad

Candida…

Detección de mamano y anti-manano Polisacáridos de la pared celular Sensibilidad 80% y especificidad 85%

Detección Acs antimecilio S: 84% E: 94% VPP96%

Beta D Glucano Componente de la pared celular NO especifico de especie (otros hongos) S: 70% E: 80% VPN85%

No disponible

en nuestro

medio

Estudio prospectivo observacional Seguimiento en pacientes de UCI con

Sepsis

2.5: Sugestivo de Candida: Tto según riesgo

3: Infección por cándida: Inicio de tratamiento

Utilidad no evaluada en urgencias

No hay scores que orienten inicio de terapia antifúngica

en Urgencias

Aspergilosis

Saprofito habitual del tracto respiratorio

Positividad no significa infección

Muestras no estériles Gram y directos no son Sensibles Cultivos no Sensibles (Flora del

ambiente)

Biopsia Muestra ideal: Confirma invasión tisular NO diferencia germen

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(5):257–264

Aspergillus

Galactomanano Componente de pared celular de

Aspergillus Detección por ELISA Útil para Dx precoz (Pacientes en

riesgo)

Medición seriada (2/semana) > 0.5 Positivo

Muestra Única: >0.7: Positivo

S: 75% E: 85% (pacientes neutropénicos)

Clin Infect Dis. 2008;46:1813–21

Tratamiento

Sepsis “We recommend that initial empiric antiinfective therapy include one or more drugs that have activity

against all likely pathogens (bacterial and/or fungal or viral) and that

penetrate in adequate concentrations into the tissues presumed to be the

source of sepsis (grade 1B)”Crit Care Med 2013; 41:580–637

Tratamiento…

Factor de Riesgo Micosis

Profilaxis antibacteriana prolongada

Candidiasis (C. albicans)Aspergilosis (A. fumigatus)

Ganciclovir y Antivirales Hongos filamentosos (Aspergilosis)

Equinocandinas (caspofungina, Anidulafungina, micafungina)

Criptococosis, trichosporonosis, geotricosis, A. lentulus

Azoles (Fluco / Itraconazol)

C. glabrata, C. krusei (Resistencia)A. calidoustus

Tto Amfotericina B A. terreus, A. lentulus (Resistencia)

Tratamiento…

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 625–642Fungal infections (139), Textbok of critical care, 6th Edition.

Conclusiones

IFI Patología poco frecuente en urgencias

Asociada con patologías crónicas e inmunosupresión

Incidencia creciente relacionada a mayor sobrevida de patologías crónicas, mayor tasa de trasplantes y uso de inmunosupresión

Alto impacto en morbimortalidad

No hay pruebas clínicas disponibles para Dx en urgencias